PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Jaka Ari Susilo

NIM : 832113018

INFORMASI UMUM

Nama : Reati Usia : 47

Tanggal Lahir : 01-07-1970. Jenis Kelamin : perempuan

Suku Bangsa : Melayu. Tanggal masuk 16 september 2017

Waktu : 19.07 Dari rumah

Sumber Informasi Pasien langsung dan suami

Keabsahan (1-4 di mana 4 = sangat dipercaya) : 3 (Percaya)

AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)

Pekerjaan : ibu rumah tangga . Aktivitas/ hobi : bernyanyi

Aktivitas waktu luang : bernyanyi .

Perasaan bosan/ tidak puas : tidak.

Keterbatasan karena kondisi : ya

Tidur Jam : 21.0 tidur siang : kadang-kadang Kebiasaan tidur : tidak ada

Insomnia : ya

Rasa segar saat bangun : kadang-kadang

Lain-lain : tidur tidak nyenyak saat nyeri

Tanda (Objektif)

Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : tidak sangat terbuka

Pengkajian neuromuskular : penyempitan pembuluh darah di otak

Massa/ tonus otot : normal

Postur : lemah Tremor : tidak

Rentang gerak : ya .Kekuatan : lemah

Deformitas : ya

SIRKULASI

Gejala (Subjektif)

Riwayat tentang : Hipertensi : ya Masalah jantung : ya (Hipertensi Urgency)

Demam rematik : tidak Edema mata kaki/ kaki : tidak

Flebitis : tidak Penyembuhan lambat : tidak

Klaudikasi : tidak

Ekstremitas : normal Kesemutan : tidak Kebas : tidak

Batuk/ hemoptisis : tidak

Perubahan frekuensi/ jumlah urine : normal

Tanda (Objektif)

TD : ka. Dan. Ki : Baring

Tekanan nadi : normal Gap auskultatori : normal

Nadi (palpasi) : Karotis : teraba sedang Temporal : teraba sedang

Jugularis : teraba sedang Radialis : teraba sedang

Femoralis :teraba sedang Popliteal : teraba sedang

Postibial : teraba sedang Dorsalis pedis : teraba sedang

Jantung (palpasi) :

Getaran : ya . Dorongan : ya

Bunyi jantung : normal Frekuensi : tidak teratur .Irama : tidak teratur Kualitas : kuat

Friksi gesek :tidak Murmur : tidak

Bunyi napas : normal Desiran vaskular : normal Distensi vena jugularis : tidak

Ekstremitas : normal suhu : normal Warna :normal

Pengisian kapiler :normal

Tanda Homan’s : tidak ada Varises : tidak ada

Abnormalitas kuku : tidak ada

Penyebaran/ kualitas rambut : tidak ada

Warna : merah muda (normal membran mukosa : normal Bibir : kering

Punggung kuku : normal Konjungiva : Normal Sklera : normal

Diaforesis : tidak ada

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)

Faktor stres : tidak

Cara menangani stres : tidak ada

Masalah-masalah finansial : tidak

Status hubungan : sangat baik

Faktor-faktor budaya : tidak ada

Agama : islam .Kegiatan keagamaan : baik

Gaya hidup : sederhana Perubahan terakhir : tidak ada

Perasaan-perasaan : Ketidakberdayaan : ya

Keputusasaan : tidak ada Ketidakberdayaan : iya

Tanda (Obyektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :

Tenang : ya Cemas : tidak nampak Marah : tidak

Menarik diri : tidak Takut : takut

Mudah tersinggung : tidak Tidak sabar :tidak

Euforik : tidak

Respons-respons fisiologis yang terobservasi : tidak ada

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)

Pola BAB : tidak teratur Penggunaan laksatif :tidak

Karakter fases : normal .BAB terakhir : normal

Riwayat perdarahan : tidak ada Hemoroid : tidak ada

Konstipasi : tidak ada Diare : tidak ada

Pola BAK : normal Inkontimensia/ kapan :tidak ada

Dorongan: tidak ada Frekuensi : normal Retensi : kadang-kadang

Karakter urine : kuning normal

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : kadang-kadang

Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada

Penggunaan diuretik : tidak

Tanda (Objektif)

