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CIRUGÍA I
HISTORIA CLÍNICA
I.- ANAMNESIS:
1. DATOS:
1.5. Cama: #3
2. FILIACIÓN
2.1. Nombre y Apellidos: Villegas Zapata Nilda
2.2. Edad: 55 años
2.3. Sexo: femenino
2.4. Raza: mestiza
2.5. Estado civil: casada por matrimonio civil con Ruiz Troncos Víctor
2.6. Ocupación: trabajo en repostería
2.7. Lugar de nacimiento: castilla – Piura
2.8. Fecha de nacimiento: 14 de junio de 1962
2.9. Procedencia actual: Piura - Piura.
2.10. Domicilio: Mz D Lote 25. Barrio buenos aires - Piura.
2.11. Religión: Católica
2.12. Grado de instrucción: secundaria completa, técnica superior
2.13. Persona responsable: esposo, Ruiz Troncos Víctor
3. ANTECEDENTES
3.1. ANTECEDENTES GENERALES
Nivel socioeconómico
Nivel socioeconómico: 850 soles mensuales
Ingreso familiar aproximado: 1500 soles mensuales
4.1.2. De la vivienda
Residencias anteriores: no
Vivienda actual
Material: material noble, de dos pisos.
Servicios: luz, desagüe, agua, internet
Habitaciones: sala, comedor, cocina y 03 dormitorios.
Número de habitantes: 02 (su esposo y ella)
Índice de hacinamiento: 0,5
Contacto con animales: un perro
Exposición a tóxicos: no
4.1.3. Alimentación
Lugar: siempre en su casa (calentada)
Calidad (carbohidratos, lípidos o proteínas): abundante
carbohidratos (gaseosas y bebidas dulces) y lípidos,(kentaky) baja
ingesta de proteínas.
Cantidad: de uno a dos platos copiosos
Horario de comidas
Desayuno: 9-10.00 am (café y leche, abundante pan, mortadela, huevos
fritos, queso, mantequilla)
Almuerzo: 4.00 pm (bastante arroz, pescado frito, pollo frito, poca carne
frita, verduras y frutas, menestras.)
Cena: no cenaba
(Intolerancias alimentarias: en algunas ocasiones cuando come
demasiada grasa presenta cefalea la cual pasa cuando duerme.
Apetito habitual: disminuido, consume la cuarta parte de un plato.
4.1.4. Hábitos
Distribución del tiempo: se levanta a las 06:00 am, luego hace el
desayuno, limpia la casa, hace sus trabajos de repostería luego se
duerme aproximadamente 11:00 pm y se levanta hasta el dia siguiente
si es que no tiene trabajos para entregar.
Hábitos del sueño: duerme 06-7 horas
Uso del alcohol: NO
Uso de tabaco: NO
Drogas (cocaína, marihuana, hachís, crack, LSD, pegamentos,
heroína, inyectables, etc.)
No consume drogas.
Automedicación: sí.
4.1.5. Viajes recientes
Viajes realizados: la sierra de Piura
Frecuencia y causa: visitar familiares y por peregrinacion
4.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
4.2.1. Antecedentes prenatales
Patología en la gestación: no refiere
4.2.2. Antecedentes postnatales
Partos: 02 partos naturales
Peso al nacer: no nacidos Talla al nacer: no refiere
Lactancia y ablactancia:
Grupo sanguíneo y factor Rh: A +
Vida sexual
Inicio: -
Ultima relación coital: - no refiere
Frecuencia: -
Método anticonceptivo: -
Lugar:
