Desde el punto de vista embriológico la zona

periférica de la próstata es la verdadera próstata,

por eso la zona periférica

Dibujo: uretra, zona periférica, zona central, zona

transicional, zona fibromuscular.

Nadie que se opere de crecimiento de la próstata a

expensas de la glandula, la glandula (zona periférica
de la prostata), el mismo rechazo de las estructuras
hace que se forme aca una capsula o pseudocapsula
(en borde superior de la zona periferica), hasta ahí
se opera, ya sea que hagamos resección o cirugía
abierta.

Hiperplasia se le llama al crecimiento, pero cuando

La próstata sirve en los varones cuando son jóvenes
como un bactericida natural de la uretra, y también
para viabilizar los espermatozoides. Pero conforme
pasen los años la próstata se va enfermar.
La zona periférica es la próstata verdadera y lo
demás es la próstata que se acopla.
ya crece mas de 20 gr, porque hasta 18 gr es lo
normal, cuando miden mas de 20 ya comienzan a
crecer, pero no todo lo que es crecimiento significa
obstrucción. El 90% del factor obstructivo, cuenta
que un viejito estaba en el baño tratando de orinar y
no podía y pujaba, y yo dije: próstata!, y luego dijo a
seguir cantando y no orino.

En la zona transicional empiezan a aparecer estas ¿Cuál es el mayor factor acá? El mayor factor es el
glándulas, que se hiperplasian estas glándulas constrictivo: fibras de la uretra, las fibras del cuello
periuretrales, entonces la hiperplasia se forma a vesical y la capsula prostática.
expensas de las glándulas periuretrales que están en
la zona transicional (pregunta del Campbell). Esta
zona con glándulas va creciendo y va reemplazando
todas las demás áreas (pinto toda la próstata menos
la zona periférica!).

En la zona periférica se originan el 70% de los

canceres de próstata, en la zona transicional el 20%,
en la zona central el 10%, en la zona fibromuscular
el 0%. Algunos dicen: si te operas la próstata te
olvidas del cáncer, pero no es cierto!, porque al
operarte sacas todas las zonas menos la periférica,
ya sea que lo hagas con cirugía abierta o con cirugía
… no se entendio :S
  El 90% es el factor constrictivo o dinámico
o El manejo de este se hace con alfa
bloqueantes. Uds. lo toma y toma y
a los 15 días mejora, actúa
inmediatamente. Entonces el
principal manejo en la actualidad de
los usos obstructivos secundarios a
HBP es alfa bloqueantes
 El 10% está dado por el factor compresivo o
estático
o El otro 10% para reducir la próstata
en mayores de 40g son los
inhibidores de la 5 alfa reductasa.

La elasticidad de la capsula es muy importante para

los problemas constrictivos. Si la capsula es elástica
y la hiperplasia sigue produciéndose, la capsula va a
seguir dilatándose. Esto quiere decir que si la
capsula es ELÁSTICA esto va a llevar a que la
próstata tenga mucho tamaño, esto quiere decir que
el hecho que la próstata tenga tamaño grande no
quiere decir que necesariamente tenga un proceso
obstructivo, sin embargo si la capsula es RÍGIDA, la
próstata crece hacia adentro.

La LH-RH estimula a la hipófisis para producir la LH y

esta estimula a los testículos para producir
testosterona, pero esta no actua, para que se
trasforme a dihidrotestosterona tiene que estar la
enzima 5 alfa reductasa y la lleva a un receptor para
formar el complejo DHT-receptor.