Abdomen : Nyeri tekan : tidak Lunak/ keras : lunak

Massa : tidak Ukuran/ lingkar abdomen : -

Bising usus : normal

Hemoroid : tidak ada

Perubahan kandungan kemih : tidak ada BAK terlalu sering : tidak

MAKANAN/ CAIRAN

Gejala (Subjektif)

Diit biasa (tipe) : tidak ada diit Jumlah makanan per hari : 3x sehari
Makan terakhir/ masukan : nasi/bubur ikan Pola diit :tidak diit

Kehilangan selera makan : ya Mual/ muntah : kadang-kadang

Nyeri ulu hati/ salah cerna: tidak

Alergi/ intoleransi makanan :tidak ada

Masalah-masalah mengunyah/ menelan :tidak ada

Gigi : giginya lengkap

Berat badan biasa : 55 Perubahan berat badan : ya

Penggunaan diuretik : ya

Tanda (Objektif)

Berat badan sekarang : 47 Tinggi badan : - Bentuk tubuh : kurus

Turgor kulit : kering Kelembaban/ kering membran mukosa : kering

Edema : Umum : tidak ada

Periorbital : tidak ada Asites : tidak

Distensi vena jugularis :tidak ada

Pembesaran tiroid : tidak ada hernia/ massa : tidak ada Halitosis : tidak ada

Kondisi gigi/ gusi : baik

Penampilan lidah : normal

Membran mukosa :kering

Bising usus : normal

Bunyi napas : normal

Urin S/ A atau Kemstiks : -

HIGIENE

Gejala (Subjektif)

Aktivitas sehari-hari : Tergantung/ Mandiri : tergantung

Mobilitas : terhambat makan : dibantu

Hegiene : bersih Berpakaian :rapi

Toileting :di bantu

Waktu mandi yang diinginkan : sore

Pemakaian alat bantu/ prostetik :kursi roda

Bantu diberikan oleh : keluarga dan perawat

Tanda (Objektif)

Penampilan umum : kebersihan cukup

Cara berpakaian : baik Kebiasaan pribadi : -

Bau badan : tidak Kondisi kulit kepala :bersih

Adanya kutu : tidak

NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif)

Rasa ingin pingsan/ pusing : ya

Sakit kepala : ya Lokasi nyeri : menyeluruh Frekuensi : 6

Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada

Stroke (gejala sisa) : ya

Kejang : tidak ada

Status postikal : tidak ada

Mata : Kehilangan penglihatan : tidak

Glaukoma : tidak Katarak :tidak

Telinga : Kehilangan pendengaran : tidak

Epistaksis : tidak

Tanda (Objektif)
Status mental : baik

Kesadaran : menurun Mengantuk : tidak Letargi : ya

Stupor : tidak Koma :tidak

Kooperatif : ya Menyerang : tidak Delusi : tidak

Halusinasi :tidak

Memori : Saat ini : baik Yang lalu : baik

Kaca mata : tidak Kontak lensa : tidak Alat bantu dengar : tidak

Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki : normal

Facial drop : tidak Menelan : normal

Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki : tidak Postur : kurus

Refleks tendom dalam : normal Paralisis : tidak

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)

Lokasi : kepala di bagian : menyeluruh intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri): 6

Frekuensi : menetap Kualitas : di tusuk Durasi : tidak tentu Penjalaran : menyeluruh

Faktor-faktor pencetus : penyempitan pembuluh daarah di otak

Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan :agen penyebab cedera (fisiologis)

Tanda (Objektif)

Mengkerutkan muka : iya Menjaga area yang sakit : tidak

Respons emosional : iya Penyempitan fokus : kepala

PERNAPASAN

Gejala (Subjektif)

Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum :tidak

Riwayat bronkitis :tidak .Asma :tidak

Tuberkulosis : tidak Emifisema :tidak

Pneumonia kambuhan : t idak

Pemanjanan terhadap udara berbahaya :tidak

Perokok : tidak

Penggunaan alat bantu pernapasan : tidak Oksigen : tidak

Tanda (Objektif)

Pernapasan : Frekuensi : normal Kedalaman : normal Simetris : tidak

Penggunaan otot-otot asesori : tidak Napas cuping hidung : tidak

Fremitus :tidak

Bunyi napas :normal

Egofoni :normal

Sianosis : tidak

Karakteristik sputum : -

Fungsi mental/ gelisah :iya

KEAMANAN

Gejala (Subjektif)

Alergi/ sensitivitas : tidak .

Perubahan sistem imun sebelumnya : iya Penyebab :penyakit

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : tidak

Tranfusi darah/ jumlah :tidak

Riwayat cedera kecelakaan : iya

Fraktur/ dislokasi : ya

Artritis/ sendi tak stabil : tidak

Perubahan pada tahi lalat :tidak

Kerusakan penglihatan, pendengaran :tidak

Tanda (Objektif)

Suhu tubuh : kadang meningkat Diaforesis :tidak

Integritas kulit :kering

Jaringan parut : normal Kemerahan : tidak

Laserasi : tidak ada .Ulserasi :tidak ada

Ekimosis : tidak Lepuh : tidak

Luka bakar : (derajat/ persen) : tidak ada Drainase : tidak

Kekuatan Umum : lemah Tonus otot : lemah

Cara berjalan : di dampingi . ROM : iya

Parestesia/ paralisis : tidak ada

Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : -

SEKSUALITAS(Komponen dari Interaksi sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual : tidak

Penggunaan Kondom : tidak

Masalah-masalah/ kesulitan seksual : tidak

Wanita

Gejala (Subjektif)

Usia menarke : - Lamanya siklus : - Durasi : -

Periode mentruasi terakhir: - Menopouse :iya

Rabas vaginal : - Berdarah antara periode : -

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram :tidak

PAP smear terakhir :-

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)

Masalah-masalah/ stres :iya

Orang pendukung lain :anak, dan suami,

Peran dalam struktur keluarga : baik

Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : tidak

Adanya laringektomi : tidak

Tanda (Objektif)

Bicara : jelas : ya

Pola bicara tak biasa/ kerusakan : ya

Pengunaan alat bantu bicara : tidak

Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain :iya

Pola interaksi keluarga (perilaku) :baik

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)

Bahasa dominan (khusus) : melayu .

Tingkat pendidikan : -

Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak

Keterbatasan kognitif :tidak

Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : yakin

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural yang
di anut) :tidak ada

Diabetes : tidak Tuberkulosis : tidak

Penyakit jantung :tidak Stroke : ya

TD tinggi : ya Epilepsi : tidak

Penyakit ginjal : tidak Kanker :tidak

Penyakit jiwa : tidak Lain-lain ; -

Diagnosa saat masuk perdokter : SNH (Stroke Non Hemoragik)

Alasan di rawat per pasien : Nyeri di bagian kepala dan kelamahan fisik

Riwayat keluhan terakhir :nyeri

Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya :nyeri dapat teratasi dan
aktifitas dapat dilakukan seperti semula

Pertimbangan Rencana Pulang

DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : 3 hari

Tanggal informasi di dapatkan :BPJS

1.Tanggal pulang yang diantisipasi : -

2.Sumber-sumber yang tersedia : orang : -

Keuangan : -

3.Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :

aktifitas

4.Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan :pinggang/ Lumbal

Penyiapan makanan : bantuan .Berbelanja :bantuan

Transportasi : bantuan .Ambulasi :bantuan

Obat/ trapi IV : natrium klorida

Perawatan luka : tidak

 ANALISA DATA

No Data senjang Etiologi Problem

1 Ds : Klien mengatakan nyeri Penyempitan Perubahan perfusi

dibagian kepala, keluarga pasien pembuluh darah di jaringan serebral
mengatakan juga pasien memiliki otak
riwayat jatuh tabrakan dan di rawat
di rumah sakit dan di diagnosis ada
penyempitan pembuluh darah di Proses metabolisme
otak. dalam otak
terganggu
Do: - klien tampak lemah

