Que Es Un Protocolo

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROTOCOLOS Y MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS EN LOS SERVICIOS
DE SALUD
(MONOGRAFIA)
INTEGRANTES:
Graciela Apaza Ramírez
Sandra Rosa Portales Ayquipa
Yudith Miriam Ortigozo Calderón
Daymaris Ruth Montes de Oca Díaz
Diana Gissel Callahuanca Valdez
Julia Mercedes Choquecota Uruchi
Tacna – Perú
2017
INTRODUCCION
CAPÍTULO I
CAPITULO II
2.1. DEFINICION
2.2. ¿QUÉ NO ES?
2.3. FUNCIONES
2.4. APLICACIÓN Y TIPOS
A. PROTOCOLO SOCIAL
B. PROTOCOLO UNIVERSITARIO
C. PROTOCOLO DEPORTIVO
D. PROTOCOLO ECLESIÁSTICO
E. PROTOCOLO EMPRESARIAL
2.5. IMPORTANCIA
CAPITULO III
3.1. PASOS PARA HACER UN PROTOCOLO

3.2. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE DISEÑAR
EL PROTOCOLOS DE SALUD
3.3. ¿CUÁL ES SU ESTRUCTURA?
a. Fecha de elaboración y fecha de revisión
b. Autores
c. Revisores
d. Conflicto de intereses
e. Introducción
f. Definición/es
g. Objetivos
h. Ámbito de aplicación
i. Población diana
j. Personal que interviene
k. Material
l. Términos y definiciones
m. Procedimiento
m.1. Actividades de valoración:
m.1a. Preparación del material:
m.1b. Preparación del paciente.
m.1c. Ejecución.
m.1d. Precauciones.
n. Evaluación
o. Bibliografía
p. Anexos
INTRODUCCION
El Protocolo es la normativa o conjunto de reglas que son legisladas o

establecidas por los usos y costumbres; se implanta como consecuencia de una
necesidad social, sirven para normalizar las relaciones entre todas las personas
y entre instituciones y gobiernos. Su objetivo fundamental es el civismo en el
trato entre los seres humanos en sus diversos ámbitos sociales; político, social,
cultural, empresarial, religioso, turístico, deportivo, etc.1
Es consustancial a la sociedad y ésta no puede entenderse sin ella; es por ello

que su aparición se remonta al instante mismo en el que surge un grupo de
individuos que tienen que convivir y relacionarse entre sí. Podemos decir que el
Protocolo es una ciencia milenaria. Los egipcios ya lo empleaban en su vida
diaria. Existen muchos libros y estudios históricos sobre el protocolo y ceremonial
a lo largo de la historia que nos muestran las Normas, Costumbres y Tradiciones
que establecen cómo se deben desarrollar los actos importantes que se
producen en la sociedad de ciertas épocas.1
Un manual de procedimientos es el documento que contiene la descripción de

actividades que deben seguirse en la realización de las funciones de una unidad
administrativa, o de dos o más de ellas. El manual incluye además los puestos o
unidades administrativas que intervienen precisando su responsabilidad y
participación.2
Suelen contener información y ejemplos de formularios, autorizaciones o

documentos necesarios, máquinas o equipo de oficina a utilizar y cualquier otro
dato que pueda auxiliar al correcto desarrollo de las actividades dentro de la
empresa. En él se encuentra registrada y transmitida sin distorsión la información
básica referente al funcionamiento de todas las unidades administrativas, facilita
las labores de auditoria, la evaluación y control interno y su vigilancia, la
conciencia en los empleados y en sus jefes de que el trabajo se está realizando
o no adecuadamente.2
1. MANUAL DE PROCEDIMIENTO. José Palma. 2006.

http://www.monografias.com/trabajos13/mapro/mapro.shtml
2. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. 2017
https://es.wikipedia.org/wiki/Manual_de_procedimientos
CAPÍTULO I
Antecedentes Históricos del Protocolo
Los cimientos del protocolo se hayan fundamentados en dos disciplinas: la

antropología y la sociología, ambas estudiosas de la evolución de la humanidad.
Los factores que desencadenaran lo que con el paso de los siglos se ha llegado
a denominar protocolo son la socialización y la inevitable jerarquización posterior
de las relaciones humanas.3
Es por ello que hemos señalado que el Protocolo aparece al mismo tiempo que
la sociedad, en el instante mismo en el que surge un grupo de individuos que
tienen que convivir y relacionarse entre sí, nace por la necesidad de vivir
pacíficamente. Como palabra y significado existe en todos los países del Mundo
y en todas las épocas de la historia. Los testimonios escritos son muy antiguos,
pero es seguro que las raíces del protocolo son anteriores a todas las evidencias
escritas, valga como ejemplo el del paleolítico que para sobrevivir debía
relacionarse con sus iguales siguiendo unas pautas o modos de conducta
establecidos para aquella época. Muchos historiadores indican que ya existían
términos y expresiones protocolarias que se pueden evidenciar en documentos
y referencias escritas muy importantes: 3
 Según los archivos, el primer manual de etiqueta data aproximadamente

de 2.000 años antes que la propia Biblia. Su autor fue Ptahotep,
administrador y visir de Dyedkara-Isesi, faraón del Alto y Bajo Egipto
durante la quinta dinastía que daba consejos como el siguiente:
"Procura que tu pensamiento sea profundo y tu lengua parca en hablar,
Guarda silencio porque es un don del que han de venirte muchos bienes".
3
 Fueron los egipcios en el año 3000 a.C. los que desarrollaron el primer
protocolo y ceremonial de Estado. Batalla de Qadesh, 1279 a. C. entre
Ramsés II y Khatussi III. Primer tratado de paz realmente moderno. 3
3. INTRODUCCIÓN AL PROTOCOLO. HISTORIA ANTIGUA DEL PROTOCOLO. Jorge J. Fernández y Vázquez. Universidad
Camilo José Cela. Madrid, España. 2013
https://www.protocolo.org/social/usos_sociales/introduccion_al_protocolo_historia_antigua_del_protocolo.html
 El primer código que hay como referencia de normas protocolarias es el
Código de Hammurabi de hace 3.750 años. Hammurabi era el Rey de
Babilonia en el s. XVIII aC. 3
El mencionado código (código integral), pues sus normas establecían los

