BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU

“KUMPULAN TUGAS”

Disusun Oleh:

Zatul Himmah Alamrie, S.Ked

11 16 777 14 128
Pembimbing
dr. A. Soraya Tenri Uleng, Sp.KJ
dr. Merry Tjandra, M.Kes, Sp.KJ
dr, Patmawati, M.Kes, Sp.KJ
dr. Dewi Suriany A, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKAIRAAT
PALU
Referat
07 Mei 2018

STEVENS JOHNSON SYNDROME

Disusun Oleh:

Zatul Himmah Alamrie, S.Ked

11 16 777 14 128
Pembimbing : dr. Sukma Anjayani, M.Kes, Sp.KK

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEDOKTERAN KULIT KELAMIN
RSU ANUTAPURA PALU
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018
How effective are cognitive behavior therapies for major depression
and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence
(World Psychiatry 2016;15:245-258)

Setiap tahun hampir 20% dari populasi umum menderita gangguan mental
yang umum, seperti depresi atau gangguan kecemasan. Kondisi ini tidak hanya
menghasilkan penderitaan pribadi pada pasien dan keluarganya tapi, tetapi juga
dalam jumlah besar biaya ekonomi, baik dalam hal hilangnya produktivitas kerja dan
biaya perawatan kesehatan dan sosial.
Beberapa perawatan berbasis bukti tersedia untuk gangguan mental umum,
termasuk intervensi farmakologis dan psikologis.Banyak pasien menerima perawatan
farmakologis, dan jumlah ini meningkat dinegara berkembang. Perawatan psikologis
sama efektifnya dalam pengobatan depresi dan gangguan kecemasan. Namun,
pengobatan tersebut kurang tersedia dan keterbatasan diakses, terutama di negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Pada saat yang sama, sekitar 75% dari pasien
lebih memilih psikoterapi daripada penggunaan obat. Bentuk psikoterapi yang paling
banyak diuji adalah cognitive behavioral therapy (CBT). Puluhan percobaan dan
beberapa meta-analisis menunjukkan bahwa CBT efektif dalam mengobati depresi
dan gangguan ansietas. Namun, beberapa tahun terakhir, telah menjadi jelas bahwa
efek dari CBT dan psikoterapi lainnya telah dianggap berlebihan karena tiga alasan.
Alasan pertama adalah bias publikasi. Ini mengacu pada kecenderungan
penulis untuk menyerahkan, atau jurnal untuk menerima, naskah untuk publikasi
berdasarkan arah atau kekuatan dari temuan penelitian. Ada banyak bukti tidak
langsung dari bias publikasi dalam penelitian psikoterapi, berdasarkan publikasi yang
berlebihan dari penelitian kecil dengan ukuran efek yang besar. Apalagi ada juga
bukti langsung dari bias publikasi: sebuah penelitian baru ditemukan bahwa hampir
seperempat percobaan psikoterapi untuk orang dewasa depresi yang didanai oleh US
National Institutes of Health adalah tidak diterbitkan. Setelah menambahkan ukuran
efek dari percobaan yang tidak dipublikasikan ini kepada orang-orang yang
diterbitkan, ukuran efek rata-rata untuk psikoterapi turun lebih dari 25%.
Alasan kedua mengapa efek psikoterapi terlalu dibesar-besarkan adalah
bahwa kualitas banyak percobaan tidak optimal. Dalam meta-analisis dari 115
percobaan psikoterapi untuk depresi, hanya 11 yang memenuhi semua indikator dasar
kualitas, dan ukuran efek dari percobaan ini jauh lebih kecil dari kualitas yang lebih
rendah. Namun, itu hanya meta-analisis termasuk percobaan pada tahun 2008, dan
sejak saat itu banyak penelitian baru yang telah dilakukan. Karena uji coba yang lebih
baru biasanya kualitasnya lebih baik dibandingkan uji coba sebelumnya, tidak
diketahui percobaan terbaik saat ini untuk ukuran efek CBT.
Alasan ketiga mengapa efek psikoterapi telah berlebihan adalah bahwa
banyak percobaan telah menggunakan kelompok kontrol pada daftar tunggu.
Meskipun semua kondisi kontrol dalam psikoterapi yang di uji coba memiliki
masalah tersendiri, pada pasien di daftar tunggu perbaikan ditemukan lebih rendah
dari pada yang diharapkan pada dasar remisi spontan. telah disarankan, bahwa, daftar
tunggu itu adalah "Nocebo" (kebalikan dari plasebo; pengobatan inert itu tampaknya
menyebabkan efek buruk) dan percobaan yang menggunakannya jauh lebih besar
efek dari perawatan psikologis. Kondisi kontrol lainnya, seperti perawatan seperti
biasa dan pil plasebo, dapat memungkinkan perkiraan yang lebih baik dari ukuran
efek sebenarnya dari CBT. Dalam makalah ini, kami melaporkan yang paling terkini
dan perkiraan akurat dari efek CBT dalam pengobatan depresi berat (MDD),
gangguan kecemasan umum (GAD), gangguan panik (PAD) dan gangguan
kecemasan sosial (SAD), mengambil mempertimbangkan tiga masalah utama yang
disebutkan di atas penelitian psikoterapi yang ada: bias publikasi, kualitas rendah uji
coba, dan efek nocebo dari kelompok kontrol daftar tunggu.

