CASE BASED DISCUSSION (CBD)

PNEUMONIA + ANEMIA DERAJAT SEDANG

Oleh :

Putu Prithinia Aryani Yasa

NIM. 1302006147

Pembimbing:

dr. Ida Bagus Usada, Sp.PD

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD MANGUSADA BADUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2018
 CASE BASED DISCUSSION
BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUD MANGUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Nama Dokter Muda : Putu Prithinia Aryani Yasa

NIM : 1302006147
Pembimbing : dr. Ida Bagus Usada, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IWM
No CM : 042168
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Br. Sangiang, Mengwi, Badung
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 1 Mei 2018, Pukul 15.05 WITA
Tgl Pemeriksaan : 2 Mei 2018, Pukul 10.00 WITA

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Mangusada diantar oleh keluarganya
dengan keadaan sadar pada tanggal 1 Mei 2018, pukul 15.05 WITA dengan
keluhan sesak nafas. Keluhan dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
dan memberat keesokannya pada siang hari (30 April 2018). Pasien masih bisa
diajak berkomunikasi saat sesak dirasakan memberat. Sesak diakui seperti
memenuhi seluruh bagian dada, sepanjang hari dan memberat pada malam hari
sehingga pasien mengalami kesulitan tidur. Keluhan tersebut dikatakan awalnya
membaik dengan duduk namun mulai tidak membaik sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan sesak memberat apabila pasien mencoba aktivitas ringan
seperti berjalan. Sesak nafas dikatakan disertai dengan demam menggigil yang

dirasakan malam sebelum ke rumah sakit dengan suhu terukur 38,9° celcius.

Karena keluhan sesak tersebut tidak membaik dengan obat dan mengganggu
aktivitas sehari-hari pasien, keluarga pasien memutuskan untuk datang ke IGD
RSUD Mangusada.
Selain sesak nafas, pasien mengatakan bahwa dirinya sering merasa
lemas dalam 2 minggu terakhir, dimana pasien merasa lemas pada seluruh tubuh
dan tidak membaik meskipun sudah diistirahatkan. Nafsu makan pasien dikatakan
keluarga sudah berkurang sejak 6 bulan yang lalu. Pasien sebelumnya sudah
dirawat selama 6 hari, 1 minggu yang lalu di RSUD Mangusada dengan keluhan
yang sama, yaitu sesak nafas.
Saat dilakukan pemeriksaan (02/05/18), pasien mengatakan keluhan sesak
sudah berkurang, demam sudah tidak ada, namun pasien masih merasa lemas.
BAB dan BAK sebelum masuk rumah sakit hingga saat pemeriksaan dikatakan
normal tanpa ada keluhan. Keluarga mengatakan pasien nafsu makannya masih
tidak membaik namun tidak pernah mengukur berat badannya. Keluhan lain
seperti batuk, sakit kepala, mual, muntah, nyeri dada, keringat malam, mimisan,
gusi berdarah, bintik-bintik kemerahan di kulit, nyeri sendi, penurunan berat
badan drastis dalam 3 bulan terakhir disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus tipe 2 dan stroke
yang terdiagnosis sejak 6 bulan yang lalu dan dirawat selama 10 hari di RSUD
Mangusada. Pasien juga sudah rawat inap satu minggu yang lalu dengan keluhan
sesak nafas dan dirawat selama 6 hari. Riwayat anemia, trauma yang
mengakibatkan perdarahan, dan asma disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit
sistemik lain seperti penyakit jantung, ginjal dan lainnya juga disangkal oleh
pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien rutin mengonsumsi captopril dan insulin injeksi sejak terdiagnosis
DM dan hipertensi. Pasien juga diresepkan beberapa obat yaitu salbutamol dan
antibiotik saat pulang dari RS satu minggu yang lalu.

Riwayat Keluarga
Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan
diabetes mellitus. Riwayat anemia, asma dan batuk lama disangkal oleh keluarga
pasien. Penyakit sistemik lainnya seperti jantung dan ginjal juga disangkal oleh
keluarga pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Sejak 2 tahun yang lalu pasien sudah berhenti bekerja sebagai driver
taksi karena matanya yang semakin rabun. Saat ini pasien jarang beraktivitas dan
hanya melakukan aktivitas ringan di rumahnya. Pasien mengaku tidak pernah
melakukan aktivitas berolahraga. Pasien sejak SMA merokok dan dikatakan
hingga 1 bungkus per-hari lalu berhenti sejak 2 tahun terakhir. Konsumsi alkohol
disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan sehari-harinya menghabiskan kopi satu
cangkir dan sudah mulai menjaga asupan makannya sejak 6 bulan terakhir saat
terdiagnosis DM.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present (2 Mei 2018)
Kondisi Umum : Lemas
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu aksila : 36,7o C
VAS : 0/10
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 22,4 kg/m2 (normal)
Saturasi Oksigen : 95% room air