4.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
4.3.1. Enfermedades de la infancia: no refiere.
4.3.2. Enfermedades:
Gastritis
Hemorroides
Quiste en ovario derecho
2017 por dengue
4.3.3. Alergias (alimentos o medicamentos): no
4.3.4. Intervenciones quirúrgicas: hace 25 años legrado
4.3.5. Traumatismos: no
4.3.6. Inmunizaciones: todas
4.3.7. Transfusiones: no refiere
4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1. Abuelos maternos y paternos: atrofia cerebral/ problema hepático/
Parkinson
4.4.2. Padres:
Padre: hipertensión,
4.4.3. Madre: fallecida, atrofia cerebral/ problema hepático/ Parkinson
4.4.4. Hermanas y hermanos:
Tiene 6 hermanos aparentemente sanos
4.4.5. Hijos e Hijas: no tiene hijos
4. ENFERMEDAD ACTUAL
4.1. Tiempo de enfermedad: 06 meses aproximadamente
4.2. Forma de comienzo: insidiosa
4.3. Signos y síntomas principales: Presenta tumoración en el lóbulo
4.4. Relato cronológico: Paciente mujer de 55 años de edad con antecedentes de gastritis
hace tres años y hemorroides hace un año refiere que hace seis meses presentó
eventualmente diarrea con sangre (hematoquesia), acuosas, sangre en un 70% entre
cuatro a cinco veces por día causándole debilidad asociándole a las hemorroides, que
fue diagnosticado hace un año. Refiere que posterior a esto se presentaban dolor de
cabeza (cefalea) que cedían con fármacos que no recuerda el nombre.
El siete de marzo viaja a Ayabaca y en su primer día de estadía presenta dolor
abdominal diarrea heces con sangre, regurgitación, pirosis, mareos, náuseas, vómitos,
y temblaban las piernas y debilidad para movilizarse por lo cual decide regresar a
Piura, acudiendo al hospital José Cayetano Heredia en donde el día 8 de marzo del
presente año le practicaron una ecografía.
4.5. Datos negativos: no presentó problemas en habla ni alimentación,
4.6. Evolución actual: progresiva
4.7. Funciones biológicas
Apetito: disminuido a la mitad de lo normal,
Sed: como la habitual, no aumentada ni disminuida (de seis a ocho vasos al día)
Orina: espumosa (como la habitual) 1000 ml entre 2-3 veces en el día y 2-3
veces por la noche cada 24 horas aproximadamente.
Deposiciones: diarreas acuosas Y REFIERE RASTROS DE SANGRE MUY
EVIDENTES.
Variación del peso: refiere que pesaba 68 kilos y precisa que está bajando
desde los últimos cinco meses entre 5-6 kilos.
Sueño: si puede conciliarlo, 05-06 horas diarias.
2. PIEL Y ANEXOS
Cambios de color
3. CABEZA
Cefaleas
4. APARATO DIGESTIVO
dolor abdominal: SI
disfagia: SI
regurgitación: SI
pirosis: SI
nauseas: SI
vómitos: SI
flatulencias: SI
estreñimiento: SI
Diarrea: si
Hematemesis: si
Melena: si
Sangrado rectal: si
Prurito anal: si
Emisión de parásitos: no
5. APARATO URINARIO
Nicturia: si
Disuria: si
6. SISTEMA NERVIOSO
1. SIGNOS VITALES:
1.1. TEMPERATURA: 36.5°C
1.2. PRESIÓN ARTERIAL: 130/80 mmHg
1.3. FR: 18 respiraciones/min
1.4. FC: 95 latidos/min
1.5. TALLA: 1,55
1.6. PESO: 62 kilos
1.7. IMC: 33.3
3. PIEL Y ANEXOS
3.1. PIEL: de color uniforme normal, humectada sin laceraciones
3.2. CABELLO: presenta pelo de color negro, lacio, de buena implantación, no
presenta seborrea.
3.3. UÑAS
De manos: cortas, rosadas pálidas, sin presencia de onicomicosis
De pies: cortas, rosadas pálidas, sin presencia de onicomicosis
6. CABEZA
7. BOCA Y FARINGE:
7.1. LABIOS : simetría, poco humectados.
7.2. LENGUA : rosada pálida sin presencia de sarro
7.3. ÚVULA : rosada pálida
7.4. DIENTES : completos y sin caries.
8. CUELLO
10.1. INSPECCIÓN:
A. INSPECCION ESTÁTICA
a) Piel: no hay estrías atróficas no circulación colateral, no cicatrices
b) TCSC y músculos: no hay edemas ni abscesos
c) Posición de la tráquea central
d) Simetría torácica: simétricos ambos hemitorax
e) Espacios intercostales: normales
B. INSPECCIÓN DINÁMICA
a) Respiración
Tipo respiratorio
Diafragmático y abdominal.
Frecuencia respiratoria
1. Eupnea o nomopnea: 18 respiraciones/min
Ritmo:
Rítmica, tranquila y sin esfuerzos
Amplitud: profundidad en la respiración
Respiración profunda
Expansión torácica: igual en ambos hemitórax.