Si se bloquea el 5alfa reductasa ya no habrá el
complejo y aumentara la testosterona negativa por
lo tanto va a reducir el volumen de la próstata
¿Ahora cuanto reduce? Teóricamente es el 30%, es
la práctica clínica, los trabajos in vitros 30% e in
vivos 20% lo que da este porcentaje.
Esto es importante porque veo con frecuencia que
se evalúa la próstata y se diagnostica como otro
problema y no como próstata y mucha gente cree
que si el tamaño esta grande es una obstrucción y si
esta chica es entonces no es una obstrucción,
segundo error. He operado a pacientes con vejigas
totalmente atónicas en uropatía obstructiva total
que produce una retención urinaria crónica;
pacientes con un residuo vesical que han ido al baño
y han orinado 7 ½ L y sin embargo, tenían una
próstata menor a 20 g; y después de operarlo
(resección endoscópica), el paciente que tenía 7 ½ L,
ahora tiene 350 mL. Entonces, NO CALIFIQUEN A LA
PROSTATA POR SU TAMAÑO, puede ser pequeña
pero muy obstructiva, y esas obstructivas suelen ser
de crecimiento estromal, es decir, el estroma es el
que ha invadido la estructura y por eso es rígido,
incluso para resecar es difícil, se necesita bastante
calor para poder resecar.
Ahora, ¿Qué factores son?
Esta es una enfermedad muy prevalente, no va a
llevar a la muerte pero si tiene una serie de
implicancias. La primera es el daño vesical, en la cual
se comienza a hacer una serie de divertículos, son
herniaciones de la mucosa.
Esto es en consecuencia del gran esfuerzo que hace
la vejiga para vencer la resistencia que le ofrece la
próstata, más aun si es que hay una obstrucción muy
grande que con medicamentos no se puede
solucionar. Como consecuencia a todo esto, va a
llevar a una dilatación muy severa: HIDRONEFROSIS.
¿Qué es hidronefrosis y qué es ectasia?
Ectasia es cuando hay una dilatación sin compromiso
renal. Hidronefrosis es cuando hay esa misma
dilatación con compromiso renal. Entonces,
HIDRONEFROSIS  DAÑO RENAL  INSUFICIENCIA
RENAL y comienza a dar las consecuencias serias.
Entonces, a estos pacientes hay que evaluarlos,
síntomas obstructivos + síntomas irritativos +
síntomas de vaciamiento? + síntomas miccionales +
síntomas post miccionales. El hecho es que ustedes
conocen la escala PSS ( Prsotate Symptom Score), es
una autoevaluación y de acuerdo a ello vamos a ver
la severidad de los síntomas, puede ser leve,
moderado y severo; junto con eso hay que medir la
creatinina porque algunos pacientes pueden tener ya
un daño renal y la creatinina comienza a elevarse,
incluso si son mayores se ha visto que la creatinina
puede estar normal, pero si le hacen una depuración
corregida o evaluación de creatinina en 24 h van a ver
una caída notable en el valor; también solicitar un
examen de orina, sedimento de orina. En esta etapa
de la vida aparecen ciertas neoplasias, es el mismo
grupo etario de HBP, DM, HTA, Hiper Uricemia,
Cancer de Vejiga, Disfuncion Erectil,…
Hay que pedir examen de orina. Porque si ustedes
tienen dos problemas:1) El solo hecho de quedarse
la orina retenida en la vejiga puede generar
infección en algunos casos y serias. 2) Y como la
orina esta embolsada puede producir en muchos
