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III

Libro
de

Casos
Clínicos
del III Congreso Internacional
de Patología Dual
Barcelona 2013

Libro de Casos Clínicos de


Patología Dual y Opiáceos

Coordinador

Dr. Pablo Vega


Vicepresidente Sociedad Española Patología Dual.
Instituto de Adicciones. Madrid.
ISBN: 978-84-695-9539-8
Impreso en España
Libro de Casos Clínicos de
Patología Dual y Opiáceos

Libro

III Casos Clínicos


de

del III Congreso Internacional


de Patología Dual
Barcelona 2013

Comité Científico de la SEPD:


Presidente: Miguel Casas
Vice-Presidente: Nestor Szerman
Coordinador: Pablo Vega
Comité: Francina Fonseca
Nieves Martínez-Luna
Rocío Molina
Marisa Dorado

El presente documento son casos clínicos presentados por profesionales sanitarios.


Nos hacemos eco de su experiencia clínica y declinamos cualquier responsabilidad
en sus actuaciones y comentarios.

Para más información sobre buprenorfina/naloxona remitirse a su ficha técnica.


PRÓLOGO
La Patología Dual, o lo que es lo mismo, la concurrencia simultanea o secuencial
de trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales, es una realidad
clínica que afecta a un número muy importante de nuestros pacientes.1

Rasgos psicopatológicos de personalidad o estados de enfermedad como las


alteraciones del estado de ánimo, la ansiedad crónica o la psicosis se asocian fre-
cuentemente a la dependencia de opiáceos, tanto en pacientes consumidores de
opiáceos ilegales como en aquellos en tratamiento con agonistas opioides.1

La investigación originada en las neurociencias nos aporta información sobre el


rol del sistema opioide en la supervivencia como individuos y como especie, y por
tanto, también en diferentes trastornos psicopatológicos. En este sentido se conoce
la necesidad de la utilización de opioides exógenos en muchos sujetos para tratar
las conductas adictivas y otros trastornos mentales.1

La buprenorfina/naloxona con un perfil farmacológico único, ha demostrado que


posee propiedades antidepresivas, anti-disfóricas y antipsicóticas en grupos de pa-
cientes con Patología Dual y otros trastornos psiquiátricos. Por tanto puede ser el
tratamiento opiáceo de elección en individuos adictos a opiáceos y que a demás
presenten otras psicopatologías como trastornos del estado de ánimo, trastornos
de ansiedad y diferentes rasgos y trastornos de la personalidad.1

La SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGIA DUAL-SEPD, con ocasión de la celebra-


ción del III CONGRESO INTERNACIONAL DE PATOLOGIA DUAL, convocó el III Concur-
so de Casos Clínicos en Patología Dual y Opioides, Este concurso que se ha impul-
sado en nuestro país, ha sido pionero en esta temática, tanto a nivel nacional como
internacional. El gran interés por este formato por parte de los profesionales sani-
tarios ha fomentado la participación duplicándose respecto a anteriores ediciones.

Se han otorgado tres premios a los mejores casos presentados y un premio es-
pecial al mejor caso orientado a la reintegración social del paciente dependiente.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Efectividad de buprenorfina en pacientes con Patología Dual, Pablo Vega Astudillo, Psi-
quiatría.com, http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/49825/)

4
Todos estos premios fueron entregados durante la celebración del III Congreso Inter-
nacional de Patología Dual, Barcelona, 23-26 de Octubre de 2013.

El concurso fue sometido a la aceptación por parte de un riguroso Comité Cien-


tífico de la Sociedad Española de Patología Dual, formado ad-hoc por algunos de
los más prestigiosos clínicos e investigadores españoles en Patología Dual, que tra-
bajan en las dos redes donde encontramos nuestros pacientes: la red de adicciones
y la red de salud mental.

En este libro tenemos la oportunidad de poder revisar todos lo casos clínicos


que se han presentado al concurso. El objetivo de este material didáctico es com-
partir la experiencia acumulada por profesionales que trabajan en el campo de la
Patología Dual en diversas situaciones clínicas, así como valorar el conocimiento
de este “nuevo” fármaco, con la finalidad de mejorar la calidad de la atención de
nuestros pacientes adictos a opiáceos con Patología Dual.

También queremos agradecer y felicitar a todos los profesionales que participa-


ron de forma activa en este concurso enviando sus casos clínicos, por su gran nivel
científico, al comité evaluador y también al laboratorio Reckitt Benckiser Pharma-
ceuticals (RBP) sin cuyo patrocinio no se hubiera podido realizar.

Comité Científico de la SEPD:


Presidente: Miguel Casas
Vice-Presidente: Nestor Szerman
Coordinador: Pablo Vega

Comité Evaluador:
Francina Fonseca
Nieves Martínez-Luna
Rocío Molina
Marisa Dorado

Pablo Vega
* Vicepresidente Sociedad Española Patología Dual.
Instituto de Adicciones. Madrid

Nestor Szerman
** Presidente Sociedad Española Patología Dual.
Hospital Gral.Universitario G. Marañón, Madrid.

5
Índice
Sánchez, A. “La desestigmatización del paciente dual, se inicia por el tipo
de tratamiento prescrito” Patología Dual en Depresión (Primer Premio)............. 11

Hidalgo, M.J. “Caso clínico: B-52’s” Patología Dual en Trastorno Límite


de la Personalidad (Segundo Premio).............................................................................. 19

Arbeo, O. “Un remedio para mi tsunami interior” Patología Dual


en Trastorno Límite de personalidad y Opioides (Tercer premio)......................... 27

Jiménez-Lerma, J.M. “La calambres” Patología Dual en Trastorno


con Déficit de Atención e Hiperactividad (Premio Especial).................................... 35

Sánchez Viñas, A.M. “Cambio de planes” Patología Dual y opiáceos


(Finalista)…................................................................................................................................ 42

Cortell Cortell, C. “Sonrisas y lágrimas” Patología Dual en Depresión (Finalista)... 46

Terán Prieto, A. “Psicogeriatría y buprenorfina/naloxona: una alternativa


al deterioro cognitivo leve en adictos a opiáceos de edad avanzada”
No hay datos (Finalista)...................................................................................................... 50

Cardozo Curvelo, J.C. “Timidez, curiosidad, tatuajes y heroína” Patología


Dual en trastorno de personalidad (Finalista).............................................................. 54

Almenar Almenar, R. “Sustituyendo “pollos” de heroína por gallos


de corral” Un ejemplo de “recovery” en Patología Dual en tratamiento
con buprenorfina/naloxona................................................................................................ 60

Alonso Ramis, J.M. “No pierdo la esperanza” Patología Dual en trastorno


límite de la personalidad..................................................................................................... 64

Álvarez, C.E. “Por fin ya es miércoles” Patología Dual en Depresión................... 68

Del Amo Mansilla, I. “Una pareja muy peculiar pelea por su espacio
social” Patología Dual en Trastorno Antisocial de la Personalidad....................... 72

Ayala Bes, J. “La felicidad no es un ideal de la razón, sino de la


imaginación” Patología Dual en Trastorno de la Personalidad y Depresión........78

Beltrán Cánovas, A. “Ya no me siento un fracasado” Patología Dual


en dependencia a opiáceos............................................................................................... 82

Beltrán Cánovas, A. “Por fin me he librado de la metadona”


Patología Dual en dependencia a opiáceos................................................................. 86

Berrueco Quintero, M.A. “Adiós a mi mal humor: para una vida mejor”
Patología Dual en trastornos del Estado de Ánimo Trastorno Distímico............ 90

6
Blanco Dorado, C. “Quiero recuperar mi vida” Patología Dual
en Trastorno de inestabilidad emocional de la Personalidad................................. 94

Calvo Fernández, A. “El amor y otras drogas” Patología Dual en


complicaciones orgánicas del consumo de drogas, hepatitis B y C..................... 98

Castell Sempere, R. “¡Por fin me siento normal!” Patología Dual en ansiedad..... 102

De la Cinta Ramírez, M. “Historia de una vida, del estigma a la


normalización” Patología Dual en Trastorno Límite de Personalidad.................106

Cordeiro-Crespo Cabral-Campello, G. “Canto de sirenas”


Patología Dual en depresión..............................................................................................112

Cordeiro-Crespo Cabral-Campello, G. “Socorro, ¡me espían!”


Patología Dual en trastorno delirante ...........................................................................118

De Matteis, M. “Trastorno por atracones, obesidad y opiáceos”


Patología Dual en trastornos de la conducta alimentaria......................................122

Domeque Valiente, N. “De la angustia y el sinvivir, a la estabilidad…”


Patología Dual en paciente adicto a opiáceos con Trastorno Esquizoide
de la Personalidad................................................................................................................126

Fernández Muñoz, B. “Dolor y opiáceos, beneficios de buprenorfina/


naloxona” Paciente Trastorno Límite de Personalidad con Dependencia
a Opiáceos por Unidad del Dolor incluido en programa
de Deshabituación con buprenorfina/naloxona.........................................................132

Garau Perelló, Ll. “La vida es bella” Patología Dual en Ansiedad


y Trastorno del sueño..........................................................................................................136

García Alonso, G. “Tratamiento con buprenorfina/naloxona: un tratamiento


más allá de prisión” Patología Dual en Trastorno límite de personalidad...........140

García Escaso, M.E. “De nuevo estable” Patología Dual en Depresión..............144

Gimeno Escrig, C. “El señor de las cefaleas: la comunidad


de los mórficos” Patología Dual trastornos relacionados.......................................148

Gómez Alamán, J.J. “Recetas de tinta negra, el lado oscuro de la analgesia”


Patología Dual iatrogénica en un caso de fibromialgia. UCA GRAO...................152

Gómez Alamán, J.J. “¡Qué bien huele el fentanilo, pero cómo deja el pelo!”
Un caso de abuso de opioides iatrogénico en Fibromialgia..................................156

Gonzalvo Cirac, B. “¿Estamos trabajando en buena dirección?”


Patología Dual en Esquizofrenia o trastornos relacionados...................................158

7
Índice
Gonzalvo Cirac, B. “¿Cuándo me pondré bien, doctora?” Patología Dual:
Opiáceos y Esquizofrenia...................................................................................................162

Graña Prats, M.L. “Hoy no me puedo levantar” Patología Dual


en Trastorno de la Personalidad......................................................................................166

Guillot Mosterín, J. “Bendito tratamiento: más vale tarde que nunca”


Patología Dual en Trastorno por déficit de atención................................................170

Guillot Mosterín, J. “La yatrogenia de la desinformación”


Patología Dual en Psicosis y Trastorno de la Personalidad.................................... 174

Hernández Sánchez, A.I. “Necesito un buen freno” Patología Dual


y Opiaceos .............................................................................................................................178

Izquierdo Rodríguez, J. “El inconformista” Patología Dual en trastorno


por déficit de atención y trastorno antisocial de la personalidad.......................182

Jiménez-Cortés, M.P. “Tratamiento con buprenorfina/naloxona en un caso


de disfunción hepática” Patología Dual en Trastorno de la personalidad........184

Jiménez-Lerma, J.M. “Tocando fondo, del casi me mato al casi me matan”


Patología Dual en Trastorno de personalidad.............................................................190

Julio Berrio, A. “Buprenorfina/naloxona en Patología Dual: de la “sorpresa”


a la mejora del funcionamiento global en un paciente esquizoafectivo
adicto a drogas” Patología Dual en Trastorno Esquizoafectivo............................194

López Escamilla, I. “Seis vidas ya he quemado y esta última la quiero


vivir a tu lado” Patología Dual en Trastorno de la personalidad..........................198

López Escamilla, I. “Me subo a un tren llamado Xone”


Patología Dual en Depresión: .........................................................................................202

Mateo Castro, M.M. “Hay luz tras los barrotes” Patología Dual
en Depresión y Trastorno Disocial.................................................................................206

Mateo Castro, M.M. “De metadona a Mercadona” Patología Dual


en Trastorno de la Personalidad......................................................................................210

Méndez Iglesias, R. “Cloruro mórfico: toda una tentación para el personal


“de la casa” Caso Clínico orientado a la reintegración social del paciente
dependiente a opiáceos en tratamiento con buprenorfina/naloxona................214

Muñoz Martínez, V. “¡Obsesivo yo!, puede ser o no puede ser, ¿en serio
lo crees?” Trastorno Obsesivo Compulsivo y consumo de opiáceos.................220

Murcia Liarte, J.B. “A lomos de otro “caballo” Patología Dual en Depresión .....222

8
Murga Cerviño, C. “De México a Pontevedra” Patología Dual
en Trastorno de Inestabilidad Emocional..................................................................... 228

Ogando Rodríguez, J. “Aprendiendo del paciente y rectificando”


Patología Dual en trastorno adaptativo......................................................................232

Ortigosa Quiles, R. “Aprender a decir “no” Patología Dual en Depresión


y Trastorno de la Personalidad........................................................................................236

Pardo Sanz, S. “Un bipolar enmascarado”


Patología Dual en Trastorno Bipolar .............................................................................240

Pascual Pastor, F. “¿Y por qué no lo he hecho antes?”


Patología Dual en Depresión y Ansiedad....................................................................246

Del Pino Lidón, C. “Los ricos también lloran” Patología Dual en Depresión ... 250

Romero Hernández, C. “Consumo de heroína como remedio


a la eyaculación precoz” Patología Dual en Depresión, Trastorno
Obsesivo-Compulsivo y Trastorno Ciclotímico...........................................................254

Ruíz Rodríguez, A.M. “Hacia una mejoría integral del paciente”


Consumo de Opiáceos y otras Patologías Psiquiátricas Asociadas .................. 258

Santiago Mansuelli, A. “A los pacientes se les cura con amor”


Patología Dual en trastorno límite de la personalidad........................................... 262

Sanz Asín, P. “Uso de buprenorfina/naloxona en esquizofrenia. Control de


sintomatología y mejor calidad de vida” Patología Dual en Esquizofrenia...... 266

Segura Martínez, R. “Metadona no, gracias” Deshabituación a opiáceos


y a programas de mantenimiento de metadona e inclusión del paciente
con Patología Dual en terapia de sustitución con buprenorfina/naloxona......270

Segura Zamudio, J.A. “Adicciones: buprenorfina/naloxona.


“Estoy como soy yo” Patología Dual y opiáceos .................................................... 274

Soler Gisbert, C. “Gracias por devolverme las ganas de vivir”


Patologia Dual y opioides................................................................................................. 278

Vallcanera Cabrera, M. “Así son nuestros pacientes”


Patología Dual en Trastorno de Ansiedad................................................................... 282

Vila Zamora, C. “Mi vida ha cambiado” Patología Dual en Trastorno


de Personalidad.................................................................................................................... 286

9
1 Premio
er
LA DESESTIGMATIZACIÓN DEL PACIENTE
DUAL, SE INICIA POR EL TIPO
DE TRATAMIENTO PRESCRITO
La administración en farmacias favorece
la inserción social del adicto
Amparo Sánchez Mañez1, Nieves Hermosin Carpio¹1,2,
Alfredo Sapiña Rocher3, Carmen Palau Muñoz1
1
Departamento de Salud Hospital Arnau de Vilanova. Unidad Conductas Adictivas de
Paterna. Plaza Clot de Joan s/n, 46980 Paterna.
2
Departamento de Salud Hospital Clínico Universitario. Unidad Salud Mental Malvarrosa.
3
Departamento de Salud Hospital Arnau de Vilanova. Servicio de Psiquiatría.

Tema:
Patología Dual en Depresión
LA DESESTIGMATIZACIÓN DEL PACIENTE
DUAL, SE INICIA POR EL TIPO
DE TRATAMIENTO PRESCRITO
La administración en farmacias favorece
la inserción social del adicto
Amparo Sánchez Mañez1, Nieves Hermosin Carpio¹1,2,
Alfredo Sapiña Rocher3, Carmen Palau Muñoz1
1
Departamento de Salud Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad Conductas Adictivas de Paterna. Plaza Clot de Joan s/n, 46980 Paterna.
2
Departamento de Salud Hospital Clínico Universitario. Unidad Salud Mental Malvarrosa.
3
Departamento de Salud Hospital Arnau de Vilanova. Servicio de Psiquiatría.

Tema:
Patología Dual en Depresión

ANAMNESIS
Mujer de 49 años de edad que accede a la Unidad de Conductas Adictivas de
Paterna (UCA) por traslado de domicilio. La paciente inició tardíamente, a los 29
años, el consumo de heroína y en la actualidad permanece abstinente desde hace
10 años a dicha sustancia. Utilizó la vía parenteral y tras iniciar tratamiento con
metadona, hace 14 años, presentó desplazamiento adictivo hacia la cocaína-crack
vía inhalada/fumada, permaneciendo el consumo activo hasta 4 meses antes del
primer contacto en la Unidad, momento en que decide voluntariamente cambiar de
residencia y evitar el círculo de amigos consumidores.

Antecedentes Personales
a) Antecedentes Médicos: no alergias medicamentosas conocidas. No dia-
betes, ni dislipemia ni hipertensión. Infección VIH B2 y hepatitis crónica C, pendien-
te de estadiaje. Trombocitemia en estudio. Asma extrínseco. Osteopenia y osteo-
porosis. Sobrepeso.

b) Antecedentes Quirúrgicos: sin intervenciones.

c) Tratamiento activo cuando accede a UCA: clorhidrato de metadona 75


mg que recoge semanalmente en la UCA y mirtazapina 30 mg; lorazepam si preci-
sa. Abacavir 600/lamivudina 300 mg y atazanavir 200 mg. Fluticasona/salmeterol y
salbutamol. Calcio, vitamina D y bifosfonatos.

12
Antecedentes Psiquiátricos
No consta en su historia personal contacto con servicios de Salud Mental. Su
primer contacto con los servicios sanitarios se produce cuando acude por primera
vez a un Centro de Conductas Adictivas en 1997, solicitando su inclusión en trata-
miento sustitutivo con opiáceos.

Psicobiografía
Es la menor de una familia de 5 hermanos. Padre separado cuando ella tenía 4
años, ya fallecido. Madre viva, casada en segundas nupcias, con la que convive en
la actualidad. Soltera y sin pareja. Pensionista por minusvalía aunque trabajó 9 años
como auxiliar de cocina. No tiene apenas relaciones con su familia, excepto con la
madre, quien sí conoce su estado serológico frente al VIH. Los hermanos tan sólo
saben de su trastorno adictivo.

Antecedentes Familiares
No antecedentes familiares de enfermedad médica importante. Padre alcohó-
lico muerto de cáncer de laringe. Hermano consumidor problemático de alcohol.

Historia toxicológica
Inicia contacto con sustancias psicoactivas a los 15 años, siendo el tabaco la
primera droga que consume y la única que mantiene en la actualidad, patrón diario
en cantidad de 10 cigarrillos. Posteriormente a los 17 años inicia consumo de al-
cohol y cannabis y mantiene el mismo hasta hace 3 y 1 año respectivamente. Uso
experimental de anfetaminas y alucinógenos a los 18 y 19 años; hace 21 y 22 años
que no ha vuelto a contactar con dichas sustancias.

El consumo de cocaína comienza a los 18 años, vía esnifada y pasa a utilizar la


vía fumada/inhalada al año y ocasionalmente la vía parenteral. El último consumo
fue 4 meses antes del primer contacto en la Unidad de Conductas Adictivas.

La heroína es la última sustancia psicoactiva que consume, coincidiendo su inicio


con ruptura de pareja y pérdida de trabajo, a los 29 años. Se inyecta por primera vez
a los 32 años y mantiene dicha vía de administración durante tres años. Hace 6 meses
que la utilizó por última vez. Permanece abstinente a opiáceos desde hace 10 años.

Tras realizar una desintoxicación ambulatoria y otra hospitalaria sin éxito, inicia
tratamiento con agonistas totales (clorhidrato de metadona) en 1997 y lo mantiene
hasta la actualidad.

La paciente verbaliza estar cansada de la metadona por los problemas que le


acarrea con su familia: “soy una drogadicta”.

13
EXPLORACIÓN
Física
Consciente, orientada en las tres esferas. Aspecto descuidado y ausencia
de varias piezas dentales. Susceptible, desconfiada, lenguaje parco en palabras.
Coordinación, equilibrio y marcha normales. Pupilas normoreactivas e isocóricas.

Psicopatológica
En el momento de la exploración la paciente se encuentra colaboradora y con
adecuado nivel de motivación y orientada a la abstinencia. Buena capacidad para la
introspección con dificultades en el manejo de las emociones negativas, sobre todo
de las relacionadas con su núcleo de apoyo primario (familia nuclear). En la esfera
afectiva se muestra ligeramente hipotímica, facies hipomímica. Apatía y anhedonia.
Niega alteraciones sensoperceptivas y tampoco impresiona clínica psicótica activa.
No alteración del curso ni contenido del pensamiento, con un discurso centrado en
el malestar subjetivo y temblores por medicación, así como poca aceptación del
tratamiento sustitutivo actual. Niega ideas auto o heterolesivas. El juicio de reali-
dad permanece conservado y no se aprecian rasgos de personalidad disfunciona-
les en la exploración. En el terreno interpersonal, la paciente impresiona de buena
capacidad para relacionarse, iniciar o mantener conversaciones, aunque tiende a
permanecer en un segundo plano en las relaciones sociales y a la inhibición social,
con escasa red de apoyo más allá de la familia directa y refiere déficits asertivos.
No alteración de los ritmos biológicos, hábitos diarios parcialmente conservados
aunque con tendencia a la inactividad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Médicas
Hemograma, coagulación y bioquímica con valores en rango excepto GOT 90.6
mU/ml, GPT 105.9 mU/ml y gGT 88 mU/ml. 1000 CD4 y carga viral para VIH inde-
tectable. No presenta alteraciones en el ECG ni alargamiento del QTc, realizado a
los dos meses de tratamiento con BUP/NLX.

Psicológicas
Se le administra el Índice Europeo de Gravedad de la Adicción (EuropASI) en
tres momentos del tratamiento: basal: cuando accede a nuestro centro, a los 6
meses: segundo mes de tratamiento con buprenorfina/naloxona y a los doce me-
ses: octavo mes de tratamiento con buprenorfina/naloxona. Señalar que se realiza
el cambio de metadona por buprenorfina/naloxona en el cuarto mes de incorpora-
ción a nuestra Unidad de Conductas Adictivas.

Administramos el inventario de síntomas SCL-90 y de depresión de Beck.

DIAGNÓSTICO DSM IV CIE 10


EJE I

• F33.40 Trastorno depresivo recidivante, moderado, en remisión parcial


(345)

• F11.22 Dependencia de opiáceos, en tratamiento con agonistas (260)

• F14.20 Dependencia de Cocaína, en remision total sostenida (235)


14
• F12.24 Dependencia al Cánnabis, en remisión total sostenida (228)

• F17.21 Dependencia a la nicotina (254)

• F10.24 Dependencia del alcohol en remisión parcial (201)

EJE II • No presenta trastorno de personalidad.

EJE III • Infección VIH B2. Hepatopatía crónica C. Asma extrínseco. Osteopenia
y Osteoporosis

EJE IV • Problemas de vivienda, problemas relativos a la interacción social y las


relaciones familiares.

EJE V • EEAG 40%

TRATAMIENTO
Médico
Se realiza el cambio de metadona, a dosis de 75 mg, a buprenorfina/naloxona
previa reducción de la primera hasta 40 mg. La paciente nos informa de malas
experiencias previas, ante el síndrome de abstinencia a opiáceos, lo que dificulta
el cambio de agonista ya que tan sólo consigue estar 24 horas sin administrarse la
dosis de metadona. No obstante, decidimos el cambio intuyendo que se precipitara
un síndrome de abstinencia, como así lo fue, y con la dificultad de la ausencia total
de red de apoyo social o familiar. El Síndrome de Abstinencia a Opiáceos precipi-
tado cedió con 15 mg de diazepam y reposo en la unidad con atención continua.
Cambio de metadona a buprenorfina/naloxona. Se añade escitalopram 20 mg y se
reduce la mirtazapina a 15 mg si precisa. Se retira lorazepam.

Psicológico
El tratamiento se centró en trabajar sobre todo la motivación al cambio así como
la adherencia terapéutica con el fin de que mantuviera una continuidad a las ci-
tas. Se utilizaron fundamentalmente como técnicas la entrevista motivacional así
como la reestructuración cognitiva dentro del área de intervención; así como los ya
mencionados instrumentos de valoración psicológica para la evaluación inicial. La
terapia cognitivo-conductual se aplicó para estructurar a la paciente e instruirla en
el manejo de la ansiedad, el craving y la mejora de las relaciones sociales.

Social
En este caso, uno de los elementos significativos fue el cambio de ambiente y
de domicilio, que permitió romper con la red de consumidores. El ambiente familiar
contiene a la paciente y ha permitido una estabilización sintomática del trastorno
adictivo.

EVOLUCIÓN
La utilización del Inventario de Depresión de Beck así como las diferentes entre-
vistas llevadas a cabo a lo largo del tratamiento, pusieron de manifiesto la existencia
de clínica depresiva que parecía reactiva al trastorno adictivo y las complicaciones
médicas asociadas. A lo largo del tiempo no se objetiva un estado depresivo grave
sino más bien un trastorno distímico aunque cumple criterios de depresión y que
parece previo y se sitúa en la base de la estructura psíquica de la paciente. La clí-
nica afectiva, no obstante, mejora significativamente con la evolución a lo largo del
15
tratamiento, especialmente tras el cambio a buprenorfina/naloxona y su inclusión
en el grupo de apoyo psicológico para mujeres adictas. También se observa una
mejoría en los perfiles de gravedad del EuropASI del consumo de drogas (7-3-0),
situación legal (2-0-0), familia-social (6-5-2) y psicológico (6-6-3) a los 8 meses de
iniciado el tratamiento con buprenorfina/naloxona (figura 1).

Evolución perfil de gravedad EuropASI

Cambio metadona por BUP/NAX -20


5 en 4º mes tratamiento
3 -15
7 2
0 6
5 -10
3
7 7
1 0 0 -5
1 6 6
1 1
1 1 1 2 0 -0
co rte ol gas al ia l co
édi epo alcoh dro leg soc ógi
m o/d mo ión lia/ col
ado ple mo uac Fam
i psi
Est Em nsu nsu Sit ado
Co Co Est

Basal 6º mes 12º mes

Figura 1. Cambios de los perfiles de gravedad de la adicción.

DISCUSIÓN
El tratamiento de mantenimiento con buprenorfina/naloxona en pacientes con
dependencia a heroína ofrece resultados comparables con el mantenimiento con
metadona, mostrándose también efectivo en dependencias a aquellos opioides
que precisan prescripción. Los programas de mantenimiento facilitan la estabilidad
psicosocial, mejoran la adhesión al tratamiento, disminuyen las transgresiones de
conducta y reducen las complicaciones físicas secundarias al consumo de opiá-
ceos por vía parenteral.

En el caso de esta paciente, donde el aislamiento y el estigma es una de las prin-


cipales preocupaciones y quejas subjetivas acerca de su estado, el tratamiento con
buprenorfina/naloxona contribuye como factor de protección reduciendo la margi-
nalidad y favoreciendo la integración en el entorno2. Además, dada la necesidad
de mantener la invisibilidad, el anonimato y la privacidad, el uso de buprenorfina/
naloxona ayuda a la paciente a normalizar su vida y desestigmatizar el trastorno
adictivo3. Por otro lado, su patología asmática4 se ha visto favorecida (nivel eviden-
cia III. Grado B) así como la mejora de la sintomatología depresiva5 y la motivación
por mejorar su aspecto. El contacto frecuente con la unidad así como su inclusión
en un grupo de mujeres y la relación terapéutica han potenciado al mismo tiempo
una buena adherencia y un control de su estado de salud monitorizado de manera
continua a lo largo del tiempo. A su vez, la percepción subjetiva y satisfacción de la
paciente ha mejorado, lo que, en última instancia, es uno de los mejores predictores
de éxito terapéutico y mantenimiento en la abstinencia.

16
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Havard, A, Teesson, M, Darke, S, Ross, J.; Depression among heroin users: 12 month outcomes from the
Australian Treatment Outcome Study (ATOS). Journal of Substance Abuse and Treatment 2006; 30: 335-362.
2.- Maremmani I. Pani PP, Popovic D, Pacini M, Deltito J and Perugi G. Improvement in the Quality of Live in Heroin
Addicts: Differences Between Methadone and Buprenorphine Treatment. Heroin Addict Relat Clin Probl. 2008;
10(1): 39-46
3.- Curcio F, Franco T, Topa M and Baldassarre C. Buprenorphine/naloxone versus methadone in opioid dependen-
ce: a longitudinal survey. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011; 15 (8): 871-4
4.- Modesto-Lowe V, Brooks D and Petry N. Methadone deaths: risk factors in pain and addicted populations. J
Gen Intern Med. 2010; 25 (4): 305-9
5.- Pick CG, Peter Y, Schreiber S and Weizman R. Pharmacological characterization of buprenorphine, a mixed
agonist-antagonist with kappa 3 analgesia. Brain Res. 1997 Jan 2; 744(1): 41-6
17
2 Premio
o
“CASO CLÍNICO: B-52’S”
María José Hidalgo Quiles1, Virginia Pérez Maciá2, María Magdalena Mateo Castro3
1
Unidad de Conductas Adictivas, Departamento de Salut d’Elx, Hospital General
C/ Antonio Mora Fernández 51, Elche 03202
2
Hospital IMED Elche. C/ Max Planck, s/n. - Elche Parque Empresarial 03203 Elche
3
Unidad de Conductas Adictivas. Departamento de Salud Vinalopó Salud.
C/ Vicente Fuentes Sansano 03205 Elche.

Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de la Personalidad
“CASO CLÍNICO: B-52’S”
María José Hidalgo Quiles1, Virginia Pérez Maciá2, María Magdalena Mateo Castro3
1
Unidad de Conductas Adictivas, Departamento de Salut d’Elx, Hospital General
C/ Antonio Mora Fernández 51, Elche 03202
2
Hospital IMED Elche. C/ Max Planck, s/n. - Elche Parque Empresarial 03203 Elche
3
Unidad de Conductas Adictivas. Departamento de Salud Vinalopó Salud.
C/ Vicente Fuentes Sansano, 03205 Elche.

Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de la Personalidad

ANAMNESIS
Motivo de consulta
Mujer de 30 años que acude a la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) por
dependencia a tramadol con el objetivo de realizar la desintoxicación de dicho opiá-
ceo. Remitida desde la Unidad de Alcohología (UA) donde realizaba seguimiento
desde el año 2005.

Antecedentes personales
Somáticos: alergia a metoclopramida. Intolerancia a benzodiacepinas. Parapa-
resia flácida secundaria a mielopatía medular traumática (nivel D11). Vejiga neuró-
gena de comportamiento hipoactivo. Intestino neurógeno. Infecciones de orina de
repetición.

Tratamiento habitual: Cassia Angustifolia polvo (1-2 cucharaditas/día), bisacodi-


lo 5 mg (2 comprimidos/48 horas), bisacodilo 10 mg rectal (1 supositorio/48 horas),
venlafaxina 150 mg (1 comprimido/día), trazadona 100 mg (1 comprimido/día).

Biográficos: soltera. Padres separados. Vive con su madre. Es la pequeña de


tres hermanas. Estudia psicología. Relación disfuncional con su padre.

Psiquiátricos: fobia social (F40.1) y claustrofobia (F40.2) diagnosticadas en


1998. Trastorno depresivo mayor, episodio único grave sin síntomas psicóticos
(F31.4) diagnosticado en 2002. Diagnosticada de Trastorno de personalidad no
especificado (F60.9), con posterior predominio de rasgos sugerentes de Trastorno
Límite de Personalidad (2007). Actos suicidas por sobreingesta medicamentosa,
venoclisis y precipitación (2007). Seguimiento irregular en la Unidad de Salud Men-
tal (USM) de zona desde 1998 hasta noviembre de 2010 cuando abandona el se-
guimiento por sensación subjetiva de falta de respuesta al tratamiento.

20
Toxicológicos:
• Consumo de nicotina: desde los 18 años. Fumadora de 22 años/paquete.
Nunca abstinencia.

• Consumo de alcohol: inicio a los 15 años en fines de semana y con patrón


abusivo: 10-15 Unidades hasta los 24 años. Desde hace 3 años relata con-
sumos ocasionales seguidos de periodos de abstinencia de varios meses de
duración pero con el mismo patrón abusivo.

• Consumo de cocaína: Inicio a los 16 y hasta los 24 años con patrón abusivo y
centrado en fines de semana: 1 ó 2 gramos por episodio. Después consumos
muy esporádicos.

• Consumo de éxtasis: inicio a los 16 años y hasta los 24 años, consumos de


fin de semana acompañando a los de alcohol y cocaína.

• Consumo de benzodiacepinas: a los 16 años empieza a consumirlas prescri-


tas por su médico de cabecera para el trastorno de fobia social/claustrofobia.
Se inicia con alprazolam y alterna con clonazepam, diazepam y otras benzo-
diacepinas. Aunque las consume a demanda hasta los 24 años, ha mantenido
su uso en ciertas circunstancias estresantes sin prescripción facultativa.

• Consumo de opiáceos: inicio casual del consumo mediante la toma de codeí-


na en jarabe desde los 20 hasta los 24 años con una dosis diaria de 400 mg
alternando con la toma de dextrometorfano. Con 27 años retoma el consu-
mo de opiáceos débiles (tramadol, codeína…) bajo prescripción facultativa.
Durante el año siguiente realiza un aumento a demanda de hasta 300 mg/
día de tramadol sin control facultativo. Un año después se sustituye dicha
dosis por indicación facultativa por fentanilo transdérmico 25 mcg/72 horas y
luego se cambia a oxicodona de formulación retardada llegando a tomar 45
mg/día. Paralelamente realizaba tomas de hasta 20 mg/día de oxicodona de
liberación rápida. En agosto de 2011 se interrumpe todo el seguimiento del
tratamiento con opioides y la paciente inicia la toma a demanda y sin control
profesional de una dosis media de tramadol de 600 mg/día, llegando hasta
los 800 mg/día.

Antecedentes psiquiátricos familiares

Familiares de primer y segundo grado rama paterna dependencia alcohólica.


Familiares de segundo y tercer grado rama materna suicidadas.

Patobiografía

Paciente que acude por primera vez a la UA con 22 años y por presión familiar
por policonsumo centrado en fines de semana. Tras breve seguimiento abandona
la intervención. Entre sus antecedentes destacaba atención previa en la Unidad
Mental de zona por diagnóstico de fobia social, depresión y trastorno límite de

21
personalidad (TLP). Dos años después reinicia intervención en la UA remitida des-
de la USM tras cuarto intento autolítico con el diagnóstico de TLP y dependencia
de drogas (alcohol, opioides legales y otros fármacos que no precisan recetas).
Desde el último contacto en la UA relataba varios tratamientos en centros priva-
dos.

Un mes más tarde se precipita desde la azotea de su casa en estado de in-


toxicación y queda parapléjica. Por este motivo, se produce un periodo obligado
de abstinencia a sustancias de aproximadamente un año y medio condicionado
por la incapacidad de desplazamiento con autonomía, según manifiesta la propia
paciente.

A mediados del año 2008 y para el tratamiento del dolor crónico (dolor neuro-
pático de las extremidades inferiores) se sigue la pauta analgésica escalonada pro-
puesta por la OMS y ya en el año 2009 se inicia la prescripción de opiáceos débiles.
Durante el año 2010 realiza un aumento a demanda en la cantidad y frecuencia del
consumo de dichos opiáceos (tramadol) sin control facultativo y paralelamente con
otros analgésicos, antiepilépticos e incluso con alguna benzodiacepina. En enero
de 2011, desde Urgencias, ante tal abuso se cambia la toma de tramadol por fen-
tanilo transdérmico. Tras un par de meses y ya desde la Unidad del Dolor se cambia
por estreñimiento a oxicodona de formulación retardada. Dos meses después y
tras demanda a su médico de atención primaria, complementa dicha dosis con oxi-
codona de liberación rápida. Tras varios intentos fracasados de cambio de toda la
oxicodona de liberación rápida a la lenta, se plantea a la paciente la desintoxicación
de opioides orales y la vuelta al fentanilo transdérmico. La paciente no sigue pautas
y muestra comportamientos inadecuados de búsqueda de oxicodona de acción
rápida. Dicho incumplimiento terapéutico provoca que la paciente no se considere
subsidiaria de seguir tratamiento en la Unidad del Dolor. Desde ese momento, la
paciente se automedica con la toma a demanda de tramadol, por ser un opioide
que puede adquirir sin prescripción facultativa.

Exploración psicopatológica

Paciente vigil, orientada auto y alopsíquicamente. No se aprecian déficits am-


nésicos. Euprosexia. Precisa silla de ruedas para movilizarse. No inquietud psico-
motriz. Contacto reactivo. Actitud tranquila, abordable y colaboradora. Discurso
fluido y coherente. Ánimo bajo, reactivo, congruente con situación vital, en el que
destacan fluctuaciones afectivas condicionadas por circunstancias externas y sen-
timientos referidos de vacío ocasional. No se objetiva síntomas de endogenicidad.
No ideación autolítica en la actualidad. Pensamiento sin alteraciones en forma o
contenido. Niega trastornos sensoperceptivos. Sueño controlado farmacológica-
mente. Apetito conservado. Juicio de realidad correcto. Conciencia de enfermedad
presente.

Pruebas complementarias

Laboratorio: se realizaron Hemograma/Bioquímica al inicio, 6 y 12 meses.


Destacar anemia ferropénica y déficit de vitamina B12 al inicio y en los últimos
controles aumento de los triglicéridos. Serología a VHB, VHC y VIH: negativas. P.
Mantoux: negativa.

Instrumentos de evaluación: Inventario de Depresión de Beck (BDI), Escala


de Impulsividad de Barrat (BIS-11), Test de Calidad de Vida Relacionada con la
Salud (TECVASP) y Cuestionario de Salud SF-36 (SF-36) que se administraron al
inicio de la intervención y luego al inicio, 3, 6 y 12 meses del tratamiento con bupre-
norfina/naloxona. Ver resultados en Tabla 1.
22
Tabla 1: Resultados de las pruebas psicométricas

Acogida Inicio 3 meses 6 meses 12 meses


DBI 17 21 14 20 23
BIS-11 74 73 71 65 66
TECVASP 63 70 74 76 82
SF-36 63 64 67 63 50
- Physical 36 42 32 38 28
- Mental 27 22 34 25 22

DIAGNÓSTICO DSM IV CIE 10


Eje I • F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

• F10.1 Abuso de Alcohol (202).

• F17.24 Dependencia a la nicotina (254).

Eje II • F60.31 Trastorno límite de la personalidad (666).

Eje III • Paraparesia neurógena flácida secundaria a mielopatía medular


traumática.

• Vejiga neurógena. Intestino neurógeno.

Eje IV • Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

Eje V • EEAG: 71-80.

TRATAMIENTO
• Venlafaxina 150 mg (1-0-0).

• Pregabalina 75 mg (1-1-1).

• Trazadona 100 mg (0-0-1).

• Topiramato 50 mg (1-0-1).

• Macrogol 1 sobre/día + lactitol 10 g/día.

• Buprenorfina/naloxona 8 mg/dia.

EVOLUCIÓN
Inicialmente se valoró una desintoxicación hospitalaria para el adecuado manejo
y cumplimiento del tratamiento, pero ante la negativa de la interesada, se opta por
realizar la intervención de manera ambulatoria. De esta forma, alcanza la absti-
nencia que sólo mantiene durante 15 días ya que durante el mes siguiente realiza
consumos puntuales de tramadol que justifica por diversos factores estresantes
externos. Finalmente retoma el consumo diario del opioide. Además realiza un con-
sumo puntual de alcohol junto con cocaína.

23
Un mes después y ante la falta de éxito de la intervención se le plantea la posi-
bilidad de abordar su patología con un tratamiento de mantenimiento con opioides
como alternativa terapéutica más adecuada, proponiéndose la utilización de bupre-
norfina/naloxona.

Después de 12 meses de la instauración del tratamiento de mantenimiento con


buprenorfina/naloxona la paciente se encuentra abstinente a toda sustancia sus-
ceptible de abuso, excepto al tabaco. Durante este periodo se ha objetivado una
normalización de hábitos de vida y una mejoría en la calidad de vida percibida como
queda reflejado en la prueba específica: Test para la Evaluación de la Calidad de
Vida en Adictos a Sustancias Psicoactivas. Aunque prevalecen sus rasgos de per-
sonalidad de tipo depresivo con una leve mejoría de la impulsividad.

DISCUSIÓN
En la actualidad se disponen de datos que vinculan el Trastorno Límite de la
Personalidad y la adicción a opiáceos proponiéndose que una disregulación del
sistema opioide endógeno se relacionaría con la sintomatología observada: inesta-
bilidad afectiva, impulsividad, dificultades interpersonales, conductas autolesivas...
La dependencia a drogas y concretamente el consumo de opiáceos exógenos
como la heroína u otros opiáceos legales supondrían un intento de autorregulación
y automedicación¹.

Desde la comercialización de la combinación buprenorfina/naloxona en España,


ésta se presenta como una alternativa a los tratamientos de mantenimiento con
metadona para los dependientes de opioides. Pero además la buprenorfina, gra-
cias a sus características y efectos terapéuticos y tal como se deduce de algunos
estudios, se muestra eficaz en el tratamiento de los síntomas psicopatológicos² y
estaría indicada en aquellos pacientes adictos a opioides (heroína y otros opiáceos
que precisan prescripción) con Patología Dual3,4.

El caso que nos ocupa, se caracterizaba no sólo por una evolución tórpida sino
también por un manejo clínico complejo, condicionado por la actitud de la paciente.
La percepción sobre el tratamiento lejos de la estigmatización influyó en su acepta-
ción y por tanto en el seguimiento y adherencia. Por otra parte, con la utilización de
buprenorfina/naloxona, a pesar de no haber conseguido una mejoría de la sintoma-
tología característica de su Trastorno Límite de la Personalidad, sí que se logra la
abstinencia del consumo de sustancias psicoactivas además de la mejora general
subjetiva percibida por la paciente5.

24
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Szerman N. Trastorno límite de personalidad y adicción a opiáceos. ¿Adicción casual o existe un link neurobio-
lógico?. Opiniones en Psiquiatría. 2011;2: 20-4.
2.- Maremmani I, Pacini M, Pani PP. Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed patients. Buprenorphine as
psychothropic drug. Heroin Add & Rel Clin Probl 2006;8(1):31-48.
3.- Maremmani AG, Roval L, Pani PP et al. Do methadone and buprenorphine have the same impact on psyco-
pathological symtoms of heroin addicts? Ann Gen Psychiatry 2011;10:17.
4.- Weiss RD, Potter JS, Fiellin DA et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine- naloxo-
ne treatment for prescription opioid dependence: a 2-phase randomised controlled trial. Arch Gen Psychiatry
2011;68(12):1238-1246.
5.- Curcio F, Franco T, Topa M and Baldassarre C. Buprenorphine/naloxone versus methadone in opioid dependen-
ce: a longitudinal survey. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011; 15 (8): 871-4
25
3 Premio
er
UN REMEDIO PARA
MI TSUNAMI INTERIOR
Olga Arbeo Ruiz
Hospital de Día de Drogodependencias Zuría.
CHN Complejo Hospitalario de Navarra. 31008 - Pamplona.

Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de personalidad y Opioides
UN REMEDIO PARA MI TSUNAMI INTERIOR
Olga Arbeo Ruiz
Hospital de Día de Drogodependencias Zuría.
CHN Complejo Hospitalario de Navarra. 31008 - Pamplona.

Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de personalidad y Opioides

ANAMNESIS
Paciente de 26 años de edad, natural de Ucrania. Hija única. Soltera sin hijos. Vive
en la casa familiar con su madre y padrastro.

Historia evolutiva
La madre informa de conductas disruptivas en la infancia-adolescencia por las
que fue medicada con ansiolíticos. Refiere historia vital complicada, describe situa-
ción de maltrato infantil tanto en el centro escolar como en el hogar. Señala posible
patrón de exceso de actividad mantenido desde la infancia, así como posibles altas
capacidades.

Cuando tenía 14 años, su madre viaja a España con el que es ahora su actual
padrastro. Ella permanece unos 6 meses en casa de los abuelos maternos, que
ejercen un estilo de crianza rígido. Finalmente viajó a España, presentando proble-
mas para adaptarse.

Historia familiar
Señala importante problemática familiar. Disfunción en el vínculo materno, re-
lación amor-odio con sobreprotección y codependencia. Mala relación con el pa-
drastro con grave conflictividad y denuncias por ambas partes.

Escolarización
Finalizó estudios de FP según señala con buenos rendimientos, a pesar de man-
tener los consumos. Posteriormente diferentes ocupaciones laborales.

Antecedentes personales
Sin alergias conocidas. No se informa de enfermedades médicas ni quirúrgicas.

Como antecedentes psiquiátricos personales ha presentado trastornos de con-


ducta desde la infancia. Este funcionamiento le ha llevado a lo largo de su vida a
dificultad en las relaciones interpersonales, a conductas de descontrol emocional y
a no tolerar la frustración.

28
Antecedentes psiquiátricos familiares: madre en tratamiento psiquiátrico por
trastorno ansioso-afectivo no documentado.

Historia de consumo y enfermedad


En España tiende a relacionarse con personas de mayor edad por sentirse “más
adulta que la gente de su edad”. Comienza la experimentación con diversas sus-
tancias en compañía de gente consumidora que le acompañarán la mayor parte
de su vida.

Inicio de consumo de tóxicos a los 12-13 años, alcohol y cannabis (fines de


semana) y speed. A los 15 años se potencia el consumo con patrón más habitual
e inicia consumo de ketamina hasta los 15-20 g fines de semana. Desde hace
un año consumo de opiáceos de forma episódica, alternando heroína inhalada/
fumada, con metadona del mercado negro. En los últimos meses, coincidiendo
con ruptura sentimental ha ido aumentando el consumo de heroína en lugar del de
otros tóxicos.

Antecedentes de tratamiento
En Centro de Salud Mental desde diciembre de 2012, iniciándose tratamiento
psicofarmacológico con paroxetina y clorazepato dipotásico. Dispositivo específico
de adicciones privado en régimen ambulatorio. Múltiples atenciones en Servicios de
Urgencias, en el contexto de intoxicaciones (TCE, agitación, alt. de conducta, etc).

ENFERMEDAD ACTUAL
En la entrevista la paciente está parcialmente colaboradora, se presenta quejo-
sa, demandante, irritable y demostrativa. Amenazante hacia la madre que le acom-
paña, ésta informa de conflictos graves en la relación, se muestra ansiosa, des-
bordada ante la problemática adictiva de su hija. Refiere que en casa se muestra
muy demandante de medicación y dinero, con reacciones disfóricas ante negativas
y amenazas de autolesiones (precipitarse por la ventana) si no accede, que le ha
llevado a solicitar con frecuencia ayuda especializada para contención (112, poli-
cía, urgencias). En el momento actual causas judiciales pendientes por frecuentes
hurtos, conducción bajo los efectos de alcohol y peleas. Sensación de desborda-
miento en el domicilio.

Los problemas de manejo comportamental de larga data, se han acentuado en


el último año. Presenta grandes dificultades en las relaciones interpersonales, en
la integración laboral, gran nivel de agresividad verbal con su familia directa y con
su entorno más próximo. La paciente reconoce que tiene muchos problemas para
contener la impulsividad y sus repentinos cambios de ánimo. Refiere haber atrave-
sado por un período de decaimiento, reactivo a ruptura sentimental (hace cuatro
meses). Desde entonces, ha regresado al domicilio familiar, donde los conflictos
son frecuentes, en relación a las normas. Se encuentra en situación de paro laboral
desde hace unos cinco meses aproximadamente.

29
No acepta tratamiento en régimen cerrado de CT, se deriva a Drogodependen-
cias. En este momento refiere solo consumo de cannabis ocasional y de cerveza
diario de forma moderada (1-2 latas) que incrementa los fines de semana. Mezcla
medicación con el alcohol para aumentar sus efectos (ansiolíticos).

Señala último consumo hace una semana de ketamina (1 gramo), y último con-
sumo de heroína fumada hace un mes, con importante craving que calma ocasio-
nalmente con metadona. Un colega le facilitó buprenorfina/naloxona, llegando a
tomar 8 mg con buena percepción del efecto. Solicita en PH este fármaco, pres-
cribiéndole una pauta de 4 mg máx. al considerar la baja adicción a opiáceos en la
paciente; quien experimenta sensación subjetiva de ineficacia por la dosis y ante la
negativa de los profesionales de aumentarla, llega a mantener una toma errática y
autoadministrada del fármaco.

Tratamiento actual con el que acude: paroxetina 20 mg 1-0-0, tranxilium 15 mg


1-1-1.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente, orientada, actitud de colaboración parcial. Refiere inestabilidad aní-
mica persistente con alternancia de épocas de hipotimia y desesperanza, general-
mente asociadas con gran angustia. Discurso logorreico, coherente e informativo,
centrado en su demanda de reintroducción de buprenorfina/naloxona. Afecto in-
congruente con pérdida de distancias. Reconoce intensa sensación de disforia.
Ansiedad somatizada acompañada de nudo epigástrico, intensificada ante circuns-
tancias estresantes (discusiones) y en el contexto de craving. Conducta desorga-
nizada e impulsiva, reconoce falta de estructuración en sus horarios y hábitos, así
como patrón relacional inestable a lo largo de su vida. Indefinición sexual, ha tenido
varias parejas de ambos sexos (última relación de convivencia con pareja del mismo
sexo). Se aprecian rasgos caracteriales desadaptativos de naturaleza inestable/
límite, con muy escasa tolerancia a la frustración y dificultad para la aceptación y
cumplimiento de normas. No síntomas alucinatorio-delirantes. Niega ideación auto-
lítica. Conciencia parcial de enfermedad, escasa motivación al cambio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica general: hemograma, bioquímica y función tiroidea normales.

ECG: Sin alteraciones patológicas.

PSICODIAGNÓSTICO
MCMI-III Cuestionario Multifactorial de la personalidad. Millon.
En resumen, los resultados del cuestionario nos hablarían de una persona cuyo
rasgo distintivo sería la obtención de cierta satisfacción trasgrediendo los derechos
de los demás en su propio beneficio. Habría cierta disposición a reaccionar con
explosiones emocionales súbitas y bruscas de forma inesperada e injustificada,
acentuado por los rasgos límites y antisociales presentados, así como cierta pre-
disposición a interpretar de una manera negativa los hechos, con la subsiguiente
reacción emocional intensa y agresiva. Las escalas clínicas vivencian altos niveles
de ansiedad y de variaciones anímicas, así como problemas con relación a consu-
mos de drogas y alcohol.
30
Evaluación de síntomas clínicos realizada mediante instrumento
SCL-90. DEROGATIS. Mujeres Escala psiquiátrica

AÑO 2013 SOM OBS INT DEP ANS HOS FOB PAR PSI GSI PST PSDI

Basal
75 75 30 95 70 90 25 75 80 80 70 70
(febrero)

Alta (julio) 40 5 10 30 10 35 5 70 20 15 25 10

STAI Estado: basal (febrero 2013)=42/60 (centil 91). Alta (julio 2013)=28/60
(centil 75).

STAI Rasgo: basal=48/60 (centil 98). Alta=24/60 (centil 70).

Cuestionario de cravin de R. D. Weiss (adaptado a heroína) PRE: PD=


36/45.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Eje I • Trastorno por uso de sustancias. Dependencia a opioides. Consumo
perjudicial de múltiples drogas.

Eje II • Trastorno límite de personalidad.

Eje III • No existen.

Eje IV • Estrés psicosocial. Problemas familiares.

Eje V • EEAG del 55 %.

Se diagnostica de Trastorno límite de personalidad a lo que orienta no sólo la


evolución clínica, actual y longitudinal, así como el policonsumo de sustancias.

EVOLUCIÓN
Al ingreso la paciente mostraba marcados niveles de ansiedad somatizada y
desorganización conductual, con intenso craving a heroína. Demanda introducir
una pauta eficaz de buprenorfina/naloxona para evitar auto-administración de bu-
prenorfina/naloxona y abuso de medicación ansiolítica, de forma reactiva a los ni-
veles de disforia e irritabilidad presentes.

Se ha trabajado con la paciente fundamentalmente a dos niveles:

• Por un lado los ajustes farmacológicos necesarios para lograr la estabilización


psicopatológica. Introducción de una pauta creciente de buprenorfina/naloxo-
na hasta llegar a dosis de eficacia clínica que fue de 12 mg/día. Reducción
progresiva de la pauta de ansiolíticos (clorazepato dipotásico al ingreso de 150
mg/día, actual a 5 mg/día sólo en razón de necesidad). El resto de fármacos
prescritos al inicio para control de la sintomatología presente se han podido ir
reduciendo progresivamente hasta la pauta actual (en principio mirtazapina 15
mg, paliperidona 3 mg/día, pregabalina hasta 450 mg/día que se acabó sus-
tituyendo por la pauta actual de oxcarbacepina 600 mg/día, paroxetina en un
principio 20 mg/día con supresión a lo largo del ingreso). Se apreció mejoría y
estabilización en breves días y disposición a seguir el tratamiento.

31
• Por otro lado, a nivel psicoterapéutico se trabajó mediante entrevista motiva-
cional la promoción y el mantenimiento de la abstinencia a las sustancias ante
las cuales la paciente presentaba un síndrome de dependencia (heroína), así
como la abstinencia de cannabis, y la reducción significativa del consumo de
alcohol. Se ha trabajado la prevención de recaídas, en el sentido de dotar a la
paciente de estrategias y recursos con los que poder afrontar situaciones de
riesgo sin volver a consumir. Por último, se han ido fomentando en la paciente
habilidades de autocontrol, capacidad reflexiva y tolerancia a la frustración.

En el momento del alta, la paciente se encuentra estable, eutímica y abstinente


a todo tipo de tóxicos.

La estabilidad psicopatológica y la disminución de sus rasgos caracteriales de-


sadaptativos, facilita el ajuste en la reducción de dosis de psicofármacos incluido
buprenorfina/naloxona de cara al mantenimiento con las menores dosis que permi-
tan la estabilidad; Siendo este un aspecto relevante en la consideración de mejoría
clínica, tanto para la propia paciente como para su familia.