- Setelah dilakukan
pemeriksaan TTV : TD : Penurunan suplai
180/120 N : 82 darah & O2 ke otak
- Hasil rongen menunjukan
ada penyempitan pembuluh
Perubahan perfusi
darah
jaringan serebral

2 Ds : klien mengatakan nyeri di Penyempitan Nyeri

bagian kepala dengan pengkajian pembuluh darah
nyeri

P: saat memikirkan sesuatu,

Gangguan perfusi
Q: terasa di tusuk-tusuk jaringan

R: Kepala

S: 6 Peningkatan TIK

Klien juga mengatakan susah tidur

karena nyeri
Nyeri
T: menetap

Do: - klien tampak sesekali

menyeringai
 - Klien tampak gelisah

3 Ds: klien mengatakan merasa Gangguan perfusi Hambatan Mobilitas

lemah untuk bergerak, aktifitasnya jaringan serebral Fisik
berkurang tidak seperti yang lalu

Do: - klien tampak lemah

Peningkatan TIK
- Klien tampak selalu
terbaaring di tempat tidur
- Aktifitas klien masih Arteri Vertebra
dibantu oleh suami Basilaris

Disfungsi N.IX
(Assesoris)

Kelemahan anggota
Gerak

Hambatan Mobilitas
fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah

2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera
fisiologis (Perubahan aliran darah ke otak)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R Nama Mahasiswa : Jaka Ari Susilo

Ruang : Melati NPM : 832113018

No. M.R. : 11. 75. 08

No Diagnosa Tujuan /sasaran Intervensi Rasional

Keperawatan

1 Perubahan perfusi Tujuan : - Monitori - Untuk mengevaluasi

jaringan tekanan darah perkembangan
Setelah
berhubungan tiap 4 jam, nadi penyakit dan
dilakukan
dengan gangguan apical neurologi keberhasilan terapi
tindakan 3x24
aliran darah tiap 10 menit - Tirah baring
jam perfusi
- Pertahankan membantu
jaringan
tirah baring pada menurunkan
serebral efektif
posisi kebutuhan oksigen,
dengan
semifowler posisi duduk
Kriteria Hasil : sampai tekanan meningkatkan aliran

