CODIGO DE FICHA: DP00074986

RESUMEN:
- Macro Región: N° 01
- Región: San Martín
- UGEL: UGEL Bellavista
- Fecha de Reg: 18-05-2018
- Categoría: CATEGORIA B
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTSAL
- Núm. Part. Registrados: 6
- Delegado: HUMBERTO RIOS MEJIA
- Pre-seleccionados: 6
- Fecha de actualización: 2018-05-18

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1352160 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE Gestión IE: Pública - En convenio

DRE: DRE San Martín

UGEL: UGEL Bellavista Provincia: Bellavista
Distrito: San Rafael Área geográfica: Urbana

Dirección: Sector La Primavera SN N° Teléfono Fijo/Celular: 950689126 / 042525815

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres VASQUEZ DIAZ JORGE Correo electrónico: vasquezdiaz2308@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 042525815

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 80276494 N° Celular: 950689126

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: B Disciplina deportiva FUTSAL

Género: VARONES Tipo disciplina COLECTIVO

Fecha de inscripción: 18-05-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 6

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: RIOS

Apellido materno: MEJIA
Nombres: HUMBERTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 44204951

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 042525815

N° Celular 945206152

Correo Electrónico: hurime21@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: San Martín / Bellavista / San Rafael
 CODIGO DE FICHA: DP00074986
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: HURTADO

Apellido materno: GARCIA
Nombres: RICHARD
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 45746938

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 042525815

N° Celular: 969193087
Correo Electrónico: richard_20@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: San Martín / Bellavista / San Rafael

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: BERRU

Apellido materno: TUANAMA
Nombres: GABRIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 74550111
Fecha de nacimiento: 2005-12-10
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: U

Dirección: C. P. CRISTINO GARCIA CARHUAPOMA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: WENSESLAO BERRU ROJAS

Apellidos y Nombres de la madre: ROSA TUANAMA FACHIN

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: VASQUEZ

Apellido materno: HUAMAN
Nombres: JORGE MANUEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 75767126
Fecha de nacimiento: 2005-11-18
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: U

Dirección: BELLAVISTA SN

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: JORGE VASQUEZ DIAZ

Apellidos y Nombres de la madre: NANCY HUAMAN OLIVOS

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE
 CODIGO DE FICHA: DP00074986

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: BRAVO

Apellido materno: BUSTAMANTE
Nombres: JHON CHARLI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 75144071
Fecha de nacimiento: 2004-09-07
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: CP CRISTINO GARCIA CARHUAPOMA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: YSRAEL BRAVO RODRIGUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: ADELINDA BUSTAMANTE DE BRAVO

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: VALLEJOS

Apellido materno: REQUEJO
Nombres: MARLON JOSE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 77498506
Fecha de nacimiento: 2004-11-06
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: U

Dirección: C.P. CARHUAPOMA

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: JOLVER ALBERTO VALLEJOS VASQUEZ

Apellidos y Nombres de la madre: YOLANDA REQUEJO ESTELA

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: MACEDO

Apellido materno: PEREZ
Nombres: CARLOS DANIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 76744566
Fecha de nacimiento: 2004-03-19
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: U

Dirección: CP. LIMON SN

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / Bellavista

Apellidos y Nombres del padre: TELY ALBERTO MACEDO SAJAMI

Apellidos y Nombres de la madre: ERIKA JUANITA PEREZ ISUIZA

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE
 CODIGO DE FICHA: DP00074986

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: DELGADO

Apellido materno: DIAZ
Nombres: ELIEZER SILAS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 77468011
Fecha de nacimiento: 2004-02-16
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: SAN JOSE

Región/Provincia/Distrito San Martín / Bellavista / San Rafael

Apellidos y Nombres del padre: SAMUEL DELGADO MEDINA

Apellidos y Nombres de la madre: GEORGINA DIAZ FERNANDEZ

N° Teléfono fijo: 042525815

N° Celular: 950689126
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 1352160

Institución Educativa: CORPUS CHRISTE

Total de participantes: 6

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

VASQUEZ DIAZ JORGE RIOS MEJIA HUMBERTO
I.E.CORPUS CHRISTE I.E.CORPUS CHRISTE

DNI 80276494 DNI 44204951