CELULITIS ORBITARIA Y PERIORBITARIA (PRESEPTAL) EN PEDIATRÍA

Resumen de UpToDate

INTRODUCCIÓN:
● Celulitis orbitaria: Infección de los contenidos de la órbita (grasa y músculos
oculares). Entre las complicaciones están la pérdida de la visión y muerte.
● Celulitis periorbitaria: Infección de la porción anterior del párpado. Es una
condición leve generalmente, que raramente tiene complicaciones serias. Es
mucho más común que la orbitaria.

● Ninguna involucra el globo ocular y se pueden diferenciar con la clínica e

imágenes, cuando no es claro el dx, se debe tratar como una celulitis orbitaria.

ORBITARIA

Patogénesis: La ruta de infección más común es desde los senos etmoides que
se separan de la órbita por la lámina papirácea la cual tiene unas
fenestraciones y por estas fenestras se extiende la infección. Las venas
orbitales superior e inferior drenan directamente a los senos cavernosos y por
este medio pasar fácilmente a estructuras intracraneales.

Epidemiología: Más común en niños pequeños que en grandes. El sitio

predominante de inflamación es en la parte medial de la órbita, adyacente a
los senos etmoidales, y los abscesos subperiósticos ocurren con mayor
frecuencia en el mismo lugar.
Causas: En la mayoría de casos es una complicación de una rinosinusitis bacteriana (aunque es muy raro que una rinosinusitis se
complique). Otras causas son: cx oftalmica, anestesia peribulbar, trauma orbital con fx o cuerpo extraño, dacriocistitis, infx
dental, de oído medio o cara.
Etiología: Es difícil de identificar, generalmente polimicrobiana, solo se obtienen cultivos si necesita intervención qx y sirven
para guiar el tto pero puede no ser acertado en el patógeno. La mayoría de casos son bacterianos, en orden de frecuencia:
● Bacteriana: S. aureus y Streptococcus. anginosus, S. pyogenes, S. pneumoniae).
● Fúngica: Mucorales, Aspergillus spp. Considerarlos en inmunodeprimidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las diferencias más importantes: Proptosis, movimientos oculares, pérdida de la agudeza visual (discapacidad visual).

COMPLICACIONES
Se desarrollan rápidamente por lo cual estos pacientes deben ser monitoreados frecuentemente.
● Absceso subperióstico: Junto con absceso orbital son las complicaciones más comunes. En 15-59% de casos. Es
necesario la imágen para diferenciar de una simple celulitis periorbital.
● Absceso orbital
 ● Pérdida de la visión: Un reflejo fotomotor ausente o lento, o un defecto pupilar aferente relativo indica daño del nervio
óptico. 3-11%.
● Tromboflebitis del seno cavernoso
● Absceso cerebral
● Muerte: 1-2%

DIAGNÓSTICO
Con clínica y se confirma con TAC con contraste de órbitas y senos.
Pedir TAC con contraste en sospecha clínica más:
● Proptosis
● Limitación o dolor con movimientos oculares
● Diplopía
● Pérdida de la visión
● Edema que se extiende más allá del margen del párpado
● Signos o síntomas de compromiso de SNC
● Incapacidad para evaluar al paciente (menores de un año)
● Pacientes que no mejoran tras 24-48 h de tto.

TRATAMIENTO
No complicada:
Terapia antibiótica empírica, generalmente parenteral y de amplio espectro dirigida a S. aureus (incluyendo S. aureus resistente
a meticilina [MRSA]), S. pneumoniae y otros estreptococos, así como bacilos gramnegativos.
Cuando hay extensión intracraneana se deben cubrir anaerobios también.
Esquemas parenterales:
● Vancomicina: 40-60 mg/kg/día IV en 3-4 dosis máx. 4g/día. Más uno de los siguientes:
○ Ceftriaxona: 50mg/kg/dosis IV cada 12 o 24h.
○ Cefotaxime: 150-200 mg/kg/día IV en 3 dosis máx. 12g/día
○ Ampicilina-sulbactam: 300 mg/kg/día IV en 4 dosis máx 8g de ampicilina.
○ Piperacilina-tazobactam: 240 mg/kg/día en 3 dosis máx 16g de piperacilina.
Extensión intracraneal sospechada mientras usa cefalosporinas: Añadir metronidazol (para cubrir anaerobios) 30 mg/kg IV o
VO pero esta cada 6 horas.
Alergia a penicilinas y/o cefalosporinas: Vancomicina + ciprofloxacina.
 Ciproflocacina 20-30 mg/kg/día en 2 dosis máx 1,5g VO o 800mg IV al día.
Si en un resultado de cultivo se reporta S. aureus meticilino sensible (MSSA) hay que cambiar vancomicina por oxacilina 100-200
mg/kg/día en 4 dosis máx 12g por día.