METODE
Identifikasi dan Pemilihan Studi
 Kami mencari empat database bibliografi utama (PubMed,PsycINFO,
Embase dan Cochrane database secara acak uji coba) dengan menggabungkan istilah
(baik istilah MeSH dan kata-kata teks) indikasi perawatan psikologis dan baik SAD
(sosial fobia, kecemasan sosial, kecemasan berbicara di depan umum), GAD
(khawatir, kecemasan umum), atau PAD dengan atau tanpa agoraphobia (panik,
gangguan panik), dengan filter untuk kontrol acak percobaan.
Kami juga memeriksa referensi dari meta-analisis sebelumnya pada perawatan
psikologis untuk gangguan termasuk. Itu tenggang waktu untuk pencarian adalah 14
Agustus 2015. Untuk identifikasi uji coba CBT untuk MDD, kami menggunakan
sebuah database yang diperbarui dari Januari 2016 dengan menggabungkan istilah
yang mengindikasikan perawatan psikologis dan depresi (baik istilah MeSH dan kata-
kata teks).
Kami termasuk uji coba secara acak di mana CBT secara langsung
dibandingkan dengan kondisi kontrol (daftar tunggu, seperti biasa atau pil plasebo)
pada orang dewasa dengan MDD, GAD, PAD atau SAD. Hanya uji coba di mana
subjek yang direkrut memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan sesuai dengan
wawancara diagnostik terstruktur – seperti Wawancara Klinis Terstruktur untuk DSM
(SCID), Komposit International Diagnostic Interview (CIDI) atau Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI) - dimasukkan.
Selain terapi di mana restrukturisasi kognitif adalah salah satu komponen
inti, kami juga termasuk murni terapi perilaku, yaitu, uji coba aktivasi perilaku untuk
depresi dan eksposur untuk gangguan kecemasan. terapi ini termasuk yang
menggunakan self-help individual, kelompok dan dipandu format, tetapi tidak
termasuk terapi yang dipandu sendiri tanpa dukungan profesional, karena efeknya
telah ditemukan jauh lebih kecil. Studi pada terapi hanya memberikan (diterapkan)
tidak termasuk relaksasi, karena penelitian tentang desensitisasi gerakan mata dan
reprocessing (EMDR), terapi interpersonal atau psikodinamik, terapi realitas virtual,
terapi transdiagnostik, sebaik penelitian tentang CBT yang dikombinasi dengan pill
Placebo.
Untuk menjaga heterogenitas serendah mungkin, penelitian ini hanya
menggunakan daftar tunggu, perawatan seperti biasa atau pil kelompok kontrol
plasebo. Perawatan seperti ini didefinisikan secara luas sebagai semua pasien
biasanya akan menerima, selama itu bukan tipe psikoterapi terstruktur. kondisi
psikologis Plasebo tidak termasuk, karena mereka memiliki banyak efek pada depresi
dan mungkin juga pada gangguan kecemasan. Gangguan mental atau somatik
komorbid tidak digunakan sebagai kriteria eksklusi. Studi pada pasien rawat inap dan
remaja atau anak-anak (di bawah 18 tahun) dikeluarkan, karena penelitian ini
merekrut pasien dengan tipe depresi lainnya gangguan dari MDD (dysthymia atau
depresi kecil). penelitian ini tidak termasuk pemeliharaan, yang ditujukan untuk
orang-orang yang sudah memiliki remisi parsial atau lengkap setelah sebelumnya
mendapat pengobatan, dan pada studi yang tidak melaporkan data yang cukup untuk
menghitung ukuran efek standar. Studi dalam bahasa Inggris, Jerman dan Belanda
dipertimbangkan untuk dimasukkan.

