Facultad de Medicina

Departamento de Dermatología
Curso Clínicas Integradas
Módulo Acné

Hiperandrogenismo:
Clínica y estudio

Residente: Dr. Nelson Lobos

Tutor: Dra. Verónica Araya
Coordinadores:
 Dra. María Teresa Molina
 Dra. Andrea Cortés

Junio 2013
 I. Introducción
Los andrógenos corresponden a hormonas esteroideas producidas por las glándulas suprarrenales,
gónadas y otros tejidos periféricos. Están involucrados en la regulación de muchos procesos sistémicos y
juegan un importante rol en la piel siendo una de las clases de hormonas más implicadas en la
fisiopatología del acné. El hiperandrogenismo, definido como un estado de aumento de la producción
androgénica o de la actividad androgénica en la mujer, constituye uno de los trastornos endocrinológicos
más frecuentes, sobre todo durante el inicio de la etapa reproductiva. Este síndrome puede exteriorizarse
a través de cambios cosméticos (hirsutismo, acné, seborrea y alopecia), alteraciones metabólicas (obesidad
e insulinorresistencia), disfunción ovárica (alteraciones del ciclo menstrual, anovulación crónica y
esterilidad) y además, puede desencadenar importantes complicaciones. Por todo lo anterior, es
fundamental hacer un estudio minucioso y realizar un manejo multidisciplinario.

II. Producción de andrógenos (esteroidogénesis)

En un individuo normal, los andrógenos se producen en 3 niveles:
1) Gónadas
2) Suprarrenal
3) Conversión periférica o extraglandular de testosterona por acción de la 5α-reductasa

La esteroidogénesis sigue un patrón similar en todos estos niveles, pero sus productos finales se
diferencian por la expresión de enzimas esteroidogénicas, nivel de gonadotropinas y de receptores
gonadotrópicos.

1) Producción ovárica (1):

El ovario tiene la capacidad de producir estrógenos, progesterona y andrógenos (esteroides ováricos) y
al carecer de las enzimas 21 y 11 hidroxilasas, normalmente no sintetizan glucocorticoides ni
mineralocorticoides. Al igual que los testículos, el ovario puede sintetizar colesterol de novo, pero también
utiliza el que obtiene de las lipoproteínas circulantes como sustrato para la síntesis de hormonas
esteroideas. El ovario produce principalmente androstenediona (50% del total sérico). Además, forma
dihidroepiandrosterona o DHEA (10% del total sérico) y aporta el 25% de la testosterona sérica total (surge
principalmente del tejido estromal derivado de la teca), siendo el 50% restante el proveniente de la
conversión periférica de androstenediona. La LH actúa fundamentalmente regulando la primera etapa esta
biosíntesis, es decir, la conversión de colesterol a pregnenolona e induce asimismo las enzimas posteriores
de esta misma vía. La FSH actúa regulando el proceso final por el que los andrógenos son aromatizados a
estrógenos (Anexo n°1)

2) Producción suprarrenal (2):

Mientras que la médula se encarga de formar las catecolaminas, la corteza suprarrenal junto con
regular la producción de mineralocorticoides y glucocorticoides, es un lugar secundario de síntesis de
andrógenos aportando 25% de la testosterona sérica total, 50% del total de androstenediona y 90% de la
DHEA (Anexo n°2). Este fenómeno ocurre en la zona reticular.

3) Conversión periférica (3):

Explica el 50% del total de testosterona producida y cobra gran importancia en la mujer
postmenopáusica. Con excepción de la 5α-dihidrotestosterona (DHT) y la testosterona, las demás
hormonas androgénicas secretadas por la corteza adrenal y el ovario (DHEA y androstenodiona) son en
realidad prohormonas y necesitan transformarse en los órganos diana para ejercer su acción. La piel,
glándulas sebáceas y tejido adiposo son llamados órganos potenciadores de andrógenos, ya que son
capaces de sintetizar testosterona y DHT a partir de la DHEA. En ellos, la testosterona no es la forma activa
de la hormona, por lo tanto, se convierte en DHT por la acción de la enzima 5α-reductasa (adosada a
membrana celular). De esta forma, DHT sirve como mediador intracelular para la mayor parte de los
efectos hormonales uniéndose al receptor intracelular de andrógenos de manera más estrecha que la
testosterona, ya que el complejo receptor-DHT es más estable que el complejo receptor-testosterona. Lo
 anterior explica la mayor potencia androgénica de la DHT. Mediante la medición plasmática de 3‐α
androstenediol glucuronido (metabolito del androstenediol), puede evaluarse el nivel de actividad
periférica de conversión de testosterona a DHT.
Existen dos subtipos de 5α-reductasa:
 Tipo I: predomina en hígado y toda la piel del cuero cabelludo y cara
 Tipo II: que se localiza predominantemente en la próstata, piel genital de ambos sexos, hígado y vaina
de los folículos.