criterios que rigieron la vida de los "ciudadanos" y "no ciudadanos" (los
esclavos que no eran personas), para la mejor convivencia de todos en
este antiquísimo reino de la primera Babilonia. 3
Contiene tres artículos que son puro protocolo:
1. El primero describe minuciosamente la ceremonia y actos de

coronación del rey de Babilonia. Utiliza un lenguaje muy preciso. 3
2. El segundo establece las precedencias en todos lo niveles, ya sean

de autoridades como corporativas, así como de los grupos sociales
en los que se clasificaba la población babilónica. 3
3. El tercero era una recomendación ordenada a los "funcionarios

babilonios de protocolo":
a. Tratar siempre con máximo respeto y cortesía a todos los

ciudadanos del reino, sea cual fuere su nivel personal y social. 3
b. Poner el mayor cuidado y ejecutar bien y de un modo justo los

actos y ceremonias del reino, porque esto contribuye a la felicidad,
prosperidad y paz de todos los súbditos (y así podríamos seguir
explicando estas normas protocolarias). 3
o En el antiguo Egipto encontramos El libro de enseñanzas de los escribas,

donde se determina el orden protocolario de autoridades y describe cómo
se deben realizar los ritos y ceremonias que se celebran en presencia del
Faraón. En Egipto al Jefe de Protocolo se le llamaba "Ritualista Jefe" y la
dueña de la casa era la anfitriona.
o Roma: los augures, establecimiento de la derecha e izquierda. 3
o En el pueblo persa, regía en la corte una severa y bien organizada etiqueta

y ceremonial. Sólo se podía acceder al rey mediante una serie de
ceremonias protocolaria. 3
o El Antiguo Testamento está lleno de hechos sobre un sentido del

ceremonial. 3
o En la Biblia encontramos referencias al papel del anfitrión y la colocación

de los invitados de honor, la cesión de puestos y otros procesos
protocolarios. 3
o Los griegos, pueblo culto por excelencia, practicaban las más sabias leyes
protocolarias. 3
o Los romanos, formados en las conquistas guerreras, practicaron el

refinamiento de las reglas establecidas. Todos los pueblos de todas las
épocas fueron marcando un camino tanto propio como común. 3
CAPITULO II
Generalidades
2.1. DEFINICION
Según la RAE, es:
 m. Conjunto de reglas establecidas por norma o por costumbre

para ceremonias y actos oficiales o solemnes. 4
 m. Secuencia detallada de un proceso de actuación científica,
técnica, médica, etc. 4
Mientras que para Servicios de Salud se expone que los protocolos son
instrumentos de aplicación, de orientación, eminentemente práctica, que
pueden o no resumir los contenidos de una Guía de Práctica Clínica o
Guía de Atención. 5
Un protocolo, en términos generales, es definido como un acuerdo entre

profesionales expertos en un determinado tema y en el cual se han
clarificado las actividades a realizar ante una determinada tarea. Desde
ésta forma de ver las cosas, serían susceptibles de protocolizarse
aquellas actividades físicas, verbales y mentales que son planificadas y
realizadas por los profesionales, incluyéndose tanto actividades
autónomas como delegadas. 6
Un protocolo es una síntesis que reorganiza, ordena y jerarquiza los

puntos más relevantes tratados durante un evento. Consiste, en primera
instancia, en una descripción objetiva de los temas, hechos o sucesos
acaecidos durante la sesión o reunión y, en segundo lugar, es un producto
escritural de registro que narra, de manera precisa, el desarrollo de los
aspectos fundamentales de un trabajo realizado.7
4. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. 23ª Edición. Madrid, España. 2014

5. METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE ATENCIÓN Y PROTOCOLOS. Caja Costarricense de Seguro Social -
San José, Costa Rica. 2007. Pág. 06
6. GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS. Hospital Comarcal de la Axarquía – Málaga, España. 2009. Pág. 04
7. PROTOCOLO, GUÍA PARA SU ELABORACIÓN. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia 2008
2.2. ¿Qué no es?
Un protocolo es más que un acta; es decir, va más allá de un recapacitar
de manera cronológica y puntual cada uno de los sucesos ocurridos en
un evento o reunión. Tampoco un protocolo es un simple resumen: no se
limita a presentar una síntesis global de un tema genérico. De igual
manera, el protocolo no es un ensayo crítico sobre un determinado
proceso de trabajo. Y, menos todavía, un protocolo consiste en una
compilación de opiniones sueltas, expuestas a lo largo de una sesión, una
clase, encuentro o seminario.7
2.3. FUNCIONES
Los protocolos se utilizan en las diferentes disciplinas por los siguientes
motivos:
- Para evitar tener que buscar soluciones y tomar decisiones cada vez que
surge el mismo problema.8
- El protocolo se diseña como la mejor opción para resolver un problema.

