BAB III

PENGKAJIAN KASUS ANC, INC, PNC, BBL

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

DATA SEKUNDER

No. Register : D/16/II/2017 Tanggal/waktu pengkajian :15/05/2017/10.00

Tanggal Pemeriksaan Terakhir : 08/05/2017

Tempat pengkajian :Puskesmas Cibuaya

Nama Pengkaji : Dinda Mega Fazrina

1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. BIODATA
Nama klien : Ny. S Nama suami : Tn A
Umur : 19 tahun Umur : 20 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Suku bangsa : Indonesia/sunda Suku bangsa : Indonesia/jawa
Golongan darah :O Golongan darah : Lupa
Alamat : Dsn. Tegalamba Alamat : Dsn.Tegalamba
RT/ RW 08/02 RT/RW 08/02
Desa Kedungjaya Desa.Kedungjaya
Kec. Cibuaya Kec. Cibuaya
Kab. Karawang Kab. Karawang

B. KELUHAN
Ibu datang ke puskesmas cibuaya mengaku hamil 9 bulan mengatakan ingin memeriksa
kehamilannya, Mengeluh sering merasa lelah dan pusing.

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

 Kehamilan ke : 1 Bersalin : 0 Keguguran : 0
HPHT : 25-08-2016 Taksiran Persalinan : 2-06-2017 Usia Kehamilan : 36 minggu 3 hari
Imunisasi : Status imunisasi TT
TT1 pada tanggal 17-02-2017 Tempat : puskesmas cibuaya
TT2 pada tanggal 13-03-2017 Tempat : puskesmas cibuaya
Periksa Kehamilan : 6 kali Tempat : Puskesmas Cibuaya Oleh : Bidan
Tablet Fe : 150 tablet/bulan,Habis Cara minum : 1x1, diminum dengan air putih
pada malam hari sebelum tidur
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit yang pernah/sedang di derita
2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : tidak DM : tidak Asthma : tidak Lain-lain : tidak ada
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Riwayat kontrasepsi :
 Jenis kontrasepsi : Belum pernah memakai
 Alasan : Tidak ada
 Lama pemakaian : Belum pernah memakai
 Keluhan : tidak ada
 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

No. Register : D/16/II/2018 Tanggal/ waktu pengkajian : 17/05/2017/15.00

Nama Pengkaji : Maya Ulfah Apriliya Tempat Pengkajian : BPM Bidan Anita

PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. Biodata
Nama klien : Ny. Y Nama suami : Tn A
Umur : 28 tahun Umur : 20 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sd Pendidikan : SD
Suku bangsa : Indonesia/sunda Suku bangsa : Indonesia/jawa
Golongan darah : O Golongan darah : belum diperiksa
Alamat : Dsn. Cilenjoh Alamat : Dsn. Cilenjoh
RT/RW 004/002 RT/RW 004/002
Karawang Karawang
B. KELUHAN

Ibu datang ke BPM Bidan Anita mengaku hamil 9 bulan dan mengeluh mulas-mulas
sejak jam 11.00 wib siang, ibu mengatakan sudah keluar lendir bercampur darah sedikit
dan belum keluar air air, ibu masih merasakan gerakan janin tanggal 19 Mei 2018

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Kehamilan ke : 2 Bersalin: 1 keguguran: 0
HPHT: 03-09-2017 Taksiran Persalinan : 10-06-2018
Usia Kehamilan: 36 minggu 6 hari
Siklus Haid: 28 Hari Lamanya Haid: 6-7 Hari, teratur Dismenorhea: tidak ada
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut/hari keadaan pembalut: penuh
Pergerakan janin yang dirasakan dalam jam terakhir : 12 kali,kuat
 Status Imunisasi
TT1 pada tanggal 22-02-2018
TT2 pada tanggal 07-04-2018
Periksa kehamilan :4 kali
Tablet Fe : 150 tablet, sisa
sebelum tidur
Tempat : BPM Bidan Anita
Tempat : BPM Bidan Anita
tempat:BPM oleh: Bidan Anita
Cara minum : 1x1 diminum dengan air putih malam hari

D . RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tanggal JK Penolong Persalinan Nifas ket

Melahirkan
jenis BB PB Tempat Lochea Infeksi Laktasi

1. 24-05-2012 L Paraji Normal rumah

E . POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Diet
a. Nutrisi
 Terakhir makan : Jam 11.00 wib
 Jenis makanan yang dikonsumsi : Nasi, Ikan, tempe
 Makanan yang dipantang : Tidak ada
 Alergi terhadap makanan : Tidak ada
b. Hidrasi
 Terakhir minum : 13.45 wib
 Jenis minuman : Air putih sebanyak 150 cc
2. Istirahat dan Tidur
 Malam : 7 jam/hari
 Siang : 1 jam/hari
 Masalah : mulas-mulas
 3. Personal Hygine
 Mandi : 2 kali/hari
 Gosok gigi : 2 kali/hari
 Ganti pakaian : 2 kali/hari

4. Aktivitas seksual
 Kapan hubungan seksual terakhir : tadi malam
 Frekuensi : 1 kali seminggu
 Keluhan : malas saat berhubungan
5. Elminasi
a. BAK
 Terakhir kali BAK : Jam 12.00 wib
 Banyaknya : ± 150cc
 Keluhan : Tidak ada
b. BAB
 Terakhir kali BAB : siang pukul 13.00 wib
 Banyaknya : sedang
 Konsistensi : Lunak
 Keluhan : Tidak ada

F . RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah/ sedang di derita

Ibu mengatkan tidak sedang menderita penyakit apapun, dan tidak pernah menderita
penyakit hipertensi, hepatitis, TBC, thypus abdominalis, dan pms.
2. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi : Tidak ada DM: Tidak ada Asthma : Tidak ada Lain-lain : Tidak

3. Riwayat Alergi: tidak ada

4. Perilaku Kesehatan
 Ibu mengatakan tidak mengunakan alchol/obat-obatan sejenis , tidak
mengkonsumsiObat-obatan/ jamu, dan tidak merokok suami ibu pun tidak merokok.

G . RIWAYAT SOSIAL

 Kehamilan ini diinginkan atau di rencanakan : ya diinginkan tetapi tidak direncanakan

 Status perkawinan : Nikah
 Pernikahan ke : 2 (pertama)
 Lamanya : 1 tahun
 Hubungan dengan suami : Baik
 Hubungan dengan anggota keluarga lain : Baik
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : Baik
 Pendamping persalinan : Suami
 Dukungan keluarga : Baik
 Pendonor darah : Belum ada
 Rencana menyusui : Sampai 2 tahun (ASI ekslusif selama 6
bulan)
 Keluarga yang tinggal serumah

No N a m a L/P U s i a Hubungan Keluarga Pendidikan P e k e r j a a n K e t

1 T n . A L 28 tahun S u a m i S D B u r u h Sehat
2 T n . A L 54 tahun A y a h S D b u r u h Sehat
3 A n . Y L 5,5 tahun a n a k Belum sekolah - Sehat

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status emosional : Stabil
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 86x/menit
Respirasi : 20x/ menit,regullar Suhu : 36,5 oC
3. Tinggi badan :150 cm IMT= BB/(TB)m2
 Berat badan sekarang : 90 kg = 80/1,5= 35,5 (normal)
Berat badan sebelum hamil : 80 kg
Kenaikan berat badan : 10 kg
Lingkar lengan : cm
4. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Inspeksi
 Warna rambut : Terlihat berwarna hitam kemerahan
 Kebersihan :Terlihat bersih
Palpasi
 Keadaan rambut : Tidak teraba rontok
 Benjolan : Tidak teraba benjolan
 Muka
Inspeksi
 Pucat : Terlihat tidak pucat

Palpasi

 Oedema : Tidak teraba oedema

 Mata
Inspeksi
 Konjungtiva : Terlihat berwarna merah
 Scelera : Terlihat berwarna putih
 Hidung
 Pengeluaran : Tidak ada
 Polip : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih
 Telinga
 Kebersihan : Bersih
 Pengeluaran : Tidak ada
 Fungsi pendengaran : Baik
 Bibir
Inspeksi
 Pucat : Terlihat tidak pucat tanpa lipstick
 Keadaan : Terlihat lembab
 Stomatitis : Tidak terlihat stomatitis
 Gigi
 Caries : Tidak ada
 Lidah
 Warna : Terlihat berwarna merah muda
 Leher
 Pembengkakan pada kelenjar tyroid : Tidak ada
 Pembengkakan KGB : Tidak ada
 Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada

 Dada
Payudara
Inspeksi
 Bentuk : Terlihat simetris
 Kebersihan : Terlihat bersih
 Benjolan : Tidak terlihat benjolan
 Putting susu : Tlihat menonjol
 Hyperpigmentasi : Terlihat hyperpigmentasi dia
areolamammae
 Retraksi / dimpling : Tidak ada
 Lecet : Tidak ada

Palpasi

 Benjolan : Tidak teraba benjolan

 Colostrum : Ada pada kanan dan kiri payudara
 Pembesaran KGB axila : Tidak teraba
Jantung
  Irama : regullar Gallop: - Mur-mur: -
Paru-paru
 Bunyi : bersih Ronchi : - Wheezing : -
 Abdomen
Inspeksi
 Bentuk perut : Terlihat membesar sesuai usia kehamilan
 Luka bekas operasi : Tidak terlihat
 Striae : terlihat ada ( linea nigra )
 Hyperpigmentasi : Terlihat perubahan warna kulit menjadi lebih
gelap

Palpasi

 TFU : 29 cm
 Leopold 1 : Teraba agak bulat, lunak dan tidak melenting
 Leopold II : kiri :teraba bagian-bagian kecil janin Teraba
Kanan : keras ada tahanan seperti papan
 Leopold III : Teraba keras, bulat dan melenting tidak bisa di
goyangkan
 Leopold IV : sejajar
 Perlimaan : 3/5
 TBJ : (29-11)x 155 = 2,790 gram
 Penilaian His

Frekuensi : 2 x/10 menit Interval his: 4 menit

Durasi His : 30 Detik Intesitas : kuat

Auskultasi

 DJJ
 Frekuensi :130 x / menit kekuatan : kuat regularitas: regular
 Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi
 Bentuk : Simetris
 Oedema : Tidak terlihat
 Kuku : Terlihat bersih, pendek

Palpasi

 Oedema : Tidak teraba

 Capillary refill : Kembali <2 detik

Ekstremitas Bawah

Inspeksi

 Oedema : Tidak terlihat

 Varises : Tidak terlihat

Palpasi

 Oedema : Tidak teraba

 Capillary refil : Kembali <2 detik
 Varises : Tidak ada

Perkusi

 Reflek patela : Kanan, kiri (+/+)

 Genetalia
Inspeksi
 Oedema : Tidak terlihat
 Varises : Tidak terlihat
 Pembesaran kelenjar bartholini : Tidak terlihat
 Pengeluaran : lendir bercampur darah
 Tanda infeksi : Tidak terlihat
  Pemeriksaan dalam
 Vulva vagina : Tidak ada kelainan
 Portio : Teraba tipis lunak
 Pembukaan : 9 cm
 Keadaan ketuban : negatif (-)
 Presentasi : Belakang kepala
 Denominator : UUK depan
 Molase :0
 Penurunan bagian terendah : Hodge 4
 Bagian-bagian yang menyertai : Tidak ada bagian bagian yang
menyertai
 Anus
Inspeksi
 Haemoroid : Tidak terlihat
5. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah
 Hb : 11,4 gr%
 Urine
 Protein : Negative (-)
 Glukosa : Tidak dilakukan

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Ny. Y G2P1A0 usia kehamilan 36 minggu 6 hari inpartu

kala 1 fase aktif dalam keadaan baik, Janin hidup,
tunggal, intrauterin, presentasi kepala, hodge III+ dalam
keadaan baik.