- Tekanan darah darah arteri

darah dalam dipertahankan - Indicator perfusi atau

batas-batas pada tingkat fungsi organ

yang dapat yang normal - Golongan inhibitor

diterima - Pantau data secara umum

- Tidak ada laboratorium menurunkan tekanan

keluhan sakit - Kolaborasi darah melalui efek

kepala pusing pemberian obat- kombinasi penurunan

- Nilai obatan tahanan perifer,

laboratorium anthipertensi menurunya curah

dalam batas- jantung

batas normal
2 Gangguan rasa Tujuan : - kaji klien dalam - pengetahuan yanag
nyaman membantu mendalam tentang
Setelah
berhubungan menghilangkan nyeri dan keefektifan
 dengan agen-agen dilakukan rasa nyerinya tindakan penghilang
penyebab cedera tindakan 3x 24 - lakukan tindakan nyeri
fisiologis jam Nyeri penghilang rasa - tindakan ini
(Perubahan aliran berkurang atau nyeri : memungkinkan klien
darah ke otak) rasa nyaman manajemen untuk mendapatkan
terpenuhi nyeri (distraksi rasa kontrol terhadap
dengan dan relaksasi) nyeri
- berikan - informasi
Kriteria hasil :
informasi mengurangi ansietas
- Klien tentang yang berhubungan
mengatakan penyebab dan dengan sesuatu yang
tidak terasa cara melakukan diperkirakan
nyeri manajemen - terapi farmakologi
- Lokasi nyeri non diperlukan untuk
nyeri farmakologi memberikan peredam
minimal (distraksi dan nyeri
- Keparahan relaksai)
nyeri - kolaborasikan
berskala 0 dengan dokter
- Indikator untuk pemberian
nyeri verbal obat analgetik
dan non
verbal
(tidak
menyeringa
i)
3 Hambatan Tujuan : - kaji mobilitas - Mengetahui tingkat
mobilitas fisik yang ada dan kemampuan klien
Setelah
berhubungan observasi dalam melakukan
dilakukan
dengan kelemahan terhadap aktifitas
tindakan 3x 24
anggota gerak peningkatan - Menurunka resiko
jam Klien
kerusakan. iskemia jaringan
mampu
- Ubah posisi akibat sirkulasi darah
melaksanaakan
aktifitas fisik klien setiap 2 yang jelek pada
sesuai dengan jam daerah yang terkena
kemampuannya - Lakukan gerak - Otot volunter akan
dengan pasif pada kehilangan tonus dan
ekstremitas yang kekuatannya bila
Kriteria hasil :
sakit tidak dilatih untuk
- tidak terjadi - Ajarkan klien digerakan
kontraktur untuk - Gerakan aktif
sendi melakukan memberikan massa,
- bertambahnya latihan gerak tonus dan kekuatan
kekuatan otot aktif pada otot serta
- klien ekstremitas yang memperbaiki fungsi
menunjukan tidak sakit jantung dan
tindakan - Bantu klien pernafasan
untuk melakukan - Untuk memelihara
meningkatkan latihan ROM fleksibilitas sendi
mobilitas sesuai kemampuan
- Peningkatan
kemampuan dalam
mobiisasi ekstremitas
dapat ditingkatkan
dengan latihan fisik
dari tim fisioterapi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. R

Diagnosis medis : SNH + Hipertensi Urgency

Ruang Rawat : Melati

Tgl. / Jam No. DX Implementasi Keperawatan Tanda-

Keperawatan tangan

18 september 2017 1,2 & 3 - Memonitori tekanan darah tiap 4 jam,

nadi apical neurologi tiap 10 menit
14.15-14.20
R: klien koperatif
H: pemeriksaan fisik TD: 160/100 N :
88
- Mempertahankan tirah baring pada
14.20-14.25
posisi semifowler sampai tekanan darah
dipertahankan pada tingkat yang normal
R: klien koperatif
H: klien tampak nyaman tetapi agak
sedikit gelisah
- Mengkaji klien dalam membantu
14.25-14.30
menghilangkan rasa nyerinya
R: klien koperatif
H: P : nyeri bertambah saat memikirkan
sesuatu Q: di tusuk-tusuk R: kepala S: 6
T: menetap
14.30-14.35 - Mengkaji mobilitas yang ada dan
observasi terhadap peningkatan
kerusakan.
R: klien koperatif
H: klien tampak lemah, aktifitas masih
di bantu suami
- Memonitori tekanan darah tiap 4 jam,
 18.05-18.10 nadi apical neurologi tiap 10 menit
R: klien koperatif
H: pemeriksaan fisik TD: 180/100 N :
90

18.10-18.15 - Mengkolaborasikan pemberian obat-

obatan anthipertensi
R: kien koperatif
H: pemeriksaan fisik TD: 180/100 N :
90
- Ubah posisi klien setiap 2 jam
18.15-18.20 R: klien koperatif
H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
20.00-20.05 - Memonitori tekanan darah tiap 4 jam,
nadi apical neurologi tiap 10 menit
R: klien koperatif
H: pemeriksaan fisik TD: 140/100 N :
79
- Mengubahbah posisi klien setiap 2 jam
R: klien koperatif
H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut

20 september 2017 1,2, & 3 - Memonitori tekanan darah tiap 4 jam,

nadi apical neurologi tiap 10 menit
14.15-14.20
R: klien koperatif
H: pemeriksaan fisik TD: 160/100 N :
76
- Mengubah posisi klien setiap 2 jam
R: klien koperatif
H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
14.20-14.30 - Mengjarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstremitas
yang tidak sakit
R: klien koperatif
H: tanpak mengerti, dan masih minta
untuk di contohkan
- Membantu klien melakukan latihan
ROM
R: klien koperatif
H: sedikit mengurangi kekakuan kata
klien dan merasa nyaman dengan
gerakan tersebut dan juga dapat
menghilangkan stress
16. 05-16.10 - Mengubahbah posisi klien setiap 2 jam
R: klien koperatif
H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
16.10-16.20 - Melakukan tindakan penghilang rasa
nyeri : manajemen nyeri tekhnik
relaksasi
R: klien koperatif
H: klien tanpak tenang, dan didapatkan
hasil pengkajian nyeri S: 4
16.20-16.25 - Memberikan informasi tentang
penyebab nyeri
R: klien koperatif
H: klien tampak tenang dan paham di
buktikan dengan pertanyaan kien
mampu menjawab
- Memantau data laboratorium
16.25-16.30 R: klien koperatif
H: didapatkan ketidak normalan pada
MPV: 6.6 RDW%: 8.7
 18.00-18.30 - Mengkolaborasi pemberian obat-obatan
analgetik
R: klien koperatif
H: pengkajian nyeri : S: 4
- Memonitori tekanan darah tiap 4 jam,
nadi apical neurologi tiap 10 menit
R: klien koperatif
H: pemeriksaan fisik TD: 180/100 N :
89
- Mengubahbah posisi klien setiap 2 jam
R: klien koperatif
H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
- Mempertahankan tirah baring pada
posisi semifowler sampai tekanan darah
dipertahankan pada tingkat yang normal
R: klien koperatif
H: klien tampak gelisah
- Mengkolaborasikan dengan dokter
untuk pemberian obat analgetik
R: klien koperatif
H: klien tampak gelisah pengkajian
nyeri S: 5
20.05-20.10 - Mengubahbah posisi klien setiap 2 jam
R: klien koperatif
H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut

21 september 2017 1,2 dan 3 - Memonitori tekanan darah tiap 4 jam,

nadi apical neurologi tiap 10 menit
21.00-21.15
R: klien koperatif
H: pemeriksaan fisik TD: 140/90 N : 89
- Mengubahbah posisi klien setiap 2 jam
R: klien koperatif
 H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
- Mengubahbah posisi klien setiap 2 jam
R: klien koperatif
H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
- Melakukan tindakan penghilang rasa
21.15-21.30 nyeri : manajemen nyeri tekhnik
relaksasi
R: klien koperatif
H: klien merasa tidak bisa tidur klien
tanpak tenang, dan didapatkan hasil
pengkajian nyeri S: 4
- Mengubahbah posisi klien setiap 2 jam

23.00-23.05 R: klien koperatif

H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
04.00-04.10 - Mengubahbah posisi klien setiap 2 jam
R: klien koperatif
H: klien tampak nyaman dengan posisi
tersebut
- Memonitori tekanan darah tiap 4 jam,
nadi apical neurologi tiap 10 menit
R: klien koperatif
H: pemeriksaan fisik TD: 140/90 N : 89
- Mempertahankan tirah baring pada
posisi semifowler sampai tekanan darah
dipertahankan pada tingkat yang normal
R: klien koperatif
H: klien tampak tenang dan tidak segar
06.10-06.15 - Mengubahbah posisi klien setiap 2 jam
R: klien koperatif
- H: klien tampak nyaman dengan posisi
 tersebut
- Mengkolaborasi pemberian obat-obatan
analgetik
R: klien koperatif
H: pengkajian nyeri : S: 3
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. R

Diagnosis medis : SNH + Hipertensi Urgency

Ruang Rawat : Melati

Tgl. Diagnosis Keperawatan Evaluasi/S O A P Tanda-

tangan

18 Perubahan perfusi jaringan S: klien mengatakan masih

september berhubungan dengan gangguan meraasakan nyeri di kepala dengan
2017 aliran darah pengkajian nyeri P: saat memikirkan
sesuatu, Q: di tusuk-tusuk, R: kepala,
S: 6 T: menetap

