MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENAMIENTO EVALUCIÓN Y CUMPLIMIENTO

GERENCIA DE EVALUACIÓN AMBIENTAL

Declaración Jurada

El suscrito ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto, o apoderado,

doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento cumpliendo con los requisitos de ley exigidas, razón
por la cual asumo la responsabilidad consecuente derivada de esta declaración, que tiene calidad de declaración jurada.

Lugar y fecha:
_______________________________________________________________________________________________
1
_______________________________________________ ______________________________
Nombre del titular o representante legal Firma del titular o representante legal

La presente no tiene validez sin nombre, firma y sello (este último cuando corresponda).

Ficha de categorización de grupo A

Información sobre el titular del proyecto

Nombre del titular (persona natural o jurídica)
2

Nombre del representante legal / apoderado

3

DUI del titular o representante Domicilio

4 legal 5

Teléfono: Fax: Correo electrónico:

6 7 8

Información sobre la actividad, obra o proyecto

Nombre de la actividad, obra o proyecto
9

Ubicación: cantón, municipio y departamento Coordenadas geográficas

10 11

12 Tipo de proyecto:
 Termo solar Fotovoltaico en techo Fotovoltaico en
suelo
Descripción de la actividad, obra o proyecto

Área total del proyecto en (m2) Monto del proyecto (us$) Tiempo de ejecución (en meses)
13 14 15
 Descripción general del sitio del proyecto y su entorno.

Indicaciones: marcar con una x en el o los que corresponda.

Existen obras de Líneas de transmisión Acueductos Alcantarillado Otros
infraestructura

Pavimento o asfalto Tierra o lastre No hay caminos

16 de acceso

Caminos de acceso:
Hay otras vías de acceso Detalle:

Zona costero marina

Terrenos riberanos de ríos, quebradas, lagos, lagunas y manantiales

Área natural protegida Zona amortiguamiento ANP Terrenos con pendientes mayores de 30% o con
(ANP) potencial de deslizamiento

17
Área de bosque o con Áreas con riesgo a inundación En zonas de uso industrial
cobertura vegetal

Urbanizaciones / Área rural Área urbana

lotificaciones

Otras consideraciones

Implica el cambio de uso A:

No Sí De:____________________
de suelo: __________________________

Ampliación Rehabilitación Mejora/

Remodelación

18

Cuenta con permiso

No Sí
ambiental:

Desechos sólidos. puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia a este numeral
 Generará desechos Volumen m3 Describir solución prevista
derivados de la
si No
preparación del sitio y/o
construcción
Ubicación
el sitio de disposición del
material de desalojo
si No
cuenta con permiso
ambiental
19
Municipalidad

Cuenta con factibilidad de

recolección municipal de si No
desechos sólidos

Agua potable y aguas residuales. puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia los numerales
respectivos.
Describir solución prevista
Cuenta con factibilidad de
20 conexión a sistema Sí No
existente de agua potable
Cuenta con factibilidad de Describir solución prevista
conexión a sistema
21 existente de aguas Sí No
residuales de tipo
ordinario
Aguas lluvias. puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia a este numeral
Cuenta con factibilidad de Describir solución prevista
22 Sí No
aguas lluvias
Vegetación. puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia a este numeral
Hay presencia de Sí habrá afectación a la cobertura vegetal, detallar propuesta
Sí No de revegetación
cobertura arbórea
23
afectara la cobertura
Sí No
vegetal existente

Documentación que deberá ser adjuntada

Croquis de ubicación del proyecto

Plano de distribución del proyecto

24
Niveles de terraza de colindantes y del sitio de la obra