La testosterona puede circular de tres maneras: libre (forma activa), unida a albúmina y unida a SHBG
(Sex Hormone Binding Globulin). Esta última es una proteína ligante sintetizada en el hígado con una alta
afinidad por esteroides. Sus niveles pueden correlacionarse con la fracción libre de testosterona.
Factores que influyen en la concentración de SHBG (11):
Aumentan la SHBG Disminuyen la SHBG
Estrógenos exógenos Hiperandrogenismo* (Ej: Andrógenos exógenos)
Embarazo Esteroides anabólicos
Hipertiroidismo Progestinas sintéticas (tienen propiedades androgénicas)
Hipotiroidismo, hiperinsulinismo, obesidad,
hiperprolactinemia y postmenopausia

*Por esto los hombres poseen menor capacidad de unión a proteínas que las mujeres y por ende, hay
mayor fracción libre de testosterona.

Finalmente los niveles séricos totales de DHEA, DHEAS y androstenediona reflejan su actividad
biológica ya que se unen principalmente a albúmina, que tiene poca afinidad de unión.

III. Hiperandrogenismo: definición, fisiopatología y causas (3, 4)

Hiperandrogenismo se puede definir como aquella circunstancia en que la acción biológica de los
andrógenos está aumentada y constituye uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes en la
mujer, sobre todo durante el inicio de su etapa reproductiva. Muchas veces este término se utiliza para
describir los signos clínicos más comunes de las mujeres que sufren de hiperandrogenemia: hirsutismo,
acné y alopecia.

Clasificación de los mecanismos fisiopatológicos implicados en el hiperandrogenismo:

 Aumento de la producción endógena de andrógenos (suprarrenal, gónada, periférico).
 Aumento de la biodisponibilidad de los andrógenos (reducción de SHBG)
 Bloqueo de la transformación de andrógenos en estrógenos (carencia de aromatasa)
 Aumento de la sensibilidad periférica a andrógenos.
 Administración exógena de andrógenos.

Dentro de las principales causas se encuentran:

Causas más frecuentes:
 Síndrome de ovario poliquístico (causa más frecuente de mujer en edad reproductiva)
 Hiperplasia suprarrenal congénita
 Hirsutismo idiopático o primario

Causas menos frecuentes:

 Hipertecosis
 Neoplasia secretora de andrógenos (adrenal u ovárico)
 Administración exógena de esteroides
 HAIR-AN (hiperandrogenismo, insulinorresistencia y acantosis nigricans)
 Existen patologías como el Síndrome de Cushing, hiperprolactinemia, exceso de GH (acromegalia) e
hipotiroidismo que pueden dar manifestaciones cutáneas como acné e hirsutismo pero, no debido a un
aumento de andrógenos circulantes, sino que por acción directa de la hormona en exceso sobre la UPS.

IV. Enfermedades que provocan hiperandrogenismo

Patología ovárica
a) Síndrome de Ovario poliquístico (SOP) (5-10)
Es la principal causa de hiperandrogenismo en la mujer, alcanzando hasta un 85% de los casos. Su
prevalencia es de 5 – 10% de mujeres en edad reproductiva. Aproximadamente el 60% de las mujeres con
SOP son hirsutas y alrededor del 70% presenta insulino resistencia. Su cuadro clínico es muy polimorfo,
pero por lo general las manifestaciones se inician en el período perimenárquico con la aparición de
alteraciones menstruales principalmente oligomenorrea alternadas con períodos de amenorrea secundaria
(5).
Los elementos fisiopatológicos base son la hipersecreción de LH e hipersecreción de insulina como
consecuencia de la insulinorresistencia (Anexo 3)
El aumento de la biosíntesis de andrógenos ováricos en el SOP resulta de alteraciones en todos los
niveles del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. El favorecimiento de la producción de LH por sobre la FSH en el
SOP, parece ser el resultado de un aumento de la frecuencia de pulsos de GnRH. Cualquiera sea el
mecanismo, el aumento relativo de la secreción por la hipófisis de LH, conduce a un aumento en la
producción de andrógenos por las células de la teca a nivel de ovario, lo cual conduce a una mayor
producción de androstenediona, que luego se convierte en testosterona por acción de la 17-βHSD o a
estrona por acción de la aromatasa. Dentro de las células de la granulosa, la estrona se convierte a
continuación en estradiol por 17βHSD. Numerosos factores autocrinos, paracrinos y endocrinos modulan
los efectos tanto de la LH como de la insulina en la producción de andrógenos en las células de la teca.
Ambas actúan sinérgicamente para aumentar la producción de andrógenos. La insulina también inhibe la
síntesis hepática de la SHBG, por lo tanto, aumenta la proporción de la testosterona libre, biológicamente
disponible.(6)
Todos los protocolos de criterios diagnósticos a la fecha están basados en “opiniones de expertos”
(Rotterdam, NICHD, AES), que representan el menor nivel de evidencia, y ninguno de ellos se ha basado en
procesos de consensos formales (5, 7).
El diagnóstico debe ser planteado clínicamente y confirmado con parámetros bioquímicos
estableciéndose en base a la combinación de sus diversos hallazgos:
 Clínicos: amenorrea u oligomenorrea (≤8 menstruaciones en 1 año) y manifestaciones cutáneas como
el acné, seborrea, acantosis nigricans, hirsutismo y alopecia androgenética
 Marcadores bioquímicos:
 Aumento de LH y disminución relativa de FSH con un aumento de la relación LH/FSH
 Testosterona libre, total e índice de andrógenos libres elevados
 Niveles de SHGB disminuidos
 Disminución de la sensibilidad periférica a la insulina
 Características ultrasonográficas: volumen ovárico > 10 ml y/o >12 folículos menores a 9 mm de
tamaño por lo menos en 1 ovario (Concenso Eshme/ASRM)(10).
 Es un elemento complementario pero no diagnóstico
b) Hipertecosis (8)
Es una condición ovárica benigna caracterizada por un aumento en la producción de testosterona
por parte de las células tecales luteinizadas del estroma, las cuales presentan hiperplasia. Se presenta
habitualmente como hirsutismo de inicio gradual, a veces difícil de diferenciar de un SOP que progresa
a intensa virilización. Presentan altos niveles de andrógenos (testosterona total mayor a 200 ng/dl) con
una disminución de LH y FSH circulante.