Masalah Potensial : Tidak ada

Antisipasi Masalah Potensial : Tidak ada

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa usia
kehamilan ibu sudah memasuki 9 bulan atau 36 minggu 6 hari, detak jantung janin ibu
baik 130x/menit,dan memberitahu ibu bahwa ibu sudah memasuki masa persalinan
dengan pembukaan 9 cm dan di perkirakan siang ini ibu akan melahirkan dan secara
keseluruhan keadaan ibu beserta janin dalam keadaan baik.
Ibu dan keluarga mengerti dan terlihat senang
2. Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dalam menghadapi proses persalinan
usahakan agar ibu tetap tenang. Ibu terlihat lebih tenang
3. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan dari mulut
apabila ibu merasa mulas.ibu telah di ajarkan cara menarik nafas dari hidung dan
dikeluarkan dari mulut. Ibu melakukan anjuran tersebut ketika ibu merasa mulas.
4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi makan dan minum agar ibu ada tenaga saat meneran
nanti. Ibu memilih makan nasi dan minum air the manis hangat.
5. Memberitahu ibu cara meneran yang baik apabila pembukaan sudah lengkapyaitu dengan
cara kepala diangkat dan melihat perut dan tidak mengangkat bokong, tidak bersuara saat
meneran dan berhenti meneran jika sudah tidak mules. Ibu mengerti
6. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar kepala janin cepat turun. Ibu miring ke kiri
7. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB atau BAK karena dapat menghambat proses
persalinan. Ibu mengerti dan tidak akan menahan BAB dan BAK.
8. Memberitahu keluarga untuk menyiapkan kain , pakaian bayi dan ibu serta handuk
bersih. Semua telah disiapkan
9. Menyiapkan partus set, heccting set, dan
 Partus set yaitu : Hecting set
1. 2 klem tali pusat 1. Jarum hecting
2. Umbilical klem
3. Gunting tali pusat 2. naldfooder
4. 2 pasang handscoon steril 3. Benang catgut
 5. Kassa steril 4. Gunting benang
6. Masker
7. Celemek
8. Sepatu both
9. Oksitosin 10 iu
10. Spuit 3 cc
11. Spuit 1 cc
12. Vit k
13. Setengah kocher
14. Bengkok
15. Deelee
16. Perlengkapan bayi
17. Kain panjang
18. 3 bak klorin
19. Gunting tali pusat

Evaluasi : alat partus set dan hecting set telah di siapkan

10. Melakukan pemantauan kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan dengan patograf.
Patograf telah terlampir
 KALA II

Hari/Tanggal : Sabtu, 19 Mei 2018 Jam : 13.45 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)

Keluhan : Ibu mengatakan mulas-mulas yang semakin sering dan kuat serta ada dorongan
kuat untuk meneran dan rasa ingin BAB
II. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan umum : Baik
 Status emosi : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 86x / menit
 Respirasi : 20x / menit
 Suhu : 36,50C

3. Abdomen
- His
 Intensitas : Kuat
 Frekuensi : 5x / 10 menit
 Interval : 1 menit
 Durasi : >40 detik
- DJJ
 Frekuensi : 140x / menit, regular
 Perlimaan : 0/5
 Vesika urinaria : Kosong
4. Pemeriksaan dalam
 Vulva vagina : Tidak ada kelainan
 Portio : Teraba tipis lunak
 Pembukaan : 10 cm / lengkap
  Keadaan ketuban : negatif (-)
 Presentasi : Belakang kepala
 Denominator : UUK depan
 Molase :0
 Penurunan bagian terendah : Hodge 4
 Bagian-bagian yang menyertai : Tidak ada bagian bagian yang menyertai

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Ny.Y G2P0A0 inpartu kala II dengan keadaan baik, Janin hidup,
tunggal, intrauteri presentasi kepala, uuk depan dalam keadaan
baik.