Penilaian kualitas dan ekstraksi data

Kami menilai kualitas penelitian termasuk menggunakan empat kriteria
alat penilaian “risiko bias” yang dikembangkan oleh Cochrane Kolaborasi. Meskipun
"risiko bias" dan kualitas tidak sinonim, yang pertama dapat dilihat sebagai indikator
kualitas studi. Empat kriteria itu adalah: alokasi yang memadai urutan;
penyembunyian alokasi untuk kondisi; membutakan penilai; dan berurusan dengan
hasil data yang tidak lengkap (ini dinilai positif ketika analisis pengobatan dilakukan,
yang berarti bahwa semua pasien secara acak dimasukkan dalam analisis). Penilaian
kualitas studi yang disertakan dilakukan oleh dua peneliti independen, dan
perselisihan diselesaikan melalui diskusi.
 Kami juga mengkode karakteristik peserta (gangguan, metode rekrutmen,
kelompok sasaran); karakteristik psikoterapi (format pengobatan, jumlah sesi); dan
umum karakteristik penelitian (negara tempat penelitian dilakukan dilakukan, tahun
publikasi).

Meta-analisis
Untuk setiap perbandingan antara psikoterapi dan kontrol kondisi, ukuran
efek yang menunjukkan perbedaan antara dua kelompok pada post-test dihitung
(Hedges’g). Ukuran efek 0,8 dapat diasumsikan besar, sedangkan efek ukuran 0,5
adalah sedang, dan ukuran efek 0,2 kecil. Ukuran efeknya ditentukan dengan
mengurangi (pada post-test) skor rata-rata kelompok psikoterapi dari skor rata-rata
kontrol kelompok, dan membagi hasilnya dengan standar deviasi yang dikumpulkan.
Karena beberapa penelitian memiliki ukuran sampel yang relatif kecil, kami
mengkoreksi ukuran efek untuk kecil terjadinya bias sampel. Jika artinya dan standar
deviasi tidak dilaporkan, kami menghitung efek ukuran menggunakan hasil dikotomi,
dan jika ini tidak tersedia, kami menggunakan statistik lain (seperti t atau nilai p).
Untuk menghitung ukuran efek, kami menggunakan semua ukuran untuk memeriksa
gejala depresi, seperti Beck Depression Inventaris (BDI atau BDI-II) dan Skala
Rating Hamilton untuk Depresi, atau gejala kecemasan, seperti Beck Inventori
Kecemasan, Kuisioner Penn State Worry, yang Takut Kuesioner, dan Skala
Kecemasan Sosial Liebowitz. Kami tidak menggunakan ukuran mediator, pemikiran
disfungsional, kualitas hidup atau tingkat keparahan generik. Untuk menghitung rata-
rata yang terkumpul ukuran efek, kami menggunakan Comprehensive Meta-Analysis
(CMA) perangkat lunak (versi 3.3.070).
Karena kami berharap banyak heterogenitas di antara studi, kami menggunakan efek
acak pada penggabungan model dalam semua analisis.
Angka yang diperlukan untuk mengobati (NNT) dihitung menggunakan
formula yang disediakan oleh Furukawa, di mana grup kontrol tingkat kejadian
ditetapkan pada 19% yang konservatif (berdasarkan kelompok yang dikumpulkan
tingkat respons 50% pengurangan gejala di uji coba psikoterapi untuk depresi).
Sebagai uji homogenitas ukuran efek, kami menghitung I statistik (nilai 0