c) Tumores ováricos secretores de andrógenos (8)

Corresponde a menos del 5% del total de tumores ováricos siendo el más frecuente el Tumor de
células Sertoli-Leydig (arrenoblastomas).
A diferencia del SOP, este cuadro se presenta más tardíamente en la vida pudiendo progresar
rápidamente y dar origen a virilización.
Desde el punto de vista hormonal se caracterizan por presentar testosterona muy elevada (superior
a 150 -200 ng/dl) con DHEA-S normal. Se diagnostican principalmente con USD transvaginal y TAC. Su
tratamiento definitivo es la cirugía.

Patología suprarrenal
a) Hiperplasia suprarrenal congénita (11)
Es una etiología relativamente frecuente de hirsutismo y corresponde a un defecto en la biosíntesis
del cortisol que disminuye sus niveles circulantes, lo que aumenta la secreción de CRH y ACTH con la
consecuente hiperproducción esteroidal. Puede estar producida por un déficit de la 21 hidroxilasa (más
frecuente), 11 β-hidroxilasa y 3 β-oldeshidrogenasa.
Existen 2 formas:
 Clásica (HAC-C): se diagnostica habitualmente en el periodo neonatal presentando además bajos
niveles de aldosterona. Puede presentarse como virilización durante o también asociarse a la forma
perdedora de sal. Durante la infancia puede manifestarse como pubertad precoz y virilización.
 No clásica (HAC-NC): es de inicio tardío. Se presenta en mujeres después de la pubertad como
cuadros caracterizados por acné, diversos grados de hirsutismo y trastornos menstruales (incluso
amenorrea).
El elemento crítico para el diagnóstico bioquímico del déficit de 21-hidroxilasa es la elevación de la
17-hidroxiprogesterona

b) Tumores suprarrenales (8, 12)

Es una causa muy poco frecuente de Hiperandrogenismo. Se caracterizan por secretar solamente
andrógenos (altos niveles de testosterona). La mayoría corresponde a carcinomas que secretan
especialmente DHEA y DHEA-S. También se han descrito adenomas suprarrenales que secretan
andrógenos, principalmente testosterona.
En relación al diagnóstico, sugiere la presencia de un tumor adrenal secretor de andrógenos la
existencia de niveles elevados de testosterona y DHEA-S. Sin embargo, la confirmación es
imagenológica

Otras patologías
a) Hirsutismo idiopático (Hiperandrogenismo periférico) (4, 8)
Corresponde al 15-30% de las mujeres con hirsutismo y se caracteriza por hirsutismo sin alteración
de la ciclicidad menstrual y sin una causa identificable del trastorno. Las concentraciones de
andrógenos están frecuentemente normales y cuando se las encuentra elevadas son de magnitud
moderada y de origen ovárico.
Su mecanismo patogénico más importante sería una hiperrespuesta de los tejidos periféricos a los
andrógenos provocados por aumento de actividad de la 5-α reductasa, que genera niveles elevados de
DHT. Su marcador es la medición de 3-α androstenediol glucuronido.
V. Manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo
En la edad puberal y postpuberal las manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo son:
 Hirsutismo
 Acné
 Alopecia androgénica
 Irregularidades menstruales
 Infertilidad
 Virilización: voz gruesa, atrofia mamaria, aumento de la líbido y aumento de musculatura