Masalah Potensial : Tidak ada

Antisipasi Masalah Potensial : Tidak ada

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan saat ini bahwa
pembukaan sudah lengkap dan sebentar lagi ibu akan melahirkan secara keadaan baik dan
janin dalam keadaan baik
ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan hari ini serta telah mengetahui
bahwa ibu dalam masa persalinan kala II karena pembukaan sudah lengkap.
2. Mendekatkan alat partus set perlengkapan ibu beserta perlengkapan bayi serta
menggunakan APD lengkapn dsan cuci tangan. Alat sudah siap dan APD sudah terpakai.
3. Membuka baak instrumen dan memasukkan spet, menyiapkan oksitosin dan
membersihkan vagina ibu. Oksitosin sudah siap dan vagina ibu sudah bersih.
4. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran jika ada mules dengan kondisi ibu kepala di
angkat melihat ke arah perut dengan kedua tangan memengang dua kaki ibu untuk di
 tarik ke arah dada dan ibu tidak boleh mengangkat bokong dan ibu dapat beristirahat
diantara dua kontraksi. Ibu mengertindan akan melakukannya dengan baik.
5. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum teh manis hangat jika ibu tidak mulas
keluarga memberikan minum teh manis hangat kepada ibu. Keluarga memberikan minum
6. Membantu memimpin peralinan saat terjadi mulas agar ibu meneran dengan benar . ibu
mau melakukannya
7. Setelah kepala bayi di depan vulva 5-6 cm di depan vulva menyimpan handuk di atas
perut ibu,alas bokong berbentuk segitiga, siapkan kasa 4 buah, menaruh kain yang
berbentuk segitiga di bawah bokong ibu , dan mendekatkan kom plasenta dengan dilapisi
plastik. Persiapan sudah lengkap
8. Melakukan pengecekan djj setiap 5 menit sekali. Pengecekan DJJ dilakukan.
9. Setalah kepala sudah kroning tangan di bawah menekan perineum dengan dilapisi kain
bersih yang berada di bawah bokongibu dan tangan kiri melindungi puncak kepala berada
di atas sub oksipito bayi menahan agar kepala bayi ti\dak depleksi maksimal. Ibu
meneran dengan baik dan kepala telah keluar
10. Memindahkan tangan kiri di dagu bayi dan tangan kanan melakukan pengecekan lilitan
tali pusat di sekitar leher bayi . tidak ada lilitan tali pusat.
11. Menunggu kepala bayi melakukan paksi luar secara biparietal, melakukan sangga susur
lalu dekap ke dada ibu dan lihat sekilas kondisi bayi. Bayi lahir berturut-turut mulai dari
kepala, wajah ,dagu, bahu, dan badan seluruhnya. Hasil penilaian selintas yaitu bayi
menagis spontan, warna kulit kemeragan dan tonus otot baik.
12. Mengeringkan seluruh badan bayi kecuali telapak tangan dan kaki
13. Bayi lahir jam 13.50 wib jenis kelamin perempuan ,berat badan bayi 4000 gram panjang
badan 47 cm anus (+) dan cacat (+). Ibu dan keluarga trurut senang atas kelahiran bayi.
 KALA III

Hari/tanggal : kamis/18-05-2017 Jam : 00.45 WIB

I. DATA SUBJEKTIF (S)

Keluhan : ibu mengatakan masih merasa mulas setelah melahirkan anak
keduanya
II. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan umum : baik
 Status emosi : stabil
2. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 86x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,70c
3. Abdomen
Uterus
 TFU : sepusat
 Konsistensi : globuler
 Kontraksi : kuat
 Bayi ke 2 : tidak ada bayi kedua
4. Keadaan kandung kemih : kosong
5. Perdarahan pervaginam : ±100 cc
6.
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Ny. Y P2A0 inpartu kala III dalam keadaan baik
Masalah potensial : tidak ada
 Antisipasi masalah potensial : tidak ada

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu
dalam keadaan baik dan bayi lahir dengan selamat tanpa ada cacat, dengan
jenis kelamin perempuan.namun plasenta belum lahir
ibu mengetahui hasil pemeriksaan pada saat ini dan terlihat senang atas
kelahiran bayinya.
2. Melakukan managemen aktif kala III
 Membertitahu ibu bahwa ibu akan disuntikkan oxytocin di paha kanan ibu
bagian luar secara intramuskular. Ibu bersedia disuntik.
 Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti uterus globuler, tali pusat
memanjang dan semburan darah tiba- tiba.
 Meletakkan 1 tangan diatas kain pada perut ibu untuk mendeteksi
kontraksi dan tangan lain meregangkan tali pusat.
 Setelah uterus berkontraksi meregangkan tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokranial.
 Jika plasenta telah lahir tarik dengan hati-hati tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir, sambil tetap
lakukan dorsokranial.
 Setelah plasenta tampak pada vulva, terus lahirkan plasenta dengan hati-
hati. Pegang plasenta dan putar secara searah agar tidak ada robekan pada
selaputnya
 Segera setelah lahir plasenta lakukan masase fundus uteri selama 15 detik
3. Periksa kelengkapan plasenta untuk memastikan bahwa kotiledon dan selaput
ketuban sudah lahir lengkap.
 Waktu plasenta lahir : 01.00 WIB
Keadaan plasenta : baik
Kotiledon : lengkap
Selaput ketuban : lengkap
Insersi tali pusat : central
Infark atau kelainan : tidak ada
Diameter : 15 cm
Tebal : ± 20 cm
Panjang tali pusat : ± 50 cm
Perdarahan : ± 100 cc
Kontraksi : baik
Konsistensi uterus : keras
Intensitas : kuat

4. Melanjutkan pemantauan kala IV

KALA IV
Hari/tanggal Sabtu, 19 Mei 2018 Jam: 01.00 WIB
I. DATA SUBJEKTIF (S)
Keluhan : ibu merasa lemas dan sedikit mulas

II. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan Umum : Baik
 Status Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 120/80
 Nadi : 86x/menit
 Respirasi : 22x/menit
 Suhu : 36,5 0C
 3. TFU : Sepusat
4. Konnsistensi uterus : kuat, keras
5. Keadaan Vesika Urinaria : Kosong
6. Jumlah Perdarahan : ± 150 cc
7. Keadaan perineum : ada robekan pada mukosa vagina, kulit perinieum, dan
otot perinieum

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa : Ny. Y P2A0 kala IV dengan Keadaan baik

Masalah Potensial: Tidak ada

Antisipasi Masalah Potensial : Tidak ada

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan yaitu ibu dan bayi dalam keadaan baik, plasenta telah
lahir lengkap.
ibu dan keluarga terlihat senang dan bersyukur.
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa terdapat robekan pada jalan lahir ibu dan harus
dilakukan penjahitan agar tidak terjadi perdarahan pada ibu. Dan keadaan jalan lahir ibu
kembali pulih. Ibu dan keluarga menyetujuinya.
3. Mendekatkan peralatan heacting, seperti jarum, benang gunting dan lidocain ( untuk
menganastesi agar ibu tidak merasa sakit saat dilakukan penjahitan ). Alat sudah siap
4. Memberitahu kepada ibu bahwa akan dilakukan penyuntikan lidocain sebelum penjahitan
dilakukan. Ibu menyetujuinya penyuntukan dilakukan di bagian mukosa, kulit dan otot
perinieum ibu.
5. Penjahitan perinieum dilakukan secara subticular dibagian dalam dan luar kulit ibu dari
mukosa, kulit dan otot perinieum ibu. Penjahitan telah selesai
6. Memberitahukan kepada ibu bahwa penjahitan telah selesai . ibu terlihat senang.
7. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, membersihkan dari cairan ketuban,
darah, lendir, bantu ibu memakai pembalut dan pakaian serta kain bersih.
8. Memastikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan
makanan dan minuman agar terpenuhi nutrisi ibu agar keadaan ibu kembali membaik.
Keluarga memberikan kue dan teh manis hangat kepada ibu.
9. Memeriksa nadi ibu, keadaan kandung kemih, tekanan darah, TFU, kontraksi uterus,
temperatur setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca salin dan setiap 30 menit selama
1 jam kedua pasca persalinan.
10. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
uterusibu dan keluarga telah mengetahui cara masase uterus
11. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk
dekontaminasi alat 10 menit, cuci bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
12. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
13. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 % dan membersihkan sarung
tangan di klorin
14. Melengkapi dokumentasi dan partograf.