De esta forma se garantiza que todo el mundo actuará siguiendo el mejor
procedimiento para resolver un problema. 8
2.4. APLICACIÓN Y TIPOS
El protocolo puede aplicarse en los siguientes ámbitos:
A. PROTOCOLO SOCIAL
Conjunto de conductas o reglas, que regulan la conducta de las
personas en determinadas circunstancias de la vida social.
Antiguamente se llamaban reglas de urbanidad.9
B. PROTOCOLO UNIVERSITARIO
Todo acto Institucional requiere de ciertas formalidades en su
desarrollo, para otorgarle la solemnidad inherente a su carácter. 9
8. MANUAL BÁSICO DE PROTOCOLO EMPRESARIAL Y SOCIAL. Ediciones Díaz de Santos Martínez Guillén, María del Carmen, 2007
9. BUENOS MODALES, BUENOS NEGOCIOS, Random House Mondadori, Cortelezzi, Edith. 2012.
C. PROTOCOLO DEPORTIVO
Es el conjunto de normas y requerimientos generales que rigen los
eventos deportivos, las ceremonias de apertura, los actos de
clausura y premiación, así como las actividades sociales que lo
enmarcan. 9
D. PROTOCOLO ECLESIÁSTICO
Tiene precedencias, tratamientos y símbolos e indumentarias y se
adapta a las costumbres propias de cada región.
Las ceremonias litúrgicas que tienen un protocolo son:

- Los sacramentos
- Las bendiciones
- La Santa Misa 9
E. PROTOCOLO EMPRESARIAL
El protocolo empresarial se define como el conjunto de normas y

técnicas necesarias para la planificación, preparación, desarrollo y
control de cualquier acto promovido por una empresa privada o
institución. 9
Comprenderá todas aquellas normas que marca la propia empresa,

conforme a su organigrama, estatutos, o beneficio que persiga el
acto y conforme a los usuarios sociales o las costumbres
establecidas. 9
2.5. IMPORTANCIA
El protocolo, como instrumento de trabajo y seguimiento de un proceso,
es importante porque permite, entre otras cosas:
A) Convertir las opiniones sueltas en enunciados con sentido. 7
B) Enterar a las personas ausentes de un trabajo desarrollado durante
algún tipo de sesión. 7
C) Concentrar la atención de los participantes hacia los temas

prioritarios de una exposición, a la vez que dirigirla de manera
consciente. 7
D) Reforzar el proceso de enseñanza-aprendizaje o docente-

educativo en tanto la reconstrucción de un proceso permite fijar
con mayor fuerza campos de información. 7
E) Contar con una descripción narrada de primera mano que posibilita

construir la memoria de un proceso y, al mismo tiempo, registrar
las decisiones fundamentales que se tomen en el curso de la
discusión. 7
F) Conocer las distintas formas y maneras de cómo los participantes

de un evento interpretan la experiencia, resaltando determinados
hechos o enfatizando algunos puntos. 7
G) Identificar a aquellos temas en los cuales el grupo logró una

adecuada o inadecuada asimilación de los contenidos. De la misma
manera, detectar cuales temas que eran importantes pasaron
desapercibidos por el grupo, o los vacíos que deben cubrirse en
posteriores oportunidades. Y finalmente, evidenciar las zonas de
consenso en torno a decisiones, asuntos o problemas. 7
CAPITULO III
Estructura del Protocolo
3.1. PASOS PARA HACER UN PROTOCOLO
Al contrario de lo que ocurre con las guías clínicas, no es posible contar

con una estructura universalmente aceptada por lo que pueden surgir
preguntas del tipo ¿cómo se redactan?, ¿es válido cualquier documento?,
¿qué estructura deben seguir?.8
Si uno de los objetivos que se pretende con la elaboración de protocolos

es la normalización de la práctica profesional en nuestra institución,
debemos de comenzar por estandarizar la estructura formal que deben
seguir todos los documentos que se generen. 8
Por tanto la estructura final de un protocolo, deberá contener todos y cada

uno de los puntos que se tratan a continuación siendo además deseable
que sigan el mismo orden. 8
3.2. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE DISEÑAR EL

PROTOCOLOS DE SALUD
 Misión o razón de ser

 Cliente
 Proveedor
 Entrada
 Salida
 Responsabilidad
 Limites
 Recursos
 Objetivos
 Indicadores. 8
3.3. ¿CUÁL ES SU ESTRUCTURA?

Por su valor de registro, el protocolo debe tener una estructura lo
suficientemente ágil y concretar lo sucedido como para que cualquier
lector pueda enterarse, sin gran dificultad, de lo ocurrido durante el evento
que se describe narrativamente. 7
Por lo mismo, es recomendable que un protocolo contenga las siguientes

partes. 7
A) Una identificación de la situación: Lugar geográfico, fecha, hora,

ambiente espacial, objetivo o motivo del evento, para participantes,
duración, momentos de la sesión y otros que se consideren
necesarios. 7
B) Descripción de las actividades: Si se hizo mediante una

exposición o en trabajo de grupo, si fue utilizando un taller o una
plenaria, o un grupo focal u una dinámica de observación, entre
otros. 7
C) Temas tratados en orden de importancia: Cuales fueron las

columnas vertebrales de la discusión, cuales las líneas-fuerza que
soportaron el desarrollo del evento. Aquí es donde el trabajo de
escritura es de suma importancia, pues no se trata de enumerar los
temas, sino desarrollarlos narrativamente. 7
D) Decisiones o acuerdos fundamentales a que se

llegaron: Pueden referirse al inmediato o largo plazo, pueden haber
surgido durante el desarrollo del evento y no siempre al final; pueden
no haberse evidenciado como decisiones de manera explícita por lo
cual, hay que inferirlas. 7
E) Tareas asignadas, compromisos establecidos,

responsables: Es el puente de conexión entre uno y otro evento o
entre sesiones. Pueden consistir en: lecturas asignadas, trabajos por
realizar, ejercicios formales y no formalizados, productos de diversa
índole, entre otros. 7
Es clave registrar la importancia de la tarea dentro del proceso, y si

hay responsables directos o si es una responsabilidad grupal. 7
Por tanto la estructura final de un protocolo, deberá contener todos y cada

uno de los puntos que se tratan a continuación siendo además deseable
que sigan el mismo orden. 6
a. Fecha de elaboración y fecha de revisión
Debe constar en el documento escrito. Es especialmente importante

