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Estupor y
neurológico típico, en el que una diferencia de minutos en una
intervención puede costarle la vida al paciente. La nueva edición
del Plum & Posner ofrece un enfoque sencillo, directo y moderno
del diagnóstico y el manejo de estos pacientes críticos.
Coma
&
Cuidados Críticos con
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Cuidados
Sancho
Rodríguez Villar
PROTOCOLOS
Dirigido por:
Estupor y
Dr. Sancho Rodríguez Villar
Cuidados
Medicación
Coma
Rodríguez Villar
Sancho
Intravenosa
PROTOCOLOS
en
Cuidados Fred Plum
Críticos y Anestesia
MARBÁN
ISBN 978-84-7101-797-0 MARBÁN
y
Anestesia Jerome B. Posner
9 788471 017970 MARBÁN Dr. Sancho Rodríguez Villar
Clifford B. Saper
en
Medicación
Nicholas D. Schiff
MARBÁN
ISBN 978-84-7101-798-7
9 788471 017987
MARBÁN
ISBN 978-84-7101-791-8
ISBN 978-84-7101-791-8
MARBÁN MARBÁN
3. Causas estructurales
de estupor y coma
Lesiones compresivas como causa de coma. . . . . . . . . . . . . . 153
Las lesiones compresivas pueden deformar
directamente el sistema de alerta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
La compresión a diferentes niveles del sistema nervioso
central se manifiesta de formas distintas. . . . . . . . . . . . . . . 154
Papel de la hipertensión intracraneal en el coma. . . . . . . . . 157
Papel de los factores vasculares y del edema cerebral
en las lesiones con efecto de masa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Síndromes de herniación: desplazamientos
intracraneales en la patogenia del coma. . . . . . . . . . . . . 165
Anatomía de los compartimentos intracraneales. . . . . . . . . 166
Patrones de desplazamiento cerebral
que contribuyen al coma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Manifestaciones clínicos en el síndrome
de la hernia uncal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Manifestaciones clínicos en el síndrome
de la hernia central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Manifestaciones clínicos en el síndrome
mesencefálico dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Seguridad de la punción lumbar
en los pacientes comatosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Signos localizados falsos en el diagnóstico del coma
estructural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Lesiones destructivas como causa de coma . . . . . . . . . . . . . . 198
Destrucción cortical difusa bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Enfermedad destructiva del diencéfalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Lesiones destructivas del tronco del encéfalo. . . . . . . . . . . 201
Contenido
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Lesiones supratentoriales compresivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Masas epidurales durales y subdurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Hematoma epidural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Hematoma subdural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Absceso y empiema epidurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Tumores durales y subdurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Lesiones subaracnoideas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Hemorragia subaracnoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Tumores subaracnoideos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Infección subaracnoidea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Masas intracerebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Hemorragia intracerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Tumores intracerebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Absceso y granuloma cerebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Lesiones infratentoriales compresivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Masas epidurales y durales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Hematoma epidural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Absceso epidural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Tumores durales y epidurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Lesiones subdurales compresivas
de la fosa posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Empiema subdural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Tumores subdurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Lesiones subaracnoideas de la fosa posterior. . . . . . . . . . . 255
Lesiones intraparenquimatosas ocupantes
de espacio de la fosa posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Hemorragia cerebelosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Infarto cerebeloso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Absceso cerebeloso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Tumor cerebeloso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Hemorragia protuberancial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Lesiones supratentoriales destructivas
que producen coma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Causas vasculares de lesiones supratentoriales
destructivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Lesiones isquémicas carotídeas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Oclusión distal de la arteria basilar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Trombosis de senos venosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Vasculitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Infecciones y causas inflamatorias de lesiones
supratentoriales destructivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Encefalitis vírica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Encefalomielitis aguda diseminada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Conmoción cerebral y otras lesiones cerebrales
traumáticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
5. Enfermedades cerebrales
multifocales, difusas y metabólicas que
producen obnubilación, estupor o coma
Signos clínicos de encefalopatía metabólica. . . . . . . . . . . . 308
Consciencia: aspectos clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Pruebas del estado mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Patogenia de las alteraciones mentales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Alteraciones respiratorias neurológicas que
