FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Pengkajian : Tanggal 7 Mei 2002 Jam 10 30 Wib

I. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMU
Alamat : Kendal Rejo RT 5 / 2 Trenggalek
Tgl MRS : 6 mei 2002
Diagnosa : COS + Fraktur Linier Occipitale Sinistra

Alasan dirawat : Tidak sadarkan diri setelah ditabrak sepeda

motor
Keluhan utama : Klien tidak sadar
Upaya yang telah dilakukan : Setelah kejadian langsung mengajak klien
ke RS.
Terafi / operasi yang pernah dilakukan : sebelumnya tidak pernah operasi.

II. Riwayat Keperawatan

II.1 Riwayat penyakit sebelumnya : Klien tidak pernah menderita penyakit
menular, penyakit keturunan, dan menderita penyakit kronis.
II.2 Riwayat penyakit sekarang : Klien tidak sadarkan diri setelah ditabrak
sepeda motor pada tanggal 6 Mei 2002 jam 06 15 Wib , terdapat luka
pada kepala bagian belakang dan Dario telinga kiri serta kanan keluar
darah, oleh keluarga klien dibawa ke RS Trenggalek,dan dari RS
Trenggalek klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo, klien tiba di IRD
tanggal 6 Mei 2002 Jam 1600 Wib dan mrs diruang bedah F . Saat di
kaji klien gelisah, kesadaran menurun, GCS 2.2.5, dari telinga kiri
masih keluar darah.
II.3 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita
keturunan maupun penyakit menular.
 II.4 Keadaan kesehatan linkungan : tidak dikaji
II.5 Riwayat kesehatan lainnya : tidak dikaji
II.6 Alat Bantu yang dipakai :
Gigi palsu :
Kaca mata :
Pendengaran : Telinga kanan ditampon perdarahan tidak ada ,
telinga kiri ditampon masih ada perdarahan , pendengaran tidak bias
dikaji.
Lain _ lain : klien terpasang infuse pada kaki kiri RD 5 % 28 tetes /
Menit, terpasang dower cateter tertampung urine 500 ml , ngt, dan
terpasang masker oksigen 6l/ menit.

III. Obsevasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Kl;ien gelisah , kesadaran menurun, GCS 2.2.5,
badan klien tampak bersih, terpasang infuse pada kaki kiri, dower
cateter, masker oksigen, kedua kaki dan tangan difiksasi.
2. Tanda-tanda vital : suhu 38 c, nadi 92 kali / menit, RR 26 kali / menit,
TD 130 / 80 mmHg.
3. Body System
3.1 Pernapasan
Hidung : terdapat sisa darah yang sudah mongering.
Trachea : Tidak dikaji
Dada :
Bentuk : simetris
Gerakan : gerakan simetris
Suara napas : tidak ada suara napas tambahan
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada
Cyanosis : tidak ada
Frekwensi pernapasan : 26 kali / menit
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : tidak ada
Pusing :
Kram kaki :
Sakit kepala :
Palpitasi :
Clubing finger :
 Suara jantung : s 1 tunggal dan s2 tunggal
Edema : tidak ada
Kapiler refill : 3 detik
Lainnya :
3.3 Persarafan
Kesadaran : menurun
GCS : 2.2.5
Kepala dan wajah : terdapat luka + 3 cm di bagian kepala
belakang
Keadaan luka bersih, hecthing 3, tanda infeksi tidak ada
Mata
Sklera : putoih
Konungtiva : merah muda
Pupil : reflek pu[il ,terhadap cahaya positif isokor
kanan dan kiri.
Leher : tidak ada kelainan
Reflek fisiologis : dalam batas normal
Reflek patologis : tidak ada
Pendengaran : tidak bias dikaji , kedua telinga ditampon dan
telinga kiri masih mengeluarkan darah
Penciuman : tidak dikaji
Pengecapan : tidak dikaji
Pengelihatan : Tidak bias dikaji
Perabaan : tidak dikaji
3.4 Perkemihan – Eliminasi Urine
Produksi urine : 500ml dalam 8 jam
Warna urine : kuning
Gangguan saat kencing : tidak ada
Lainnya : terpasang dowewr cateter
3.5 Pencernaan – Eliminasi alvi
Mulut : bibir kering kl;ien terpasang sonde dengan
diet TKTP 6 x 250 ml.
Tenggorokan : tidak dikaji
Abdomen : peristaltic normal
Rectum : tidak dikaji
Bab : saat dikaji belum bab
Obat pencahar : tidak ada
 Lavement : tidak ada
3.6 Tulang – otot – integument
Kemampuan pergerakan : tidak bisa dikaji
Parese : tidak ada
Paralise : tidak ada
Hemiparese : tidak ada
Ekstremitas ats : kedua tangan difikssi
Ekstremitas bawah : Difiksasi dan terpasang infuse
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Kulit : tidak ada kelainan
Akral : hangat
Turgor : baik
3.7 Sistem endokrin
Terapi hormone : tidak ada
3.8 Psiko – Sosial
Hubungan dengan klien : kenal
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok / teman / masyarakat : aktif
3.9 Spiritual
Konsep tentang kehidupan : Allah
Sumber kekuatan / harapan disaat sakit : Allah