TRATAMIENTO
BUPRENORFINA/NALOXONA 8/2 mg 7 comp. sublinguales: 1-0-0.

OXCARBAZEPINA 300 mg 100 comprimidos: 0-0-1.

DISCUSIÓN
Los trastornos de personalidad son enfermedades comórbidas altamente pre-
valentes entre las personas adictas. Esta comorbilidad probablemente se explica
por múltiples relaciones causales complejas. Es sumamente importante realizar de
forma rutinaria una evaluación de la probable presencia de los trastornos de perso-
nalidad en todos los pacientes adictos que acuden a tratamiento.

Diferentes estudios destacan una prevalencia de hasta un 90% de Trastornos de


la personalidad en dependientes de opiáceos, apareciendo en ellos de forma más
habitual rasgos y trastornos de los clusters B y C. Recientemente se ha puesto de
manifiesto la vinculación de la clínica del Trastorno Límite de Personalidad (TLP) con
los hallazgos sobre disfunciones neurobiológicas de los Neuropéptidos, en especial
de los opioides endógenos. Del mismo modo, mediante SPECT se han identificado
en los sujetos con Trastorno Límite áreas hipoactivas concretamente en el córtex
cingulado anterior, zona rica en receptores de opiáceos. Esto explicaría la adicción
a opiáceos exógenos en estos pacientes como un intento de autoregulación y au-
tomedicación.

Se debe valorar en el tratamiento la importancia de emplear los fármacos habi-


tualmente utilizados para el tratamiento del consumo de sustancias comórbido que
pueda existir (agonistas en la mayoría de ocasiones). Debemos considerar la impor-
tancia del rol de los agentes opioides como instrumentos terapéuticos para tratar
las conductas adictivas y los otros trastornos mentales. Y cuando estos trastornos
son de tipo afectivo-agresivo como en TLP, claramente tendrían mejores resultados
los tratados con buprenorfina. Por otra parte, puede ser el tratamiento opiáceo de
elección en individuos adictos a opiáceos con un grado de dependencia medio o
bajo como en esta paciente. Los fármacos se deben utilizar a las dosis adecuadas
a la clínica y durante el tiempo necesario. Aumenta el éxito si se asocia psicoterapia
en un programa que ofrezca estructura y seguridad, combinado con un programa
de entrenamiento en resolución de problemas o de prevención de recaídas. En el
32
caso presentado la introducción y dosis ajustada de buprenorfina/naloxona resultó
de especial relevancia tanto para la estabilización de la dependencia de opiáceos
como del trastorno de personalidad comórbido, permitiendo el ajuste clínico con
un mínimo de fármacos y evitando la polifarmacia tan frecuente en estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:
- Bornovalova MA, Lejuez CW, Daughters SB, Zachary Rosenthal M, Lynch TR. Impulsivity as a common process
across borderline personality and substance use disorders. Clin Psychol Rev. 2005; 25:790-812.
- Calsin DA, Saxon AJ. Personality disorders subtypes among cocaine and opioid addicts using the Millon Clinical
Multiaxial Inventory. Int J Addict. 1990;25:1037-49.
- C. Mateu, A. Benito, J. Pena-Garijo, J.Ferrer, J Barea, G. Haro. Trastorno de Personalidad y adicción a opiáceos: un
estudio descriptivo mediante SPECT en pacientes con Patología Dual. Health and Addictions / Salud y Drogas 2010,
Vol. 10, nº 2, pp. 91-110.
- Nestor Szerman. Trastorno Límite de Personalidad y Adicción a Opiáceos. Comentario al artículo: “The interpersonal
dimensión of Borderline personality disorder: toward a neuropeptide model”. Barbara Stanley & Larry J. Siever, Am
J Psychiatry 2010, 167;1: 24-39.
- Van den Bosch LM, Verheul R. Patients with addiction and personality disorder: treatment outcomes and clinical
implications. Curr Opin Psychiatry. 2007;20:67-71.
33
Premio Especial
“LA CALAMBRES”
Juan Manuel Jiménez-Lerma1,2, Miguel Ángel Landabaso-Vázquez2,
Ioseba Iraurgi-Castillo2, Igone Zubizarreta-Urzelai2
1
CSM Alto Deba, Ergüin 23, 20500 (Guipúzcoa)
2
AVEIA (Asociación Vasca para el estudio e investigación en Adicciones)

Tema:
Patología Dual en Trastorno con Déficit de Atención e Hiperactividad

ANAMNESIS
Motivo de consulta
Mujer de 37 años, acude derivada, junto a su pareja, por su médico de atención
primaria (MAP) para deshabituación de heroína. Ambos acuden con demora a la con-
sulta programada, inadecuados, demandantes de atención inmediata bajo los efectos
del consumo reciente de diversas sustancias (heroína, cocaína y benzodiacepinas).

Antecedentes personales
Embarazo y parto normales.

No alergias conocidas.

Menarquia 12-13 años.

Buen funcionamiento escolar inicial (aprende a leer con 3 años) con deterioro
progresivo hasta abandono de estudios al inicio de la universidad.

Trastorno de emancipación de adolescencia y de la vida adulta temprana (309.22/


CIE9), Asma extrínseca desde la infancia y tenosinovitis de Quervain.

Antecedentes familiares
Soltera, segunda de dos hermanas, vive con los padres.

Hermana discapacitada por retraso mental leve (F70.9/DSM- IV-TR).

Madre en tratamiento en este CSM por Trastorno ansiedad no especificado


(F41.9/ DSM- IV-TR).

Abuelo y 2 tíos por parte paterna en tratamiento psiquiátrico sin documentar.

Historia toxicológica/psiquiátrica
A la edad de 14 años refiere trastornos conductuales coincidentes con el inicio en el
consumo de estimulantes (derivados anfetamínicos y cocaína) de fin de semana; a esta
misma edad se inicia en el consumo de alcohol, tabaco y cannabis de forma episódica.

36
A la edad de 18 años abandona estudios universitarios (primer curso de Informa-
ción y Turismo).

Inicio de tratamiento psicológico, primero privado y posteriormente público, a la


edad de 18 años siendo diagnosticada de trastorno por emancipación (309.22/CIE 9).

Desde los 18 a los 34 años permanece de forma discontinua en tratamiento psi-


cológico privado.

De 18 a 34 años mantiene consumos episódicos de cocaína, derivados anfeta-


mínicos y cannabinoides.

A los 20 años inicia vida laboral en “una cadena de producción” primero eventual
y después fija, continuando actualmente en dicho trabajo.

A los 34 años se inicia, junto a su pareja, en el consumo de heroína+cocaína fu-


mada en chinos (1 g+1 g/24horas) asociados a consumos esporádicos intravenosos
(speedball) y orales de benzodiacepinas.

Con 35 años es derivada por su MAP para deshabituación no acudiendo a la cita


programada. Dos meses después es vuelta a derivar, reiniciando el tratamiento actual.

ENFERMEDAD ACTUAL
Acude acompañada de pareja, ambos inadecuados (su pareja espera fuera reali-
zando múltiples interrupciones durante la entrevista), demandante e impregnada de
heroína, cocaína y benzodiacepinas, refiriendo consumo actual de heroína+cocaína
fumada en “chinos” (1 g+1 g/24horas) asociados a consumos esporádicos de ben-
zodiacepinas no prescritas (alprazolam 8 mg/24 horas) e intravenosos de speedball.

Consciente y orientada en las tres esferas, no se objetivan alteraciones del curso


ni del contenido del pensamiento, ánimo subdepresivo, clara desatención, inquietud
y rasgos explosivos que controla durante la entrevista, insomnio de conciliación y
despertar precoz, no ideas de muerte, conciencia parcial de enfermedad. Escasa
red social. Mala relación con familia de origen y con pareja actual. No se constata la
presencia de problemática legal.

Permanece de Incapacidad Transitoria desde hace 3 meses.

EXAMEN FÍSICO
La paciente ha sido debidamente explorada por su MAP, quien ha descartado
patología médica concomitante.

37
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioquímica, hemograma, hemostasia, B12, folato y orina dentro de paráme-
tros de normalidad. Serología lues, HCV, HBV y HIV negativa. Mantoux negativo.

DIAGNÓSTICO INICIAL
Dependencia de opiáceos en tratamiento con agonistas (F11.22/ DSM- IV-TR).

Abuso de cocaína (F14.1/ DSM- IV-TR).

Abuso de cannabinoides (F12.1/ DSM- IV-TR).

Trastorno de personalidad Clouster B en estudio.

TRATAMIENTO
Se lee, se informa y se firma consentimiento informado para inclusión en Progra-
ma de Mantenimiento con Metadona. Dado el ánimo subdepresivo y las dificultades
para mantener el sueño se añade mirtazapina al tratamiento. Se estabiliza en dosis
de: metadona 50 mgr/24 y mirtazapina 30 mgr/24.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tras las dificultades iniciales, como ya hemos reseñado, la paciente se adap-
ta con adecuación progresivamente al programa, estabilizándose con dosis de 50
mgr/24h de metadona y 30 mgr/24h de mirtazapina; presentando durante los 3 pri-
meros meses 4 “orinas sucias” (opiáceos +, cocaína +), rompiendo la relación con su
pareja y reincorporándose a su puesto de trabajo.

Dada las dificultades que presenta para realizar las recogidas de metadona se
propone su cambio por buprenorfina/naloxona, acepta, se realizan los ajustes perti-
nentes y se estabiliza con dosis de buprenorfina/naloxona 8/2 mg/24 horas.

Llama la atención la mitigación/desaparición de los rasgos disociales/borderline


que presentaba al inicio del tratamiento y la incapacidad de la paciente para perma-
necer quieta junto a la presencia de un hablar excesivamente acelerado, al ser cues-
tionada/inquirida desde cuando le pasa esto refiera que “desde niña” “siempre he
sido así, es como si tuviera descargas eléctricas en el cuerpo….”, manifestando tam-
bién presentar dificultad para mantener la atención, pero que ya le habían descartado
que dicha sintomatología correspondiera con un Trastorno con Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH), “yo soy muy rara a mi la perica en vez de acelerarme como a
todos me calmaba…” “debo ser así…”. Se le entrega Cuestionario autoinformado de
cribado del adulto de 18 preguntas de la OMS para verificación de síntomas (ASRS-
V1.1) como herramienta de guía y monitorización de futura evolución, y se le informa
la sospecha del diagnóstico de TDAH del adulto proponiéndole iniciar tratamiento
con metilfenidato. Se informa del protocolo de inicio, acepta y se comienza trata-
miento con 18 mg/24h de metilfenidato de acción prolongada

A los 15 días, a pesar de la dosis minima administrada, la disminución de movimien-


tos y del hablar acelerado ya era notoria, manifestando estar más tranquila. Se ajusta
la medicación en dosis de metilfenidato de acción prolongada de 36 mgr/24 horas.

De nuevo presenta dificultad para conciliar el sueño añadiéndose trazodona al tra-


tamiento. A los 2 meses acude la paciente acompañada de los padres manifestando
38
“el milagro” que se había producido en su hija: “Es otra persona, escucha, atiende,
deja hablar, permanece quieta…” El Cuestionario autoinformado de cribado del adul-
to (ASRS-V1) ya no puntúa como TDAH, y la paciente permanece abstinente, y con
exploración psicopatológica dentro de limites de normalidad.

DIAGNÓSTICO ACTUAL
Dependencia de opiáceos en remisión total sostenida (F11.20/ DSM- IV-TR).
Abuso de cocaína (F14.1/ DSM- IV-TR).
Abuso de cannabinoides (F12.1/ DSM- IV-TR).
TDHA tipo combinado del adulto (F90.0/DSM IV-TR).

TRATAMIENTO ACTUAL
Buprenorfina/naloxona 8/2 mgr/24 horas.
Metilfenidato de acción prolongada 36 mg/24h.
Trazodona 100 mg/24 horas.

DISCUSIÓN
El TDAH se caracteriza por la presencia de un patrón persistente de inatención
y/o hiperactividad e impulsividad. Se inicia en la infancia persistiendo en la edad adul-
ta en más del 50 % de los casos, alcanzando prevalencia de entre un 2-5 %. Para
realizar un diagnóstico en un adulto es necesario que el trastorno se presente desde
los 7 años, predominando los síntomas de inatención e impulsividad ya que según se
describe la hiperactividad disminuye con la edad, además debe estar presente el de-
terioro en diversas áreas del funcionamiento (social, familiar, laboral, académico….).

El cuestionario auto informado de cribado del TDAH del adulto de 6 preguntas es


un subgrupo de la Lista de verificación de síntomas del Cuestionario auto informa-
do de cribado del TDAH del adulto de 18 preguntas de la OMS –Versión 1.1 (Adult
ASRS-V1.1), el cual sirve de herramienta de cribado y guía apoyado en una buena
historia clínica, pero también nos puede ayudar en la monitorización de la evolución
con el tratamiento.

La administración de buprenorfina/naloxona flexibiliza el tratamiento permitiendo


recogerla en lugares diferentes a los establecidos en los circuitos de metadona, faci-
litando la normalización del tratamiento.

El caso clínico descrito se caracteriza por su atipicidad dentro de este patrón ya


que presenta mantenimiento de actividad laboral continuada y predominio de la hipe-
ractividad, la cual disminuye notoriamente con el tratamiento, pudiéndose hipotetizar
una mayor respuesta al tratamiento en este tipo de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4th ed., text revision). Wash-
ington, DC. 2000:85-93.
- Ramos-Quiroga JA, Bosch-Munso R, Castells-Cervello X, Nogueira-Morais M, García-Gimenez E & Casas-
Brugue M. Attention deficit hiperactivity disorder in adults; a clinical and therapeutic characterization. Rev Neurol
2006;42(10):6000-6.
- Pederero Perez EJ & Puerta Garcia C. ASRS v 1.1, a tool for attention deficit/hyperactivity disorder screening in adults
treated for addictive behaviours: psychometric properties and estimated prevalence. Adicciones 2007;19(4):393-407.
39
40
Finalistas

41
CAMBIO DE PLANES
Ana María Sánchez Viñas
Centro Provincial de Drogodependencias Granada. Hospital de San Juan de Dios,
c/San Juan de Dios, 2, 18002 Granada.

Tema:
Patología Dual y opiáceos

ANAMNESIS

Motivo de consulta
Derivado al centro en 2010 por el educador de un recurso socio-educativo para
prevención de recaídas. Refiere abstinencia a tóxicos desde hace varios meses.

Psicobiografía
Varón de 35 años, natural de Cádiz. Es el 2º de 3 hijos. Sin antecedentes de
consumo en su familia de origen, con la que mantiene contacto ocasionalmente.
Posee Graduado Escolar. Soltero. En 2003 ingresa en prisión por Delito contra la
Salud pública, donde permanece hasta 2007; desde entonces deambula por todo
tipo de recursos públicos y privados de la red de drogodependencias de Andalucía.
Trabaja ocasionalmente en hostelería.

Antecedentes médicos no psiquiátricos


No refiere alergias conocidas. Accidente de tráfico a los 18 años con fractura
de escafoides dcho. Hepatopatía por VHC detectada en prisión donde rechazó
tratamiento. Infecciones respiratorias frecuentes. Cifras elevadas de colesterol a
expensas de colesterol LDL.

Historia toxicológica
Consumidor de tabaco y cannabis desde los 12 años, con patrón de dependen-
cia desde los 14 años. Consumo actual 25 cigarros/día.

Bebedor de alcohol desde los 14 años, actualmente unas 15 UBE/día.

Consumidor de heroína y cocaína fumada desde los 16 años.

Metadona que compra en el mercado negro.

Consumidor abusivo de alprazolam, sobretodo asociado a las épocas de más


abuso de heroína y cocaína.
42
No refiere abstinencia mantenida salvo el periodo que estuvo en prisión.

Ha sufrido dos sobredosis de opiáceos (metadona) durante su estancia en prisión.

EXPLORACIÓN
La exploración por órganos y aparatos está dentro de los límites de la normali-
dad, excepto hepatomegalia de dos traveses de dedo y boca séptica por diferentes
caries y pérdida de piezas dentales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realiza control toxicológico en la primera visita, siendo positivo a benzodiace-
pinas y cannabis, a pesar de que el paciente insiste en que mantenía la abstinencia
desde hacía varios meses.

Analítica al ingreso: Hemograma, dentro de límites normales; Bioquímica, eleva-


ción de transaminasas: GGT 326, GOT 48, GPT 87.; Serología: marcadores posi-
tivos para VHA y VHC.

DIAGNÓSTICO
Enfermedad actual
El paciente, en el momento de acudir al centro (2010), sólo demandaba segui-
miento psicológico para prevención de recaídas, ya que afirmaba tener superado
su problema con las drogas. Negaba insistentemente el consumo de benzodiace-
pinas y cannabis, pese a ser positivo en el control toxicológico, achacándolo a un
error de laboratorio. A fin de entablar una buena relación terapéutica y adherencia
al tratamiento, no se incidió más en este asunto.

A los quince días, aparece por la consulta demandando ser incluido en progra-
ma de sustitución de metadona por haber recaído en el consumo de “revuelto”.

Dice consumir 0.5 g/día de heroína y cocaína, alprazolam 8 mg/día y alcohol,


generalmente cerveza, unas 15 UBE/día.

Cumple criterios de: Dependencia a opiáceos (F11.2); Consumo perjudicial


de cocaína (F14.1); Dependencia de nicotina (F17.2x); Dependencia del alcohol
(F10.2x.); Dependencia de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos (F 13.2x).

Tratamiento de la drogodependencia
Tras valoración integral, se decide desintoxicación de todas las sustancias: se
instaura una pauta descendiente de metadona, empezando con 20 mg, pauta
43
descendiente de alprazolam. Se prescribe acamprosato 2 comp./8 h, topiramato
100 mg/8 h, diacepam 5 mg/8 h. Se realizan consultas de revisión cada 3 días. Al
cabo de unos 35 días el paciente ha conseguido desintoxicarse de todas las sus-
tancias, manteniendo las siguientes pautas farmacológicas: acamprosato 2 comp.
/8 h, topiramato 100 mg/12 h y diacepam 5 mg/24 h. El paciente decide buscar
trabajo en zona turística fuera de la península durante la temporada de verano.

En octubre de 2010, acude de nuevo a la consulta, refiere estar comprando


metadona 40-50 mg/día que se costea realizando pequeños hurtos por los que
tiene una causa pendiente. Se incluye en programa de sustitución de opiáceos con
metadona, estabilizándose la dosis en 40 mg. Se le da información sobre fármacos
disuasores del alcohol, que el paciente acepta, firma consentimiento informado y se
instaura pauta de Antabus 1 comp./24 horas.

En abril de 2011 el paciente demanda reducción de dosis de metadona hasta


dosis 0, verbalizando que quiere de nuevo irse a trabajar en zona de costa y que
le sería muy difícil desplazarse al punto de dispensación. Se plantea reducir 5 mg/
cada semana y estabilizar la dosis en 20 mg que el paciente realiza sin excesiva di-
ficultad, apareciendo únicamente insomnio de conciliación que cede con zolpidem.
A partir de esas dosis se disminuye 2,5 mg/semana hasta llegar a 10 mg en que la
reducción se realiza a razón de 2,5 mg/2 semanas hasta 0. El paciente sigue tra-
tamiento farmacológico con: antabús 1comp./día, acamprosato 2 comp./8 horas,
topiramato 100/12 horas y zolpidem 1 comp./24 horas.

En septiembre de 2011, nos notifica vía telefónica que se traslada definitivamen-


te de provincia. Se le da de alta en el centro.

En octubre de 2012, acude de nuevo para seguimiento de programa de inclu-


sión de metadona, por traslado de domicilio.

EVOLUCIÓN
El paciente vuelve con dosis de metadona de 40 mg y con un consumo diario
de alprazolam de 6 mg. Niega consumo de alcohol y cannabis. Refiere que sus
problemas con las drogas aparecen siempre que intenta dejar la metadona y em-
pieza a consumir otro tipo de sustancias para atenuar los síntomas de abstinencia.
No está tomando ningún otro tipo de medicación. Tiene una relación de pareja no
consumidora. Utiliza tadalafilo para mantener relaciones sexuales satisfactorias.

Se realiza desintoxicación de alprazolam con reducción paulatina de 0.5 mg/ 5


días y se instaura tratamiento con pregabalina 75 mg/12 h.

Se realizan controles toxicológicos semanales, siendo positivos a metadona, y a


benzodiacepinas las primeras semanas.

El paciente vuelve a insistir en querer dejar la metadona de cara a la época de


verano, se le ofrece ingreso en Unidad de Desintoxicación Hospitalaria, que re-
chaza. Se le da información sobre buprenorfina/naloxona que igualmente rechaza.
Se decide por nueva pauta de reducción de metadona a razón de 5 mg/14 días y
estabilización de dosis en 20 mg. Durante todas las sesiones de revisión se hizo
entrevista motivacional y sesiones de información1 sobre buprenorfina/naloxona.

En marzo de 2013, el paciente demanda cambio de tratamiento por lo que se


cita junto con su pareja para explicarles más detalladamente cómo se va a hacer
el cambio de sustancia, desmontando mitos y miedos del tratamiento. Se cita un
lunes por la mañana a primera hora advirtiéndole que la última dosis de metadona
44
debe de ser el sábado. Se le indicó que, en caso de aparecer molestias podría
tomarse ibuprofeno y pregabalina a dosis de 150 mg.

El lunes a primera hora se le explora al paciente, siendo el último consumo de


metadona hace 48 horas. Obtiene en la escala COWS2 12 puntos. Constantes vita-
les dentro de la normalidad. Se le administra 2 mg de buprenorfina/naloxona y se le
cita a la hora, donde se le administran otros 2 mg más. Se le dice que vuelva a su
casa y vuelva a última hora de la mañana. El paciente refiere estar cansado por no
haber dormido la noche anterior, pero existe una mejoría subjetiva de síntomas de
SAO (Síndrome de Abstinencia a Opiáceos). Se le da un comprimido de 2 mg de
buprenorfina por si lo necesita durante la tarde y se cita al día siguiente.

El martes acude a la consulta con altos niveles de ansiedad, precisó el compri-


mido de rescate y se queja de no haber podido dormir. COWS: 8 puntos. Se le sube
la dosis de buprenorfina a 8 mg/día. Se le añade mirtazapina 30 mg.

El miércoles el paciente acude a la consulta, habiendo descansado, han mejo-


rado los síntomas de SAO hasta desaparecer y tiene la percepción de mejora en el
plano psicológico. El paciente no precisó más aumento de dosis.

El paciente lleva dos meses en programa de buprenorfina, manteniendo la abs-


tinencia a otros tóxicos. Sigue tratamiento farmacológico con: pregabalina 150
mg/12 h y mirtazapina 30 mg/24 h.

DISCUSIÓN
El paciente rechazó en un primer momento el tratamiento, hizo falta varios me-
ses para convencerlo de las ventajas del tratamiento médico, dándole información
en cada sesión.

Entre los cambios significativos que refiere el paciente con el cambio de trata-
miento se encuentra la comodidad de ir a la farmacia a por la medicación y desta-
can el aumento del deseo sexual y mejora de la esfera conductual y cognitiva.

El problema que presentaba el paciente eran los frecuentes desplazamientos en


época estival por motivos de trabajo: centro dispensador lejos del lugar de trabajo,
anonimato…

BIBLIOGRAFÍA:
1. - Summary of Product Characteristics: Buprenorfina/Naloxona. 2011. Available at www.ema.europa.eu
2. - Wesson DR, Ling W. The Clinical Opiate Scale (COWS). J Psychoactive Drugs. 2003; 35(2):253–259.
45
SONRISAS Y LÁGRIMAS
Carmen Cortell Cortell1, Esther Ramírez Pastor2, Inmaculada Villanova Mañó2
Unidad de Conductas Adictivas. San Isidro, Calle Campos Crespo 96, 46014 Valencia
1

2
Unidesdro C.B, Avenida Pérez Galdós 13,6ª, 46007 Valencia.

Tema:
Patología Dual en Depresión

ANAMNESIS
Mujer de 38 años, hija mayor de un matrimonio con dos hijos que se trasladó a
vivir a Valencia desde su pueblo natal, su padre ha realizado varios trabajos, soldador,
en hostelería regentando un bar, etc. Su madre es ama de casa. Realizó estudios bá-
sicos y con posterioridad “cursos de formación” de “auxiliar de geriatría”. La actividad
laboral la inicia con sus padres en el bar, pero es el trabajo fijo en una empresa de
congelados la que le permite adquirir una vivienda e independizarse a los 26 años.
Tratada en nuestra Unidad desde el año 2008 sigue un Programa de Mantenimiento
de Metadona desde esa fecha. Cuenta con el apoyo de su familia, aunque al principio
venía acompañada de su pareja también en Programa de metadona.

ANATECEDENTES PERSONALES
A los 11 años sufre “abuso sexual” por unos compañeros de colegio, incidente
del que no habla a su familia, a los 14 años intento de abuso sexual por parte del
hijo de unos amigos de su familia. Es entonces cuando habla con su madre y refiere
también el episodio anterior. Sufre un accidente de tráfico a los 22 años, yendo de
fiesta, donde fallecen dos amigas.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Inicia el consumo tabaco sobre los 17 años generando dependencia. En esta
edad también inicia consumo de alcohol y cannabis asociado a ocio y tiempo libre.
Conoce la heroína junto a un compañero de trabajo “con el que tenía afinidad”, vi-
viendo este consumo como “normal”, la evolución de la dependencia a opiáceos va
al unísono que la evolución de la relación de pareja, trasladándose a vivir juntos. En
2007 se queda embarazada y da a luz una niña que nace con síndrome de abstinen-
cia, siendo entonces cuando la madre de ella conoce el problema de la dependencia.
Han podido mantener el consumo porque estaban los dos laboralmente activos.

46
TRATAMIENTOS PREVIOS
Inició en cuatro ocasiones un Programa de mantenimiento con metadona, al
mantener el consumo de opiáceos en activo dejaba de acudir a tratamiento hasta
que de nuevo era prioritario acudir. Sus padres tienen a su hija en “acogida” y ella
vive con su pareja hasta 2009, que tras haber perdido el trabajo y haber vendido la
casa, se traslada a vivir con los padres pero mantiene contacto con su pareja, que
es quien le sigue proporcionando la heroína, siendo su familia desconocedora de
esta situación hasta que generó una deuda importante.

Cuando consigue hablar con sus padres, de su consumo en activo y la deuda


que ha generado, es cuando se le planteó una opción de tratamiento con más con-
tención y terapia: mantener el Programa de Metadona e ingresar en una Unidad de
Deshabituación Residencial. Realizó el Programa de Proyecto Hombre de seis meses
de duración y posteriormente ocho meses de Centro de día, con buena evolución sin
recaídas ni en los opiáceos ni en el cannabis. Durante la realización de este programa
la paciente fue diagnosticada de Tiroiditis de Hashimoto y Síndrome metabólico.

En todo momento mantuvo contacto y revisiones por Unidad de Conductas


Adictivas de referencia por lo que al finalizar los programas demanda finalizar tam-
bién el programa de metadona, iniciando un proceso de deshabituación lento que
generó malestar físico y psíquico, es entonces cuando planteamos tratamiento con
buprenorfina/naloxona que aceptó.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ha seguido controles de orina que han objetivado el mantenimiento de la absti-
nencia, y ha acudido con regularidad a revisiones por Endocrino, con una evolución
muy tórpida dado que a pesar de los tratamiento farmacológicos sigue aumentan-
do los valores de la Hormona estimulante del tiroides, última analítica de 10,43, al
igual que de colesterol y glucemia.

Evaluada MILLON, sin patología en personalidad.

Evaluada con la Entrevista de Cribado Diagnóstico Dual: posible ansiedad gene-


ralizada, posible depresión, posible estrés postraumático.

DIAGNÓSTICO DSM-IV CIE-10


Eje I • F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con
síntomas de depresión mayor. (375).

• F11.22 Dependencia opiáceos en tratamiento con agonistas (260).

• F12.2 Dependencia a cannabis (228).

47
Eje II • Z03.2 Sin diagnóstico en el Eje II (703).

Eje III • Tiroiditis de Hashimoto.

• Síndrome metabólico con obesidad grado II.

• Cefaleas.

Eje IV • Problemas relativos al ambiente social.

Eje V • EEAG=70.

TRATAMIENTO
Buprenorfina/naloxona 8 mg. Escitalopram 15 mg. Levotiroxina 150 mg.

EVOLUCIÓN
Mantiene abstinencia a todo tipo de drogas, y se encarga del cuidado de su
hija, ha realizado actividad laboral en periodos cortos cuidando ancianos al mismo
tiempo que ha intentado cambios en sus redes sociales, realizando actividades
de voluntariado. Cada vez su obesidad es mayor y esto va dificultando de forma
importante su calidad de vida, pues presenta más dificultades para moverse. Sí se
han realizado cambios en su motivación y también ha avanzado en su dependencia
emocional habiendo buscado un abogado para poner en orden la situación de su
hija. Sigue habiendo mucho hermetismo en cuanto a sus preocupaciones y pro-
blemas.

De la tiroiditis sabemos que predomina en el sexo femenino, que aparece con


mayor frecuencia entre los 30 y 50 años, que es una enfermedad autoinmunitaria
organoespecífica con un componente genético.

Los síntomas de su patología orgánica se relacionan con una disminución de


la actividad funcional de todos los sistemas del organismo. Los más clásicos son
cansancio, apatía, indiferencia, depresión, disminución de la memoria y de la ca-
pacidad de concentración mental, aumento de peso, estreñimiento y somnolencia.

DISCUSIÓN
En esta paciente a pesar de los tratamientos hay una obesidad, sigue hiper-
colesterolemia y ahora aparece hiperglucemia. Ésto ha generado un problema de
autoimagen en una mujer con autoestima disminuida, con dificultades para realizar
cambios, con poca flexibilidad a nivel de pensamiento y escasa asertividad3. Por
esto es importante mantener el tratamiento y el cambio a buprenorfina/naloxona es
un paso importante para continuar con la normalización alcanzada por la paciente.2

Está documentado que la buprenorfina produce menos afectación cognitiva, es


un agonista parcial y también sabemos que son poco frecuentes los trastornos del
metabolismo y nutrición tanto hiperglicemia como hiperlipemia1.

Sus síntomas depresivos también aconsejan el cambio, dado que está docu-
mentado que la metadona produce más disforia en los pacientes.

48
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes J., Casa M.,y otros. Guia para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Ed
Socidrogalcohol . Valencia 2010.
2.- Roncero, ;Saez-Francas N, X Castells X, Casas M, Eficacia y Manejo de la Buprenorfina. Trastornos adictivos
2008. 10(2): 77-78.
3.- Mauro Giovanni. Carta Estudio de casos y controles sobre los trastornos psiquiátricos en la enfermedad de
Hashimoto y el bocio eutiroidismo: no sólo de depresión, sino también los trastornos de ansiedad están asocia-
dos con autoinmunidad tiroidea Clinical practice and epidemiology in mental health : CP & EMH, 2005; 1: 23-23.
4.- Jonhson RE, Strain EC, Amass L,Buprenorphine how to use it nigth. Drug alcohol Depend 2003 May21, 70 (2)
Suppl: 59-77.
5.- Lozano OM, Rojas A, Perez C,Apraiz B,Sanchez F, Marin A. Test para la evaluación de la calidad de vida en adic-
tos a sustancias Psicoactivas ( TECVASP). Estudios de fiabilidad y validez. Trastornos Adictivos 2007:09 97-107.
49
PSICOGERIATRÍA Y BUPRENORFINA/
NALOXONA: UNA ALTERNATIVA AL DETERIORO
COGNITIVO LEVE EN ADICTOS A OPIÁCEOS
DE EDAD AVANZADA
Antonio Terán Prieto, Mª José Durantez de la Plaza
CAD San Juan de Dios. Palencia

Tema:
No hay datos

INTRODUCCIÓN
Son más de veinticinco años de trabajo en el campo de las adicciones y aún
hoy, después de más de cinco lustros, seguimos tratando pacientes con una larga
trayectoria en el consumo de drogas. Se iniciaron en el consumo de opiáceos en los
ochenta, en plena efervescencia del fenómeno de las drogas en nuestro país, y se
han mantenido hasta el momento presente a pesar del paso del tiempo, de los innu-
merables tratamientos, de las múltiples patologías acumuladas y, en último término,
del inicio del deterioro cognitivo asociado a la vejez.

ANAMNESIS
Varón de 69 años que acude a nuestro centro en demanda de tratamiento por
una recidiva en el consumo de heroína que justifica en el intento de paliar el dolor
asociado a la osteoartrosis lumbar que padece en los últimos años. Posteriormente
reconoce que es incapaz de superar la “llamada de la plata” como forma de afron-
tamiento y solución a cualquier dificultad o contratiempo de su vida, “el problema es
que empiezo y no soy capaz de parar”. En la actualidad consume heroína fumada en
una cantidad en torno a ¼-1/2 gramo/día junto con Lormetazepam 2 mg/día para
dormir. Asimismo reconoce consumos de metadona del mercado ilegal cuando no
puede conseguir heroína, aunque sólo lo hace en casos de necesidad extrema ya
que percibe efectos diferentes a los que experimentaba a tiempo pasado cuando
realizó varios programas de mantenimiento con esta sustancia. En este momento
vivía como desagradable la sedación y muy especialmente el enlentecimiento cog-
nitivo.

Casado, es padre de nueve hijos, tres de los cuales fallecieron por complicacio-
nes asociadas al consumo de drogas. Jubilado sin una profesión conocida, ha reali-
zado todo tipo de trabajos relacionados con la agricultura y a partir de los 30 años en

50
el ambiente de ocio nocturno en el que contacta con las drogas: cannabis, cocaína
y finalmente heroína con 40 años que ha mantenido hasta la actualidad. En este
tiempo ha alternado periodos de consumo con otros de abstinencia relacionados
con tratamientos de desintoxicación, comunidad terapéutica y de mantenimiento con
agonistas opiáceos - metadona- además de varias estancias en prisión. Desconoce
otros antecedentes familiares psiquiátricos que los comentados en sus descendien-
tes. Fumador de tabaco desde los doce años padece una BNCO que le ha obligado
a partir de los cuarenta años, momento en el que suma la heroína fumada en plata, a
varios ingresos hospitalarios por insuficiencia respiratoria. Desde hace diez años, a la
anterior se suma una Diabetes Mellitus y una osteoartrosis lumbar que ha provocado
un severo deterioro físico complicado por la falta de cumplimentación de los trata-
mientos indicados por los especialistas correspondientes.

EXPLORACIÓN
Llama la atención la importante pérdida de peso así como el dolor referido a co-
lumna vertebral (acompaña informes de Reumatología en los que indica la existencia
de hiperostosis anquilosante vertebral y artrosis cervical y lumbar) que compromete
de forma moderada la movilidad. A estos se suma una ligera disnea de esfuerzo
asociada a la BNCO. La analítica hemática muestra la presencia de ligeras alteracio-
nes en el hemograma, principalmente en la serie roja, con valores en el límite infe-
rior en: hemoglobina, hematocrito, VCM, HCM y CHCM; así como de las plaquetas
(148.000). En lo que se refiere a la bioquímica, destaca la glucemia en 312 mg/dL
con valores de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en 11,8 % (valor referencia 4-6)
y de la hemoglobina glicosilada/IFCC en 105,5 nmol/mol (valor referencia 20-42). El
sistemático de orina y sedimento no mostraba otra alteración que una importante
glucosuria. Serología VHB, VHC, VIH y Mantoux: NEGATIVOS.

En la exploración psicopatológica destaca la presencia de quejas de memoria


que se extiende a otros dominios cognitivos como la atención, la velocidad de pro-
cesamiento y la flexibilidad cognitiva, con rendimiento cognitivo general preservado y
ausencia de repercusión funcional relevante. Estos hallazgos fueron confirmados con
pruebas de screening (Mini-mental State examination adaptación española de Lobo
en la que supero el punto de corte de 24 – ausencia de demencia-) y neuropsicoló-
gicas: Benton, Escalas de Memoria del Wechsler (WMS), Figura compleja de Rey y la
Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS).

DIAGNÓSTICO
Eje I • Deterioro Cognitivo Persistente ( F11.74).

• Dependencia de Opiáceos ( F10.2 ).

Eje II • Tras. Mixto de la Personalidad narcisista/disocial.

51
Eje III • BNCO.

• Diabetes Mellitus.

• Osteoartrosis cervico-lumbar.

Eje IV • Precariedad económica y problemas relativos a conflictos en el ámbito


familiar.

EE.AG • 55 actual.

• 60 en el último año.

TRATAMIENTO
Iniciamos inducción con buprenorfina/naloxona a dosis de 4 mg/día que se in-
crementa a la semana a 8 mg/día con lo que conseguimos controlar el consumo
de heroína y pasados quince días un nuevo incremento a 12 mg/día buscando el
confort y bienestar del paciente, dosis con la que se ha mantenido hasta el momento
presente en ausencia de efectos secundarios. Asimismo es incluido en un Programa
de Escuela de Salud tutorizado por Enfermería y cuyos objetivos fundamentales se
centraron en la cumplimentación correcta tanto del tratamiento con buprenorfina/
naloxona como del resto de tratamientos relacionados con las patologías orgánicas,
muy especialmente en la Diabetes Mellitus y el control de la toma de hipnóticos ben-
zodiacepínicos que influyen negativamente en el deterioro cognitivo. Se realiza una
reducción progresiva del lormetazepam apoyada en dosis bajas de pregabalina y
medidas higiénico-dietéticas destinadas a mejorar el hábito del sueño.

EVOLUCIÓN
A lo largo de los más de seis meses de tratamiento cumplidos en el momento de
redactarse este artículo, el paciente ha experimentado una evolución muy favorable,
con ausencia absoluta de consumo de drogas ilegales, apreciándose una notable
mejoría del tono físico asociada al control de su Diabetes y a la mejoría del cuadro de
dolor relacionado con la Osteoartrosis de columna vertebral. Asimismo, la supresión
de las benzodiacepinas y del consumo de metadona ha supuesto una mejora signi-
ficativa a nivel cognitivo percibido tanto por el paciente como por su familia. A pesar
de ello, está pendiente de realización de RMN cerebral. Esta mejoría ha permitido,
recientemente, la reducción, a petición del paciente, de la dosis de buprenorfina/
naloxona a 10 mg/día sin observarse cambio alguno en cuanto al bienestar y funcio-
nalidad del paciente.

DISCUSIÓN
Ya no resulta extraño la demanda de tratamiento en los Centros Ambulatorios
de Atención a Drogodependientes (CAD) de pacientes adictos a opiáceos que han
entrado en la tercera edad después de una larga historia de consumo, tratamientos
y todo tipo de complicaciones médicas y psiquiátricas, como en el caso relatado. A
pesar de la experiencia acumulada por estos pacientes, los opiáceos/heroína siguen
estando presentes en sus vidas tanto por el propio proceso crónico adictivo como
por la forma de afrontamiento del malestar/dolor de las patologías asociadas o de
los acontecimientos vitales adversos. Este tipo de pacientes nos plantean nuevos
retos en la búsqueda de la formas más eficaces y eficientes de tratamiento, siempre
teniendo en cuenta sus características diferenciales: edad, tiempo de consumo, pa-
52
tologías orgánicas y psiquiátricas comórbidas, tratamientos concomitantes, deterioro
cognitivo, etc. La presencia de malestar/dolor crónico hace difícil plantear objetivos
de desintoxicación y, por el contrario, nos orientan más a objetivos de reducción
de daños – paliativos- en la búsqueda de la mejor calidad de vida y funcionalidad.
Buprenorfina/naloxona es una alternativa terapéutica eficaz en estos casos ya que a
sus características de agonista opiáceo que favorece la abstinencia del consumo de
drogas ilegales y ejerce un marcado efecto analgésico, suma su buena tolerabilidad
y bajo perfil de efectos secundarios, en concreto su bajo efecto sedativo y de afec-
tación cognitiva.

BIBLIOGRAFÍA:
- Bobes J, Casas M, Terán A y cols. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con Buprenorfina/Naloxona.
Guías Clínicas Socidrogalcohol basadas en la evidencia científica. Socidrogalcohol 2010.
- Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA). Buprenorphine: an alternative treatment for opioid dependence. Research
Monograph 121. U.S. Departament of Health and Human Service. 1992.
- Roncero C, Bachiller D, Ros E, Casas M . Ancianos y Drogodependencias . En: Manual de Trastornos Adictivos 2ª
ed. Bobes J, Casas M y Gutierrez M (eds). Enfoque Editorial 2010. pp: 266-273.
- Terán A. Programas de Mantenimiento con Buprenorfina . En Manual de Trastornos Adictivos 2ª ed. Bobes J,
Casas M y Gutierrez M (eds). Enfoque Editorial 2010. pp: 423-432.
53
TIMIDEZ, CURIOSIDAD, TATUAJES Y HEROÍNA
Joana Catalina Cardozo Curvelo1, Rocío Castell Sempere1, Carmen Ripoll Alandes2.
1
Hospital Universitario y Politécnico la Fe. Bulevar sur, sin número. Valencia. CP: 46026.
2
Unidad de conductas adictivas de Campanar

Tema:
Patología Dual en Trastorno de Personalidad

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente masculino de 31 años, que acude a la Unidad de Conductas Adictivas
para cumplir con sanción administrativa por posesión de drogas.

ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere antecedentes médicos ni psiquiátricos de interés.

ANTECEDENTES PSICOBIOGRÁFICOS
Nació en Valencia. Embarazo y parto normal. Hijo mayor de dos hermanos. Re-
gular rendimiento académico. Dislexia diagnosticada a los 13 años, recibió ayuda
académica extraescolar y atención psicológica, “se sentía fuera del grupo”, durante
la infancia y parte de adolescencia. Estudió formación profesional en artes gráficas
y grado superior de diseño gráfico e industrial. Se independiza a los 25 años. Refie-
re buenas relaciones interpersonales familiares y con sus amigos. Sin embargo, en
los últimos años y coincidiendo con el consumo de heroína se ha distanciado de su
círculo familiar. Sus padres desconocen consumo de heroína.

En la actualidad vive con su pareja (desde hace tres años). Trabaja de técnico de
mantenimiento por cuenta propia. Además, tiene un estudio de tatuajes. Mantiene
buena relación con su pareja, quien ha consumido heroína de manera esporádica.
Hace diez meses comienzan conflictos con la pareja por aumento del consumo
de heroína, motivo por el cual desea abandonar el consumo de heroína. Se define
así mismo como una persona “ansiosa, dependiente, con complejo de inferioridad
e impulsivo”. Se queja de “pánico” al hablar en público, describe inclusive cortejo
vegetativo de fuerte intensidad al hacerlo.

54
ANTECEDENTES MÉDICOS
Dislexia.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
No refiere. Sin embargo se evidencia rasgos de personalidad cluster C (ansioso,
fóbico, dependiente) y cluster B (rasgos límites de personalidad).

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Tabaco: inicio a los 15 años, con patrón de dependencia desde entonces.

Cannabis, cocaína y alcohol: inicio a los 16 años, por “curiosidad y por pro-
bar”. Refiere mejoría de “timidez” con el consumo. No existe patrón de dependen-
cia. Eran consumos eventuales.

Heroína: inicio a los 27 años. Patrón de abuso y dependencia. Forma de con-


sumo: fumada.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con consumo de heroína tratado en la UCA desde hace 10 meses.
Aunque acude en un primer momento por sanción administrativa, el paciente so-
licitó ayuda para abandonar el consumo de heroína. En un principio no constituyó
una limitación, ya que en su ambiente laboral (tienda de tatuajes) se suele consumir,
de hecho se la proporcionan los compañeros de trabajo. Además, se sentía “más
seguro y menos tímido”. Sin embargo, últimamente ha tenido serios problemas con
su pareja. Refiere ánimo bajo, pérdida de intereses, incapacidad para disfrutar de
actividades que antes le solían reportar alegría. Insomnio. Disminución de la libido.
Repercusiones físicas evidentes, delgadez, pérdida de vitalidad.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Colaborador. Demacrado,
con ojeras. Sin alteración psicomotriz. Mantiene contacto visual. Capaz de prestar
atención y mantener concentración. Llama la atención la diaforesis que presenta
durante las entrevistas (explica que le suele pasar al hablar con extraños). Lenguaje
coherente. Discurso adecuado y bien estructurado. Con tendencia a la proyección.

Ánimo hipotímico, que considera reactivo a su situación actual, se queja de


sentirse “menos que los demás”, de no poder aprovechar sus habilidades en el

55
campo que se formó (diseño gráfico), comenta que se le dificulta hablar en las en-
trevistas de trabajo, aunque desea hacerlo, así como desea relacionarse con otras
personas fuera del ámbito del trabajo actual, pero que “su timidez” le limita.

Sin alteración de la forma del pensamiento, en cuanto a su contenido, ma-


nifiesta ideas de invalidez, que no tienen características delirantes, obsesivas, ni
sobrevaloradas. Sin alteración en la esfera sensoperceptiva. Hiporexia e insomnio
conciliatorio.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma, bioquímica: reportan resultados normales. Serología para hepatitis
B, C y D, lues, HIV: negativo.

EVOLUCIÓN
En cuanto al consumo de heroína se decide iniciar tratamiento con buprenor-
fina/naloxona. Se inicia con dosis de inducción hasta llegar a 8 mg/2 mg. Desde
el inicio del tratamiento se mantiene abstinente y sin craving. En la actualidad, se
mantiene tratamiento con buprenorfina/naloxona 8 mg/2 mg. Reconoce beneficios
del abandono de la heroína, hábitos de sueño y alimentación regulados, remisión
de hipotimia, anhedonia y apatía. Refiere mejoría en capacidad para tener iniciativa
y creatividad, ha comenzado a dibujar, se propone buscar trabajo en diseño gráfico.
Continuamente manifiesta temor de recaída con la retirada progresiva del trata-
miento actual, cuando llegue el momento. Comenta mejoría de estado de ánimo
que asocia al inicio de buprenorfina/naloxona.

Se enfocan las visitas a:

• Supervisión de estado físico y ajustes farmacológicos.

• Atención psicológica, con el fin de trabajar sobre aspectos de rasgos de per-


sonalidad cluster B y C, haciendo hincapié en la necesidad de integrarse so-
cialmente a un círculo diferente. Reforzar autoestima. Técnicas para manejo
de ansiedad y control de impulsos. Resaltar los evidentes beneficios que pro-
vienen de la abstinencia. Por último, y no menos importante reforzar y poner
en práctica técnicas para mejorar las habilidades sociales.

EJES DIAGNÓSTICOS
Eje I • Trastorno por dependencia de opioides (F11.23), en la actualidad en
abstinencia, pero en tratamiento (buprenorfina/naloxona).

• Trastorno por dependencia de nicotina (F17.241).

Eje II • Rasgos disfuncionales de personalidad cluster B y C.

Eje III • Dislexia.

Eje IV • Problemas relativos al ambiente social, problemas psicosociales.

Eje V • Al inicio del tratamiento: 70. En la actualidad: 85.


56
DISCUSIÓN
Como ya se conoce, los trastornos de personalidad, específicamente cluster
B y C, se relacionan con consumo de sustancias tóxicas1. En nuestro paciente,
los rasgos de impulsividad, fóbicos, ansiosos e inseguridad, sin lugar a duda for-
man parte de factores biológicos predisponentes, precipitantes y mantenedores
del consumo de heroína, de allí la importancia de trabajar a nivel psicológico estos
rasgos disfuncionales de personalidad. Aunque este paciente tiene apoyo familiar
(pareja) y está integrado laboralmente, es importante mejorar habilidades sociales
y capacidad de integración social para que pueda cambiar de manera oportuna
su grupo de conocidos, y atenuar el factor social predisponente y mantenedor del
consumo de heroína.

Por otra parte, resaltar la mejoría del estado de ánimo que el paciente relacio-
na con la introducción de buprenorfina/naloxona2. Algunos estudios han sugerido
relación entre estados depresivos y disfunción en el sistema opioide endógeno,
que pudieron mejorar con la administración de buprenorfina/naloxona3, Agonista/
Antagonista parcial opiáceo que se une a los receptores µ y kappa4 del cerebro.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Patología Dual. Protocolos de intervención. Trastorno de personalidad. Peris Lola, Balaguer Ariadna Balaguer.
Brainpharma. 2010.
2.- Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed patients. Buprenorphine as psychothropic drug. Icro Ma-
remmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani. Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48
3.- Buprenorphine treatment of refractory depression. Bodkin J. A., Zornberg G. L., Lukas S. E., Cole J. O. (1995.
J. Clin. Psychopharmacol 15:(1) 49-57.
4.- Wu H, Wacker D, Mileni M, Katritch V, Han GW, Vardy E, Liu W, Thompson AA Structure of the human κ-opioid
receptor in complex with JDTic. Nature. 2012 Mar 21;485(7398):327-32. doi: 10.1038/nature10939
57
Casos Clínicos
Presentados
SUSTITUYENDO “POLLOS” DE HEROÍNA
POR GALLOS DE CORRAL
Rafael Almenar Almenar1,2, Mª Carmen Arichábala Veintimilla1,3,
Juan Pablo Saavedra Genovese1,4, Teresa Orengo Caus1
1
UCA El Grao. C/ Padre Porta nº 10 (CC.EE. El Grao) 46024 Valencia
2
C.S. República Argentina. C/ República Argentina 8 Valencia 46021
3
C.S. Salvador Pau C/ Salvador Pau, 42 Valencia 46021
4
Consultorio auxiliar Chile C/ Chile, 22 Valencia 46021

Tema:
Un ejemplo de “recovery” en Patología Dual en tratamiento con buprenorfina/naloxona

ANAMNESIS
Motivo de consulta
Varón de 26 años que consulta por consumo de opiáceos ilegales vía intrave-
nosa.

Enfermedad actual
Remitido a la Unidad de Conductas Adictivas desde el servicio de Urgencias
Médicas de nuestro Hospital de referencia ante la demanda del paciente de desin-
toxicación hospitalaria. Reconoce consumo activo de 2 años de evolución. Refiere,
a raíz de ruptura sentimental, afectación severa del estado de ánimo y descuido
personal progresivo. En ese contexto inicia toma de contacto con grupos de per-
sonas en situación de exclusión social, quienes le introducen en el consumo de
tóxicos. Con una escalada rápida en el tiempo va iniciándose en el consumo de
diferentes sustancias -cocaína inhalada, heroína intravenosa, metadona oral e intra-
venosa, y marihuana fumada-, siguiendo un patrón compulsivo.

Solicita programa deshabituación y reinserción socio-laboral. Relata planes de


futuro, tiene intención de volver a su país para trabajar en una granja con animales
de corral.

Antecedentes personales
Ausencia de antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No sigue tratamiento
farmacológico de curso crónico. Recientemente ha finalizado una pauta de tra-
tamiento antibiótico por un absceso periodontal. Niega alergias medicamentosas
conocidas. No consumo previo de sustancias ilegales.

60
Datos biográficos
Natural de la República Checa. Problema social en la infancia, con desestructu-
ración familiar. Estuvo alojado en hogares de acogida hasta los 18 años junto a un
hermano. Completó estudios primarios. Durante la adolescencia ejerció de artista
circense, dedicándose posteriormente a la promoción y representación de artistas.
Desde su país de origen emigró a España hace algo menos de 3 años. Mantuvo
su profesión de agente y representante hasta el fin de su relación de pareja. Ese
acontecimiento derivó en un estado de anhedonia extrema compatible con Sín-
drome Depresivo Mayor que conllevó la pérdida de su status laboral. A día de hoy
carece de residencia y su única fuente de ingresos la obtiene practicando juegos
malabares en la calle. Acude regularmente a un determinado Centro de Encuentro
y Acogida, y una ONG le proporciona jeringuillas para administración parenteral de
heroína con fines de reducción del daño. Sin pareja sentimental en la actualidad.
Mantiene contacto con el hermano, que sigue residiendo en la República Checa.
No tiene causas judiciales pendientes.

EXPLORACIÓN AL INGRESO
Regular estado general. Normocoloreado. Normohidratado. Higiene descuida-
da. Aspecto caquéctico. Ausencia de signos de focalidad neurológica. Boca sép-
tica. Arcada dentaria incompleta, con pérdida de algunas piezas y fragmentación
de otras. Extremidades superiores: presenta signos de flebitis crónica. Se objetivan
úlceras y ampollas hemorrágicas en ambos antebrazos. Auscultación cardiopulmo-
nar normal.

En el momento de la anamnesis muestra signos y síntomas de Síndrome de


Abstinencia a Opioides grado leve-moderado: se evidencian discreta midriasis, pi-
loerección y frecuencia cardíaca de 93 latidos por mimuto. El paciente relata estado
de cierta agitación, dificultad para inducir y mantener el sueño, lagrimeo, rinorrea y
bostezos frecuentes.

Resto de exploración por aparatos y sistemas sin hallazgos de interés.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicita analítica de sangre con hemograma, bioquímica y serología. El pa-
ciente ha desestimado realizar la extracción.

Se obtiene muestra para estudio de detección de tóxicos en orina, que da resul-


tado positivo a tetrahidrocannabinol, opiáceos y cocaína.

61
DIAGNÓSTICOS
1. Dependencia de tipo opioide.

2. Abuso de cocaína y THC.

3. Trastorno Depresivo Mayor.

4. Grave déficit de autocuidado.

PLAN TERAPÉUTICO
En la primera visita, una vez completadas anamnesis, exploración física y toma
de muestra de orina, se plantea al paciente iniciar tratamiento con un agonista opiá-
ceo parcial. En un primer momento el paciente rechaza, insistiendo en la posibilidad
de ingreso en Unidad de Desintoxicación Hospitalaria. Tras explicar el manejo con
agonistas buprenorfina/naloxona como opción más adecuada frente al alternativo
Programa de Mantenimiento con Metadona, el paciente accede a iniciar tratamiento.

Se procede a inducción con buprenorfina/naloxona a dosis 6 mg/1,5 mg.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
A las 24 horas se cita para revisión. El paciente precisó 2 mg/0,5 mg de rescate
por la noche. Se aumenta la dosis a 8 mg/2 mg (4/1 por la mañana y hasta 4/1
adicionales, si precisa, por la noche).