Algunos aspectos de las manifestaciones más frecuentes son:

a) Hirsutismo (13)
Es una afección propia de la mujer y se define como un exceso de pelo terminal (o sexual), grueso y
pigmentado, distribuido según el patrón masculino adulto. Esta distribución lo distingue de la
hipertricosis, caracterizada por el aumento del vello fino no terminal, distribuido por toda la superficie
corporal. El hirsutismo, junto con el acné y la calvicie, son manifestaciones cutáneas del efecto
aumentado de los andrógenos sobre el folículo piloso. Por el contrario, la hipertricosis no está mediada
por los andrógenos y suele ser familiar o secundaria a tratamientos farmacológicos o a alteraciones
secundarias.
Es una entidad clínica que se observa frecuentemente en las adolescentes y está presente en el 70-80%
de las pacientes con Hiperandrogenismo. A su vez, el 90% de las pacientes hirsutas tienen
Hiperandrogenismo.
El hirsutismo se debe a alteraciones androgénicas que pueden responder a 2 mecanismos patogénicos:
un exceso de andrógenos libres circulantes (Hiperandrogenismo) y una mayor sensibilidad de los
folículos pilosos a los andrógenos.
Para una mejor comprensión del tema, es necesario tener presente algunos conceptos respecto a la
fisiología de la unidad pilosebácea (UPS)(14):
 La UPS es una estructura compleja y dinámica de la piel, formada por el folículo piloso con su pelo o
tallo y la glándula sebácea, que está regulada por numerosos factores hormonales y factores de
crecimiento.
 Los folículos pilosos se desarrollan en la vida intrauterina y por lo tanto su número queda definido
ya en esa etapa. Posteriormente sólo hay un mayor o menor desarrollo de ellos, pero no la aparición
de nuevos folículos.
 En el momento del nacimiento la piel está cubierta de un vello fino o lanugo, el cual se hace más o
menos evidente en el curso de la vida, cubriendo todo el cuerpo a excepción de las palmas y plantas.
 Por acción de los andrógenos, parte del vello fino se transforma en uno grueso y pigmentado, que es
el denominado vello terminal o sexual. Esto ocurre en las zonas sensibles a andrógenos
prolongándose la duración del anágeno en pelos terminales corporales, mientras que se acorta la
fase anágena de los pelos del cuero cabelludo.
Finalmente, en la exploración clínica habrá que valorar el grado de hirsutismo. Para ello se debe
seguir la graduación de Ferriman-Gallwey modificada (Anexo 4), puesto que de las 11 localizaciones
propuestas inicialmente se han eliminado antebrazos y piernas, ya que las mujeres pueden tener en
estas localizaciones mayor pilosidad que el varón, además de no ser pelos dependiente de andrógenos.
Así, solo quedan 9 zonas a graduar: labio superior, mentón, tórax, abdomen superior (línea alba),
abdomen inferior, brazos, muslos, espalda superior y espalda inferior (región sacra y glúteos). La
puntuación de cada parámetro es entre 1 y 4. Siempre que la suma de las puntuaciones esté por
encima de “6” se considera hirsutismo, que puede ser funcional, pero si está por encima de 15 se
considera hirsutismo orgánico por lo cual deben efectuarse investigaciones bioquímicas y diagnósticos
por imagen (4, 15, 16)
b) Acné (3, 17, 18)
Es una enfermedad crónica, frecuente y multifactorial de la UPS. Los andrógenos estimulan la
proliferación de sebocitos, causando hipertrofia glandular e hiperproducción de sebo, lo que es un
requisito para el desarrollo de acné. Durante la adolescencia aumenta el acné por acción de los
andrógenos adrenales durante la adrenarquia y luego por efecto de los andrógenos de origen
gonadal durante la pubertad. La habilidad de la UPS de producir sebo en respuesta a los andrógenos
es un mecanismo común a todos ellos que conduce al acné independiente del origen del andrógeno.
La producción de sebo no sólo depende del nivel de andrógenos sino que también de la actividad
de la 5α-reductasa. Debido a la alta concentración de esta enzima en la glándula sebácea, se presume
que la DHT es el principal andrógeno implicado en este efecto.
En la mujer, el desarrollo de acné en presencia de hirsutismo es atribuible al hiperandrogenismo en
el 80% de los casos. La aparición de acné aislado sin otras manifestaciones cutáneas no constituye un
signo de hiperandrogenismo. No se han demostrado diferencias en el nivel de andrógenos entre las
mujeres que presentan acné e hirsutismo de las que presentan acné exclusivo, ni tampoco entre la
severidad del acné e hiperandrogenemia. Estas observaciones sugieren que frente a un estímulo
androgénico similar, la glándula sebácea y el folículo piloso responden de diferente manera a pesar de
que constituyen una sola unidad.
Como se mencionó previamente la mayoría de los andrógenos circulantes se produce en la zona
reticular de la glándula suprarrenal y de las gónadas, pero estos también pueden generarse en las
glándulas sebáceas a partir del DHEAS (Anexo 5).
Tres isoenzimas predominantes de las enzimas metabolizadoras de esteroides se expresan en las
glándulas sebáceas: 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3β-HSD), 17β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa (7β-HSD) y 5α- reductasa.
Se ha planteado la hipótesis de que los pacientes con acné tienen más activa la 5α-reductasa tipo 1
en el infra infundíbulo y los que no tienen el acné tienen una mayor actividad de la deshidrogenasa
17β-HSD. El aumento de actividad de la 5α-reductasa tipo 1 se asocia con la hiperproliferación anormal
de queratinocitos que conduce a la formación de microcomedones (17).
Finalmente, el mecanismo exacto por el cual los andrógenos aumentan el tamaño y la secreción de
glándulas sebáceas es aún desconocido (17).
Debemos sospechar en hiperandrogenismo al enfrentarnos a un acné: de inicio tardío, severo,
refractario, mandibular, que presenta reactivación premenstrual frecuente y frente a presencia de
otras manifestaciones de hiperandrogenismo.