menunjukkan tidak ada heterogenitas yang diamati, dan nilai yang lebih besar
menunjukkan peningkatan heterogenitas, dengan 25 sebagai rendah, 50 sebagai
moderat, dan 75 sebagai heterogenitas tinggi). Kami menghitung interval keyakinan
95% sekitar saya menggunakan pendekatan berbasis chi-kuadrat non-sentral dalam
modul Heterogi untuk Stata.
 Kami melakukan analisis subkelompok sesuai dengan campuran model
efek, di mana studi dalam subkelompok dikumpulkan dengan model efek acak,
sedangkan tes untuk signifikan perbedaan antara subkelompok dilakukan dengan
tetap menggunakan model efek. Untuk variabel kontinyu, kami menggunakan analisis
metaregression untuk menguji apakah ada hubungan yang signifikan antara variabel
kontinu dan ukuran efek, seperti yang ditunjukkan oleh nilai Z dan nilai p terkait.
Analisis meta-analisis multivariat, dengan ukuran efek sebagai variabel dependen,
dilakukan menggunakan CMA.
Kami menguji bias publikasi dengan memeriksa plot corong pada ukuran
hasil utama dan dengan trim Duval dan Tweedie dan mengisi prosedur, yang
menghasilkan perkiraan ukuran efek setelah bias publikasi telah diperhitungkan.
Kami juga melakukan uji Egger tentang intersep untuk mengukur bias yang
ditangkap oleh plot corong dan untuk menguji apakah itu signifikan.

HASIL
Seleksi dan inklusi uji coba
Setelah memeriksa total 26.775 abstrak (19.580 setelah penghapusan
duplikat), kami mengambil 2.957 teks lengkap untuk pertimbangan lebih lanjut. Kami
mengeluarkan 2.813 yang diambil melalui dokumen. Diagram alur PRISMA yang
menggambarkan proses inklusi dan alasan pengecualian disajikan pada Gambar 1.
Sebanyak 144 percobaan memenuhi kriteria inklusi untuk meta-analisis ini: 54
tentang MDD, 24 di GAD, 30 di PAD, dan 36 di SAD.

Karakteristik uji coba yang disertakan

144 percobaan termasuk total 184 perbandingan antara CBT dan kondisi
kontrol (63 perbandingan untuk MDD, 31 untuk GAD, 42 untuk PAD, dan 48 untuk
SAD). Sebanyak 11.030 pasien terdaftar (6,229 dalam kelompok CBT, 2.469 dalam
menunggu daftar kelompok kontrol, 1.823 dalam kelompok perawatan seperti biasa
dan 509 dalam kelompok plasebo pil). Sebanyak 113 percobaan ditujukan orang
dewasa secara umum dan 31 di kelompok sasaran yang lebih spesifik lainnya.
Delapan puluh uji coba merekrut pasien (juga) dari masyarakat, direkrut secara
eksklusif dari populasi klinis, dan 13 digunakan metode rekrutmen lainnya. Enam
puluh tujuh percobaan dilakukan di Amerika Utara, 14 di Inggris, 36 di negara-negara
Eropa lainnya, 15 di Australia, 4 di Asia Timur, dan 8 di geografi lainnya daerah.
Dari semua percobaan termasuk, 44 (30,6%) dilakukan pada tahun 2010 atau nanti.
CBT disampaikan dalam format individu dalam 87 perbandingan, dalam
format grup di 53, dalam format self-help yang dipandu di 35, dan di campuran atau
format lain dalam 9. Jumlah sesi perawatan berkisar dari satu hingga 25.