O: -klien tampak lemah, klien tampak

menyeringai dan memegang kepala
sesekali TTV: TD: 180/100 N: 86

A: masalah tidak teratasi

P: lanjutkan intervensi

Gangguan rasa nyaman S: klien mengatakan masih

berhubungan dengan agen-
agen penyebab cedera
fisiologis (Perubahan aliran
darah ke otak)
meraasakan nyeri di kepala dengan
pengkajian nyeri P: saat memikirkan
sesuatu, Q: di tusuk-tusuk, R: kepala,
S: 6 T: menetap dan klien juga
mengatakan tidak bsa tidur karena
nyeri dikepala

O: klien tampak menyeringa ,

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi, kondusifka

 pada perfusi klien

Hambatan mobilitas fisik S: klien masih mengatakan lemah,

berhubungan dengan akatifitas selalu masih di bantu, klien
kelemahan anggota gerak juga mengatakan sesekali tidak bisa
kenapa-kenapa

O: klien tampak lemah, klien tampak

hanya berbaring diam di tempat tidur

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

20 Perubahan perfusi jaringan S: klien mengatakan masih nyeri,

september berhubungan dengan gangguan tetapi sedikit berkurang dari kemarin
2017 aliran darah dengan pengakajian nyeri S: 4 dan
klien mengatakan pusing

O: klien masih tamapak lemah , hanya

berbaring dan sesekali asyk ngobrol
dengan suami TTV: 140/90 N: 88

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan planning hari terakhir

Gangguan rasa nyaman S: klien mengatakan masih nyeri,

berhubungan dengan agen- tetapi sedikit berkurang dari kemarin
agen penyebab cedera dengan pengakajian nyeri S: 4 dan
fisiologis (Perubahan aliran klien mengatakan pusing.. dan kadang-
darah ke otak) kadang sesekali sangat nyeri

O: klien masih tampak lemah, sesekali

memegang kepalanya

A: masalah teratasi sebagian


Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
kelemahan anggota gerak
21 Perubahan perfusi jaringan
september berhubungan dengan gangguan nyeri sudah mulai berkurang dengan
2017 aliran darah
Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan agen-
agen penyebab cedera
fisiologis (Perubahan aliran
darah ke otak)
P: lanjutkan intervensi terakhir
S: klien mengatakan masih lemah dan
merasa senang saat sudah melakukan
ROM, karena klien mengatakan
kakunya berkurang
O: klien tampak ingin berusaha
melakukan aktifitas sendiri, tampak
masih lemah terbaring di temapt tidur
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi haari terakhir
S: klien mengatkan masih pusing ,
pengkajian nyeri S: 4
O: klien tampak lemah tetapi tidak
selah di hari-hari sebelumnya TTV:
TD: 160/100 N: 79
A: masalah teratasi sebagian
P: revisi intervensi , kolaborasikan
kedokter untuk perawatan klien,
apakah bisa rawat jalan
S: klien mengatakan nyerinys sudah
agak berkurang dengan pengkajian
nyeri S: 4
O: klien tampak lemah dan tidak
terlihat lagi menyeringai
A: masalah teratasi sebagian
 P: revisi intervensi , kolaborasikan
kedokter untuk perawatan klien,
apakah bisa rawat jalan

Hambatan mobilitas fisik S: klien mengatakan masih lemah,

berhubungan dengan klien mengatakan sudah coba untuk
kelemahan anggota gerak melakukan aktifitas sendiri

O: klien masih tampak lemah

meskipun tidak selemah di hari
sebelumnya

A: masalah teratasi sebagian

P: revisi intervensi , kolaborasikan

kedokter untuk perawatan klien,
apakah bisa rawat jalan

Preceptor Ruangan/CI Pembimbing kelompok

( ) ( )