SURAT KETERANGAN LAHIR

CERTIFICATION OF BIRT
No. A3355/SDFD/235/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan telah menolong dengan selamat kelahiran seorang bayi :
I the undersigned certify that i have attended the chile birth

Nama : MELATI ( CONTOH)

Name
Hari / Tanggal : SELASA / 14-May-2018 Pukul : 19:24.00 WIB
Day / Date of Birt At (west Indonesian Time)

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Sex

Anak Ke :1
Chiledren to

Nama Ibu : ANDIRI RUMANGGAR,NY

Name Of Mother

Alamat : TANJUNG ANOM RT 1/5 KWARASAN GROGOL SKH

Address
Panjang Badan : 52 Cm Berat Badan : 3,530 gr
Body Length Body Weigth

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya

The certification is issued in keeping with the real situation

Tanggal : Surakarta,
date
15-May-2018

MENGETAHUI ,
DIREKTUR RS.PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

( dr.Mardiatmo Sp.Rad )
Perhatian :
Contion
1. Surat kelahiran ini bukan merupakan Akte Kelahiran
The certification of birth is not certificate of bir

2. Surat keterangan ini harus dilaporkan ke instansi pemerintah sesuai dengan peraturan yang
This certification of birth should be reported to the goverment agency to the previlling regniatio
berlaku