Penilaian kualitas
Enam puluh percobaan melaporkan generasi urutan yang memadai,
sedangkan 84 lainnya tidak. Sebanyak 46 uji coba melaporkan alokasi untuk kondisi
oleh pihak independen (ketiga). Tujuh puluh uji melaporkan membutakan penilai
hasil dan 57 dilakukan analisis intention-to-treat. Hanya 25 percobaan (17,4%) yang
memenuhi keempatnya.
kriteria kualitas, 62 memenuhi dua atau tiga kriteria, dan sisanya 57
memenuhi satu atau tidak satu pun kriteria. Dari uji coba yang dilakukan di 2010 atau
lebih baru, 29,5% dinilai berkualitas tinggi, dibandingkan dengan 12,0% dari studi
yang lebih tua.

Efek CBT pada MDD

Ukuran efek gabungan dari 63 perbandingan antara CBT dan kondisi
kontrol di MDD adalah g50.75 (95% CI:0,64-0,87), dengan heterogenitas yang tinggi
(I2571). Ukuran efek ini sesuai dengan NNT 3.86. Studi menggunakan kelompok
kontrol daftar tunggu telah secara signifikan (p50.002) ukuran efek yang lebih besar
(G50.98; 95% CI: 0.80-1.17) dibandingkan mereka yang menggunakan perawatan
seperti biasa (G50.60; 95% CI: 0,45-0,75) dan kelompok kontrol plasebo pil (G50.55;
95% CI: 0.28-0.81) (Tabel 1 dan Gambar 2).

Hanya 11 dari 63 penelitian yang dinilai berkualitas tinggi. Ukuran efek

dalam studi ini sama dengan totalnya pool (g50.73; 95% CI: 0.46-1.00; I 2578).
Tidak ada studi berkualitas tinggi menggunakan kelompok kontrol plasebo pil.
Perbedaan antara daftar tunggu dan perawatan seperti biasa di antara studi berkualitas
tinggi tidak signifikan (p50.06), tetapi ini mungkin terkait dengan sejumlah kecil dari
studi tersebut.
Tes Egger mengindikasikan asimetri yang cukup besar dari plot corong
(intersep: 1,54; 95% CI: 0,59-2,50;p50,001). Duval dan prosedur pengisian dan
pengisian Tweedie juga menunjukkan bias publikasi yang besar (jumlah penelitian
yang diperhitungkan: 8; disesuaikanukuran efek: g50.65; 95% CI: 0,53-0,78; saya
2576). Untuk kualitas tinggi studi, tidak ada indikasi untuk bias publikasi ditemukan
(tapi ini mungkin lagi terkait dengan sejumlah kecil studi tersebut)
Efek CBT pada GAD
Ukuran efek yang dikumpulkan dari 31 perbandingan antara CBT dan kondisi kontrol
di GAD 95-117 adalah g50.80 (95% CI: 0.67-0.93; NNT53.58), dengan heterogenitas
rendah hingga sedang (I2533) (Tabel 1dan Gambar 3). Sebagian besar penelitian (24
dari 31) menggunakan penantian daftar grup kontrol. Studi menggunakan kelompok
kontrol plasebo pil (G51.32) memiliki efek yang lebih besar (p <0,001) lebih besar
daripada yang digunakan awaitinglist (g50.85) atau kelompok kontrol seperti biasa
(g50.45). Itu sejumlah penelitian menggunakan pil plasebo (N53) dan kelompok
kontrol care-as-usual (N54) sangat kecil, namun (Tabel 1 dan Gambar 3).
Hanya 9 dari 31 studi yang dinilai berkualitas tinggi, dan 8 dari ini digunakan
kelompok kontrol daftar tunggu, sehingga efek dari perawatan-biasanya dan pil
plasebo di antara studi berkualitas tinggi bisa tidak diperkirakan.
 Tes Egger signifikan (memotong: 1,60; 95% CI: 0,38-2,83; p50,006).
Prosedur pengisian dan pengisian Duval dan Tweedie menghasilkan ukuran efek
yang disesuaikan dari g50.59 (95% CI: 0.44-0.75; saya 2562; jumlah studi yang
diperhitungkan: 11). Untuk penelitian berkualitas tinggi, tidak ada indikasi untuk bias
publikasi yang ditemukan (tapi ini mungkin lagi dikaitkan dengan jumlah kecil dari
studi tersebut).