Durante 2 semanas se mantiene estable con 8 mg/2 mg. Al no disponer de co-


bertura sanitaria, desde el botiquín de nuestro centro le vamos proporcionando las
dosis del fármaco pautadas. Destaca la honestidad del paciente, que regularmente
nos devuelve las dosis sobrantes “para que otros usuarios en mi situación puedan
disponer de la medicación”. Desde la 3ª semana de tratamiento, dada la buena
adherencia y la evolución favorable, se acuerda con el paciente reducir la dosis a 4
mg/1 mg diarios.

Se plantea psicoterapia de apoyo, que finalmente no se lleva a cabo por dificul-


tades en el idioma.

Pasadas 15 semanas de tratamiento, el paciente se encuentra estable, absti-


nente, niega craving y su estado de ánimo es altamente positivo. Ha contactado
con el hermano y ha tomado la decisión de volver a la República Checa para tra-
bajar en la granja que aquel regenta. Ha depurado su aspecto y se muestra muy
satisfecho con su estado actual.

DISCUSIÓN
Destaca en el caso que presentamos la gran relevancia que en el devenir de
un individuo puede tener un cuadro reactivo a una ruptura sentimental, que llega
a cumplir criterios de Depresión Mayor, y que se convierte en puerta de entrada
para el consumo de sustancias adictivas1. Tanto es así que, pese a las dificultades
que en la infancia tuvo que superar nuestro paciente (desestructuración familiar,
cambios frecuentes de casas de acogida, desarraigo temprano del país de origen,
precariedad económica), no hubo contacto con ningún tipo de droga ilegal hasta
que ocurrió el fin de la relación de pareja. De ahí en adelante, toda una enumeración
62
de sucesos encadenados que en las UCAs nos relatan con demasiada frecuencia:
criterios de abuso y posterior dependencia al consumo que conllevan la pérdida de
la situación socioeconómica y de la red social de apoyo2.

En este contexto, solamente la decisión personal de pasar de una fase contem-


plativa a otra de preparación, permite al sistema lograr reinsertar en la sociedad
a un sujeto sumido en situación de exclusión social3. Si el paciente muestra una
actitud responsable, y los profesionales sabemos empatizar con él -lo que supone
explicar las pautas de tratamiento posibles y consensuar con el paciente la más
adecuada en cada caso-, las posibilidades de éxito se multiplican y los resultados
son enormemente satisfactorios para las dos partes.

Este caso demuestra la probabilidad real de “recovery” en consumidores de


opiáceos cuya adicción había supuesto el desahucio personal absoluto. El proceso
se puede lograr a través de las fases clásicas de desintoxicación, deshabituación
y reinserción social. Con todo, el tratamiento con agonistas, con planteamiento de
“mantenimiento”, es hoy día la opción de primera elección para tratar la dependen-
cia a heroína. Enmarcado en la asunción de la adicción como enfermedad crónica
y recidivante, necesita intervenciones prolongadas en el tiempo y con la intensidad
adecuada a cada caso. La asociación buprenorfina/naloxona como tratamiento
agonista ha demostrado una efectividad similar, incluso en algunos estudios supe-
riores, al programa de mantenimiento con metadona, con mejor aceptación social,
mayor accesibilidad para el usuario y superior tolerancia clínica4. La reinserción
temprana es considerada favorable en estos casos, ya que mejoran la autoestima
de los pacientes actuando como refuerzo positivo en la cumplimentación del tra-
tamiento5.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Arellanez-Hernández JL, Diaz-Negrete DB, Wagner-Echeagaray F, Pérez-Islas V. Factores psicosociales asocia-
dos con el abuso y la dependencia de drogas entre adolescentes: análisis bivariados deun estudio de casos y
controles. En Salud Mental, Vol. 27, No. 3, junio 2004
2.- Machín J. Otra política de drogas es posible. En Liberaddictus, Nº 84, 2005, págs 6-10
3.- Tirapu Ustárroz, J; Landa, N; Lorea Conde, I. Sobre las recaídas, la mentira y la falta de voluntad de los adictos.
En Adicciones, 2003 Vol.15 núm. 1 págs. 7-16
4.- Srivastava A, Kahan M. Buprenorphine: a potencial new treatment opyion for opioid dependence. CMAJ·June
20,2006 · 174(13)
5.- Camacho Ramírez P. La rehabilitación en adicciones. En ftp://148.228.156.172/pub/Libros/elibros/Ade%20li-
bros/Enfoques%20de%20Tratamiento%20en%20Adicciones/3.3La_rehabilitacion.pdf
63
¨NO PIERDO LA ESPERANZA¨
Juan Manuel Alonso Ramis
Centro de atención al drogodependiente-II/ Jove, Gerencia de Atención Primaria de Palma
de Mallorca, C/ Margarita Xirgú, 23. 07011 Palma de Mallorca.

Tema:
Patología Dual en trastorno límite de la personalidad

ANAMNESIS
Mujer de 46 años, española.

Casada, con una hija de 18 años. Buen soporte familiar. Desempleada.

Atendida por primera vez en el centro el 4 de agosto de 2004, donde se le diag-


nostica de dependencia a heroína, a cannabis y a nicotina; y queda incluida en el
Programa de Mantenimiento con Metadona.

Antecedentes de trastorno de la personalidad con dos intentos de autolisis en


2000 y 2002. Infección de hepatitis C diagnosticada desde 1986.

Al finalizar el Programa de Mantenimiento con Metadona en septiembre de


2011, inicia consumos abusivos de alcohol que acaban en cuadro de dependen-
cia alcohólica, requiriendo ingreso en unidad hospitalaria de alcohol en agosto de
2011. Al alta inició tratamiento con disulfiram.

Desde este momento consigue estar abstinente tanto a heroína como alcohol.

En enero de 2013 refiere recaída en el consumo de heroína.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Heroína: inicia los consumos a los 13 años. Al poco tiempo empieza a consu-
mir a diario y la vía de consumo más utilizada es la inyectada.

Cocaina: consumió una vez a los 11 años.

Cannabis: consume por primera vez a los 11 años. Desde hace 15 años con-
sumos a diario.

Tabaco: fumadora desde los 12 años. Actualmente fuma un paquete diario.


64
Alcohol: consume por primera vez a los 12 años. Fines de semana embriague-
ces hasta los 21 años. Desde los 21 y hasta los 41 años ha mantenido abstinencia.
Al finalizar el Programa de mantenimiento con metadona, reinicio consumo abusivo
de alcohol con finalidad ansiolítica.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Bronquitis asmática desde los 17 años.

• Alergia a la cloxicilina.

• VHC +, conocido desde 1986.

• Ulcus duodenal.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
• Trastorno de personalidad tipo B.

• 2 intentos autolíticos en 2000 y 2002.

• Trastorno crónico del sueño.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes familiares directos de enolísmo.

DIAGNÓSTICO
• F60.31 Trastorno límite de la personalidad (666).

• F10.8 Trastorno del sueño inducido por alcohol (617).

• F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

• F12.24 Dependencia al cannabis (228).

• F10.20 Dependencia del alcohol (201).

• F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

• Hepatopatía crónica por virus C.


65
SITUACIÓN ACTUAL
En enero de 2013 recae en el consumo de heroína. La paciente no está mo-
tivada por iniciar de nuevo PMM. Le proponemos tratamiento con buprenorfina/
naloxona, el cual acepta.

A día de hoy la paciente se encuentra abstinente a consumos de heroína y al-


cohol. Mantiene consumos esporádicos de cannabis y ha dejado de fumar tabaco.

TRATAMIENTO MÉDICO
Disulfiram 250 mg: 1 comprimido mañana.

Agomelatina 25 mg: 1 comprimido por la noche.

Salbutamol susp/inh: si precisa.

Buprenorfina/naloxona 2 mg: 2 comprimidos por la mañana.

TRATAMIENTO DE LA DROGODEPENDENCIA
A pesar de la buena experiencia de la paciente en el PMM que finalizó con
éxito, no está motivada para iniciarlo de nuevo. Por ello se le recomienda realizar
tratamiento con buprenorfina/naloxona para desintoxicarse de su dependencia a la
heroína y con el objetivo de mantener el tratamiento a largo plazo con el objetivo de
consolidar la abstinencia.

Se le mantiene tratamiento con agomelatina, realizando los controles analíticos


consiguientes.

Fase de inducción de buprenorfina/naloxona


Se explica y prepara a la paciente para el tratamiento que va a recibir, destacan-
do la importancia de su colaboración, sobretodo en esta fase, para que identifique
en todo momento la sintomatología que aparezca y nos permita actuar en conse-
cuencia.

DÍA 1: acude con síntomas leves-moderados de abstinencia. Le doy 2 mg de


buprenorfina/naloxona y la cito a las dos horas. Refiere encontrarse bien, no pre-
senta sintomatología de abstinencia y niega consumos de drogas. La cito al día
siguiente y le doy 2 mg extra de buprenorfina/naloxona por si fuera necesario.

DÍA 2: presenta síntomas de abstinencia leves, no ha tenido que tomar ninguna


dosis extra el día anterior. Le damos 4 mg de buprenorfina/naloxona y la cito a las
dos horas. La paciente refiere sentirse bien. La cito para el día siguiente.

DÍA 3: la paciente se encuentra bien. No refiere sintomatología de abstinencia a


opiáceos. Doy dosis de 4 mg e inicia supervisión por parte de enfermería.

Fase de estabilización y mantenimiento


Control por parte de médico y enfermería. Se mantiene la pauta de 4 mg/d
de buprenorfina/naloxona. No han aparecido síntomas de abstinencia. No exis-
ten interacciones con tratamientos concomitantes. No ha habido dificultad para el
mantenimiento.
66
Seguimiento del tratamiento
Acude 3 días a la semana al CAD, donde desde enfermería se le hace segui-
miento de su proceso. Estos 3 días se le supervisa la toma de la medicación que
tiene pautada por la mañana y uno de los 3 días se le realiza control de orina para
detección de tóxicos y alcoholimetría. Todos los controles y alcoholimetrías efec-
tuadas hasta la fecha han dado resultados negativos a tóxicos, a excepción de
algún control positivo a cannabis.

También realiza controles periódicos con el médico y ha iniciado seguimiento


psicológico y acude a grupo de autoayuda para pacientes con problemática de
alcohol.

COMENTARIOS
La paciente al recaer de nuevo en el consumo de heroína refería sentirse fraca-
sada, sin esperanza, con la idea de no “salir nunca del pozo”.

Después de 6 meses de tratamiento con buprenorfina/naloxona y manteniendo


la pauta de agomelatina, la paciente ha recobrado la esperanza. Se encuentra bien,
compensada tanto física como psicológicamente y que gracias a esta nueva medi-
cación puede “llevar una vida “normal”.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Ficha Técnica de Producto. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Infor-
mation/human/000697/WC500058505.pdf
2.- Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed patients. Buprenorphine as psychothropic drug. Icro Ma-
remmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani. Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
3.- Improvement in the Quality of Live in Heroin Addicts: Differences Between Methadone and Buprenorphine
Treatment Icro Maremmani , Pier Paolo Pani, Dina Popovic , Matteo Pacini , Joseph Deltito and Giulio Perugi.
Heroin Addict Relat Clin Probl 2008; 10(1): 39-46.
4.- Buprenorphine treatment of refractory depression. Bodkin J. A., Zornberg G. L., Lukas S. E., Cole J. O. (1995.
J. Clin. Psychopharmacol 15:(1) 49-57.
67
“POR FIN YA ES MIÉRCOLES”
Carlos E. Álvarez1, Inmaculada Carles Diez2
1
Centro de Salud de Foietes. Avenida de Venezuela s/n 03502 Benidorm, Alicante
2
Unidad Conductas Adictivas de Benidorm.

Tema:
Patología Dual en Depresión

INTRODUCCIÓN
Varón 38 años, de oficio cocinero con pareja estable.

Recogía sus botes de metadona todos los miércoles en enfermería. Tomaba su


dosis y retiraba seis tomas hasta el miércoles siguiente. Pedía cita con el médico
para el próximo miércoles y con la psicóloga para cuando tuviera un hueco en
miércoles.

Acompañaba a su mujer a Salud Mental, frente a la UCA, cualquier miércoles


que le dieran cita, y así pasaron cuatro años.

Le vi el último miércoles de manera ajetreada, tenía conflicto con otro paciente y


no me entretuve con él, le di sus botes casi en el pasillo y seguí intentando aplacar
el enfado del otro usuario.

Hoy es jueves y viene a por sus botes, le acompaña su mujer, yo les recrimino
el retraso de un día entero.

Pensativo con las manos en los bolsillos y los ojos mirando al techo, concentra-
do, buscando en su cerebro la ubicación espacio-temporal para responder, final-
mente reacciona y dice:

- “Si yo tenía un bote, hoy es miércoles”.

Se le responde adecuadamente y él mirando fijamente a su esposa, esta res-


ponde.

- “Si tenías un bote, tiene que ser miércoles”.

De nuevo se razona la fecha, se le hace notar la ausencia de usuarios habituales


de los miércoles para la administración de metadona y se le intenta convencer de
su error, no obstante nos mira fijamente y replica:

- ¡¡Me estáis tomando el pelo!!

68
Por fin el auxiliar le anima a que mire la fecha en su teléfono móvil, en ese mo-
mento con exabrupto y con asombro se convence ¡¡es jueves!!.

El miércoles pasado en plena pelea y alboroto no se había tomado el bote en


nuestra unidad y se llevó 7 botes, al llegar a casa los puso como siempre en la ne-
vera. No cuenta los días, cuenta los botes.

Nos propusimos hacer un cambio y revisamos su historia clínica.

Tiene un juicio pendiente parece ser por malos tratos domésticos, aunque pre-
fiere no hablar del tema.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
No alergias conocidas.

Hipercolesterolemia, efecto tóxico metadona, ulcera gastroduodenal.

Hipertransaminemia GGT, hiperuricemia.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Ansiedad asociada a trastorno depresivo con crisis de angustias por pérdida de
los hijos tras denuncia de la pareja.

ANTECEDENTES TÓXICOS
Consumo y abuso de heroína fumada, abuso alcohol.

Evolución a Dependencia a Opiáceos: Programa de Mantenimiento con Meta-


dona, anteriormente estuvo en la Unidad de Conductas Adictivas de Denia y tuvo
una desintoxicación hospitalaria en el hospital de San Juan aproximadamente en el
2009.

En 2010 volvió a su centro para reiniciar tratamiento con metadona.

Ha realizado varios tratamientos con metadona en diversos centros desde el


año 1995. El tiempo de consumo de heroína de 20 años de evolución.

El paciente continúa el tratamiento de mantenimiento inicialmente en el meta-


bús, luego solicitó continuar en el centro.

Ha logrado bajar la dosis hasta lograr dosis de 30 mg de metadona al día.

69
DIAGNÓSTICO DSM IV CIE 10
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

F10.1 Abuso de alcohol (202).

F33.9 Depresión mayor recidivante (345).

TRATAMIENTO
Se induce un cambio en su tratamiento de sustitución y se pauta 1 comprimido
de buprenorfina/naloxona 8 mg/día, escitalopram 20 mg 1-1-0, trazodona 100 mg
0-0-1 y 1/2.

EVOLUCIÓN
Se propone pasar a buprenorfina/naloxona y cumple el tratamiento con buena
tolerancia.

Actualmente el paciente ha logrado solucionar sus problemas legales, tiene una


buena relación con su familia, ahora logra mantenerse sobrio, no ha tenido más
consumos, ahora no tiene que volver al centro a por metadona, solo controles ha-
bituales y la renovación de su medicación. Se ha normalizado su vida.

CONCLUSIÓN
La buprenorfina/naloxona es una realidad que le permite saber en qué día vive,
que le obliga a revisar tratamiento a ajustar dosis, a prever el futuro pues si se viene
a destiempo el inspector no le sella las recetas.

Buprenorfina/naloxona supone que cualquier día de la semana es hábil para


acudir a las citas, excepto los fines de semana que ahora sí existen. Cinco días para
gestiones y dos días de relax.

Ahora sabe que amanece todos los días, no solo los miércoles y que cada día
se puede llenar de cosas diferentes, incluso pensar, si la cosa no estuviera tan mal,
en un trabajo.

La innovación en su tratamiento le ha librado y ha recuperado su autonomía y


capacidad de vida libre de abuso de opiáceos. Y en definitiva, volver a tener vida
más allá de los miércoles.

70
BIBLIOGRAFÍA:
1.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16
2.- Maremmani I, Pier Paolo Pani, Matteo Pacini, Giulio Perugi. Substance use and quality of life over 12 months
among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients.
Journal of Substance Abuse Treatment Vol. 33, Issue 1, Pages 91-98 July 2007
3.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87
4.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146
5.- Orman JS, Keating GM. Buprenorphine/Naloxone: a review of its use in the treatment of opioid dependence.
CNS Drugs. 2009 1;23(10):899-902. doi: 10.2165/11203740-000000000-00000
71
UNA PAREJA MUY PECULIAR PELEA
POR SU ESPACIO SOCIAL
Isabel del Amo Mansilla, Ana Martínez López, Florencio Carretero Martínez,
María Patrocinio Sánchez Gallardo
Unidad de Conductas Adictivas (UCA). Sº Salud Mental.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA).
C/ M. López de Legazpi, 2. 02005. C/ Seminario, 4. 02006. Albacete

Tema:
Patología Dual en Trastorno Antisocial de la Personalidad

ANAMNESIS
Varón nacido en 1967, que viene a la Unidad de Conductas Adictivas (UCA)
por su policonsumo de sustancias de predominio opiáceo, tras una recaída en los
dos últimos años, con el fin de conseguir abstinencia de heroína. Había estado
siete años abstinente. Tiene una integración social precaria. Su primer contacto en
la UCA es en mayo de 2004, acude solo y ya había estado incluido dos veces en
PMM, después de permanecer en Comunidad Terapéutica (CT) otros dos períodos
anteriores. Vuelve por segunda vez a esta UCA al año siguiente (en mayo de 2005);
esta vez acompañado por su pareja (también consumidora, como nos dijo poste-
riormente). Ambos son perceptores de pensión no contributiva. Y ella es su único
apoyo posible; ésta tiene ingresos suficientes para mantener sus necesidades bá-
sicas, pero necesita incrementarlos para mantener el consumo.

ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos:
• Alérgico al ácido acetilsalicílico.

• Diagnosticado de infección por VIH en 1992, con varios ingresos en su comu-


nidad autónoma natal. En un principio abandona varias veces el tratamiento
antirretroviral y posteriormente lo recumplimenta a raíz de dichos ingresos hos-
pitalarios. Después cambia muchas veces de antirretrovirales (por mala adhe-
rencia, por clínica depresiva severa o por intolerancia gastrointestinal). De 2007
a 2009 abandona voluntariamente el tratamiento antirretroviral y el seguimiento
ambulatorio en la consulta de Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI).

72
• Herpes zóster dorsal y oftálmico en enero de 1998.

• Neumonía por Haemophylus influenzae (enero de 1999) con candidiasis oral y


trombopenia.

• Hepatitis crónica por VHC con hipertransaminasemia. Hepatitis B pasada.

• Sepsis en relación con colecistitis en febrero de 2010.

Biográficos: es el segundo de cuatro hermanos; sus padres se separaron


cuando el paciente tenía 7 años; su familia está disgregada, vive a mucha distancia
kilométrica de ellos y no mantiene relación alguna con sus componentes desde
hace mucho tiempo. Convive con su pareja en una población rural a 30 kilómetros
de esta UCA.

Psiquiátricos: a pesar de haber sufrido algún episodio depresivo, influido uno


de ellos (en 2001) por el Efavirenz, no ha tenido contacto con los servicios de Salud
Mental ambulatorios. Sí es atendido anteriormente en urgencias por una sobredo-
sis de cocaína con clínica alucinatoria.

Toxicológicos (mayo de 2005):


• Consumo de heroína: lo inició a los 14 años por vía intravenosa. Usa la vía
fumada en la recaída en su población rural a lo largo de los años 2002, 2003
y 2004, siendo la cantidad de medio a un gramo diario con alto grado de pu-
reza. Él lo relaciona con el cambio de tratamiento antirretroviral.

• Consumo de cocaína: empezó a los 14 años pero en esos momentos refiere


que llevaba mucho tiempo abstinente, años.

• Consumo de alcohol: lo inició a los 10 años y bebía hasta hace 3 meses, de 3


a 5 cervezas y 2 chupitos.

• Consumo de benzodiacepinas: a los 24 años, que compraba los comprimidos


de Rohipnol ‘’en esa época’’, pero no después.

• Consumo de cannabis: empezó a los 15 años y nunca ha estado abstinente.


En ese momento fuma 3 o 4 ‘’porros’’ al día de marihuana.

• También compraba metadona desde hacía un par de meses y comps. de


Metasedin.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES


Pareja policonsumidora y diagnosticada de trastorno depresivo mayor y trastor-
no de personalidad histriónica.

73
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En sus muchas entrevistas (en consulta, “de pasillo” y con el personal de en-
fermería) se aprecian características de la personalidad antisocial: agresividad, im-
pulsividad, frialdad de ánimo, desconsideración hacia los derechos de los demás,
deseo de satisfacción inmediata. Rudo, hostil y mentiroso. Provocador y poco co-
laborador. Aún así su conversación puede ser fluida y no problemática si se evita
cualquier comentario crítico.

En cuanto a su exploración física (2-4-2013): normocoloreado. Normohidratado.


Con tatuajes. PA: 119 / 69. Peso: 67,1 kg. Índice de masa corporal: 21,2.

Laboratorio: • Hemograma y fórmula leucocitaria (13-3-2013): plaquetas


106.000.

• Bioquímica (13-3-13): parámetros dentro la normalidad.

• (2-4-2013): CD4 372 cel/ml (23,60%); Carga Viral VIH 545


RNA copias.

DIAGNÓSTICO
Eje I: • Trastorno por abuso de alcohol. F10.1 [305.00].

• Trastorno por dependencia de cannabis. F12.24 [304.30].

• Trastorno por dependencia de opiáceos. F11.22 [304.00].

• Trastorno por abuso de cocaína. F14.1 [305.60].

• Trastorno depresivo no especificado. F32.9 [311].

Eje II: • Trastorno antisocial de la personalidad. F60.2 [301.7].

Eje III: • Alergia al ácido acetilsalicílico. Infección por VIH, estadio C2. Hepatitis
crónica por VHC, genotipo 3a.

Eje IV: • Problemas sociales y económicos.

TRATAMIENTO ACTUAL FARMACOLÓGICO


• Buprenorfina/naloxona 8 mg/2 mg: 1 comprimido/12 horas.

• Antirretroviral: ATRIPLA (Efavirenz + Emtricitabina + Tenofovir): 1 comp./día.

EVOLUCIÓN
Tras ser valorado por el Equipo Terapéutico (ET) es incluido en el Programa de
Mantenimiento con Metadona (PMM) el 24 de mayo de 2005. En su fase de esta-
bilización complicada mantiene la necesidad de seguir realizando consumos pun-
tuales por la “baja dosis” (según él) de metadona administrada, llegando a alcanzar
una dosis de 180 mg. Unas veces minimiza el consumo de cocaína y heroína, y
otras veces, lo niega “mentira, será la orina de otro” cuando los resultados de sus
controles de orina (CO) dan positivos.
74
Su dosis de metadona la toma fraccionada.

Ante su demanda del take-home (TH) semanal, el ET no lo considera oportuno


porque sospecha que cierta parte de ellas las consume su mujer y porque él da (+)
en el resultado de sus CO; esto hace que aumenten sus agresiones verbales hacia
el personal de la UCA.

Otros problemas que surgen son:

• No tiene carné de conducir para desplazarse (aunque sí utiliza el transporte


público).

• Las dos farmacias cercanas de su población rural a las que él estaría dispues-
to a ir no están acreditadas, y no iría a la de otros pueblos próximos.

• No cuenta con ningún apoyo de su familia de origen.

• Su mujer padece sintomatología depresiva que relacionan ambos por todo lo


que le está sucediendo a él, al presentar náuseas y problemas de disfunción
eréctil que relacionan directamente con el tratamiento con metadona.

• No quiere ingresar en Comunidad Terapéutica (CT) al tener préstamos para la


furgoneta, casa… (El paciente tiene habilidades personales para la búsqueda
de empleo y la realización de trabajos temporales, aunque éstos sean sumer-
gidos).

Al cabo de un mes (el 23 de junio de 2005) abandona PMM y acude de nue-


vo en octubre de 2007 reiniciando PMM (su cuarto programa). No cumplimenta
tratamiento antirretroviral desde principios de ese año. Tiene un comportamiento
inadecuado en la mayoría de sus muchas consultas “no programadas” a nivel mul-
tidisciplinar, al expresar su malestar, y sólo se exceptúan aquellas ocasiones en las
que ha discutido con su pareja, que entonces se disculpa y se define como ‘’duro
y visceral’’.

Al incluirse su pareja en PMM, se dispone en el plan terapéutico de un cierto


apoyo proveniente de la familia de origen de ella (de sus padres, hace años sepa-
rados).

Con TH semanal, para el buen funcionamiento global en la UCA, el paciente no


solía realizar controles de orina los días que le correspondía. En febrero de 2010,
ante fiebre y astenia, retoma su tratamiento antirretroviral, y al verbalizar continua-
mente que quiere dejar la metadona, se va disminuyendo progresivamente su dosis
diaria lo largo del año 2010 hasta finalizar PMM (sus CO positivos los relaciona con
su medicación complementaria).

El 12-12-2011 vuelve a la UCA solicitando ayuda al estar dispuesto a pelear


por una vida más digna, por su lugar en el espacio social. Por las interacciones,
efectos adversos y el rechazo expreso del paciente a la metadona, se decide iniciar
programa de mantenimiento con buprenorfina/naloxona (BUP/NLX); superadas sus
adversidades en una primera farmacia con la receta, su estabilización es rápida y
relativamente sencilla; a lo largo de los meses se mantiene con 16 mg repartidos en
dos tomas diarias, facilitándose su estabilidad psicosocial a pesar de no acudir en
el último año a consultas de psicólogo y trabajadora social.

Ha mejorado su estado de ánimo, al padecer menos trastornos sexuales y po-


siblemente, por los indicios de las propiedades antidepresivas que presenta este
tratamiento (con el Efavirenz en 2001 sufrió un episodio depresivo), y se siente me-
nos marginado al no tomar metadona al que él asocia un carácter estigmatizante.
75
DISCUSIÓN
El acceso a la personalidad antisocial es un problema que ha de vencerse con
maestría y tenacidad; hay que sortear un cúmulo de circunstancias negativas para
llegar a estos pacientes, complicándose aún más cuando se asocian situaciones
de drogodependencia1.

La utilización de BUP/NLX en pacientes VIH supone una ventaja no sólo por


su comportamiento en las interacciones con antirretrovirales2, sino también por su
efecto neutro sobre la inmunidad3.

En el caso clínico que nos ocupa, la presentación de su enfermedad, de su Pa-


tología Dual, muy probablemente está relacionada con interacciones genéticas me-
dio-ambientales que actúan como factor de riesgo4. Su plan terapéutico ha estado
encuadrado desde un primer momento en el contexto de un programa multidisci-
plinar y, ante la elección posterior del tratamiento farmacológico con buprenorfina/
naloxona, ha mejorado la evolución de sus complicaciones psicofísicas, de pareja y
sociales asociadas, disminuyendo sus transgresiones de conducta.

Esto nos plantea la necesidad de tratamientos integrados, biopsicosociales, de


evidencia empírica y organizados a largo plazo para poder generar unos resultados
positivos y esperanzadores en pacientes VIH con Patología Dual asociada, donde
uno de los elementos principales que ha demostrado su efectividad es el tratamien-
to con BUP/NLX.

76
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Rojas E. ¿Quién eres? De la personalidad a la autoestima. 11ª ed. Madrid; 2001.
2.- Bobes J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia:
Socidrogalcohol; 2010.
3.- Terán A, Roncero C, Martínez-Raga J y cols. Recomendaciones prácticas sobre el uso de Metadona y Bupre-
norfina/Naloxona en España. 2013.
4.- Bobes J, Casas M, Gutiérrez M. Manual de trastornos adictivos. 2ª ed. Valladolid: Editores; 2011.
77
LA FELICIDAD NO ES UN IDEAL DE LA RAZÓN,
SINO DE LA IMAGINACIÓN
Jesús Ayala Bes1, Maite Pueyo Bastida1
Unidad de Atención y Seguimiento de Adicciones Hospital Nuestra Señora de Gracia,
1

C/Ramón y Cajal 68, Zaragoza, 50003

Tema:
Patología Dual en Trastorno de la Personalidad y Depresión

ANAMNESIS
Paciente con 41 años de edad que acude a la consulta con un trastorno afectivo
depresivo severo y recurrente, hace 22 años, inicia consumos de heroína y cocaína,
precedidos en edad temprana por consumo de cannabis.

Según relato de la madre, fue un niño responsable y estudioso, es el mayor de


cuatro hermanos. En la adolescencia, comenzó a tener problemas, derivados de
una relación afectiva con una profesora, la que parece ser le indujo al consumo de
cannabis y alcohol. Fue en esa época, los 16 años, cuando comenzó a tener un
comportamiento rebelde, adictivo y lo ha mantenido a lo largo del resto de su vida.

Ha pasado por diversos tratamientos, casi tantos como centros o profesionales


ha visitado. La familia ha sufrido un peregrinaje en busca de alguna solución.

Ha estado en Programa de Mantenimiento con Metadona, en diferentes centros


de rehabilitación, nunca ha cumplido ningún programa por abandono del propio
paciente.

Ve muy reducida su calidad de vida y alberga sentimientos de impotencia y


desesperanza, ya que se ve superado por la situación y le provoca una profunda
afectación anímica.

En el pasado ha recibido tratamiento con: zaleplon, alprazolam, diazepam, zol-


pidem, clorazepato, paroxetina, topiramato, oxcarbazepina, burpopión, aripiprazol,
olanzapina, parches de nicotina y por supuesto, metadona.

En el último periodo refiere problemática de pareja que ha erosionado su vida


emocional de modo muy intenso. Tras la ruptura de la relación aumenta los consu-
mos, la situación se hace más crítica con un intento autolítico en un momento de
baja autoestima. Trabaja en un instituto como profesor de filosofía.

78
DIAGNÓSTICO DSM IV – CIE 10
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F14.20 Dependencia de cocaína (235).

F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

F12.24 Dependencia al cannabis (228).

F10.22 Dependencia del alcohol (201).

F33.9 Depresión mayor, recidivante (345).

F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad (654).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fluoxetina 40 mg.

Antabús.

Modafinilo (2-1-0).

Trazodona 50 mg.

Buprenorfina/naloxona 8 mg.

EVOLUCIÓN
Parece ser que estamos llegando a la meta, una vez se ha encontrado el rumbo
correcto, es cuestión de seguir avanzando, por un lado el abordaje psicológico en
busca de orientación cognitivo-conductual, focalizado en: conseguir que el pacien-
te tome conciencia de enfermedad, tome la medicación pautada, implantar hábitos
de conducta y conseguir la autonomía personal y el cuidado de sí mismo.

Por otro lado hemos acertado con el diagnóstico, han sido muchos los pasos
que ha dado el paciente de la mano de su familia para llegar a descubrir realmente
el motivo de su estado.

En último lugar, la medicación que está tomando hace el resto, hay un antes y
un después, el paciente se encuentra en mejores condiciones en diversas áreas,
ha mejorado su conducta, su estado de ánimo, sus relaciones familiares, de pareja,
sociales y laborales, ha mejorado su nivel de autoaceptación y de autoestima.

79
Es muy fácil trabajar con él, se muestra colaborador y acude puntualmente a las
citas, ha dejado de consumir heroína y cocaína y ha disminuido la ingesta de alco-
hol. Todo esto le permite normalizar una vida que hasta hace unos meses estaba
totalmente desestructurada. Incluso duerme mejor por las noches y eso le permite
estar más activo de día.

COMENTARIO
Sin duda alguna una de las causas que ha promovido este cambio tan favorable
en la evolución del paciente ha sido la incorporación del tratamiento de buprenorfi-
na/naloxona1, esto le ha facilitado los cambios en determinadas conductas.

Ha dejado de consumir heroína1 y cocaína2, ha disminuido el consumo de otras


sustancias, ha permitido reducir las dosis de los tratamientos antidepresivos3, ha
mejorado su función cognitiva4 y la percepción de su entorno ha cambiado, ve las
cosas de diferente forma y eso ha mejorado considerablemente su calidad de vida5.

80
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Vega P. Efectividad de buprenorfina en pacientes con Patología Dual. Comité Científico de la Sociedad Española
de Patología Dual (SEPD). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/49825.
2.- P Pharmacogenetics of Buprenorphine/Naltrexone for Cocaine Dependence in the CURB Study PROTOCOL
NIDA-CTN-0048-A-1NIDA-CTN-0048-A-1.
3.- Buprenorphine treatment of refractory depression. Bodkin J. A., Zornberg G. L., Lukas S. E., Cole J. O. (1995.
J. Clin. Psychopharmacol 15:(1) 49-57.
4.- Rapeli P, Fabritius C, Alho H, Salaspuro M, Wahlbeck K, Kalska H. Methadone vs. Buprenorphine/naloxone Tu-
ring early opioide substitution treatment: a naturalistic comparation of cognitive performance relative to healthy
controls. BMC Clinical Pharmacology. 2007; 7(5).
5.- Improvement in the Quality of Live in Heroin Addicts: Differences Between Methadone and Buprenorphine
Treatment Icro Maremmani, Pier Paolo Pani, Dina Popovic, Matteo Pacini, Joseph Deltito and Giulio Perugi.
Heroin Addict Relat Clin Probl 2008; 10(1): 39-46.
81
YA NO ME SIENTO UN FRACASADO
Ana Beltrán Cánovas
ACLAD Asociación de Ayuda. C/ Puente la Reina, 10. 47011 Valladolid

Tema:
Patología Dual en dependencia a opiáceos

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente varón de 31 años de edad que inicia el consumo de heroína a la edad
de 21 años y desde los 22 años comienza con una ruta itinerante por diferentes cen-
tros ambulatorios de ayuda a drogodependientes con Programas de Mantenimiento
de Metadona, unidades de desintoxicación hospitalaria y Comunidades Terapéu-
ticas sin llegar a conseguir una abstinencia a opiáceos de más de unas semanas.

ANTEDECENTES PERSONALES
• No ADVP.
• Fumador de 20 cigarrillos/día.
• Sd. ansioso-depresivo.
• Intervenciones quirúrgicas: neumotórax espontáneo en 2005.

Historia toxicológica
Politoxicómano, a los 13-14 años se inicia en el consumo de alcohol y a los 17
años comienza con el consumo de cannabis, MDMA y derivados, cocaína y heroína.

Heroína continúa consumiendo hasta que acude a nuestro centro y cocaína


esporádicamente.

Antecedentes familiares
Padre: IAM

Pruebas complementarias
• Sistemático de sangre y bioquímica dentro de los valores normales.
• Serología hepatitis B y C, VIH y prueba de Mantoux negativas.

82
DIAGNÓSTICO
F.11-2 Opiáceos: Sd. dependencia.

TRATAMIENTO ACTUAL
• Buprenorfina/naloxona 8 mg/2 mg cada 24 horas

EVOLUCIÓN
El día 5 de febrero de este año acude a nuestro centro solicitando ayuda tras el
último fracaso en una unidad de desintoxicación hospitalaria.

Se encuentra con un elevado estado ansioso-depresivo y con sentimientos de


culpabilidad, impotencia, ira y fracaso.

Planteamos la inducción con buprenorfina/naloxona por ser un tratamiento nue-


vo para él.

En la actualidad se mantiene estable, con trabajo y abstinente de todas las


sustancias excepto del tabaco, hay que señalar que ha mantenido consumos pun-
tuales de un día en fin de semana durante 2 meses.

Ha recuperado sus antiguas aficiones (escalar y pescar) y explica textualmente:

“Desde que estoy tomando buprenorfina/naloxona tengo clara la idea de ol-


vidarme de la heroína. Funciono muy bien con el tratamiento y mi cabeza está
ordenada y muy tranquila, con el fin de pensar e intentar hacer una vida normal y
cotidiana como cualquier persona. Me reafirmo en la idea de que esto de la heroína
ya no es para mí.”

Y con una sonrisa de oreja a oreja dice “ya no me siento un fracasado”.

DISCUSIÓN
La tendencia es proporcionar que todos los pacientes con dependencia a opiá-
ceos tengan acceso a las mismas alternativas terapéuticas, por tanto, si un pacien-
te no responde a su primera línea de tratamiento, hay que plantearse otras posi-
bilidades. La naturaleza crónica de la enfermedad significa que no sólo es posible
recaer en el abuso de drogas, sino que es probable, viéndose tasas de recaídas
parecidas a las de otras enfermedades médicas crónicas como la diabetes, la hi-
pertensión y el asma, que también tienen componentes tanto fisiológicos como
conductuales. El tratamiento de enfermedades crónicas involucra cambiar com-

83
portamientos profundamente arraigados, y la recaída no significa que el tratamiento
falló. Para los pacientes adictos, las recaídas en el abuso de drogas indican que
se debe comenzar de nuevo, se debe ajustar el tratamiento, o que se requiere un
tratamiento alternativo.

Buprenorfina/naloxona representa una alternativa eficaz y segura para aque-


llos pacientes que no han conseguido sus objetivos terapéuticos. El efecto en el
cambio de terapia hay que plantear que es importante la capacidad de trasmitir al
paciente las posibilidades de los beneficios que se puede llegar a conseguir si el
tratamiento está bien realizado.

Ensayos clínicos han demostrado que buprenorfina/naloxona tiene una menor


afectación cognitiva y esto se ve reflejado en la práctica clínica con las declaracio-
nes del paciente.

Considero importante plantear al paciente que son enfermos crónicos y las re-
cidivas están contempladas dentro del curso de la enfermedad para que no se
culpabilicen por los fracasos anteriores y estén dispuestos a seguir adelante en el
camino de la recuperación. La adicción no tiene que ser una sentencia para toda la
vida. Al igual que otras enfermedades crónicas, la adicción se puede manejar con
éxito. El tratamiento permite a las personas contrarrestar los efectos poderosos
y dañinos sobre el cerebro y el comportamiento para que vuelvan a recuperar el
control de sus vidas.

84
BIBLIOGRAFÍA:
Bobes, J; Casas M .2010. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona (Socidro-
galcohol).
Terán, A. Experiencia clínica en el campo de la buprenorfina/naloxona. 2011.
Terán A.; Roncero C.; Recomendaciones prácticas sobre el uso de buprenorfina/naloxona y metadona en España
(Socidrogalcohol).
NIDA. Las drogas, cerebro y comportamiento: La ciencia de la adicción. 2008.
85
“POR FIN ME HE LIBRADO
DE LA METADONA”
Ana Beltrán Cánovas
ACLAD Asociación de Ayuda. C/ Puente la Reina, 10. 47011 Valladolid

Tema:
Patología Dual en dependencia a opiáceos

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente varón de 48 años de edad, diagnosticado a los 30 años en un control
de donación de sangre de hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C. Plantea en
consulta la retirada de la metadona para iniciar tratamiento para VHC.

ANTECEDENTES PERSONALES
• Tatuajes realizados durante su estancia en la legión.

• No ADVP.

• No bebedor.

• Fumador de 5 cigarrillos/día.

• Sd. Ansioso-depresivo.

• RNM abdominal: hemangiomas hepáticos y cálculo vesicular.

• Intervenciones quirúrgicas: - Amigdalectomizado a la edad de 7 años.

- Fimosis a los 15 años.

- Apendicetomía a los 16 años.

Historia toxicológica
• Inicia el consumo de cannabis a la edad de 16 años, consumo que mantiene
hasta la actualidad, con una frecuencia de un porro a la semana.

• Inicia el consumo de heroína y cocaína a los 33 años llegando a un patrón de


dependencia ese mismo año.

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• Desde el año 1996 ha realizado varios programas de metadona tanto a nivel
ambulatorio como en diferentes comunidades terapéuticas sin llegar a conseguir
el alta terapéutica.

Antecedentes familiares
Madre fallecida por cáncer cerebral.

Estudios complementarios
• Sistemático de sangre: hematíes 4.950.00; hemoglobina 14 g/dL; leucocitos
11.999 (neutrófilos 5.500); plaquetas 406.000

• Bioquímica: creatinina 0,8 mg/dL; GOT 31 U/L; GPT 32 U/L; GGT 31 U/L.
Fosfatasa alcalina 68 U/L.

• Coagulación normal.

• TSH 2.77; Insulina 3, 22.

• Serología VHC positiva: genotipo 1b. Carga 805.414.

• Serología VHB y VIH negativas.

• Ac antimúsculo liso positivo 1/40. Reto de anticuerpos negativos. Ig normales.

• En marzo de 2013: fibroscan 4,6 Kappa.

DIAGNÓSTICO
F.11.2 Opiáceos: Sd dependencia.

F.14.2 Cocaína: Sd dependencia.

TRATAMIENTO ACTUAL
• Buprenorfina/naloxona 4 mg/1mg: (1-0-0).

• Quetiapina 50: (0-0-1).

• Pegintron 80 picogr: 1 vial/semana.

• Ribavirina 200: (2-0-2).

EVOLUCIÓN
Paciente que se encuentra en programa de mantenimiento de metadona con
una dosis de 30 mg/día desde el año 2008.

87
Nos planteamos retirada de metadona con el objetivo de iniciar tratamiento para
su hepatitis crónica C (sugerido por servicio de digestivo).

Iniciamos reducción en julio de 2011. Tras varios intentos fallidos por la aparición
de síntomas de abstinencia propongo al paciente la posibilidad de retirar la metado-
na con buprenorfina/naloxona.

En febrero de este año realizamos la inducción (el paciente se encontraba to-


mando una dosis de 15 mg de metadona /día) sin presentar complicaciones y con-
sigue la estabilización con una dosis de 4 mg de buprenorfina/naloxona.

En abril comienza con pegintron 80 picogr 1 vial/semana y ribavirina 200 mg


cada 12 horas.

Por el momento el paciente se mantiene abstinente y como efectos secundarios,


el paciente presenta cefalea ocasional y pérdida de apetito debidos, posiblemente,
a su tratamiento para la hepatitis crónica C.

Se decidió junto con el paciente mantener el tratamiento con buprenorfina/na-


loxona hasta finalizar el tratamiento para la hepatitis C.

DISCUSIÓN
Como ya se ha demostrado en otros estudios y en este mismo caso, la bupre-
norfina/naloxona es una alternativa eficaz y segura en aquellos pacientes que se en-
cuentran en programas de mantenimiento de metadona durante años y no se puede
llegar a conseguir la retirada de la misma debido a los efectos tan devastadores que
produce su dependencia.

Por debajo de 20 mg de metadona/día comienzan con síntomas de abstinencia y


craving que les provoca los consumos de heroína, más por aspectos de índole psi-
cológica que por razones de neuroadaptación (desensibilizaciones de los receptores
mu) en el caso de las dosis más pequeñas.

Las características farmacológicas de la buprenorfina/naloxona hace que se


presten mejor al tratamiento en paciente polimedicados ya que tiene una baja afini-
dad por el citocromo p450.

88
BIBLIOGRAFÍA:
Bobes, J; Casas M .2010. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona (Socidro-
galcohol).
Terán, A. Experiencia clínica en el campo de la buprenorfina/naloxona. 2011.
89
ADIÓS A MI MAL HUMOR:
PARA UNA VIDA MEJOR
Maria Asunción Berrueco Quintero1, Constança Cabrita Fernandes2, Elza Martins Cunha3
1, 2, 3
Equipa Técnica Especializada de Tratamento de Sotavento. (ETET). Serviço de Intervenção
Comportamentos Aditivos (SICAD).Administração Regional de Saúde do Algarve.
Rua da Olivença. 8700. Olhão. Algarve. Portugal.

Tema:
Patología Dual en trastornos del Estado de Ánimo Trastorno Distímico

ANAMNESIS
Demanda: varón de 30 años, natural de Mozambique, residente en Portugal
desde hace 10 años. Soltero, sin hijos y sin pareja. Acude a consulta al centro ambu-
latorio de drogodependencias, por iniciativa de la Técnica Social (TS) del Equipo de
Reinserción que lo encuentra en la calle donde estaba viviendo desde hace 2 años,
a causa de su recaída en el consumo de heroína.

Psicobiografía: es el menor de tres hermanos, 2 gemelas de 45 años de edad


que viven con la madre en Mozambique. Desconoce el paradero del padre. Emba-
razo y parto sin incidencias y desarrollo psicomotor normal. Fue siempre buen estu-
diante, “era el mejor en matemáticas pero no tenía amigos, me llamaban calculadora,
no tenía novias, no me interesaba mucho en ellas, no tenía esperanza de que se
acercaran a mi, no era sociable, ni guapo”. Recuerda ser desde siempre una perso-
na triste, desanimada en la infancia y la adolescencia. Le gustaba practicar deporte,
“pero me faltaba energía, me criticaban que era perezoso”. “De los 16 a los 18 años
ocupaba el tiempo en los bares, consumía drogas, pretendía ser popular”. De los 19
a los 20 años, por imposición de la madre, decidió cambiar de vida; “estaba cansa-
do de todo y pensé en viajar a Europa”. Llegó a Portugal con 20 años, continuó los
estudios terminando la formación profesional en informática, trabajaba y estudiaba al
mismo tiempo “era muy difícil tener energía para hacer las dos cosas”. Cambió varias
veces de empleo, hasta que comenzó a trabajar en una empresa de informática don-
de permaneció estable durante 6 años, “los colegas de trabajo me criticaban porque
tenía habilidad en los cálculos pero tenía dificultad en concentrarme, me gustaba el
trabajo, podía enviar dinero a mi familia, pero la tristeza y desesperanza que siempre
me ha acompañado se hizo cada vez más fuerte”. Reinició el consumo de alcohol
(22-25 años de edad). Ingresó en el hospital (no sabe cuál) para desintoxicación al-
cohólica (un vecino lo encontró en la calle alcoholizado). Al salir del hospital decidió
mantenerse abstinente del consumo de alcohol. Recae al año siguiente en el consu-
mo de heroína (26-29 años). “Era muy difícil trabajar y consumir”. Fue despedido por
reducción de personal. Refiere que esta situación agravó los consumos, comenzó

90
a degradarse, perdió el apartamento, se endeudó y comenzó a vivir en la calle. Sus
sentimientos de desesperanza y baja autoestima aumentaron cuando perdió el em-
pleo, así como la fatiga, la falta de energía, de interés y de motivación para continuar
buscando otro empleo.

ANTECEDENTES
No se acuerda del padre pero refiere que la madre siempre le decía “espero que
no seas como tu padre, un alcohólico”.

Es portador del virus de la hepatitis C, sin llevar ningún tipo de seguimiento al


respecto, porque desconocía que estaba infectado.

HISTORIA DE CONSUMO DE SUSTANCIAS


Alcohol: patrón de dependencia desde la adolescencia (desde los 14 años) de
10-12 UBE/día no destilados y consumo esporádico de destilados que no cuantifica
(de los 17 a los 19 años de edad). Recaída (a los 22 años) de 12-15 UBE/día que
mantiene durante 3 años, con interferencia laboral e ingreso de desintoxicación a los
25 años. Periodo máximo de abstinencia de 5 años. Opiáceos: inicio del consumo
de heroína a los 18 años (½ g/día por vía fumada), de forma esporádica. Pasó 1g/día
por vía intravenosa durante 1 año. Fue ingresado (a los 19 años de edad) para desha-
bituación a petición de la madre. Recaída a los 25 años de edad (1g/día intravenosa)
durante 4 años hasta 2012. Periodo de abstinencia máxima 6 años. Nicotina: inicio
a los 16 años, con consumo regular de, aproximadamente 25 cigarros/día hasta los
25 años. Cocaína: inicio a los 18 años, con patrón de consumo recreativo hasta
los 20 años de edad, vía esnifada. Cannabis: inicio a los 18 años, con patrón de
consumo recreativo durante 2 años. Alucinógenos: inicio a los 18 años con patrón
de consumo recreativo los fines de semana, sin criterios de abuso o dependencia.
Actualmente abstinente de todas estas substancias.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Biotipo atlético. Aspecto descuidado. Expresión facial triste pero alerta. Contacto
reservado. Ligero aumento de latencia de respuesta. Discurso coherente. Con ap-
titud para evaluar conceptos abstractos, con capacidad de asociar ideas. Sin idea-
ción delirante. No se observan alteraciones de la percepción como alucinaciones.
No se observan alteraciones motoras. Orientado tempo-espacialmente auto y alop-
siquicamente. Humor deprimido refiere estar fatigado, con dificultad en concentra-
se. Insomnio global. Tiende a aislarse y expresa alguna dificultad en las relaciones
interpersonales. Conciencia de enfermedad, refiere que siempre fue así, la madre y
las hermanas le decían que era muy irritable, “veo siempre el lado negativo de todo,
estoy sin energía, triste”.

91
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA PRIMERA CONSULTA
Toxicología en la orina: negativo para cannabis, cocaína, benzodiacepinas y me-
tadona. Positivo a opiáceos.

Analítica general: serología positiva para VHC y negativas para VIH, VHB y lúes.
Mantoux negativo. Hemograma y coagulación (sin alteraciones). Bioquímica AST
(GOT) 385. ALT (GPT) 445. Gama Glutamil Transpeptidase 300. Examen neuroló-
gico sin alteraciones.

Inventario de la Depresión de Beck 18 que sugiere depresión moderada. URICA


(escala de evaluación del cambio de la universidad de Rhode Island) el paciente
obtuvo una adecuada propensión para el cambio en los 5 estadios según el modelo
de Prochska y Diclemente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No cumple los criterios para un episodio depresivo mayor. No es un trastorno
inducido por sustancias, la edad de inicio de la adición es posterior a la aparición
del cuadro, “ya era así desde que me conozco”, la clínica persiste más allá de un
mes de abstinencia.

Eje I • F34.1 Trastorno distímico de inicio temprano, sin síntomas atípicos


[300.4].

• F10.2 Dependencia del alcohol en remisión total sostenida [303.90].

• F11.2 Dependencia de opiáceos [304.00], actualmente abstinente en


tratamiento con buprenorfina/naloxona.

Eje II • Ningún diagnóstico.

Eje III • HCV positivo.

Eje IV • Aislamiento social, separado y sin apoyo del grupo primario. Vive solo.
Sin pareja.

Eje V • Ligera mejora desde la primera consulta en áreas específicas de


funcionamiento como cuidado personal, relaciones sociales y
posterior inserción laboral.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Conforme el diagnóstico anterior y las necesidades del paciente se procedió
al tratamiento farmacológico con comprimidos sublinguales de buprenorfina/na-
loxona 8 mg diarios y tratamiento concomitante con venlafaxina comprimidos de
liberación prolongada 75 mg diarios. La intervención psicoterapéutica con la psi-
quiatra (1 vez al mes), consultas individuales con la psicóloga (1 vez cada 15 días)
entrevista motivacional, entrenamiento de habilidades sociales, terapia cognitivo
comportamental de prevención de recaídas, y con la TS (trimestral). Realiza contro-
les ambulatorios con abstinencia mantenida. Mantiene este plano actualmente. En
la fase de reinserción, se programó un plano individualizado para que el paciente
no continuara viviendo en la calle y a la vez le facilitara las relaciones sociales, la
ocupación del ocio y la posterior inserción laboral. El paciente asumió las responsa-
bilidades de habitar en el piso residencial que le ofreció alojamiento y convivencia,
92
mientras iniciaba y continuaba su proceso terapéutico. También fue derivado al
servicio de digestivo para posterior evaluación de la infección de HCV, estando
actualmente en control y con evolución satisfactoria. El insomnio mejoró desde el
décimo día. La sintomatología distímica persistió durante 3 meses después de la
abstinencia del paciente y de haber iniciado el tratamiento farmacológico anterior.
Se fueron observando mejoras muy sutiles y progresivas (a los 4-5 meses) durante
las consultas, así como la estabilidad psicopatológica. Pasados 11 meses del tra-
tamiento y continuando con el recurso residencial, inicia actividad laboral a través
del programa Arquímedes. Trabaja 8 horas diarias en informática. Al inicio sentía
que tenía dificultades, después de 6 meses de trabajo las había superado. Alquiló
un cuarto, es responsable por su alimentación, medicación, horarios y participa en
un equipo de baloncesto 1 vez por semana. Aprendió a aceptarse, a reconocer sus
capacidades, necesidades y limitaciones, así como el hecho de que inmigrar para
Portugal implicó un cambio en su vida e identidad, siendo esta mudanza positiva.