casos cálculos vesicales.
Entonces los cálculos vesicales tienen otro origen no
es el origen del riñón (formados en el riñón y caen
en la vejiga)…. No!. Los cálculos vesicales son
cálculos que se forman por obstrucción.
Como también se forman en los pacientes que
tienen vejiga neurogénica. Las vejigas neurogénicas
generan retención urinaria y también se forman
cálculos.
Entonces los pacientes que son evaluados por esto
hay que pedirles además una ecografía. La ecografía
va a permitir ver primero el volumen de la próstata,
segundo el volumen si hay de residuo vesical post
miccional, hay que medir también con un catéter si
realmente tiene residuo o no, puede haber algunos
errores. Junto con esto siempre solicitar ácido úrico,
glucosa, porque puede tener un factor así y sin saber
puede tener diabetes y estar agravando el problema.
Cuando el paciente esta con síntomas leves a
moderados puede ser manejado medicamente.
¿Cómo es el manejo médico? Ya les dije alfa
bloqueantes por decir Terazosina 5mg 1 tableta 8 de de la orina como también mejorando su función
la noche o Doxazosina 4 mg 1 tableta 8 de la noche o eréctil.
Alfuzosina 10 mg 1 tableta 8 de la noche.
Si por efecto de oclusión se produce contracción
Tamzulosina 0.4 mg 1 tableta, es la que menos
vesical____.Mucha veces llega a frecuencias muy
efectos vasoactivos tiene, ósea la posibilidad de que
elevadas _____.
haga hipotensión ortostática es menor que las otras.
Si los factores irritativos son más frecuentes que
El paciente con eso solo tiene suficiente y puede ser
obstructivos el manejo con un alfa bloqueante
manejado. Si con eso es suficiente el paciente va a ir
también puede agregarse un medicamento anti-
bien y sino la próstata es mayor de 40 gramos o un
muscarínicos como oxibutinina 5 mg una tableta 8
PSA mayor de 1.5 puede darse tratamiento con
am o la tolterodina 4 mg una tableta 8 am o puede
Inhibidores de 5 alfa reductasa (Finasterida o
agregarse clorhidrato de flavoxato 200mg una
Dutasterida) una tableta al dia.
tableta cada 8 horas. Y en casos muy severos o que la
Si el paciente tiene además junto urgencia sea muy severa y no se puede manejar con
con este proceso tiene disfunción ______ agregar zolifenazina 5 mg una tableta .
eréctil… (Ojo que la uropatia
En la uretra, en la cápsula
obstructiva (UPO) genera
tenemos receptores alfa, en
elevación de noradrenalina (NA)
toda la vejiga sobre todo en el
por des___cion autonómica, va a
cuello tenemos los receptores
provocar aumento de la presión arterial y disfunción
beta y en la vejiga tenemos
eréctil.
receptor Ach.
Por eso es que la mayor parte de pacientes que
Por eso si tienes un paciente de 70 años con
tienen problemas de disfunción eréctil como
problema de próstata, pero además tiene cólicos
consecuencia de uropatia obstructiva al operar e
abdominales le das por ejemplo buscapina y en la
incluso al dar tratamiento mejora notablemente su
noche ya no puede orinar. Y eso porque? Porque has
performance sexual.
relajado y disminuido esa capacidad de contracción
Entonces ambas cosas tengo que ver por ____ que tiene la vejiga y hace retención y termina en
tambien puede estar emergencia.