Efek CBT pada PAD

42 perbandingan antara CBT dan kondisi kontrol di PAD 118-147
menghasilkan efek ukuran gabungan dari g50.81 (95% CI: 0,59-1,04; saya 2577;
NNT53.53). Di sebagian besar dari perbandingan (N533), kondisi kontrol daftar
tunggu adalah bekas. Perbedaan antara studi menggunakan daftar tunggu (G50.96)
dan baik perawatan-seperti-biasa (g50.27) atau pil plasebo (G50.28) signifikan (p
<0,001). Empat perbandingan dari CBT versus perawatan-seperti-biasanya bahkan
menunjukkan tidak signifikan ukuran efek (g50.27; 95% CI: 20,12 hingga 0,65;
p50,17) (Tabel 1 dan Gambar 4).
Empat studi berkualitas tinggi semua menggunakan kontrol daftar tunggu
kelompok dan menghasilkan ukuran efek dari g50.61 (95% CI: 0.27-0.96). Meskipun
tes Egger menunjukkan asimetri yang signifikan petak corong (intersep: 3,62; 95%
CI: 0,90-6,34; p50,005), Duval dan prosedur pengisian dan pengisian Tweedie tidak
menunjukkan apapun studi yang hilang dan karena itu disesuaikan dan tidak
disesuaikan ukuran efeknya sama. Dalam empat penelitian berkualitas tinggi, tidak
indikasi untuk bias publikasi ditemukan.
Efek CBT pada SAD
48 perbandingan antara CBT dan kondisi kontrol 148-183 menghasilkan
efek ukuran gabungan dari g50.88 (95% CI: 0.74-1.03;saya 2564; NNT53.22). Sekali
lagi, sebagian besar penelitian menggunakan kelompok kontrol daftar tunggu (N540),
dengan hanya tiga menggunakan plasebo perawatan-asusual dan lima pil. Studi
menggunakan kelompok kontrol daftar tunggu menghasilkan secara signifikan (p
<0,001) ukuran efek yang lebih besar (G50.98) dibandingkan mereka yang
menggunakan plasebo pil (g50.47) atau kelompok kontrol asusual (g50.44) (Tabel 1
dan Gambar 5). Hanya delapan studi yang dinilai berkualitas tinggi, dan lima dari ini
digunakan kelompok kontrol daftar tunggu. Ini menyiratkan bahwa untuk SAD tidak
ada cukup studi berkualitas tinggi untuk menilai efek dari CBT dibandingkan dengan
plasebo perawatan-seperti-biasa atau pil. Tes Egger menunjuk pada asimetri corong
yang signifikan plot (intercept: 2.46; 95% CI: 0.96-3.96; p50.001), tetapi Duval dan
prosedur trim dan pengisian Tweedie tidak menunjukkan hilang studi dan ukuran
efek yang disesuaikan dan tidak disesuaikan adalah sama.

Analisis meta-analisis multivariat

Kami melakukan empat analisis terpisah, untuk setiap gangguan, dengan ukuran efek
sebagai variabel dan karakteristik dependen para peserta (orang dewasa pada
umumnya atau lebih spesifik populasi), intervensi (format dan jumlah sesi) dan studi
secara umum (jenis kelompok kontrol, kualitas dan wilayah geografis) sebagai
prediktor. Seperti ditunjukkan pada Tabel 2, sangat sedikit prediktor yang signifikan
dalam analisis ini, mungkin karena jumlah studi yang relatif sedikit per gangguan dan
jumlah prediktor yang relatif besar.