DISCUSIÓN
En estudios epidemiológicos realizados en muestras de pacientes dependientes
de sustancias, se observa que existe una prevalencia elevada entre los trastornos
afectivos en este caso distímia y el trastorno por uso de substancias como el al-
cohol [1]. Como el diagnóstico en Patología Dual constituye un desafío, es funda-
mental establecer estrategias diferenciales de tratamiento. El abordaje integral de
este paciente partió de una medicación con un perfil farmacológico único como la
buprenorfina/naloxona, que posee propiedades anti-disfóricas, siendo el tratamiento
opiáceo de elección en dependientes de opiáceos (grado medio) que presenten una
patología como la distímia, además de ser bien tolerado por pacientes con HVC y
con alteraciones en la transaminasas. Así, el tratamiento con venlafaxina, la bBupre-
norfina/naloxona y la intervención biopsicosocial, permitió la estabilización del pa-
ciente en la fase de mantenimiento, la retención en el tratamiento y disminuyó el ries-
go de recaída favoreciendo el equilibrio psicopatológico, mejoró su calidad de vida y
su funcionamiento global. El paciente se sintió acompañado en el inicio y a lo largo
de su itinerario, estabilizando dentro de un continuo de reinserción que consideraba
los recursos de tratamiento, alojamiento, inserción socio laboral, y tiempo libre, así
como la presencia de un profesional de referencia, dentro del equipo multidisciplinar
en coordinación con los recursos de la red socio sanitaria y comunitaria.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Conway K, Compton W, Stinson F, Grant F. Lifetime comorbidity of DSM-IV mood and anxiety disorders and
specific drugs use disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions.
Journal Clinical Psychiatry. 2006; 67:247-57.
2.- Moreno R, Cordás T, Nardi A. Distímia Do mau humor ao mal do humor: diagnóstico e tratamento. Porto Alegre:
Armed; 2010.
3.- Peris Lola, Balaguer Ariadna. Depresión. En: Szerman. Patología Dual. Protocolos de intervención. 1. ª ed. Bar-
celona: EdicaMed; 2009.
93
“QUIERO RECUPERAR MI VIDA”
Cristina Blanco Dorado*, Jone Cervello Alonso**, Amaya Caldero Alonso***
*Médico Interno Residente de Psiquiatría, **Psicólogo Interno Residente, ***Psiquiatra
Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatría y Salud Mental. Complejo Asistencial
de Zamora. C/ Hernán Cortés, 40. CP: 49021 Zamora

Tema:
Patología Dual en Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad

ANAMNESIS
Se trata de un varón de 36 años originario de Portugal, que acude por primera
vez a la consulta para iniciar desintoxicación de opioides. Refiere que desde hace
una semana se encuentra más decaído, con tendencia a no salir de casa, no tiene
ganas de salir con nadie. Ayuda en el bar, va al curso (FP), compra el periódico y
se mete en casa. Toma clorazepato dipotásico de 10 mg (1-0-1) y no nota que le
ayude en nada. Quiere dejar de fumar heroína pero no tomar metadona. Le gustaría
tener un trabajo para vivir sin su madre (con la que tiene mala relación).

Historia Personal
Embarazo, parto y lactancia, normal. Desarrollo psicomotor normal. A los 4 me-
ses su madre lo dejó con conocidos. Es el mayor de tres hermanos, todos de
padres distintos (ocasionalmente convivía con ellos; refiere haber recibido malos
tratos), no conoció a su padre. Vivió con diferentes familias hasta los 15 años,
aunque en ocasiones su madre le llevaba con ella y posteriormente le dejaba en la
casa de acogida. A esa edad, su madre biológica decidió que se viniera a España.
Consiguió el graduado escolar. Inició FP I. Trabajó en la construcción con contratos
temporales, le despedían con frecuencia porque no toleraba que le insultaran. Rela-
ciones sexuales promiscuas, a veces con prostitutas, no relaciones homosexuales.

Antecedentes Somáticos
No refiere reacciones medicamentosas adversas conocidas. No ha requerido
intervenciones quirúrgicas. Único antecedente destacable, una fractura de cabeza
de radio accidental en 2010. Fue vacunado de hepatitis. Sólo ha tomado tranxilium
10 mg (1-0-1). Infección crónica genital (hongos). Quiste en testículos.

Antecedentes Psiquiátricos
Primer tratamiento en Portugal. Se ingresó en una clínica hace más de tres años
con el objetivo de realizar una desintoxicación; le echaron porque tuvo una pelea.
Vino a España a vivir con su madre, que llevaba viviendo aquí 22 años. Ha seguido
consulta en el Centro de Ayuda al Drogodependiente (CAD) hasta que ingresó en

94
la comunidad terapéutica. Nunca le ha visto ningún psiquiatra (seguimiento por
médico y psicóloga del CAD). Cuatro intentos autolíticos a lo largo de los años: uno
con cortes en las muñecas, dos con pastillas y en otro estrelló el coche, pero no le
pasó nada.

Desde los 20 años fuma unos 10 cigarrillos al día. No bebe alcohol. Desde los
15 años ha probado todo tipo de drogas: speed, cannabis, LSD, MDMA, crack,
ketamina, monguis. Heroína fumada desde hace cuatro años, a diario. Café: 3-4
con leche/día.

Antecedentes Familiares
Numerosos primos con dependencia a drogas. Algún tío materno con depen-
dencia a drogas.

EXPLORACIÓN
Lúcido, abordable, colaborador, orientado adecuadamente auto y alopsíqui-
camente. Ánimo fluctuante, astenia, apatía, anhedonia, no ideación de muerte o
de autolisis, ansiedad somática, tendencia al aislamiento, no baja autoestima, no
sentimientos de culpa, hipocondría o ruina. No trastornos sensoperceptivos. No
trastornos en el curso o en el contenido del pensamiento. Insomnio de concilia-
ción y mantenimiento. Disminución de la atención, concentración y fallos mnésicos
esporádicos. Fuma marihuana a diario aunque manifiesta su intención de dejarlo.
Sentimientos crónicos de vacío, dificultad para mantener amistades, tendencia a la
impulsividad, explosiones de ira al recibir crítica o frustración, antecedentes diver-
sos de actos autoagresivos.

DIAGNÓSTICO
F11.24 CIE 10: dependencia a opiáceos, con consumo actual de sustancias.

F60.5 CIE-10: trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (con ras-


gos límites e impulsivos).

EVOLUCIÓN
Durante los dos últimos años ha estado en seguimiento por la Unidad de Con-
ductas Adictivas y acudía con regularidad al Centro de Atención a Drogodepen-
dientes. Ha acudido en dos ocasiones a Comunidades Terapéuticas, acabando el
programa una vez. Durante el seguimiento se han realizado distintos cambios en
el tratamiento farmacológico con antidepresivos y ansiolíticos para su proceso de
base, debido a mala tolerancia o a efectos secundarios no deseados. El paciente
ha presentado de forma constante ánimo bajo, con irritabilidad, apatía y tenden-

95
cia al aislamiento. El consumo de heroína se ha producido la mayor parte de las
ocasiones de forma impulsiva, durante períodos de tiempo no superiores a una
semana. El paciente refiere que todos estos consumos han sido consecuencia
de frustraciones acontecidas en el ámbito familiar; una de las causas es la mala
relación que tiene con su madre. En los últimos meses, el paciente comenzó a
consumir heroína diariamente lo que le llevó a solicitar ayuda farmacológica, que
inicialmente había rechazado. Se inició tratamiento con metadona, que se fue ajus-
tando posteriormente, mejorando así la calidad de vida del paciente: mejoría en el
estado anímico, con creación de proyectos futuros y disminución de las ideas de
muerte, así como una mayor actividad diaria (comienza a realizar ejercicio físico).
Se propone cambio de tratamiento de metadona a buprenorfina/naloxona, debido
a reticencia del paciente al tratamiento con metadona. Se prepara al paciente para
realizar el cambio y se le explica de forma detallada el procedimiento a seguir. En el
momento actual, el paciente se encuentra estable con el tratamiento con buprenor-
fina/naloxona, no ha vuelto a consumir.

TRATAMIENTO
• Quetiapina prolong 200 mg/día

• Duloxetina 60 mg/día

• Lormetazepam 2 mg/día

• Buprenorfina/naloxona 8/2 mg al día

DISCUSIÓN
En la dependencia a opiáceos está descrito una mayor prevalencia de trastor-
nos mentales concomitantes que en la población general, fundamentalmente tras-
tornos depresivos, de ansiedad y de personalidad. Estos trastornos suelen deberse
a otras variables asociadas al consumo, más que al efecto farmacológico directo1.

Una de las intervenciones que se utiliza para la adicción a opiáceos es el uso de


fármacos agonistas. Estos fármacos presentan una actividad similar a los opiáceos
a nivel cerebral; alivian los síntomas de abstinencia y disminuyen o pueden llegar
a bloquear el deseo por consumir opiáceos ilegales. Este tipo de tratamiento pro-
porciona al paciente la oportunidad de reducir la exposición a conductas de riesgo
y de mejorar los aspectos sociales y de salud; permite al paciente centrarse en las
actividades de la vida cotidiana sin tener la necesidad de buscar y administrarse
opiáceos y ayuda a romper los vínculos con la actividad delictiva, facilitando el pro-
ceso de cambio de estilo de vida2.

Además, algunos pacientes son reticentes a entrar en un programa de mante-


nimiento con metadona, tanto por el carácter estigmatizante como por la limitación
que supone para mantener una vida normal.

Por lo tanto, nuevas alternativas terapéuticas ofrecen a los pacientes nuevas


opciones de afrontamiento de su patología, permitiéndoles conjugar el tratamiento
de su enfermedad con un estilo de vida normalizado e integrado en la sociedad.
No sólo aportan beneficios farmacocinéticos y farmacodinámicos, reduciendo el
riesgo de interacciones y, por lo tanto, de reacciones adversas (sobre todo con
antirretrovirales)3,4, sino que también les facilita el cumplimiento de su tratamiento
permitiéndoles insertarlo en su vida diaria.

96
BIBLIOGRAFÍA:
1.- San L, Casas M. Recomendaciones terapéuticas de Patología Dual. Ars Médica, 2002.
2.- Álvarez Y, Farré M. Farmacología de los opioides. Adicciones 2005; 17 (suplem 2), 21-40.
3.- Mccance-katz EF, Sullivan LE and Nallani S. Drug interactions of clinical importance among the opioids, metha-
done and buprenorphine and others frecuently prescribed medications. A review. Am j Adidict, 2009;19 (1): 4-16.
4.- Gruber VA and Mc Cance-katz E. methadone, buprenorphine, and steet dug interactions with antiretroviral me-
dications. Curr HIV/AISD Rep. 2010; 7 (3): 152-60.
97
EL AMOR Y OTRAS DROGAS
Agustín Calvo Fernández1, 2, María Pilar Pérez Hervas1, 2
Unidad de Conductas Adictivas, Pza. Santísima Faz, 7 (C. de Salud), 03002.
1

2
Hospital Universitario de San Juan de Alicante.
Ctra. Nnal. 332, Alacant-Valencia, s/n. 03550 San Juan de Alicante.

Tema:
Patología Dual en complicaciones orgánicas del consumo de drogas, hepatitis B y C

MOTIVO DE CONSULTA
Se trata de una pareja de pacientes, casados, que viven en condiciones similares
y que tienen un trastorno por consumo de sustancias. Ambos son naturales de Ma-
drid y residen en Alicante desde hace varios años. Acuden a la Unidad de Conducta
Adictivas del área A en enero de 2013 por cambio de domicilio, tras haber realizado
varios tratamientos previos, habiendo estado en seguimiento por la UCA del área B
desde 2000. Actualmente en programa de mantenimiento con agonistas (buprenor-
fina), y con un último consumo realizado de heroína y cocaína hace más de 10 años.

ANTECEDENTES PERSONALES
El primero de los pacientes, mujer de 52 años, refiere la siguiente historia toxicológica:

Tabaco: inicio a los 14 años, con dependencia a los 18. Actualmente 0,5 paq/día.

Alcohol: inicio a los 25, sin patrón de abuso.

Cannabis: inicio a los 25, consumo esporádico durante unos años.

Heroína: inicio a los 18 años, con consumos esporádicos hasta los 39, vía res-
piratoria, hasta inicio de tratamiento con metadona.

Entre el resto de antecedentes personales cabe destacar:


• Hepatitis B crónica. Dislipemia. Hernia discal. Bocio multinodular no tóxico.
• Episodios de angustia, por lo que acudió en 2 ocasiones a la Unidad de Salud
Mental.

TRATAMIENTO ACTUAL
Buprenorfina/naloxona 2/0,5 mg (1,5 c/día), duloxetina 30 mg (1 c/día), cloraze-
pato dipotásico 10 mg (2 c/día), pantoprazol 20 mg/día, simvastatina 20 mg, trama-
dol de liberación prolongada 100 mg, lornoxicam 8 mg.
98
PATOBIOGRAFÍA
Estudió hasta bachiller y puericultura. La mayoría de sus amigos son no consu-
midores. Está en situación de paro laboral, sin subsidio, habiendo permanecido 6
meses como tiempo máximo en su último trabajo. No ha cometido delitos ni tiene
juicios pendientes. Vive con su pareja en domicilio de alquiler. Tiene 2 hijos de 27 y
23 años, emancipados.

Entre sus antecedentes familiares: padre fallecido por neoplasia pulmonar a


los 75 años. Hermanos sin antecedentes reseñables, viven todos en Madrid.

De la evaluación inicial al inicio del seguimiento en UCA-A, destacan las siguien-


tes pruebas complementarias:

• Análisis en orina EMIT (técnica de inmunoensayo de enzima): negativo para


todos los tóxicos habituales.

• A.S.: HBS-Ag +, antiHBc IgG +, antiHBc IgM -, antiHBs <10 mU/ml, HBeAg -,
antiHBe +, DNA-VHB 179 UI/ml. Anti HAV +, anti HCV -. Negativo para VIH y
RPR. Colesterol total 246. Resto normal (incluyendo función hepática, renal y
hormonas tiroideas).

• ECG: sin hallazgos relevantes.

• Cuestionario de Beck para Ansiedad (BAI) = 1, Cuestionario de Beck para De-


presión (BDI) = 0, Escala de Impulsividad de Barratt= 35.

En cuanto a sus tratamientos previos:

• En 2008 presentó varios episodios de ansiedad, con labilidad emocional y cor-


tejo vegetativo, requiriendo atención en urgencias.

• En octubre de 2009: se realizó pauta descendente de metadona, tratamiento


que llevaba desde 2000 en seguimiento por UCA-B.

• En enero de 2010 se inicia tratamiento con buprenorfina/naloxona (4 mg/día),


y se suspende metadona, dado el proceso de separación de su marido, a
quien califica de narcisista, y hacia quien muestra una dependencia emocional.

• Posteriormente requiere ajustes del tratamiento con buprenorfina, debido a


situaciones de malestar, ansiedad y tristeza, pautándose en una ocasión cita-
lopram 20 mg y clorazepato dipotásico, con buena respuesta clínica.

Al inicio del seguimiento en la UCA-A se realizan las siguientes actuaciones:

• Se realiza interconsulta a la Unidad de Enfermedades Infecciosas para valoración


de Hepatitis B crónica sin control, donde se solicitará ecografía hepática y nuevo
control de los niveles de DNA-VHB.
99
• Se incrementa dosis de duloxetina a 60 mg/día, dado el ánimo disfórico que atri-
buye a cambio de estación e incremento de dolor crónico, y se retira tramadol del
tratamiento.

• Inicia tratamiento con psicología, evidenciándose esquemas de pensamientos


rumiativos, elevada sensibilidad y ansiedad, planteándose como objetivo la
regulación emocional en cambio estacional, y replanteamiento de terapia.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
El segundo paciente, varón de 55 años.

Tabaco: inicio a los 22, no fumador en la actualidad.

Alcohol: inicio a los 20. No patrón de abuso. Actualmente sólo cerveza esporádica.

Cannabis: inicio a los 22, no diario. Hace más de 8-9 años que no consume.

Cocaína: inicio a los 30, vía endonasal. Al cabo de los años la vuelve a probar,
a los 40, y a diario durante 3 meses, y se pone en tratamiento por UCA.

Heroína: inicio a los 18-19 años, desde los 40 de forma diaria hasta ponerse
en tratamiento.

Cabe reseñar como antecedentes personales:

• Hepatitis C crónica. Hepatitis B pasada. Psoriasis, poliartrosis psoriásica en


manos. En 2008 accidente, con fractura de pelvis y rodilla, limitada movilidad
como secuela. Meniscopatía.

• Depresión tratada en 2006 por Salud Mental, con duloxetina. Otros tratamientos
psiquiátricos: fluvoxamina, clorazepato dipotásico.

• Tratamiento actual: buprenorfina/naloxona (4 mg/día).

• Patobiografía: cursó estudios hasta nivel de secundaria. No ha cometido delitos


ni tiene juicios pendientes. Es comercial de profesión, en situación de paro
laboral, cobrando RAI desde hace 30 meses. Vive con su pareja en domicilio de
alquiler.

Antecedentes familiares: padre diagnosticado de Alzheimer y de desprendi-


miento de retina (era boxeador). Madre en tratamiento por artritis reumatoide, epi-
sodios depresivos y fibromialgia. 2 hermanos fallecidos en un accidente. 1 hermana
fallecida por patología pulmonar no filiada.

En la evaluación inicial se realizan diversas pruebas complementarias:

• EMIT: negativo para todos los tóxicos habituales.

• A.S: sin alteraciones, salvo GGT 106.

• ECG: sin hallazgos relevantes.

• Marcadores de hepatitis: HBS-Ag -, antiHBc IgG +, antiHBc IgM -, antiHBs 3


U/ml, HBeAg -, antiHBe -. VHC 13,6 x 106.

• BAI = 6, BDI = 2, Barratt = 29.

100
Tratamientos previos: anteriormente había estado en seguimiento por UCA-B
desde 2000 en programa de mantenimiento con metadona, cambiándose en enero
de 2010 por buprenorfina (4 mg/día), requiriendo ajustes posteriormente, oscilando
la dosis entre 2 y 8 mg/día.

En la UCA-A se realizan las siguientes actuaciones:

• Interconsulta a Unidad de Enfermedades Infecciosas.

• Reducción de dosis de Buprenorfina a 0,5 mg/día.

• Inicio de tratamiento con psicología (donde se aprecian rasgos de personalidad


obsesivo-compulsivos: petulante, rígido, compulsivo).

DISCUSIÓN
Buprenorfina/naloxona1 es una combinación de 2 fármacos: buprenorfina y na-
loxona, que actúan de doble manera: agonista-antagonista parcial (buprenorfina),
y antagonista naloxona.

De esta manera se trata el síndrome de abstinencia, al ser la buprenorfina un


agonista opioide, con el añadido de que naloxona previene el consumo intraveno-
so de la buprenorfina. Además, al ser comprimidos y expenderse en la farmacia,
se evita el estigma como sucede actualmente con la metadona. Los pacientes en
tratamiento con buprenorfina afirman tener una gran calidad de vida, al ser los efec-
tos psicomiméticos escasos, y las situaciones de abuso y abstinencia más raras
que con metadona, además de aumentar el nivel de vigilancia y alerta. Tienen la
percepción de estar tomando un medicamento y mayor sensación de normalidad.
Otra ventaja es su perfil de efectos adversos, comunes al resto de opiáceos (es-
treñimiento, somnolencia, cefalea, prurito, sudoración, etc.), de menor intensidad
y menor síndrome de retirada y desintoxicación más sencilla que con metadona.

Entre sus inconvenientes, se debe destacar la ausencia de financiación en al-


gunas Comunidades Autónomas, y el hecho de requerir visado de inspección. La
posibilidad de una depresión respiratoria, aunque rara, es más tardía y dificultosa
de revertir con naloxona.

Por otra parte, cabe recordar la necesidad de un seguimiento de los pacientes


consumidores, que con mucha probabilidad presentan patologías orgánicas aso-
ciadas2 sin seguimiento ni control por especialista, como sucedió en estos casos
(Hepatitis B y C crónicas).

BIBLIOGRAFÍA:
- Leza Cerro J.C., Muñoz Madrigal J.L. Opioides IV, Tratamiento de la dependencia de opioides. En Lorenzo P.,
Ladero J.M., Leza J.C., Lizasoain I. Drogodependencias. Farmacología. Patología. Psicología. Legislación. 3ª
edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 2009. P. 157-168.
- Roca Arbones V., Ladero Quesada J.M. Complicaciones orgánicas generales del consumo de drogas. Hepatitis
en drogadictos. En Lorenzo P., Ladero J.M., Leza J.C., Lizasoain I. Drogodependencias. Farmacología. Patolo-
gía. Psicología. Legislación. 3ª edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 2009. P. 169-181.
101
¡POR FIN ME SIENTO NORMAL!
Rocío Castell Sempere1, Joana Catalina Cardozo Curvelo1, Carmen Ripoll Alandes2
1
Servicio de Psiquiatría Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Bulevar Sur, s/n. 46026
2
UCA Campanar. Centro de Salud Campanar. Departamento de Salut València- La Fe

Tema:
Patología Dual en ansiedad

ANAMNESIS
Paciente de 33 años, en seguimiento en UCA desde los 27 años por consumo
de opiáceos, cocaína y cannabis. Inicia el consumo de tóxicos (cocaína, drogas de
diseño, cannabis y alcohol) a los 19 años en contexto de fiesta en fin de semana.
A los 22 años, inicia el consumo de heroína inhalada, que se hace diario al estable-
cerse en otro país donde entra en contacto con la cultura okupa y se mueve en un
ambiente consumidor.

Mantiene abstinencia de heroína desde 2010, aunque reconoce consumo espo-


rádico de cocaína y cannabis diario.

Datos psicobiográficos
Criada en el seno de una familia bohemia, padres no consumidores de tóxicos.
Hermana mayor consumidora ocasional de cocaína en contexto de ocio.

Padres y hermana sin antecedentes médicos de interés.

Practica danza desde los 7 años, a los 16 ingresa en un centro de alto rendi-
miento de danza tras obtener una beca. En esa época se describe como perfec-
cionista, muy responsable, ordenada y muy autoexigente.

Diagnosticada de bulimia, precisa un ingreso hospitalario. Tras el alta, a los 19


años inicia estudios universitarios (Periodismo), trasladándose a la ciudad donde
residía su hermana. Tras el cambio de ambiente, conoce nuevas amistades e inicia
el consumo de tóxicos (cocaína, drogas de diseño, cannabis y alcohol) en fin de
semana, tornándose en esa época más rebelde, con tendencia a transgredir las
normas (“necesitaba desparramar”).

Actualmente, mantiene estabilidad sentimental (relación de pareja desde hace


3 años, con la que convive) y laboral (trabaja en la sección cultural de un periódico
alternativo, donde realiza funciones de gestión de proyectos culturales). Buena re-
lación con la familia de origen.

102
Antecedentes personales
• No refiere alergias medicamentosas.

• Portadora de 4 piercings y 9 tatuajes.

• Antecedentes quirúrgicos: invaginación intestinal a los 9 meses y al año.

• Tratamiento actual: buprenorfina/naloxona 2/0, 5 mg (1 comprimido y medio


al día), zolpidem por la noche.

Antecedentes psiquiátricos
• Bulimia a los 17 años, tras un año en el centro de alto rendimiento de danza.
Ante la presión del entorno, la férrea disciplina y la competitividad, comienza
a restringir progresivamente la ingesta, alcanzando a los pocos meses un IMC
de 13,52, comenzando después un periodo en el que se asocian atracones y
conductas purgativas.

• Precisó un ingreso hospitalario por riesgos físicos derivados de la pérdida


ponderal, y seguimiento posterior tras el alta, con tratamiento antidepresivo
(que no recuerda).

• Impulsividad caracterial. Se realiza el Cuestionario de Salamanca para scree-


ning de trastornos de personalidad, obteniendo elevada puntuación en impul-
sividad.

• Diagnosticada de ansiedad a lo largo de su evolución, aunque no consta en


sus antecedentes un diagnóstico preciso y constante.

EVOLUCIÓN
La paciente entra en contacto con los tóxicos a los 19 años, con un patrón de
consumo en fin de semana. A los 22 años, inicia el consumo de heroína inhalada, el
cual se va haciendo más frecuente al trasladarse al extranjero (ya que le conceden
la beca Erasmus) y en el país de destino entra en contacto con la cultura okupa
y se relaciona en un grupo donde el consumo es diario, alternando el consumo
de heroína con metadona, según la disponibilidad de cada una. Dicho consumo
se mantiene a su regreso a España al iniciar una relación con una pareja también
consumidora. A los 25 y 26 años realiza sendos intentos de abandonar el consumo,
logrando una abstinencia de alrededor de 1 mes en ambas ocasiones.

A los 27 años accede a ser derivada a la UCA, donde por sus antecedentes se
plantea el tratamiento con buprenorfina/naloxona, pero que no llega a iniciar en ese
momento por mantener el consumo de opiáceos y ser el seguimiento totalmente
irregular. En ese año, se va 4 meses con su hermana (ella residía en un país euro-
peo), donde consume sobre todo metadona. A su regreso a España, persiste la

103
mala adherencia a la UCA por la vergüenza que le suponen las recaídas en el con-
sumo. Con 28 años, realiza un máster de temática cultural en un país extranjero tras
obtener una beca. Allí mantiene consumo ocasional de heroína. A su regreso (abril
de 2010), inicia una relación con una pareja no consumidora, comenzando enton-
ces el tratamiento con buprenorfina/naloxona en UCA, con dosis inicial de 8/ 2 mg.

Mantiene su actividad a lo largo del tratamiento y refiere buena tolerancia al


fármaco, destacando sobre todo el hecho de que disminuye el craving sin causar
sedación (“hace que me sienta normal”). En octubre se baja la dosis a 4/1 mg, man-
teniéndose con esta dosis 2 años, bajándose posteriormente a 3/0,75 mg, dosis
que mantiene en la actualidad.

Se mantiene abstinente a heroína desde hace 2 años (último consumo verano


de 2011). Abstinente a cocaína fumada en base desde 2010. Mantiene consumo
de THC diario con finalidad ansiolítica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias realizadas (analíticas) son normales.

EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL


Correctamente orientada en las 3 esferas. Aspecto aseado aunque llamativo,
con 4 piercings en la cara y varios tatuajes sobre la superficie corporal.

Mantiene en todo momento contacto ocular y muestra una actitud abordable.

Discurso espontáneo, fluido y coherente, sin evidenciarse alteraciones en la for-


ma o contenido del pensamiento. Verbaliza ánimo eutímico, con resonancia afecti-
va conservada. Reconoce cierta ansiedad en momentos puntuales sin repercusión
conductual, aunque sí refiere insomnio, recurriendo al cannabis para conciliar el
sueño. Niega alteraciones sensoperceptivas o clínica psicótica.

Capacidad de introspección y juicio conservadas.

DIAGNÓSTICO
• Síndrome de dependencia opiácea, en la actualidad en un régimen clínico de
mantenimiento o sustitución supervisado (F11.22).

• Síndrome de dependencia de cocaína, con consumo episódico (F14.26).

• Síndrome de dependencia de cannabis, con consumo actual de la sustancia


(F12.24).

DISCUSIÓN
Cuando por fin se consiguió establecer una adecuada relación terapéutica y
una vinculación a la UCA suficiente para mantener un seguimiento adecuado, era
el momento de diseñar un tratamiento que fuese eficaz. Así pues, se decidió trata-
miento con buprenorfina/naloxona para una paciente con un consumo continuado
de heroína, con varios fracasos al intentar la abstinencia por su cuenta, pero con
una actividad diaria que necesitaba mantener.
104
La paciente se mantiene abstinente de heroína desde el inicio del tratamiento
(en abril de 2010), aunque persiste el consumo diario de cannabis con finalidad
hipnótica. De forma ocasional, la paciente reconoce consumo de cocaína esnifada.
En algunas publicaciones se recoge la utilidad de la buprenorfina en el tratamiento
de la dependencia a cocaína, aunque este aspecto está sometido a evaluación en
la actualidad1.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Cocaine Use Reduction with Buprenorphine (CURB): Rationale, design, and methodology. Larissa J. Mooneya,
Suzanne Nielsenb. Contemporary Clinical Trials, Volume 34, Issue 2, March 2013, Pages 196–204.
105
HISTORIA DE UNA VIDA, DEL ESTIGMA
A LA NORMALIZACIÓN
María de la Cinta Ramírez Domínguez1, Elena Guillén Guillén2, María José Gordillo Montaño2,
Juan F. Ramírez López1, María Domínguez Martín.
1
Diputación de Huelva. Centro de Drogodependencias y adicciones Huelva
c/ Cantero Cuadrado s/n 21004 (Huelva)
2
Servicio de Psiquiatría, Hospital Juan Ramón Jiménez, Ronda Norte s/n, 21005

Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de Personalidad

ANAMNESIS
Mujer de 43 años, menor de 5 hermanos, madre de un hijo de 20 años, con el
cual no convive, ya que le fue retirado por T T Menores en el 2006. Actualmente vive
con su expareja y padre de su hijo, de la cual ha estado separada. Cobra pensión
por enfermedad.

Nivel formativo: EGB completa y algunos cursos formativos.

Motivo de consulta: acude por primera vez a nuestro Servicio en 1988 (18
años), acompañada de su madre, sin una motivación clara para el tratamiento. Re-
fiere que consume heroína IV desde hace 3 años (1985), que últimamente está con-
sumiendo 4-5 papelinas diarias y que estos consumos le están provocando pro-
blemas económicos, sociales y especialmente problemas familiares (discusiones y
peleas con los padres y especialmente con hermana mayor, con la que actualmente
no se habla). Además, su pareja actual también es consumidor de heroína IV. Ante
esta situación la paciente refiere que “habrá que dejarlo”.

Antecedentes personales: no alergias, no diabetes, no HTA, no epilepsia no


alteraciones tiroideas. Fractura de codo izqdo., miopía. Cicatriz queloidea en pe-
cho, infección por VHC con transaminasas normales, neumonía de la comunidad
que requirió ingreso, enfermedades de transmisión sexual (infestación por ladillas),
interrupción voluntaria del embarazo en 2008. Intervenida de Insuficiencia Mitral
Severa de origen reumático con sustitución valvular metálica en 2008.

Antecedentes familiares: madre y hermanas afectas de trastorno depresivo.


4º hermano diagnosticado de distimia, 3er hermano fallecido a los 28 años por ci-
rrosis hepática enólica.

Psicobiografía: 5ª de 5 hermanos de una familia de clase trabajadora. Parto a


término y eutócico. Desarrollo psicomotor sin alteraciones. Inicia deambulación a
106
los 14 meses, adquiere lenguaje a los 12 meses. Control de esfínteres sin alteracio-
nes. Escolarizada a los 6 años, con buena adaptación y adecuado aprendizaje de
lectura y escritura.

A partir de los 12-13 años sufre un gran cambio en su comportamiento y de


una “niña buena” pasa a adolescente rebelde, desobediente, cuestionadora y reta-
dora. Empieza a llegar tarde a casa, no respetar normas, mal rendimiento escolar
y comienza a relacionarse con amigos consumidores de THC, OH, heroína y es
cuando debuta en el consumo de sustancias. Aparecen graves conflictos de rela-
ción con sus padres. Muestra una fuerte impulsividad en su comportamiento y se
vuelve agresiva y violenta. A partir de los 17 años se define como una persona muy
impulsiva, extremista, con muchos altibajos anímicos con una autoimagen muy de-
pendiente de la recompensa, con mucha necesidad de ser aceptada y valorada. A
los 18 años inicia el primer tratamiento en CPD para tratar su adicción a la heroína.
Desde entonces ha usado múltiples tipos y modalidades terapéuticas, pero siem-
pre vinculada al servicio. A los 23 años se queda embarazada de su hijo y se va
vivir con su pareja, separándose poco después de nacer el hijo. Desde entonces ha
tenido varias parejas (todas adictas, una de ellas una chica), elevada promiscuidad
sexual con conductas de riesgo y muchos descontroles conductuales. En marzo
de 2006 (36 años) fallece la madre y ella se siente destrozada y muy culpable, los
hermanos acentúan la culpa. En mayo de 2006, Menores le retira a su hijo a instan-
cia de su hermana mayor. Se queda viviendo sola con el padre y vive de la pensión
del mismo. En julio de 2006 refiere que el padre le demanda relaciones sexuales,
aceptando en una ocasión. En septiembre el progenitor se va a una residencia a
instancia de los hermanos y se queda sola y sin ingresos, presentando un gran hun-
dimiento afectivo. En 2008 se le realiza sustitución de válvula mitral por una prótesis
metálica y le conceden la incapacidad.

Historia Toxicológica
Tabaco: inicio a los 14 años, consumo actual: 20 c/dia.

Alcohol: inicio a los 15 años, realiza abusos a partir de los 16 años. Actualmen-
te abstinente.

THC: inicio a los 15 años. Actualmente consumos esporádicos.

Cocaína: inicio a los 15 años, al principio esnifada en forma de clorhidrato, des-


pués asociada a heroína en forma de rebujo. Actualmente no consume desde 2008.

Heroína: la probó a los 15 años por vía parenteral, desde el principio le gustó
mucho, porque le relajaba y le quitaba las tensiones y los miedos. Desarrolla depen-
dencia rápidamente, la cual mantiene hasta alrededor de los 30 años que cambia a
rebujo. Actualmente no consume.

LSD: inicio a los 16, después de los primeros contactos no vuelve a probarlo.

Buprex: inicio a los 18 años, consumos episódicos de comp. triturados IV.


107
BZD: inicio a los 24 años. Desarrolla dependencia de alprazolan. Actualmente
toma clonazepan pautado en su tto. Sin realizar abusos.

EXPLORACIÓN
Física: buen aspecto general, ansiedad rasgo, alerta, colaboradora, bien hidra-
tada y perfundida, Talla: 165 cm, Peso: 62 Kg, IMC: 22,7 (normopeso). Corazón
rítmico a 80x´, TA: 130/80, soplo sistólico, no extratonos, no varices, no edemas
periféricos. Exploración pulmonar normal. Abdomen, blando y depresible, no me-
galias no puntos dolorosos. No focalidad, pares y reflejos sin alteraciones, marcha
y equilibrio dentro de la normalidad.

Psicopatológica: alerta, con buen contacto, consciente, colaboradora, cierta


teatralidad y manipulación, ansiedad rasgo, ligera presión del habla y taquipsiquia,
presenta buena orientación en espacio-tiempo y persona. Refiere insomnio mixto
de conciliación y despertares, sueño no reparador, pesadillas y sueños repetitivos
relacionados con la soledad, se levanta sin ganas, apatía, abulía, anergia, adinamia,
a veces anhedonia, tristeza, llanto, no ideación autolítica, episodios de anorexia y a
veces “atracones”, sentimientos de desvalimiento y autodepreciación, vacio interior,
sentimientos de culpa, “no soy una buena hija”, sentimientos de soledad, busca
continuamente la aprobación y la confirmación, ambivalencia, no refiere episodios
de manía ni hipomanía, aunque sí mucha inestabilidad emocional e impulsividad
asociada a peleas con la madre, padre y hermana mayor. Refiere nerviosismo e
inquietud interna, estado de alerta, temerosa, se aprecia una ansiedad rasgo. En
estos momentos no presenta alteraciones sensoperceptivas ni trastornos del curso
ni del contenido del pensamiento que conforme ningún síntoma alucinatorio ni de-
lirante, no alteraciones cognitivas de interés. Aunque refiere episodios disociativos
y sensación de dilución yoica carecterizado por episodios de despersonalización y
desrealización. No autolesiones, aunque sí conductas de mucho riesgo (sexuales
e intoxicaciones).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, fórmula recuento y coagulación: sin alterciones. Bioquímica y coa-
gulación normal. Funcionalismo hepático sin alteraciones. Hormonas tiroideas en
rango.

Bioquimica: sin alteraciones. HBsAg (-), HBsAc (+), Ac Core HB (-). AcVHC (+).
Ac VIH (-) Serolues (-). Mantoux (-). Orina y sedimentos: sin alteraciones. Toxicolo-
gía: opiáceos (-), cocaína (-), metadona(+), THC (+), BZD (+).

DIAGNÓTICO MULTIAXIAL DSM-IV-TR


Eje I Tr. por dependencia de heroína. Grave, Con dependencia fisiológica en
terapeútica con agonistas. Tr. distímico. Tr. por dependencia de cocaína,
remisión total sostenida. Tr. por dependencia de nicotina, grave. Abuso
de alcohol. Abuso de THC. Abuso de Bzd.

Eje II Tr. límite de personalidad. Importantes rasgos histriónicos.

Eje III Infección por VHC, con transaminasas normales. Insuficiencia mitral con
prótesis. Anticoagulación.
108
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Ambiente social y
económico.

Eje V EEAG actual 52.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Desde el inicio de tto. en 1988, la paciente se ha mantenido adherida al Ser-
vicio, aunque ha realizado múltiples modalidades terapéuticas: desintoxicaciones
ambulatorias, desintoxicaciones rápidas con clonidina/naltrexona, tratamiento de
deshabituación con antagonistas (naltrexona), ingresos en UDH, en comunidades
terapéuticas, diversos episodios terapéuticos con agonistas (metadona), ingresos
hospitalarios por patología orgánica. El servicio ha ido realizando un papel de acom-
pañamaiento a la paciente a lo largo de todo el proceso. Después de la muerte de
la madre, la retirada del hijo, el ingreso del padre en la residencia, la exclusión de la
familia de origen y la intervención quirúrgica, la paciente sufre de gran inestabilidad
emocional y episodios de fuerte desmotivación para seguir viviendo, por lo que
se toman medidas de contención (se le hace venir todos los dias al centro y se le
gestionan ayudas sociales).

En la última etapa realiza tto. farmacológico con: quetiapina prolong. 400 mg:
0-0-1, duloxetina 60 mg: 1-0-0, oxcarbamacepina 600 mg 1-0-1, clonacepan 2
mg: 0-0-0-1, metadona 30 mg 1-0-0, torasemida: 1-0-0, digoxina: 0-1-0 y sintrom
según pauta. Mantiene la abstinencia en el consumo y se detectan menos descon-
troles impulsivos.

Teniendo en cuenta la evolución y las particularidades del caso, le proponemos


cambiar de metadona a buprenorfina/naloxona, para lo cual explicamos en qué
consiste y cómo funciona. La paciente acepta e iniciamos una reducción de dosis
hasta 15 mg. Citamos para inducción, recordando la importancia de la abstinencia
de 24 h y prescribimos loracepan 1 mg por si presenta ansiedad abstinencial.

1º Día: iniciamos inducción con 2 mg de BPN/NLX, tras comprobar abstinencia


y exploración de SAO. Valoramos a la 1-30´, no apreciándose SAO y volvemos a
dar 2 mg in situ y damos dosis de 2 mg para rescate. Citamos al dia siguiente. 2º
Día: refiere no haber consumido, comprobamos la no existencia de SAO, nos co-
menta que por la tarde-noche tomó las dosis de rescate (2 mg) y que esta mañana
se encuentra bien. Damos 4 mg. Valoramos a las 2 h, no se aprecia SAO y volve-
mos a dar 2 mg y valoramos de nuevo a las 2 h, refiriendo la paciente encontrarse
bien. Damos 2 mg para la tarde, estabilizamos con 8 mg y citamos en una semana.

A la semana siguiente la paciente refiere encontrarse muy bien, está eufórica,


no se termina de creer que pueda estar bien y sin metadona, “después de tantos
años”, incluso se encuentra mucho mejor de estado de ánimo y comenta que a
nivel cognitivo se encuentra más despejada. Mantiene la abstinencia en el consumo
y no refiere ansia, ni SAO. Ha retomado la relación con su pareja y ha mejorado la
relación con su hijo y con su hermana mayor.

DISCUSIÓN
Recientemente se ha publicado que existen diferencias entre pacientes diag-
nosticados de TLP y grupo control, en la concentración de receptores opioides mu
y en la respuesta del sistema opioide a desafíos emocionales. El abordaje clínico de
la deshabituación de los Trastornos Adictivos por Opiáceos, debe estar basado en
el conocimiento de los procesos neurobiológicos básicos que generan el proceso
109
adictivo, así como las dianas terapéuticas a las cuales van dirigidos los recursos
psicofarmacoterapéuticos, que han demostrado eficacia clínica. Según la medicina
basada en la evidencia, hoy día está demostrada la gran eficacia clínica, tolerabi-
lidad y seguridad de la buprenorfina/naloxona en el tratamiento de los Trastornos
por Dependencia de Opiáceos, así como en aquellos casos que presentan comor-
bilidad psiquiátrica acompañante, independientemente de cuestiones ideológicas y
políticas, siendo necesario diversificar los tratamientos con sustitutivos opiáceos en
base a los avances aportados por las neurociencias.

110
BIBLIOGRAFÍA:
Bandelow B, Schmahl C, Falkai P, Wedekind D. Borderline personality disorder: a dysregulation of the endogenous
opioid system? Psychol Rev; 117: 623-36. (2010).
Kennedy SE, Koeepe RA, Young EA, Zubieta JK. Dysregulation of endogenous opioid emotion regulation circuitry in
major depresión in women. Arch Gen Psychiatry ; 63: 1199-1208 (2006).
Szerman N Trastorno Limite de Personalidad y adicción a opiáceos. ¿adicción casual o existe un link neurobiológico?
Opiniones en Psiquiatría; 2: 20-24 (2011).
Prossin AR, Love TM, Koeppe RA, Zubieta JK, Silk KR. Dysregulation of regional endogenous opioid function in bor-
derline personality disorder. Am J Psychiatry ; 167: 925-33 (2010).
Pani P, Maremmani I, Trogu E, Gessa GL, Ruiz P, Akiskal HS, Delineating the psychic structure of substance abuse and
addictions: should anxiety, mood and impulse-control dysregulation be included? J Affect Disord. 122, 185–197 (2010).
111
CANTO DE SIRENAS
Gloria Cordeiro-Crespo Cabral-Campello1, Mª Dolores Ortega García2,
Teresa Camuñas Sevilla1, María de los Ángeles Díaz-Maroto Tello1.
1. Unidad de Conductas Adictivas, Complejo Hospitalario La Mancha Centro, Avenida
de la Constitución s/n, 13600 Alcázar de San Juan, Ciudad Real
2. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Complejo Hospitalario La Mancha Centro,
Avenida de la Constitución s/n, 13600 Alcázar de San Juan, Ciudad Real

Tema:
Patología Dual en depresión

“…Que nadie ha pasado de largo con su negra nave sin escuchar la dulce voz
de nuestras bocas, sino que ha regresado después de gozar con ella
y saber más cosas …”

ANAMNESIS
E. es una adolescente que acude por primera vez a la USMIJ en septiembre
de 2008, cuando tenía 16 años. Es derivada por su MAP por un “sd. ansioso”. Sin
antecedentes psiquiátricos previos referidos.

En la apertura de la Historia Clínica, los padres describen la demanda de forma


más detallada. Al parecer, 7 meses antes, surge un rumor en el pueblo en el que se
comenta que la paciente sale en un vídeo con dos chicos en actitudes indecoro-
sas. E. lo desmiente en todo momento, ante los cuchicheos y miradas constantes
de sus compañeros de instituto. Desde entonces, los padres la encuentran muy
nerviosa, irritable, oposicionista y con alteraciones en el sueño. Sospechan posible
consumo de tóxicos influenciada por un nuevo grupo de amigos “algo conflictivos”
desde el verano de 2009, a pesar de la negativa de E.

E. afirma que está muy nerviosa y describe alteraciones cuantitativas alimenta-


rias (incremento del apetito en situaciones de estrés) y del sueño: “aunque esto me
pasa desde siempre, cuando me acuesto pienso en lo que ha pasado a lo largo del
día (familia, amigos, instituto, pareja…); prefiero no contarlo”.

Antecedentes personales
E. es la mayor de dos hermanas. Embarazo sin complicaciones hasta el mes
previo al parto (ingreso materno por preeclamsia). Parto normal. No lactancia ma-
terna (ausencia de pezón). No se recogen antecedentes significativos en el desa-
rrollo evolutivo de E. Menarquia a los 11 años. Dismenorrea. Patología somática:

112
insuficiencia mitral leve en seguimiento anual por Servicio de Cardiología. Sin tra-
tamiento en la actualidad. Intervenida en octubre de 2007, por tumoración ovárica
izquierda informada como benigna (ingreso hospitalario, 3 días de duración). Dis-
plasia de cérvix uterino.

Buenos rendimientos escolares hasta finales del año pasado. Dificultades en la


socialización con iguales con múltiples cambios de grupo; “todas se han terminado
echando novio excepto una amiga y yo… y me aburro”.

En el momento de la apertura de la Historia Clínica, E. mantiene relación con


un chico (25 años, en paro) desde hace tres días. Solicita privacidad de dicha in-
formación.

Antecedentes familiares
Familia
*Padre, 50 años. Sano. Es el 4º de siete hermanos. Trabaja como funcionario
(policía). No patología psiquiátrica personal ni familiar referida.

*Madre, 48 años. Sana. Es la 2ª de tres hermanas, ambas en tratamiento con


antidepresivos. No patología psiquiátrica personal referida. Trabaja como funciona-
ria (ambulatorio).

*Fratia: E. es la mayor de dos hermanas. Previo a su nacimiento (un año antes),


la madre refiere un aborto. Su hermana menor (12 años), es estudiante de 1º ESO.
Celíaca.

Al inicio del tratamiento, describían una buena dinámica familiar en la que la


madre actúa en la mayor parte de las veces como confidente siendo el padre el
que establece y mantiene las normas de funcionamiento familiar. Buena relación
fraternal, “aunque a ella siempre le dejan hacer lo que quiere”, refiere E. Después
de varios años de tratamiento, la dinámica familiar ha empeorado y, E. acude ya
solamente acompañada de su madre. (En ambas familias, procesos tumorales).

E. es una adolescente que aparece desde el primer día acompañada de su pa-


dre. Viste de negro y anda cabizbaja mostrando resistencias iniciales al tratamiento.
La entrevista gira principalmente en torno a la relación ambivalente con sus padres
y las dificultades de sentimiento de identificación y pertenencia con un grupo. La
queja/respuesta por parte de los padres es una respuesta/queja a sus actuaciones:
“no sabemos lo que le pasa… Tratamos de hablar con ella, pero se resiste… Así
es muy difícil”.

A partir de esta primera entrevista, se evidencian dificultades en la comunicación


parento-filial con importante emotividad expresada, así como sentimientos de cul-
pa y minusvalía, especialmente por parte de la madre.

113
En las sucesivas entrevistas aparecen resistencias manifiestas para abordar la
demanda inicial, y no es hasta finales de marzo de 2009 cuando comienza a mani-
festar sentimientos de soledad y humillación relacionados con el supuesto video. E.
presenta períodos con oscilaciones anímicas, labilidad emocional, sentimientos de
minusvalía… Se ofrece posibilidad de tratamiento psicofarmacológico que el padre
rechaza inicialmente, instaurándose en verano 2009. A pesar de la mejoría anímica
referida, abandona el tratamiento al final de verano (RAM: taquicardias).

Durante este período, tengo la sensación de que E. no tiene un lugar, ya sea a


nivel familiar o con su grupo de iguales, sucumbe a un canto de sirenas inespecífico
que le impide realizar de forma satisfactoria proceso de separación-individuación
en esta etapa de la vida. Es una adolescente caída que grita en silencio su malestar,
adoptando conductas disruptivas que consiguen mantener la mirada de sus pa-
dres. Transmite pasividad e indefensión. Incomunicación familiar que se manifiesta
en suposiciones subjetivas del otro (ej. ningún miembro aporta la tarjeta de visita
pensando que la trae otro). La madre parece ausente esperando la normativa del
padre.

La evolución parece complicarse y en septiembre, E. retoma contacto con un


grupo de “amistades conflictivas del pueblo”. Se salta las normas de casa, comien-
za a faltar al instituto, consumir tóxicos y mantener conductas sexuales de riesgo.

Conforme avanza el tratamiento, E. gira en una espiral autodestructiva de insa-


tisfacción. Desde entonces, tanto el consumo de tóxicos como las tendencias a la
actuación se han ido sucediendo de forma ininterrumpida limitando el estableci-
miento de relaciones sociales, familiares e incluso laborales que no estén intoxica-
das por esa dificultad para pensar y tejer una biografía que parece deshacerse ante
el refugio del consumo de sustancias.

Consume cannabis a diario, pasando rápidamente a inhalar mezcla de heroína-


cocaina. Todos los intentos en programas libres de drogas fracasan.

A finales de 2011 a E. se le incluye en programa de mantenimiento con bupre-


norfina/naloxona, estabilizándose con una dosis de 8 mg/2 mg.

La evolución en el consumo de toxicos sufre un giro muy positivo, logrando E. la


abstinencia en el consumo de todas las drogas analizadas en orina.

Actualmente se encuentra preparada para abordar la desintoxicación de bupre-


norfina/naloxona e intentar con éxito un programa libre de drogas.

En exploración psicopatológica actual, la paciente se muestra orientada, cola-


boradora, abordable y participativa. Discreta ansiedad ideica, no ansiedad somá-
tica ni sintomatología de “craving” o abstinencia. Ánimo deprimido sin polaridad.
Apatía. Discreta alexitimia. No se objetiva suspicacia ni desconfianza. No se obser-
van trastornos sensoperceptivos ni del curso ni del contenido del pensamiento. No
ideas de muerte ni ideas suicidas en el momento actual. No auto ni heteroagresivi-
dad. Sentimientos de culpabilidad con labilidad emocional ocasional. Ambivalencia.
Quejas somáticas subjetivas. Irritabiliadad latente. Conciencia de enfermedad con
motivación para el cambio. Alimentación, conservada. Sueño, farmacológicamente
conservado.

EXPLORACIÓN
En la exploración psicopatológica actual, la paciente se muestra orientada, cola-
boradora, abordable y participativa. Discreta ansiedad ideica, no ansiedad somática
114
ni sintomatología de “craving” o abstinencia. Ánimo deprimido sin polaridad. Apatía.
Discreta alexitimia. No se objetiva suspicacia ni desconfianza. No se observan tras-
tornos sensoperceptivos ni del curso ni del contenido del pensamiento. No ideas
de muerte ni ideas suicidas en el momento actual. No auto ni heteroagresividad.
Sentimientos de culpa con labilidad emocional ocasional. Ambivalencia. Quejas so-
máticas subjetivas. Irritabilidad latente. Conciencia de enfermedad con motivación
para el cambio. Alimentación conservada. Sueño farmacológicamente conservado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica; hormonas tiroideas: normales. Serología para VHB, VHC y VIH: nega-
tivo. Radiografía tórax: normal. Mantoux: negativo. ECG: ritmo sinusal. Tóxicos en
orina: desde el inicio del tratamiento y hasta su inclusión en el programa de man-
tenimiento con buprenorfina/naloxona E. ha dado negativo a opiáceos, cocaína y
cannabis. De forma puntual y coincidiendo con factores estresantes, por baja tole-
rancia a frustraciones, aparece positivización a cocaína. Cuestionario CDI: niveles
medios de disforia, baja autosetima. Niveles de ansiedad (STAI): ligera ansiedad-
rasgo. Cuestionario MMPI-A: E. presenta ansiedad y tensión, es crítica consigo
misma. Tiene sentimientos de inseguridad. Es emocionalmente inmadura y pre-
senta dificultades en la exteriorización de sentimientos. Dificultades en procesos de
mentalización con tendencia a las actuaciones.

DIAGNÓSTICO
En la actualidad atendiendo a la clasificación DSM-IV-TR1, y según la psicobio-
grafía de E. podríamos pensar:

Eje I • (F34.1) Trastorno distímico.

• F19.2 Dependencia de varias sustancias, en remisión.

Eje II • (Z03.2) Sin diagnóstico.

Eje III • Insuficiencia mitral leve.

Eje IV • (Z63.8) Problemas paterno-filiales, limitación en el grupo de apoyo primario


del adolescente.

Eje V • EEAG: 60.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
La comorbilidad con el abuso de sustancias ha dificultado tanto la adherencia
como la objetividad en la efectividad del tratamiento precisando varios ingresos
terapéuticos así como múltiples cambios y combinaciones psicofarmacológicos.
En el momento actual, E. se muestra abstinente si bien persiste la sintomatología
depresiva previa al iniciar el consumo de tóxicos. Junto con el tratamiento psicofar-
macológico (150 mg/dia de bupropion y 8 mg/2 mg/dia de buprenorfina/naloxona)
se lleva a cabo una psicoterapia familiar de apoyo, principalmente con la madre así
como intervenciones psicoeducativas llevadas a cabo por el personal de enferme-
ría. La búsqueda de un nuevo grupo social, reintegración escolar/laboral… se hace
de forma integrada con Servicios Sociales y Educación. Actualmente, ha consegui-
do iniciar estudios universitarios a distancia.
115
DISCUSIÓN
Mentalización-actuación/drogas-familia-separacion/individualización-adulto.

Diversos estudios y modelos2,3 explicativos han contribuido a la identificación


de factores asociados al inicio del uso de drogas, entre los que se encuentran la
influencia de las relaciones con los padres y el grupo de pares. El proceso de sepa-
ración-individuación se traduce en un cierto distanciamiento entre el adolescente y
sus padres y en un mayor involucramiento con el grupo de pares, pasando a ocu-
par éste un lugar de mayor peso en el dominio de la socialización. Este proceso de
cambio resulta crucial porque con él se asocia una potencialización del aprendizaje
de conductas “desviantes” en el grupo de pares.

Algunos autores señalan que el denominador común a todas las drogas es que
casi todas ayudan a no pensar. Las drogas son el rechazo del pensamiento, son
el triunfo del no pienso, de un pensar en crecer y verse crecer de forma separada.
Creo que en el caso de E. el recurso a la droga ha sido como una “solución”, que
por supuesto acaba siendo un problema por las consecuencias sobre el cuerpo, en
su entorno y sobre su vida en general. Digamos que lo ha vivido como una solución
lograda, ha sucumbido al canto de sirenas.

116
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. DSM-IV-TR. Editorial Masson,
2002.
2.- Arellanez Hernández, J.L. “Vínculo afectivo con los padres, grupo de pares y uso de drogas en estudiantes de
educación media. Estudio sobre la relevancia de la relación afectiva entre adolescentes y sus padres y amigos”.
Méjico, 2012.
3.- Kalina, Eduardo. “La familia del Adicto y otros temas, Adolescencia y Drogadicción, de la práctica a la teoría”.
Editorial Nueva Visión, Buenos Aires, 1994.
117
SOCORRO, ¡ME ESPÍAN!
Gloria Cordeiro-Crespo Cabral-Campello1, Maria Dolores Ortega Garcia2, Maria de los
Angeles Díaz-Maroto Tello1, Alicia Fuentes Garcia1.
1
Unidad de Conductas Adictivas, Complejo Hospitalario La Mancha Centro, Avenida de la
Constitución s/n, 13600 Alcazar de San Juan, Ciudad Real
2
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Complejo Hospitalario La Mancha Centro, Avenida
de la Constitución s/n, 13600 Alcazar de San Juan, Ciudad Real

Tema:
Patología Dual en trastorno delirante

ANAMNESIS
J. L. es un paciente que acude por primera vez a la U.C.A. (Unidad de Conduc-
tas Adictivas) en marzo de 1996. Tenía entonces treinta y dos años. Lo hace acom-
pañado por su madre y refiriendo un año de evolución en el consumo de heroína
de forma inhalada. Destacamos el fracaso reiterado en programas libres de drogas
(a nivel ambulatorio y hospitalario) durante los dos años siguientes a su asistencia
a la U.C.A.