acompañan a la encefalopatía metabólica. . . . . . . . . . . . . 319
Alteraciones del equilibrio acidobásico que
acompañan a la hiperventilación durante
la encefalopatía metabólica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Alteraciones del equilibrio acidobásico que
acompañan a la hipoventilación durante
la encefalopatía metabólica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Pupilas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Motilidad ocular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Actividad motora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Anomalías motoras “inespecíficas”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Anomalías motoras características
del coma metabólico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Distinción entre ausencia de respuesta de causa
metabólica y psicógena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Distinción entre coma de origen metabólico
y estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Aspectos del metabolismo cerebral relacionados
con el coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Flujo sanguíneo cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Metabolismo de la glucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Hiperglucemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Contenido
irreversible. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Isquemia global. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Isquemia focal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Hipoxia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Evaluación de las alteraciones de los
neurotransmisores en el coma metabólico. . . . . . . . . . . 364
Acetilcolina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Dopamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Ácido gamma-aminobutírico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Serotonina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Histamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Glutamato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Causas específicas de coma metabólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Isquemia e hipoxia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Hipoxia o isquemia aguda difusa (global). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Hipoxia intermitente o prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Secuelas de la hipoxia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Trastornos de la glucosa o de disponibilidad
de cofactores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Hipoglucemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Hiperglucemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Hepatopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Nefropatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Neumopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Hipertermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Infecciones del sistema nervioso central: bacterianas. 481
Leptomeningitis bacteriana aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
Meningitis bacteriana crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Infecciones del sistema nervioso central: víricas. . . . . . . . 489
Generalidades de las encefalitis víricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Encefalitis vírica aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Encefalopatía tóxica aguda durante
una encefalitis vírica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Encefalitis parainfecciosa (Encefalomielitis aguda
diseminada). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Biopsia cerebral para el diagnóstico de encefalitis . . . . . . . 504
Vasculitis cerebral y otras vasculopatías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Vasculitis granulomatosa del sistema nervioso central. . 507
Lupus eritematoso istémico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
Angioencefalopatía diencefálica
subaguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Vasculitis por el virus varicela-zóster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
Síndrome de Behçet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Arteriopatía cerebral autosómica dominante con
infartos subcorticales y leucoencefalopatía . . . . . . . . . . . . 512
Otros trastornos neuronales y gliales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Enfermedad priónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Adrenoleucodistrofia (enfermedad de Schilder). . . . . . . . . . . 515
Enfermedad de Marchiafava-Bignami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
Gliomatosis cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Leucoencefalopatía multifocal progresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
Epilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Encefalopatía metabólica mixta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Estados confusionales agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Estado confusional por abstinencia de fármacos
o tóxicos (delirium tremens) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Estado confusional posquirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Estado confusional de la unidad
de cuidados intensivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Estado confusional inducido por fármacos. . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Contenido
Régimen médico para el diagnóstico y tratamiento. . 553
Principios del tratamiento de urgencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Comprobar la oxigenación las vías respiratorias
y la ventilación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Mantener la circulación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Determinar la glucemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Reducir la presión intracraneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
Detener las convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
Tratar la infección. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Restaurar el equilibrio acidobásico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
Ajustar la temperatura corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
Administrar los antídotos necesarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