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 6 Mei 2002
Analisa gas darah :
Ph : 7, 46
Pco2 : 28,6
Po2 : 117,3
Hco3 : 20,3
BE : -3
O2 saturasi : 99,3 %
Darah lengkap :
Hb : 12,3 g/dl
Lekosit : 22,0
Throbosit : 125
PCV : 0,31
Foto thorak :
Cor : tidak ada kelainan
Pulmonum : tidak ada kelainan
CT scan kepala : tampak odem cerebri didaerah occipitale dan
fraktur linier occipitale sinistra

Penatalaksanaan :
Tanggal 6 mei 2002
1. IVFD RD 5 % : NS 2000 ml / 24 jam
2. Manitol 4 x 100 ml
3. Broadced 1 x 2 gram
4. Rantin 2 x 1 ampul
5. Voltaren 3 x 1 ampul
6. Dilantin 3 x 1 ampul

Data Penunang
S:
O: Klien tampak gelisah,
kesadaran menurun GCS 2.2.5,
dari telinga kiri keluar darah
membasahi tampon,
tanda – tanda vital
S: 38 c,
N : 92 kal;
I / menit,
RR 26 kali/ menit,
TD : 130 / 80 mmHg. Pada
pemeriksaan ct
didapatkan : odem cerebri
daerah bagian occipitale dan
fraktur linier occipitale sinistra.
S:
O: Kesadaran menurun , GCS
2.2.5, klien gelisah, tanda –
tanda vital S 38 c,
N 92 kali / menit, RR 26 kali /
menit, TD 130 / 80 mmHg,
pada CT scan didapatkan :
oedem cerebri daerah
occipitale, pada pemeriksaan
analisa gas darah didapatkan
:Ph 7,46, Pco2 28,6,
Po2 117,3,
HCO 3 20,3, BE -3,
O2 Saturasi 99,3 %.
S:
O: Klien gelisah, kesadaran
menurun, GCS 2.2.5, kedua
kaki dan tangan difiksasi, CT
scan tampak oedem cerebri
daerah occipitale.
Analisa Masalah
Patogenesis Masalah
Trauma kepala Resiko Tinggi peningkatan TIK
Kerusakan jaringan otak Gangguan perfusi jaringan otak
langsung, tak lansung
( bradikinin, katekolamin,
histamine )
Permeabelitas pembuluh darah
menurun
scan
Cairan keluar ke ekstravaskuler
Oedem cerebri
TIK meningkat
Trauma kepala langsung Resiko tinggi trauma
mengenai jaringan otak, tidak
langsung peningkatan
katekolamin, histamine,
bradikinin
Permeabelitas pembuluh darah
menurun
Perpindahan cairan ke
ekstravaskuler
Oedem cerebri
Gangguan perfusi jaringan otak
Trauma kepala
Kerusakan jaringan otak Intoleransi aktivitas dan ADL
Oedem cerebri
Kesadaran menurun
Klien gelisah
Resiko trauma / injury
 Penurunan kesadaran

S:
O: Kesadaran menurun, GCS Klien tidak mampu melakukan
2.2.5, klien terbaring gelisah ADL
ditempat tidur.