la fecha en que el documento debe ser revisado. Con ello
establecemos un plazo (no superior a tres años) para introducir
cualquier variación que se haya podido producir como consecuencia
de avances científicos, técnicos o normativos. 6
b. Autores
Son muchas las definiciones que se hacen del término “protocolo”

en el ámbito sanitario aunque con matices, todas coinciden en que
se genera fruto del consenso entre expertos. 6
Por tanto:
 Se debe de formar un grupo de trabajo.
 Deberá ser multidisciplinar en el caso de que en la ejecución

intervenga más de una categoría profesional. 6
 Es deseable que el grupo de trabajo esté constituido por

personal de distintos servicios en la medida de que la técnica,
el procedimiento o el proceso objeto del protocolo pueda ser
extensible a diferentes unidades. 6
 Junto con el nombre y apellidos deberá indicarse la unidad a la

que el profesional esté adscrito. 6
c. Revisores
Son el grupo de personas que definitivamente van a dar la

aprobación para que el protocolo pueda ser empleado.
Habitualmente serán comisiones. En éste caso, bastará con poner

el nombre de la comisión. 6
d. Conflicto de intereses
Por conflicto de interés se entiende aquella situación en la que

alguna de las actuaciones que se señalan en el protocolo pueden
verse influenciada por algún tipo de relación (habitualmente
económica) entre los autores y alguna institución. 6
En caso de no encontrarlos bastará con indicar:
“Los autores y los revisores declaran no tener conflictos de interés

en la elaboración/revisión de este protocolo”. 6
e. Introducción
Se trata de hacer una puesta al día y una justificación de los motivos

que hacen necesario la elaboración del documento. 6
f. Definición/es
¿En qué consiste la técnica, el procedimiento o el proceso que voy
a protocolizar?. Se trata de hacer una descripción breve de la técnica
o el procedimiento. 6
P.ej, para el procedimiento del sondaje vesical:
 El sondaje vesical consiste en la introducción, a través de la

uretra, de un catéter o sonda hasta la vejiga urinaria con el fin
de... . 6
g. Objetivos
Responderían de forma general a la pregunta: ¿Qué quiero

conseguir con éste protocolo? Por tanto, no son los objetivos o
indicaciones que perseguimos con la técnica o procedimiento en sí.
6
Pueden ser de dos tipos:
 Generales. Marcan la situación, de forma general, que se

espera tras la aplicación del protocolo.
Por ejemplo, en el caso de sondaje vesical:
 Disminuir la variabilidad profesional en la práctica del

sondaje. 6
 Específicos: detallan, desglosan y definen con mayor

precisión las metas que se pretende alcanzar.
Continuando con el ejemplo anterior, tendríamos:

 Disminución la tasa de infección de tracto urinario. 6
h. Ámbito de aplicación
¿Hacia qué profesionales y de qué ámbito está orientado el
protocolo?, ¿va dirigido a todos los profesionales del hospital, o el
protocolo es específico para cirugía? p.ej. 6
i. Población diana
¿Quién y en qué condiciones va a recibir la técnica, procedimiento o

proceso qué estoy protocolizando?, ¿son todos los pacientes, hay
criterios de inclusión y exclusión? 6
j. Personal que interviene
Todo el personal que debe participar para la realización de la técnica,

procedimiento o proceso tal cual se describe a lo largo del protocolo.
6
P.ej. en el caso del sondaje vesical:

Enfermera/o y auxiliar de Enfermería.
k. Material
Todo aquello que vamos a necesitar durante el proceso. 6
l. Términos y definiciones
Se trataría de definir aquellos términos específicos o siglas utilizadas

en el protocolo que puedan ayudar a los destinatarios a su correcto
entendimiento y aplicación. 6
m. Procedimiento
A su vez incluye varias fases que siempre deben considerarse. 6
m.1. Actividades de valoración:

Aquellas medidas a observar, previas a la ejecución de la
actividad, y que son necesarias para garantizar la identificación
y estado general del paciente y en definitiva el cumplimiento de
los objetivos. 6
P.ej en el caso del sondaje vesical, en éste apartado

pondríamos:
 Comprobar prescripción de la técnica o procedimiento si

procede. 6
 Tener en cuenta la patología del paciente y el motivo del

sondaje, para seleccionar la sonda más idónea.
 Valorar posibles alergias para seleccionar el material

(posible alergia al látex, a desinfectantes…)6
m.1a. Preparación del material:
En el ejemplo que estamos siguiendo, serían acciones

del tipo:
 Comprobar que tenemos todo el material necesario.
 Colocarlos en la batea/carro y transportarlos a la

habitación del paciente. 6
m.1b. Preparación del paciente.
Este apartado, siempre debemos hacer constar de

forma explícita que:
 Identificamos al paciente según protocolo del centro.

 Informamos al paciente y familia del procedimiento
que vamos a realizar y de qué acciones son
necesarias para su colaboración. 6
m.1c. Ejecución.
Se describirán secuencialmente, siguiendo una lógica

temporal, las distintas actividades a realizar para el
desarrollo del proceso técnico del protocolo, indicando
de forma explícita y clara qué profesional llevará a cabo
cada acción. 6
En este apartado deberemos tener en cuenta que:
 Cuando sea necesario, el lavado de manos lo

realizarán todos los profesionales que intervengan en
el procedimiento según el “modelo de los 5
momentos”. 6
 Debemos hacer referencia al uso de equipos de

protección individual (gafas, guantes, mascarillas,
batas…).6
 Cuando sea pertinente, se incluirá un apartado de

recogida de material usado y eliminación selectiva de
residuos. 6
 Se incluirá, cuando sea preciso la formación al

paciente sobre aquellos signos o síntomas que
permitan detectar de manera precoz cualquier
complicación que pudiera aparecer derivada de la
técnica. 6
 Siempre que sea pertinente, la última actividad a
realizar debe ser el registro, en los documentos
oportunos, de la actividad realizada y de cualquier
incidencia que haya sucedido. 6
m.1d. Precauciones.
Dirigido a los profesionales. Se incluye cualquier

aspecto relacionado con la aplicación del protocolo que
deba ser tenido especialmente en cuenta y que sirva
para evitar la aparición de complicaciones o bien
permitan detectarlas de manera precoz. 6
P.ej. en el caso del sondaje vesical:
 Asegurarse que el prepucio esté cubierto.

 Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora
 Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones.
 Realizar pinzamientos intermitentes en caso de
retención urinaria.
 No fuerce nunca la entrada de la sonda. Si tiene
alguna dificultad consulte con el médico. 6
n. Evaluación
La evaluación es el último paso necesario y consiste en la

elaboración de un sistema de indicadores que facilite la evaluación
y control del proceso. 6
Puesto que existe amplia variabilidad en la forma en que se
construyen, es necesario normalizar la forma en que se definen y los
atributos que los componen. 6
Una serie de detallada de recomendaciones para la elaboración de
indicadores, puede encontrarse en la guía de diseño y mejora
continua de procesos asistenciales integrados de la Consejería de
Salud. 6
No obstante recalcar que para que un indicador sea válido, debe de

contener los siguientes elementos:
 Denominación del indicador. Nombre que recibirá el

indicador. Debe describir de forma resumida la actividad
asistencial o suceso que valora. 6
 Definición de términos. Explicación detallada de los

componentes de la definición y su proceso de cálculo. 6
 Debe permitir que cualquier persona que aplique el indicador

recoja y valore los mismos conceptos. 6
 Tipo de indicador. Asignación del indicador según sea de

estructura, de proceso o de resultado, basado en sucesos
centinelas o en índices. 6
 Dimensión. Se incluye aquella dimensión de calidad que

evalúa el indicador.
Ej: accesibilidad, seguridad, URM, efectividad, eficiencia,

eficacia, satisfacción, calidad de vida, etc. 6
o. Bibliografía
El hecho de que incluyamos éste apartado tiene entre otras, las

siguientes razones:
 Demostramos que nuestra forma de actuar tiene fundamento
científico y no nace de la tradición. 6
 Facilitamos a otros profesionales la consulta del material que

hemos utilizado. 6
Existen diferentes formas de citar las fuentes bibliográficas utilizadas

aunque el más utilizado en las Ciencias biomédicas son las normas
de Vancouver 2000, que están disponibles en:
http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.asp. 6
p. Anexos
La última parte del protocolo. Aquí se incluirán aquellos elementos o

instrumentos que resulten imprescindibles, que puedan facilitar la
comprensión o aplicabilidad del documento y que por su novedad o
singularidad deban ser difundidos junto con el protocolo. 6
P.ej. podrían ser anexos:
 Algoritmos de actuación: son representaciones gráficas del

diagrama de flujo, descriptivo de las actividades enumeradas
en el punto anterior.
 Cuestionarios, tests e índices empleados.
 Material de apoyo que se vaya a utilizar para su difusión
(dípticos, pósters…)6
CAPITULO IV
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN SERVICIOS DE SALUD
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES DE ENFERMERIA.

Cualquier organización proyectada a la Calidad y al Cliente, debe recoger todas
y cada una de sus actividades en un documento, confeccionado por los
profesionales que las llevan a cabo y contrastadas por la evidencia científica
disponible, que asegure de esta manera la disminución de la variabilidad de la
práctica clínica, a través de la administración de cuidados contrastados
científicamente por la evidencia más reciente disponible y facilitando que todos
los profesionales, a pesar de sus características individuales, formación previa y
experiencia personal y teniendo presente la autonomía profesional, actúen de la
misma manera, obteniendo así resultados de cuidados de calidad. 10
Esto, en organizaciones, cuyo objetivo, entre otros es el de proporcionar una

Atención Sanitaria de la máxima calidad y donde los cuidados tienen una
importancia relevante en la misma, las diversas formas de abordaje de los
mencionados problemas deben quedar reflejados en un documento, que según
la cultura y desarrollo de la propia organización, recibe diversos calificativos y
que en la nuestra recibe el nombre de Manual de Procedimientos Generales de
la Dirección de Enfermería. 10
Por tanto el Manual de Procedimientos Generales, es fruto de la revisión

sistemática de los distintos documentos que lo conforman, esto es, de los grupos
y procedimientos que constituyen el núcleo de conocimiento del propio Manual.
10
Igualmente y dentro de una filosofía de sistematización y coherencia en los

cuidados, hemos intentado que la organización de los procedimientos
corresponda a cada una de las fuentes de dificultad que define el Modelo de
Cuidados de Virginia Henderson, así como los requerimientos que
complementan al modelo en la práxis diaria.10
10. MANUAL DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS GENERALES DE ENFERMERÍA. Hospital Universitario Reina Sofía.
Córdoba, Argentina 2012. Pag. 19 CAPITULO V
Ejemplos de Protocolos y Manual de Procedimientos
PROTOCOLOS DE SERVICIOS DE SALUD POR UNIDADES