c) Alopecia androgénica (3)

Corresponde a la forma más común de alopecia en la mujer. Su primera expresión es la presencia
de recesos temporales frontoparietales prematuros (antes de los 30 años). Alrededor de un 15% de las
mujeres en edad fértil con alopecia, sin otros signos de hiperandrogenismo, tienen hiperandrogenemia
El cuero cabelludo tiene zonas andrógeno-sensibles y andrógeno-insensibles, lo que explica la
distribución particular de la alopecia androgénica. En las zonas andrógeno sensibles (fronto-parietal), el
folículo piloso responde a los andrógenos acortando la fase anágena (fase de crecimiento) de manera
que se miniaturizan provocándose una regresión del pelo. Con los sucesivos ciclos, los folículos se
vuelven cada vez más pequeños, cortos y existe un reemplazo de los pelos terminales por vellos. Puede
o no asociarse a hirsutismo y por si sola no constituye un hallazgo revelador de Hiperandrogenismo. El
estudio hormonal y bioquímico se debe reservar para aquella paciente que además de presentar
alopecia androgenética presente otros síntomas o signos de hiperandrogenismo como menstruaciones
irregulares, hirsutismo, virilización o acné de difícil manejo.
 d) Virilización (3)
La virilización es poco frecuente y generalmente se asocia a niveles de andrógenos altamente elevados.
Se caracteriza por: Acné e hirsutismo (invariablemente presentes), alopecia androgenética (muy
marcada, de patrón masculino con recesos de las líneas de implantación temporales e incluso frontal),
clitoromegalia (se define como el producto entre el diámetro sagital y transverso del glande del clítoris
>35 mm), voz grave, aumento de la masa muscular, amenorrea (casi un hallazgo de regla en la mujer
virilizada) y disminución del tamaño mamario.
** Siempre se debe descartar la presencia de alguna neoplasia secretora de andrógenos ante una
paciente que desarrolla signos de virilización.

VI. Complicaciones del hiperandrogenismo (3)

a) Cardiovasculares: La hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovasculares como la

arteriosclerosis y la predisposición a enfermedad coronaria se han asociado a hiperandrogenemia. En el
SOP existe evidencia de un aumento del riesgo de presentar eventos cardiovasculares al compararlas
con mujeres sanas. Asimismo, las mujeres con SOP tienen mayor riesgo de sufrir otras enfermedades
metabólicas como:
 Intolerancia a la glucosa: ocurre en el 60-80% de las mujeres con SOP.
 Diabetes mellitus tipo 2: 40% de las pacientes.
 Dislipidemia: hasta en el 70% de las pacientes.
 Síndrome metabólico: 33-47% de las pacientes

b) Psicológicas: muchas de las manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo, como el acné quístico, el
hirsutismo y la alopecia, pueden tener efectos psicológicos para las pacientes, asociándose a ansiedad y
depresión. Además, síntomas del síndrome premenstrual, como la disforia son frecuentes en pacientes
con disfunción ovulatoria, especialmente cuando se asocia a hiperandrogenemia.

c) Neoplasias: se ha visto que mujeres con SOP presentan mayor riesgo de desarrollar neoplasias
endometriales, debiendo controlarse activamente su presencia

d) Infertilidad: La anovulación es la causa predominante de la baja fertilidad en SOP. Las mujeres con
hiperandrogenemia tienen una menarquia normal o retrasada seguida durante la etapa reproductiva
por distintos grados de disfunción ovulatoria, que pueden llevar a trastornos de la fertilidad. Además,
algunas pacientes con SOP presentan alteraciones del desarrollo del ovocito, sobre todo las pacientes
obesas, con altos niveles de andrógenos e hiperinsulinemia. Algunos autores plantean que hasta un
75% de las pacientes con SOP presentan infertilidad principalmente anovulatoria o por pérdidas
tempranas del embarazo.

VII. Enfoque diagnóstico y esquema de estudio

Las manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo son variadas y afectan a diversos sistemas.
Dependen de la edad de aparición, sexo, etiología, asociación a otros trastornos hormonales y factores
individuales de susceptibilidad. Una correcta evaluación del hiperandrogenismo debe incluir:
a) Historia clínica
Anamnesis (13)
Dentro de la anamnesis debemos consignar antecedentes y datos importantes como:
 Edad de pubarquia y menarquia
 Ritmo de ciclos menstruales
 Infertilidad, abortos y muerte neonatal
 Antecedentes de virilización fetal
 Presencia de galactorrea
 Historia personal y familiar de SOP e hiperplasia suprarrenal
 Uso de fármacos (Inducen hirsutismo: minoxidil, fenitoína, andrógenos o derivados, diazoxide y
ciclosporina)
 Cambios de la líbido
 Hirsutismos rápidamente progresivos (asociado a amenorrea): orientan a causa tumoral

