DATOS PERSONALES

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

N° DE IDENTIFICACION EDAD OCUPACION

MOTIVO DE CONSULTA

QUE DÍA ES HOY: __________________________ MES: _______________________________

AÑO: ___________________________ CIUDAD: ______________________________________

EN DONDE NOS ENCONTRAMOS: __________________________________________________

ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA:

Aspecto Conducta

SI NO
Atuendo
________________________________ Coopera
Higiene corporal
__________________________ Franco

______________________________ Abierto

Mirada y expresión_______________________ Temeroso

______________________________________ Hostil

Postura _______________________________ Evasivo

ESTADO DE CONCIENCIA (estado de alerta – como llega el paciente)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 CARACTERISTICAS DEL LENGUAJE

Cuantitativas Marque con una x Cualitativas Marque con una x

Discurso Prolijidad
desorganizado
auto referencia

normal Tartamudeo

Dif. En la emisión de Incoherencia

sonidos

Habla poco Perseveración

Dif. Para escribir su Neologismos

nombre

Observaciones de la gesticulación: Balbuceo

Observaciones del lenguaje oral:

ESTADO DE ANIMO Y AFECTO :

Depresión Miedo ¿Es el estado de ánimo coherente con el

contenido del pensamiento?
Apatía Ansiedad

Euforia Pánico
Cólera Hostilidad ___________________________________
Tenacida
d Calma
Felicidad Tristeza ¿Se halla al nivel de intensidad apropiado?

Culpa Aflicción
Exaltación Perplejidad ___________________________________
PENSAMIENTO Y SENSOPERCEPCIÓN

Alucinaciones, Ilusiones y Percepciones irreales :

___________________________________________

Ideas Delirantes y Fantasías:

______________________________________________

Ideas Obsesivas, Hipocondriacas y Fóbicas:

_______________________________________________________

PROCESOS PSICOLOGICOS

Memoria: ____________________________________________________________

Aprendizaje: _________________________________________________________

Atención y concentración: ______________________________________________

Información: __________________________________________________________

Inteligencia: __________________________________________________________

Razonamiento y juicio: _________________________________________________

FUNCIONES MOTORAS

Ejerce movimientos involuntarios sobre su cuerpo: ____________________

Tiene control sobre la ejecución de sus movimientos: ____________________

Disminución de la actividad voluntaria: ____________________

Incapacidad para hacer movimientos de forma adecuada de un acto: ____________

ESTADO DEL SUEÑO

Marque con una x

Insomnio
Somnolencia
Narcolepsia
Hipersomnia
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Enuresis
Encopresis

Johemix Corena Bettín

Chinú, Córdoba, Colombía

2017

Bibliografía:
La información escrita anteriormente es tomada de la unidad Principios de semiología psiquiátrica
y referenciada a continuación:
(Burgos B., Tellez V., Taborda R., & Vasquez R., 1977)
Vargas Mendoza, Jaime E. (2007) examen del estado mental, México. Asociación Oaxaqueña de
Psicología A.C.