Anatomía patológica
 Estructura y Funcionamiento de Anatomía Patológica 11
Anestesia y reanimación
 Estructura y Funcionamiento de la Unidad de Reanimación
 Protocolo de cuidados post-morten
 Protocolo de extracción sanguínea a través de catéter
 Protocolo de técnicas de depuración extracorpórea 11
Banco de sangre
 Estructura y Funcionamiento del Centro Regional de Transfusión 11
Bloque quirúrgico
 Atención y actuación ante el paciente en proceso quirúrgico
intrahoperatorio
 Procedimiento de administración de crema anestésica. 11
Cardiología
 Estructura y Funcionamiento de Cardiología
 Protocolo de actuación de enfermería ante el pacientes con dolor
precordial 11
Cirugía
 Estructura y Funcionamiento de Cirugía General y Cirugía Torácica
 Estructura y Funcionamiento de Cirugía General y Vascular 11
Cuidados intensivos
 Estructura y Funcionamiento de UCI Polivalente
 Protocolo de nutrición enteral
11. PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete, España 2013.
http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/protocolos.php?CAT=2
 Protocolo de Sedación, Analgesia y control de Delirio en UCI
 Protocolo de Sedación, Analgesia y control del Delirio. Algoritmos de
decisiones
 Protocolo de vía central
 Protocolo Hemocultivos
 Protocolo Hipotermia
 Protocolo para la prevención de infecciones urinarias
 Protocolo prevención de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica
 Protocolo Transporte intrahospitalario del paciente crítico
 Protocolo Ulceras por Presión 11
Digestivo/endoscopias
 Estructura y Funcionamiento de Digestivo-Neumología-Infecciosos
 Protocolo CPRE
 Protocolo de administración intravenosa de Infliximab
 Protocolo de Cuidados de Enfermería en la biopsia hepática percutánea
 Protocolo paracentesis 11
Farmacia y Esterilización.
 Estructura y Funcionamiento de Esterilización
 Estructura y Funcionamiento de Farmacia 11
Hemodinámica.
 Cateterismo diagnóstico y terapéutico
 Cuidados de Enfermería post-angioplastia coronaria
 Cuidados de Enfermería pre-angioplastia coronaria 11
Hospital de día.
 Estructura y Funcionamiento de Hospital de Día
 Procedimiento de aféresis por absorción 11
Laboratorios.
 Estructura y Funcionamiento del Laboratorio de Hematología

 Estructura y Funcionamiento del Laboratorio de Microbiología 11
Medicina interna / Paliativos

 Protocolo para prevención y tratamiento de problemas de la cavidad
oral 11
Medicina Interna H. General

 Estructura y Funcionamiento de Medicina Interna e Infecciosos 11
Nefrología
 Actuación en caso de entrada de aire en el circuito extracorpóreo
 Estructura y Funcionamiento de Hemodiálisis
 Estructura y Funcionamiento de Nefrología
 Hemoperfusión con carbón activado
 Protocolo de Atención de Enfermería en la biopsia renal percutánea
 Protocolo de CVC para Hemodiálisis
 Punción de acceso vascular para hemodiálisis 11
Neurocirugía.
 Estructura y funcionamiento de Neurología, Neurocirugía y
Otorrinolaringología.
 Procedimiento de aplicación de crema anestésica.
 Protocolo en la punción lumbar 11
Oncología
 Instrucciones para la administración de fármacos
 Normas generales de higiene del paciente
 Protocolo de actuación en exposición accidental a citostáticos
 Protocolo de Cuidados de Accesos venosos centrales
 Protocolo de Cuidados en el ingreso de un paciente
 Protocolo del Síndrome Febril 11
11. PROTOCOLOS
Protocolos de infusión de Progenitores Hematopoyéticos 11
DE ENFERMERÍA. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete, España 2013.
Radiodiagnóstico (procedimientos y técnicas)

 Administración de contrastes ultrasónicos.
 Angio TAC Coronario
 Angiografía de miembros inferiores
 Angioplastia percutanea
 Arteriografía
 Cistografía
 Colangiografía
 Colangiografía por tubo de Kher
 Entero TC
 Estructura y Funcionamiento de Radiología
 Estudio Radiológico columna vertebral plano sagital
 Estudio Radiológico Columna vertebral plano frontal.
 Flebografía
 Flebografía periférica
 Implantación de Port-a-cath
 Mamografia
 Nefrostomía
 Procedimiento de Colocación Doble J
 Procedimiento de Control Kher
 Recomendaciones de Protección Radiaciones
 Resonancia Magnética (Auxiliar de Enfermería)
 Sala de Digestivo (Auxiliar de Enfermería)
 Sala de Ecografía (Auxiliar de Enfermería)
 Sala de TC (Auxiliar de Enfermería)
 Sala de Vascular (Auxiliar de Enfermería)
 Uretrocistografía
 Urografía
 Urosonografía Miccional Seriada 11
Salud Mental
 Inmovilización de pacientes y sujeción mecánica.
 Protocolo de ingreso en la Unidad de Salud Mental
 Protocolo de terapia electroconvulsiva (TEC) 11
Tocología
 Estructura y Funcionamiento del Servicio de Partos.
 Estructura y Funcionamiento de la Unidad de Tocología
 Intervención de Enfermería en cesárea programada sin complicaciones
 Protocolo de Puerperio inmediato 11
Traumatología
 Estructura y Funcionamiento de Traumatología y C. Maxilo Facial
 Movilización en pacientes intervenidos de columna dorso-lumbar
 Protocolo de Atroplastia total de cadera 11
Unidad de arritmias
 Colocación de holter externo
 Colocación de holter implantable
 Marcapasos Definitivo. Protocolo de Implante.
 Protocolo de Cardioversión Eléctrica Electiva
 Protocolo para la prueba de mesa basculante
 Test de Adrenalina 11
Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios

 Balón Intra-Aórtico de Contrapulsación (BIAC)
 Catéter venoso Central de Inserción Periférica (PICC).
 Cuidados PICC. Resumen.
 Estructura y Funcionamiento de la U. de Cuidados Intensivos Coronarios
11
Unidad de urgencias
 Estructura y Funcionamiento de la Unidad de Urgencias
 Organización y funcionamiento del S. de Triaje y Circuitos Asistenciales
 Procedimiento de administración de Óxido Nitroso
 Valoración y manejo del dolor en Urgencias 11
Urología - Ginecología
 Estructura y Funcionamiento de Urología y Ginecología
 Nefrostomía percutánea. Protocolo de Cuidados de Enfermería.
 Protocolo de Cuidados de Enfermería en pacientes cistectomizados
 Protocolo de Cuidados de Enfermería en pacientes urostomizados 11
PROCEDIMIENTOS GENERALES DE ENFERMERIA POR AREAS DE
ATENCION
Requerimientos del Paciente al Ingreso, Traslado y Alta.
 Presentación al paciente y/o familia.
 Cuidados de enfermería al ingreso.
 Valoración de Enfermería al ingreso
 Traslado del paciente a otra unidad
 Traslado del paciente a pruebas complementarias, exploraciones e
intervenciones
 Traslado del paciente a otro centro
 Recepción del paciente tras exploraciones o intervenciones quirúrgicas
 Alta de paciente
 Alta voluntaria
 Alta voluntaria por extrema gravedad
 Cuidados post-mortem 10
Higiene y Cuidados de la Piel.

