Psicoterapia y Psicología clínica

La psicoterapia se considera como una aplicación de la psicología clínica y se emplea esta

palabra para significar que se prioriza el trato humano con el paciente y que los cambios
que se proponen son profundos, todo desde una perspectiva cognitivo conductual en
contraste con otras terapias que no demuestran experimentalmente su eficacia.

Dr. José Antonio García Higuera

La psicoterapia es la aplicación de la psicología clínica al tratamiento de los problemas

mentales a través de una relación terapéutica

En general el término psicoterapia se ha aplicado más en el ámbito de la orientación

dinámica (psicoanálisis, terapia humanista,..) mientras que "psicología cl ínica" lo han
aplicado los psicólogos cognitivo conductuales a su labor terapéutica. Sin embargo desde
algunos puntos de vista se ha considerado a la psicoterapia como una parte de la psicología
clínica y así la considera el Colegio Oficial de Psicólogos (COP, 1999).

Desde algunas perspectivas la psicoterapia es un espacio de reflexión con un profesional en

el que se afrontan los problemas que en esta vida nos asaltan. Desde aquí es desde donde
las terapias de insight han afrontado su labor. Se supone que el paciente acude al terapeuta
para reflexionar juntos y averiguar qué es lo que ocurre, que muchas veces es inconsciente,
es decir, está fuera de nuestra conciencia. Estas terapias suponen que el conocimiento salva
y que averiguando aquello que hemos olvidado o de lo que no somos conscientes se
soluciona el problema. Pero ya Freud afirmaba que era preciso revivir el trauma en las
sesiones para poder resolverlo. Desde una perspectiva cognitivo conductual se sabe que
para resolver un problema hay que modificar determinadas conductas, y que si no se hace,
el problema no se soluciona. Cuando se habla de conductas se hace en un sentido amplio,
considerando conductas los pensamientos, los sentimientos y las emociones.

Esta metáfora nos ayudará a entender la diferencia de perspectiva: Cuando tenemos un

problema psicológico es como si estuviéramos en un hoyo. Cuando nos ponemos a pensar
cómo salir, lo primero que se nos ocurre es dilucidar por qué hemos caído en el hoyo. Desde
el hoyo, pensamos en por dónde íbamos antes de caer. Cómo pudimos tropezar, donde
estaba la piedra, cómo nos hemos podido distraer, por qué nuestros padres no nos
enseñaron a mirar al suelo con la importancia que tiene, etc. Todo esto lo hacemos desde
el hoyo. Pero es mucho mejor salir del hoyo y desde allí ver en donde hemos tropezado,
qué nos ha distraído y aprender lo que no nos enseñaron nuestros padres. La terapia
cognitivo conductual nos saca del hoyo y, luego, solo si es necesario, desactiva la influencia
que nuestros recuerdos y nuestro aprendizaje anterior está teniendo sobre
nosotros. Averiguar cómo o por qué caímos en el hoyo no nos saca de él.

Por eso la psicoterapia cognitivo conductual tiene dos partes, por una es una reflexión
conjunta sobre el problema. Es la responsabilidad del paciente contribuir plenamente a la
definición del problema, que no es más que aquello que le preocupa y le lleva a la consulta.
Una vez establecida la visión que el paciente tiene de su problema, bajo la guía del
terapeuta, se realiza el análisis funcional del problema, enunciándolo en términos
operativos y modificables. Se fijan así los objetivos de la terapia y comienza el tratamiento,
que tienen que ser consensuados entre el paciente y el terapeuta y pueden ir variando a lo
largo de la terapia, de acuerdo a como se va avanzando y comprendiendo lo que ocurre.

El tratamiento consiste en el establecimiento de un programa para modificar las conductas,

pensamientos y sentimientos que son relevantes en el mantenimiento del problema. La
psicoterapia consiste entonces en acompañar al paciente en el camino que tiene que hacer
para llevar a cabo el programa.

Con esta visión se puede decir que la terapia cognitivo conductual es directiva en el
cumplimiento del programa, pero siempre adaptándose a las capacidades y limitaciones del
paciente; pero es una terapia no directiva a la hora de fijar el problema, puesto que es el
paciente quien lo plantea y se acepta su planteamiento.

Las terapias no sirven para todo, solamente si existe un tratamiento para el problema es
cuando se puede afrontar. Generalmente, el problema tal y como lo plantea el paciente no
es resoluble, lo habría resuelto él. El análisis de lo que pasa, con el conocimiento de las leyes
que gobiernan nuestro comportamiento, lleva a considerar otra forma de afrontamiento:
LA ACEPTACIÓN que no es resignación, sino un cambio en el campo de batalla, luchando
por aquello sobre lo que tenemos control y dejando de luchar para conseguir aquello que
no podemos lograr. La terapia de aceptación y compromiso enseña como poder llevar a
cabo este proceso sin que interfieran nuestros pensamientos, sensaciones, sentimientos y
emociones.