Así, en enero de 1998 se le incluye en programa de mantenimiento con metado-


na (PMM). Aparecen los primeros resultados y el paciente se mantiene abstinente a
opiáceos, cocaína y cannabis, si bien se recogen varios episodios al año de ingesta
abusiva de alcohol.

En septiembre de 2003 inicia tratamiento para la hepatitis C con interferón pegi-


lado y ribavirina. El curso fue muy positivo, logrando J. L. negativizar el virus.

En abril de 2005 se casa. Solicita desintoxicación lenta de metadona en oc-


tubre del mismo año. En diciembre, nos llama la madre del paciente muy angus-
tiada, pues su hijo refiere que le acosan en el trabajo y le han puesto espías por
todas partes. Existe una convicción irreductible a toda argumentación lógica. Se
trata del primer episodio de trastorno delirante que coincide con la desintoxica-
ción de metadona. Dicho episodio parece remitir tras dos meses con tratamiento
neuroléptico (quetiapina) y cloracepato dipotásico. La benzodiacepina se retira
gradualmente en dos meses, manteniendo una dosis diaria de 100 mg de que-
tiapina.

En agosto de 2012 solicita de nuevo desintoxicación de PMM y recidiva en el


trastorno delirante.

Se le sugiere cambio a buprenorfina/naloxona, que el paciente acepta. Se es-


tabiliza con una dosis de 4 mg/1 mg. El objetivo era seguir desintoxicando y evitar

118
la aparición de psicopatología de carácter delirante. Sin embargo, cuando la dosis
era de 2 mg/0,5 mg el paciente acude de nuevo muy angustiado y sin cita. Refería
que de nuevo le acosaban en el trabajo, con espías en todo el mercado (el pollero,
la verdulera, el carnicero...). Esta vez accede a parar la desintoxicación de opiáceos
y añadir al tratamiento habitual 18 mg de paleperidona.

Actualmente J.L. permanece asintomático, pero sin hacer critica del episodio y
con nula conciencia de enfermedad.

Antecedentes familiares y personales


J. L. es el mayor de dos hermanos. Describe una buena dinámica familiar y fra-
ternal. Ambos progenitores han fallecido recientemente. Junto con la observación
en las entrevistas, el paciente describe una relación adhesiva con la madre, que
a su vez se manifestaba hiperprotectora. Relación de codependencia objetivable.

Actualmente, J.L está casado y no tiene hijos. Es activo laboralmente, man-


teniendo buena relación con sus compañeros, si bien la aparición de episodios
delirantes en el contexto laboral motivan una relación bidireccional: de suspicacia
por parte del paciente, de evitación por parte de los compañeros, que incrementa
la sintomatología ansiosa del paciente.

Entre los antecedentes somáticos destaca: hepatitis C, que negativizó tras tra-
tamiento.

Historia de consumo de tóxicos


Alcohol: consumo abusivo desde los 18 años.

Cocaína: inicia consumo intranasal con 20 años. Desde los 32, en mezcla con
heroína y de forma inhalada.

Cannabis: desde los 20 años. Cesa en el consumo cuando “descubre” la he-


roína.

Heroína: desde los 32 años. Siempre de forma inhalada.

EXPLORACIÓN
Actualmente, orientado, colaborador, abordable. Buen contacto. No se objetiva
sintomatología de “craving”, ni de abstinencia. Excepto por el impacto directo de
las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deterio-
rada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. Carácter
sensitivo e hipersensible respecto a creencias persecutorias. Eutímico. No se ob-
jetivan ni refiere trastornos sensoperceptivos. No alteraciones en el curso del pen-
samiento. Ritmos biológicos, conservados. No alteraciones referidas en la esfera
de la sexualidad.

119
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma y bioquímica: sin alteraciones. Serología: HB, ViH, RPR: nega-
tivas; VHC: positivo. Mantoux: negativo. Tóxicos en orina han sido reiteradamente
negativos desde su inclusión en PMM.

PANSS: destaca la puntuación en las subescalas de delirio (P1) y suspicacia y


perjuicio (P6); discreto embotamiento afectivo (N1), dificultad para el pensamiento
abstracto (P5) y pensamiento estereotipado (P7). En la escala de psicopatología
general, destacan ansiedad (PG2), dificultades de insight (PG12).

Inventario Multifásico de la Personalidad, de Minnesota (MMPI-2): revela


creencias paranoides o grandiosas, o preocupaciones somáticas relacionadas con
la salud física.

DIAGNÓSTICO
En la actualidad atendiendo a la clasificación DSM-IV-TR1, y según la psicobio-
grafía de J-L. podríamos pensar:

Eje I • (F22.0) Trastorno delirante tipo persecutorio.

• (F11.2) Dependencia de opiáceos en programa de mantenimiento con


buprenorfina/naloxona.

• (F19.2) Dependencia de varias sustancias en remisión total sotenida.

Eje II • (Z03.2) Sin diagnóstico.

Eje III • Ninguno.

Eje IV • (Z63.7) Problemas de relación asociados a un trastorno mental

Eje V • EEAG: 75.

Actualmente J.L. está asintomático, sin bien no hace crítica de los episodios
delirantes.

TRATAMIENTO
El paciente asiste de forma regular a la U.C.A, participando y colaborando
en las distintas intervenciones terapéuticas que se realizan: psicoterapia de apo-
yo de forma mensual, intervenciones psicoeducativas también a nivel familiar que
permitan un conocimiento de su psicopatología así como detección de factores
estresantes de la misma y tratamiento psicofarmacológico (paliperidona 12 mg/
dia), quetiapina (200 mg/dia), buprenorfina/naloxona (2 mg/0,5 mg/dia).

DISCUSIÓN
J. L. cae en una politoxicomanía de predominio opiáceo, para evadirse de una
madre hiperprotectora y co-dependiente y diversos estresores laborales. A pesar
de las dificultades biográficas en el proceso de individuación, el paciente logra esta-
blecer relaciones estables menos simbióticas. El apoyo en los programas de man-
tenimiento con opiáceas ha permitido invertir esta espiral dependencia-destrucción.

120
Al solicitar la desintoxicación aparece un trastorno delirante. Esto está motivado
por el efecto ligeramente antipsicótico que tienen los opiáceos. Cuando estos tie-
nen un nivel críticamente bajo, el paciente desarrolla un cuadro delirante. La biblio-
grafía clínica al respecto es escasa. De momento J. L. prefiere no seguir desintoxi-
cándose de opiáceos, atendiendo al consejo terapéutico, basado en la evidencia
de lo que había sucedido con anterioridad.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. DSM-IV-TR. Editorial Masson,
2002.
2.- Monografia opiáceos.Adicciones.Vol.17, suplemento2. 2005.
121
TRASTORNO POR ATRACONES,
OBESIDAD Y OPIÁCEOS
Mario De Matteis1, Marta Bravo Sanchez1, Alvaro Esguevillas Cuesta1
1. Hospital General Universitario Gregorio Marañon, departamento de Psiquiatría,
calle Ibiza, 43. 28007 Madrid

Tema:
Patología Dual en trastornos de la conducta alimentaria

Varón, 46 años.

ADICCIONES
• Heroína: desde los 17 años, siempre inyectada, tanto sola como mezclada
con cocaína, varios tratamientos de deshabituación (CAD, comunidad terapéuti-
cas, tratamiento con naloxona, metadona, actualmente con buprenorfina/naloxo-
ne) y varias recaídas, la última en 2007 de seis meses de duración, después de
periodo de abstinencia de un año (tratamiento con metadona). Abstinente desde
2007. Refiere que es la única sustancia que le producía dependencia, las demás le
servían para acompañar su consumo (el alcohol para iniciar, la cocaína para bajar
los efectos).

• Tabaco: fumador de 22 cigarros/día (tabaco de liar). Desde los 15 años, épo-


cas de hasta 40-60 cigarros/día.

• Alcohol: abstinente desde hace cinco años. Inicio con 12 años. Bebedor
fines de semana, en ocasiones hasta perder el conocimiento. Niega dependencia,
si fenómeno de “priming”. El alcohol acompañaba el consumo de las demás sus-
tancias, usado antes de consumir otras.

• Anfetaminas: inicio con 16 años, hasta los 21, de manera ocasional.

• Cocaína: inicio con 17 años, al principio esnifada, luego fumada en forma


de pasta base e inyectada mezclada con heroína. Abstinente desde diciembre de
2007. Niega dependencia, reconoce un efecto atenuador de alcohol y opiaceos.

• Cannabis: inicio con 15 años hasta los 22. Consumo diario, hasta 10 g/d. Lo
dejó por “sintomatología paranoide”.

• Juego: lúdico, no síntomas de juego patológico.

122
PSIQUIÁTRICOS
En seguimiento en Centro de Salud Mental del Servicio Nacional de Salud desde
hace años.

Dos ingresos psiquiátricos por deshabituación, tratamiento en varios centros de


deshabituación.

No intentos autolíticos previos (aunque cuenta una inyección de varias sustan-


cias de abuso, 0,5 g de cada una, con fines suicidas, tras discusión conyugal, no
llegó a acudir a urgencias).

Diagnósticos
Trastorno por dependencia a heroína y alcohol; en remisión total prolongada.

Trastorno por dependencia a tabaco.

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (trastorno por atracones).

Tratamientos
Bupropión 150 mg/día; buprenorfina/naloxona 8 mg/día; topiramato 100 mg/día;
trazodona 50 mg/día; omeprazol 20 mg/día.

Historia de conducta alimentaria


Historia de atracones alimenticios, con fines ansiolíticos, sin vómitos posteriores.

Reconoce un primer aumento de peso con 9 años, cuando se rompió una pier-
na; durante la adolescencia se estabilizó sobre los 90 kg, para aumentar de peso
con la mayor edad. Con 22 años pesaba 120 kg; ha mantenido entre 120 y 130
casi toda la vida, excepto después de la última recaída en el consumo de opiaceos.
En 2005, cuando inició tratamiento con metadona, llegó a pesar 170 kg en un año.
Volvió a los 120 kg en otro año reiniciando el consumo de cocaína y heroína; siem-
pre ha prefeirdo los dulces y los hidratos de carbono (galletas).

EVOLUCIÓN
El paciente mantiene buena adherencia al seguimiento ambulatorio, acudiendo
regularmente a las citas. Toma bien el tratamiento pautado y ha logrado abstinencia
prolongada completa de las sustancias aditivas a excepción del tabaco.

También a nivel de conducta alimentaria se ha apreciado una notable mejo-


ría durante estos últimos años de tratamiento, aunque persista obesidad mórbida
(para la cual el paciente está pendiente de cirugía bariátrica), ya no presenta atraco-
nes alimenticios y su peso se ha estabilizado en los niveles de toda su vida.

123
DISCUSIÓN
Llama la atención el aumento marcado de peso en coincidencia con el primer
tratamiento de la dependencia a opiáceos del paciente con metadona, en un año
se produjo un aumento de 50 kg y con la recaída en el consumo el peso del pa-
ciente bajó aproximadamente de la misma cantidad, y no se han vuelto a producir
conductas alimentarias anómalas con otros tratamientos de la dependencia a opia-
ceos (ni con naloxona ni con buprenorfina/naloxona).

La adicción a las drogas y la obesidad son patologías que empiezan en edad


joven.

Estudios de neuroimagen y modelos animales han demonstrado que la ali-


mentación excesiva está asociada con cambios neurobiológicos en los sistemas
opioide y dopaminergico que son comparables con los cambios causados por las
drogas de abuso.

Estos hechos en relación con el caso presentado podrían sugerir un substrato


neurobiológico común de las dos patologías (trastorno de la conducta alimentaria
no especificado, en concreto “trastorno por atracones” y dependencia a opiaceos)
y un papel de los receptores opioides en los trastorno de la conducta alimentaria.

Estas hipótesis deberían animar a todos los profesionales, tanto clínicos como
preclínicos, a continuar investigando el papel del sistema opioide endógeno en la
salud mental, ya que su importancia está siendo hipotetizada no solo en las pato-
logías por consumo de sustancias, sino en otras patologías tanto del eje I como
del eje II.

124
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Brownell KD, Gold MS. Food and Addiction. A comprensive handbook. Oxford 2012.
2.- Hajnal A et al. Oral sacrose stimulation increas accumbens dopamine in the rat. Am J Physiol regul Integr Comp
Physiol 2004;286:R31-37.
3.- Volkow ND et al. Brain dopamine is associated with eating behaviors in humans. Int J Eat Disord 2003; 33:
136-142.
4.- Peciña S, Smith KS. Hedonic and motivational roles of opioids in food reward: implications for overeating disor-
ders. Pharmacol Biochem Behav. 2010 Nov;97(1):34-46.
5.- Blasio A, Steardo L, Sabino V, Cottone P. Opioid system in the medial prefrontal cortex mediates binge-like
eating. Addict Biol. 2013.
125
“DE LA ANGUSTIA Y EL SINVIVIR,
A LA ESTABILIDAD…”
Nieves Domeque Valiente1, Carmen Conca Moreno1, Marina Castán Guerrero2.
Unidad de Atención y Seguimiento de las Adicciones; Hospital Nuestra Señora de Gracia.
1

Calle Ramon y Cajal 68, 50004. Zaragoza.


2
Hospital Royo Villanova. Avda San Gregorio 30, 50015 Zaragoza.

Tema:
Patología Dual en paciente adicto a opiáceos con Trastorno Esquizoide
de la Personalidad

MOTIVO DE CONSULTA Y PROPUESTA DE TRATAMIENTO


Varón de 47 años de edad, soltero. Consumidor de heroína desde los 20 años y
de metadona desde hacía 8. Es este el primer tratamiento para deshabituación del
consumo de drogas que realiza, y que demandó en octubre de 2011 por insistencia
de un conocido, paciente de este centro, y por la precaria situación económica a
la que lo había conducido la vida que llevaba, que le dificultaba seguir comprando
metadona en el “mercado negro”. Se descartó la inclusión en Programa con Meta-
dona, por la mala utilización que había hecho de ella durante años. Se le propuso
tratamiento de mantenimiento con buprenorfina-naloxona, que el paciente aceptó.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES


Crisis epiléptica a los 10 años, en tratamiento durante un año según refiere
su madre, sin crisis posteriores. Enuresis hasta su incorporación al servicio militar.
Boca séptica y faltan piezas.

Diagnosticado en 2006 por su médico de atención primaria de abuso y depen-


dencia de medicamentos, derivándolo a su Centro de Salud Mental de referencia.
Le prescribieron duloxetina y alprazolam.

Padre con problemas de alcoholismo y fumador. Fallecido en 2009 de cirrosis


hepática.

Tío materno fallecido por suicidio. Hermana diagnosticada de Trastorno Bipolar


en seguimiento en su Centro de Salud Mental. Hermano con intento autolítico tras
separación de pareja.
126
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Inició el consumo de tabaco a los 14 años, fumando durante muchos años 40
cigarros al día; ahora fuma 4-5. El cannabis lo probó a los 15 años; continúa fuman-
do 2 ó 3 cigarros por la tarde-noche, cuando está solo en casa, porque lo relaja.
Con 17 años comenzó a beber alcohol, coincidiendo con su entrada en el servicio
militar. A pesar de haber tomado en cantidad, y bebidas de alta graduación durante
muchos años, no lo considera entre sus drogas de elección, planteando que “quizá
porque ha sido la única droga legal” que ha tomado. Desde hace 2 ó 3 años, su
consumo se reduce a un poco de vino con las comidas.

Tras realizar el servicio militar entró en el ejército, donde estuvo 4 años, porque
su padre era militar y pretendía que sus hijos varones también lo fuesen. Allí co-
menzó a consumir otras sustancias, como el speed, -que utilizaba en contextos
de ocio-, y como facilitador de las relaciones interpersonales, permitiéndole “poder
hablar con todo el mundo”. La cocaína también la tomó en esa época, en menor
cantidad por ser más cara.

A los 20 años probó la heroína; se la recomendaron como la mejor droga “para


los bajones” de las otras. “La heroína es la reina de las drogas. Es con la que más
he sentido la felicidad completa, no te hace falta nada ni nadie; puedes ser feliz en
un cuarto oscuro”.

Con 22 años conoció a la que ha sido su pareja durante 8 años. Durante el pri-
mer tiempo de convivencia con ella “no necesitó” consumir drogas a excepción del
alcohol. Pero después volvió a fumar algún porro y tomar alguna droga, situación
que ella no soportaba, y él terminó “descuidando la relación”. Finalmente ella de-
cidió dejarlo. S. entró en lo que denomina la temporada “de mayor desfase” de su
vida, con consumos muy abusivos de heroína fumada que combinaba con cocaína
o speed, peyote, setas, porros, alcohol… El LSD lo tomó en un par de ocasiones,
pero tuvo “un mal viaje” con alucinaciones visuales que le provocaron un estado de
importante inquietud y angustia. Las benzodiacepinas las había tomado desde los
20 años, y ha abusado de ellas en algunas temporadas, mezclándolas con otras
drogas para potenciar su efecto. Desde los 38 años había tomado metadona, com-
prada en el “mercado negro”, que le permitía disminuir el consumo de cannabis,
alcohol y benzodiacepinas.

En alguna ocasión ha comentado que no pensaba que pudiera dejar las drogas,
habiendo asumido que moriría “siendo consumidor”.

HISTORIA PSICOPATOLÓGICA
Al inicio del tratamiento ofrecía un aspecto muy descuidado. Vive solo en una
buhardilla, en el mismo edificio que su madre, con la que mantiene buena relación.
Come a diario con ella, pero el resto del día lo pasa solo. S. trabaja de interino
desde hace 12 años como oficial de mantenimiento. Sufraga económicamente el
127
alquiler de las dos viviendas. No ha mantenido relaciones sociales ni de amistad, a
excepción de un amigo al que ve muy poco.

Padres separados cuando él tenía 16 años. S. recuerda desde su infancia


maltratos, tanto físicos como psicológicos, por parte de su padre en el ámbito
familiar. Hombre muy violento, del que ha recibido importantes palizas. Considera
que los consumos de alcohol del padre eran un factor desencadenante de esos
episodios. Lo considera un hombre trabajador, rasgo de identificación que tomó
S, que ha mantenido los empleos a pesar del consumo ingente de drogas que
ha tenido.

Desde la ruptura con la que refiere ha sido “la mujer de su vida”, comenzó a
tener síntomas de agorafobia, sentimientos de incomodidad ante las aglomera-
ciones y evitación de estas situaciones, que le ha llevado a permanecer en casa
la mayor parte del tiempo. Las drogas cumplían la función de mitigar este males-
tar. El paciente presentaba una importante dificultad relacional, que le había lle-
vado a un aislamiento social casi completo, a excepción de su familia. Los opiá-
ceos y la falta de higiene le han deteriorado mucho la dentadura, situación que
lo avergüenza y con la que ha justificado en ocasiones su aislamiento. Emplea la
mayoría de su tiempo libre en realizar actividades en solitario en su domicilio. Una
de sus aficiones es montar y arreglar aparatos electrónicos, para lo que recoge
piezas de todo tipo que encuentra tiradas por la calle, y que acumula en su piso.
El desorden en su vivienda había llegado a tal extremo, que había dejado libre un
pasillo desde la entrada a su dormitorio, estando el resto del piso invadido por
estos objetos que recoge. Desde la ruptura con su pareja, manifiesta no haber
estado con otras mujeres, y desde hace un par de años, no tener apetito sexual.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analíticas de sangre con valores normales. Serologías de hepatitis B y C ne-
gativas y Ac VIH negativos. Controles de orina negativos a opiáceos y cocaína y
positivos a buprenorfina.

DIAGNÓSTICO
La impresión diagnóstica es de un Trastorno Esquizoide de la Personalidad
(F60.1).

Ha presentado sintomatología propia de un Trastorno Distímico (F34.1), ac-


tualmente en remisión.

Descartamos que ambos diagnósticos sean trastornos inducidos por sustan-


cias, puesto que los desencadenantes de la sintomatología responden a circuns-
tancias vitales y no al consumo o abuso de estas sustancias, cuyo uso ha utilizado
para atemperar el malestar psíquico.

Dependencia a opiáceos en terapéutica con buprenorfina-naloxona.


(F11.22)

Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, en remisión parcial


sostenida en un entorno controlado (F13.21).

128
TRATAMIENTO
Una vez informado y preparado para la inducción con buprenorfina-naloxona, se
le entregó al paciente una receta de buprenorfina de 0,2 mg vía sublingual, para que
iniciara la toma cuando tuviera síntomas claros de abstinencia, dado que a dosis
bajas es agonista, y así evitar medicar en exceso con otros fármacos, y/o retrasar
la inducción porque no aguantara el síndrome de abstinencia. Para la inducción se
valora la sintomatología de abstinencia según dosis-respuesta.

Primer día de inducción: acudió a primera hora, se encontraba tranquilo, había


tomado durante la tarde-noche anterior 14 comprimidos de 0,2 mg. Se le adminis-
tró buprenorfina-naloxona 2 mg, a la hora 4 mg, y cuatro horas más tarde otros 4
mg, y se le entregó una dosis de rescate de 4 mg que se la tomó a las 8 de la tarde.
En total, 14 mg.

Segundo día: primera toma en el centro de 8 mg y 5 horas después 4 mg, en-


tregándole una dosis de rescate que no precisó. En total 12 mg.

Tercer día: primera toma de 8 mg “in situ”, y se le entregaron 8 mg que los tomó
por la tarde. En total 16 mg, que ha sido la dosis de estabilización.

Durante la primera semana acudió diariamente a la consulta. A partir de la ter-


cera se le ha atendido con una periodicidad mensual. Una vez estabilizado se le
propuso tratamiento psicoterapéutico, que el paciente aceptó.

Tratamiento farmacológico actual


• Buprenorfina/naloxona 12 mg/día.
• Quetiapina de liberación retardada 150 mg/día.
• Alprazolam 2 mg/día (1-0-1).

EVOLUCIÓN
S. inició tratamiento en esta Unidad teniendo prescrita duloxetina 60 mg desde
2008 por su psiquiatra de referencia. Desde su estabilización con buprenorfina-
naloxona, con 16 mg/día, se evidenció una mejoría notable, con una remisión del
estrés asociado a su conducta adictiva, que ayudó a la mejora de la actividad la-
boral, de su aspecto personal, a la reducción del consumo de tabaco y cannabis,
y la abstinencia a otras drogas. El paciente describió su situación anterior como un
“sinvivir”. En enero de 2013 se le prescribió quetiapina y se suprimió duloxetina por
persistir sintomatología propia de los Trastornos Esquizoide y Distímico. Los efec-
tos del nuevo tratamiento favorecieron el que pudiera poner orden en su vida orga-
nizando su casa, mejorar las relaciones interpersonales, -puesto que se encuentra
más tranquilo en su relación con los otros-, mejoría del estado anímico, encontrarse
más activo y más vital, demandando en marzo de este año la reducción de la dosis
de buprenorfina a 12 mg, que mantiene en la actualidad.

A su vez, ha recibido tratamiento psicoterapéutico desde diciembre de 2011.

DISCUSIÓN
La investigación clínica y epidemiológica ha demostrado ampliamente que la
inmensa mayoría de los sujetos que experimentan o usan sustancias (drogas) no
desarrollan dependencia. Sin embargo hay personas con una mayor vulnerabilidad

129
para desarrollar una adicción. En este caso que presentamos, de las drogas utili-
zadas S. eligió la heroína, las benzodiacepinas y el cannabis, puesto que con ellas
atemperaba el malestar psíquico y la angustia vital que padecía.

Los Programas de Mantenimiento con Opiáceos son eficaces para mantener la


abstinencia, reducir el consumo de otras drogas y permitir tratar el trastorno mental
concomitante con frecuencia solapado por el consumo.

La prescripción de buprenorfina-naloxona produjo una mejoría respecto al con-


sumo de drogas y normalización de parte de su vida diaria, pero persistió el aisla-
miento, la desorganización, síntomas de agorafobia y tristeza. La prescripción de
quetiapina mejoró el estado anímico, el aseo y cuidado personal, el poner orden
en su casa y en su vida, el sentirse más vital, “con más ganas de hacer cosas”, y
aumentó las horas de sueño, siendo éste reparador.

El que la buprenorfina sea bien tolerada, facilita la adhesión al tratamiento y


la dispensación mensual de las recetas le permite no alterar su vida laboral. El
tratamiento psicoterapéutico y el apoyo social lo han ayudado en su proceso de
estabilización.

130
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Valderrama,JC; Martinez Raga, J ; Sancho ,A. La Buprenorfina. Trastornos Adictivos 2000;2(2): 94-98.
2.- Martin Carmona,G; Baño Rodrigo, D; Ortega Garcia,R; Teran Prieto, A; .Manejo clínico del tratamiento con
buprenorfina/naloxona Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona . Socidro-
galcohol. Valencia. 2010. P. 125-146.
3.- Prieto,E; Mico,J A; Meana,J J; Magadas S;. Bases neurobiológicas del efecto antidepresivo de la quetiapina en
el trastorno bipolar. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(1):22-32.
4.- Swendsen, J; Le Moal, M;. .Individual Vulnerability to Addiction. Ann.N.Y. acad. Sci. 2011.1216: 73-85.
131
“DOLOR Y OPIÁCEOS, BENEFICIOS
DE BUPRENORFINA/NALOXONA”
Beatriz Fernández Muñoz1, Rosario Segura Martinez1, Francisco Vera Izquierdo1,2
Centro de Atención a Drogodependencias de Cartagena (Centro de Salud Mental
de Cartagena), Calle Real, 8, C.P 30201 Cartagena (Murcia)

Tema:
Paciente Trastorno Límite de Personalidad con dependencia a Opiáceos por Unidad
del Dolor incluido en programa de Deshabituación con buprenorfina/naloxona

ANAMNESIS
Antecedentes personales
Somáticos: hernias discales operadas. Hernia discal cervical C6-C7 en primer
lugar, en 1997, ese mismo año fue operado de hernia discal L5-L5, ésta con fija-
ción. Persisten dolores subjetivamente muy intensos en región lumbar, tratados con
adolonta inicialmente y desde 2001, más o menos, con morfina, mostrando fenó-
menos de tolerancia muy importantes, no sintiendo efecto terapeútico y precisando
interrumpir periódicamente su administración hasta lograr más adelante recuperar
el efecto terapéutico.

Gastritis crónica desde 2009, tratada con almax preferentemente. Parece que
los estudios endoscópicos no encuentran nada anómalo a ese nivel.

Colescitectomía en 2007 por rotura tras colelitiasis. Hipertensión arterial desde


2007. Diabetes Mellitus no insulinodependiente desde 2001. Hipotiroidismo prima-
ria en tratamiento con eutirox 100 mgr. Apendicectomía a los 5 años de edad.

Operado de rodilla izquierda tras caída en 2010. Hipoacusia, total en O.I., parcial
en O.D., por patología infecciosa. Timpanoplastia en O.I. en 1986.

Psiquiátricos: únicamente en relación con adicción a morfina probable tras


iniciar su uso. Parte de los síntomas que refiere, salvo la tolerancia terapéutica son
susceptibles de síndrome de adicción a opiáceos: dolores incrementados, impro-
pios de su patología somática, actitud personal muy enfocada hacia su estado ge-
neral, actitud permanente de sufrimiento subjetivo, llanto según él, gran tolerancia a
malestar somático difícil de cuantificar y desinterés por todo. Ánimo en general nor-
mal salvo lo afligido que se muestra con el sufrimiento subjetivo. No antecedentes
psicóticos, ni de ansiedad genuina, ni descontrol de impulsos; sólo se apreciaban
rasgos de obstinación en su personalidad, sin significación patológica.

132
Psicobiografía
2º de 3 hermanos. No refiere antecedentes infantiles de interés. Escolarización
se completa hasta 4º de reválida, con escaso rendimiento y buena adaptación. Con
15 años inicia vida laboral en varios trabajos, ha sido soldador. Su profesión ha sido
comercial en venta de coches.
No refiere problemas hasta el 83 en que inicia sintomatología compatible con
hernia discal lumbar, tratamientos, siendo desestimado, según refiere su esposa,
ante la ineficacia de los tratamientos y siendo posteriormente tratado por MAP con
cloruro mórfico desde 2002.

Niega gestos autolíticos previos. 4 ingresos psiquiátricos previos para desintoxi-


cación de morfina, que ha completado, con recaída en un tiempo breve.

Historia toxicológica
Inicio del consumo de tabaco a los 12-13 años. En el año 2000 inicia tratamien-
to con cloruro mórfico indicado, según refiere, por su médico de atención primaria,
realizando desde entonces múltiples tratamientos de desintoxicación en UHP de
Cartagena, con reinicio posterior del tratamiento por persistencia del dolor. Previo a
su último ingreso se encuentra en una dosis habitual de 4-5 ampollas de morfina al
2%, afirma consumo de 3 ampollas diarias.

EXPLORACIÓN
Aspecto envejecido, cuidado, actitud abordable y colaboradora. Consciente y
orientado en las tres esferas. Dificultad atencional. Déficits amnésicos. Psicomotri-
cidad con acusado enlentecimiento. Lenguaje fluido, con discurso prolijo, verbo-
rreico pero coherente, centrado en su enfermedad y en la reafirmación de su valía
personal y social. En la esfera afectiva presenta ánimo bajo de años de evolución,
sin desesperanza ni anhedonia y reactividad emocional conservada. No ideación de
muerte. Ansiedad parcial. En la esfera instintiva, sueño condicionado por consumo
de mórficos. Apetito normal. Disfunción sexual de larga evolución, desde inicio de
consumo. No alteración.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En estudio por neuropsicología obteniendo como conclusión deterioro cognitivo
compatible con una demencia. De forma protocolaria en este centro se le solicita
analítica completa con estado serológico y se realizan controles toxicológicos en
orina con periodicidad semanal.

Se le incluye en terapia con psicología.

133
DIAGNÓSTICO
Principal: trastorno mental y del comportamiento por consumo de opioides
(cloruro mórfico), con criterios de dependencia (F11.25).

Trastorno de Personalidad Mixto (F.60 según CIE-10).

Secundarios: Hipotiroidismo. HTA. DMNID. Dolor crónico por hernia lumbar.

TRATAMIENTO
Buprenorfina/naloxona sublingual, 16 mg/día repartidos en 2 tomas. Cada 12
horas.

Duloxetina 30 mg (1-0-0).

Pregabalina 150 mg (1-0-1).

Trazodona hidrocloruro 10 0mg (0-0-1).

Psicoterapia cognitivo-conductual. Psicoeducación. Intervención motivacional.

EVOLUCIÓN
Tras varios ingresos para desintoxicación a morfina, no ha presentado síntomas
ni signos de abstinencia. Situación de larga evolución con pensamientos obsesivos
centrados en la administración de la dosis y demanda contínua de medicación.
Aumento del dolor sin tratamiento opioide, que mejora cuando se inicia con bu-
prenorfina. Aislamiento social. Actualmente, seguimiento en nuestro Centro con
revisiones periódicas donde evaluamos abstinencia, estrategias de afrontamiento,
orientación.

DISCUSIÓN
El tratamiento con agonistas opioides como la buprenorfina/naloxona, combina-
do con un abordaje psicosocial, ofrece una alternativa de tratamiento mejorando la
calidad asistencial. El éxito radica en su doble mecanismo, bloqueando los efectos
de euforia, atajando la dependencia física y suprimiendo el craving. Este bloqueo,
es crucial para conseguir la normalización del comportamiento, más acentuado en
pacientes con trastorno límite de la personalidad.

La utilización de buprenorfina/naloxona en la desintoxicación resolvería la laguna


existente en España y gracias a su específico diseño y características farmacoló-
gicas sería adecuado para el tratamiento integral. Varios estudios demuestran que
este tratamiento mejora significativamente la calidad de vida relacionada con la
salud, la gravedad de la dependencia y el estado general de salud. La disfunción
cognitiva es menor y la capacidad de tomar decisiones es mejor comparado con
los pacientes que están con metadona.

Los pacientes con dependencia a opioides presentan con frecuencia Patología


Dual. En nuestro caso el trastorno límite de personalidad, podemos afirmar que la
buprenorfina es mucho más efectiva en pacientes afectados por disforia. Además
presenta menores interacciones farmacológicas y propiedades antidepresivas. Las
principales recomendaciones para prevenir la adicción a opioides durante el trata-
134
miento del dolor crónico son plantear los objetivos del tratamiento con el pacien-
te, combinando los opioides con otras estrategias de intervención, establecer una
relación terapéutica firme y observar la conducta del paciente y su cumplimiento
de prescripciones e incluirlo en programa psico-educativo que integre todos los
aspectos relacionados con el manejo del dolor.

BIBLIOGRAFÍA:
- Walsh SL, Preston KL, Bigelow GE and Stitzer ML.Acute administration of buprenorfine in humans: partial agonist
and blockade effects. J Pharmacol Exp Ther. 1995.
- Boletín Oficial de las Cortes Generales.XI legislature, Serie A: Actividades parlamentarias 31 de mayo de 2011,
Num 432: Ponencia sobre Sistemas de Tratamiento y Atención en Drogodependencias. 2011
- Ross J, Teesson M, Darke S, LynskeyM, et al. The Characteristics of heroin users entering treatment. Findings from
the Australian treatment outcome study (ATOS).Drug Alcohol Rev. 2005.
135
“LA VIDA ES BELLA”
Lluis Garau Perelló1
1
Centro de Atención al Drogodependiente de Portocolom,
C/José López nº 1, Manacor 07500 Mallorca,

Tema:
Patología Dual en ansiedad y trastorno del sueño

ANTECEDENTES PERSONALES Y DATOS DE INTERÉS


Varón de 47 años de edad, mallorquín, divorciado y con dos hijas, en la actua-
lidad vive solo.

Lleva en tratamiento para su adicción a la heroína desde 1985, ha estado tres


veces ingresado en la comunidad terapéutica “Proyecto Hombre”, la última de ellas
de enero de 2011 a junio 2012. Ha estado tres veces en Programa de Mantenimien-
to con Metadona desde el año 1998, la última desde enero de 2009 hasta enero de
2012, fecha en que finaliza tratamiento tras 12 meses de retirada paulatina.

Trastorno del sueño desde el 2005.

En la infancia no ha sufrido malos tratos ni abusos.

Acudió a nuestro centro en junio de 2008 sin adherencia al mismo, hasta que en
enero de 2009 empieza programa con metadona.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Tabaco: inicio con 13 años.
Alcohol: inicio con 13 años.
Cannabis esporádico: refiere mal viaje, inicio con 14 años.
Cocaína: inicio con 17 años.
Heroína: inicio con 18 años.

DIAGNÓSTICO DSM IV – CIE 10


F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

136
F11.8 Trastorno de sueño inducido por opiáceos (617).
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado (456).
EEAG – 85 junio 2011(fecha de inicio de uso de esta escala en nuestro Centro).
90 septiembre 2011.
80 diciembre 2011.
70 enero 2012.
60 febrero 2012.
68 abril 2012.
75 mayo 2012.
75 junio 2012.
85 julio 2012.
80 noviembre 2012.
85 febrero 2013.
85 mayo 2013.

TRATAMIENTO
• Programa de Mantenimiento con Metadona, retirada en enero de 2012.
• Buprenorfina/naloxona 8 mg/día (indefinido) inicio marzo 2012.
• Trazodona 200 mg/día, inicio abril 2012.

EVOLUCIÓN
Refiere no consumir ningún tipo de drogas, no bebe alcohol, no fuma tabaco,
fuma con pipa de nicotina (cigarrillo eléctrico), buen estado de ánimo, buena res-
puesta al tratamiento con buprenorfina/naloxona, ya no tiene ansiedad, disfruta de
un sueño reparador, duerme un mínimo de 6 horas junto a la trazodona, está bien
en el trabajo, no tiene alucinaciones, tampoco tiene ideas raras, no tiene pensa-
mientos extraños, ni ideación suicida, ya no piensa en la muerte, mantiene buena
relación con sus hijas y su ex-mujer, ha desaparecido el deseo compulsivo de con-
sumir opiáceos (craving).

Acordamos seguir con buprenorfina/naloxona 8 mg sublingual por la mañana y


trazodona por la noche.

Acude a su centro de salud para visado de buprenorfina/naloxona con visitas en


nuestro servicio para control y renovación visado de forma trimestral.

137
COMENTARIO
Tras la buena respuesta al tratamiento el paciente refiere que ha vuelto a recu-
perar su vida, la droga no es ya su centro de atención y su vida ya no gira en torno
a la misma, ha recuperado otra vez la motivación para estar con los suyos, amigos
y familia, disfrutar de una buena comida, cuida su alimentación, de volver a disfrutar
y tener ganas de disfrutar de una relación de pareja, una actividad sexual sana y
placentera, vuelve a tener interés por las mujeres y por último vuelve a tener curio-
sidad por la vida, la gente, el deporte, la comida, los lugares, los viajes, el trabajo,
el deseo de descubrir…

Buprenorfina/naloxona permite el control adecuado de dos centros fundamen-


tales para el control de craving en el caso de la dependencia a la heroína y de los
reforzadores condicionados positivos y negativos, son: el núcleo accumbens y la
amígdala, fundamentales para la motivación, el placer y el aprendizaje, donde la
dopamina funciona como el modulador necesario e imprescindible para el control
del placer anticipado vs del deseo necesario para motivar muestras acciones.

El refuerzo positivo y negativo activa estas áreas, generando apetito, dopamina


y consecuentemente búsqueda; dopamina y noradrenalina y una vez que son sa-
ciadas dopamina, serotonina y gaba.

La droga provoca una disregulación de estas áreas con un descenso de los


receptores dopaminérgicos D2, con lo que el paciente vive constantemente en una
serie de fases apetitivas, con pérdida de control y con una búsqueda incesante
de la droga, donde su posesión genera tranquilidad pero a la vez apetito y su falta
necesidad.

El hombre deja de ser homo sapiens a ser solo sapiens, es decir puramente
mamífero y se mueve solo por sus instintos de supervivencia.

En definitiva la buprenorfina/naloxona estabiliza estas áreas del cerebro y permi-


te una regulación adecuada de los niveles de dopamina sinápticos de estas áreas,
lo que permite un normal funcionamiento y activación del lóbulo prefrontal, centro
de nuestra consciencia, capacidad ejecutiva, de planificación y de control de nues-
tros instintos más animales de supervivencia, en definitiva nos hace más humanos
y nos permite vivir en sociedad.

138
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Maremmani I, Pani PP, Pacini M, Perugi G. Substance use and quality of life over 12 months among bupre-
norphine maintenance treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients. J Subst Abuse
Treatment. 2007; 33:91–98
2.- Seifert J, Metzner C, Paetzold W, Borsutzky M, Passie T, Rollnik J, Wiese B, Emrich HM, Schneider U. Detoxifi-
cation of opiate addicts with multiple drug abuse: a comparison of buprenorphine vs. methadone. Pharmacop-
sychiatry. 2002; 35(5):159–164.
3.- lintzeris N, Rushworth L, Bammer G, Main N, Bell J, Weeks C, Jolley D, Mazengarb J, Mac Queen R, Whelan G.
Randomised controlled trials of buprenorphine in the management of inpatient and outpatient heroin withdrawal.
Res Clinical Forums. 2001; 23(1):49–60.
139
TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/
NALOXONA: UN TRATAMIENTO MÁS ALLÁ
DE PRISIÓN
Gemma García Alonso
Centro de Orientación y Tratamiento de Adicciones de Álava,
c/Julián Arrese 5, CP: 01010 Vitoria-Gasteiz (Álava)

Tema:
Patología Dual en trastorno límite de personalidad

ANAMNESIS
Motivo de consulta
Se trata de un paciente de 30 años de edad que acude al centro por recaída
en el consumo de heroína desde hace 2 meses. Solicita ayuda para suspender los
consumos.

Antecedentes personales
No presenta antecedentes médico-quirúrgicos de interés para el proceso actual.

Antecedentes psiquiátricos y toxicológicos


Como antecedente principal destaca el inicio de consumo de heroína hace más
de 10 años, consumo vía fumada.

Ha realizado distintos tratamientos a lo largo de estos años: Programa de man-


tenimiento con Metadona, parches de morfina y desintoxicaciones. Se mantenía
abstinente desde hacía casi dos años sin tratamiento farmacológico.

Inicio en los consumos de cocaína a los 13 años, refiere no consumir desde


hace años.

Consumidor habitual de cannabis desde hace 15 años.

Antecedentes familiares
Madre ex –consumidora de heroína.

Breve historia personal


Paciente de etnia gitana, casado desde los 15 años, 2 hijos de 15 y 13 años.

140
Estudios primarios sin conseguir graduado escolar.

Desde hace 10 años múltiples ingresos en prisión. En la actualidad en situación


de tercer grado penitenciario.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que refiere recaída de 2 meses de evolución en el consumo de heroína.
Consumo vía fumada, aumentando la cantidad en las últimas semanas, hasta 1 g/día.

Presencia de ansiedad, irritabilidad e inestabilidad anímica.

Se muestra muy preocupado por el aumento del consumo de cannabis en los


últimos meses que utiliza para intentar disminuir su ansiedad.

Refiere salida de prisión hace 6 meses, actualmente en situación de tercer grado


penitenciario. En los 10 últimos años múltiples ingresos en prisión con recaídas en
los consumos de heroína a pesar de los tratamientos.

Manifiesta también su preocupación por las consecuencias judiciales que pueda


tener su recaída en los consumos.

EXPLORACIÓN
Paciente consciente y orientado globalmente, abordable y colaborador, discur-
so espontáneo, correcto y coherente, ansiedad que se ha incrementado en los
últimos meses en relación con la imposibilidad para suspender los consumos. Ani-
mo subdepresivo. No alteraciones sensoperceptivas, no alteraciones del curso ni
del contenido del pensamiento. No ideas de muerte ni ideación autolítica en el
momento actual, aunque admite haberlas tenido en los últimos años. Impulsividad.
Normorexia, sueño parcialmente conservado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Constantes y analítica sanguínea dentro de la normalidad.

DIAGNÓSTICO
Dependencia de opioides DSM IV TR: 304.00.1

Trastorno límite de la personalidad. DSM IV TR 301.83.1

141
TRATAMIENTO
Dado los fracasos terapéuticos a lo largo de los últimos años se decide inicio de
tratamiento con buprenorfina/naloxona hasta dosis de 10 mg/día.

EVOLUCIÓN
Desde el inicio del tratamiento el paciente se ha mantenido estable y sin con-
sumos, con una buena adherencia al centro. Remisión de la irritabilidad y mejoría
anímica hasta alcanzar la eutimia.

Tras meses de tratamiento se mantiene sin consumos, convive con su familia y


ha iniciado curso de alfabetización así como distintos cursos orientados a forma-
ción laboral.

DISCUSIÓN
Estamos ante un caso de un paciente con larga evolución en el consumo de
opiáceos a pesar de los tratamientos realizados. El tratamiento con buprenorfina/
naloxona resulta una buena alternativa para todos aquellos pacientes que han te-
nido múltiples recaídas en los consumos de heroína y fracasos terapéuticos en
diferentes programas de tratamiento.

La adecuada adherencia del paciente al tratamiento y el mantenimiento de la


abstinencia le proporcionan una mayor estabilidad social y la posibilidad de inte-
grarse de nuevo en la sociedad.

Así mismo el tratamiento ha propiciado una mejoría anímica. Durante mucho


tiempo se han conocido y descrito las características antidepresivas del opio. Va-
rios opioides se usaron como antidepresivos ocasionales hasta 1950, época en
que dejaron de utilizarse de forma definitiva debido a su naturaleza adictiva, los
efectos secundarios y la aparición de medicamentos antidepresivos.

A pesar de ello hay suficientes referencias en la literatura que demuestran el efec-


to antidepresivo de la buprenorfina, tanto en pacientes adictos como no adictos.²

142
BIBLIOGRAFÍA:
1.- DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales - IV - Texto revisado. Barcelona. Mas-
son. 2005.
2.- J. Bobes, M.Casas. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con bupernorfina/naloxona. Socidrogal-
cohol. Barcelona. 2010.
143
DE NUEVO ESTABLE
María Emilia García Escaso1
1
Centro de atención al drogodependiente- IV. Gerencia de Atención Primaria de Palma
de Mallorca, C/Camí de Jesús, 40, 07011. Palma de Mallorca

Tema:
Patología Dual en Depresión

ANAMNESIS
Paciente varón, 29 años, soltero con pareja estable.

Vive con su pareja desde hace 8 meses, anteriormente vivía con sus padres.

Trabaja desde hace 6 meses en negocio familiar de su pareja actual, anterior-


mente trabajó de repartidor durante 10 años que abandona en 2007, realizando
trabajos esporádicos.

Conocido en nuestro centro desde el 9 noviembre de 2007. Tras evaluar el índex


de adicción del paciente se le incluye dentro del Programa de Mantenimiento con
Metadona.

La evolución del paciente durante estos años ha sido bastante irregular, con
recaídas en varias ocasiones. Se le deriva a comunidad terapéutica de Proyecto
Hombre en dos ocasiones con abandono del paciente sin haber terminado el pro-
grama. Continuando el Programa de Mantenimiento con Metadona durante todo el
tiempo que termina tras reducción lenta en agosto de 2010.

En noviembre de 2011 y tras un año de abstinencia vuelve a reiniciar tratamiento


en nuestro Centro de Atención al Drogodependiente, se vuelve a incluir en Progra-
ma de Mantenimiento con Metadona que finalmente no inicia.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Heroína: inicio de consumo a los 23 años, siendo la vía de consumo utilizada la
fumada. En las últimas recaídas la vía de consumo es parenteral.

Cocaina: inicio de consumo a los 14 años. La vía de consumo es la fumada.

THC: consumo desde los 14 años a los 19 años. Abstinente desde entonces.

144
Alucinogenos: consumo desde los 16 años.

Tabaco: desde los 13 años.

DIAGNÓSTICO
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F14.1 Abuso de cocaína (235).

F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

F33.9 Depresión mayor, recidivante (345).

Virus de hepatitis C positivo.

TRATAMIENTO
En enero de 2012, tras última recaída en consumo de heroína y debido a la
resistencia del paciente a reiniciar nuevamente tratamiento con metadona se plan-
tea la posibilidad de iniciar tratamiento con buprenorfina/naloxona. Se informa al
paciente del tratamiento y pautas a seguir. El paciente accede a realizar el mismo.

Fase de inducción
Se explica al paciente el proceso y pautas a seguir, haciendo hincapié en la
importancia de su colaboración, principalmente en esta fase, a fin de identificar la
sintomatología que puede aparecer, para poder actuar en consecuencia.

Día 1: acude con sintomatología de abstinencia moderada. Se inicia con 4 mg


de buprenorfina/naloxona. La sintomatología mejora. Se le cita al día siguiente.

Día 2: refiere la aparición de sintomatología, a última hora de la tarde. Se le


aumenta la dosis a 8 mg. Tras comprobar la desaparición de sintomatología se le
cita al día siguiente.

Día 3: refiere encontrarse bien sin aparición de síntomas de abstinencia. Se


mantiene pauta en 8 mg y cita al día siguiente.

Día 4: no presenta sintomatología de abstinencia. Se consolida pauta en 8 mg


/día y se cita para inicio de controles periódicos y realización de controles de orina.
En estos momentos el paciente refiere la diferencia con las inducciones realizadas
anteriormente en el programa de metadona respecto a la mejoría de los síntomas
y tiempo.

145
Fase de estabilización y mantenimiento
Se realizan visitas periódicas de control por partes de medicina. Se mantiene
pauta de 8 mg/día de buprenorfina/naloxona. No ha existido ninguna dificultad para
mantenimiento de la pauta.

SITUACION ACTUAL
Desde el inicio del tratamiento la evolución ha sido favorable, con buena ad-
herencia al tratamiento. Solo manifestó un consumo esporádico a los 2 meses de
inicio en situación social que, manifestó, no le hizo ningún efecto.

En marzo de este año inicia nuevo trabajo con grandes expectativas por parte
del paciente, ya que los tratamientos con metadona, depender de las recogidas
semanales de dosis, le limitaban a nivel personal en la búsqueda de empleo y en la
integración con sus compañeros.

En febrero decide por fin irse a vivir con su pareja, reconociendo que la comuni-
cación entre ambos ha mejorado notablemente.

En la actualidad el paciente continua a dosis estable de buprenorfina/naloxona,


manteniendo abstinencia al consumo de opiáceos. Mantiene el seguimiento con los
profesionales del Centro de Atención al Drogodependiente.

COMENTARIO
Con este tratamiento se cumplen las expectativas del paciente, de la familia y
del nuestra unidad.

El paciente se siente más integrado en la sociedad y más normalizado en sus re-


laciones sociolaborales. Ha mejorado la relación con su pareja pudiendo iniciar una
nueva etapa de sus vidas, así como las relaciones con sus padres que manifiestan
lo satisfechos que están con el cambio.

En la última entrevista realizada el paciente manifiesta: “Siento que vuelvo a


tener estabilidad en mi vida” .

146
BIBLIOGRAFÍA:
1.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
2.- Maremmani I, Pier Paolo Pani, Matteo Pacini, Giulio Perugi. Substance use and quality of life over 12 months
among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients.
Journal of Substance Abuse Treatment Vol. 33, Issue 1, Pages 91-98 July 2007.
3.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
4.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
5.- Orman JS, Keating GM. Buprenorphine/Naloxone: a review of its use in the treatment of opioid dependence.
CNS Drugs. 2009 1;23(10):899-902. doi: 10.2165/11203740-000000000-00000.
147
EL SEÑOR DE LAS CEFALEAS: LA COMUNIDAD
DE LOS MÓRFICOS
Síndrome de cefalea en acumulos (cluster
headache) en paciente en tratamiento con
agonistas opiáceos
Gimeno Escrig, Carmen1, Mora Sáez, Eva1, Climent Gimeno, Carmen2
1
Unidad de conductas Adictiva de la Vila Joiosa. Centro de Salud L`Alamàsera de Tonda s/n
03570 La Vila Joiosa Alicante.
2
Estudiante de Medicina

Tema:
Patología Dual, trastornos relacionados

ANAMNESIS
Varón de 48 años soltero con antecedente de dependencia a la heroína desde
los 21 años e historia de cefalea episódica desde los 25 años. En seguimiento en la
Unidad de Conductas Adictivas (UCA) durante 22 años. Acude a consulta por dolor
de cabeza intenso con sentimiento de desesperación, tras estar 15 días con cefalea
de elevada intensidad sin conseguir la remisión del dolor con el tratamiento habitual.

Acudió por primera vez a la UCA a los 26 años. Historia de inicio del consumo
de tabaco a los 14 años, cannabis desde los 16 años con periodos en los que ha
fumado más de 25 cigarrillos “canutos, porros” de marihuana al día. A los 15-16
años consumo de inhalantes. Entre los 17-18, comenzó a consumir anfetaminas y
cocaína de forma recreativa los fines de semana. Inició el consumo de heroína por
vía intravenosa a los 20 años y alcanzó el consumo diario a los 21 años, pasando
posteriormente a la vía inhalada.

Es el mayor de cinco hermanos. Sus padres se separaron durante su adolescencia.


Estudios finalizados de Educación General Básica (EGB). Ha trabajado para administra-
ciones públicas en mantenimiento y en múltiples empleos. Varios intentos de individua-
ción con regreso al núcleo familiar, bien por ruptura de relación de pareja, bien debido a
la situación actual de falta de empleo estable. No ha tenido problemas judiciales.

Su primer tratamiento de desintoxicación de forma ambulatoria se realizó en


1991. Posteriormente, tras múltiples intentos de desintoxicación ambulatoria y hos-
pitalaria sin consecución de periodos largos de abstinencia, en 1994 realizó varios

148
ingresos en comunidades terapéuticas autogestionadas, de orientación evangelista,
durante un periodo de 14 meses. Finalmente, tras continuar sin la consecución de la
abstinencia, aceptó la incorporación en tratamiento de sustitución con metadona. Lo
inició en 1998 manteniendo dicho tratamiento en dosis día que oscilaron entre 50-80
mg/día hasta octubre de 2012 en que se realizó cambio de tratamiento de sustitución
a buprenorfina/naloxona a dosis de 6/150 mg/día.

En cuanto a la cefalea, se inició a los 25 años. Se presentaba de forma episódi-


ca con cadencia estacional, sobre todo en primavera. No respondía a tratamientos
convencionales por lo que fue remitida a Neurología. La cefalea tenía características
de hemicránea izquierda con irradiación periocular y características pulsátiles, con la-
grimeo y obliteración nasal izquierda. Con una duración entre 15 minutos a una hora
y ocasionalmente más duradera. Tendencia a acumularse en periodos de 15 días a
un mes, sobre todo, en periodo de mayo-junio. La intensidad del dolor es elevada y
las crisis se acompañan ocasionalmente de náuseas y vómitos.

Otros antecedentes personales de interés: gonorrea en la adolescencia. Reacción


de despersonalización y alucinaciones visuales tras el consumo de LSD que remitió
sin nuevos episodios. Infección por Virus de la hepatitis C y virus de la hepatitis B des-
de 1998 con seguimiento por hepatólogo sin realización de tratamiento por decisión
del paciente. Intradermorección de Mantoux positiva, a la que no se aplicó profilaxis.

Antecedentes familiares: destaca el consumo habitual de cannabis en su padre y


cefalea con toma habitual de analgésicos e hipertensión en su madre.

EXPLORACIÓN
Consciente y orientado. Aspecto conservado, hiperactividad con dificultad para
mantenerse quieto, llanto, labilidad emocional, insomnio de conciliación e interrup-
ción del sueño, sentimiento de desesperanza tras crisis de cefaleas durante más de
15 días que no remiten con tratamiento habitual. Algias con una duración entre 15
minutos a una hora y ocasionalmente más duradera. Varios episodios durante el día
y la noche con inicio periocular. EVA de 3/10 que llega a intensidad de 9/10. Explora-
ción neurológica y estudio de fondo de ojo sin anomalías.