DISKUSI
Dalam studi ini, kami bertujuan untuk membuat yang paling baru dan
perkiraan akurat dari efek CBT dalam pengobatan MDD, GAD, PAD dan SAD.
Kami juga bertujuan untuk memeriksa apakah masalah bias publikasi, kualitas uji
coba rendah, dan penggunaan kelompok kontrol daftar tunggu memiliki dampak pada
efek ukuran. Kami menemukan bahwa efek keseluruhan untuk semua empat
gangguan besar, mulai dari g50.75 untuk MDD hingga g50.80 untuk GAD, g50.81
untuk PAD, dan g50.88 untuk SAD.
Masalah pertama, bias publikasi, sebagian besar mempengaruhi hasil CBT
untuk GAD dan MDD. Untuk GAD, diperkirakan bahwa sekitar seperempat dari
studi hilang dan, setelah menyesuaikan untuk studi yang hilang ini, ukuran efek
menurun mulai dari g50.80 hingga g50.59. Untuk MDD, 14% dari studi adalah
hilang, dan ukuran efek dikumpulkan turun dari g50.75 keg50.65. Namun, ini adalah
penurunan yang relatif kecil dibandingkan dengan yang dilaporkan dalam penelitian
lain tentang bias publikasi dalam psikoterapi untuk MDD. Ini mungkin karena kami
menggunakan kriteria inklusi yang lebih ketat untuk meta-analisis ini (hanya pasien
yang memenuhi kriteria diagnostik untuk MDD; hanya daftar tunggu, kelompok
kontrol plasebo yang biasa-biasa saja atau biasa-biasa saja; hanya CBT). Di PAD dan
SAD, kami menemukan beberapa indikasi bias publikasi.
Masalah kedua yang kami tujukan adalah kualitas uji coba. Kami
menemukan bahwa kualitas metodologis di sebagian besar penelitiannya rendah atau
tidak diketahui. Kami mengevaluasi kualitas dengan Cochrane “risiko bias” penilaian
alat, dan menemukan bahwa di seluruh semua gangguan hanya 25 percobaan (17,4%)
dinilai berkualitas tinggi. Ukuran efek lebih rendah dalam penelitian berkualitas
tinggi untuk PAD (G50.61 dibandingkan dengan G50.81 dalam semua penelitian) dan
SAD (g50.76 dibandingkan dengan g50.88 di semua studi). Kami tidak menemukan
indikasi kuat bahwa kualitas uji coba dikaitkan dengan efeknya ukuran dalam MDD
dan GAD. Meskipun kami tidak menemukan hubungan yang kuat antara ukuran efek
dan kualitas uji coba untuk semua gangguan, sejumlah kecil penelitian berkualitas
tinggi masih berarti bahwa ukuran efek keseluruhan yang kami temukan untuk
keempat gangguan tidak pasti.
Masalah ketiga yang kami tujukan untuk menguji adalah pengaruhnya
kelompok kontrol daftar tunggu pada efek CBT. Kami menemukan bahwa sebagian
besar studi untuk tiga gangguan kecemasan menggunakan kelompok kontrol daftar
tunggu (77,4% dari perbandingan untuk GAD, 78,6% untuk PAD, dan 83,3% untuk
SAD). Di MDD, nomornya studi menggunakan perawatan-seperti-biasa dan kondisi
kontrol plasebo pil lebih besar, tetapi masih 44,4% (28 dari 63) dari yang termasuk
penelitian menggunakan kelompok kontrol daftar tunggu. Ini artinya itu banyak bukti
tentang efek CBT didasarkan pada penggunaan kelompok kontrol daftar tunggu.
Seperti yang ditunjukkan sebelumnya, perbaikan ditemukan pada pasien di daftar
tunggu lebih rendah dari yang bisa diharapkan atas dasar remisi spontan 19.185.
Daftar tunggu mungkin adalah "nocebo", terlalu melebih-lebihkan efek dari
perawatan psikologis. Ini dikonfirmasi dalam metaanalisis kami, di mana kami
menemukan untuk setiap gangguan yang diteliti dengan kelompok kontrol daftar
