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Ansiolíticos e hipnóticos en la insuficiencia
respiratoria y cardíaca
Gema Domínguez de Pablosa y Elías Sánchez Lechugab
aUnidad de Crónicos Agudizados. Geriatría. Hospital Guadarrama. Madrid.
bUnidad de Cuidados Paliativos. Medicina Interna. Hospital Guadarrama. Madrid. España.
TABLA 2. Indicaciones de las benzodiacepinas TABLA 4. Dosis orales equivalentes de las benzodiacepinas
1. Ciertos procedimientos, como endoscopias o cateterismos, Principio activo Dosis oral (mg)
que requieren sedación suave
Alprazolam 0,5
2. Ansiedad generalizada
Clonazepam 0,5
3. Preanestesia y poscirugía
Triazolam 0,5
4. Síndromes convulsivos y estatus epiléptico
5. Relajante muscular Flunitrazepam 1
TABLA 5. Benzodiacepinas de acción corta (menos de 10 h) TABLA 7. Benzodiacepinas de acción larga (más de 30 h)
Oxacepam Bromazepam
Presenta un inicio de acción lento. Usado principalmente co- Está indicado como ansiolítico; no es hipnótico ni miorrela-
mo ansiolítico, es de elección en ancianos y pacientes con jante; se suele utilizar para el tratamiento de las fobias y la
trastornos renales o hepáticos, en dosis de 30-60 mg/día, en agresividad en dosis de 1,5-12 mg/día. Su vida media es de
3 tomas. unas 20 h.
modal de la buspirona; incluso puede potenciar el efecto an- La hipoxia secundaria, por ejemplo, a una IC y/o IR, puede
tidepresivo de los ISRS. manifestarse como un estado confusional agudo. El diagnós-
tico y el tratamiento específico de la causa son indispensa-
Antihistamínicos bles en estos pacientes, y debe evitarse la administración de
Se encuentran dentro del grupo de fármacos antialérgicos o hipnóticos/sedantes.
antieméticos, con gran capacidad para atravesar la barrera El clometiazol no está exento de producir dependencia, ya
hematoencefálica, dando lugar a sedación como efecto se- que se han comunicado casos de dependencia física tras la
cundario. Los antihistamínicos bloquean la acción de la his- administración prolongada de dosis altas de este fármaco,
tamina endógena bloqueando de un modo competitivo y re- con aparición de síntomas de abstinencia, como convulsio-
versible el receptor H1. nes, temblor y psicosis orgánica.
La combinación de alcohol y clometiazol, especialmente
Difenhidramina e hidroxicina en alcohólicos cirróticos, puede producir una depresión res-
Muy utilizados como hipnóticos, no generan dependencia ni piratoria fatal, incluso tras administraciones breves. Por tan-
tolerancia, y los efectos secundarios son leves y transitorios, to, no debe prescribirse este medicamento a sujetos que
aunque en ancianos hay que tener especial cuidado por los mantengan el consumo de alcohol.
efectos anticolinérgicos que presentan16. Dichos efectos anti- El clometiazol puede potenciar o ser potenciado por sus-
colinérgicos pueden ocasionar reacciones adversas en estos tancias de acción depresora central, incluidos el alcohol y las
pacientes, incluida la taquicardia, las arritmias, la hipotensión BZD. Se han descrito casos de parada cardiorrespiratoria
y las alteraciones electrocardiográficas. Se suelen utilizar en el tras la combinación de clometiazol con otros depresores del
tratamiento del insomnio, aunque son menos eficaces que las SNC. En caso de utilización simultánea, las dosis deben re-
BZD, y se asocian a una sedación diurna. Están indicadas en ducirse adecuadamente.
los pacientes con antecedentes de reacciones adversas a las La combinación de propranolol y clometiazol puede pro-
BZD, o con historia de abuso y dependencia al alcohol o fár- ducir bradicardia, posiblemente por un aumento de la biodis-
macos sedantes. En los pacientes con enfisema, EPOC, bron- ponibilidad del propranolol.
