Tukak duodenum

1. DEFINISI

Tukak peptik/T P secara anatomis didefinisikan sebagai suat‘u defek mukosa/submukosa

yang berbatas tegas dapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga
dapat terjadi perforasi. Secara klinis, suatu tukak adalah hilangnya epitel superfisial atau
lapisan lebih dalam dengan diameter > 5mm yang dapat diamati secara endoskopis atau
radiologis.

2. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Seperti telah disinggung di atas bahwa etiologi TD yang telah diketahui sebagai faktor
agresif yang merusak pertahanan mukosa adalah HP, obat anti inflamasi non-steroid,
asam lambung/pepsih dan faktor-faktor Iingkungan serta kelainan satu atau beberapa
faktor pertahanan yang berpengaruh pada kejadian TD.

Faktor-faktor Agresif . Helicobacter pylori, HP adalah bakteri gram negatif yang dapat
hidup dafam suasana asam dalam Iambung/ duodenum (antrum, korpus dan bulbus),
berbentuk kurva/S-shaped dengan ukuran panjang sekitar 3 um dan diameter 0,5 pm,
mempunyai satu atau lebih fiagei pada salah satu ujungnya. Bakteri ini ditularkan secara
feko-oral atau oral-oral. Di dalam .lambung terutama terkonsentrasi dalam antrum,
bakteri ini berada pada .iapisan mukus pada permukaan epitei yang sewaktu-waktu dapat
menembus sel-sel epiteI/antar epitel.

Bila terjadi infeksi HP, maka bakteri ini akan melekat pada permukaan epitel dengan
bantuan adhesin sehingga dapat lebih efektif merusak mukosa dengan melepaskan
sejumiah zat sehingga terjadi gastritis akut yang dapat berianjut menjadi gastritis kronik
aktif atau duodentitis kronik aktif. Untuk terjadi kelainan selanjutnya yang iebih berat
seperti tukak atau kanker iambung ditentukan oleh virulensi HP dan faktor-faktor iain,
baik dari host sendiri, maupun adanya gangguan fisiologis lambung/ duodenum.

Walaupun infeksi HP mempunyai prevalensi yang tinggi. di mana lebih dari 50%
penduduk dunia dikatakan terinfeksi, terutama masyarakat dengan tingkat kesehatan
iingkungan yang rendah, namun hanya sebagian kecil. yang menunjukkan gejaia kiinik
yang lebih berat seperti TP (TDJL), kanker iambung atau MALT limfoma.

Apabila terjadi infeksi HP, host akan memberi respons untuk mengeliminasi/
memusnahkan bakteri ini melalui mobilisasi sel-sel PMN/ limfosit yang menginfiltrasi
mukosa secara intensif dengan mengeiuarkan bermacam macam mediator infiamasi atau
sitokin, seperti interleukin 8, gamma interferon aifa, tumor nekrosis faktor dan lain-lain,
yang bersama-sama dengan reaksi imun yang timbul justru akan menyebabkan kerusakan
sel-sel epitel gastroduodenal yang lebih parah namun tidak berhasil mengeliminasi
bakteri dan infeksi menjadi kronik.

Seperti diketahui bahwa seteiah HP berkoloni secara stabil terutama dalam antrum, maka
bakteri ini‘akan mengeluarkan bermacam-macam sitotoksin yang secara langsung dapat
merusak epitei mukosa gastroduodenal, seperti vacuoiating cytotoxin (Vac A gen) yang
menyebabkan vakuoiisasi sel-sei epitei, cytotoxin associated gen A [CagA gen}. Di
samping itu, HP juga melepaskan bermacam-macam enzim yang dapat merusak sel-sel
epitel, seperti urease, protease, lipase dan fosfolipase. Sitotoksin dan enzim-enzim ini
paling bertanggung-jawab terhadap kerusakan sel-sei epitei. CagA gen merupakan
petanda virulensi HP dan hampir seialu ditemukan pada TP.

Urease memecahkan urea daiam lambung menjadi amonia yang toksik terhadap sei-sel
epitel, sedangkan protease dan fosfoiipase A2 menekan sekresi mukus menyebabkan
daya tahan mukosa menurun, merusak lapisan yang kaya lipid pada apikal sei epitei dan
melaiui kerusakan sel sel ini, asam lambung berdifusi balik menyebabkan nekrosis yang
Iebih luas sehingga terbentuk tukak peptik.