Controlar la agitación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
Proteger los ojos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
Exploración del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Respuestas verbales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Patrón respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Apertura de los ojos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Reacciones pupilares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Movimiento ocular espontáneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Respuestas oculocefálicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Respuestas calóricas oculovestibulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Respuestas corneales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Respuestas motoras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Reflejos tendinosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576
Tono muscular esquelético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576
Normas para el tratamiento específico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576
Lesiones de masa supratentoriales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576
Lesiones de masa infratentoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
Encefalopatía metabólica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
Ausencia de respuesta psicógena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
Una última palabra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
8. Muerte cerebral
Determinación de la muerte cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Signos clínicos de muerte cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
Función del tronco cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
Pruebas de laboratorio confirmatorias y diagnóstico. . . . 602
Diagnóstico de muerte cerebral en la anestesia
profunda o el coma de etiología indeterminada . . . . . 608
Dificultades en el diagnóstico de la muerte cerebral . . . . 608
ITER
Amígdala
Línea de la Línea de cerebelosa
incisura foramen
magnum
C D
Figura 3‑8. Hernia debida a una masa cerebelosa. La línea de la incisura (A, B)
se define por otra línea que une el dorso de la silla turca con el punto inferior de
la confluencia entre el seno longitudinal inferior y los senos rectos con la gran
vena de Galeno; se representa por una línea en cada recuadro de la imagen sa-
gital de resonancia magnética (RM). El extremo superior del acueducto de Silvio
debería situarse en esta línea; la hernia hacia arriba del tronco del encéfalo que-
da definida porque este extremo del acueducto se desplaza por encima de la lí-
nea. Las amígdalas cerebelosas deberían estar encima de la línea del foramen
magnum (B), que une el extremo más inferior del clivus y la punta inferior del
occipucio, en un plano sagital medial. El recuadro (C) muestra la RM de una
mujer de 31 años de edad, con un timoma con metástasis en el cerebelo, que
presentó estupor y pérdida de la mirada vertical superior después de haberle
colocado una derivación ventrículo-peritoneal. El cerebelo está hinchado, el
cuarto ventrículo borrado y el tronco del encéfalo comprimido. El extremo supe-
rior del acueducto cerebral está desplazado 4,8 mm por encima de la línea de la
incisura y el extremo anterior de la base de la protuberancia está desplazado
hacia arriba, hacia los cuerpos mamilares, que también se sitúan a lo largo de la
línea de la incisura. Las amígdalas cerebelosas han sido desplazadas también
11,1 mm por debajo de la línea del foramen magnum (señaladas por una flecha
fina y larga de color blanco). Después del tratamiento, el cerebelo y las metásta-
sis disminuyeron de tamaño (C) y el extremo superior del acueducto cerebral
volvió a su lugar habitual, aunque las amígdalas cerebelosas continuaron estan-
do algo desplazadas. (Modificado de Reich y cols.59 con permiso).
Eupneico
ala
osa
B Tamaño y reacciones pupilares
Pupila moderadamente
dilatada generalmente Contracción lenta
ipsolateral a la lesión
Respuesta motora
apropiada a la presión
dolorosa del techo de
la órbita. Resistencia
paratónica
contralateral
Respuesta plantal
contralateral extensora
Figura 3‑9. Signos de hernia uncal, fase temprana del III par craneal.
Paciente 5‑23
Un varón de 28 años de edad se quejaba de un aumen-
to ligero de la temperatura corporal diurna durante va-
rios días con dolor de garganta, escalofríos y malestar
intermitentes. No tenía molestias musculares ni articu-
lares ni tos, pero no estaba presión en el pecho. Acudió
a su médico que confirmó que estaba caliente y que
parecía estar bastante enfermo, pero no presentaba
anomalías significativas en la exploración, excepto que
la faringe y conductos auditivos estaban enrojecidos. Se
emitió un diagnóstico de gripe, pero en la tarde si-
guiente tuvo dificultades para pensar con claridad y fue
ingresado en el hospital.
Su presión arterial era de 90 / 70 mm Hg, impulsó de
120 por minuto, las respiraciones 20 por minuto y la
temperatura corporal 38,6 ºC. Se sentía muy enfermo,
inquieto e incapaz de mantener la atención para coope-
rar del todo en la exploración. No se observaron erup-
ciones cutáneas ni petequias. Tenía una ligera rigidez
de nuca y cierto espasmo de los músculos de la espalda
y de la parte posterior de la pierna. El resto de la explo-
ración física y neurológica era normal. El recuento leu-
cocitario fue de 18.000 / mm3 con desviación a la izquier-
da. El análisis de orina fue normal. Se realizó una pun-
ción lumbar con el paciente en posición de decúbito
lateral; la presión de apertura fue de 210 mm y la de
cierre de 170 mm. El LCR fue claro y contenía un he-
matíe y ningún leucocito. A la mañana siguiente se co-
municó el contenido en proteínas que fue de 80 mg / dl
y el de glucosa de 0.
Esa misma tarde a las 9 p.m. la temperatura había
bajado a 38 ºC y aparentemente había mejorado. Dos
horas después tuvo un escalofrío seguido de cefalea in-
Paciente en EV
Voluntarios sanos
Imaginando Imaginando
jugar al tenis desplazamiento espacial
Estupor y
neurológico típico, en el que una diferencia de minutos en una
intervención puede costarle la vida al paciente. La nueva edición
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del diagnóstico y el manejo de estos pacientes críticos.
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