Examen físico (13)

En la inspección debe buscarse dirigídamente:
 Distribución de la grasa y musculatura, clitoromegalia, acné, seborrea y calvicie (orientan a la
existencia de virilización)
 Presencia de pelo terminal en la línea media del tórax, hombro y epigastrio delata
Hiperandrogenismo importante
 Estrías cutáneas e hiperfragilidad (orientan a Sindrome de Cushing)
 Masas abdominales (tumores ováricos)
 Galactorrea (hiperprolactinemia)
 Exploración ginecológica completa si existen trastornos menstruales

b) Exámenes de laboratorio
Establecer la causa del hiperandrogenismo puede convertirse en un proceso complejo, ya que
ninguno de los andrógenos circulantes en la mujer tiene un único origen y a menudo el exceso de
producción es mixto e interdependiente.

 Evaluación hormonal (8, 13):

Permite identificar el exceso de andrógenos y deben efectuarse durante la fase folicular temprana
(días 3 – 5) del ciclo menstrual en las pacientes que presenten ciclos menstruales regulares o con
oligomenorrea e indistintamente en las pacientes con amenorrea. Deben suspenderse las terapias
hormonales, por lo menos durante 2 ciclos espontáneos previo a la evaluación. Además, las
extracciones de sangre deben efectuarse antes de las 9 AM, ya que la mayoría de los andrógenos
presentan ritmos circadianos de secreción.

1. Testosterona plasmática.
Es el principal andrógeno causante de hirsutismo en la mujer y su origen en ellas es
mayoritariamente ovárico. Su valor normal es de 20 – 80 ng/dL. Valores superiores a 200 ng/dL obligan
a descartar una causa tumoral.
El encontrar un valor normal en una paciente hirsuta no descarta la participación de este esteroide
en la patogenia del trastorno. Es sabido que el aumento de testosterona produce una disminución de la
SBHG, lo que se traduce en un aumento de la fracción libre de la hormona, que es biológicamente
activa; en contraste, la fracción de testosterona total, que representa más del 95% puede aparecer
normal debido a que el transportador específico está disminuido. Una forma de obviar este problema
sería medir directamente los niveles de testosterona libre, pero los métodos de laboratorio utilizados
no son suficientemente exactos ni confiables. De esta forma, actualmente se prefiere utilizar el índice
de andrógenos libres que, aunque no es una medición directa de la fracción libre de hormona,
constituye una aproximación adecuada basada en la relación entre testosterona total y la SHBG.
Índice de andrógenos libres (IAL): Testosterona total (nmol/L) x 100
SHBG (nmol/L)
Para su cálculo se debe convertir de ng/dL a nmol/L multiplicándose el valor por 0.03467.
El valor normal del IAL es menor a 4,5.

2. SHBG.
Se debe solicitar junto a la testosterona plasmática. Permite sospechar resistencia insulínica cuando
su concentración es baja y además, calcular el índice de andrógenos libres y la testosterona libre. Su
valor normal es de 9,3-100 nmol/l.

3. 17 hidroxiprogesterona (17-OHP)
Su utilidad radica en el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-
hidroxilasa. Consideraciones sobre la forma de su determinación: se debe realizar entre las 8-9 AM, en
fase folicular del ciclo y tomar en ayunas.
Su valor normal en estas condiciones es inferior a 2 ng/ml. Valores superiores a 6 ng/ml son
indicadores de bloqueo enzimático. Cifras medias entre 2 y 6 no constituyen diagnóstico y hacen
necesario efectuar un test de ACTH: consiste en la toma de una muestra de sangre a las 8 AM para 17-
OHP, seguido de la administración de 0,25 ug de ACTH sintético por vía endovenosa o intramuscular,
tomando una nueva muestra de sangre a la hora después.
Valores de 17-OHP superiores a 10 ng/ mL post ACTH son diagnósticos de la enfermedad

4. Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S)

Al ser una hormona de origen exclusivamente suprarrenal, esta se constituye como el mejor
marcador de participación suprarrenal en el hiperandrogenismo. Pueden existir valores normales en
pacientes con déficit de 21-hidroxilasa o estar elevada en pacientes con SOP.
Se pueden ver niveles altos en: HAC-NC, SOP y en los tumores androgénicos adrenales.
No es un examen de primera línea y solo debe solicitarse frente a sospecha de tumor suprarrenal
donde se observan niveles muy elevados (>700 ug/dL)

5. Otras hormonas
Androstenediona: solo se puede solicitar como marcador complementario de hiperandrogenismo. No
se solicita de forma habitual