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
Analítica sin hallazgos anormales. EEG ,TAC, RM previos sin hallazgos anormales.
Respecto a su patología adictiva presenta abstinencia del consumo de tóxicos con
determinaciones de tóxicos en orina negativos.

Evolución: durante el seguimiento en la unidad, el paciente presentó remisión


parcial de la cefalea mientras estuvo en tratamiento de mantenimiento con metado-
na. Continuaba con cefalalgias estacionales de 4-5 días de duración que remitían
con triptanes inhalados y de corta duración, con remisión total en las intercrisis. Sin

149
embargo, con una periodicidad mensual presentaba vómitos matinales incoercibles
con sequedad de boca, que requirieron de asistencia urgente y cedían con meto-
clopramida inyectada. Fue valorado por especialista de digestivo sin conclusiones
diagnósticas, sugiriendo formar parte de la infección por hepatitis C o secundaria a la
contractibilidad de la vía biliar producida como efecto adverso por la metadona. Por
este motivo se decidió la rotación de metadona a buprenorfina/naloxona.

A partir de la introducción de la buprenorfina/naloxona, que se produjo en octubre


del 2012, no volvió a ocurrir ningún otro episodio de vómitos matinales. Sin embar-
go, las cefaleas se reactivaron en frecuencia, intensidad y duración, sin respuesta al
tratamiento pautado con triptanes inhalados.

DIAGNÓSTICO
Eje I • Dependencia a heroína en tratamiento con agonistas metadona 1998-
octubre 2012. Buprenorfina/naloxona octubre de 2012.
• Dependencia a cannabis en remisión total sostenida.
• Efecto secundario del uso de la metadona: discinesia biliar.

Eje III • Cefalea en acúmulos.

TRATAMIENTO
Se trató inicialmente con sumatriptan a dosis superiores de 300 mg/día. Poste-
riormente, con zolmitriptan a dosis superiores de 10 mg/día y rizatriptan a dosis su-
periores de 20 mg/día sin mejoría clínica. Se añadió tratamiento con oxigeno al 100%
inhalado a presión normal mediante máscara, a dosis de 10-12 litros/minuto durante
16 minutos, dos veces al día, con resultado favorable: mejora de la sensación de
opresión, del insomnio causado por el dolor y de la inquietud, aunque persistió dolor
basal, más tolerable pero sin remisión total de la clínica. Se disminuyó la dosis de
buprenorfina/naloxona hasta dosis de 1 mg/25 día. En la actualidad está en periodo
de revaluación de alternativas terapéuticas: desintoxicación o nuevo tratamiento con
metadona a dosis bajas.

DISCUSIÓN
La cefalea en acúmulos (CA) es un subtipo de cefalea trigeminal con síntomas au-
tonómicos. Es una entidad caracterizada por la presencia de dolor agudo o extrema-
damente agudo, unilateral, de corta duración, generalmente de ubicación retroocular
y/o temporal, acompañada de síntomas autonómicos ipsilaterales (principalmente in-
yección conjuntival). La fisiopatología involucra múltiples vías neuronales. Se sugiere
la activación del sistema trigéminovascular, del sistema parasimpático, disfunción del
sistema simpático craneal y en los últimos años, la implicación del sistema opioide
endógeno mediante la disminución de los receptores mórficos en el cortex cinguala-
do anterior (ACC). Un 10% de los pacientes desarrollarán formas crónicas con epi-
sodios anuales, con remisión total o parcial entre fases1. Algunos autores hipotetizan
que el uso de mórficos puede provocar la cronificación de la CA2.

Entre los efectos secundarios más frecuentes con el uso de metadona encon-
tramos: aturdimiento, mareo, sedación, náuseas, vómitos y sudoración. A nivel de
sistema nervioso central: euforia, disforia, debilidad, cefalea, insomnio, agitación,
desorientación y alteraciones visuales. A nivel gastrointestinal: boca seca, anorexia,
estreñimiento y espasmo o discinesia del tracto biliar.
150
Entre los efectos indeseables descritos con el uso de buprenorfina/naloxona des-
tacan las cefaleas de tipo migrañoso, mareos e hipercinesia.

En el paciente que nos ocupa encontramos una remisión parcial de la CA du-


rante el tratamiento con metadona, con episodios breves en primavera de 4-5 días
que cedían con triptanes. Sin embargo, la hiper-reactividad de la vía biliar, que se
manifestaba con molestias digestivas periódicas difíciles de filiar aconsejó el cambio
de tratamiento de sustitución, con mejora inmediata de los síntomas digestivo. No
obstante, cuando se cambió a buprenorfína/naloxona se produjo una reactivación
de la clínica migrañosa con un agravamiento de la intensidad, de la duración y de la
gravedad, semejante a los episodios previos al tratamiento con metadona. Se puede
hipotetizar que la reactivación de la CA puede ser el resultado de un efecto colateral
del nuevo tratamiento de sustitución, debido al diferente mecanismo de acción de
agonista parcial y antagonista sobre los receptores mórficos de la buprenorfina, con
respecto a la metadona, que es únicamente agonista.

Se ha establecido una relación entre la CA y el consumo de drogas, especialmente


en los varones. Rossi3 ha encontrado una mayor prevalencia-vida de CA tanto con el
uso mantenido de drogas ilícitas como con el uso reciente e intensivo de cannabis o
de cocaína, en relación con los controles. También el 80% de los pacientes con CA
son fumadores, respecto al 35% de la población general. Igualmente, el 26 % de pa-
cientes con CA utilizaba regularmente cannabis. Hay datos contradictorios respecto
al consumo de alcohol. Tampoco se obtuvieron diferencias respecto a los controles
en las mujeres con CA. En el grupo de CA, 28,5% de los pacientes informó de haber
utilizado drogas ilícitas por primera vez después del inicio y 71,5% antes del inicio. Los
autores sugieren que los pacientes con CA hombres son propensos a excederse en
el consumo de drogas ilícitas. Este hallazgo posiblemente refleja una susceptibilidad
biológica común que puede predisponer a la CA y al comportamiento adictivo.

En la literatura médica, se pueden encontrar estudios de seguimiento, que sugie-


ren que el uso de opioides se asocia con una disminución de la respuesta a la terapia
con triptanes, así como que los opiáceos pueden producir hipersensibilidad al dolor
o hiperalgesia con una disminución de la respuesta a los medicamentos analgésicos
teniendo que recurrir a otras alternativas terapéuticas1. Otros grupos de investigación
han indicado la implicación del sistema opioides endógeno en la CA. Concretamente
se ha destacado la disminución de receptores opioides en el Cortex Cingulado ante-
rior (ACC) rostral y el hipotálamo con la mayor duración de la CA. Incluso se han pro-
puesto dosis bajas de levo metadona con fines terapéuticos profilácticos para la CA2.

Se han propuesto otras alternativas terapéuticas como la oxigenoterapia a pre-


sión normal, con mejoría parcial de la clínica o el uso de anticonvulsivos como el
topiramato, gabapentina o pregabalina o las infiltraciones y bloqueos nerviosos con
prednisona y/o anestésicos4-5.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Marcelo E. Bigal, MD, PhD; Daniel Serrano, MA; Dawn Buse, PhD; Ann Scher, PhD;Walter F. Stewart, PhD; Richard B.
Lipton, MD. Acute Migraine Medications and Evolution From Episodic to Chronic Migraine: A Longitudinal Population-
Based Study. Headache 2008;48:1157-1168.
2.- Rossi P, Allena, M, Tassorelli, C, et al. Illicit drug use in cluster headache patients and in the general population: A compa-
rative cross-sectional survey. Cephalalgia. 2012 Oct;32(14):1031-40.
3.- Sprenger T, Seifert CL, Miederer M, Valet M, Tölle TR. Successful prophylactic treatment of chronic cluster headache with
low-dose levomethadone. J Neurol. 2008 Nov;255(11):1832-3.
4.- Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ.High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial.JAMA. 2009
Dec 9;302(22):2451-7.
5.- Serna-Candel C.;Cuadrado-Pérez, ML. ;Guerrero-Peral,AL.; García-Ptacek,S; Porta-Etessam J. Ascending cluster heada-
che: a description of three cases and a review of the literature. Rev Neurol 2011; 52 (7): 412-416. www.neurologia.com.
151
RECETAS DE TINTA NEGRA, EL LADO
OSCURO DE LA ANALGESIA
Jaime Julio Gómez Alamán1, Victoria García Fuertes1, Rafael Almenar Almenar2,
Mercedes Renovell Farre1
1
Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Av Blasco Ibañez 17, 46010
2
Servicio de Medicina de Familia, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
Av. Blasco Ibañez 17, 46010

Tema:
Patología Dual iatrogénica en un caso de fibromialgia. UCA GRAO

ANAMNESIS
La paciente, de 40 años de edad, de origen caribeño, está casada y convive con
su esposo, hijo, madre y una hermana. Tanto ella como su marido se encuentran
en paro. El motivo de consulta es el abandono del hábito tabáquico, remitida por
su neumólogo.

Al parecer, la paciente se encuentra en seguimiento por bronquiectasias con


sobreinfecciones frecuentes y requirió tratamiento ambulatorio con antibióticos in-
travenosos durante 15 días. Fumadora desde los 20 años de 30 cigarrillos al día, la
paciente refiere haber estado entre 5 y 6 meses sin fumar hace 8 años, por decisión
propia, habiendo recaído ante problemas familiares. Hace un año averigua en su
centro de salud tratamientos para dejar de fumar, pero decide posponerlo porque
consistían en parches de nicotina, y no quería utilizar más parches.

El (sorprendente) motivo de no querer utilizar más parches, es que ya utiliza


parches de fentanilo pautados por un diagnóstico de “fibromialgia” hace dos años.
Inició la dosis con 25mg y desde hace un año la pauta que sigue es de 50 mg cada
3 días, aunque con frecuencia adelanta la colocacion del parche. También toma
como medicación de rescate dosis extra de tramadol que ha ido incrementando
con el tiempo. Refiere haber intentado abandonarlos por sí misma pero ha resulta-
do imposible. También desea cesar la utilización de parches de mórficos, principal-
mente por dificultades para seguir pagándolos.

EXPLORACIÓN
En el primer contacto, la paciente muestra un aspecto físico cuidado, con el
pelo teñido, piel bronceada, ropa cuidada, combinada y perfumada. El humor es
aparentemente eutímico, con una reactividad relativa y en general poco expresiva.
El discurso, correcto en estructura, centra su contenido en un cuadro subdepresi-
152
vo, con predominio de apatía y aparente anhedonia. Al parecer el clima de convi-
vencia doméstico destaca por elevada hostilidad intrafamiliar y falta de límites con
su hijo, atribuye el uso excesivo de opiaceos a ser una estrategia de manejo de
estresores vitales.

DIAGNÓSTICO
Dependencia a opiáceos iatrógena. Fibromialgia.

Trastorno de la personalidad. Distimia.

TRATAMIENTO
Amitriptilina 75 mg/24 h, venlafaxina 225 mg/24 h, quetiapina 100 mg /24 h,
buprenorfina/naloxona 12/3 mg /24 h.

EVOLUCIÓN
En la primera visita verbaliza el deseo de dejar los parches ya que la sedan
demasiado y le preocupan las conductas de búsqueda y la sobredosificación au-
toprescrita. Se decide iniciar tratamiento con buprenorfina/naloxona a la vez que
se inicia la deshabituación tabáquica. Se comenzó inducción con buprenorfina/
naloxona a 4/1 mg/día y se inicia terapia de grupo de deshabituación de tabaco.
Se aumentó progresivamente la dosis de buprenorfina/naloxona según se retiraba
fentanilo transdérmico y tramadol. A la semana de tratamiento, la paciente presen-
tó una dispepsia que atribuía a la combinación de buprenorfina y naloxona, con
hinchazón abdominal, al parecer por intolerancia a la lactosa, comentando mejor
tolerancia si tomaba toda la dosis en una sola toma. Se facilita ranitidina para con-
trol sintomático con éxito.

Posteriormente aquejó dolor generalizado y cefalea de forma concomitante a


problemas con su hijo, atribuyendo el malestar y la falta de efectividad analgésica a
la buprenorfina/naloxona. Se le administró naproxeno en atención primaria, con una
mejoría parcial. Tras las vacaciones mantuvo queja de dolor inespecífico con res-
puesta parcial, según refería, a los comprimidos de buprenorfina/naloxona. En este
momento se aumentó la dosis oral a 8/2 mg de buprenorfina/naloxona, con buen
control sintomático, aunque con abandono de la medicación antidepresiva. Se in-
sistió en la reintroducción de la misma. Presentó evolución favorable los siguientes
cuatro meses; ante problemas familiares y la consecuente inestabilidad emocional,
empeoró la clínica álgica, lo que compensó con dexketoprofeno 25 mg/8 h.

La paciente dejó de fumar tras 6 sesiones de psicoterapia grupal manteniendo


desde entonces la abstinencia tabáquica.
153
Tres meses después, las quejas de mal control del dolor y empeoramiento pro-
gresivo (a pesar de impresionar de un funcionamiento similar) persisten impertur-
bables, pero sin aumentar la dosis de buprenorfina/naloxona oral, sin conductas
de búsqueda, sin fenómeno de tolerancia y en definitiva, con el abuso de opioides
estabilizado. Se observa mejoría del estado de ánimo con aumento de las activida-
des diarias hedónicas. En el último año se ha mantenido estable con la misma dosis
de buprenorfina/naloxona.

DISCUSIÓN
Aunque en pacientes con diagnóstico de fibromialgia, seguir la escalada normal
de la analgesia orientaría a iniciar tratamiento con opioides, dada la íntima relación
entre el estado anímico y la clínica álgica y el grave riesgo de establecer depen-
dencia, con la clínica disfórica secundaria esperable, parece no sólo ineficaz sino
probablemente iatrogénico introducir opioides. Parece recomendable optimizar la
medicación antidepresiva y ansiolítica y particularmente orientar a la paciente a
una psicoterapia que mejore su autoconocimiento y optimice sus esquemas de
funcionamiento.

Es decir, opioides en fibromialgia parecen suponer más una piedra en el zapato


que un tratamiento eficaz, existen otras alternativas como antidepresivos y eutimi-
zantes que son eficaces y seguras en este perfil.

154
155
¡QUÉ BIEN HUELE EL FENTANILO,
PERO CÓMO DEJA EL PELO!
Jaime Julio Gómez Alamán1, Begoña Arenas Tuzón1,
Emilia Rodriguez Rodriguez1, Teresa Orengo Caus2
1. Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
Avda Blasco Ibañez 17, 46010
2. UCA-GRAO, área del Hospital Clínico Universitario de Valencia,
Avda Blasco Ibañez 17, 46010

Tema:
Un caso de abuso de opioides iatrogénico en fibromialgia

ANAMNESIS
Paciente de 37 años derivada desde Salud Mental, donde acude a seguimiento por
trastorno depresivo y a un grupo terapéutico sobre manejo del dolor y fibromialgia ges-
tionado por Psicología Clínica. Según refiere, a raíz de una lesión de columna vertebral
comenzó a tomar diferentes derivados opioides con intención analgésica, con un patrón
de escalada de dosis rápido, en principio con tapentadol de liberación retardada, que
posteriormente se agravó con la adición de fentanilo intranasal, llegando a consumir
400 mg de tapentadol en un día y 4-5 frascos de fentanilo intranasal en 24 horas.

La paciente describe cómo los conflictos interpersonales cotidianos agravaban su


percepción del dolor, y cómo cuando ocurre algún acontecimiento mínimamente des-
bordante, así como un par de veces al día, utiliza varias inhalaciones de fentanilo con
intención ansiolítica y de desconexión del medio.

Como efectos indeseables, describe alteraciones de la atención y de la memoria a


corto plazo, “desvanecimientos” en el contexto de haber realizado varias inhalaciones,
irritabilidad, disforia, sensación habitual de adormecimiento, serias dificultades para
gestionar su negocio de un salón de belleza, y finalmente, a pesar del consumo abusi-
vo, un mal control del dolor.

EXPLORACIÓN
La paciente presenta un aspecto físico especialmente cuidado, con abundante ma-
quillaje. El discurso es correcto en contenido y estructura, con buena capacidad para
la introspección y se aprecia el abundante trabajo de fondo en el grupo de terapia del
dolor y fibromialgia, siendo capaz de reconocer la asociación entre los estresores vitales
y el aumento del dolor, y el uso ansiolítico del fentanilo. No muestra signos o síntomas
de descompensación afectiva mayor más allá de un estado disfórico que refiere como
habitual. No se explora sintomatología psicótica. Juicio conservado.
156
DIAGNÓSTICO
Dependencia de opioides.
Trastorno distímico de base.
Rasgos de presonalidad tipo histriónico y dependiente.

TRATAMIENTO
Inicialmente se eliminó el fentanilo intranasal sustituyéndolo, al alza, por más tapen-
tadol (600 mg al día). Pasados tres días de estabilidad con el cambio cumplimentado,
se acuerda con la paciente el cambio a buprenorfina/naloxona, tras 12 horas sin tomar
derivados opioides. La pauta inicial de 2/0.5 mg de buprenorfina/naloxona se va ajus-
tando hasta los 8/2 mg/24 h, que queda como dosis final.

Se acuerda con la paciente mantener el contacto con el grupo de dolor y el inicio


de una psicoterapia individual para mejorar la asertividad y el manejo de los conflictos
interpersonales.

EVOLUCIÓN
La paciente refiere una destacable mejoría en el estado anímico y en la sensación
dolorosa. Tanto la paciente como su círculo familiar más cercano y sus clientes, refieren
una notable mejoría en el contacto interpersonal, y le resaltan que la encuentran mucho
más activa y más cordial. También es subrayable la mejoría en el funcionamiento cogni-
tivo, normalizándose la memoria a corto plazo y la atención de su negocio.

DISCUSIÓN
El uso médico habitual de medicación opioide en gestión del dolor require un se-
guimiento estrecho y una valoración integral del paciente no solo de la sintomatología
álgica. Para poder optimizar el tratamiento, hay que asumir que la percepción del dolor
no se reduce a lo orgánico y deberemos tener en cuenta diagnósticos duales como la
distimia o la fibromialgia.

Parece recomendable prestar una mayor atención al uso de opioides y a los riesgos
asociados en los tratamientos de larga duración, ya que los efectos sobre el estado
de ánimo y sobre la capacidad cognitiva pueden producer un serio detrimento de la
calidad de vida del paciente y de su núcleo familiar, sin siquiera lograr un buen control
sintomatológico.

Ademas el efecto modulador que sobre el receptor opioide Kappa ejerce la bupre-
norfina ayuda a la estabilidad de la clínica afectiva en nuestra paciente.
157
¿ESTAMOS TRABAJANDO
EN BUENA DIRECCIÓN?
Begoña Gonzalvo Cirac, Mª Jesús Sotelo Borja, Lidia Salvador Juni, Silvia Serrano Pérez
CAS (Centro de atención y seguimiento) Benito Menni CASM.
C/Dr Antoni Pujadas, 38, 08830 Sant Boi Llobregat (Barcelona)

Tema:
Patología Dual en esquizofrenia o trastornos relacionados

ANAMNESIS
Paciente varón de 35 años de edad, que se visita en un centro de atención y
seguimiento a las drogodependencias desde hace 6 años. Consultó por problemas
derivados del consumo de alcohol y cannabis de tiempo de evolución.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares de primer grado con trastorno por dependencia de alcohol y depen-
dencia de cannabis.

ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos
No alergias medicamentosas conocidas, un episodio de gastralgia por el que
tuvo que consultar a urgencias generales y que fue atribuido al consumo de alcohol.

Toxicológicos
Alcohol: inicio del consumo a los 17 años, y se detecta patrón de dependencia
de alcohol desde los 19 años de edad. El consumo actual es de 10 consumiciones/
día.

Cannabis: inició el consumo a los 17 años, fumando hasta 20 unidades al día


casi desde el principio, aunque por problemas económicos recientes el consumo
se ha reducido hasta 5 unidades/día.

Tabaco: se inicia el consumo a los 17 años de edad, fumando actualmente 30


cigarros/día.

158
Cocaína: de los 22 hasta los 25 años, consumos puntuales de cocaína, vía
esnifada, sin cumplir criterios de abuso ni de dependencia para esta sustancia.

Niega consumo de otras sustancias de abuso.

Psiquiátricos
A lo largo de su vida, tres ingresos de desintoxicación de alcohol y cannabis. Ha
presentado clínica subdepresiva en épocas de consumo activo, siendo necesaria la
prescripción de diversos tratamientos antidepresivos, con respuesta parcial.

Psicobiográficos
De los datos psicobiográficos destaca que ha sido una persona con nula rela-
ción social a lo largo de su vida, aislamiento social desde la infancia, con incapaci-
dad para seguir el curso escolar, abandonando los estudios primarios. Mantenién-
dose encerrado en casa. Durante algunos años de la primera juventud se describen
episodios de agresividad verbal y física hacia objetos en el domicilio familiar. No
antecedentes legales. Varios trabajos de duración breve, no especializados. Per-
ceptor de prestación no contributiva desde hace años. Vive con la familia de origen.

ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa en unidad de Patología Dual para desintoxicación de alcohol y cannabis y
valoración psiquiátrica. Tras 10 meses de abstinencia de ambas sustancias, habiendo
recaído en el consumo un mes antes del ingreso. Durante estos meses, el seguimien-
to continuado e intensivo por enfermería, resultan fundamentales en el tratamiento.

EXPLORACIÓN
Al ingreso destaca indiferencia afectiva, aunque el paciente refiere estado de
ánimo deprimido. Retraimiento social, clinofilia, discurso conservado sin ideas de-
lirantes. Se detectan alucinaciones auditivas, sin repercusión conductual. No aluci-
naciones visuales. Alteración del ciclo sueño-vigilia. Dificultad para el autocuidado.
Sin síntomas físicos de abstinencia a alcohol y cannabis. Limitación cognitiva. Po-
breza de recursos personales. Síndrome apato-abúlico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica estándar, dentro de la normalidad. Función tiroidea normal. Urinoanáli-
sis con determinación de tóxicos, positivo para cannabis y alcohol y negativo para
cualquier otra sustancia de abuso.

Pruebas neuropsicológicas y entrevistas semi-estructuradas SCID-I y SCID-II.

159
DIAGNÓSTICO
• Trastorno esquizotípico de la personalidad.

• Retraso mental leve.

• Trastorno por dependencia alcohol.

• Trastorno por dependencia cannabis.

• Trastorno por dependencia nicotina.

TRATAMIENTO
Escitalopram 10 mg/día.

Buprenorfina/naloxona 50 mg/día.

Clotiapina 40 mg/día.

Paliperidona 6 mg/día.

Seguimiento por el centro de drogodependencias de zona.

EVOLUCIÓN
Tras el alta del paciente, se produce recaída en el consumo de cannabis y alco-
hol la primera semana. Se mantiene con consumo mínimo de ambas sustancias y
vinculado al centro de seguimiento (CAS), con buena vinculación al equipo de en-
fermería y a las visitas médicas, así como a un recurso de reinserción socio-laboral
para personas con discapacidad psíquica.

DISCUSIÓN/COMENTARIOS
En un estudio reciente realizado en Madrid, se detectó una prevalencia alta de
pacientes con diagnóstico dual, principalmente asociado a consumo de alcohol y
cannabis. El riesgo de suicidio era alto en esta población, así como la precariedad
laboral. Se concluye que es necesario el desarrollo de dispositivos asistenciales
para diagnosticar y tratar a estas personas1. En el caso clínico planteado, se obser-
va cómo el paciente ha sido considerado a lo largo de la vida como una persona
con adicción al alcohol, al cannabis y la nicotina, sin tener en cuenta que ya desde
la infancia aparecen dificultades y problemas de adaptación y de relación social.
Ha sido necesario un ingreso prolongado en una unidad especializada en Patolo-
gía Dual para poder abordar en su conjunto la problemática existente. Con todas
estas dificultades que presenta, posiblemente, la rehabilitación deba realizarse en
centros de media-larga estancia, puesto que la autonomía personal del paciente y
la capacidad de mantenerse abstinente, realizando tratamiento ambulatorio, están
comprometidas.

160
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Arias F, Szerman N, Vega P, Mejías B, Basurte I, Morant C, et al. Estudio Madrid sobre prevalencia y característi-
cas de los pacientes con Patología Dual en tratamiento en las redes de salud mental y de atención al drogode-
pendiente. Adicciones, 2013- Vol 25 (1): 191-200.
161
¿CUÁNDO ME PONDRÉ BIEN, DOCTORA?
1
Begoña Gonzalvo Cirac, 2Amalia Guerrero, 2Lina Gutiérrez, 3Anna Ochoa
1
CAS (Centro de atención y seguimiento) Benito Menni CASM.
C/Dr Antoni Pujadas, 38. 08830 Sant Boi Llobregat (Barcelona)
2
Benito Menni CASM. C/ Dr Antoni Pujadas, 38. 08830 Sant Boi Llobregat (Barcelona)
3
Servico Psiquiatría. Hospital General Granollers.Benito Menni CASM.
Avda Francesc Ribas s/n. 08402 Granollers (Barcelona)

Tema:
Patología Dual: opiáceos y esquizofrenia

ANAMNESIS
Paciente varón, de 36 años de edad, que consulta a un centro de tratamiento de
drogodependencias, por problemas derivados del consumo de heroína y cocaína
endovenosa de años de evolución.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares de primer grado con trastorno por dependencia de alcohol y síndro-
me ansioso-depresivo.

ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos
No alergias conocidas. Diagnosticado de virus de hepatits C, con seguimiento
irregular por médico de familia. Herniorrafia inguinal bilateral a los tres años.

Toxicológicos
Heroína: inicio del consumo a los 18 años, por vía endovenosa, pasando ense-
guida a convertirse en consumo diario. Primer tratamiento en programa de mante-
nimiento con metadona a los 22 años. Cumplimiento irregular.

Cocaína: inicio del consumo, por vía endovenosa, a los 25 años. Con patrón de
abuso los fines de semana. A partir de los 30 años cumple criterios para la dependen-
cia de cocaína, manteniendo el consumo aún en épocas de abstinencia de heroína.

Alcohol: inicio del consumo a los 12 años, a modo de binges los fines de se-
mana. Se mantiene el patrón de consumo hasta los 25 años, pasando entonces

162
a convertirse en consumos esporádicos de 1-2 consumiciones por episodio de
consumo.

Cannabis: inicio del consumo a los 12 años, con patrón de consumo diario casi
desde el inicio. Manteniéndose durante muchos años en 4-5 unidades/día. A partir
de los 30 años fuma 1 unidad al día, antes de dormir.

Tabaco: inicio del consumo a los 12 años, fumador de 20 cigarrillos/día casi


desde el inicio.

Niega consumo de otras sustancias de abuso.

Psiquiátricos

A los 20 años de edad presenta primer episodio psicótico, estando en ese mo-
mento en consumo activo de heroína, alcohol y cannabis. Fue necesario un ingreso
en la unidad de agudos de psiquiatría de zona. Los últimos años ha precisado va-
rios ingresos psiquiátricos de urgencia, reorientando el diagnóstico desde trastorno
esquizotípico de la personalidad con consumo de sustancias de abuso, hasta tras-
torno esquizofreniforme y finalmente Esquizofrenia Paranoide. Destaca la existencia
de sintomatología negativa interepisódica.

Psicobiográficos

Se describen síntomas en la infancia tipo angustia de separación, enuresis y


encopresis al comenzar la escuela a los 4 años. Miedos inespecíficos, con dificul-
tad para conciliar el sueño, hasta los 8 años. Buen rendimiento escolar durante los
estudios primarios. A los 12 años, coincidiendo con el comienzo del consumo de
sustancias de abuso, se produce abandono escolar. Posteriormente varios trabajos
no especializados, de poco tiempo de duración. Actualmente cobra una paga no
contributiva hace años. Vive con la familia de origen.

EXPLORACIÓN
Tras varios intentos de programas de mantenimiento con metadona, con segui-
miento irregular por parte del paciente, se decide en el último ingreso psiquiátrico
iniciar tratamiento con buprenorfina/naloxona (16 mg/ 4 mg). El ingreso se produce
tras dos semanas de abandono de tratamiento con metadona y aparición de sínto-
mas psicóticos. Presenta tendencia al aislamiento, insomnio, soliloquios, autorrefe-
rencialidad, interpretaciones delirantes del entorno, alucinaciones auditivas, acitud
suspicaz, tensión motora e hipervigilancia. Durante los meses previos, el paciente
estaba en tratamiento con risperidona de liberación prolongada (87,5 mg/14 días)
y lormetacepam 2 mg/día.

163
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica estándar, dentro de la normalidad. Función tiroidea normal. Urinoanáli-
sis con determinación de tóxicos, positivo leve para opiáceos y benzodiacepinas y
negativo para cualquier otra sustancia de abuso.

DIAGNÓSTICO
• Esquizofrenia tipo paranoide, episódico con síntomas residuales interepisódicos.

• Trastorno por dependencia de opiáceos, en tratamiento con agonistas.

• Trastono por dependencia de cocaína.

• Trastorno por dependencia de cannabis, en remisión parcial temprana.

• Trastorno por dependencia de nicotina.

• Infección por virus de hepatitis C.

TRATAMIENTO
• Risperidona de liberación prolongada 100 mg/14 días.

• Lormetacepam 2 mg/día.

• Buprenorfina/naloxona (16 mg/4 mg)

• Seguimiento en centro de salud mental, centro de adicciones y centro de


atención primaria de zona.

EVOLUCIÓN
Tras doce meses del último ingreso psiquiátrico del paciente, éste se mantiene
abstinente de cualquier sustancia de abuso, excepto nicotina (20 cigarrillos/día) y
cannabis (1 unidad por la noche). No se ha producido descompensación psiquiá-
trica. Ha mantenido cumplimiento terapéutico de la pauta farmacológica, así como
de las visitas médicas programadas. Se ha vinculado a un centro de reinserción
socio-laboral para personas con enfermedades psiquiátricas, iniciando una activi-
dad laboral supervisada en una lavandería.

DISCUSIÓN/COMENTARIOS
La morbimortalidad de los pacientes dependientes de opiáceos, se asocia al
riesgo de sobredosis, el contagio de enfermedades infecciosas (VIH y VHC prin-
cipalmente) y las complicaciones legales¹. Dentro de los tratamientos aprobados
para esta patología tan grave², el reciente agonista μ-antagonista κ (buprenorfina)
ha aportado nuevas estrategias de intervención. La inducción y mantenimiento con
buprenorfina hasta dosis entre 16 y 24 mg/día, aumenta la eficacia, la retención en
tratamiento y la calidad de vida del paciente. Los pacientes con hepatitis C e inclu-
so con alteraciones de transaminasas, presentan una buena tolerancia al fármaco
e incluso se observa mejoría de las enzimas hepáticas. Posiblemente debido a la
absorción sublingual del fármaco, que evita el primer paso hepático. Igualmente en
pacientes con infección VIH, se observa adecuada retención en tratamiento, dismi-
nución de la carga viral y estabilización de los CD4³. Del mismo modo, en pacien-
164
tes con doble dependencia a heroína y cocaína, disminuye el consumo de ambas
sustancias4. Los pacientes con Patología Dual pueden verse beneficiados en el
tratamiento, disminuyendo el riesgo de recaída y disminuyendo las consecuencias
negativas asociadas al consumo, si se realiza un abordaje con buprenorfina/naloxo-
na a dosis terapéuticas5.

BIBLIOGRAFÍA:
1.-Rodes T, Hedrich D. Harm Reduction: evidence, impacts and challenges. EMCDDA MONOGRAPH. Lisboa.
2010.
2.-Gonzalvo B, Ballabriga T, Monterde E, Voltes N, Esteve O, laviña L, Martínez-Luna N, Roncero C. Hospital de
día para drogodependientes en programas de reducción de daños. Psicopatol. Salud Ment 2011,M3,59-60.
ISSN:1695-8691.
3.-Rosenberg SD. Hepatitis C virus and HIV co-infection in people with severe mental illness and substance use
disorders. AIDS. 2005 Oct;19 Suppl 3:S26-33.
4.- Roncero C, Daigre C, Gonzalvo B, Valero S, Castells X, Grau-López L, Eiroa-Osor FJ, Casas M. Risk factors for
cocaine-induced psychosis in cocaine-dependent patients. European Psychiatry 28 (2013) 141-146.
5.-Bobes J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. 2ª Edición.
Valencia; Martín Impresores S L. 2010.
165
“HOY NO ME PUEDO LEVANTAR”
Maria Luisa Graña Prats1, Consuelo Herrera Abad2
1
Unidad de Conductas Adictivas de Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón.
C/ Doctor Clará 19, 12002 Castellón
2
Unidad de Conductas Adictivas de Vall D’uixo, Avenida Jaime I, 13 12600 Vall D’uixo

Tema:
Patología Dual en Trastorno de la Personalidad

ANAMNESIS
Varón de 30 años de edad, que convive con su hermano dos años menor con-
sumidor de cocaína y alcohol, en estudio por posible enfermedad de Huntington
activa, puntualmente se desplaza a otra ciudad con una tía paterna que es la cons-
titutiva del único núcleo primario de apoyo disponible.

Nacionalidad española. Estado civil soltero, nivel de estudios alcanzado 2º de


BUP, grado medio administrativo, nivel socio-económico medio, ha trabajado du-
rante un periodo máximo de 3 años en servicio de seguridad, el padre les ayuda
económicamente desde la distancia pues vive en Madrid. La madre no realiza nin-
gún tipo de apoyo, encontrándose ausente en la mayoría del proceso.

El paciente acude por primera vez demandando tratamiento por su consu-


mo de heroína a los 20 años. Acude solo. Actualmente vive con su madre y herma-
no, pasa temporadas con una tía, hermana de su padre en Madrid. Desde que se
separaron sus padres, este familiar ha ejercido de forma intermitente apoyo a los
dos hermanos.

ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS


Madre dependiente de alcohol y cocaína con trastorno activo. Padre politoxicó-
mano en remisión total sostenida.

Dos tíos maternos politoxicómanos.

Abuelo materno fallecido con Corea de Huntington, tanto el paciente como el


hermano presentan vulnerabilidad genética para la Enfermedad de Huntington.

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS


Presenta rasgos que cumplen criterios de Trastorno de personalidad de tipo
límite y narcisista.

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Hábitos tóxicos:
Tabaco: edad de inicio 13 años, inicia patrón dependiente a los 14 años, pre-
senta en la actualidad un consumo de 15 cigarrillos.

Alcohol: edad de inicio 12 años, actualmente abstinente.

Cannabis: inicia consumo a los 14 años manteniendo consumo hasta la edad


de 17 años, actualmente presenta abstinencia.

Heroína: edad de inicio 16 años, pasando a patrón dependiente a los 17 años,


utiliza vía fumada y parenteral, actualmente 3 años de abstinencia.

Sedantes ansiolíticos: edad de inicio a los 28 años.

Anfetaminas: edad de inicio 15 años, vía esnifado.

ANTECEDENTES MÉDICOS
Presenta insuficiencia venosa crónica dependiente de perforantes pretibiales en
ambos miembros inferiores.

Secundarismos-anuria con venlafaxina.

DIAGNÓSTICO
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
F13.2 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (268).
F60.31 Trastorno Límite de la Personalidad (666).
F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad (674).
F41.1 Trastorno de Ansiedad (444).
G10 Enfermedad de Huntington (333.4).

TRATAMIENTOS Y EVOLUCIÓN
Los primeros años de tratamiento en Programa de Mantenimiento con An-
tagonista Opiáceo, mantiene periodos breves de estabilización del trastorno
dependígeno, consiguiendo actividad laboral por periodos intermitentes, hasta el
despido total por improductividad.

Se decide el cambio del planteamiento terapéutico a Programa de Manteni-


miento con Metadona, cursando con periodos dilatados de estabilización de la

167
toxicomanía. El paciente refiere de forma continuada ansiedad y ánimo deprimido
cursando con afecto inapropiado, presentando una clara disarmonia entre el dis-
curso y el tono emocional, así como con el lenguaje corporal, siendo estos signos
y síntomas valorados de forma constante en consulta, presenta ánimo con impor-
tante componente anhedónico, irritable, clinofílico y ausencia de relaciones inter-
personales. El tratamiento farmacológico coadyuvante ha consistido en diferentes
antidepresivos del tipo serotoninérgicos, duales, alfa-2 adrenérgicos ( escitalopram,
fluoxetina, venlafaxina, duloxetina y mirtazapina) que debido a los secundarismos
y escasa introspección del paciente ha cursado con inadecuada cumplimentación
del tratamiento farmacológico, no llegando a niveles plasmáticos que nos indicaran
la efectividad del tratamiento antidepresivo. Durante este proceso se han realizado
entrenamientos de manejo de estrés, habilidades sociales, estructuración de hora-
rios, manejo de contingencias, sin resultados favorables.

Con intervención del núcleo primario que interfiere en los objetivos programados
con un perfil de codependencia realizado por la tía y agravado por el hermano que
mantiene consumos activos.

Ante la evolución tórpida del paciente se decide ingreso programado en


Unidad de Desintoxicación Hospitalaria para inducción a buprenorfina/naloxo-
na, por inviabilidad ambulatoria, durante el ingreso se confirma la ansiedad crónica
resistente a benzodiacepinas y los rasgos de personalidad que interfieren en el
funcionamiento de la sala. Se consigue desintoxicar de metadona e inducción a
buprenorfina/naloxona estabilizándose con 24 mg /24 h., gabapentina 800 a dosis
máximas y pregabalina a dosis de 600 mg/24 h.

SITUACIÓN ACTUAL
Se encuentra altamente motivado hacia tratamiento de mantenimiento con bu-
prenorfina/naloxona, ha cedido el aplanamiento afectivo, presenta eutimia y man-
tiene nulo el deseo de consumo. Los rasgos de personalidad mantienen sus de-
mandas de todo tipo, económicas, modificación de tratamiento farmacológico y
atención fuera del horario programado. Presentaba un estilo de vida totalmente
desestructurado, actualmente se encuentra motivado hacia planteamientos de es-
tructuración y manejo del tiempo, con hábitos saludables de sueño y alimenta-
ción, con expectativas de planteamientos terapéutico de comunidad terapéutica
que complementen el tratamiento farmacológico, con prioridad de reestructuración
conductual del paciente, buscando la prevención de recaídas.

COMENTARIO
Son muchas las diferencias observadas en el paciente antes y después del
tratamiento con buprenorfina/naloxona, en cuanto al estado de ánimo1, lo afectivo,
la disminución del deseo compulsivo de consumo2, craving, hábitos de sueño y
alimentación mejorados3, en general ha habido una clara evolución en su calidad
de vida4 y esperamos que siga mejorando con el paso del tiempo, en especial la
conducta.

168
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Wu H, Wacker D, Mileni M, Katritch V, Han GW, Vardy E, Liu W, Thompson AA, Huang XP, Carroll FI, Mascarella
SW, Westkaemper RB, Mosier PD, Roth BL, Cherezov V, Stevens RC. Structure of the human κ-opioid receptor
in complex with JDTic Nature. 2012 Mar 21;485(7398):327-32. doi: 10.1038/nature10939. Department of Mole-
cular Biology, The Scripps Research Institute, 10550 North Torrey Pines Road, La Jolla, California 92037, USA.
2.- Fischer G, Gombas W, Eder H, Jagsch R, Peternell A, Stuhlinger G, Pezawas L, Aschauer HN, Kasper S. Bupre-
norphine versus methadone maintenance for the treatment of opioid dependence. Addiction. 1999;94(9):1337–
1347.
3.- Lintzeris N, Clark N, Winstock A, Dunlop A, Muhleisen P, Gowing L, Ali R, Ritter A, Bell J, Quigley A, Mattick RP,
Monheit B, White J. Australian National Clinical Guidelines and Procedures for the Use of Buprenorphine in the
Treatment of Opioid Dependence. 2006.
4.- Maremmani I, Pani PP, Pacini M, Perugi G. Substance use and quality of life over 12 months among bupre-
norphine maintenance treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients. J Subst Abuse
Treatment. 2007; 33:91–98.
169
BENDITO TRATAMIENTO:
MÁS VALE TARDE QUE NUNCA
Jorge Guillot Mosterín1, Virginia Fuentes Leonarte1, Paula García Iglesias1
Unidad de Conductas Adictivas de San Marcelino, Avenida San Pío X – 32, 46017 Valencia
1

Tema:
Patología Dual en Trastorno por Déficit de Atención

ANAMNESIS
Paciente 30 años de edad. Estudiante de Biotecnología en la Facultad de Va-
lencia. Vive con sus padres. Tiene un hermano 5 años mayor que él, con relación
cordial, aunque afectivamente distante.

Se describe como independiente, aventurero, sociable y generoso. Dice tener


poca tolerancia a los límites y normas.

Pertenece a una familia de status medio-alto, abandona estudios a los 17 años,


a la vez que decide independizarse y salir del núcleo familiar por existir en aquel
momento multitud de disputas originadas en su mayor parte por la incapacidad del
paciente para manejar normas o límites normales en una convivencia social. Reco-
rre varios países europeos y ciudades españolas, con un modo de supervivencia
límite entre lo aventurero y lo marginal, manteniendo policonsumo de drogas en
todo este tiempo.

Tiene título de graduado escolar. Hace pocos años realiza examen de acceso a
mayores de 25 para retomar estudios universitarios.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Tiene un hermano con antecedentes de consumo de cannabis, que ha estado
en seguimiento en nuestra Unidad de Conductas Adictivas durante años, ya dado
de alta. Actualmente estabilizado, abstinente y con buen funcionamiento sociola-
boral.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Consumidor a lo largo de su vida de una variada clase y cantidad de sustan-
cias: cannabis, cocaína, heroína, éxtasis, derivados anfetamínicos, en definitiva, es

170
un paciente policonsumidor y experimentador, que alterna períodos de consumo y
abstinencia desde la adolescencia hasta la actualidad.

EVOLUCIÓN
A finales del 2009 decide poner freno a este desorden vital y comenzar un tra-
tamiento reglado. En ese momento realizaba policonsumo de estimulantes en el
contexto de las fiestas de grupo, con inclusión de opiáceos. En principio solicita
desintoxicación y utilizar buprenorfina/naloxona como fármaco de mantenimiento.
En su primer año tiene recaídas cortas que remonta con facilidad. Negativa a intro-
ducir fármacos específicos para su TDAH.

Tras su última recaída se instaura tratamiento con buprenorfina/naloxona y se


hace consciente de que debe abandonar el grupo y salir de su entorno, motivo
por el que se matricula en la Universidad de Alicante para iniciar los estudios de
Biotecnología. Cursa dos cursos en esta Universidad de Alicante y se mantiene en
abstinencia de opiáceos con pauta de buprenorfina/naloxona. Destacar que realiza
un gran esfuerzo por su parte para superar sus asignaturas debido a las dificultades
del paciente a la hora de mantener un adecuado rendimiento a nivel de atención
y concentración, secundarios a un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperac-
tividad y que de manera progresiva invadía muchas áreas de su vida, mantenía
consumos compensatorios de cannabis con la finalidad de atenuar la inquietud.

Este curso 2012/2013 decide realizarlo en la Universidad de Valencia.

Hace un mes y medio en su cita, la EXPLORACIÓN:


El paciente se encuentra consciente y orientado en todas las entrevistas. Ade-
cuado y colaborador. Lenguaje fluido, destacando ligero aceleramiento verbal con-
gruente a la hiperactividad psicomotora del paciente, que se muestra inquieto por
momentos y con dificultad de escucha y de mantenimiento de la atención y respeto
de tiempos en el diálogo a lo largo de las conversaciones. En la esfera afectiva, re-
fiere cierto decaimiento anímico reactivo a la situación vital en la que se encuentra:
percepción subjetiva de descontrol, caos vital y social, así como fracaso en multitud
de proyectos a lo largo de los últimos años. No verbaliza ideas autolíticas activas en
este momento, aunque sí han aparecido en otros momentos de su vida. No presen-
ta clínica de índole psicótica ni alucinatoria. Ritmo de sueño y apetito normalizados.

Manifiesta la decisión de iniciar tratamiento frente a su TDAH ya que se siente


“cansado” de la cantidad de esfuerzo que precisa para conseguir sus metas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ultima analítica aportada: parámetros dentro de la normalidad.
Peso vestido: 63,9 Kg.

171
Altura: 170 cm.
Pruebas de imagen sin alteraciones.
Escala de evaluación de Conners para TDAH de adultos: 45 puntos.
Escala autoaplicada ASRS-V1.1 significativa para TDAH del adulto.

Se añadió buprenorfina/naloxona al tratamiento ya prescrito, con metilfenidato


de liberación retardada. El paciente manifiesta una mejoría subjetiva frente a su
grado de inatención e hiperactividad previo al tratamiento.

En el momento actual se mantiene abstinente de consumo de sustancias. Cum-


plimenta correctamente el tratamiento pautado. Planes de futuro adecuados, con
intenciones de continuar los estudios universitarios (Biotecnología).

DIAGNÓSTICO DSM IV CIE 9


F90.9 Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (89).

F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F12.24 Dependencia al cannabis (228).

TRATAMIENTO
Buprenorfina/naloxona 8 mg/día.

Metilfenidato 38 mg/día.

Psicoterapia cognitivo-conductual.

DISCUSIÓN
Existe una elevada comorbilidad entre el trastorno por déficit de atención con hi-
peractividad y los trastornos por uso/abuso de sustancias. Las prevalencias encon-
tradas revisando la literatura oportuna, presentan amplia variabilidad (4,5% a 58%).
El Trastorno por déficit de atención se asocia a una mayor gravedad de la adicción y
a una menor edad de inicio del consumo y de la adicción, mayor presencia de otros
trastornos psicopatológicos y mayor cronicidad. En pacientes drogodependientes
el diagnóstico es un proceso complejo por el frecuente solapamiento de síntomas.
Los instrumentos de cribado se deben utilizar con precaución.

El tratamiento farmacológico ha mostrado eficacia en la reducción de los sín-


tomas del Trastorno por Déficit de Atención y no hay consenso respecto a su in-
fluencia sobre el consumo. Sin embargo, los resultados se deben interpretar con
cautela, porque las muestras son pequeñas. Las intervenciones psicoeducativas
son relevantes, pero no se han descrito, ni estudiado sistemáticamente los resulta-
dos de este tipo de intervenciones.

172
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
2.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
3.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-163.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y
manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adictivos, 2008; 10(2): 77-87.
4.- Casas M. Las drogodependencias como conductas de automedicación en individuos con vulnerabilidad neuro-
psicobiológica para las adicciones. En: Opiniones en psiquatría. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 26-28.
5.- Vega P. Efectividad de buprenorfina en pacientes con Patología Dual. Comité Científico de la Sociedad Española
de Patología Dual (SEPD). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/49825.
173
LA YATROGENIA DE LA DESINFORMACIÓN
Jorge Guillot Mosterín1, Virginia Fuentes Leonarte1, Paula García Iglesias1
Unidad de Conductas Adictivas de San Marcelino, Avenida San Pío X – 32, 46017 Valencia
1

Tema:
Patología Dual en Psicosis y Trastorno de la Personalidad

ANAMNESIS
Paciente de 46 años policonsumidor, remitido a esta Unidad de Conductas
Adictivas en el año 2002 desde otro recurso de Drogodependencias, donde había
iniciado tratamiento en el año 1996 y desde el año 2000 Programa de Manteni-
miento con Metadona.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre con trastorno por abuso de sustancias y actividades delictivas, por
las que estuvo ingresado en prisión. Murió asesinado.

Una hermana diagnosticada de trastorno psicótico sin seguimiento.

El paciente nació en Alemania y fue criado en España por su madre, ya que


el padre abandonó el hogar familiar siendo él niño.

Vive con su madre y tiene escasa aceptación de normas de convivencia, lo


que da lugar a episodios de violencia.

ANTECEDENTES PERSONALES
Completa estudios hasta obtener el certificado de escolaridad. Después
realiza a través del INEM cursos de vigilante y de encofrador. No ha realizado ac-
tividad laboral, siempre se ha encontrado inmerso en ambientes de marginalidad.
Niega antecedentes penales y actividades ilegales. En la actualidad no trabaja. Per-
cibe una paga no contributiva por minusvalía.

ANTECEDENTES TOXICOLÓGICOS
A los 13 años se inició en el consumo de mescalina y anfetaminas por vía
endovenosa, con desarrollo de dependencia. A los 16 años pasó a usar heroína en-
dovenosa, con patrón de dependencia. A los 20 años comenzó a consumir cocaína

174
esnifada, sosteniendo este consumo durante diez años con dependencia. También
dependencia a nicotina desde los 13 años. Consumo habitual de cannabis.

En 1994 tuvo contacto por primera vez en una Unidad de la Red de Drogo-
dependencias, con escasa adherencia y sin conseguir ninguna abstinencia. Desde
1995 hasta mayo de 1996 se mantuvo en programa de mantenimiento con me-
tadona y abstinente de opiáceos. En 1999 retoma el tratamiento que había aban-
donado por cuenta propia, dejándolo de nuevo dos meses más tarde. Regresó en
junio del año 2000, volviendo al Programa de Mantenimiento con Metadona, lo-
grando de nuevo la abstinencia de opiáceos ilegales. Consumo añadido de tabaco,
30 cigarrillos/día, alcohol 2 unidades/día, cannabis episódico, alprazolam 16 mg/
día, motivo por el que se realizó ingreso para la desintoxicación a benzodiacepinas.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Fue tratado por primera vez en Salud Mental, con diagnóstico de psicosis
no especificada con deterioro cognitivo e importante componente agresivo. Se ins-
tauró tratamiento con Olanzapina.

A su llegada en el 2002 a esta Unidad, refiere espontáneamente sintomatología


de descontrol subjetivo de los impulsos en modo de agresividad hacia terceras
personas. No clínica psicótica/paranoide. En los últimos meses refiere pérdida de la
capacidad de concentración y defectos en memoria reciente, coincidiendo con el
periodo en que ha aumentado el consumo de alprazolam.

ANTECEDENTES MÉDICOS
Traumatismo cráneo-encefálico con coma prolongado en el año 1998, con
derrame pleural postraumático. VHC y VHB +.

DIAGNÓSTICO DSM IV CIE 10


• F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad (662).

• F29 Trastorno psicótico no especificado (322).

• F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

• F14.20 Dependencia de cocaína (235).

• F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

• F15.20 Dependencia de anfetamina (218).

175
• F13.22 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (268).

• F12.1 Abuso de cannabis (229).

• E23.6 Hipogonadismo pituitario.

EVOLUCIÓN
Desde su llegada en el 2002: evolución tórpida con utilización de benzodiace-
pinas a demanda, llegando a tomar de 10 a 12 mg de alprazolam/día con el obje-
tivo, compensar su frustración ante su inactividad y consumo de cocaína fumada.
Mantiene su tratamiento con olanzapina y lleva un seguimiento irregular en nuestra
Unidad cada 5 ó 6 meses. Hasta el 2011 se mantiene en esta dinámica en la que
fluctúan su estado anímico, irritabilidad y los consumos. En una ocasión presenta
cuadro convulsivo que el neurólogo justifica por deprivación de benzodiacepinas.
TAC normal.

Preocupación por incremento de peso y ginecomastia, por lo que lo comenta a


su médico de cabecera. Se lo justifican por la toma de olanzapina y alprazolam. El
paciente abandona la toma del neuroléptico con la finalidad de adelgazar, mejora
de su ginecomastia, y comienza con clínica psicótica e incremento notable de agre-
sividad. En consulta reintroducimos olanzapina y solicitamos analítica con resultado
de prolactina normal. Remitimos a MAP para derivación a endocrino. El paciente
mantiene la abstinencia y reduce el consumo de benzodiacepinas.

En junio acude con nueva descompensación con ideación referencial, irritabi-


lidad, agresividad verbal sin que hubiera consumos ni abandono de tratamiento.
Se ajusta pauta. Posteriormente en noviembre presenta sintomatología depresiva:
tristeza, melancolía, apatía importante, pérdida de peso y sentimiento de incapaci-
dad. Reconoce haber consumido cocaína de forma ocasional para compensar su
estado anímico. Se instaura tratamiento de antidepresivo (escitalopram).

En diciembre del 2011, en su primera cita conmigo, hago una reevaluación glo-
bal y entonces informa del tratamiento hormonal y de su diagnóstico: hipogona-
dismo primario en tratamiento con testosterona intramuscular, corticoides vía oral
y tamoxifeno. Comenta que estuvo tomándolo, por error, en exceso y a su vez
intercalando épocas de abandono. Todo coincidente con sus fases de irritabilidad
y sintomatología autorreferencial y depresiva reflejadas en el evolutivo. A su vez en
estos periodos, él mismo venía realizando ajustes a demanda de dosis de metado-
na, por lo que decidimos realizar el cambio a buprenorfina/naloxona a dosis de 16
mg/día y evitar nuevos episodios de abuso de opiáceos, tipo metadona.

El paciente se conciencia de que la medicación hormonal incrementa su agre-


sividad y promueve discusiones con su expareja, la policía, y finalmente a tener
juicios por ello. Todo lo cual hace que restrinja el uso del tratamiento y por ende
fluctúe de la depresión a la pseudo-hipomania.

Mantiene abstinencia consolidada frente a opiáceos ilegales desde hace 5 años


y solo realiza abuso de benzodiacepinas con evitación de relaciones sociales para
no generar problemas tras administración de testosterona y a su vez intercala con-
sumo de cocaína compensatorio cuando presenta anergia compatible con su défi-
cit hormonal por abandono de tratamiento. Actualmente se encuentra en proceso
de conseguir dosis efectiva de su tratamiento hormonal sin perjuicio y desestabili-
zación de su diagnóstico psiquiátrico.
176
DISCUSIÓN
La coordinación entre especialidades es importante, sobre todo a la hora de
atender pacientes complejos como son los pacientes con Patología Dual, y el mé-
dico de cabecera es la persona adecuada para centralizar y coordinar los flujos de
interconsulta. Este tipo de pacientes a menudo presenta comorbilidad médica cuyo
diagnóstico y tratamiento adecuados son fundamentales para optimizar la interven-
ción y fomentar un pronóstico favorable.

Debería instaurarse un sistema de control periódico de cumplimento de trata-


miento en patologías con tratamientos crónicos para así detectar incumplimientos/
efectos secundarios y poder actuar en consecuencia.

