FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Gerrit Yefta Fanuel Tanda Tangan

Nim : 112017121 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Marshell Tendean, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. SG Jenis kelamin : Laki laki
Umur : 31 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SMA
Alamat : Cempaka Putih Tanggal masuk RS : 7 Maret 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 07-03-2018 Jam : 20.00 WIB.

Keluhan Utama : Sesak di dada sejak 1 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang pasien laki-laki 31 tahun datang ke IGD rumah sakit Tarakan oleh keluarga,
dengan keluhan sesak di dada. Keluhan dirasa pasien sejak satu jam smrs. Sesak di dada
terjadi setelah pasien meminum kopi, saat meminum kopi pasien belum makan malam. Sesak
di dada dirasakan seperti tertusuk. Keluhan sesak di dada ini sudah pernah terjadi sebelumnya
namun tidak seberat ini, sering muncul pada malam hari, keluhan diperberat saat pasien
belum makan dan minum kopi. Biasanya keluhan ini terjadi pada malam hari. Keluhan,
pusing, demam, batuk, pilek, cepat merasa lelah dan nyeri dada disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit asma dan jantung, dan konsumsi obat-obat anti inflamasi pun disangkal
oleh keluarga pasien.
Pasien memiliki riwayat penyakit asam lambung sudah sejak 2 tahun yang lalu.
Kebiasaan minum kopi lebih dari 3 cangkir sehari, merokok minimal 1 bungkus per hari,
makan yang tidak teratur, dan makan sebelum tidur. Pasien kadang suka merasakan sakit
pada bagian uluh hati, rasa pahit di mulut, dan mual. Pasien sudah mencoba obat maag yang
ada di warung.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( + ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( -) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
 Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
(tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Sudah meninggal Tidak tahu
Nenek - Perempuan Sudah meninggal Tidak tahu
Ayah 62 Laki-laki Sehat
Ibu 58 Perempuan Sehat
Saudara 25 Perempuan Sehat
18 Laki-laki Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi Tidak ada
Asma Tidak ada
Tuberkulosis Tidak ada
Arthritis Tidak ada
Rematisme Tidak ada
Hipertensi Ada Tidak ada Ibu
Jantung Tidak ada
Ginjal Tidak ada
Lambung Tidak ada
DM Ada Tidak ada Ayah

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain ( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( + ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( + ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
( + ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam
( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( -) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Katamenia
( -) Leukore (-) Pendarahan
( -) lain – lain

Haid : Tidak ditanyakan karena pasien laki-laki

(- ) Haid terakhir ( -) Jumlah dan lamanya ( -) Menarche
( -) Teratur/tidak ( -) Nyeri ( -) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid ( -) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 73 kg
Berat tertinggi (Kg) : 78 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 71 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT
( - ) Polio ( - ) Tetanus
Pasien tidak mengetahui sudah melakukan imunisasi apa saja.

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : tidak menentu, kadang makan 2 kali kadang
sekali
Jumlah / Hari : 1 piring tiap kali makan
Variasi / Hari : Cukup (Nasi, lauk-pauk dan sayur-sayuran)
Nafsu makan : Menurun saat sakit

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : ada
 Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : kompos mentis
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 71 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5 oc
Pernafasaan : 28 kali/menit (Abdomino-thoracal)
Keadaan gizi : baik
IMT : 24,57 kg/m2
Sianosis : tidak ditemukan
Udema umum : tidak ditemukan
Habitus : Athletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Sedikit
terlihat
Suhu Raba : Afebris Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Tidak ada Turgor : Tidak
menurun
Ikterus : Tidak ada Lapisan Lemak : Sedang
Oedem : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : baik Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi
Bentuk : normochepal

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : OD 6/6; OS 6/6
Sklera : tidak ikterik Gerakan Mata :normal di semua
arah
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : normal dengan
palpasi
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 –T1 tenang
 Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : lengkap dan baik Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemis

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 1 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe kanan : tidak tempak membesar

Dada
Bentuk : simetris, datar, tidak cekung
Pembuluh darah : normal
Buah dada : normal
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vokal fremitus menurun - Vokal fremitus menurun
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vokal fremitus menurun - Vokal fremitus menurun
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-) - Wheezing (-)
- Ronki (-) - Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-) - Wheezing (-)
- Ronki (-) - Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.
 Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.
Perkusi :
Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 2 jari sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur tidak ada.