Ojo la disfunción eréctil es considerada como un
marcador de lo que ha pasado también acá. Puede
que estemos como un problema de la próstata, por
eso es que siempre pacientes con disfunción eréctil
que inmediatamente les damos una interconsulta
con cardiólogo y que se evalue.
Tenemos también a los inhibidores de la 5
fosfodiesterasa, en este caso sidenafilo, vardenafilo,
talanafilo. La FA aprobó para efectos de manejo de
disfunción eréctil a los 3, la FA aprobó como
hipertensión pulmonar al sidenafilo, vardenafilo y la
FA aprobó solamente al talanafilo como manejo de
los síntomas urinarios secundarios a obstrucción de
la próstata.
Entonces muchos pacientes se benefician entonces
tanto de relajación de la uretra favoreciendo la salida
Si tiene un problema de resfriado o cascada y le dice
mejor toma nastiflu o cualquiera de esos , todos los
medicamentos para el resfriado tiene Clorhidrato de
fenilefrina, efedrina, pseudoefedrina, etc. Son
potentes estimulante alfa.
Entonces si tú le das y tiene un resfriado pero
además tiene problema de próstata prohibido darle
un estimulante alfa, porque lo vas a llevar a ___.
Igualmente mucho cuidado con las personas que
tienen problemas de hiperplasia prostática
obstructiva si están con problemas de hipertensión y
le das propanolol, cualquier beta bloqueador
provoca cierre del cuello.
Si el paciente a pesar del tratamiento (como le dije a
sus compañeros) un tercio de los pacientes que
toman alfa bloqueantes van a hacer respuesta
completa, el otro tercio va a haber respuesta parcial
y al cabo de un tiempo esa respuesta decae y otro
tercio va a tener respuesta nula.
Si aun con eso dándole, ojo cada vez aparecen más
pacientes que tienen reacción alérgica
medicamentosa a los alfa bloqueantes, se va la
presión al suelo, les da palpitaciones. Esos pacientes
que cosa pueden hacer y están obstruidos, les coloco
una sonda si tienen graves problemas cardiacos o
problemas pulmonar y no pueden ser operados les
ponen sonda y les van cambiando o llevarlos a una
intervención quirúrgica.
En la Intervención quirúrgica tenemos asi:
 Pacientes con próstatas ≤ 30 gramos
 Pacientes con próstatas Próstata ≥ 40 gramos ≤
80 gramos
 Y Próstata ≥ 80 gramos
En personas que tienen problemas pulmonar,
cardiovascular y tienen próstata pequeña ≤ 30
gramos como dije hace un rato se hace una incisión
transureteral de próstata. ¿Cómo se hace la incisión?
Con una asa
(imagen), esta
penetra hasta la
cápsula y coge el
tejido y lo corta desde el cuello vesical hasta la
entrada del uréter entonces se va profundamente y
se relaja totalmente y se va a su casa, no tiene
disfunción retrograda, no tiene ningún problema y se
va su casa, se va de forma ambulatoria. Estamos
hablando de pacientes que tienen próstatas más
pequeñas que 30 gramos, pero tienen problemas
obstructivos.
En pacientes que tienen próstatas ≥ 40 gramos ≤ 80
gramos, aquí el RTUP (resección transuretral de
próstata) es la indicada, todavía sigue siendo el gold
standart.
Esta RTUP puede ser monopolar o bipolar
La monopolar es una sola asa que va cortando y con
lo mismo va___. Se usa agua SIN ELECTROLITOS. (en
la bipolar se usa cloruro de sodio).
Entonces como en la monopolar se usa agua libre de
cloritos, cuando más va cortando, mas va ingresando
a los vasos y puede producir hiponatremia osea
Sindrome de ORTU (en cambio en la bipolar no
porque tienes cloruro de sodio) que tiene la misma
polaridad que el láser.
La monopolar emplea 26 Fr de calibre y la bipolar 27
Fr de calibre. En la bipolar la probabilidad de
estenosis local es mayor que en la monopolar.
En la monopolar entra la energía y se queda en el
cuerpo, si tienes un marcapaso en el cuerpo te lo
despolariza. En cambio en la bipolar entra por un asa
y sale por la otra asa.
Es más inocuo operar con bipolar. Se dice que con
bipolar se tiene una mejor coagulación. Lo cierto es
que trabajar con cloruro de sodio en todo momento
es mejor, dado que esto no te va a llevar a Sindrome
de ORTU, que es un cuadro severo.
¿Qué es Sindrome de ORTU? Simboliza hiponatremia
es decir baja de sodio por debajo de 120 ml. Eso va a
producir edema cerebral, confusión, náuseas,
vómitos, nos puede llevar hasta el sincope, coma y
muerte.
Siempre que uno opera está sujeto a este tipo de
