KOP SURAT

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini Saya :

Nama : MARGREIT LIE

Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pluit Barat V No.17 RT/014/007 Kel. Pluit

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : LIE FUK TJHOI

No KTP : 3172042807520005
Hubungan dengan
Pemberi Kuasa : Kakak Kandung
No. Telepon / HP : 081386350597
Alamat Rumah : Jl. Duren No.10 RT.010/007 Kel. Semper Barat

Untuk mengurus / menyelesaikan persyaratan Administrasi dan atau persyaratan

teknis permohonan Registrasi SPPL di Unit Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(PTSP) Kecamatan Cilincing.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 23 Januari 2018

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa.

Materai

LIE FUK TJHOI MARGREIT LIE

 KOP SURAT PERUSAHAAN

PROPOSAL TEKNIK

A. KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas segala
rahmat dan petunjuk Nya sehingga penyusunan Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) ini dapat kami lakukan
dan selesaikan.

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

(SPPL) ini menggambarkan kondisi pengelolaan dan pemantauan lingkungan
yang dilaksanakan oleh pemrakarsa selama operasional kegiatan terhadap
potensi dampak yang berindikasi mempengaruhi kualitas lingkungan.

Semoga Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) ini akan mempermudah semua pihak-pihak terkait
dalam melakukan pengawasan terhadap berbagai kegiatan selama operasional.

Dengan selesai Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL) ini kami ucapkan terima kasih kepada Pihak yang
terkait atas masukan yang diberikan, semoga dapat bermanfaat bagi
pengelolaan kegiatan dan dijadikan sebagai bahan pertimbangan bagi
pengambilan keputusan.

B. DATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : MARGREIT LIE

Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pluit Barat V No.17 RT.014/007 Kel. Pluit
Nomor Telepon : 0811727378

C. DATA UMUM PERUSAHAAN

Nama Usaha : SALON KECANTIKAN

Alamat Usaha : Jl. Duren No.10 RT.01/007. Kel. Semper Barat
Alamat Kegiatan : Jl. Duren No.10 RT.01/007. Kel. Semper Barat
Nomor Telepon : 0811727378
Jenis Kegiatan : Perdagangan / Jasa
Kapasitas Produksi : 1 Orang
Luas Lahan : 202 M2
Luas Lantai Bangunan : 80 M2
Ketinggian Bangunan : 3 Lantai
Besar Modal : Lima Puluh Juta
 FORMULIR DATA INSAN

1. Nama Pemohon : MARGREIT LIE

2. Alamat : Jl. Pluit Barat V No.17 RT.014/007
: Kel. Pluit Kec. Penjaringan, Jakarta Utara
3. No. Telp / Hp : 0811727378
4. Email : margreitlie@live.com
5. NIK : 3172015908540002
6. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 19 Agustus 1954
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
9. NPWP : 04.182.931.8-324.000

Pemohon

MARGREIT LIE
 KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)
Alamat … No Telp…

Jakarta, 23 Januari 2018

Nomor : 01/1/2018 Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Unit Pelaksan PTSP
Permohonan serta Pernyataan Kecamatan Cilincing
Kebenaran & Keabsahan Dokumen Di Jakarta
Atas Izin Lingkungan-Surat Pernyatan
Pengelolaan Lingkungan

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
(untuk Perorangan)
Nama Pemohon : MARGREIT LIE
Alamat : Jl. Pluit Barat V No.17 RT.014/007
Kel. Pluit Kec. Penjaringan
No. Telp / HP : 0811727378
Jenis Usaha : Salon Kecantikan (Jika Untuk Kepentingan Usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
No. Telp / Hp : ……………………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………
Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………
Sub – Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Lingkungan – Surat Pernyataan
Pengelolaan Linggukungan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persayaratan izin lingkungan – Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan seperti
yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Lingkungan- Surat
Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Permohonan dan Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

MARGREIT LIE
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARGREIT LIE
Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pluit Barat V No.17 RT.014/007 Kel. Pluit
Nomor Telepon : 0811727378

Nama Usaha : SALON KECANTIKAN

Alamat Usaha : Jl. Duren No.10 RT.01/007. Kel. Semper Barat
Nomor Telepon Usaha : -
Jenis Kegiatan : Perdagangan / Jasa
Kapasitas Produksi : 0 Orang

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Persepsi Masyrakat
2. Limbah Padat Organik, Guguran Daun & Sisa Makanan / Minuman dan Limbah
Pada Anorganik
3. Limbah Cair Domestik Aktivitas
4. Limpasan Air Hujan
5. Lalu Lintas

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan

melalui:
A. Pengelolaan :
1. Member informasi kepada masyarkat terkait adanya kegiatan
berkoordinasi dan menjaga hubungan baik dengan warga dan aparat
setempat menjaga keamanan dan ketertiban dilokasi.
2. Melakukan pemilihan sampah sesuai dengan karakteristik menyediakan
tempat sampah sesuai dengan karakteristiknya dengan instansi dibidang
kebersihan dalam hal pengangkutan limbah padat menerapkan konsep 3
R dalam Pengelolaan Limbah Padat.
3. Melakukan pengolahan / menyediakan fasilitas pengelolahan limbah cair
domestic sebelum dibuang ke drainase umum menyediakan crease trap
untuk limbah dapur sebelum masuk ke unit pengolahan.
4. Membuat sumur resapan dan lubang resapan biopori menyediakan areal
untuk penghijauan membuat dan memelihara saluran drainase sesuai
dengan kapasitasnya.
5. Menyediakan akses keluar masuk lokasi kegiatan yang memadai
menyediakan area parker yang memadai menyediakan petugas untuk
mengatur keluar masuk kendaraan.
 B. Pemantauan
1. Pengamatan langsung terhadap sikap dan persepsi masyarakat
wawancara / interaksi dengan tokoh masyarakat setempat.
2. Melakukan pengamatan langsung terhadap keberadaan limbah padat
mencatat untuk memonitor timbulan sampah sesuai dengan
karakteristiknya melakukan pengamatan langsung terhadap kelancaran
pengangkutan limbah padat melakukan pengamatan langsung tentang
pelaksanaan konsep 3 R.
3. Melakukan pemantauan kualitas air limbah domestic setelah melalui unit
pengolahan melakukan pemantauan debit limbah domestic setelah
melalui unit pengolahan.
4. Membantu kondisi sumur resapan dan biopori memantau jumlah dan
kondisi areal penghijauan memantau secara langsung genangan dan
kebersihan saluran drainase.
5. Pengamatan secara langsung diarea keluaran masuk kendaraan
pengamatan secara langsung kapasitas area parker pengamatan langsung
terhadap volume kendaraan keluar masuk lokasi kegiatan.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan

seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut
diatas, dan bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang.

Jakarta, 23 Januari 2018

Yang Menyatakan

MARGREIT LIE