tunggu menghasilkan secara signifikan lebih tinggi ukuran efek dibandingkan dengan
kelompok kontrol plasebo care-as-usual atau pil.
Beberapa penelitian tentang gangguan kecemasan yang menggunakan
perawatan seperti biasa atau kelompok kontrol plasebo pil menunjukkan kecil hingga
sedang ukuran efek. Dalam empat studi membandingkan CBT untuk PAD dengan
Seperti biasa, ukuran efeknya bahkan tidak signifikan (hal. 50.17). Selanjutnya,
karena jumlah studi yang sedikit, dan jumlah yang lebih kecil dari studi berkualitas
tinggi, efek dari CBT dalam gangguan kecemasan cukup tidak pasti.
Pengecualian terhadap efek CBT yang kecil sampai sedang pada gangguan
kecemasan adalah kelompok penelitian yang membandingkan CBT dengan pil
plasebo untuk GAD. Studi-studi ini menghasilkan efek yang sangat besar ukuran
(g51.32). Namun, karena jumlah uji coba yang sedikit dan kualitas rendah dari
ketiganya, hasil ini seharusnya dipertimbangkan dengan hati-hati.
Salah satu alasan untuk melakukan meta-analisis ini adalah untuk
memeriksa apakah kualitas uji coba telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir.
Memang, 29,5% dari studi yang dilakukan pada tahun 2010 atau lebih baru dinilai
sebagai berkualitas tinggi, sementara itu benar hanya untuk 12,0% dari studi yang
lebih tua. Selanjutnya, 52,0% dari semua studi berkualitas tinggi dilakukan pada
tahun 2010 atau lebih baru. Ini sepertinya telah mengarah pada perkiraan ukuran efek
yang lebih akurat.
Penelitian ini memiliki beberapa kekuatan, termasuk yang luas ruang
lingkup meta-analisis, mencakup empat mental umum gangguan, seleksi ketat dan
penilaian uji coba, dan jumlah mereka yang relatif besar.
Satu batasan yang mungkin adalah bahwa kami menggunakan kriteria inklusi yang
ketat, hanya berfokus pada uji coba di mana pasien bertemu dengan diagnostik
kriteria untuk gangguan sesuai dengan wawancara terstruktur
dan uji coba di mana daftar tunggu, perawatan-seperti-biasa atau pil kelompok
kontrol plasebo digunakan. Kami tidak menyertakan studi di yang, misalnya,
konseling generik digunakan sebagai kontrol kondisi. Ini mungkin berkontribusi
untuk menjelaskan jumlah yang kecil uji coba membandingkan CBT dengan kondisi
kontrol selain daftar tunggu, terutama pada gangguan kecemasan dan di antara set
studi berkualitas tinggi. Selanjutnya, kontrol seperti biasa kelompok dapat bervariasi
tergantung pada negara dan pengaturan perawatan di mana terapi ditawarkan, dan
mungkin oleh karena itu terlalu heterogen untuk memungkinkan penilaian yang dapat
diandalkan efek di seluruh studi. Akhirnya, kami hanya fokus pada hasil jangka
pendek, karena hanya beberapa penelitian yang melaporkan jangka panjang hasil dan
periode tindak lanjut sangat berbeda.
Berdasarkan data kami, kami menyimpulkan bahwa CBT mungkin efektif
dalam pengobatan MDD, GAD, PAD dan SAD, dan bahwa efeknya besar jika
dibandingkan dengan kontrol daftar tunggu kelompok, tetapi kecil hingga sedang bila
dibandingkan dengan kelompok kontrol yang lebih konservatif, seperti plasebo
perawatan-seperti-biasa dan pil. Karena sejumlah kecil penelitian berkualitas tinggi,
ini efek masih belum pasti dan harus dipertimbangkan peringatan.