quitis crónica o asma, la difenhidramina puede empeorar la si- El efecto secundario más frecuente es la congestión e irri-
tuación, al aumentar la viscosidad de las secreciones bron- tación nasal. En casos excepcionales, aparece excitación pa-
quiales. Debe evitarse el uso de este fármaco durante una radójica o confusión.
crisis de asma o en la exacerbación de la EPOC, aunque estas Los efectos más importantes observados en los casos de
enfermedades no excluyen su utilización si fuera necesaria. Ni sobredosis de clometiazol son: coma, depresión respiratoria,
la hidroxicina ni la difenhidramina causan dificultad respirato- hipotensión e hipotermia. Además, los pacientes presentan un
ria como tal, pero suelen ser insuficientes si se utilizan como aumento de las secreciones de las vías respiratorias altas, que
ansiolíticos en pacientes disneicos que sufren ansiedad grave. en una serie se asoció con mayor incidencia de neumonía.
TABLA 8. Recomendaciones del International Consensus Group on Depression and Anxiety in General Medicine
1. La depresión y la ansiedad son factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Deberían ser un importante foco de atención
dentro de la intervención terapéutica y, del mismo modo que otros factores de riesgo aceptados, como la hipertensión, la elevación del
colesterol y la obesidad, su tratamiento debe ser pormenorizado
2. El cribado de pacientes con depresión y ansiedad debería ser una práctica habitual en la atención primaria
3. El tratamiento de la depresión con medicación segura mejora la calidad de vida y puede mejorar el perfil de riesgo cardiovascular (mediante
un cambio de conducta, reduciendo el efecto fisiológico de estrés, etc.)
4. Se dispone de datos de estudios bien controlados que corroboran la seguridad de la intervención terapéutica con ISRS en el paciente
cardiovascular con depresión y/o ansiedad concomitantes. Tal tratamiento supone pocos riesgos y se consiguen mejores resultados finales.
Los ISRS constituyen los medicamentos de elección para tratar la depresión y la ansiedad comórbidas en la enfermedad cardiovascular, según
corroboran los resultados sobre eficacia y seguridad cardiovascular
5. El tratamiento de la depresión con terapia cognitivo-conductual puede ser de gran interés clínico y heurístico
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Modificado de Ballenger J, Davison J, Lecrubier Y, et al. Consensous statement of depresión, anxiety and cardiovascular disease. J Clin Psychiatr. 2001;62:24-27.
ansioso-depresiva, sin presentar apenas efectos secundarios Algunas características clínicas justifican dicha dificultad,
o interacciones de estos fármacos. como los síntomas vegetativos propios del paciente con IC,
superponibles a los que presenta el paciente con sintomato-
Relación entre depresión y ansiedad logía ansioso-depresiva24 (p. ej., pérdida de peso, fatiga,
e insuficiencia cardíaca anorexia, sudoración, temblor, debilidad, disnea...).
No está claro el mecanismo que relaciona la depresión y la
ansiedad con el aumento de las cardiopatías y la mortalidad Tratamiento de la ansiedad y la depresión
resultante de ellas; diferentes bases biológicas apoyan esta en la insuficiencia cardíaca
cuestión: Las BZD mejoran el bienestar y pueden reducir la morbili-
dad en pacientes coronarios. Las ventajas de la indicación de
– Mayor activación plaquetaria, predisponiendo a fenó- tratamiento con dichos fármacos residen principalmente en
menos tromboembólicos. sus efectos ansiolíticos, al igual que hacen silentes las res-
– Activación inmunitaria e hipercortisolemia inducida por puestas fisiológicas a la activación simpática.