La historia informática debería ser única para evitar en la medida de lo posible


la pérdida de información en cualquier ámbito sanitario y evitar así que el paciente
sea nuestra única fuente de información. Este hecho disminuiría los sesgos de
información.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani. Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drugHeroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
2.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
3.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
4.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-163.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y
manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adictivos, 2008; 10(2): 77-87.
177
“NECESITO UN BUEN FRENO”
Ana Isabel Hernández Sánchez1, Francisco Casares Cotarelo2, M. José Zorrila López2.
1
FEA Psiquiatría. Responsable de toxicomanías de CSM Santurce.
Red de Salud Mental de Bizkaia.
2
Enfermería psiquiátrica. CSM de Santurce. Red de Salud Mental de Bizkaia.

Tema:
Patología Dual y opiáceos

INTRODUCIÓN
Se trata de un varón de 35 años que acude al centro de salud mental de su zona
desde el año 2010 por problemas en el consumo de alcohol en patrón de depen-
dencia y cocaína en patrón de abuso.

Soltero y el mayor de dos hermanos. Vive con sus padres (actualmente la ma-
dre está en tratamiento con quimioterapia). Refiere periodo escolar traumático. Se
define como mal estudiante y por todo ello precisó tratamiento psicológico en edad
escolar. Finalizó estudios de COU y posteriormente formación profesional. En la
actualidad laboralmente activo y trabajando como electricista en la empresa fami-
liar del padre. Antecedentes familiares de alcoholismo (abuelo y tío). Niega alergias
medicamentosas conocidas. Fumador de 2 paquetes/día.

ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y PSIQUIÁTRICOS


El inicio del consumo de tóxicos (alcohol) se sitúa en los 13 años en contexto
social, con los amigos “de fin de semana”. A los 17 años comienza consumos abu-
sivos en solitario, sin síntomas/signos de abstinencia matutina; refiere en aquella
época haberse sentido “quemado”. Niega consumo de otros tóxicos desde hace
años. Abstinencia en el consumo de alcohol desde hace algo mas de un año y en
tratamiento con disulfiram i.m.

A pesar de la buena evolución en lo relativo al consumo de alcohol, se reco-


noce ansioso, con fuerte impulso a beber, habiendo sustituido el alcohol por otras
sustancias comenzando desde hace tiempo con consumo de pastillas de forma
descontrolada y por su cuenta (rivotril, paracetamol, ibuprofeno, lorazepam...); se-
gún refiere sobre todo los fines de semana en forma de atracones y para “estar
relajado”, ya que “se ha quedado vacío sin la bebida”. Se “autoprotege en una vida
más aislada”.

178
A pesar del control por parte del centro con dispensación de la medicación
de forma controlada varios días a la semana y consecuentemente a este patrón
de abuso de benzodiacepinas y analgésicos, presenta secuelas orgánicas im-
portantes: hace 5-6 meses, crisis convulsiva, por lo que toma actualmente anti-
epilépticos (oxcarbamacepina 900 mg/día) y además nefrocalcinosis secundaria
a intoxicación por antiinflamatorios en marzo de 2012. Este último acontecimien-
to “le asusta” y limita el consumo a codeina (“lo que consigue”) y a paracetamol/
codeina (aproximadamente 20 comprimidos, una caja en presentación de 500
mg/30 mg) que consigue por su cuenta a pesar del control por parte de atención
primaria.

Refiere un carácter con tendencia al retraimiento, con serias dificultades en las


relaciones sociales que no sean de mucha confianza, habiéndose sentido “en boca
de todos por las que ha liado con el alcohol”, aunque sin dar a esto mucha impor-
tancia pero reduciendo progresivamente el numero de amistades y apoyándose en
sustancias para soportar la relaciones sin demasiada incomodidad. Estos rasgos
esquizoides le han acompañado siempre y el alcohol junto a la cocaína u otras sus-
tancias han estado presentes en todo momento.

EVOLUCIÓN
En este último año ha realizado varios intentos de abandono del consumo de
codeina de forma infructuosa por reinicio del mismo tras aparición de síntomas de
abstinencia: cansancio y debilidad, escalofríos, dolor muscular, cefaleas, malestar
general... Hace unos meses y tras precisar por primera vez un ingreso hospitalario
en la unidad de agudos de referencia, a la que acude “pidiendo ayuda”, se le pro-
pone inicio de tratamiento con bupenorfina/naloxona y acepta, afirmando “que eso
de la metadona no era para él”. Se inicia con dosis de 8 mg/día, sin problemas y
con buena evolución abandonando la “auto-medicación”. Con posterioridad exis-
tió recaída en el consumo aumentando a dosis de 16 mg/día, que mantiene en el
momento actual, y con abstinencia en el consumo de codeina. Destaca la buena
tolerancia y el perfil de efectos secundarios, encontrándose más activo y con nor-
malización de nuevo de su vida cotidiana. “Una persona como yo, necesita un buen
freno”.

DIAGNÓSTICO
• EJE I: Síndrome de Dependencia a Opiáceos (codeina), en la actualidad en un
régimen clínico de mantenimiento o sustitución supervisado (buprenorfina/na-
loxona). (F11.22 de la CIE 10 de la OMS).

• EJE II: trastorno de la personalidad tipo esquizoide (F60.1 de la CIE 10 de la


OMS).

179
DISCUSIÓN
El empleo de la formulación de buprenorfina/naloxona en comprimidos sublin-
guales en programas de sustitución o mantenimiento en adictos a opiáceos, es una
alternativa de tratamiento consolidada con un amplio número de evidencias en la
literatura científica, tanto por su eficacia como por su efectividad y seguridad. Es
una alternativa al ya conocido “estigma de la metadona”, permitiendo al paciente la
toma como “cualquier otra medicación” y permitiendo así una mejor aceptación del
tratamiento. Este fue el motivo por el que el paciente aceptó la toma de medicación
y la mejoría en la evolución con la consecuente mejora física y de su normalizacion
diaria.

180
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiaceos con buprenorfina/naloxona. Valencia
Socidrogalcohol 2010.
2- FDA. Subutex and Buprenorfina/Naloxona approved to treat opiate dependence. Disponible en: www.fda.gov/
bbs/topics/ANSWERS/2002/ANS01165.html.
3- González-Sainz F, Álvarez F.J. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-
naloxona. Trastornos adictivos. 2008; 10(1):1-16.
181
EL INCONFORMISTA
Julio Izquierdo Rodríguez1
1
Centro de Atención al Drogodependiente de Manacor, C/José López 1, Manacor, 07500 Mallorca

Tema:
Patología Dual en Trastorno por Déficit de Atención
y Trastorno Antisocial de la Personalidad

ANAMNESIS
Varón de 47 años de edad nacido en Mallorca.

Es el mediano de tres hermanos.

Divorciado, vuelve a casarse y con su actual esposa lleva trece años de matri-
monio. De su primera relación tiene una hija de veinte años y con su actual pareja
tiene otra hija de doce años de edad.

Actualmente trabaja en la construcción por cuenta ajena.

Ha estado durante veinte años en Programa de Mantenimiento con Metadona.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
A pesar de estar en Programa de Mantenimiento con Metadona durante veinte
años, los últimos quince meses ha sido consumidor de:
Heroína/cocaína: dos veces por semana por vía endovenosa.
Cannabis: dos porros al día.
Alcohol: cinco o seis unidades al día.
Tabaco: treinta cigarrillos diarios.

DIAGNÓSTICO DSM IV – CIE 10


F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
F14.20 Dependencia de cocaína (235).
F17.21 Dependencia a la nicotina (254).
F12.24 Dependencia al cannabis (228).
F10.1 Abuso de alcohol (202).

182
F90.9 Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad no especificado (89).
F60.2 Trastorno Antisocial de la Personalidad (662).

EVOLUCIÓN
Desde principios de mayo de 2013 se inicia tratamiento con buprenorfina/na-
loxona a dosis de 8 mg/día. Se consigue que disminuyan sus consumos en espe-
cial de heroína/cocaína y de alcohol1.

Se reducen a:
Heroína/cocaína: 1/2 g por sustancia al mes.
Cannabis: 2-3 porros/día.
Alcohol: 2-3 unidades/día.
Tabaco: 20 cigarrillos/día.

Se le plantea aumentar la dosis de buprenorfina/naloxona para conseguir que


deje de consumir y también se baraja la posibilidad de introducir metilfenidato como
tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.

COMENTARIOS
Estamos ante un perfil de paciente complicado, nunca ha dejado los consumos
a pesar del tratamiento con agonistas, el paso de metadona a buprenorfina/naloxo-
na ha sido un avance, el paciente refiere encontrase mejor2, es más accesible3 y no
perdemos la esperanza de que con un aumento de dosis abandone los consumos
por completo4. Para ello es fundamental seguir trabajando la motivación; en tan
sólo dos meses ya hemos visto una clara evolución.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Ciccocioppo R, Economidou D, Rimondini R, Sommer W, Massi M, Heilig M Department of Experimental Medi-
cine and Public Health, University of Camerino, Camerino, Italy. roberto.ciccocioppo@unicam.it. Buprenorphine
reduces alcohol drinking through activation of the nociceptin/orphanin FQ-NOP receptor system. Biol Psychiatry.
2007 Jan 1;61(1):4-12. Epub 2006 Mar 14.
2.- Maremmani I, Pier Paolo Pani, Matteo Pacini, Giulio Perugi. Substance use and quality of life over 12 months
among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients.
Journal of Substance Abuse Treatment Vol. 33, Issue 1, Pages 91-98 July 2007.
3.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
4.- Giacomuzzi SM, Ertl M, Pavlic M, Libiseller K, Riemer. Y, Kemmler G, Roessler H, Grubwieser P, Rabl W, Hin-
terhuber H Maintenance treatment of opioid dependence and patterns of non-prescribed drug use: results of a
4-year trial. Letters in Drug Design and Discovery. 2006; 3(10):731–740.
183
TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/
NALOXONA EN UN CASO DE DISFUNCIÓN
HEPÁTICA
Marta Pilar Jiménez-Cortés1,2, Anal Isabel Sieso Sevil1, Jazmina Hernández Paricio1,
Raquel García Gilart1
1
Unidad de Atención y Seguimiento a las Adicciones del Sector de Barbastro (Huesca).
Centro de Especialidades. Avenida Goya s/n. 22400 Monzón (Huesca)

Tema:
Patología Dual en trastorno de la personalidad

MOTIVO DE DERIVACIÓN
Se trata de un paciente de 36 años que es derivado a la Unidad de Atención
y Seguimiento a las Adicciones por el Servicio de Medicina Interna por “consumo
activo de cocaína y cannabis”.

ANTECEDENTES MÉDICOS
Cirrosis. Estadío Child Pugh B. Indicación de trasplante hepático.

VHC genotipo 1a sin seguimiento ni controles desde el diagnóstico en 2006


hasta 2011.

Varices esofágicas grado II-III.

Pancitopenia por hiperesplenismo.

Obesidad mórbida.

No intervenciones quirúrgicas.

Alergias: penicilina, frutos secos.

Dos ingresos en 2011 por descompensación edematoascítica (tras el último es


derivado a nuestro centro) y un tercero por hemorragia digestiva alta.

184
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES
Había acudido al Centro de Salud Mental en 2004 por episodio depresivo, pero
no tomó regularmente el tratamiento por mala tolerancia.

Ver historia toxicológica.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES


Abuso de alcohol por parte de padre no tratado. No otros antecedentes de
interés.

TRATAMIENTO EN EL MOMENTO DE LA ACOGIDA


Espironolactona 100 (2-1-0), furosemida 40 (1-1-0), propanolol 10 (1-0-1).

En la primera entrevista, el paciente no reconoce adicción a cannabis ni a


cocaína. Refiere consumirlos de forma “muy esporádica” y “no gustarle el efec-
to”. Admite que desde hace unos seis años, consume sobre todo opiáceos y
alcohol+anfetaminas. Había acudido a Módulo de Drogodependencias del Ayun-
tamiento para tratamiento, en seguimiento por psicología y trabajo social. Nunca
había recibido tratamiento farmacológico específico para la adicción a los distintos
tóxicos.

Acude con escasa motivación. En realidad, quiere “demostrar que no está con-
sumiendo”. Se objetiva deterioro físico importante en relación con su patología he-
pática. Está desesperanzado con respecto a su futuro (“me quedan 4 años, y ya
veremos si me dan el trasplante”).

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Heroína: consume por primera vez a los 18 años y de forma regular desde los
24 hasta los 28 años (máximo medio gramo/día). Desde los 28 años el consumo
se vuelve más esporádico. Administración fumada e intravenosa. Reconoce tomar
ocasionalmente metadona.

Cocaína: primer consumo a los 22 años. Refiere consumo ocasional (cuatro


veces/año).

Anfetaminas: comienza el consumo a los 18 años, con una media de entre 1


gramo y 1 gramo y medio un día a la semana entre los 18 y los 25 años. Posterior-
mente abstienente.

185
Alcohol: inicio de consumo a los 14 años. Se define como “bebedor de fin
de semana”, hasta llegar a intoxicarse (3-4 litros de cerveza + 2 combinados + 4
“chupitos” de vodka coincidiendo con una época en la que vivía de okupa). Desde
los 28 años el consumo es más ocasional, pero con ingestas pseudodipsómanas.
Abstinente desde los últimos ingresos hospitalarios.

Tabaco: fuma desde los 13 años, en cantidades de 20-30 cigarros/día. Desde


el último ingreso está abstinente.

Cannabis: refiere “no ser muy fumador”, “alguna calada”.

Benzodiacepinas: toma 1 comprimido de alprazolam de 2 mg “para dormir”.

SITUACIÓN SOCIAL
Soltero. Convive con sus padres y un hermano menor. Tiene otra hermana
emancipada que vive fuera de la localidad. Transmite gran preocupación familiar
por su situación aunque “siempre ha estado distante”. De hecho, a día de hoy ha
sido acompañado por su madre en pocas ocasiones. Todo su entorno (amistades)
es consumidor.

No completó los estudios de la ESO. Trabajó en la construcción, en el campo…

No tiene antecedentes legales.

Reconocido grado de discapacidad del 51%

Indice de Barthel: 100. Independiente para AVD.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (resumen de las pruebas)


Analítica 2011: hemograma: leucocitos 3400/mm3; Ht:28%; VCM 95.

Plaquetas: 87000.

Coagulación: AP 53%.

Bioquímica: TSH 4,62; bilirrubina 1,42; LDH: 492; Na: 138;


enzimas hepáticas y perfil lipídico normal.

Analítica 2012: AST: 53; hemoglobina: 3.53; Ht: 33,8%; bilirrubina 0,71; Na:
141. Resto de valores similares a los previos.

ECO abdominal 2011: hígado disminuido de tamaño y con cambios en su


morfología compatibles con cirrosis hepática. Vena porta intrahepática con flujo
anterógrado. Moderada esplenomegalia. Gran cantidad de líquido en relación con
ascitis.

EVOLUCIÓN
Se inicia seguimiento en consultas por parte de Psiquiatría, Enfermería y Trabajo
Social.

Al inicio del tratamiento el consumo de tóxicos se mantiene en un segundo


plano ya que se centra toda la atención en la situación orgánica (antes referida) y
186
cognitiva del paciente (enlentecido, quejas frecuentes de déficits mnésicos, par-
cial desorientación). En cuanto disminuye el riesgo de encefalopatía, el paciente
decide retomar actividades formativas y comienza a estudiar la ESO para adultos.
La situación orgánica va progresivamente mejorando. En cuanto al consumo de
tóxicos, manifiesta intenso craving a la heroína durante los primeros meses aunque
se mantiene abstinente.

Comienza al mismo tiempo una búsqueda activa de empleo.

Dos años después del inicio del seguimiento en nuestras consultas reconoce
llevar consumiendo heroína de forma regular durante un año, habiendo “elegido”
los días de los controles de detección de metabolitos tóxicos en orina para evi-
tar positivos, observando síntomas leves de abstinencia (lagrimeo, moqueo…) en
cantidades de ¼-½ gramos /día. Si no consigue heroína, adquiere metadona en el
mercado negro.

Durante los meses previos había sido valorado por la Unidad de Trasplantes y se
consideró que dada la buena evolución se podía posponer la decisión.

Dado que existían analíticas periódicas con enzimas hepáticas dentro de la nor-
malidad y nuestro seguimiento en consultas estaba en coordinación con el Servicio
de Digestivo, además de la completa negativa del paciente a iniciar tratamiento con
metadona, se decide inicio con buprenorfina/naloxona tras periodo de seguridad.

Se inicia con un comprimido de 2 mg/0,5 mg, reevalúándolo a la hora y a las


4 horas, objetivándose entonces clínica abstinencial inespecífica, por lo que se
vuelve a administrar otro comprimido de la misma dosis, asociando bezodiacepi-
nas de vida media-larga a dosis bajas repartidas en tres tomas diarias. Se le da
una dosis “de rescate” de 2 mg para casa, que no precisa, por lo que la dosis
final es de 4 mg.

Presenta al inicio del tratamiento buena respuesta y tolerancia, verbalizando “ser


un tratamiento diferente a la metadona porque no te acuerdas de consumir”.

Unos diez días después del inicio presenta náuseas y vómitos, que duran varios
días. El perfil de personalidad obsesivo del paciente, que trae a la consulta subra-
yados todos los efectos secundarios que él relaciona con el fármaco, desencadena
un abandono voluntario del tratamiento. Se solicita perfil hepático, dados sus ante-
cedentes, que resulta en valores similares a los previos.

Alrededor de veinte días tras el abandono del tratamiento reconoce haber


vuelto a consumir ¼ gramo cada tres días. Rechaza ingreso en Comunidad Tera-
péutica (dado que sus apoyos son limitados) y es reticente a la toma de cualquier
fármaco.

Un mes después se decide reintroducir buprenorfina/naloxona a dosis más ba-


jas para facilitar mejor tolerancia (2 mg/0,5). El paciente fue manteniéndose más
o menos estable en los meses posteriores. Él mismo se reguló el tratamiento y
consideraba precisar unos cuatro días a la semana buprenorfina/naloxona de 2 mg,
aunque reconocía aumento del craving con respecto a la dosis diaria y han existido
consumos, por lo que se han intensificado desde nuestra Unidad la labor de sopor-
te, intervención en momentos de crisis y psicoeducación desde las consultas de
enfermería y psiquiatría.
187
DIAGNÓSTICO
Eje I • Dependencia de opiáceos (304.00).

• Abuso de cocaína (305.30).

• Dependencia al alcohol, en remisión (303.90).

• Dependencia de nicotina, en remisión (305.10).

Eje II • Trastorno de la Personalidad Obsesivo-Compulsivo (301.4).

Eje III • Cirrosis. Estadío Child Pugh B. Indicación de trasplante hepático.

• VHC genotipo 1a.

Eje IV • Problemas relativos al ambiente social: apoyo social inadecuado.

DISCUSIÓN
Se trata de un paciente con complicaciones orgánicas importantes. La situación
inicial de solicitud de valoración de trasplante hepático limitaba la toma de decisión
de tratamiento farmacológico. La cirrosis hepática junto con el VHC y la adminis-
tración de drogas por vía parenteral podían precipitar un daño hepático agudo. La
administración sublingual del fármaco (que evita el paso directo por hígado ya que
el plexo venoso desemboca en el tronco tiro-lingüo facial, vena yugular interna y
vena cava superior) y el mantenimiento con dosis bajas del mismo, contribuyen a
un mejor resultado a medio-largo plazo. No obstante, las características especiales
de personalidad de este paciente han dificultado la completa resolución del cuadro
a día de hoy. No obstante, continúa en la Unidad con adecuada adherencia tera-
péutica y cumplimiento de pautas.

188
BIBLIOGRAFÍA:
- Walter A, Ling W, Hillhouse M. Buprenorphine/naloxone and Metadona effects on Laboratoty Indices of Liver health:
A randomized trial.Drug Alcohol depend 2013 Feb 1; 128(1-2):71-6.
- Gonzalez Saiz y Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-naloxona.
Trastornos Adictivos. 2008; 10(1):1-16.
- Kamien JB, Branstetter SA, Amass L. Buprenorphine-Naloxone Versus Methadone Maintenance Therapy: A Rando-
mised Double-Blind Trial With Opioid-Dependent Patients”. Heroin Addiction and Related Clinical Problems 2008;
10 (4): 5-18.
189
“TOCANDO FONDO, DEL CASI ME MATO
AL CASI ME MATAN”
Juan Manuel Jiménez-Lerma1,2, Ioseba Iraurgi-Castillo2, Igone Zubizarreta-Urzelai2
1
CSM Alto Deba, Ergüin 23, 20500 (Guipúzcoa)
2
AVEIA (Asociación Vasca para el estudio e investigación en Adicciones)

Tema:
Patología Dual en trastorno de personalidad

ANAMNESIS
Motivo de consulta
Varón 45 años incluido en Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) des-
de 1998 que solicita ser incluido en Programa de Mantenimiento con Buprenorfina.

Antecedentes personales
Sin datos primeros años de vida y desarrollo psicomotriz.

Abandono de estudios en 7º de EGB sin obtener Graduado Escolar.

Refiere maltrato paterno durante la infancia.

Hepatitis C.

Secuelas neurotendinosas en antebrazo izquierdo como consecuencia de ten-


tativa autolítica.

No refiere alergias ni intolerancias.

Antecedentes familiares
Primogénito de una fratría de 3 hermanos. Padre con problemas de alcoholismo
en el pasado actualmente en tratamiento de radioterapia por neoplasia de gargan-
ta. Madre con infarto cerebral reciente. Hermana con dependencia de opiáceos de
larga data actualmente en PMM. Pobre relación actual con familia de origen.

Actualmente separado, expareja diagnosticada de Trastorno Afectivo Bipolar


(TAB), una hija con custodia de Servicios Sociales, vive en albergue municipal.

Historia toxicológica/psiquiátrica
Refiere inicio de consumo de heroína, cannabis, tabaco, alcohol y estimulantes
(cocaína y derivados anfetamínicos) a la edad de 17 años.

190
Consumo continuado de heroína desde los 17 a los 27 años, tras ingreso en
Comunidad Terapéutica se mantiene abstinente durante 3 años realizando diversas
actividades laborales durante este periodo.

A los 30 años recae en el policonsumo (heroína, cocaína, speed, cannabis, al-


cohol y benzodiacepinas), siendo incluido en PMM que continua hasta la actualidad
(15 años de permanencia).

Ha realizado múltiples proyectos terapéuticos (programas de desintoxicación


y deshabituación ambulatorios, ingresos psiquiátricos en Unidades de Agudos y
Media Estancia (UME), programas de mantenimiento con buprenorfina/naloxona,
Comunidades Terapéuticas con diferentes modelos de intervención, PMM…).

Durante los últimos 5 años mantiene abstinencia de opiáceos con consumos


esporádicos de cocaína y episódicos de alcohol y benzodiacepinas con importan-
tes alteraciones conductuales.

ENFERMEDAD ACTUAL
Acude tras alta de UME por “no poder trabajarse los objetivos propuestos, falta
de implicación y de conciencia de problemática real que no permite avanzar en lo
individual, llegando a mostrarse desafiante e inadecuado, llegando a generalizar esta
inadecuación en la Unidad, por lo que teniendo en cuenta su actitud e implicación en
el proceso rehabilitador se decide finalizar con el tratamiento procediéndose al alta
terapéutica”. Refiere querer probar “una nueva sustancia” que le han dicho facilita
dejar la metadona, de la cual refiere “estar harto y muy enganchado”

La exploración psicopatológica muestra un varón aceptablemente vestido y


aseado que representa su edad cronológica y se presenta adecuadamente, cons-
ciente y orientada en las tres esferas, aunque refiere problemas mnésicos teniendo
que recurrir a reglas nemotécnicas para recordar nombres. No se objetivan altera-
ciones del curso ni del contenido del pensamiento, sin critica de episodios aluci-
natorios previos, humor lábil, demostrativo, desesperanza aunque ilusionado con
rehacer la relación afectiva y recuperar la custodia de su hija, transmite inquietud y
dificultad en el control de impulsos con deseos de solucionar problemas en busca
de apoyo afectivo de terceros y solución farmacológica de sus problemas, ambiva-
lente, insomnio de conciliación y despertar precoz, no ideas de muerte, conciencia
parcial de enfermedad.

• Escasa red social.

• Mala relación con familia de origen y con pareja actual.

• Múltiple problemática legal.

• Refiere consumo importante e impulsivo de alcohol y benzodiacepinas.

191
EXAMEN FÍSICO
El paciente ha sido debidamente explorado por su MAP, quien ha descartado
patología médica concomitante.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioquímica, hemograma, hemostasia, B12, folato y orina dentro de parámetros
de normalidad, salvo hipertransaminasemia. Serología Lues y HIV negativa. HBV
inmunización natural. HCV + sin seguimiento actual. Mantoux negativo.

WAIS-III: señala un rendimiento intelectual inferior con respecto a la media nor-


mativa.

Inventario Clínico Multiaxial de Millon (II)-MCMI-2: tendencia a la inestabilidad


emocional, falta de control de impulsos y no cumplimiento de normas sociales con
tendencia a actitudes demostrativas.

DIAGNÓSTICO INICIAL
Dependencia de múltiples drogas o de otras sustancias (F19.22/CIE 10).

Trastorno de inestabilidad emocional de personalidad (TLP) (F60.3/CIE 10).

TRATAMIENTO
Metadona 35 mg/24 horas.

Diazepam 5 mg/24 horas + 5 mg de rescate.

Olanzapina 17,5 mg/24 horas.

Pregabalina 75 mg/12 horas.

B12, B6, B1/12 horas.

Lormetazepam 2 mg/24 horas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se cita al paciente, se informa como se va a realizar la sustitución, se entregan rece-
tas, y se le pide acuda con, al menos, 36 horas de abstinencia. Se firma consentimien-
to informado y se cita 48 horas después con los envases de buprenorfina/naloxona.

El día programado se realiza sustitución de 35 mgr/24 horas de metadona por


buprenorfina/naloxona según recomendaciones de ficha técnica. A las 24 horas el
paciente no se presenta a la consulta programada, apareciendo de urgencias 48
horas después refiriendo haber estado en Servicio de Urgencias de Hospital Co-
marcal “por estar del mono mas grande que ha pasado”, adjunta informe: “paciente
que su psiquiatra a sustituido metadona por otro opiáceo presentándose inquieto
y solicitando le quiten “el mono”, visto en múltiples ocasiones por sobre ingesta de
benzodiacepinas y alcohol, tras nula respuesta a la administración de flumazenil se
administra naloxona con nula respuesta y posteriormente haloperidol+ lorazepam,
siendo dado de alta y remitido a consulta de carácter urgente con su psiquiatra de
referencia”.
192
A la exploración el paciente se presenta consciente y orientado en las tres es-
feras, no se objetivan alteraciones del curso ni del contenido del pensamiento, eu-
tímico, inquieto, refiriendo insomnio de conciliación y despertar precoz, no ideas
de muerte, conciencia parcial de enfermedad, sin síntomas ni de intoxicación ni
abstinencia de sustancias y refiriendo que en Urgencias casi le matan y extrañado
porque cree debería empezar a tener “el mono de la metadona”. “Nunca lo había
pasado tan mal”. Reconoce no haber respetado el margen de abstinencia de me-
tadona y haber tomado también metadona a posteriori.

Se estabiliza con dosis de buprenorfina/naloxona 8/2 mg/24 horas, y se añade


clometiazol al tratamiento.

Se realiza administración supervisada de medicación de lunes a viernes en el


Centro de Salud Mental (CSM), encontrándose 3 meses después el paciente es-
tabilizado y sin consumos de sustancias, manifestando estar sorprendido de que
todavía no ha sentido ”el mono de la metadona”.

TRATAMIENTO ACTUAL
Buprenorfina/naloxona 8/2 mg/24 horas.

Clometiazol 192 mg/6h.

Trazodona 100 mg/24 horas.

Olanzapina 15 mg/24horas.

DISCUSIÓN
La administración de buprenorfina/naloxona flexibiliza el tratamiento permitiendo
recogerla en lugares diferentes a los establecidos en los circuitos de metadona,
facilitando la normalización del tratamiento, además de haber resultado útil en la
disminución del consumo de cocaína y no asociándose al incremento de consumo
de alcohol que se superpone en los PMM.

Sorprende el repunte de intervenciones en Servicios de Urgencia similares a las


vividas en la década de los 80 con desconocimiento de la clínica de intoxicación/
abstinencia de sustancias, así como las altas “terapéuticas” por “no poder trabajar
objetivos propuestos”.

Un paciente dual (TLP+consumo de sustancias) con 30 años de evolución es un


paciente gravísimo, con clínica atenuada, muchas veces, por “agotamiento vital”.

BIBLIOGRAFÍA:
Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Las Enfermedades.
Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clínicas y pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor; 1992.
193
BUPRENORFINA-NALOXONA EN PATOLOGÍA
DUAL: DE LA “SORPRESA” A LA MEJORA DEL
FUNCIONAMIENTO GLOBAL EN UN PACIENTE
ESQUIZOAFECTIVO ADICTO A DROGAS
Alejandra Julio Berrio1, Antonio Terán Prieto1
1
CAD San Juan de Dios. Palencia .C/ Mayor Antigua,56 bajo 34005 Palencia.

Tema:
Patología Dual en Trastorno Esquizoafectivo

INTRODUCCIÓN
Con mucha frecuencia, los pacientes que acuden en demanda de asistencia
a los centros de tratamiento de adicción a sustancias presentan otras patologías
asociadas que cuando se refiere a otros trastornos mentales lo conocemos por Pa-
tología Dual. La existencia de esta comorbilidad va a condicionar tanto el abordaje
como la evolución y el pronóstico final.

ANAMNESIS
Varón de 28 años, de nacionalidad española, soltero, derivado de la Unidad
de Salud Mental por una poliadicción a drogas comórbida a un trastorno mental
grave del que viene siendo tratado en los últimos años con resultados deficientes.
En el momento de la demanda de tratamiento consume heroína fumada en una
cantidad en torno a 1/4-1/2 gr/ día, que además mezcla con consumo de alcohol,
cocaína en base y THC, en un patrón de consumo diario en el caso de la heroína,
alcohol y THC, y de fin de semana en el caso de la cocaína. También reconoce el
consumo de tabaco en torno a los 10-15 pitillos diarios que incrementa a 30 cuan-
do consume cocaína. Refiere consumir en solitario y hacerlo porque le sienta bien
“me da el punto que me falta”. Desde los 14 años en tratamiento psiquiátrico por
problemas de conducta y sueño. En la actualidad, diagnosticado de un trastorno
ezquizoafectivo por lo que mantiene tratamiento farmacológico en Salud Mental
a base de prozac (1-0-0) plenur (1-0-1), loracepam (1-1-2), leponex 100 (0-0-1) y
neurotin 600 (1-1-1). Perceptor de una pensión por minusvalía, no realiza trabajo
alguno, manteniendo una vida social restrictiva sin otras relaciones que las del ám-
bito familiar y las vinculadas al aprovisionamiento para el consumo. Nacido en una
familia de clase media, es el segundo en la fratría. Padre dedicado al trabajo en la
construcción y madre ama de casa, reside en un pequeño pueblo del interior de
Castilla y León. A los 14 años se inicia en el consumo de tabaco, hachís y alcohol

194
en el grupo de iguales y no es hasta los 20 años cuando incorpora otros tóxicos.
Por influencia de su hermana, consumidora habitual, inicia la “escalada” por otras
drogas: heroína y cocaína. Progresivamente incrementa la dosis y la frecuencia de
consumo de estas a la vez que mantiene hachís, tabaco y alcohol, sin que existan
otros periodos libres de consumo que los relacionados con ingresos en la Unidad
de Hospitalización Psiquiátrica por descompensación del cuadro psicótico-afectivo
o un intento previo en nuestro Centro por consumo de heroína, el cual se vio frus-
trado a las dos semanas por abandono.

EXPLORACIÓN
En el momento de la reincorporación al Centro lleva una semana con consumos
a días alternos y se apreciaba sintomatología leve-moderada de Síndrome de Abs-
tinencia a Opiáceos: algias inespecíficas, destemplanza y problemas intestinales.

PUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma; bioquímica; función tiroidea: normal. Serología VHC; VHB y VIH:
negativas. Mantoux: negativo. Litemia: en límites terapéuticos. EKG: normal.

DIAGNÓSTICO
Eje I • Trastorno ezquizoafectivo mixto: F25.2.

• Dependencia a opiáceos: F11.2.

• Consumo perjudicial múltiple: F19.1.

Eje II

Eje III

Eje IV • Problemas relativos al grupo primario de apoyo. EE.AG: Actual 60, en


el último año 62.

TRATAMIENTO
Sin haberle sido ofrecido, rechaza tratamiento con metadona, por lo que se le
refuerza y anima al objetivo de la abstinencia y se le pauta dextropropoxifeno du-
rante una semana, rebajado a una cápsula diaria a partir del cuarto día con objeto
de aliviar el malestar asociado al SAO y se le cita nuevamente para definir el plan de
tratamiento. A pesar de la ayuda farmacológica, se reproducen los consumos una

195
vez suspendido el fármaco, estableciéndose un consumo regular de heroína, por lo
cual, ante el rechazo a la hospitalización en una unidad de desintoxicación se opta
por su inclusión en un Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM), que en
esta ocasión no rechaza.

Durante las primeras semanas el paciente refiere quejas relacionadas con un


exceso de sedación que le hace pasar la mayor parte del tiempo dormido, además
de presentar enuresis nocturna y episodios de espasmos musculares, por lo cual
se valora la posibilidad de una interacción con el tratamiento psicofarmacológico
pautado por Salud Mental. En colaboración con su psiquiatra, se realiza un reajus-
te en la pauta de tratamiento, así como en la dosis de metadona, la cual queda
establecida en 25 mg, con lo que desaparecen los efectos adversos comentados.
La evolución experimentada por el paciente a lo largo de los meses siguientes fue
favorable, a pesar de algún consumo de forma esporádica, principalmente en los
tres primeros meses de tratamiento. Posteriormente no se detectaron positivos en
los controles de orina, siendo la estabilidad y la abstinencia la nota dominante.

Un año y medio más tarde del inicio del tratamiento y motivado por las dificul-
tades del traslado desde la zona rural, manifiesta querer finalizar el programa. Sin
embargo, la inseguridad y sensación de desprotección que le produce finalizar el
PMM, sumado a la estabilidad mantenida por el paciente a lo largo del periodo de
tiempo antes mencionado le impiden decidirse. En ese momento se valora la po-
sibilidad de hacer un cambio a buprenorfina/naloxona, fármaco de incorporación
reciente que posibilitaba su adquisición en farmacia y evitaba el desplazamiento
semanal del paciente al CAD, permitiendo un régimen de tratamiento mucho más
favorable. Informado sobre las características del nuevo tratamiento y comunicado
el cambio a su psiquiatra de referencia en salud mental, se procede a reducir la do-
sis de metadona al objeto de realizar la transición de la forma mas confortable para
el paciente. Alcanzados los 10 mg/día de metadona procedemos a la inducción/
estabilización que tiene lugar sin problemas y en ausencia de incidencias.

EVOLUCIÓN
Con una dosis diaria de 12 mg de buprenorfina/naloxona el paciente viene cum-
pliendo de forma responsable con las citas establecidas, niega consumo de drogas
(controles de orina negativos) y afirma haber reducido el de alcohol hasta práctica-
mente abandonarlo. No manifiesta quejas de efectos secundarios y asegura cum-
plimentar de forma adecuada la pautas establecidas tanto por su adicción como
las prescritas por Salud Mental, la cual le ha sido reducida desde su estabilización a
nivel toxicológico. Se muestra contento y ¡¡sorprendido!! por el cambio en la “forma
de sentirse”, que traduce en estar mas despejado, tener mejor ánimo y disposición
a ocupar el tiempo frente a la apatía y sedentarismo de meses atrás, recuperar
algunas sensaciones que tenía olvidadas, la mejoría del aspecto físico al haber per-
dido peso y, muy especialmente, por la reducción del número de pastillas que toma
de forma diaria y que actualmente es de: prozac (1-0-0), plenur (1-0-1) y leponex
100 (0-0-1/2), así como la ausencia de hospitalizaciones en la unidad de agudos en
el tiempo de tratamiento.

DISCUSIÓN
La coexistencia de trastornos adictivos y otros trastornos mentales es frecuente
en la práctica clínica tanto de los profesionales que trabajan en Salud Mental como
de los que lo hacen en los Centros de Atención a las Adicciones. Las consecuen-
cias también son bien conocidas de todos por las dificultades, complicaciones y
la repercusión negativa en el tratamiento, evolución y pronóstico final. La elección
196
de los tratamientos mas eficaces (siempre terapia combinada psicofarmacológica
+psicoterapéutica), mejor tolerados, mas fáciles de cumplimentar, posibilitaran la
mejoría del “síndrome clínico dual” y de las condiciones de vida y funcionalidad de
estos pacientes. Por desgracia el arsenal terapéutico no es todo lo amplio que ne-
cesitamos o está limitado por disposiciones administrativas difíciles de comprender
en patologías consideradas trastornos mentales graves por su repercusión tanto
para el afectado como para la familia y la propia sociedad. La llegada de nuevas po-
sibilidades terapéuticas como buprenorfina/naloxona abre puertas a la esperanza
de personas que, hasta el momento, como el caso relatado, no habían conseguido
una buena calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA:
- Bobes J, Casas M, Terán A y cols. Guía para el Tratamiento de la Adicción a Opiáceos con Buprenorfina/Naloxona.
Guías Clínicas Socidrogalcohol basadas en la evidencia científica. Socidrogalcohol 2010.
- Ochoa E, Salvador E, Vicente M, Madoz A. Comorbilidad Psiquiátrica y Adicciones. En Manual de adicciones para
médicos especialistas en formación. Pereiro C. (ed). Socidrogalcohol 2010. pp:701-731.
- Roncero C, Barral C, Grau-López L, Esteve O, Casas M. Patologia Dual : Protocolos de Intervención en Esquizofrenia.
EDIKAMED SL. Brainpharma. 2010.
- Terán A. Programas de Mantenimiento con Buprenorfina . En Manual de Trastornos Adictivos 2ª ed. Bobes J, Casas
M y Gutierrez M (eds). Enfoque Editorial 2010. pp: 423-432.
197
“SEIS VIDAS YA HE QUEMADO Y ESTA
ÚLTIMA LA QUIERO VIVIR A TU LADO”
Isabel López Escamilla1, Inmaculada Cervera Medina1,
Raquel Valdés Torres1, Marta Penalva Segovia2
1
Unidad de Conductas Adictivas de Requena (Agencia Valenciana de Salud)
Avd. Constitución, 47, Requena, 46340 Valencia.
2
Unidad de Salud Mental y Atención Primaria en Salud. (Agencia Valenciana de Salud)
Avd. Constitución, 47, Requena, 46340 Valencia.

Tema:
Patología Dual en trastorno de la personalidad

MOTIVO DE CONSULTA
Pareja de 41 y 42 años que acuden a consulta solicitando tratamiento de man-
tenimiento con buprenorfina/nNaloxona en junio de 2012.

Han cambiado de domicilio y van a dedicarse a la agricultura. Tienen una hija


de un año.

HISTORIA ADICTIVA Y ANTECEDENTES CLÍNICOS


• El varón inicia el consumo de opiáceos a los 17 años, consiguiendo el máxi-
mo periodo de abstinencia de 7 años seguidos por estar ingresado en medio
controlado (asociación). Recae al salir de la institución con su pareja actual
y en este momento inicia tratamiento con buprenorfina/naloxona. Bebe al-
cohol esporádicamente desde los 14 años junto con cannabis y tabaco. Ha
abandonado estos dos últimos. Consumió cocaína esnifada de los 14 a los
39 años. VIH positivo y VHC positivo conocido desde hace 15 años y está en
tratamiento antirretroviral.

• La mujer inicia el consumo de alcohol a los 20 y cannabis a los 23, tabaco


desde los 15 años. Cocaína de los 25 a los 30 años. Mantiene consumo de
tabaco y abuso de benzodiacepinas y dependencia de opiáceos que empezó
a consumir a los 20 años, heroína fumada y a veces IV. Inició tratamiento con
metadona a los 30 y estuvo durante 4 años, pero refiere que no le “sentaba
bien” y durante ese periodo consumía cocaína clorhidrato. Dejó el tratamien-
to de metadona y estuvo abstinente de opiáceos 3 años en medio contro-
lado hasta recaída. En este momento inicia tratamiento con buprenorfina/
naloxona que interrumpe a los 2 años para ser sustituido por metadona por

198
el embarazo. Tras el parto vuelve a buprenorfina/naloxona de nuevo. Varios
intentos autolíticos y tratamiento en salud mental por trastorno de persona-
lidad. VIH positivo, VHC positivo conocido desde 1992. Portadora del virus
del papiloma. En tratamiento con mirtazapina 1 dosis/noche. Actualmente ya
no toma benzodiacepinas.

DIAGNÓSTICO
Eje I • F11.22 Dependencia de opiáceos en tratamiento con agonistas (260).
Ambos.

• F13.1 Abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (269). Ella.

• F17.2 Dependencia de nicotina (254). Ella.

• F34.1 Trastorno distímico (352) de inicio temprano. Ella.

Eje II • F60.9 Trastorno de personalidad no especificado (689). Ella.

Eje III • Coinfección VIH/VHC. Ambos.

• Portadora de papiloma. Ella.

Eje IV • Problemas relativos al grupo primario de apoyo, problemas económicos


y laborales.

Eje V • EEAG 71.

TRATAMIENTO
• Psicoterapia individual: manejo de la ansiedad, pensamientos negativos y re-
solución de problemas y prevención de recaídas.

• Mantenemos dosis de buprenorfina/naloxona 4 mg/día en ambos.

EVOLUCIÓN
Ella
Durante ese periodo la paciente ha conseguido retirar las benzodiacepinas y
verbaliza que es la primera vez en 20 años que no ha tomado ninguna para “en-
contrarse mejor”. Está aprendiendo con la psicoterapia a manejar sus problemas
de la vida diaria y altibajos emocionales sin que haya tenido ningún periodo crítico
con pérdida de control y se está convirtiendo en una ama de casa y madre (su hija
actualmente tiene casi tres años, la traen a consulta habitualmente, tiene buen es-
tado de salud y se la ve feliz).

199
Él
Respecto a él, habla poco, está satisfecho con su trabajo actual y refiere que
durante los 7 años abstinente en la comunidad terapéutica siempre notó que “le
faltaba algo”, que no estaba bien del todo a pesar de los logros. Ahora se encuentra
“mejor que antes”.

Ambos
Mantienen el tratamiento antirretroviral y los controles periódicos con el especia-
lista en enfermedades infecciosas.

DISCUSIÓN
Recoger la historia de vida de esta pareja nos ayuda a comprender qué be-
neficios secundarios obtienen nuestros pacientes tras la estabilidad clínica que el
tratamiento con buprenorfina/naloxona les aporta.

La oportunidad de empezar una nueva vida tras más de 20 años de politoxico-


manía, con aislamiento social y deterioro en la familia de origen, e incluso la posi-
bilidad de tener un trabajo normalizado que les dé lo necesario para vivir no es lo
que estamos acostumbrados a ver y “disfrutar” desde el otro lado de la mesa de la
consulta. Es gratificante para nosotras ver que, aún con esa historia adictiva larga
todo es posible. Nunca es demasiado tarde para una historia de amor.

200
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes, J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Barcelona:
Socidrogalcohol editores; 2010.
2.- Haro G, Bobes J, Casas M, Didio J, Rubio G. Tratado sobre Patología Dual, reintegrando la salud mental. Bar-
celona: MRA Creación y Realización; 2010.
3.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
4.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
5.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
201
“ME SUBO A UN TREN LLAMADO XONE”
De la dependencia a la autosuficiencia
Isabel López Escamilla1, Raquel Valdés Torres1,
Inmaculada Cervera Medina1, Marta Penalva Segovia2
1
Unidad de Conductas Adictivas de Requena (Agencia Valenciana de Salud)
Avd. Constitución, 47, Requena 46340 Valencia.
2
Unidad de Salud Mental y Atención Primaria en Salud. (Agencia Valenciana de Salud)
Avd. Constitución, 47, Requena, 46340 Valencia.

Tema:
Patología Dual en depresión

ANAMNESIS
Varón de 34 años que acude por primera vez al recurso en enero de 2011
acompañado de su padre. Es dependiente de opiáceos y está en tratamiento de
mantenimiento con metadona desde hace 3 años. Dependiente de nicotina, fu-
mador de 1 paquete al día desde hace 14 años. Viene derivado de otra Unidad de
Conductas Adictivas por cambio de residencia.

Refirió haber empezado a consumir con amigos los fines de semana como “ali-
vio” de una situación familiar insostenible que le generaba tensión. Su principal de-
manda es solicitud de ayuda para “ver si su madre es capaz de cambiar”. Describe
a su madre como una mujer que necesita para “destacar” hacer constantemente
críticas destructivas y meterse en la vida de los otros, impidiéndoles su autonomía y
autogestión. El malestar que la convivencia con ella le genera es su principal motivo
para consumir. Es hijo único y no recuerda un momento en su vida en que esta
situación haya sido diferente, generando sentimientos intensos de ineficacia, baja
autoestima, desesperanza y tristeza mantenidas, así como ansiedad que maneja
con el uso de benzodiacepinas. Vive con ambos padres de 67 y 60 años y trabaja
de jardinero para el ayuntamiento a periodos de 3 a 6 meses.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
• Inicia el consumo de alcohol a los 16 años los fines de semana y en contextos
lúdicos, no bebe a diario y en el último mes no ha habido ninguna ingesta.

• A los 17 inicia el consumo de cannabis y cocaína. A los 20 deja de fumar


porros pero mantiene el consumo de cocaína esnifada en contextos lúdicos y

202
con alcohol hasta los 32 años. No ha utilizado la vía Intravenosa, ni ha fumado
base libre.

• A los 18 hace algún consumo esporádico de anfetaminas y alucinógenos.

• A los 20 años inicia el consumo de tabaco que mantiene hasta la actualidad.

• A los 27 años empieza a consumir heroína fumada hasta los 31 en que entra
en programa de mantenimiento con metadona.

EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Los controles de tóxicos desde el inicio del seguimiento fueron positivos a me-
tadona y benzodiacepinas y negativos a otras sustancias de abuso.

La analítica de inicio muestra datos de bioquímica normales, transaminasas sin


alteraciones. TSH 2,68, hemograma sin alteraciones y serologías RPR, VIH, VHB y
VHC negativas.

Fagstron 5 puntos.

Cuestionario de disposición hacia el cambio (RCQ): estadio de acción.

Hamilton: población depresiva.

SCL 90 sin alteraciones.

Escala autoaplicada de adaptación social (SASS) 39 puntos.

DIAGNÓSTICO
Eje I • F11.22 Dependencia de opiáceos en tratamiento con agonistas (260).

• F13.1 Abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (269).

• F17.2 Dependencia de nicotina (254).

• F33.9 Depresión mayor, recidivante (345).

Eje II • F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación (678).

Eje III • Sin diagnóstico.

Eje IV • Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

Eje V • EEAG 51.

203
TRATAMIENTO
• Intervención familiar.

• Psicoterapia individual: manejo de la ansiedad, pensamientos negativos y re-


solución de problemas. Autonomía.

• Instauramos tratamiento antidepresivo con escitalopram, mantenemos lorme-


tazepam hasta retirar a la tercera semana.

• Proponemos sustitución de metadona por buprenorfina/naloxona e iniciamos


pauta e inducción.

EVOLUCIÓN
En junio de 2011 y tras un proceso de motivación previo se hace por fin la induc-
ción de buprenorfina/naloxona desde 30 mg de metadona. Finalmente se estabiliza
con dosis de 8 mg que no ha modificado desde el inicio del tratamiento.

Desde las primeras semanas refiere sensación de confort, inicia actividades de-
portivas y empieza a trabajar en las brigadas forestales y verbaliza encontrarse
mejor que con metadona, con más rendimiento en el trabajo y sensación de que
“soy uno más”. Refiere que algún día se ha olvidado la pastilla pero no ha sentido
síndrome de abstinencia y eso le da seguridad.

En el mes de agosto de 2011 se muda a una población más grande para tra-
bajar de jardinero y conserje para un recurso privado. Inicia una relación de pareja
con una mujer que tiene una hija de 6 años separada y que no ha mantenido nunca
relación con el mundo de las drogas.

Desde entonces ha mantenido trabajo estable, se ha convertido en padre de fa-


milia y está a la espera de un segundo hijo y construyendo una casa para su nueva
familia. Su madre continua emitiendo criticas continuas hacia él y su pareja pero no
parece afectarle, no ha supuesto un factor de recaída como en otras ocasiones.

Lleva más de un año sin tratamiento antidepresivo ni ansiolíticos.

DISCUSIÓN
El tratamiento con buprenorfina/naloxona ha aportado estabilidad clínica al pa-
ciente y quizá los más importante en este caso: le ha aportado la seguridad en sí
mismo necesaria para borrar el estigma de 5 años de toxicomanía y la creencia de
que ya no podría “ser mejor”, tener “una vida normal” como él deseaba. Actual-
mente acude a consulta a por sus recetas como cualquier paciente crónico de otra
índole y el efecto anti-disforia de la buprenorfina/naloxona le permite prescindir del
tratamiento antidepresivo.

204
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes, J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Barcelona:
Socidrogalcohol editores; 2010.
2.- Haro G, Bobes J, Casas M, Didio J, Rubio G. Tratado sobre Patología Dual, reintegrando la salud mental. Bar-
celona: MRA Creación y Realización; 2010.
3.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
4.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
5.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
205
HAY LUZ TRAS LOS BARROTES
Maria Magdalena Mateo Castro1, Gemma Cerdá Adsuar1
Unidad de conductas adictivas departamento de Salud 24 Vinalopósalud
1

C/ Vicente Fuentes Sansano, 39 Elche 03205 (Alicante)

Tema:
Patología Dual en Depresión y Trastorno Disocial

ANAMNESIS
Os voy a contar la historia de Rafael. Es una historia que podría parecerse a la de
muchos pacientes nuestros. Nació en el seno de una familia muy mal estructurada,
padre alcohólico, madre con poca cultura, sus padres se separaron siendo él muy
joven, es el séptimo de nueve hermanos. Cuando sus padres se separaron cada
uno tuvo hijos con sus nuevas parejas, es por esto por lo que no sabe cuál es el
número total de hermanos que tiene en la actualidad.

Me cuenta que cuando era pequeño y su madre todavía lo llevaba en brazos,


ésta se dedicaba a pedir. A los 7 años su padre le obligaba a trabajar en el mer-
cado, por lo que no aprendió a leer ni a escribir, aunque ha aprendido a leer con
el tiempo. Todo esto le empujó a desmarcarse del entorno familiar, robaba para
comprarse cosas de niños, más tarde para comprarse otro tipo de cosas que le
hacían más ilusión.

A los doce años le ofrecieron heroína, estuvo durante meses rechazándola hasta
que un día, sin saber muy bien por qué, la aceptó y a partir de ese momento robaba
para comprársela. Toda una historia de robos durante años, y lo que ellos llaman
“buscarse la vida”.

Mantuvo una relación durante cuatro años con una mujer, también heroinóma-
na, con la que tuvo un hijo. Ahora este hijo está en prisión preventiva. Ni él ni su pa-
reja pudieron hacerse cargo de las necesidades afectivas y educacionales del niño.

Yo no conocía a Rafael, sólo lo había visto en una ocasión, ni me acordaba de


su cara. Pertenecía a ese grupo de pacientes metadónicos que nunca acuden a las
citas médicas ni psicológicas y que en la mayoría de las ocasiones ni siquiera piden
cita, esos que vienen un día y no vuelven a venir en meses, esos que les perdemos
la pista. Ha pasado por un número importante de prisiones: Albolote de Granada,
Fontcalent en Alicante, Murcia, Villena, Madrid… No sabe cuántas. Le ocurre algo
similar al número de hermanos que tiene, no sabe por cuántas cárceles ha pasado.

206
La apariencia es de no estar traumatizado por los hechos, o si lo está, habría
que profundizar más en su interior, pero si por algo se caracterizan nuestros pacien-
tes es por la gran anestesia emocional que presentan y por nuestra parte también
existe el temor de abrir una brecha en el dolor con la finalidad de limpiar el corazón
y que nos encontremos con una nueva recaída, ya que el consumo es la vía rápida
y enfermiza que han aprendido ante lo conflictivo y/o doloroso.

Ante la enorme carencia de necesidades no cubiertas ni satisfechas en su niñez,


me limito a escucharle todo lo que él espontáneamente me quería contar y con-
testaba a las preguntas que yo tímidamente le hacía. Sentía una gran compasión
al imaginar a ese niño de siete años vendiendo por la calle; de todo esto podría no
haberme enterado si él no hubiera venido a pedirme esas pastillas que le habían
dicho que van muy bien, harto de no poder dejar de consumir heroína. También
consumía cocaína y esporádicamente cannabis.

No teníamos nada que perder si probábamos. Yo he de reconocer que de en-


trada no confiaba demasiado en el éxito terapéutico porque veía al típico adicto a la
heroína de muchos años de evolución que a la mínima que sintiera cualquier atisbo
de Síndrome de Abstinencia, le iba a recordar lo que ya había experimentado en el
pasado, haciéndole recular y volver a pedir metadona, que aunque no le entusias-
maba, le hacía sentir seguro y en casa. Cuando vino a pedir las pastillas, estaba a
bajas dosis de metadona, entre otras cosas porque ni siquiera se había molestado
en venir a pedirnos que se la aumentáramos. Consumía heroína y cocaína a diario,
con lo cual se gastaba todo el dinero que pudiera ganar en el mercadillo, donde
trabajaba con su actual mujer.

DIAGNÓSTICO DSM-IV – CIE-10


F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F14.20 Dependencia de cocaína (235).

F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

F33.9 Depresión mayor, recidivante (345).

F91.8 Trastorno disocial de inicio adolescente (90).