Pembuluh Darah
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling
umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium
Dinding perut : Supel, datar, tidak teraba adanya defens muscular, tidak teraba
adanya massa/benjolan,nyeri tekan (-).
Hati : Tidak teraba
Murphy sign negatif
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Balotement -/-
Nyeri tekan negatif

Nyeri lepas negatif

Nyeri ketok CVA negatif
Perkusi : 4 kuadran abdomen didapatkan suara timpani
Shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 3x/menit
Anggota Gerak

LENGAN Kanan Kiri

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Otot Sendi Normal Normal

Gerakan Baik Baik

Kekuatan Kuat (5+) Kuat (5+)

Oedem Tidak ada Tidak ada

Petechie Tidak ada Tidak ada

Rumple Leede Test (-)

Tungkai dan Kaki

TUNGKAI dan KAKI Kanan Kiri

Luka Ada Ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Eutrofi Eutrofi

Sendi Normal Normal

Otot
Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan Kuat (5+) (5+)

Oedem Tidak ada Tidak ada

Petechie Tidak ada Tidak ada

Lain-lain Akral hangat Akral hangat

Refleks
Pemeriksaan tidak dilakukan
LABORATORIUM RUTIN

Darah Lengkap
Hemoglobin : 13.6 g/dL (N: 13.0 – 18.0 g/dl)
Hematokrit : 40.3 % (N: 40-50%)
Eritrosit : 4.70 juta/μL (N: 4.5-5.5 juta/ μL)
Leukosit : 5.029 /mm3 (N: 4000-10000 /mm3)
Trombosit : 290.200 /mm3 (N: 150000-450000 /mm3)

RINGKASAN
Pasien laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak di dada. Sesak
dirasakan sejak satu jam smrs, sesak seperti di tusuk-tusuk. Nyeri pada bagian uluh hati
dirasakan oleh pasien. Pasien memiliki riwayat sakit pada lambung sejak 2 tahun terakhir.
Kebiasaan pasien makan sebelum tidur, meminum kopi, merokok. Pasien merasa ada mual,
muntah dan rasa pahit beberapa hari lalu. Pada Pemeriksaan fisik di dapat nyeri tekan pada
epigastrium.

Daftar masalah
1. GERD
2. PreObes

Pengkajian dan rencana tatalaksana

1. GERD
Dipikirkan GERD berdasarkan anamnesa, gejala sesak di dada, muncul pada malam
hari, kebiasaan pasien makan sebelum tidur, meminum kopi lebih dari tiga cangkir
sehari. Tidak memiliki riwayat penyakit asma, jantung, namun memiliki riwayat
gastritis kronik. Dari pemeriksaan fisik ditemukan nyeri pada uluh hati.
 Rencana diagnostik
o Ph esophagus 24 jam untuk memastikan penyebab sesak adalah karena
GERD.
o Endoskopi untuk mencari mukosa break.
o Rontgen thoraks untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab sesak
akibat kelainan sistem respirasi.
 o Spirometri untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab sesak akibat
kelainan system respirasi.
o EKG, untuk menyingkirkan kemungkinan sesak di dada akibat
penyakit jantung
 Differential Diagnose :
o Dispepsia Fungsional / organik
o Gastritis
o Ulkus Peptikum
 Rencana pengobatan
o Lanzoprazole 15mg 2x1
 Rencana edukasi
o Memperbaiki pola hidup
o Menurunkan berat badan
o Mengurangi rokok dan kopi
o Mengatur pola makan dan waktu makan
o Tidak mengunakan pakaian ketat
2. PreObesitas
Dari pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran berat badan 71kg dan tinggi badan 170,
dan IMT 24,57kg/m2 masuk dalam kategori PreObesitas.
 Rencana diagnostik
o Pengukuran IMT ulang untuk memastikan tingkatan obes
o Pengukur lingkar perut
o Pemeriksaan lemak total
 Rencana pengobatan
o Terapi Diet, pengaturan asupan makanan dengan tujuan berat badan
ideal pasien : 170-100-7 = 63kg. Dengan kebutuhan kalori pasien per
hari menggunakan rumus benedict : 66.5 + (13.75 x 71Kg) + (5.003 x
170cm) – (6.775 x 31 tahun) = 1700Kkal
- Protein = (1700Kkal : 4) x 10% = 42gr / hari
- Lemak = (1700Kkal : 9) x 20% = 37gr / hari
- Karbohidrat = (1700Kkal : 9) x 60% = 113gr / hari
 Rencana edukasi
o Mengubah pola hidup dengan banyak olah raga dan melakukan diet
 o Meningkatkan aktifitas fisik
o Manajemen stress
o Mengurangi kebiasaan buruk, makan sebelum tidur

Kesimpulan
Pasien laki-laki 31 tahun datang dengan diagnosa GERD, dengan penyakit penyerta
gastritis kronis. Dengan tatalaksana pengobatan PPI selama 2 minggu

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam