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Clasificación:
DE ESFUERZO: tipo I de grandes esfuerzos (correr); tipo II de medianos esfuerzos (caminar); tipo III de
pequeños esfuerzos (vestirse, hablar, comer).
DE REPOSO: ortopnea (I.C); trepopnea (derrame pleural); paroxística nocturna (I.C); paroxística en cualquier
momento del día (asma); ciclopnea (Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul).
Causas:
PULMONAR: por alteración en la relación V/Q o en la difusión (neumonía, enfisema, derrames, tumores, cuerpos
extraños)
- TOS: es un acto reflejo caracterizado por una espiración explosiva con contracción enérgica de los músculos
torácicos y abdominales que sucede a una inspiración profunda. Posee receptores en la laringe, traquea,
bronquios y pleura parietal.
Clasificación:
TOS SECA: sin expectoración (procesos pleurales)
TOS HUMEDA: con expectoración, productiva o no (laringitis, bronquitis, neumonía, absceso de pulmón, etc.).
- HEMOPTISIS: es la eliminación por la boca de sangre proveniente de las vías respiratorias inferiores. En general
se acompaña de un golpe de tos y la sangre es roja y espumosa. Las causas pueden ser neoplásicas, TBC,
bronquiectasias, infarto de pulmón.
- DOLOR TORACICO: el de origen respiratorio se origina en la pared torácica, pleura parietal, vías aéreas grandes
y mediastino, ya que ni el pulmón ni la pleura visceral poseen receptores para el dolor.
PUNTADA DE COSTADO: es un dolor intenso, punzante, de aparición brusca, que se exagera con los
movimientos respiratorios y la tos, es de breve duración y tiende a inmovilizar el tórax. Se presenta en
neumopatías agudas que afectan la pleura, pleuresías, neumotórax, infarto y embolia pulmonar.
- CIANOSIS: es la coloración azulada de piel y mucosas debido a un aumento de la hemoglobina reducida en mas
de 5 g%. Es un signo tardío de hipoxia y se debe a enfermedades respiratorias como neumonías,
bronconeumonías, neumotórax, enfisema, atelectasia, etc.
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EXAMEN FISICO
TOPOGRAFIA:
LINEAS VERTICALES
- Medioesternal
- Paraesternales derecha e izquierda ANTERIORES
- Emiclaviculares derecha e izquierda
- Interespinal
- Escapulares derecha e izquierda POSTERIORES
LINEAS HORIZONTALES
- Clavicular
- Tercer costal ANTERIORES
- Sexta costal
REGIONES TOPOGRAFICAS
- Región supraclavicular
- Región infraclavicular
- Región mamaria POR DELANTE
- Región hipocondrial
- Región supraespinosa
- Región infraespinosa o escapular
- Región interescapulovertebral POR DETRAS
- Región infraescapular
PUNTOS DE INTERES:
- Angulo de Louis: corresponde a la articulación del manubrio con el cuerpo esternal y es donde se inserta la
segunda costilla
- Primer espacio intercostal: inmediatamente por debajo de la clavícula
- Séptima vértebra cervical: punto más prominente en la nuca. Si hay dos es la de mas abajo. Si hay tres, es la
del medio.
- Segunda vértebra dorsal: extremo superior del omóplato
- Decimoséptima vértebra dorsal: extremo inferior del omóplato
- Doceava costilla: borde inferior de arcada costal inferior. Sirve para precisar la altura de la base pulmonar.
INSPECCION
- TORAX ESTATICO:
-
Piel: cambios de color, arañas vasculares, cicatrices.
TCS: edema (anasarca por I.C.C, síndrome nefrótico, insuficiencia hepática), o del panículo adiposo.
Músculos: atrofias unilaterales (TBC, cáncer) o generalizadas (caquexia, miopatías).
Biotipo constitucional: pícnico o eurisómico, longilíneo o leptosómico, normolíneo o atlético.
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Forma: piriforme, raquítico, en zapatero, pecho de pollo, normal.
Simetría: simétrico o asimétrico
Columna dorsal: cifosis (convexidad posterior), lordosis (concavidad posterior), escoliosis (desviación lateral
hacia derecha o izquierda).
- TÓRAX DINÁMICO: consiste en observar el comportamiento del tórax durante los ciclos respiratorios.
PALPACION
Confirma algunos datos recogidos por la inspección y permite otras constataciones de interés.
MANO DE ESCULTOR (Merlo): se pasea la palma de la mano por toda la superficie torácica para ratificar y
ampliar los datos obtenidos con la inspección.
ELASTICIDAD TORACICA: se aprecia comprimiendo firme y gradualmente cada hemitórax con una mano por
delante y otra por detrás, ejerciendo presión en forma transversal. En condiciones normales se percibe la
depresión de la parrilla costal. La elasticidad es mayor en niños y en mujeres; en los ancianos el tórax es más
rígido. Se halla disminuida en condensaciones, enfisemas, derrames, etc.
EXPANSIÓN TORACICA
VIBRACIONES VOCALES (percepción del frémito, sensación vibratoria). Es el aporte más importante de la
palpación. Consiste en la percepción táctil de las vibraciones que transmite la fonación a la pared torácica. Son
más intensas en el hombre y en el hemitórax derecho. Se apoya la cara palmar de la mano por delante y por
detrás y en los tres campos pulmonares (superior, medio e inferior).
- Aumentadas en condensaciones (TBC, neumonía) y fibrosis pulmonar
- Disminuidas en enfisema, excesivo panículo adiposo, disfonía
- Abolidas en derrame pleural de gran magnitud, neumotórax
RUIDOS PALPABLES
- Enfisema subcutáneo
- Pleura con exudado
- Estenosis bronquial
PERCUCION
Es de gran utilidad para el diagnóstico de procesos intratorácicos. Se basa en la provocación de sonidos mediante
golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del tórax. Generalmente se utiliza la percusión indirecta con dedo
plexímetro.
- Submatidez: implica disminución del contenido aéreo en el área percutida o interposición de una lengüeta
pulmonar entre la pared y un órgano macizo, normalmente el borde superior del hígado y el polo posterosuperior
del bazo (débil, agudo y breve).
- Matidez: cuando se percute sobre una víscera maciza intratorácica (corazón por ej.) se obtiene un ruido llamado
mate. También se pone de manifiesto en un síndrome de condensación (neumonía, atelectasia) o en síndrome
pleural (derrame). Para el diagnóstico del derrame es muy importante: la percusión de la columna: mate, a
diferencia de lo que ocurre en la condensación o en la atelectasia, donde la columna se mantiene sonora; la
forma del límite superior: convexo hacia arriba y ascendente hacia la axila; el signo del desnivel: la altura del
límite superior del derrame varía según que se percuta al enfermo en posición erecta o acostada.
- Timpanismo: se obtiene por ejemplo, al percutir la parte inferior del hemitórax izquierdo en donde se encuentra
la cámara gástrica y el ángulo esplénico del cólon, ocupado por gases. Este mismo sonido se obtiene percutiendo
la mayor parte del abdómen.
METODOLOGIA
- Percusión de cara posterior: desde el borde superior del trapecio hasta las bases siguiendo una línea que pasa
por los espacios interescapulovertebrales, continuando por debajo con el borde inferior de la escápula.
- Excursión de bases pulmonares: una vez alcanzado el límite inferior de la sonoridad pulmonar con respiración
normal se le pide al paciente que inspire profundo y contenga el aire, para continuar la percusión hacia abajo y
obtener nuevamente un ruido mate.
- Percusión de cara anterior: se ejecuta desde la fosa infraclavicular hacia abajo siguiendo la línea
hemiclavicular, apoyando el dedo plexímetro en los espacios intercostales. En el hemitórax derecho se registra
sonoridad hasta el 4° espacio intercostal, submatidez hasta el 5° (borde superior del hígado) y matidez por
debajo. En el hemitórax izquierdo se registra sonoridad hasta el 3° espacio intercostal, submatidez y matidez
(presencia del corazón). Entre la base pulmonar izquierda y el reborde costal, por debajo, se encuentra el espacio
semilunar de TRAUBE, donde se percibe timpanismo correspondiente a a cámara gástrica y el ángulo esplénico
del cólon.
- Percusión de caras laterales: se realiza descendiendo desde las axilas a lo largo de las líneas axilares anterior,
media y posterior.
- Percusión de la columna: importante para diagnosticar derrames pleurales. Se percute desde la séptima
vértebra dorsal hasta la novena dorsal.
AUSCULTACION
Constituye el procedimiento más útil de la semiología física del aparato respiratorio. Normalmente se utiliza la
auscultación mediata mediante un estetoscopio biauricular con campana y membrana, preferentemente.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES: los fenómenos sonoros que produce la respiración se originan en dos
estructuras fundamentales: las vías aéreas (laringe, tráquea y bronquios) y los alvéolos pulmonares.
- Murmullo vesicular (respiración alveolar): es un ruido poco intenso, grave y suave. Predomina en la inspiración y
se ausculta en las regiones anterior, posterior y laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas
infraclaviculares, interescapulovertebrales y subaxilares.
- Respiración bronquial: es un ruido de soplo rudo y fuerte de calidad tubular. Se ausculta en los dos tiempos
respiratorios y se ausculta en las regiones supraclaviculares y dorsal superior.
- Respiración broncovesicular: es un ruido sonoro y agudo con cierto timbre áspero, mezcla de los dos anteriores y
se ausculta en las regiones supraescapulares, interescapulovertebrales y a nivel de las articulaciones
esternoclaviculares.
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RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES:
- Roncus: es un ruido grave y continuo que predomina en la espiración. Se produce por obstrucción (estenosis)
parcial de un bronquio de grueso calibre. Si hay secreción se modifica con la tos (bronquitis, asma)
- Sibilancias: es un ruido agudo, similar a un Silbido y predomina netamente en la espiración. Se produce por
estenosis de un bronquio de pequeño calibre (asma)
b) HUMEDOS: debidos al paso de aire a través de bronquios y alvéolos ocupados por secreciones (exudado,
transudado o sangre) Se auscultan con mayor intensidad en inspiración.
- Crepitantes: son de origen alveolar y se producen por despegamiento de sus paredes cubiertas por líquido. Se
auscultan en inspiración (edema agudo de pulmón, neumonía lobular, infarto de pulmón).
- A burbuja: son de origen bronquial debido a un conflicto aire-líquido. Se auscultan en ambos tiempos
respiratorios y modifican con la tos (bronquitis, bronquiectasias, enfisema)
3) SOPLOS: resultan de la transmisión del ruido laringotraqueal a zonas torácicas en las que normalmente se
ausculta el murmullo vesicular.
- Soplo tubario: es un soplo áspero provocado por el exudado intraalveolar (condensación, neumonía).
- Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensación
pericavitaria).
- Soplo anfórico: de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos respiratorios (neumotórax).
AUSCULTACION DE LA VOZ: se explora al mismo tiempo que el paciente pronuncia la palabra treinta y tres.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1) RADIOGRAFIA DE TORAX
- Indicación médica: se pide frente y perfil. Receta con solicitud, diagnóstico presuntivo, firma, aclaración y fecha
- Técnica radiológica: de pie, mentón apoyado, manos a la cintura, codos hacia delante, en inspiración profunda
con apnea.
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- Lectura:
ASPECTOS TECNICOS
Completa: incluye el 1/3 inferior de la columna cervical, el perímetro torácico (bordes costales) y el diafragma.
Centrada: significa que los extremos internos de ambas clavículas están a la misma distancia de la línea media.
Penetración: normalmente se ve aire en la tráquea hasta la segunda vértebra dorsal. La placa puede ser dura o
blanda
Revelado: debe insinuarse el dedo en la placa no expuesta.
ASPECTOS VISUALES
Homogéneas: (neumonía bacteriana, infarto de pulmón) Pueden ocupar un segmento, un lóbulo o todo el
pulmón.
Heterogéneas: (infiltrados inflamatorios, bacterianos o virales) Producen infiltrados intraalveolares que no
comprometen uniformemente un territorio.
Maculares: (quistes hidatídicos, abscesos, neoplasias) Se ven sombras de gran densidad, con bordes
generalmente bien delimitados, únicas o múltiples.
Micronodulares: (TBC miliar, sarcoidosis, neumoconiosis) Nódulos menores a 3 mm de diámetro, de distribución
bilateral. Los de TBC miliar predominan en los campos pulmonares superiores, región infraclavicular.
Macronodulares: (metástasis, embolias pulmonares múltiples) Nódulos mayores a 3 mm de diámetro, no tan
abundantes como los anteriores.
Generalizada: (enfisema pulmonar) Trama vascular muy disminuida, tórax insuflado y fijo en inspiración (en
tonel); espacios intercostales ensanchados y costillas horizontalizadas; descenso diafragmático y corazón
cilíndrico; arteria pulmonar con calibre aumentado.
Localizada: (embolias pulmonares, quistes hidatídicos evacuados por vómica)
a- Si los infiltrados radioopacos predominan en playas pulmonares inferiores se puede deber a una neumonía. Si es
en las playas pulmonares superiores puede ser TBC.
b- El mediastino puede estar aumentado de tamaño (en chimenea) y puede ser policíclico de bordes irregulares
(adenopatías), LINFOMA
c- Signo del piñón, QUISTE HIDATIDICO
d- Imágenes nodulares en suelta de globos, METASTASIS
e- Derrames pleurales, DESAPARECEN SENOS COSTOFRENICOS
Permite aclarar la naturaleza de las sombras mal caracterizadas y también es de utilidad para el estudio de las
lesiones pulmonares difusas, patología pleural y de la pared del tórax. Los cortes tomográficos convencionales van
desde el vértice del tórax hasta el diafragma. Debe incluir abdómen superior (hígado, bazo). Los cortes son de 2 a 10
mm.
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Hay estudios donde la TAC nos informa sobre el contenido mediastínico (ventana mediastinal) y hay otros que nos
informan sobre las imágenes pulmonares (ventana pulmonar).
- Utilidad:
Para saber si la patología es vascular administro sustancias de contraste, previo estudio sobre hipersensibilidad
sobre la sustancia a utilizar. La TC helicoidal es de gran ayuda para el estudio de tubos (vasos, bronquios).
Estudio de bronquiectasias, para observar la luz de los bronquios y evitar, por ej., la broncografía que es un
estudio mas agresivo.
Cáncer primitivo de pulmón, se pueden ver lesiones muy pequeñas, adenopatías mediastínicas, pared torácica,
pleuras y pericardio.
En pacientes con SIDA la TAC pone en evidencia infiltrados pulmonares mínimos o micosis debidas a las
infecciones oportunistas.
Las metástasis pulmonares de otros tumores pueden ser identificadas cuando su tamaño es muy pequeño y no
son visibles en radiografías convencionales.
3) BRONCOSCOPIA
Es un examen directo, mediante instrumental apropiado, de la tráquea y parte del árbol bronquial. Consta de un tubo
metálico montado sobre un mango y dotado de iluminación distal. Los accesorios incluyen tubos de aspiración y
lavaje, portaalgodones, pinzas de biopsia y de extracción de cuerpos extraños.
- BRONCOSCOPIO RIGIDO
Se introduce bajo anestesia general, con el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en hiperextención, apoyado
en un cabezal especial. Llega hasta los bronquios basales.
Su mayor uso esta dado para la extracción de cuerpos extraños (monedas aspiradas), fines terapéuticos y manejo de
hemopatías masivas debidas a tumores. Por ej, una hemoptisis de 200 ml tapa la vía aérea, ya que el espacio muerto
es de 150 ml. De esta manera se puede ubicar la lesión en un pulmón y mantener oxigenado al otro, evitando que el
paciente muera ahogado.