Intoleransi Aktivitas dan ADL

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Berdasarkan Prioritas :

1. Gangguan Perfusi jaringan otak berhubungan dengan oedem cerebri

2. Resiko tinggi peningkatan TIK berhubungan dengan Proses desak ruang dampak dari oedem
cerebri
3. Resiko tinggi Trauma / injury berhubungan dengan penurunan kesadaran
4. Intoleransi aktivitas dan ADL berhubungan dengan penurunan kesadaran
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No / Diagnosa Rencana Tindakan Rasional

Tanggal Keperawatan Dan
Hasil Yang
Diharapkan
1 G3 perfusi jar otak b/d 1. Berikan posisi head up 1. Posisi head up me↑ aliran
7 Mei 2002 adanya oedem cerebri dengan 15 – 45 derajat. vena ke antung sehingga
sekunder trauma oedem otak dikurangi dan
kepala. perfusi otak dapat optimal.
Setelah diberikan tinD 2. Observasi tingkat 2. Perbaikan PCO2 dan PO2
keperawatan perfusi kesadaran dan deficit sebagai dampak perbaikan
jar otak adekuat, neurologist dengan perfusi akan dapat dilihat
dengan kreteria hasil : menggunakan metode melalui perubahan tingkat
Klien tidak gelisah, GCS. kesadaran.
kesadaran CM, 3. Monitor tanda – tanda 3. Adanya perubahan pada
GCS 4.5.6, vital setiap 2 jam. tanda vital sebagai indikasi
tanda – tanda vital : adanya perubahan TIK dan
S : 36 -37 C, pe↑ metabolisme tubuh.
N : 70 – 80 x / menit, 4. Observasi kejang dan 4. Kejang terjadi akibat irritasi
RR : 16 – 20 x / menit, lindungi klien dari cedera otak, hipoksia otak dan kejang
TD 120 / 80 mmHg, akibat kejang. dapat meningkatkan tekanan
Pemeriksaan analisa intra cranial.
gas darah : 5. Pertahankan posisi 5. Perubahan posisi kepala
kepala yang sejajar dan dapat menyebabkan
tidak menekan. penekanan pada vena jugularis
dan menghambat aliran darah
keotak.
6. Hindari rangsangan 6. Dapat meningkatkan
yang dapat menyebabkan tekanan intracranial.
valsava maneuver.
7. Berikan oksigen 7. Dapat menurunkan hipoksia
masker 6 l / menit sesuai otak.
dengan progrsm terapi.

2 Resiko tinggi 1. Pertahankan posisi 1. Meningkatakan aliran balik

7 Mei 2002 peningkatan TIK head up dengan 15 – 45 dari otak ke jantung sehingga
berhubungan dengan derajat. mengurangi oedem otak.
proses desak ruang 2. Observasi TTV 2 jam. 2. Mengetahui adanya
sekunder dari oedem perubahan dan peningkatan
otak. TIK melalui tanda vital.
Setelah diberikan 3. Monitor intake dan 3. Mempertahankan keseimb
tindakan keperawatan output tiap 4 jam. intake dan output dan
peningkatan tekanan mencegah oedem cerebri.
intra cranial , dengan 4. Monitor adanya 4. Mengetahui adanya
kreteria hasil : perdarahan melalui perdarahan intra cranial.
Gelisah tidak ada hidung, telinga,dan
kesadaran Cm, GCS mulut.
4.5.6, Kejang tidak 5. Monitor tingkat 5. Mengetahui perkembangan
ada, tanda tanda vital kesadaran dan deficit dan adanya tanda peningkatan
dalam batas normal. neurologist. TIK melalui GCS dan tanda
deficit neurologist.
6. Monitor adanya 6. Mengetahui adanya
peningkatan suhu tubuh , peningkatan TIK.
kejang, dan muntah tiap 2
jam.
7. Kolaborasi dalam 7. Mengurangi oedem cerebri.
pemberian manitol .