Si en 24-48 h no mejora, tomar imágenes para buscar absceso u otra indicación de cx y considerar cx con biopsia para cultivo.

Indicaciones de cx:
 Mala respuesta al tto.
 Empeoramiento de la agudeza visual.
 Cambios pupilares.
 Evidencia de absceso > 10mm
 Evidencia de absceso que no responde rápidamente al tto.

Switch a terapia oral:

En no complicadas que responden bien al tto (generalmente después de que el pte está afebril y los hallazgos de orbita y
párpado han mejorado (apróx. 3-5 días)) se cambia a VO.
Esquemas orales:
 Clindamicina: 30-40 mg/kg/día en 3-4 dosis más 1,8g al día.
 Clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol (10-12 mg/kg/día de trimetoprim en 2 dosis) más uno de los siguientes:
o Amoxicilina
o Amoxicilina-clavulánico
o Cefpodoxime
 o Cefdinir

Duración:
 Sin complicaciones: Hasta que desaparezcan los síntomas, de 2-3 semanas (contando terapia IV o VO).
 Complicada: Hasta que desaparezcan los síntomas, 4 semanas (contando terapia IV o VO).

CELULITIS PERIORBITARIA

Epidemiología: Mucho más común que la c. orbitaria.

Patogénesis: Muchos casos son por fuentes externas, la mayoría por sinusitis. También se puede originar de tejidos circundantes
de la cara y párpados con trauma, picaduras de insectos, mordeduras de animales o cuerpos extraños. Otras causas son
dacriocistitis aguda, sinusitis o infección del tracto respiratorio superior o traumatismo (incluida cirugía reciente de párpados o
estrabismo). Ocasionalmente en bebés con bacteremia por S. pneumoniae, S. pyogenes o H. influenzae.
Etiología: Los ppales son Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, es difícil obtener cultivos y
hemocultivos son negativos casi siempre.

DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico generalmente se puede hacer sobre la base de estas características clínicas. Sin embargo, en casos inciertos, la
exploración por tomografía computarizada (TC) de las órbitas y los senos por lo general puede distinguir la celulitis preseptal de
la celulitis orbitaria.
En niños >1a de edad con celulitis preseptal leve se pueden manejar de forma ambulatoria, siempre que el paciente no presente
signos de toxicidad sistémica y se asegure un seguimiento cercano. En estos casos (ambulatorios), recomendamos el tratamiento
con antibióticos orales (NUNCA TÓPICOS) con actividad contra S. aureus (incluido MRSA) y estreptococos:
 Monoterapia con clindamicina: 30-40 mg/kg/día en 3-4 dosis, máx 1.8 g al día.
 TMP-SMX 8-12 mg/kg/día del componente trimetoprim en 2 dosis, más uno de los siguientes:
o Amoxicilina
o Amoxicilina-clavulánico
o Cefpodoxima
o Cefnidir
Respuesta a la terapia: Generalmente responde rápida y completamente a los antibióticos apropiados. Los pacientes
ambulatorios que empeoran durante 24 horas o no muestran signos de mejoría en 24 a 48 horas generalmente deben ser
hospitalizados, tratados con antibióticos intravenosos de amplio espectro y someterse a una tomografía computarizada (TC)
para evaluar la celulitis orbitaria y sus complicaciones.
Duración: 5-7 días, pero si persisten los signos de celulitis al final de este período, se debe continuar el tratamiento hasta que el
eritema y la inflamación del párpado se hayan resuelto o casi se hayan resuelto.

Celulitis preorbitaria recurrente: Tres o más episodios en un período de un año con resolución completa entre episodios. Es rara
y se debe identificar y tratar la causa subyacente.

Notas:
 La información que no puse en periorbitaria es porque es igual a la orbitaria.
 Para adultos es igual todo, solo cambian las dosis de los medicamentos.