el estrés, originando menor resistencia a la insulina, aumento La buspirona, ansiolítico no benzodiacepínico, carece de las
de la producción endógena de esteroides, aumento de la libe- complicaciones que puede provocar la administración de BZD
ración de catecolaminas, aumento de la presión arterial y au- (habituación, tolerancia, depresión respiratoria, sedación...).
mento de la vasoconstricción. Sin embargo, su principal problema es el tardío inicio de ac-
– Mayor incidencia de incumplimiento terapéutico y de- ción, ya previamente descrito. Se puede valorar iniciar la admi-
sarrollo de hábitos no saludables. nistración concomitante con una BZD e ir disminuyendo la do-
– Determinadas características clínicas que se asocian a sis de ésta cuando la buspirona comience a hacer efecto25.
un mal pronóstico, como pérdida de apetito, adelgazamiento, Los antidepresivos son eficaces tanto en el tratamiento de
merma de ganas de luchar y vivir. los episodios depresivos y en la prevención de recaídas pos-
– La propia IC puede tener una relación causal en la apa- teriores como en el tratamiento de la enfermedad ansiosa
rición de la enfermedad ansioso-depresiva; hay áreas del ce- subaguda y crónica, convirtiéndose así en los fármacos de
rebro (región temporal media) que son vulnerables a los dé- elección en casi todos los pacientes con enfermedad psiquiá-
ficit de perfusión originados en el contexto de la IC23. trica premórbida26.
Los ISRS son los fármacos de elección en la enfermedad
Dificultad en el diagnóstico de enfermedad ansioso-depresiva en los pacientes cardiópatas. Se debe con-
ansioso-depresiva en pacientes con trolar estrechamente las concentraciones de acenocumarol al
insuficiencia cardíaca interaccionar con otros fármacos. El más seguro en los pa-
Diversos problemas dificultan el diagnóstico, a pesar de la cientes anticoagulados es el citalopram, y todavía hay poca
estrecha relación entre ambas enfermedades. experiencia con el escitalopram.
El declive anímico y vital que se produce en los pacientes Los antiguos antidepresivos tricíclicos e IMAO no debe-
con IC en estadio avanzado puede confundirse con las reac- rían utilizarse en ningún caso como fármacos de primera
ciones psicológicas consideradas como “normales” ante una elección, ya que requieren ajustes de la dosis, y un control
enfermedad grave y el inicio de un verdadero síndrome de- electrocardiográfico y de la presión arterial, y presentan
presivo. multitud de interacciones farmacológicas.
Algunos fármacos indicados en el dría haber una base neuroanatómica o neurofisiológica que
tratamiento de la enfermedad ansioso- las puede relacionar. Los pacientes con trastorno de angustia
depresiva en la insuficiencia cardíaca pueden presentar hiperventilación e hipersensibilidad al
CO2, de la misma manera que los pacientes con EPOC o as-
Sertralina ma32. Igualmente, determinados fármacos utilizados para el
La sertralina es un medicamento inocuo y es un tratamiento tratamiento de las neuropatías pueden ser responsables de
eficaz de la depresión recurrente en los pacientes que han te- síntomas de ansiedad, difíciles de diferenciar de la ansiedad
nido un infarto de miocardio reciente o una angina inesta- primaria. Además, los síntomas que presentan dichos pacien-
ble27. tes pueden reagudizar la ansiedad en personas predispues-
tas33.
Venlafaxina
La venlafaxina inhibe la recaptación de serotonina y nora- Tratamiento de los trastornos de ansiedad
drenalina, y es un inhibidor débil de la recaptación de dopa- Las BZD son los fármacos con mayor número de contraindi-
mina. Sus efectos secundarios más importantes son los au- caciones en los pacientes con enfermedades respiratorias
mentos sostenidos de la presión arterial, sobre todo de la crónicas, por sus efectos inhibidores sobre la respiración.