- FIBROBRONCOSCOPIO
Se introduce bajo anestesia local, es menos traumatizante, proporciona una visibilidad óptima y muestra con más
detalle lóbulos superiores y generaciones bronquiales 6° y 8°. También posee cepillos de abrasión y pinzas para
biopsia.
Si necesito obtener información sobre lo que acontece mas allá de las generaciones bronquiales 6° y 8°, utilizo el BAL
(lavado broncoalveolar). Nos sirve para detectar infecciones, ya que luego de instilar la solución, esta se extrae
arrastrando sangre, pus, agua, bacterias. Se debe extraer por lo menos, el 60% de lo instilado.
4) MEDIASTINOSCOPIA
Es un procedimiento quirúrgico. Tengo dos vías de acceso: a- la supraesternal para llegar al espacio laterolateral
(siempre el derecho ya que en el izquierdo tengo el cayado aórtico. En este último caso el acceso es por b- plano
anterior, tercer espacio intercostal.
5) EXPLORACION FUNCIONAL
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Estas pruebas tienen a valorar la función ventilatoria y el intercambio gaseoso. En la práctica clínica, la función
ventilatoria se estima midiendo la capacidad vital, la capacidad vital en el esfuerzo (prueba de Tiffenau) y la
ventilación máxima, y mediante el estudio del intercambio gaseoso, este último no tan usado.
- Capacidad vital: cantidad e aire que se puede expirar luego de una inspiración máxima (valor = 3800 ml). Esta
disminuida en la insuficiencia ventilatoria obstructiva como restrictiva.
- Capacidad pulmonar en el esfuerzo (Tiffenau): cantidad de aire espirado durante el primer segundo de una
espiración lo más rápida y profunda posible, después de una inspiración máxima (valor = 72% al 86% del valor
de la capacidad vital). Una prueba inferior a estos valores indica insuficiencia ventilatoria obstructiva (asma
bronquial, enfisema).
- Ventilación máxima: cantidad de aire ventilado durante 1 min. de hiperventilación voluntaria (valor = 80 a 150
l/min.) En la insuficiencia ventilatoria obstructiva, la ventilación máxima esta intensamente disminuida. En la
restrictiva suele mantenerse normal.
- En los casos en que se justifique, se agregará el estudio del intercambio gaseoso, determinación de PO2 y
PCO2 en la sangre arterial y en el aire espirado, en reposo, ejercicio, luego de una hiperventilación o de la
inhalación de oxígeno puro.
BRONQUITIS
La bronquitis puede ser AGUDA (autolimitada) o puede ser CRONICA (tos y expectoración por tres meses seguidos
durante dos años consecutivos).
Etiología:
Fisiopatología:
Síntomas:
- Dolor en corbata
- Tos con expectoración
- Disnea
- Fiebre
Signos:
- I: TIRAJE Y DISNEA
- Pa: ELASTICIDAD , EXPANSIÓN DE BASES , V.V
- Pe: SONORIDAD , EXCURSION , BASES DESCENDIDAS
- Ausc: M.V , RONCUS, SIBILANCIAS Y ESTERTORES A BURBUJA (Bilaterales)
BRONQUIECTASIAS
Es una enfermedad crónica producida por una dilatación permanente de los bronquios o bronquiolos que predispone
hacia las infecciones.
Etiologías:
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Síntomas:
Signos:
- I: HIPOCRATISMO DIGITAL
- Pa: ELASTICIDAD , EXPANSIÓN , V.V O EN CONDENSACION
- Pe: SUBMATIDEZ
- Ausc: M.V , ESTERTORES A BURBUJA
Diagnóstico:
ASMA BRONQUIAL
Es una enfermedad crónica con accesos de disnea paroxística causada por inflamación crónica de la mucosa.
Etiología:
Fisiopatología:
Síntomas:
- Tos seca
- Disnea paroxística
- Esputo perlado (resolución)
Signos:
SÍNDROMES DE CONDENSACIÓN
Hay transformación del parénquima pulmonar en una estructura densa y compacta, privada de su contenido gaseoso.
