RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM
RS ROYAL PRIMA JAMBI

Nama :
Alamat :
No telp :

SERTIFIKASI
Tanggal lulus Institusi Pendidikan

PELATIHAN DAN KURSUS

Tanggal PelatihanJudul Pelatihan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER UMUM Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Kelompok Staf Medis:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Kelompok Staf
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Medis (KSM) kepada Komite Medik untuk pemberian
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Penugasan Klinis (clinical appointment) dari Direktur
dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan RS Royal Prima Jambi. Bubuhkan tanda tangan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah Kelompok Staf Medis pada akhir bagian II
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus (rekomendasi Kelompok Staf Medis).
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Kelompok Staf Medis :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter umum dalam pengelolaan pasien di RS Royal Prima berdasarkan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
Kewenangan Klinis
Jenis Prosedur / Tindakan:
Diminta : Disetujui : Keterangan :
Teknik Airway
1. Cricothyrotomy
2. Endotracheal Tube
3. Mechanical ventilation
Anesthesi (Local Anestesi)
Prosedur kardiak
1. cardiac message
2. Cardiopulmonary Resuscitation
3. Cardioversion/DC Shock
4. Cardiac Pacing
5.Transcutaneous
Prosedur Diagnostik
1. Arthrocentesis
2. lumbar puncture
3. Nasogastrik/oral gastric tube (NGT)
4. Pericardiocentesis
5. Peritoneal lavage
6. portable ultrasound
7. Proctoscopy
8. Thoracentesis
9. Tonometri
10. Slit Lamp exam
Teknik Genitourinarius
1. Bladder catheterization
Foley chatethers
Suprapubic catheterization
2. Culdocentesis = punksi cavum doglas
Prosedur THT
1. Epistaxis control
2. laryngoscopy
Teknik Hemodinamik
1. Central venous access
2 .Jugular Peripheral Venous access (venous cutdown)
3. intravenous infusion
Prosedur Orthopedi
1. fracture/dislocation
Immobilization
Closed immobilization
2. Spine
Cervical immobilization
3. nail Extractie
Prosedur Thorax
 1. Needle thoracostomy
2. Tube thoracostomy
3. Pericardiocentesis
Teknis Lain Lain
1. Asuhan Persalinan Normal
2. Foreign Body removal
3. Incision and drainage
4. Wound Management/suture techniques
Prosedur dan masalah lainnya yang memiliki kerumitan
yang serupa dan memerlukan kemampuan yang setara akan
masuk dalam kewenangan klinis ini.

Kewenangan klinis ini meliputi konsultasi dan menentukan

pemeriksaan diagnostik serta prosedur yang terkait

Catatan:(dokter pemohon)

Tanda tangan Tanggal

Nama Pemohon
 BAGIAN II: REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)
Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Kelompok Staf Medis

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1.
2.

3.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,