HP yang terkonsentrasi terutama dalam antrum menyebabkan antrum predominant

gastritis sehingga terjadi kerusakan pada D sel yang mengeluarkan somatostatin, yang
fungsinya mengerem produksi gastrin. Akibat kerusakan seI-sel D, produksi somatostatin
menurun sehingga produksi gastrin akan meningkat yang merangsang sel-sel parietal
mengeluarkan asam lambung yang berlebihan. Asam lambung masuk ke dalam
duodenum sehingga keasaman meningkat menyebabkan duodenitis (kronik aktif) yang
dapat berlanjut menjadi tukak duodenum.

Asam Iambung yang tinggi dalam duodenum menimbulkan gastrik metaplasia yang dapat
merupakan tempat hidup H.pylori dan sekaligus dapat memproduksi asam sehingga lebih
menambah keasaman dalam duodenum. Keasaman yang tinggi akan menekan produksi
mukus dan bikarbonat, menyebabkan daya tahan mukosa lebih menurun dan
mempermudah terbentuknya tukak duodenum.

Defek/inflamasi pada mukosa yang terjadi pada infeksi HP atau akibat OAINS akan
memudahkan difusi batik asam/pepsin ke dalam mukosa/jaringan sehingga memperberat
kerusakan jaringan. Pada patogenesis TD, maka asam lambung yang berlebihan
merupakan faktor utama terjadinya tukak sedangkan faktor Iainnya merupakan faktor
pencetus

Obat anti inflamasi non-steroid (GAINS). Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS) dan
asam asetil saHsHat (acethyi salcylic acid=ASA) merupakan salah satu obat yang paiing
sering digunakan dalam berbagai keperluan, seperti anti piretik. anti inflamasi, analgetik,
antitrombotik dan kemoprevensi kanker kolorektal. Pemakaian GAINS/ASA secara
kronik dan reguter dapat menyebabkan terjadinya risiko perdarahan gastrointestinai 3 kaii
lipat dibanding yang bukan pemakai. Pada usia lanjut, penggunaan GAINS/ASA dapat
meningkatkan angka kematian akibat terjadinya komplikasi berupa perdarahan atau
perforasi dari tukak.

Pemakaian GAINS/ASA bukan hanya dapat menyebabkan kerusakan struktural pada

gastroduodenal, tetapi juga pada usus halus dan usus besar berupa inflamasi, ulserasi atau
perforasi.

Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama gastroduodenal penggunaan

OAINS/ASA adalah akibat efek toksik/iritasi langsung pada mukosa yang memerangkap
GAINS/ASA yang bersifat asam sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai
tingkat, namun yang paling utama adalah efek OAINS/ASA yang menghambat kerja dari
enzim siklooksigenase (COX) pada asam arakidonat sehingga menekan produks
prostaglandin/prostasiklin. Seperti diketahui, prostaglandin endogen sangat
berperan/berfungsi dalam memeiihara keutuhan mukosa dengan mengatur aliran darah
mukosa, proliferasi sel-sel epitel, sekresi mukus dan bikorbanat. mengatur fungsi
immunosit mukosa serta sekresi basal asam lambung. Sampai saat ini dikenal 2jenis
isoenzim siklooksigenase (COX) yaitu COX-1 dan COX-2. COX-1 ditemukan terutama
dalam gastrointestinal, juga dalam ginjal, endotelin, otak dan trombosit; dan berperan
penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-1 merupakan
housekeeping dalam saluran cema gastrointestinal. COX-2 ditemukan dalam otak dan
ginjal, yang juga bertanggung jawab dalam respons inflamasi/injuri.

Kerusakan mukosa akibat hambatan produksi prostaglandin pada penggunaan

OAINS/ASA melalui 4 tahap, yaitu: menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat,
terganggunya sekresi asam dan proliferasi sel-sel mukosa, berkurangnya aliran darah
mukosa dan kerusakan mikrovaskuler yang diperberat oleh kerja sama platelet dan
mekanisme koagulasi. Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator
prostaglandin E dan I, yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan
timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun yang menyebabkan nekrose epitel.