 Cama cerrada
 Aseo del paciente encamado
 Higiene de genitales
 Cambio de ropa del paciente encamado
 Lavado de cabeza en la cama
 Higiene bucal
 Higiene de los ojos
 Alimentación Oral – Cuidados básicos
 Prevención de la aspiración
 Sondaje nasogástrico
 Sondaje nasointestinal para alimentación
 Alimentación Enteral por sonda
 Retirada de la SNG y SNI
 Alimentación Enteral por gastrostomía y yeyunostomía
 Alimentación Parenteral Total 10
Oxigenación.
Córdoba,Oxigenoterapia
Argentina 2012. Pag. 09
 Administración de Oxígeno mediante mascarilla

 Administración de Oxígeno mediante gafas
 Administración de Oxígeno mediante carpa
 Administración de Oxígeno a través de traqueostomía.
 Cuidados respiratorios
 Respiración diafragmática
 Tos asistida
 Drenaje postural
 Clapping – Drenaje por percusión
 Drenaje por vibración
 Espirometría incentivada
 Aspiración orofaríngea / nasofaríngea
 Aspiración de secreciones por traqueostomía.
 Cuidados y mantenimiento de la traqueostomía 10
Eliminación.
 Medición de diuresis
 Colocación y retirada del orinal tipo “Botella”
 Colocación y retirada de la cuña
 Colocación y cuidados de un colector urinario
 Sondaje vesical en el hombre
 Sondaje evacuador en el hombre
 Sondaje vesical en la mujer
 Sondaje evacuador en la mujer
 Cuidados y mantenimiento del sondaje vesical
 Retirada de la sonda vesical permanente
 Sondaje rectal
 Enema de limpieza
 Enema de retención
 Eliminación fecal 10
 Aspiración gástrica continua
 Córdoba, Argentina 2012. Pag. 09
Balance del equilibrio de líquidos
 Cuidados al paciente ostomizado 10
Termorregulación.
 Cuidados del paciente en la hipotermia
 Cuidados del paciente en la hipertermia 10
Movilización.
 Valoración y planificación de la necesidad de actividad-ejercicio
 Movilización del paciente
 Posición del paciente encamado - Supino
 Posición del paciente encamado - Prono
 Posición de decúbito lateral
 Posición de Fowler
 Posición de Trendelemburg
 Posición de Sims
 Posición de litotomía
 Posición genupectoral 10
Seguridad.
 Sujeción del paciente
 Sujeción del tronco
 Sujeción de las extremidades
 Prevención de caídas
 Cuidados de Enfermería en las caídas
 Prevención de úlceras por presión
 Tratamiento de las úlceras por presión
 Prevención de infecciones
 Valoración del dolor 10
Reposo.
 Valoración del patrón sueño. 10
10. MANUAL
Atención al paciente
DE PROTOCOLOS en la necesidad
Y PROCEDIMIENTOS GENERALES de reposo /sueño.
DE ENFERMERÍA. 10
Hospital Universitario Reina Sofía.
Córdoba, Argentina 2012. Pag. 09
Comunicación.
 Valoración de la comunicación verbal y no verbal
 Comunicación Enfermera – Paciente
 Información al paciente 10
Requerimientos diagnósticos.
 Medición del pulso arterial
 Frecuencia respiratoria
 Control de temperatura
 Control de presión arterial
 Control de presión venosa central
 Extracción de sangre de una vena periférica
 Valoración y control de glucemia por punción percutánea
 Punción capilar
 Punción arterial. Gasometría
 Valoración del nivel de conciencia
 Obtención de muestras de orina
 Obtención de muestras de orina por sonda
 Obtención de muestras de orina para cultivo
 Realización de un ECG
 Colaboración y cuidados en la realización de una Punción Lumbar 10
Requerimientos Terapéuticos.
 Normas generales de preparación/admón. de medicamentos
 A.M. Por vía oral
 A.M. Por vía sublingual
 A.M. Por sonda nasogástrica
 A.M. Por vía rectal
 A.M. Por vía cutánea
 A.M. Por vía oftálmica
 A.M. Por vía ótica 10
 A.M. Por vía respiratoria. Instilación

A.M. Por vía inhalatoria
 A.M. Por Aerosolterapia
 A.M. Por vía vaginal
 A.M. Por vía intradérmica
 A.M. Por vía subcutánea
 A.M. Por vía intramuscular
 A.M. Por vía intravenosa
 Técnicas de inserción de catéteres periféricos
 Cuidado y mantenimiento de catéteres periféricos
 Técnica de retirada de catéteres periféricos
 Técnica de inserción de catéter central tipo tambor (DRUM ®)de acceso
periférico
 Cuidado y mto. de CVC
 Retirada de CVC
 Colaboración en la inserción de CVC
 Fluidoterapia
 Transfusión sanguínea y hemoderivados
 Colocación del tubo de Guedel
 Ventilación con mascarilla y balón resucitador (Ambú)
 Convulsiones. Cuidados de Enfermería
 Dolor precordial. Actuación de Enfermería
 Reacciones anafilácticas agudas
 Shock. Cuidados de Enfermería
 Hemorragias Agudas. Cuidados de Enfermería
 Reanimación Cardio-Pulmonar
 Preparación del carro de parada
 Cuidados de Enfermería antiálgicos
 Colaboración y cuidados en la realización de una Paracentesis
 Colaboración y cuidados en la realización de una Toracocentesis
 Cura de herida. Técnica seca
 Cura de herida. Técnica húmeda 10
 Control y cuidado de Drenajes Quirúrgicos
 Retirada de suturas quirúrgicas
 Preparación del carro de curas