 Estudio metabólico
1. Resistencia a insulina (8, 19)
En general no se incluye en el estudio habitual de un hirsutismo. Podría solicitarse en caso de
infertilidad o antes de usar un anticonceptivo que pudiera agravarla. Lo más sencillo, pero poco
sensible es la determinación de glicemia e insulina en ayunas. Una forma más adecuada es el test de
tolerancia a glucosa con mediciones de glicemias e insulinas(8). Esto es lo que se pide habitualmente
para estudiar una eventual insulinorresistencia.
Actualmente, el más usado como marcador de resistencia a la insulina en la mayoría de los estudios de
mujeres con SOP son las pruebas sencillas no dinámicas como el HOMA. Este es el indicador clínico
más utilizado para la evaluación inicial de la insulino resistencia en el SOP y su valor normal debe ser
menor a 2.5 (19). Sin embargo, en la práctica solo se pide para screening y no para evaluación de
pacientes con SOP.
HOMA: Glicemia en ayunas mg/dl x insulinemia en ayunas uUI/ml
405
 2. Perfil lipídico (8):
Las mujeres con hiperandrogenismo presentan mayor riesgo de eventos cardiovasculares, siendo la
dislipidemia un importante factor de riesgo. En mujeres con SOP se debe obtener un perfil lipídico
completo que incluya: colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos.
Evitar uso de anticonceptivos orales combinados, dado que los estrógenos por vía oral estimulan de
forma manifiesta la síntesis hepática de VLDL y triglicéridos, pudiendo agravar el cuadro metabólico

3. Otros estudios (8, 13). Son de resorte del especialista

- Exploración morfológica:
 Ecotomografía ginecológica transvaginal: permite el estudio de la anatomía de los genitales
internos, y en especial, de los ovarios.
 Ecografía pélvica: en alteraciones del ciclo menstrual o cuando la analítica indica que puede
tratarse de un proceso ovárico, aunque su normalidad no permite afirmar la ausencia de anomalías.
 TAC y RNM: útiles en el estudio de las glándulas suprarrenales, pero también resultan de utilidad
en el diagnóstico de las afecciones ováricas.

- Laparoscopía:
Puede ser útil para visualizar los ovarios, aunque ante la sospecha de un tumor ovárico no visible
por otros métodos, lo más indicado es practicar una laparotomía exploradora

Si el dermatólogo desea iniciar un estudio por hiperandrogenismo cuando un paciente presente acné
con algunas de las características previamente descritas en este seminario debe solicitar: testosterona
total, SHBG, 17 hidroxiprogesterona, prueba tolerancia glucosa oral y curva de insulina. Además, si se
sospecha tumor suprarrenal solicitar DHEA-S y estudio imagenológico, luego derivar a endocrinología.
De forma habitual no se pide PRL para este estudio.

VIII. Medidas generales para el manejo de la hiperinsulinemia en el SOP (9, 10)

Las dos intervenciones terapéuticas no farmacológicas fundamentales en el manejo del SOP son la
reducción de peso y la actividad física.
El tratamiento de los trastornos metabólicos asociados al SOP se basa en el tratamiento de la
obesidad, pues ésta agrava la disminución de la SHBG, insulino resistencia, HTA y dislipidemia.
Debe indicarse una dieta hipocalórica y de bajo índice glicémico, dividido en 4 – 6 comidas diarias.
Además, en algunos casos seleccionados, debe considerarse el uso de Metformina para aumentar la
sensibilidad tisular a la insulina.
Por tanto, frente a una paciente con disfunción menstrual, IAL elevado e hiperinsulinemia la
primera medida terapéutica es dieta y actividad física.