Hambatan COX-2 menyebabkan peningkatan perlekatan leukosit PMN pada endotel

vaskular gastroduodenal dan mesenterik, dimulai dengan pelepasan protease, radikai
bebas oksigen sehingga memperberat kerusakan epitel dan endotel. Perlekatan leukosit
PMN menimbulkan statis aliran mikrovaskular, iskemia dan berakhir dengan kerusakan
mukosa/tukak peptic

Titik sentral kerusakan mukosa gastroduodenal pada penggunaan OAINS/ASA berada

pada kerusakan mikrovaskular yang merupakan kerja sama antara COX~1 dan COX-2.

Beberapa faktor risiko yang memudahkan terjadinya TD/ tukak peptik pada penggunaan
OAINS adalah:
  umur tua (>60 tahun)

 riwayat tentang adanya tukak peptik sebelumnya

 dispepsia kronik

 intoleransi terhadap penggunaan OAINS sebelumnya

 jenis, dosis dan lamanya penggunaan OAINS

 penggunaan bersamaan dengan kortikosteroid, antikoagulan dan penggunaan 2

jenis OAINS bersamaan

 penyakit penyerta lainnya yang diderita oleh pemakai OAINS

Penting untuk diketahui bahwa tukak peptik yang terjadi pada penggunaan OAINS,
sering tidak bergejala dan baru dapat diketahui setelah terjadi komplikasi seperti
perdarahan atau perforasi saluran cerna.

Beberapa faktor lingkungan atau penyakit Iain yang dapat merupakan faktor risiko
terjadinya tukak duodenum, yaitu merokok (tembakau, sigaret) meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi HP dengan menurunkan faktor pertahanan dan menciptakan miliu yang
sesuai untuk HP. faktor stres, malnutrisi, makanan tinggi garam, defisiensi vitamin.
beberapa penyakit tertentu di mana prevalensi tukak duodenum meningkat seperti
sindrom ZoHinger Bison, mastositosis sistemik, penyakit Chron dan hiperparatiroidisme.
Faktor genetik.

FAKTOR FAKTOR DEFENSIF

Apabila terjadi gangguan satu atau beberapa dari faktor pertahanan mukosa, maka daya
tahan mukosa akan menurun sehingga mudah dirusak oleh faktor agresif yang
menyebabkan terjadinya TD/T P.

Ada 3 faktor pertahanan yang berfungsi memelihara daya tahan mukosa gastroduodenal.
yaitu :

a. Faktor preepitel terdiri dari :

mukus dan bikarbonat yang berguna untuk menahan pengaruh asam lambung/
pepsin.

Mucoid cap, yaitu suatu struktur yang terdiri dari mukus dan fibrin, yang
terbentuk sebagai respons terhadap rangsangan inflamasi.

Active surface phospholipid yang berperan untuk meningkatkan hidrofobisitas

membran sel dan meningkatkan viskositas mukus.
 b. Faktor epitel

kecepatan perbaikan mukosa yang rusak, di mana terjadi migrasi sel-sei yang
sehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan

pertahanan setular, yaitu kemampuan untuk memelihara electrical gradient dan

mencegah pengasaman sel

kemampuan transporter asam-basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam

Iapisan mukus dan jaringan subepite! dan untuk mendorong asam keluar jaringan.

faktor pertumbuhan, prostaglandin dan nitrit oksida.

c. Faktor subepitel

aliran darah (mikrosirkulasi yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen dan

bikarbonat ke epitel sel

Prostaglandin endogen menekan perlekatan dan ekstravasasi leukosit yang

merangsang reaksi inflamasi jaringan.

3. GAMBARAN KUNIS

Gambaran klinik TD sebagal salah satu bentuk dispepsia organik adalah sindrom
dispepsia, berupa nyeri dan atau rasa tidak nyaman (discomfort) pada epigastrium.

Anamnesis. Gejala-gejala TD memillki periode rem'isi dan eksaserbasi, menjadi tenang

berminggu-minggu, berbulan-bulan dan kemudian terjadi eksaserbasi beberapa minggu
merupakan gejala khas.

Nyeri epigastrium merupakan gejala yang paling dominan, walaupun sensitifitas dan
spesifitasnya sebagai marker adanya ulserasi mukosa rendah.