Etiologías:
- Neumonía *1
- Atelectasias *2
- Tumores
1) NEUMONIA
Proceso inflamatorio del pulmón, de origen infeccioso, que se caracteriza por exudación alveolar y condensación del
parénquima pulmonar.
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Etiologías:
Síntomas:
Signos:
Diagnóstico:
2) ATELECTASIA
Se caracteriza por el colapso alveolar que se vacían del aire que contienen y se retraen.
Etiologías:
Síntomas:
Signos:
- I: TIRAJE, CIANOSIS, RETRACCION DEL HEMITORAX, ESTERNON DESVIADO HACIA LADO SANO
- Pa: ELASTICIDAD , EXPANSIÓN DE BASES , V.V ABOLIDAS
- Pe: MATIDEZ, COLUMNA SONORA, EXCURSION DE BASES
- Ausc: M.V ABOLIDO, RESONANCIA VOCAL
Diagnóstico:
Rx: TETRADA
a) Desviación del mediastino hacia el lado atelectasiado con columna desnuda
b) Desviación de la tráquea hacia lado atelectasiado
c) Hemidiafragma elevado
d) Retracción de espacios intercostales
CAVITARIOS
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Etiologías:
- Dolor torácico
- Tos con expectoración
- Síndrome febril
Signos:
Diagnóstico:
Rx: tener en cuenta el tamaño, forma, contorno, número y bronquios de drenaje de las cavidades.
ENFISEMAS
Lesión aguda o crónica que se caracteriza por una distensión exagerada de los alvéolos pulmonares con destrucción
de los tabiques interalveolares y formación de bullas.
Etiologías:
- Tabaquismo
- EPOC
- Déficit de 1 antitripsina
Síntomas:
- Disnea
- Tos con expectoración (si hay sobreinfección)
- Cianosis
Signos:
Rx: Hiperclaridad pulmonar por atrapamiento aéreo, costillas horizontalizadas, descenso diafragmático, corazón en
gota.
INTERSTICIALES
Etiologías:
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- Infecciosas: Neumocistis Carinni
- Neumoconiosis
- Colagenopatías
- Fármacos
Síntomas:
Signos:
Diagnóstico:
DERRAME PLEURAL
Síntomas:
Signos:
Diagnóstico:
Rx: opacidad homogénea del hemitórax afectado con mayor densidad en la base.
NEUMOTORAX
Etiologías:
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Síntomas:
- Disnea
- Tos seca
- Dolor punzante lateral
Signos:
- I: ABOBEDAMIENTOS
- Pa: ELASTICIDAD, EXCURSION DE BASES , V.V
- Pe: HIPERSONORIDAD
- Ausc: M.V O ABOLIDO, SOPLO ANFORICO
SÍNDROME MEDIASTINAL
Etiologías:
Síntomas y signos:
1) VENAS
2) CONDUCTO TORACICO:
- Quilotórax
- Derrame pleural
- Caquexia rápida
3) NERVIOS
4)ESOFAGO: Disfagia
5) TRAQUEA:
- Disnea
- Tiraje
- Cornaje
Es un trastorno de la función pulmonar que altera la capacidad de captar oxígeno y de eliminar dióxido de carbono.
Se dice que hay insuficiencia respiratoria cuando:
La insuficiencia respiratoria puede ser crónica debida a EPOC (asma, enfisema) y tabaquismo, en donde se ponen en
marcha mecanismos compensadores por la falta de oxígeno y alteración del pH sanguíneo. En cambio, en la
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insuficiencia respiratoria aguda, se da en personas que no se sabían portadoras de enfermedad respiratoria o se
encontraba compensada.
CV: o
VEF1:
IT:
VM:
VR:
CV:
VEF1:
IT:
VM: o
- Gases arteriales: normal si la disminución de tejido funcional es poco importante, en caso contrario,
hiperventilación.
SÍNDROME DIAFRAGMÁTICO
Etiologías:
- Hernias de estómago
- Tumores que compriman al nervio frénico
Síntomas:
- Tos seca
- Dolor en hombro
- Disnea
- Hipo
Signos:
Diagnóstico:
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