IX. Conclusiones
Como en todas las patologías endocrinas, el diagnóstico de los cuadros clínicos asociados al
hiperandrogenismo se basan en la realización de una minuciosa historia clínica acompañada de un
examen físico completo y una adecuada selección de las marcadores bioquímicos de laboratorio, las
que deben incluir determinaciones hormonales y estudios por imágenes si corresponde. Una vez
realizada esta exploración, la estrategia de manejo debe ser necesariamente multidisciplinaria, pues
como se vio previamente, existe una multiplicidad de sistemas involucrados en sus manifestaciones
clínicas que pueden llegar a generar complicaciones permanentes. Asimismo, debe realizarse un
continuo seguimiento y educación para así lograr una buena adhesión al tratamiento farmacológico y
no farmacológico.
X. Bibliografía
1. Fauci A BE, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D, Hauser S, Longo D. Enfermedades del ovario y del aparato reproductor femenino.
a
Harrison Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid, España: McGraw-Hill Companies; 1998. p. 2385-405.
2. Fauci A BE, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D, Hauser S, Longo D. Enfermedades de la Corteza Suprarrenal. Harrison Principios de
Medicina Interna. Madris, España: McGraw-Hill Companies; 1998. p. 2312-37.
3. Vigil P RR, Contreras W & Steinberger E. Hiperandrogenismo. In: A.B GEL, editor. Selección de temas de Ginecoobstetricia. Santiago, Chile:
Ediciones Publimpacto; 2007. p. 541-60.
a
4. Goldman L AD. Hirsutismo. Cecil Tratado de Medicina Interna. 23 ed. Barcelona, España: Elsevier España S.L.; 2009. p. 1853-7.
5. Diamanti-Kandarakis E, Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome revisited: an update on mechanisms and
implications. Endocrine reviews. 2012;33(6):981-1030. Epub 2012/10/16.
6. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. The New England journal of medicine. 2005;352(12):1223-36. Epub 2005/03/25.
7. Lujan ME, Chizen DR, Pierson RA. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: pitfalls and controversies. Journal of obstetrics and
gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. 2008;30(8):671-9. Epub 2008/09/13.
8. Rodriguez JA. Formas de Hiperandrogenismo en la mujer. Endocrinología Clínica. Santiago, Chile: Editorial Mediterráneo; 2003. p. 355-62.
9. Rodríguez JA. Sindrome de Ovario Poliquístico. Endocrinología Clínica. Santiago, Chile: Editorial Mediterráneo; 2003. p. 346-54.
a
10. Ralph C. CJ. Amenorrea crónica e hiperandrogenismo: Sindrome de ovarios poliquísticos (SOP). Manual de obstetricia y ginecología. 3 ed:
Pontificia Universidad Católica de Chile; 2012. p. 268-71.
11. Rodriguez JA. Defectos enzimáticos de la corteza suprarrenal. Endocrinología Clínica: Editorial Mediterráneo; 2003. p. 254-62.
12. Rodriguez JA. Tumores suprarrenales. Endocrinología Clínica: Editorial Mediterráneo; 2003. p. 263-65.
13. Farreras V RC. Enfermedades de las gónadas. Medicina Interna. Barcelona, España: Elsevier España S.L; 2009. p. 2126-65.
14. Rittmaster RS. Clinical review 73: Medical treatment of androgen-dependent hirsutism. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(9):2559-63. Epub
1995/09/01.
15. Bode D, Seehusen DA, Baird D. Hirsutism in women. American family physician. 2012;85(4):373-80. Epub 2012/02/18.
16. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab. 1961;21:1440-7. Epub 1961/11/01.
17. Arora MK, Yadav A, Saini V. Role of hormones in acne vulgaris. Clinical biochemistry. 2011;44(13):1035-40. Epub 2011/07/19.
18. Kurokawa I, Danby FW, Ju Q, Wang X, Xiang LF, Xia L, et al. New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment.
Experimental dermatology. 2009;18(10):821-32. Epub 2009/06/27.
19. Ma F, Qiao L, Yue H, Xie S, Zhou X, Jiang M, et al. Homeostasis model assessment-insulin resistance (HOMA-IR), a key role for assessing the
ovulation function in polycystic ovary syndrome (PCOS) patients with insulin resistance. Endocrine journal. 2008;55(5):943-5. Epub
2008/06/17.

XI. Anexos
Anexo n°1: Esteroidogénesis ovárica
Pasos de la esteroidogénesis ovárica:
a) Ingreso del colesterol hacia la membrana
interna de la mitocondria para iniciar el
proceso.
b) Escisión de la cadena lateral del colesterol
y conversión a pregnenolona
c) Luego pueden seguirse 2 posibles vías:
 Síntesis directa de 17‐
hidroxipregnenolona y posteriormente
DHEA
 Síntesis de progesterona y
posteriormente 17‐hidroxiprogesterona.
d) Ambas vías forman androstenediona, la
cual puede reducirse a testosterona
(conversión bidireccional)
e) Finalmente, androstenediona es
convertida en estrona y testosterona en
estradiol gracias a la acción de las
aromatasas. Estas últimas son las
encargadas de formar los estrógenos y se
encuentran en ovarios, placenta y en
tejido adiposo.
Anexo n°2: Esteroidogénesis suprarrenal

Anexo 3. Eje hipotálamo-hipofisiario-ovárico y el rol de la insulina

Anexo 4. Escala de 9 grados de Ferriman-Gallwey modificada

 Hirsutismo > 6

Anexo 5. Metabolismo de las hormonas esteroides en la glándula sebácea

Hay 2 formas de 3β-HSD. El tipo 1 es activo en la piel,

la placenta y el tejido mamario, mientras que el tipo
II se concentra en las gónadas y las glándulas
suprarrenales. La enzima 17β-HSD reversible es
responsable de convertir la androstenediona a
testosterona. La testosterona se absorbe por la
célula y se convierte rápidamente a través de la 5α-
reductasa (tipo 1) a 5α-dihidrotestosterona (DHT).
Hay 11 isoenzimas de deshidrogenasa 17β-HSD, que
varían en su localización tisular y la capacidad de
reducir u oxidar los andrógenos y los estrógenos.
Esto puede representar un punto de regulación en el
metabolismo de los andrógenos y estrógenos dado
que la isoenzima tipo 2 parece ser la más activa en la
glándula sebácea, donde prefiere oxidar
testosterona de vuelta a androstenediona. El efecto
neto de la actividad de estas dos enzimas es la mayor
producción de andrógenos potentes, tales como la
testosterona y DHT, dentro de las glándulas sebáceas
de la zona facial, lo que puede explicar parcialmente
el desarrollo de acné en estas áreas.