Nyeri seperti rasa terbakar, nyeri rasa lapar, rasa sakit/tidak nyaman yang mengganggu
dan tidak terlokalisasi: biasanya terjadi setelah 90 menit -3 jam post prandial dan nyeri
dapat berkurang sementara sesudah makan, minum susu atau minum antasida. Hal ini
menunjukkan adanya peranan asam lambung/pepsln dalam patogenesis TD.

Nyeri yang spesifik pada 75% pasien TD adalah nyeri yang timbul dini hari, antara
tengah malam danjam 3 dlni harl yang dapat membangunkan pasien.

Pada TD, nyeri yang muncul tiba-tiba dan menjalar ke punggung perlu diwaspadai
adanya penetrasl tukak ke pankreas, sedangkan nyeri yang muncul dan menetap
mengenai seluruh perut perlu dlcurigai suatu perforasi
 Pada TP umumnya, apabila gejala mual dan muntah timbul secara perlahan tetapi
menetap, maka kemungkinan terjadi komplikasi obstruksi pada outlet. .

Sepuluh persen dari TP (TD), khususnya yang disebabkan OAINS menimbulkan

komplikasl (perdarahan/ perforasi) tanpa adanya keluhan nyeri sebelumnya sehingga
anamnesis mengenai penggunaan OAINS perlu ditanyakan pada pasien. Tinja berwarna
seperti ter (melena) harus dlwaspadai sebagai suatu perdarahan tukak.

Pada dispepsia kronik, sebagai pedoman untuk membedakan antara dispepsia fungslonal
dan dispepsia organlk seperti TD, yaitu pada TD dapat ditemukan gejala peringatan
(alarm symptom) antara lain berupa umur >45-50 tahun keluhan muncul pertama kali
adanya perdarahan hematemesis/melena BB menurun >10% anoreksia/rasa cepat
kenyang riwayat tukak peptik sebelumnya muntah yang persisten anemia yang tidak
diketahui sebabnya

Pemeriksaan fisis. Tidak banyak tanda flsik yang dapat ditemukan selain kemungkinan
adanya nyeri palpasl epigastrium, kecuali blla sudah terjadi komplikasi.

4. TATALAKSANA

Pada umumnya manajemen atau pengobatan tukak peptik/T D dilakukan secara

medikamentosa, sedangkan cara pembedahan dilakukan apabila terjadi komplkkasi
seperti perforasi, obstruksi dan perdarahan yang tidak dapat diatasi.

Tujuan dari pengobatan adalah :

 menghilangkan gejala-gejala terutama nyeri epigastrium,

 mempercepat penyembuhan tukak secara sempuma,

 mencegah terjadinya komplikasi,

 mencegah terjadinya kekambuhan.

Penggunaan Obat-batan

TD akibat H.pylori. Untuk mencapai tujuan terapi, maka eradikasi HP merupakan tujuan
utama. Walaupun antibiotik mungkin cukup ‘untuk terapi TD dengan ditemukan HP,
namun kombinasi dengan Penghambat pompa proton (PPI) dengan jehis antibiotik (Triple
therapy) merupakan cara terapi terbaik. Kombinasi tersebut adalah

a. PPI 2 x 1 (tergantung mg preparat yang dipakai) amoksisiiin 2 x 1 g/hari klaritromisin 2 x

500 mg
b. PPI 2 x 1amoksisiiin 2 x 1 g/hari metronidazol 2 x 500 mg c. PPI 2 x 1 kiaritromisin 2 x
500 mg/hari metronidazoi 2 x 500 mg Masing-masing diberikan seiama 7-10 hari.

Jenis-jenis preparat dan kemasan PPI yang ada: Omeprazol 20mg, rabeprazol 10mg,
pantoprazol 40mg, ianzoprazoi 30mg dan esomeprazol 20/40mg.

H.pylori disertai penggunaan OAINS. Eradikasi HP sebagai tindakan utama tetap

dilakukan dan biia mungkin OAINS dihentikan, atau diganti dengan OAINS spesifik
COX-2 inhibitor yang mempunyai efek merugikan lebih kecii pada gastroduodenal.
Walaupun harus diperhitungkan efek samping COX -2 inhibitor pada jantung
Penyembuhan akan tetap sama pada TP kausa HP sendiri atau bersama-sama dengan
OAINS yaitu dengan menggunakan PPI untuk meningkatkan pH lambung di atas 4.
Penggunaan OAINS terus-menerus setelah eradikasi HP perlu diberikan PPI sebagai
upaya pencegahan terjadinya kompiikasi.