 Limpieza del carro de cura
 Limpieza y desinfección del instrumental. 10
CAPITULO VI
Conclusiones
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. MANUAL DE PROCEDIMIENTO. José Palma. 2006.
http://www.monografias.com/trabajos13/mapro/mapro.shtml
2. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. 2017
https://es.wikipedia.org/wiki/Manual_de_procedimientos
3. INTRODUCCIÓN AL PROTOCOLO. HISTORIA ANTIGUA DEL
PROTOCOLO. Jorge J. Fernández y Vázquez. Universidad Camilo José
Cela. Madrid, España. 2013
https://www.protocolo.org/social/usos_sociales/introduccion_al_protocolo_h
istoria_antigua_del_protocolo.html
4. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. 23ª Edición. Madrid, España. 2014
5. METODOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE ATENCIÓN Y
PROTOCOLOS. Caja Costarricense de Seguro Social - San José, Costa
Rica. 2007. Pág. 06
6. GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS. Hospital Comarcal de
la Axarquía – Málaga, España. 2009. Pág. 04
7. PROTOCOLO, GUÍA PARA SU ELABORACIÓN. Pontificia Universidad
Javeriana. Bogotá, Colombia 2008
8. MANUAL BÁSICO DE PROTOCOLO EMPRESARIAL Y SOCIAL. Ediciones
Díaz de Santos Martínez Guillén, María del Carmen, 2007
9. BUENOS MODALES, BUENOS NEGOCIOS, Random House Mondadori,
Cortelezzi, Edith. 2012.
10. MANUAL DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS GENERALES DE
ENFERMERÍA. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, Argentina
2012. Pag. 09

Que Es Un Protocolo

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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Graciela Apaza Ramírez

Sandra Rosa Portales Ayquipa

Yudith Miriam Ortigozo Calderón

Daymaris Ruth Montes de Oca Díaz

Diana Gissel Callahuanca Valdez

Julia Mercedes Choquecota Uruchi

3.1. PASOS PARA HACER UN PROTOCOLO

El Protocolo es la normativa o conjunto de reglas que son legisladas o

Es consustancial a la sociedad y ésta no puede entenderse sin ella; es por ello

Un manual de procedimientos es el documento que contiene la descripción de

Suelen contener información y ejemplos de formularios, autorizaciones o

1. MANUAL DE PROCEDIMIENTO. José Palma. 2006.

Los cimientos del protocolo se hayan fundamentados en dos disciplinas: la

 Según los archivos, el primer manual de etiqueta data aproximadamente

El mencionado código (código integral), pues sus normas establecían los

Contiene tres artículos que son puro protocolo:

1. El primero describe minuciosamente la ceremonia y actos de

2. El segundo establece las precedencias en todos lo niveles, ya sean

3. El tercero era una recomendación ordenada a los "funcionarios

a. Tratar siempre con máximo respeto y cortesía a todos los

b. Poner el mayor cuidado y ejecutar bien y de un modo justo los

o En el antiguo Egipto encontramos El libro de enseñanzas de los escribas,

o Roma: los augures, establecimiento de la derecha e izquierda. 3

o En el pueblo persa, regía en la corte una severa y bien organizada etiqueta

o El Antiguo Testamento está lleno de hechos sobre un sentido del

o En la Biblia encontramos referencias al papel del anfitrión y la colocación

o Los romanos, formados en las conquistas guerreras, practicaron el

Según la RAE, es:

 m. Conjunto de reglas establecidas por norma o por costumbre

Un protocolo, en términos generales, es definido como un acuerdo entre

Un protocolo es una síntesis que reorganiza, ordena y jerarquiza los

4. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. 23ª Edición. Madrid, España. 2014

- El protocolo se diseña como la mejor opción para resolver un problema.

2.4. APLICACIÓN Y TIPOS

El protocolo puede aplicarse en los siguientes ámbitos:

Las ceremonias litúrgicas que tienen un protocolo son:

El protocolo empresarial se define como el conjunto de normas y

Comprenderá todas aquellas normas que marca la propia empresa,

A) Convertir las opiniones sueltas en enunciados con sentido. 7

C) Concentrar la atención de los participantes hacia los temas

D) Reforzar el proceso de enseñanza-aprendizaje o docente-

E) Contar con una descripción narrada de primera mano que posibilita

F) Conocer las distintas formas y maneras de cómo los participantes

G) Identificar a aquellos temas en los cuales el grupo logró una

3.1. PASOS PARA HACER UN PROTOCOLO

Al contrario de lo que ocurre con las guías clínicas, no es posible contar

Si uno de los objetivos que se pretende con la elaboración de protocolos

Por tanto la estructura final de un protocolo, deberá contener todos y cada

3.2. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA ANTES DE DISEÑAR EL

 Misión o razón de ser

3.3. ¿CUÁL ES SU ESTRUCTURA?

Por lo mismo, es recomendable que un protocolo contenga las siguientes

A) Una identificación de la situación: Lugar geográfico, fecha, hora,

B) Descripción de las actividades: Si se hizo mediante una

C) Temas tratados en orden de importancia: Cuales fueron las

D) Decisiones o acuerdos fundamentales a que se

E) Tareas asignadas, compromisos establecidos,

Es clave registrar la importancia de la tarea dentro del proceso, y si

Por tanto la estructura final de un protocolo, deberá contener todos y cada

a. Fecha de elaboración y fecha de revisión

Debe constar en el documento escrito. Es especialmente importante