Status Generalis (2 Mei 2018)

Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, hemiparesis (-)
Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+
isokor
THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum nasi, epistaksis
(-)
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-), buffy tongue (-),
perdarahan gusi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis angularis (-), sianosis (-)
Leher : JVP PR + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kalenjar tiroid (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra ICS 4
batas kiri jantung 2 cm medial clavicula line
sinistra ICS 5
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Redup Redup
 Redup redup
Auskultasi : Bronkial, Ronchi - - Wheezing - -
+ + - -
+ + - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar & lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan(-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (1 Mei 2018)

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan

WBC 5.96 3.80 - 10.6 103/uL

- Neu % 75.8 50.0 – 70.0 % Tinggi
- Lym % 12.9 25.0 – 40.0 % Rendah
- Eo % 1.0 2.0 – 4.0 % Rendah
- Mo % 10.1 2.0 – 8.0 % Tinggi
- Ba % 0.2 0.00 – 1.00 %
- Neu # 4.5 1.5 – 7.0 uL
- Lym # 0.8 1.00 – 3.7 uL Rendah
- Mo # 0.6 0.0 – 0.7 uL Rendah
- Eo # 0.1 0.00 – 0.40 uL
- Ba # 0.0 0.00 – 0.10 uL

RBC 2.49 4.4 – 5.9 106/uL Rendah

HGB 7.6 13.20 – 17.30 g/dL Rendah

HCT 20.4 40.0 – 52.0 % Rendah

MCV 81.9 80 – 100 fL

 MCH 25.0 27,00 – 31,20 pg

MCHC 31.3 32,00 – 36,00 g/dL

PLT 250 150,00 – 440,00 103/uL

MPV 8.6 9.0 - 13.0 fL Rendah

2. Kimia Klinik dan Elektrolit Gas Darah (1 Mei 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa
Glukosa acak 171 mg/dl ≤200
Fungsi ginjal
Urea 65 mg/dl 15-45
Creatinin 4.2 mg/dl 0,7-1,2
Fungsi Hati
SGOT 29 u/l 11-33
SGPT 17 u/l 11-50
Elektrolit Gas Darah
Na 128 mmol/L 136-145
K 2.8 mmol/L 3.5-5.1
Cl 97 mmol/L 94-110

3. Foto Thorax AP (2 Mei 2018)

 - Cor : bentuk ukuran dan posisi normal
- Pulmo: tampak infiltrat pada parahiler dan paracardial D/S. Corakan
bronchovaskuler normal, hillus D/S normal.
- Sinus costophrenicus kanan kiri lancip
- Diafragma kanan kiri normal
- Tulang-tulang: intak
Kesan: Pneumonia bilateral

V. Diagnosis Kerja
 Community Acquired Pneumonia (CAP) PSI class IV
Karakteristik penderita Jumlah poin
Faktor demografi

· Usia : laki-laki +64

· Perawatan di rumah 0

· Penyakit penyerta

Keganasan 0

Penyakit hati 0

Gagal jantung kongestif 0

Penyakit cerebrovaskular 0

Penyakit ginjal 0

Pemeriksaan fisik

· Perubahan status mental 0

· Pernapasan > 30 kali/menit 0

· Tekanan darah sitolik < 90 mmHg 0

 · Suhu tubuh < 350C atau > 400C 0

· Nadi > 125 kali/menit 0

Hasil laboratorium/Radiologik

· Analisis gas darah arteri : pH 7,35 (-)

· BUN > 30 mg/dL Belum dievaluasi

· Natrium < 130 mEq/liter + 20

· Glukosa > 250 mg/dL 0

· Hematokrit < 30% + 10

· PO2 < 60 mmHg Belum dievaluasi

· Efusi pleura 0
Total Skor : 94

 Anemia normokromik normositer derajat sedang

 Obs. hipokalemia dan hiponatremia
 Prehipertensi (terkontrol obat)
 DM tipe 2 (terkontrol obat)

VI. Terapi
- MRS
- IVFD NaCl 0,9%  20 tetes/menit
- O2 face mask 4 lpm
- Combivent nebulizer setiap 12 jam
- Insulin Novorapid 3 x 6 unit
- Levemir 1 x 12 unit
- Cefoperazone 2 x 1 gr (iv)
- Asam folat 2x2 tab (io)
- Kalium klorida 3x1 tab (io)
Planning Diagnostik:
- Kultur sputum
- AGD
Monitoring:
- Tanda vital
- Keluhan
- Cek gula darah sewaktu tiap 24 jam
KIE:
- KIE tentang penyakit pasien, komplikasi, dan penanganannya
- KIE tentang pengobatan yang diberikan, manfaat dan efek sampingnya