Uso de musculatura accesoria: no
10.2. PALPACIÓN:
A. PARTES BLANDAS
Sensibilidad torácica presente
B. TÓRAX ÓSEO
Columna vertebral normal
No hay Dolor, no hay espinalgia
C. ELASTICIDAD Y MOVILIDAD (expansibilidad torácica)
Amplexión: sentido antero-posterior
D. VIBRACIONES Y FRÉNITOS TORÁCICOS
Vibraciones vocales presentes
E. ADENOMEGALIAS: ni axilares ni torácicas
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Ruidos normales
o Resonancia vocal: no se oye cuchicheada.
o Broncofonía (aumento de la resonancia): percepción de palabras articuladas
a través del estetoscopio.
11. CARDIOVASCULAR
Inspección: no hay pectus excavatum ni en tonel no hay ingurgitación yugular.
Palpación: no hay dolor ni palpitaciones.
Percusión: zona de matidez normal de corazón, no cardiomegalia.
Auscultación: ruidos cardiacos normales y rítmicos, poco audibles, no hay
soplos, frecuencia normal
12. ABDOMEN
Babinski ausente
15.7. SENSIBILIDAD: presente
Superficial:
Táctil: percibe sensaciones. Frio, caliente
Térmica: presente.
Sensibilidad presente en planta y dorso del pie derecho
Profunda:
Dolorosa: CONSERVADA.
15.8. PARES CRANEALES
15.8.1. I par: olfato sin alteraciones.
15.8.2. II par: visión normal, no hay miopía
15.8.3. III par: presenta movimientos oculares en todas las direcciones,
movimientos simétricos, no hay ptosis
15.8.4. IV par: laterización del globo ocular simétrica
15.8.5. V par: sensibilidad de la cara presente, movilidad de los músculos
masticadores
15.8.6. VI par: abducción del globo ocular presente
15.8.7. VII par: sensibilidad presente. Sensibilidad presente en los dos tercios
anteriores de la lengua.
15.8.8. VIII par: audición adecuada
15.8.9. IX par y X par: movimiento y sensibilidad de la lengua presente.
secreciones salivales no alterados
15.8.10. XI par: gira la cabeza y alza los hombros. músculos
esternocleidomastoideos normales.
15.8.11. XII par: motilidad de lengua presente.
SINTOMAS SIGNOS SINDROMES DIAGNOSTICOS PLAN DIAGNOSTICO PLAN
TERAPEUTICO
A. Diaforesis. DIAGNOSTICO Electrocardiograma Oxigeno terapia
1. Dolor Síndrome
B. Perdida de la PRESUNTIVO Arteriografía Ventilación
abdominal doloroso
inestabilidad. coronaria. mecánica en caso
2. Disnea. torácico (1 Cardiopatía
C. Perdida de la Síndrome Enzimas cardiacas de paro
3. Astenia. coronaria
conciencia. al momento del cardiorespiratorio
coronario isquémica.
D. Hipertensión incio, a las seis y 12 Aspirina
agudo
arterial horas. Propofenona
(1,2,3,A DIAGNOSTICO
E.
DIFERENCIAL
Infarto agudo
de miocardio.
COMENTARIO DEL PRONÓSTICO DE LA PACIENTE SI SE TRATARA DE CANCER TIROIDEO:
El cáncer de tiroides se diagnostica comúnmente a una edad más temprana en comparación con la mayoría de los otros cánceres que
afectan a los adultos. Casi dos de cada tres casos se encuentran en personas menores de 55 años de edad. Aproximadamente 2% de los
cánceres de tiroides ocurren en niños y adolescentes.
Los tipos más comunes de cáncer de tiroides son PTC y FTC, que representa aproximadamente el 80% y el 15% de los cánceres de
tiroides, respectivamente. DTC se asocia con un excelente pronóstico en general y una tasa de mortalidad que ha sido disminuyendo
lentamente a pesar de la creciente incidencia de cáncer de tiroides.
Por lo expuesto la mayoría de los pacientes con cáncer papilar no mueren de su enfermedad. A modo de ejemplo, en una serie de pacientes
con una mediana de seguimiento de 16 años, la mortalidad relacionada con el cáncer en pacientes sin metástasis en la presentación era
sólo el 6 por ciento. Además se trata de una señora de 35 años de edad la cual favorece su pronóstico.