diastólica. Éstos están relacionados con la dosis en algunos Esto se produce porque muchos de los pacientes con EPOC
pacientes. Sin embargo, no parece que este fármaco tenga presentan ya una hipercapnia crónica, lo que provoca que el
efectos adversos sobre el control de la presión arterial en pa- estímulo para respirar dependa más de la hipoxia que de la
cientes con hipertensión preexistente27. pCO2, ya que el aumento de ésta suele estimular la respira-
ción. Las BZD pueden alterar la respuesta ventilatoria pro-
Mirtazapina ducida por la hipoxia, que provoca un aumento de la hiper-
La mirtazapina actúa sobre los autorreceptores alfa-2-adre- capnia y puede desencadenar un aumento crónico de la
nérgicos, y aumenta la actividad de serotonina y noradrenali- pCO2, lo que genera a su vez una mayor dependencia de la
na. Sus efectos secundarios son somnolencia, aumento del hipoxia para estimular la respiración, aumentando la reten-
apetito e incremento del peso. Es un buen ansiolítico y regu- ción de CO2. Cuando esto tiene lugar en un paciente con una
lador del sueño si se administra en dosis bajas en pacientes capacidad respiratoria ya afectada, éste puede presentar IR.
cardiópatas27. Los pacientes con diagnóstico de EPOC moderada o gra-
ve pueden presentar un aumento de la pCO2 con la pauta de
Trazodona BZD de acción prolongada, como el diazepam o el clordia-
La trazodona, en dosis de 200 mg al día o mayores, presenta cepóxido, incluso en dosis bajas, dado que la dificultad res-
anomalías en la conducción, arritmias ventriculares e hipo- piratoria además empeora a medida que se acumulan meta-
tensión ortostática27. bolitos activos. Por dicho motivo, el lorazepam es la BZD
más indicada y de elección en los pacientes con enfermeda-
des respiratorias crónicas para el tratamiento a corto plazo
Trastornos de ansiedad, depresión de la ansiedad aguda o en los pacientes con EPOC34-36. En
e insomnio en pacientes con nuestro país, la vía de administración es oral, sin producir
enfermedades respiratorias crónicas metabolitos activos.
Como alternativas está la opción de pautar antidepresivos
En los pacientes con diagnóstico de enfermedad respiratoria o buspirona en lugar de lorazepam, ya que, además, la de-
crónica es muy frecuente la coexistencia de trastornos de an- presión es muy común entre los pacientes que sufren enfer-
siedad o depresión, y dicha relación está demostrada en nu- medades pulmonares crónicas, como apuntábamos previa-
merosos estudios recientes. Dichos estudios confirman la mente, con una comorbilidad entre EPOC y depresión mayor
elevada prevalencia de trastornos del tipo ansiedad generali- del 20%37. En la elección del antidepresivo es importante te-
zada o agorafobia y/o depresión en pacientes con diagnósti- ner en cuenta que muchos de los pacientes que sufren una
co de asma28 o de EPOC29. Los pacientes que presentan en- enfermedad pulmonar son ancianos con gran comorbilidad
fermedades respiratorias crónicas asocian una alteración im- asociada, por lo que es conveniente elegir un antidepresivo
portante en su calidad de vida y una menor autoestima, lo con pocos efectos secundarios, sobre todo cardiovasculares.
que influye en los aspectos sociales, recreativos y sexuales30. También es importante tener en cuenta que cualquier tipo de
La depresión y la ansiedad desempeñan un papel muy im- fármaco con actividad anticolinérgica puede afectar a las se-
portante en estas enfermedades. creciones bronquiales, espesándolas y favoreciendo la obs-
Hay diferentes supuestos para dar explicación a la elevada trucción bronquial. Los ISRS son los antidepresivos de elec-
tasa de comorbilidad entre las enfermedades respiratorias ción para los pacientes asmáticos o con diagnóstico de
crónicas y los trastornos de ansiedad31. En primer lugar, po- EPOC. Además, muchos pacientes con una enfermedad pul-
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