complicaciones. Por más bien que hagas la cirugía. Así
es, bien un cirujano que es miedosos mejor que no se
dedique a hacer cirugía cuando más difícil ese es
bueno.
Entonces la RTUP es un accidente común. Sin
embargo aquí también a su lado está el láser que se
hace __ al tejido, es un láser que vaporiza. Lo
tenemos pero la verdad yo no lo uso. Quizás porque
nos hemos formado a la antigua con termo resección.
Ahí nace una verdadera cirugía (una cirugía sin sangre
no pasas nada) entonces tiene que haber emoción,
vas quema quema quema hay gente que no lo hace.
Ahora nosotros tenemos tipo de laser… el láser Tup.
En el hospital de la fuerza aérea, para mí y para
mucha gente es la última maravilla del láser, esa si
saca todo con esa cortamos y trabajamos con cloruro
de sodio, vamos cortando, vamos sacando muestras
hasta dejar peladito a toda la cápsula. El 90% de la
próstata sale con el láser. Este laser es para corte y
extracción, no vaporización.
Ahora con respecto a la próstata mayor de 80 g. la
literatura dice mayor de 80 gramos cirugía abierta. El
gold standart sigue siendo la cirugía abierta. Ya sea
puede ser transvesical, retropélvica ósea incisión en
la capsula prostática o transperineal que ya no se usa.
Uno de 80 gramos que hace un RTUP puede tener
más complicaciones, más tiempo operatorio, etc.
Quien les habla no opera una cirugía abierta.
Nosotros hacemos laparotomía laparoscópica y
vamos disecando un espacio virtual y en ese espacio
vamos a liberar toda la cápsula prostática y a cada
lado del pedículo.
La cirugía abierta normal, el corte es así:
En la cirugía laparoscópica, el corte es asi:
La cirugía abierta dura 1 hora, sin embargo la
laparoscópica dura 3 horas.
PROSTATITIS
Cuando hablamos de prostatitis, la podemos
clasificar en: (hasta los años 90, el tratamiento de la
prostatitis era masaje prostático).
I Prostatitis aguda: son pacientes que vienen con un
cuadro de fiebre muy alta (40 – 41°), con fascie tóxica,
no puede orinar, NO SE PUEDE HACER MASAJE
PROSTÁTICO. Es un cuadro muy aparatoso, el
paciente puede llegar en mal estado general. Puedes
colocar tu dedo y tocar el recto y se siente caliente,
severa leucocitosis, con gran desviación izquierda
incluso llega a una reacción leucemoide, paciente
llega con 28000, 30000. El tratamiento es con
cefalosporina de tercera generación como
ceftriaxona 2 gramos EV, cefalexime igual cada 8, y el
paciente puede mejorar. Si no se tiene a la mano,
puede ser amikacina 1 gramos EV cada 8, hidratarlo y
colocar sonda. Los gérmenes que se encuentran son:
E. coli, proteus, klebsiella, serratia, etc. Una vez
tratado el paciente, baja el nivel de temperatura a la
normalidad, el hemograma vuelve a su normalidad,
el paciente debe ser tratado con un antibiotico por no
mas de 12 semanas?.
II Prostatitis crónica bacteriana: Paciente que no
tiene molestias. Normalmente llegan por problema
de disfunción eréctil o perineales. AQUÍ SI SE HACE
MASAJE PROSTÁTICO, debe hacer desde la parte
inicial hacia el centro, de forma oblicua para drenar
unas gotas al menos de secreción prostática y eso
debe ser cultivado para que me indique qué tipo de
gérmen es. El tipo de gérmen normalmente es E. coli,
enterobacter, serratia, etc. Aca se observa leucocitos
>10 por campo y el cultivo en positivo. El tratamiento
es con cualquier fluoroquinolona: norfloxacino 400
mg uno en la mañana y otro en la noche,
levofloxacino 500 mg al dia, ciprofloxacino o con
sulfas como: trimetropin 800 mg
IIIa Prostatitis crónica no bacteriana (PCNB) es >10
por campo y el cultivo es negativo. No es por
bacterias pero sigue siendo gérmenes como Clamidia
tricomatis, uroplasma, etc
IIIb Sindrome doloroso pélvico crónico: Se debe
descartar otro dolor, los leucocitos son <10 por
campo.

IV Prostatitis crónica asintomática: son pacientes que

vienen con PSA elevado y tacto rectal (TR) normal,
hay que darle tratamiento ATB. Luego de esto, puede
ser que el PSA baje o que se mantenga elevado. Si el
PSA baja a valores normales, entonces solamente se
hace observación. Si el PSA está elevado, tenemos
que hacer una biopsia de próstata: Puede ser que
salga negativa y entre en observación o que se haga
positiva y entre a cirugía o radioterapia.

↑PSA

TTO ATB+

↓PSA ↑PSA

OBSERVACION BIOPSIA
CIRUGIA

NEGATIVO POSITIVO
RADIOTERAPIA