TD akibat OAINS. Penggunaan OAINS terutama yang memblokir kerja COX-1 akan
meningkatkan keiainan struktural gastroduodenai. Oieh karena itu penggunaan OAINS
pada pasien-pasien dengan kelainan muskuioskeletal yang lama harus disertai dengan
obatobat yang dapat menekan produksi asam iambung seperti reseptor antagonis H2
(HZRA) atau PPI dan diupayakan pH iambung di atas 4 atau dengan menggunakan obat
sintetik prostaglandin (misoprostol 200 ug/hari) sebagai sitoprotektif apabiia penggunaan
OAINS tidak dapat dihentikan. Pencegahan/meminimaikan efek samping OAIN, yaitu
jika mungkin menghentikan pemakaian OAINS, waiaupun biasanya tidak memungkinkan
pada penyakit artritis seperti osteoartritis (0A), Rematoid artritis (RA). Penggunaan
preparat OAINS (prodrug. OAINS terikat pada bahan lain seperti Nitrit Oxide (NO)
pemberian obat spesifik COX-2 inhibitor walaupun hai ini tidak 100% mencegah efek
samping pada gastroduodenal pemberian obat secara bersamaan dengan pemberian
OAINS seperti HZRA, PPI atau prostaglandin TD non-HP non-GAINS. Pada TD yang
hanya disebbabkan oleh peningkatan asam .lambung, maka terapi dilakukan dengan
memberikan obat yang dapat menetralisir asam lambung dalam lumen atau obat yang
menekan produksi asam lambung dan yang terbaik adalah PP].

Antasida. Obat ini dapat menyembuhakan tukak namun dosis biasanya lebih tinggi dan
digunakan dalam jangka waktu lebih lama dan lebih sering (tujuh kali sehari dengan
dosis total 1008 mEq/hari) dengan komplikasi diare yang mungkin terjadi. Dari penelitian
lain dimana antasida sebagai obat untuk menetral'isir asam, cukup diberikan 120-240
mEq/hari dalam dosis terbagi.

H2 Receptor Antagonist (HZRA). Obat ini berperan menghambat pengaruh histamin

sebagai mediator untuk sekresi asam melalui reseptor histamin~2 pada sel parietal, tetapi
kurang berpengaruh terhadap sekresi asam melalui pengaruh kolinergik atau gastrin
postprandial. Beberapa jenis preparat yang dapat digunakan seperti:
cimetidin 2x400mg/hari atau 1x800mg pada malam hari ranitidin diberikan 300mg
sebelum tidur malam atau 2x150mg/hari famotidin diberikan 40mg sebelum tidur malam
atau 2x20mg/hari. Masing-masing diberikan selama 8-12 minggu dengan penyembuhan
sekitar 90%.

Proton Pump Inhibitor (PPI). Merupakan obat pilihan untuk PTP, diberikan sekali sehari
sebelum sarapan pagi ataujika perlu 2 kali sehari sebelum makan pagi dan makan malam,
selama 4 minggu dengan tingkat penyembuhan di atas 90%. Chat lain seperti sukralfat
2x2 gr sehari, atau 4xlgr sehari berfungsi menutup permukaan tukak sehingga
menghindari iritasi/pengaruh asam-pepsin dan garam empedu; dan di samping itu
mempunyai efek tropik.

Diet walaupun tidak diperoleh bukti yang kuat terhadap berbagai bentuk diet yang
dipakai pada masa lalu, namun pemberian diet yang mudah cerna khususnya pada tukak
yang aktif perlu dilakukan. Makan dalam jumlah sedikit dan lebih sering, lebih baik
daripada makan yang sekaligus kenyang. Mengurangi makanan yang merangsang
pengeluaran asam Iambung/ pepsin, makanan yang merangsang timbulnya nyeri dan zat-
zat |ain yang dapat mengganggu pertahanan mukosa gastroduodenal.