Pero la eficacia de la terapia cognitivo conductual depende de que se conozcan cuáles son
las conductas problema y las leyes que las rigen. Desde una perspectiva cognitivo -
conductual se han dado importantes avances en los tratamientos por medio de la
identificación y modificación de conductas nucleares; que son las que tienen un gran
impacto en el comportamiento humano en general. Por ejemplo, el manejo de la ansiedad
(Wolpe, 1975; Marks, 1974) ha permitido solucionar de manera efectiva fobias, obsesiones,
y demás trastornos asociados a ella. Las conductas cognitivas, como los pensamientos
automáticos (Beck, 1979) han sido otro gran avance de la terapia, definiendo tratamientos
de elección para la depresión, avances en el manejo de la ansiedad y abre esperanzas para
los trastornos de personalidad (Beck et al, 1985). En la modificación de los esquemas más
nucleares, los aprendidos en las relaciones con nuestros padres, juega un papel
fundamental la relación terapéutica larga y profunda que permite cambios basados
precisamente en las conductas que se dan en su contexto (Kohlerberg, Tsai, 1991; Newman,
Castonguay, Borkovec y Molnar, 2004). Se pueden encontar más detalles de mi
pensamiento sobre este aspecto en la sección profesional de Psicoterapeutas.com.
Finalmente, la Terapia de Aceptación y Compromiso, basada en la teoría de los marcos
relacionales, ha supuesto un avance muy importante en la terapia.
Tanto la ansiedad como las conductas cognitivas están relacionadas con el control de la
conducta humana. La consideración del control como elemento diferenciador de la
conducta puede suponer aportaciones importantes a la práctica de la psicoterapia. La
importancia del estudio del control puede comprenderse teniendo en cuenta el impacto
que se le ha reconocido en la generación de la depresión (Abramson, Seligman, 1978) y de
trastornos de ansiedad (Barlow et al, 1995).

Para el estudio del control es necesario empezar con una definición, que si bien es un
concepto ubicuo en la literatura psicológica no se le suele dar una definición precisa. En el
papel se parte de una orientación de la teoría de la información, que si bien ha comenzado
con un concepto de control sencillo basado en el ciclo de retroalimentación (Wiener, 1948;
Powers, 1973), ha ido evolucionando hacia estructuras y arquitecturas más complejas,
(agentes, multiagentes, etc.) elaborando modelos que pueden arrojar luz sobre las
estructuras del comportamiento humano que intervienen en el control de la conducta. En
la siguiente página se muestra como se está abriendo paso la teoría del control en la
psicología clínica.

Gran parte de nuestra conducta cotidiana, como el caminar es controlada de forma

automática, mientras que muchas de las conductas dirigidas a conseguir nues tros objetivos
las controlamos conscientemente; pero cuando el control lo intentamos aplicar a nuestros
pensamientos y nuestras emociones las cosas cambian. Wegner (1989) ha demostrado que
cuando no queremos pensar en algo ese pensamiento se hace presente y ocupa nuestra
mente con más probabilidad, y de hecho existe un control irónico que está chequeando
constantemente si el pensamiento aparece o no, y de esa forma el pensamiento se hace
presente. Con las emociones y sensaciones ocurre lo mismo, si queremos controlarlas se
enganchan en nuestro cuerpo y se convierten muchas veces en el problema, por eso
laTerapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, et al. 1999) parte de que uno de los
problemas que nos lleva a la terapia es querer controlar nuestros pensamientos y
sentimientos y propone el abandono de ese control como un elemento previo a poder
resolver el problema. Esta terapia permite acceder a cambios profundos en la personalidad
y se relaciona con la Terapia Conductual Dialéctica de Linehan que ha demostrado su
eficacia en el tratamiento de los trastornos de personalidad límite.

Existen otras aportaciones que están suponiendo un gran avance en psicoterapia, en

concreto la incorporación de técnicas corporales que permiten la modificación de otras
conductas nucleares como es el comportamiento con el propio cuerpo. Plantean pasos más
allá del mero control de la ansiedad y en realidad proponen una forma diferente de vivir.

Algunos aspectos particulares de la terapia

Duración de la terapia

La pregunta de cuánto dura una terapia tiene difícil contestación. La terapia es un proceso
que realiza el paciente y hay que cambiar su comportamiento desde su propia perspectiva.
Ahí reside uno de los principales retos y problemas de la terapia. En efecto, no es un proceso
automático como cuando se suelda una pierna o un antibiótico mata a una bacteria. Son
procesos en los que interviene la persona que tiene que cambiar, por eso se dan grandes
variaciones en la duración de la terapia.

Explicar qué se tiene que hacer para resolver el problema puede ser muy sencillo y corto,
bastarían unas cuantas sesiones. Pero explicarlo de forma adecuada para que lo entienda
un paciente en particular puede ser mucho más costoso y ponerlo en práctica depende de
la persona que inicia el tratamiento.

El coste de la terapia

La terapia debe tener un coste por varias razones fundamentales:

1. La primera es que se está utilizando el tiempo y los conocimientos de un terapeuta,

que es un profesional preparado, tanto teórica como personalmente y se le debe
compensar por ello. No lo hace solamente por vocación, sino que tiene que vivir de
ello para ser realmente profesional.
2. Otra razón de menos peso es que las cosas las valoramos por lo que nos cuesta y si
no nos cuesta nada, la terapia la valoraremos muy poco.
3. La terapia establece una relación profunda entre el terapeuta y el paciente, y el pago
deja claro en todo momento que se trata exclusivamente de una relación
profesional. Este aspecto es muy importante para que el paciente valore lo que dice
y hace el terapeuta y para que el terapeuta pueda colocar entre ambos la distancia
necesaria.
4. El proceso terapéutico exige un compromiso al paciente. Por eso, de manera
general, se pide al paciente un compromiso de pagar la terapia; incluso si no puede
acudir a ella y no avisa en determinados plazos, que pueden ser 24 ó 48 horas,
aunque en determinadas orientaciones se es más inflexible. La lógica de esta
petición se basa primero en que el terapeuta ha reservado su tiempo para esa
persona y no puede dedicarlo a otra tarea o a otro paciente y segundo, y
fundamental, porque el paciente adquiere de esta manera un compromiso de
asistencia frente a posibles incidencias que ocurran en la vida. Por ejemplo, a una
paciente tímido, si el jefe le pide que se quede a trabajar más tiempo cuando ya salía
por la puerta, tiene que valorar decirle si o no, si le dice que sí sabe que tiene que
pagar la terapia, lo que será un aliciente para defender sus derechos.