Hepatitis C.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Nos pusimos manos a la obra. Le expliqué perfectamente las horas que debía
estar sin consumos ese fin de semana, me apoyé en la clonidina para asegurarme
la abstinencia...

207
La sorpresa fue grata, enseguida se hizo al tratamiento con buprenorfina/na-
loxona2 y acudía todos los lunes a recoger sus recetas para una semana, en breve
le dimos medicación para quince días y finalmente para un mes, ya que las detec-
ciones de drogas en orina enseguida fueron negativas a otras sustancias. Lleva 6
meses en este camino de abstinencia a drogas y no consume ni siquiera cannabis,
ya que no hizo la típica escalada de consumos de la mayoría de nuestros pacientes:
cannabis, alcohol, cocaína y heroína.

Dosis diaria de buprenorfina/naloxona: 8 mg/2 mg.

Quisiera que Rafael recibiera tratamiento psicológico para ser aceptado por ser
quien es y recibiera el apoyo que nunca tuvo.

Actualmente se está intentando reducir el coste de la medicación a través de los


Servicios Sociales, ya que le es difícil poder financiársela.

COMENTARIOS
Rafael ha pasado de ser una persona apartada de la sociedad, con continuas
entradas en prisión y con una vida totalmente desestructurada, a ser un “ciudada-
no del mundo”, como él mismo se autodenomina, recuperando la relación con su
entorno y viviendo la vida de forma muy distinta a lo que ha estado acostumbrado
desde que era un niño3.

Aun así nos queda la sensación de que podemos hacer más por él. Necesita el
apoyo psicológico4 que sería el complemento ideal al tratamiento farmacológico.

208
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Nature. 2012 May 16;485(7398):395-9. doi: 10.1038/nature11085. Structure of the nociceptin/orphanin FQ
receptor in complex with a peptide mimetic. Thompson AA, Liu W, Chun E, Katritch V, Wu H, Vardy E, Huang XP,
Trapella C, Guerrini R, Calo G, Roth BL, Cherezov V, Stevens RC. Source Department of Molecular Biology, The
Scripps Research Institute, La Jolla, California 92037, USA.
2- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
3- Maremmani I, Pier Paolo Pani, Matteo Pacini, Giulio Perugi. Substance use and quality of life over 12 months
among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients.
Journal of Substance Abuse Treatment Vol. 33, Issue 1, Pages 91-98 July 2007.
4- McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, Woody GE, O’Brien CP The effects of psychosocial services in substance
abuse treatment. JAMA. 1993; 269:1953–1959.
209
DE METADONA A MERCADONA
Maria Magdalena Mateo Castro1, Gemma Cerdá Adsuar1
1
Unidad de conductas adictivas departamento de Salud 24 Vinalopósalud
C/Vicente Fuentes Sansano, 39 Elche 03205 (Alicante)

Tema:
Patología Dual en Trastorno de la Personalidad

ANAMNESIS
Corría el año 2010, a finales, nuestro equipo comenzó a existir al completo unos
meses antes, en concreto el 9 de junio, empezábamos a conocer a los pacientes,
la ilusión era una de nuestras características y sobretodo el interés por hacer las
cosas bien.

Por norma, los pacientes de metadona que “peor se portan“, reciben su medi-
cación en el dispositivo móvil “Metabús”, cerca del hospital universitario de Elche,
y conforme cumplen con las normas del contrato del Programa de Mantenimiento
de Metadona los subimos a recoger a UCA. Allí recogía en el Metabús a Elisa, tenía
treinta años, sabíamos que se estaba prostituyendo y sentíamos una gran compa-
sión por esta criatura que deambulaba por las calles pidiendo dinero; teniendo a la
vista, aunque siempre a una distancia prudente, a un personaje que podría ser su
pareja, un chico algo más joven que ella.

Casualmente Elisa un día se acercó a una mesa de una terraza donde yo estaba
sentada con unos compañeros a pedirnos dinero. Su pareja la observaba desde
lejos, ella no me conoció pero yo sentía la necesidad de que me reconociera, quizás
por esa curiosidad que siempre tengo de llegar más allá y de atreverme a mirar den-
tro de las personas. Le dije que la conocía y le dije quién era, se quedó sorprendida
y se alejó de la mesa pero con mucha amabilidad. Elisa siempre es muy amable,
nunca se enfada.

Gema la enfermera llamó al Metabús y les pidió que cuando Elisa fuera allí a por
su medicación le hicieran venir a nuestra unidad porque queríamos hablar con ella.
Se le propuso venir a partir de ese momento a retirar la metadona a nuestro centro,
aunque no cumpliera con las normas del contrato terapéutico y estuviera consu-
miendo. Siempre las orinas eran positivas a heroína, alguna a cocaína, alcohol y
benzodiacepinas.

Esto ya supuso un cambio importante en su motivación, se sentía mejor tratada


y lo verbalizaba continuamente. Era muy agradecida. Y el hecho de recoger en UCA

210
era para ella un importante reconocimiento y consideración, pero no suficiente para
nosotras.

Llevaba una dosis de metadona de 75 mg y no quería subirla, a pesar de que


seguía consumiendo heroína. Nos encontrábamos estancados en una situación de
consumos contínuos y sin avanzar en ningún sentido.

DIAGNÓSTICO DSM-IV – CIE-10


F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F13.2 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (268).

F10.1 Abuso de alcohol (202).

F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia (682).

F34.1 Trastorno Distímico (352).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
El paso siguiente fue proponerle el tratamiento con buprenorfina/naloxona, la
idea fue de la enfermera con quien tenía muy buena relación, la verdad es que ella
siempre se ponía en nuestras manos, lo que no quería era ingresar en ningún sitio.
Le explicamos muy bien la última dosis de metadona (48 horas) y heroína (24), y
dimos clonidina y clorazepato dipotásico a dosis considerables para asegurarnos
la abstinencia en esas horas. Los primeros meses con una dosis de 16 mg, y como
seguía dando alguna orina positiva, se le aumenta la dosis a 24 mg, con lo que se
estabiliza y deja de consumir heroína. Durante algunos meses daba algún positivo
a cocaína y más adelante se le convenció de una desintoxicación de benzodiace-
pinas ambulatoria.

Llega a tal punto de normalización en su vida que deja la calle, consigue un


trabajo en el almacén de una cadena de supermercados y su objetivo es que su
“chico” deje atrás el mundo de la droga. Él es reacio a acudir a nuestra unidad, a
pesar de alegrarse y reconocer la increíble recuperación de Elisa y esa actitud es el
principal inconveniente que tenemos para poder ayudarle.

CONCLUSIONES
Creo que el trato cercano y humano es importante para el cambio en la calidad
de vida de la persona1. Así como el no juicio, aceptar a las personas con lo que
traen.

211
La relación médico-paciente3 debe ser muy respetuosa y considerada, y esta es
un área de mejora sobre la que reflexionar.

Debemos considerar la adicción como lo que es: una enfermedad, y como tal
necesita el cuidado como cualquier otra. Nadie se imagina a un diabético yendo
a recoger su insulina a un descampado. ¿Qué respuesta podemos esperar de un
paciente que estamos tratando así?

Y de cualquier manera, si los consideramos como enfermos, ¿por qué no reco-


ger su medicación en la farmacia, sea ésta la que sea?

El hecho de la dosis alta de metadona no fue un problema, aunque sí requirió


más atención y cuidado para conseguir las horas de abstinencia, apoyándonos en
las alternativas terapéuticas expuestas.

212
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Maremmani I, Pani PP, Pacini M, Perugi G. Substance use and quality of life over 12 months among bupre-
norphine maintenance treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients. J Subst Abuse
Treatment. 2007; 33:91–98.
2.- McLellan AT. Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective.
Addiction. 2002; 97:249–252.
3.- Sullivan LE, Chawarski M, O’Connor PG, Schottenfeld RS, Fiellin DA. The practice of office-based buprenor-
phine treatment of opioid dependence: is it associated with new patients entering into treatment? Drug Alcohol
Depend. 2005; 79:113–116.
213
CLORURO MÓRFICO: TODA UNA TENTACIÓN
PARA EL PERSONAL “DE LA CASA”.
Rebeca Méndez Iglesias1, César Pereiro Gómez2, Jacobo Bello Porto1,
Belén Menéndez Sánchez1, Carmen Serrano Cartón1.
1
Servicio de Psiquiatría, Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña;
As Xubias s/n, 15800, A Coruña.
2
Asociación Ciudadana de Lucha contra la Droga, Consellería de Sanidade;
Ermita 2 A, Polígono de A Grela, 15008, A Coruña.

Tema:
Caso clínico orientado a la reintegración social del paciente dependiente
a opiáceos en tratamiento con buprenorfina/naloxona

PATOBIOGRAFÍA
Se trata de un paciente de 26 años, con pareja estable. Convive con sus padres
y hermano menor, con quienes mantiene buena relación. Trabaja como enfermero de
UCI en un hospital de ámbito privado, ocupación que alterna en función de la oferta de
trabajo con empleos eventuales en la Sanidad Pública. Buen apoyo social y familiar.

ANTECEDENTES PERSONALES SOMÁTICOS


No alergias medicamentosas conocidas. Dermatitis atópica diagnosticada en la
adolescencia (consulta puntual en agosto de 2012 por eccema en muñeca y mano
derecha). No otras enfermedades médico-quirúrgicas de interés.

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS


A seguimiento en Consultas Externas de Psiquiatría y Psicología desde noviem-
bre de 2007 hasta enero de 2008, por probable “Síndrome Ansioso-Depresivo”
reactivo a acontecimientos vitales estresantes. Por ello, se pauta tratamiento psi-
cofarmacológico con sertralina 100 mg/día y clorazepato dipotásico 10 mg/día.
En agosto de 2012 el paciente acude a su médico de cabecera y relata espontá-
neamente su problema con el consumo de cloruro mórfico vía subcutánea, por lo
que se le pauta de nuevo clorazepato dipotásico 15 mg (1-1-1) como apoyo a la
deshabituación, además de aconsejar atención especializada.

Historia toxicológica reconocida por el paciente: consumo de alcohol no


perjudicial, esporádico, iniciado en torno a los 16 años. Fumador de 10-15 ciga-

214
rros/día desde los 19 años. Consumo de cannabis iniciado a los 15 años (“1-2
porros semanales”), no continuado, con último consumo hace 3 meses. Consumo
de benzodiacepinas ocasional, siempre por prescripción facultativa en contexto de
sintomatología ansioso-depresiva. Consumo de cloruro mórfico vía subcutá-
nea desde los 21 años, realizando último consumo el día 11 de febrero de
2013.

ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS


Hermano menor a seguimiento en Unidad Asistencial de Drogodependencias.

ANAMNESIS
“Quebradero de cabeza de los urgenciólogos: ¿dónde están los cuadros puros
de los manuales y guías clínicas?”

El día 12/02/2013, seis meses después de “confesar” a su médico de cabecera


su adicción al cloruro mórfico, nuestro paciente es atendido en su centro de salud
por una supuesta alteración del IV par craneal: “no puede fijar la vista”. Por este
motivo se deriva a Urgencias para valoración.

Tras un examen general, se detecta un cuadro de desviación oculocefálica


de aproximadamente una hora de duración acompañado de disartria. Se
realiza una analítica general y una radiografía de tórax que resultan normales. Llama
la atención que el triaje de drogas de abuso en orina es positivo a opiáceos,
a pesar de que el paciente niega consumo.

Ya que impresiona en un inicio de focalidad neurológica es valorado en esa


misma guardia por el Servicio de Neurología del Hospital, quienes reexploran al
paciente destacando la presencia de pupilas midriáticas, abundante lagrimeo,
desviación óculo-cefálica fluctuante (a veces es capaz de dirigir la mirada en
todas las direcciones), contracciones espasmódicas cervicales, adoptando
una postura similar a opistótonos, aunque atípica por su transitoriedad.

Se completa el estudio básico, realizando una batería de pruebas que incluyen:


TAC con contraste, RM secuencia difusión, EEG, Doppler de TSA, Doppler de TC,
sin presentar alteraciones relevantes en ninguna de ellas. Queda por tanto des-
cartada patología isquémica aguda, trombosis de senos venosos, crisis comicial,
botulismo y tétanos.

El paciente es reinterrogado en varias ocasiones, y durante su estancia en Ur-


gencias, según reflejan los profesionales que lo atienden (tanto la médico de urgen-
cias como la neuróloga), se añade al cuadro clínico inicial: sudoración, dolores
musculares, distonías en musculatura de toda la columna y área abdominal,
de escasa duración (segundos-minutos) y remisión espontánea y bostezos.

215
Finalmente el paciente termina por reconocer el consumo de 30 mg/día de cloruro
mórfico vía subcutánea, con última administración 12 horas antes de su contacto
con los Servicios Sanitarios.

Se realiza una reorientación diagnóstica y ante la sospecha de probable Sín-


drome de Abstinencia a Opiáceos se solicita ingreso en UCI para vigilancia y trata-
miento sustitutivo con metadona (40 mg/día) y benzodiacepinas (diazepam 5 mg si
precisa). La evolución es positiva, presentando en todo momento un Glasgow 15 y
manteniéndose estable hemodinámicamente.

Tras dos días, se decide alta por parte de Cuidados Intensivos y el paciente
permanece 5 días en la Unidad Médica de Alta Precoz del Hospital. Durante su es-
tancia en dicho dispositivo, es valorado por la Unidad de Interconsulta Psiquiá-
trica, quienes tras historiar al paciente, no encuentran ninguna alteración
destacable en la exploración psicopatológica, destacando la conciencia
de trastorno adictivo y necesidad de tratamiento del paciente. El juicio
clínico emitido es “Síndrome de Dependencia a Opiáceos”. Las recomen-
daciones para el alta son, mantener metadona 30 mg/día y solicitar seguimiento
en Unidad Asistencial de Drogodependencias (UAD) de su área sanitaria corres-
pondiente.

El día 18/06/13 se realiza analítica de control en la que se halla una hipertran-


saminasemia (GOT 235, GPT 181, GGT 280, FA 234 U/L), por lo que se repiten
serologías de virus hepatotropos que resultan negativas y se realiza ecografía ab-
dominal sin obtenerse hallazgos relevantes, estableciéndose por tanto la hipótesis
de probable origen farmacológico.

Finalmente, un día más tarde, es dado de alta con el diagnóstico definitivo de


“F11.3. Síndrome de Abstinencia a Opiáceos”, “F11.21. Dependencia a
Opiáceos (en la actualidad en abstinencia, pero en un medio protegido, por
ejemplo hospital, comunidad terapéutica, prisión, etc.)” e “hipertransami-
nasemia”.

El tratamiento al alta es metadona 20 mg/día.

“Acogida en la UAD: asumiendo el problema de una vez por todas”

El día 27 de febrero es atendido por primera vez en nuestras consultas, a donde


acude acompañado por su madre y su novia. Desde el alta hospitalaria está disfru-
tando de una baja laboral. La evolución es favorable, manteniéndose abstinente en
cuanto a consumos. Repasando lo ocurrido en el mes de febrero, es necesario rea-
lizar dos apreciaciones. La primera es que el paciente finalmente se diagnostica de
Síndrome de Abstinencia a Opiáceos, que a pesar de su atipicidad en cuanto a la
presentación clínica, podría explicarse teniendo en cuenta que existe un consumo
abusivo de clorhidrato de morfina vía subcutánea: se trata de un agonista puro del
receptor tipo “mu” con capacidad para generar tolerancia y dependencia de mane-
ra rápida, lo que se ve agravado por la vía de administración y las propiedades far-
macocinéticas de la molécula (rápido inicio de acción y elevada potencia). Por otro
lado, nos planteamos la posibilidad de que parte de la sintomatología presentada,
que podríamos llamar “pseudopistónonos” (distonías complejas, de breve duración,
remisión espontánea, sin focalidad neurológica clara), sea compatible con un cuadro
conversivo, acompañado de una leve sintomatología de abstinencia a opiáceos. Esta
hipótesis cobra más fuerza cuando en una segunda cita el paciente aqueja ánimo
subdepresivo cronificado que parece relacionado con una probable caracteriopatía
de base (Cluster B-C) la cual implica una baja capacidad de tolerancia y escasos re-
cursos de afrontamiento de acontecimientos vitales estresantes. Se decide entonces
iniciar pauta de bupropion 150 mg 1c/24 h, y Clorazepato Dipotásico 5 mg 1c/8 h.
216
En la revisión del mes siguiente, el paciente mantiene abstinencia de consumo,
y persisten quejas subjetivas de malestar emocional, sin desencadenante aparente,
manifestadas sobretodo en forma de oscilaciones anímicas, apatía y abulia, aunque
sin repercusión relevante a nivel funcional. Se decide aumento de dosis de antide-
presivo a 300 mg 1c/24h.

“No estoy preparado para volver al trabajo: tengo miedo”.

Dejamos pasar otro mes más y el paciente alcanza la eutimia, aunque continúa
inactivo a nivel laboral y realiza por primera vez quejas de probables síntomas de
abstinencia, que no se corresponden con la estabilidad física y psicológica que
evidenciamos en la consulta. Comenta que tiene miedo a la reincorporación al tra-
bajo por varios motivos, principalmente dos: presenta dudas sobre la pertinencia
o no de poner en conocimiento ante sus superiores “su problema” y dudas sobre
la conveniencia o no de cambiar de unidad hospitalaria “para no tener acceso a la
morfina”. Además, acudir a nuestro centro a buscar la dosis de metadona corres-
pondiente le supone un hándicap importante, por la incomodidad del desplaza-
miento hasta el mismo así como por el carácter estigmatizante que aún a día de
hoy se atribuye a este gesto.

Se realiza analítica de control, presentando una tendencia a la normalización del


perfil hepático, persistiendo tan sólo una elevación de la GGT (264 UI/L), por lo que
se confirma la sospecha de origen farmacológico de dicha alteración.

Es en este momento cuando decidimos proponer el paso a buprenorfina/na-


loxona, que el paciente acepta de buen grado. Así, el día 13/05/13 comenzamos
titulación de dicho fármaco, presentando buena tolerancia al mismo. En revisiones
posteriores se ajusta la dosis hasta la estabilización con 12/3 mg/24 h. Nuestro
enfermero relata que se siente “más activo”, sensación que los clínicos reconoce-
mos como familiar y habitual cuando se realiza el tránsito metadona-buprenorfina/
naloxona, relacionándose este fenómeno con los menores niveles de sedación per-
cibidos.

Tras un mes y medio de tratamiento con buprenorfina/naloxona, además del


trabajo realizado en consulta de motivación para el cambio, el paciente niega “cra-
ving”, se mantiene abstinente y se ha reincorporado a su entorno laboral sin ningún
inconveniente. Ha decidido no especificar a sus superiores cuál es su problema
médico, lo que sumado a la posibilidad de normalización ofrecida por este fármaco
en comparación con otros tratamientos sustitutivos en cuanto a su dispensación en
farmacia, ha liberado de cualquier tipo de estigma a nuestro joven.

JUICIO CLÍNICO
F11.22 Síndrome de Dependencia a Opiáceos actualmente en un régimen clíni-
co supervisado de mantenimiento o sustitución (dependencia controlada).1

Tratamiento actual: bupropion 300 mg (1-0-0). Buprenorfina/naloxona 8/2


mg: 1 y ½ c/24 horas.

DISCUSIÓN
Los profesionales sanitarios, parecemos encontrarnos ante una situación para-
dójica con respecto a nuestra propia salud, ya que tenemos al alcance de la mano,
aquellas sustancias inicialmente “terapéuticas” que pueden convertirse en nuestra
perdición. La autosuficiencia, la automedicación y la propia dificultad para pedir
217
ayuda por el temor a la pérdida de la confidencialidad se convierten así en un ries-
go tanto para nuestra salud como para la de nuestros pacientes, generándose un
círculo vicioso que atrapa al profesional enfermo. Se trata de un problema no sólo
individual, sino también laboral y social, que requiere actuaciones concretas para
asegurar la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación2.

El perfil de nuestro paciente lo hacía candidato a iniciar un Programa de Man-


tenimiento con Agonistas Opiáceos. Las tendencias actuales en este tipo de pro-
gramas están encaminadas hacia la “normalización” en el sentido más amplio del
concepto: ofertando un acceso fácil y desestigmatizante al fármaco (venta en far-
macias), así como la capacidad de actuar como reforzadores y mantenedores del
vínculo del paciente a su medio laboral, facilitando la reinserción en el mismo3. Tras
el fracaso parcial del tratamiento sustitutivo con metadona, la asociación buprenor-
fina/naloxona es el fármaco que ha conseguido que nuestro inicialmente “reticente”
enfermero-ucista haya acelerado su reincorporación laboral, y gracias a su actua-
ción sinérgica con el tratamiento psicofarmacológico ha facilitado su estabilización
psicopatológica de cara a una normalización a nivel social y familiar. Los estudios
han demostrado además, que este combinado farmacológico, no sólo evita un mal
uso del mismo (impide consumo inyectado) y tiene menor repercusión negativa a
nivel cognitivo que la metadona, sino que también presenta un menor número de
interacciones y una metabolización más sencilla e inocua que ésta.

218
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10: Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento.
Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2000.
2.- Bobes J, Casas M, Gutiérrez M. Manual de Trastornos Adictivos. 2ª ed. Adamed.
3.- Bobes J, Terán A, Baño-Rodrigo D, Carreño-Rendueles E, Fusté-Coetzee G, Martín-Carmona G, et al. Guía para
el tratamiento de la adicción a opiáceos con Buprenorfina/Naloxona. Valencia. Socidrogalcohol. 2010.
219
¡OBSESIVO YO! PUEDE SER O NO PUEDE SER.
¿EN SERIO LO CREES?
Victoria Muñoz Martínez1, Paloma Sánchez de la Nieta Aragonés2,
María del Mar Sánchez Fernández2,
1
Servicio de Salud Mental. Hospital General Universitario de Ciudad Real,
C/Tomelloso, S/N, 13005 Ciudad Real.
2
Unidad de Conductas Adictivas, C.S. Pio XII, Avda. Pio XII, S/N, 13005 Ciudad Real.

Tema:
Trastorno Obsesivo Compulsivo y consumo de opiáceos

MOTIVO DE CONSULTA
Varón de 23 años que acude por primera vez a la UCA en junio de 2000 por
consumo de cocaína y heroína.

ANTECEDENTES MÉDICOS
NAMC, no HTA, no DM, no DL. No cardiópata, no broncópata. No otras enfer-
medades de interés. No intervenciones quirúrgicas.

Psicobiografía
El paciente es el segundo de tres hermanos. Desarrollo psicomotor normal. Es-
colarización sin problemas. Dejó los estudios de EGB para dedicarse al negocio
familiar, posteriormente consigue sacarse el graduado escolar. A los 19 años se
marcha a hacer la mili en la Cruz Roja. Buena relación con los padres. Pareja es-
table desde los 21 años, convive como pareja de hecho. Padre de una niña de 3
años. Buenas relaciones sociales, ha mantenido el grupo de amigos desde que era
pequeño. En la actualidad convive con su pareja y su hija. A nivel laboral ha tenido
algunos problemas derivados del consumo, como llegar tarde al trabajo, perder
días, por lo que tuvo que mantener el negocio cerrado durante un tiempo. Durante
unos años tenía pendiente unas deudas con el dinero de la empresa, por lo que
estuvieron a punto de embargarle el negocio.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Tanto la madre como su padre están en tratamiento en salud mental, ambos por
depresión. No constan otros antecedentes ni psiquiátricos ni tóxicos en la familia.

220
ANTECEDENTES JUDICIALES
No consta historia judicial.

HISTORIA DEL CONSUMO


A los 14 años el paciente comienza a consumir de manera esporádica alcohol y
tabaco cuando salía con los amigos. A los 15 años añade el consumo, también de
manera esporádica, de cannabis, cocaína y heroína, siendo el consumo fumado y
nunca inyectado. No realiza seguimiento de ningún tipo hasta los 18 años, que fue
visto en un centro privado por ideas paranoides de perjuicio y autoreferenciales. Allí
fue tratado de manera ambulatoria durante tres años, en ese momento consumía
con un patrón de abuso tres veces por semana (viernes, sábados y domingos) de
heroína fumada, acompañada de grandes dosis de alcohol y “porros” y de ma-
nera muy ocasional alucinógenos, anfetaminas y benzodiacepinas. Fue tras este
patrón de consumo cuando comienza con ideas de perjuicio y autorreferenciales,
precisando un ingreso en su ciudad de origen. Tras el alta, el paciente comienza a
consumir de manera diaria unos 2 g cada dos días de heroína con cocaína, alcohol
y tabaco, y con este patrón de consumo llega a la UCA en el año 2000. El paciente
ha presentado problemas físicos derivados del consumo de cocaína, tales como
hemorragias nasales, ataques de pánico, depresión, paranoia, impulsos suicidas
y violentos. En el 2000 ingresa en un piso para deshabituación de heroína, donde
es expulsado por consumo de cocaína. En el 2004 es de nuevo derivado a otro
piso diferente donde consigue deshabituarse de la cocaína, y del alcohol. Desde
ese momento no consume alcohol ni cocaína pero sigue consumiendo heroína y
cannabis. Deja el seguimiento en la UCA hasta el 2006 que reinicia tratamiento por
consumo de cocaína y heroína.

HISTORIA DE SALUD MENTAL


A los 18 años es el primer contacto con Salud Mental, en un centro privado,
donde se le diagnostica de un trastorno obsesivo compulsivo. En ese centro se le
realiza un TAT donde se observó un nivel medio en la elaboración de las historias,
con buen vocabulario y expresión correcta. El paciente proyectaba sentimientos de
indefensión y tristeza con baja capacidad para resolver las dificultades. Se sentía
aislado de sus amigos. Mostraba una relación algo tensa con la figura materna. Con
el padre se sentía más acogido y comprendido. Altos niveles de agresividad hacia
los que le rodeaban, lo cual le producía sentimientos de culpa.

Un año más tarde, se le realiza un test de Rorschach cuyos resultados refleja-


ban una capacidad intelectual media, con bajo rendimiento por índices depresivos.
Mostraba un enfoque desadaptativo con campos de intereses limitados con ten-
dencia al aislamiento. En los resultados de la afectividad se ve como algo vivencial
intratensivo. Bloqueo obsesivo. Falta de expresión emocional con baja autoestima.

221
Mostraba un rechazo de sí mismo y dificultad de adaptación social. El índice de
realidad se estimaba como medio.

En dicha clínica se le diagnostica de trastorno obsesivo compulsivo y deja de


acudir a la misma de manera voluntaria.

A los 23 años precisa ingreso en la UHB por un cuadro de ideas delirantes de


contenido autoreferencial y de perjuicio con pseudoalucinaciones auditivas ame-
nazantes, desencadenando el ingreso el hecho de que intentase saltar por una
ventana pensando que unos personajes de un juego de rol le estaban espiando
por medio de la radio y persiguiéndole. Permanece un mes ingresado con antipsi-
coticos atípicos y un antidepresivo serotoninérgico. El paciente fue dado de alta y
continuó tratamiento en USM. Se estabiliza de su brote psicótico pero persiste el
patrón de rigidez obsesiva y bajo ánimo. En el año 2000 es derivado a la UCA con
los siguientes diagnósticos: Trastorno Obsesivo Compulsivo (F.42), Trastorno de
Dependencia a Opiáceos (F 11.2), cocaína (F 14.2) y nicotina (F 17.2), trastorno por
abuso de cannabis (F 12.1).

No ingresos en UHB ni intentos autolíticos posteriores.

SITUACIÓN ACTUAL
Desde el 2006 que retoma tratamiento en la UCA, no se consigue que esté du-
rante mucho tiempo en abstinencia completa, justificando siempre los consumos
a condicionantes externos. Realiza un consumo diario de ½ gramo de heroína más
cocaína. El paciente presenta altibajos en su estado de ánimo, mucha irritabilidad
con escasa tolerancia a la frustración, con periodos de intensa apatía y anhedonia
que no mejora con un antidepresivo dual. El propio paciente en ese mismo año
demanda inicio en el programa de metadona debido a los problemas que le están
causando los tóxicos en su día a día y al iniciar una nueva relación. Se comienza
programa de metadona y se asocia al tratamiento un estabilizador del estado del
ánimo. A pesar de la inclusión en el programa, continua con consumos esporádi-
cos y durante la evolución comienza de nuevo a presentar ideas referenciales por
lo que hay que añadirle de nuevo un antipsicótico atípico. Durante 6 meses deja
controles negativos, pero debido a una ruptura sentimental, comienza de nuevo
a consumir, además comienza con ideas obsesivas centradas en que su pareja
lo había dejado por disminución de la libido y esto lo achaca tanto a la metadona
como a los otros psicofármacos usados. Se deriva a la psicóloga donde se trabaja
la adherencia terapéutica. En el 2011 se inicia programa de reducción de meta-
dona pero seguía dando controles positivos. A finales de ese año, y debido a la
futura paternidad del paciente, pide inicio de tratamiento con buprenorfina/naloxo-
na. Durante los primeros días precisa rescate todas las tardes, estableciéndose la
dosis en 8 mg. A Los 6 meses del tratamiento, refiere que está mejor de ánimo,
deja los controles negativos y no ha vuelto a presentar ideas obsesivas acerca del
tema sexual y los psicofármacos. En la actualidad estable, eutímico y reinsertado
laboralmente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma y bioquímica: sin alteraciones.

Pruebas hepáticas: normales. Virus hepatitis: negativo.

Mantoux: negativo.

222
Plan terapéutico
Oxcarbazepina 300 1-0-1, buprenorfina/naloxona 8 mg/2 mg. Se suspende la
venlafaxina.

Se trabaja con la psicóloga la adherencia al tratamiento, la conciencia de enfer-


medad y se emplea terapia motivacional.

DISCUSIÓN
El interés del caso radica en la escasa adherencia a los tratamientos prescritos
al paciente debido a su psicopatología principal, un Trastorno Obsesivo Compulsi-
vo1, que hacía que por un lado siguiese consumiendo heroína debido al efecto que
le producía como automedicación, y por la presencia de ideas obsesivas centradas
en cómo la medicación había sido la causante de su ruptura sentimental al haberle
afectado a la libido.

Pacientes con consumo de opiáceos2 refieren cómo el uso de estas sustancias


les ayuda a calmar las ideas obsesivas y la ansiedad que les genera y esto posible-
mente es debido al efecto ansiolítico que tienen los opiodes exógenos y que sigue
la hipótesis del efecto de la automedicación que tienen dichos tóxicos sobre ciertos
pacientes con una patología del eje I asociada.

La buena respuesta del paciente al cambio a buprenorfina3 puede ser debido


tanto al efecto agonista parcial opiáceo del fármaco como por su actividad anta-
gonista K, lo que hace que el fármaco tenga tanto acciones antidepresivas como
antipsicóticas. En pacientes con patología afectiva resistente al tratamiento, como
es el caso de este paciente, se debe valorar el cambio de metadona a buprenorfina.

Un aspecto que se debe tener en cuenta a la hora de pautar tratamiento a es-


tos pacientes es la calidad de vida y la estigmatización. Desde siempre, se tiene la
idea del consumidor de metadona como el típico paciente adicto a heroína por vía
parenteral y esto conlleva ciertos prejuicios ante estos pacientes, a lo que hay que
sumarle, en el caso de pacientes con Patología Dual, la estigmatización propia de
la enfermedad mental.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- “CIE- 10. Trastornos mentales y del comportamiento”. Ed. Meditor. 2006.
2.- Bobes J., Casas M.; Gutierrez M. Manual de Trastornos Adictivos. 2ª Edición, 2011.
3.- Ficha técnica buprenorfina/naloxona.
223
A LOMOS DE OTRO “CABALLO”
Josefa Belén Murcia Liarte, Aida I. Navarro Hernández,
Mercedes Rocío Raposo Hernández, María Sánchez Muñoz.
Centro de Salud Mental de Cartagena, Calle Real 8, C.P: 30.20, Región de Murcia.

Tema:
Patología Dual en depresión

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 32 años en 2013, que acude a Centro de Atención a Drogodepen-
dencias (CAD) desde 1998, derivado desde Atención Primaria para valoración y
abordaje terapéutico si procede, por consumo de sustancias.

HISTORIA PERSONAL
Es el segundo de tres hermanos, de una familia de clase media. Su padre mues-
tra un alcoholismo severo, por lo que el clima familiar siempre ha resultado com-
plicado y actuó como disparador emocional en el paciente. Se casó en 2003 y se
separó dos años después, fruto de esta relación tiene dos hijos de 9 y 8 años. En la
actualidad, mantienen una custodia compartida y el paciente se halla muy implica-
do en la educación y cuidado de sus hijos. Actualmente no tiene pareja.

Estuvo viviendo varios años en una “chabola” y traficando con sustancias para
costearse el consumo. A raíz de esto tuvo varios problemas con la ley (a los 16
años estuvo 4 meses en un centro de menores por robo y posesión de drogas; y
posteriormente 1 mes en prisión por otros delitos relacionados con el consumo).

A nivel educativo estudió un módulo de grado medio de Electricidad y a nivel


laboral ha tenido la mayor parte del tiempo trabajos inestables.

Como antecedentes somáticos destacar una meningitis bacteriana en la infan-


cia, dos episodios de traumatismo cráneo-encefálico en los años 2003 y 2010,
úlcera duodenal y episodios de pérdida de conciencia aislada sin crisis comiciales,
estudiados por neurología.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Se inicia en el consumo de sustancias a los 14 años, hasta ese momento había
sido una persona completamente adaptada, con buenos resultados académicos y

224
éxitos deportivos (nadador federado con varios campeonatos de España), por esta
época conoce a una chica tres años mayor que él que se convierte en su pareja,
quien comienza a consumir heroína y también lo inicia a él.

A esta edad empieza a consumir heroína por vía pulmonar con una frecuencia
de 0.5 gramos diarios, siendo el principal tóxico que consume de forma continua-
da. También a esta edad comienza con el consumo de cannabis y de cocaína de
forma esporádica.

Consulta en Centro de Atención a Drogodependientes en 1998, con 17 años,


cuando el consumo de heroína ya se había convertido en una dependencia.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Aspecto adecuado y aseado, físicamente atractivo. Actitud correcta y colabora-
dora. Sin signos de alteraciones conductuales, ni sensoperceptivas. Curso, forma
y contenido del pensamiento conservados. Estado de ánimo hipotímico de larga
evolución, asociado a situación vital estresante. Refiere ansiedad flotante e insom-
nio de conciliación. Alimentación conservada. Impresiona de inteligencia media-alta
y buena capacidad de insight/introspección. Se muestra como una persona muy
educada, respetuosa y motivada hacia el cambio terapéutico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Orina: positivo en heroína, cocaína y cannabis.

• Electroencefalograma (2006 y 2010): signos discretos pero continuos de


irritación cerebral de tipo focal a nivel de la región temporal-bilateral y vértex
de predominio izquierdo.

• Resonancia Magnética craneal (2010): sin hallazgos patológicos de interés.

• Serología (2009): negativa.

• MCMI- III: predominio de rasgos de personalidad pasivo-agresiva.

DIAGNÓSTICO
(DSM- IV- TR¬1; Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 2005).

El paciente cumplía criterios diagnósticos para:

Abuso de cannabis (F 12.1): ya que consumía cannabis de forma esporádica,


no cumpliendo criterios para una dependencia de esta sustancia.

225
Dependencia de cocaína (F 14.2): el paciente la consumía principalmente los
fines de semana pero le había provocado problemas sociales y personales.

Dependencia de opiáceos (F11.2): la heroína ha sido la principal droga con-


sumida por el paciente, con un patrón de consumo totalmente desadaptativo, to-
lerancia, abstinencia ante la falta de consumo, deterioro de relaciones sociales y
personales, y problemas legales relacionados con este consumo.

Con el paso de los años, el paciente también ha mantenido un estado de ánimo


ligeramente hipotímico (más de dos años), que no ha cumplido nunca criterios para
un episodio depresivo mayor, y a pesar del período de abstinencia mantenido la
sintomatología anímica perduraba, con lo cual se diagnosticó como patología co-
mórbida al consumo de sustancias un Trastorno Distímico (F 34.1).

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


Consumo continuado de heroína desde los 14 años, inició programa de desha-
bituación con metadona con pobre respuesta terapéutica desde 1998 hasta 2008,
con múltiples recaídas y sin períodos de abstinencia prolongados.

En este período ingresa en Centro de Deshabituación, con abstinencia del con-


sumo de heroína y cocaína, pero posterior recaída al volver a su medio habitual.

Debido a la falta de mejoría se le propone en 2008 el tratamiento con buprenorfi-


na/naloxona2, vía sublingual, comenzando por 8 mg, su uso terapéutico está basado
en sus propiedades farmacológicas como agonista parcial de los receptores opioi-
des. Desde entonces el paciente se mantiene en abstinencia total de opiáceos, a
excepción de un episodio de consumo en 2012 tras pérdida de trabajo y abandono
de la medicación durante 4 días. Actualmente mantiene una abstinencia total a la
heroína, con una dosis de buprenorfina/naloxona de mantenimiento de 2 mg.

A pesar de la abstinencia de opiáceos el paciente mantenía consumo esporádico


de cocaína y cannabis, en 2012 inicia Programa Matrix, con buena adherencia y
respuesta terapéutica, a partir de su integración en el grupo abandona el consumo
de cocaína y cannabis y se mantiene abstinente desde hace 1 año.

Persiste como patología comórbida ánimo depresivo crónicamente bajo, que le


permite mantener sus actividades diarias y que se ha prolongado durante varios años.

EVOLUCIÓN
La evolución del paciente a partir de la toma de la buprenorfina/naloxona ha
resultado completamente positiva, ya que desde el inicio de este tratamiento en
2008 el paciente no ha mostrado un consumo desadaptativo de heroína y se ha
mantenido prácticamente en abstinencia total. Actualmente mantiene únicamente
un tratamiento de mantenimiento de 2 mg de buprenorfina/naloxona al día, a nivel
subjetivo el paciente también se encuentra satisfecho con este tratamiento, ya que
no había tenido una buena respuesta a la metadona.

Por otro lado, respecto al abuso de cocaína y cannabis se ha mantenido absti-


nente desde hace 1 año, a raíz de su participación en el Grupo Terapéutico Matrix
realizado a nivel ambulatorio.

Actualmente se encuentra completamente integrado a nivel social, ha soluciona-


do sus problemas legales y sus relaciones personales se hallan mantenidas. Ade-
226
más, está realizando una labor social y desinteresada, puesto que participa como
co-líder en los grupos Matrix (persona que ha realizado el tratamiento Matrix y que
con su experiencia aporta riqueza al grupo y asesora a los usuarios desde una pers-
pectiva similar a la suya).

Sólo se mantiene el diagnóstico de Trastorno Distímico, que podemos relacionar


con que todavía queda cierta insatisfacción vital y metas por cumplir, que no pudo
realizar en los primeros años de su edad adulta debido al patrón desadaptivo de
consumo, principalmente de heroína, que presentaba el paciente.

TRATAMIENTO
La intervención que llevamos a cabo es de tipo interdisciplinar: psiquiatría, psico-
logía clínica, enfermería y trabajo social.

Mantiene tratamiento farmacológico con buprenorfina/naloxona 2 mg/día; clora-


cepato-dipotásico 25 mg/día; venlafaxina 75 R: 1-0-0; quetiapina 100 mg: 0-0-1. En
seguimiento en psiquiatría en Centro de Atención a Drogodependientes.

Como he comentado anteriormente, realizó todos los módulos de Programa Ma-


trix a cargo de Psicología Clínica, exceptuando el módulo de apoyo social que lo
cumplimentó en la Unidad de Patología Dual. Sigue participando en estos grupos
como co-líder y mantiene seguimiento a nivel ambulatorio con Psicología Clínica,
también para tratar la afectación anímica.

No resulta necesario en la actualidad seguimiento por enfermería ya que el pa-


ciente se mantiene abstinente.

DISCUSIÓN
El caso representa con claridad las ventajas de utilizar la buprenorfina/naloxona
en el tratamiento de la dependencia a opiáceos, pues tras la prescripción de esta
medicación el paciente mantiene una abstinencia de 5 años a heroína, cuando pre-
sentaba una historia de consumo continuado de heroína durante 10 años que no
mejoraba con la toma de metadona. Consideramos que sería óptimo el ir implantan-
do este programa como sustitutivo o alternativo a la metadona, dado que está arro-
jando resultados muy satisfactorios en el tratamiento de la dependencia a opiáceos.

Además, plantear la utilidad del Grupo Matrix en la patología comórbida de con-


sumo de cocaína y cannabis.

BIBLIOGRAFÍA:
1. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Mas-
son; 2005.
2. Bobes, J, Casas M, Baño, D, Terán, A, Fusté, G, Martín, G, et al. Guía para el tratamiento de la adicción a opiá-
ceos con Buprenorfina/Naloxona. Valencia: SOCIDROGALCOHOL: 2010.
3. Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA, Bigelow GE. Comparison of buprenorphine and methadone in the treatment of
opioid dependence. Am J Psych. 1994; 151:1025-30.
227
DE MÉXICO A PONTEVEDRA
Carlos Murga Cerviño
SPAD O Grove, Pontevedra.
Calle Lordelo s/n O Grove. 36980 Pontevedra

Tema:
Patología Dual en Trastorno de Inestabilidad Emocional

Se trata de un paciente varón, de 45 años, proveniente de una familia deses-


tructurada, compuesta por un padre alcohólico y dos hermanos algo mayores que
él, ambos con fuerte dependencia a alcohol y opiáceos desde su adolescencia, y
ocasionalmente de cocaína esnifada. La madre intenta hacerse cargo malamente
del negocio familiar (bar), consciente de que ahí se trafica con drogas, incluidos sus
propios hijos.

El grupo familiar vive desde siempre en un barrio marginal de un poblado en los


alrededores de Pontevedra, en condiciones sanitarias básicas, pero por negligencia
de sus integrantes.

Tanto sus hermanos como el propio paciente, han ingresado en numerosas


ocasiones en prisión, por delitos relacionados con drogas y alteraciones del orden
público (peleas, rotura de mobiliario urbano, robos menores en coches, etc.).

Por todo esto nuestro paciente, cuando tenía 20 años, y consciente de su difi-
cultad para el control de impulsos, se plantea que no era ese el rumbo que quería
dar a su vida y emigra, solo, a México, donde logra dos o tres años de relativa es-
tabilidad, conociendo a una pareja con la que se casaría y tendría un hijo y mante-
niendo trabajos que le permitían vivir dignamente. Además, siendo músico intuitivo
y autodidacta, llega a tocar en grupos locales de música típica, haciendo incluso de
ello su profesión y viviendo aceptablemente bien.

Esta ilusión dura unos tres años y, teniendo el paciente 23, recae en la depen-
dencia al alcohol y esta, como en su adolescencia, lo desinhibe para consumir
cocaína esnifada, con el consiguiente descontrol de impulsos y posterior violencia,
doméstica y callejera. Pierde enseguida el trabajo, vienen luego los problemas con
la pareja y, finalmente, ingresa en prisión dos años, donde, según sus propias pala-
bras, aprende lo poco que le quedaba por saber sobre drogas y se engancha a la
heroína inyectada, ámbito en el que contrae hepatitis C.

Sale de prisión poco antes de cumplir 26 años, perdiendo contacto con su


mujer y su hijo, sin trabajo y sin dinero. Hace un intento autolítico de moderada
letalidad, por el que es ingresado y se le diagnostica Trastorno de Inestabilidad
Emocional, pero pide el Alta y no continúa ningún tratamiento. El paciente cuenta
228
que sus viejos conocidos de la cárcel le ofrecen entrar de lleno en el narcotráfico,
pero finalmente decide regresar a España. Aunque al principio intentará vivir solo,
sus penurias económicas le hacen volver a vivir junto a su familia, donde no solo no
es bien recibido, sino que le burlan por haber fracasado en el intento de cambiar de
vida y verse obligado a convivir otra vez con ellos.

En este contexto, logra mantenerse abstinente durante casi dos años, y todos
los días iba a ciudades cercanas a tocar música típica mexicana en plazas y lugares
públicos, logrando así moderados ingresos, con la ilusión de poder vivir solo y evitar
la inercia delictiva familiar, planteándose incluso como meta a corto plazo el retomar
contacto con su expareja y, al menos, volver a relacionarse con su hijo mejicano.

Poco antes de cumplir 30 años, inicia contactos con la madre de su hijo, pero
la negativa es tajante y las posibilidades de ver a su hijo, nulas. El paciente ve en
esto un fracaso a todos sus esfuerzos por otro tipo de vida, y recae en el consumo
de heroína inyectada. Pocos meses después, consulta por primera vez en nuestro
servicio e inicia un programa de metadona, que le permite mantenerse abstinente
durante dos años, aunque siempre reacio a otro tipo de terapias, incluida la psi-
cológica, aunque en los pocos contactos que sostuvo se confirma diagnóstico de
Trastorno de Inestabilidad Emocional y se propone tratamiento farmacológico, que
rechaza.

En los diez años posteriores, logra períodos de abstinencia de varios meses,


pero recayendo luego, aunque sin abandonar la metadona.

En el año 2010 se le propone cambiar como sustitutivo opiáceo a la asociación


buprenorfina/naloxona, explicándole como argumento principal que su necesidad
física de opiáceos iba a estar mejor cubierta y, sobre todo, le evitaría los consu-
mos asociados, argumento que finalmente vence su resistencia inicial, aunque el
paciente ponía como condición el usar dosis bajas (“no me gustan las pastillas”,
decía), por lo que iniciamos con 2/0,5 con pobre resultado, pasando pronto a un
comprimido de 8/2 con estabilización y buena respuesta; contando con buena
adherencia, acepta iniciar tratamiento para su trastorno de base, pautándose ox-
carbacepina en dosis crecientes, hasta 1.800 mg./dia. El paciente no solo logra
mantenerse abstinente y acepta hacer urocontroles, sino que solicita evaluación de
su VHC para iniciar tratamiento con interferón, refiriendo textualmente que nunca
se había sentido tan bien, tanto física como mentalmente. Al principio tuvo algún
consumo, para tantear el efecto antagónico, y comprobó que no lo “colocaba”, lo
cual incluso le dio tranquilidad. El paciente lo atribuye a la naloxona, por su pareci-
do con la naltrexona, y yo mantengo esa idea, que le resulta fácil de entender, sin
entrar en detalles técnicos de que es por la más completa ocupación de receptores
de la buprenorfina. Seis meses después comienza una búsqueda activa de empleo,
ingresando como representante de “R” con buenos resultados, ya que era un hom-
bre sociable y visitar domicilios le sentaba bien.

Al cobrar su segunda nómina, alquila una habitación en una pensión de Vigo y


cumple el primero de sus grandes objetivos: independizarse y alejarse de la patéti-
229
ca inercia familiar. También vuelve a preocuparse por saber de su hijo, desplazán-
dose incluso hasta el consulado mejicano.

A finales del año 2012 se traslada definitivamente a Vigo, por lo que es derivado
y continúa su evolución favorable en otra Unidad.

DISCUSIÓN
He elegido este caso por tratarse de un paciente cuya infancia y adolescencia
trascurrió en el peor ámbito posible para su desarrollo, y que, sin embargo, logra
salir, ante todo, de su dependencia a opiáceos, asociada a su Trastorno de la Per-
sonalidad, pero también del circuito marginal al que parecía verse empujado.

Al día de hoy, lleva casi tres años de buena evolución y sabe que su tratamiento
dependerá no solo de tomar la asociación buprenorfina/naloxona, sino de mante-
nerse en contacto con los centros de ayuda, incluido el apoyo psicoterapéutico.

Ha dejado la oxcarbacepina, pero porque está haciendo el tratamiento para su


VHC con interferón, hasta ahora con buenos resultados, y tiene claro que deberá
evitar el alcohol, no solo por el daño hepático, sino por su Trastorno de Inestabilidad
Emocional. Se consideró la sustitución por ISRS, pero no presentando sintomatolo-
gía depresiva ni episodios de descontrol de sus impulsos en los últimos dos años,
se prefiere dejar como único tratamiento el sustitutivo opiáceo, lo cual el paciente
valora como un gran logro.

230
231
APRENDIENDO DEL PACIENTE
Y RECTIFICANDO
Javier Ogando Rodriguez
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Centro de Salud Mental Novia Salcedo.
Calle Novia Salcedo nº 9-entreplanta. Bilbao 48013

Tema:
Patología Dual en trastorno adaptativo

Paciente nacido en 1960 que inicia contacto con la red sanitaria psiquiátrica en
1995 tras un traumático proceso de separación de pareja en forma de sintomatología
ansioso-depresiva reactiva, en una evolución clínica irregular Tratamiento con ansio-
líticos y antidepresivos IRSS. En 1999 y en un contexto lúdico grupal inicia contacto
con heroína fumada, aparentemente con intención ansiolítico- evasiva. El paciente
tiene un empleo estable como funcionario y desde 1996 presenta numerosas bajas
con diagnóstico de trastorno depresivo. El tratamiento se ha interrumpido en varias
ocasiones pero se ha mantenido la medicación a través del médico de familia.

En 2002 tras hacerse manifiesto en el contexto de la consulta psiquiátrica habi-


tual los consumos de heroína (siempre fumada) que hasta ese momento habían sido
“ignorados”, el paciente es derivado de la red asistencial de psiquiatría general a la
red igualmente pública de drogodependencias de la misma localidad. El tratamiento
psicofarmacológico en ese momento es: venlafaxina 75 mg (1-0-0) y mirtazapina 30
mg (0-0-1) y lormetacepán 2 (1 al acstarse) y el consumo de opiáceos consiste en
heroína fumada, 2-3 bolas/día en papel de plata. En los tres años de consumo ha
mantenido, a iniciativa propia, períodos de abstinencia de varias (2-3) semanas de
duración. Su actitud hacia los consumos es variable entre ambivalente y egodistóni-
ca; considera que la medicación psiquiátrica es correcta, pero no observa cambios
en su estado psicopatológico desde hace varios meses que define como ansioso
subdepresivo con insomnio crónico de conciliación y mantenimiento.

El paciente demanda un tratamiento de desintoxicación ambulatorio que se plan-


tea con lorazepam, lormetazepam y contugesic, a dosis decrecientes. Tras un mes
de tratamiento, el paciente lo interrumpe de forma voluntaria. Dos años después
(2004) solicita a iniciativa propia el reinicio del tratamiento con idénticas expectativas.

Tras dos meses de tratamiento, el paciente abandona de nuevo voluntariamente.


En abril de 2007, tres años después, vuelve a solicitar tratamiento manifestando que
durante estos últimos años ha tenido una evolución irregular, con breves periodos de
abstinencia y manteniendo el tratamiento psicofarmacológico que le ha sido prescrito
por el médico de familia. Se le propone al paciente la inclusión en un programa tera-
péutico de mantenimiento con metadona dispensada en farmacia a dosis de 60 mg/

232
día. Tras una etapa inicial de estabilidad psicopatológica y abstinencia de cuatro-cinco
meses comienza a presentar consumos de heroína. En mayo de 2008. interrumpe la
asistencia a consultas medicas y controles de drogas de abuso en orina.

En abril de 2009, tras un proceso de “presión positiva” se le hace algún movi-


miento de descenso en la dosis de metadona y se le cita a consulta refiriendo que
se ha mantenido estable, pero ha tenido consumos de heroína cada 2-3 semanas.
Estos consumos son ya claramente distónicos y disfuncionales interfiriendo en la
vida laboral y familiar del sujeto con sentimientos de culpa.

Se replantea de nuevo el compromiso de asistencia a consultas, aumentar la


dosis de metadona, pero se opone argumentando que los consumos son inde-
pendientes de la dosis de metadona y que están vinculados a estados puntuales,
de “craving”. Incluso ha habido ocasiones en que la dosis de metadona resultaba
excesiva. Se continúa en esta situación durante año y medio aproximadamente.

A finales de 2010, proponemos al paciente cambiar el opioide, de Metadona a


Buprenorfina/Naloxona, aceptándolo y acordamos una estrategia de disminución
paulatina de la dosis de Metadona que posibilita dicho cambio. Se elabora un calen-
dario de descenso de dosis.

A partir de ese momento, se va reduciendo la dosis de metadona desde 60 mg


hasta 30 mg, a razón de 3 mg cada 2 semanas, y a partir de 42 mg, de 2 mg cada
2 semanas, presentando insomnio de inicio que obliga a la prescripción de hipnó-
ticos (zopiclona 7,5 mg), insistiendo el paciente en la no interrupción del proceso.
A destacar la estabilidad psicopatológica en el área emocional, funcionamiento fa-
miliar, laboral y social. A 5 meses de iniciar el proceso de disminución, la dosis de
metadona es de 30 mg/día, y tras 3 semanas de mantenimiento en dicha dosis se
acuerda el cambio a buprenofina/naloxona en mayo de 2011. Se le explica la pauta
de inducción general, pero insistiendo en que el paciente se manejaría en dosis
medias bajas para que se maneje con mejor seguridad personal y más concre-
ción. Comprobamos que la dosis de buprenofina el primer día de inducción ha sido
de 6 mg. El segundo día 8 y el tercer día 8 mg. Acordamos mantener esta dosis
de mantenimiento. Se suspende el hipnótico que hemos incrementado durante el
proceso de inducción (quetiapina 100 mg añadida a los 7,5 mg de zoplicona). Dos
años después el paciente se mantiene abstinente, estable psicopatológicamente
sin necesidad de medicación psiquiátrica ni consumos. La dosis de buprenorfina se
ha reducido a 6 mg/día y la asistencia del paciente a tratamiento ha sido regular. El
paciente ha asumido de forma clara que todas las modificaciones de su evolución
clínica y proceso terapéutico deben abordarse en el contexto de la relación terapeú-
tica y de la consulta médica, incluidas las eventuales recaídas.

DISCUSIÓN
El establecimiento de una relación terapéutica estable y firme es fundamental
para garantizar la continuidad de un tratamiento. Tradicionalmente en medicina se

233
inicia con la demanda del paciente y la(s) primera(s) consultas sirven para identificar
a través de la demanda la “ necesidad”. Es decir, se parte de aspectos “subjetivos”
del paciente, que generalmente son complicaciones o efectos “colaterales” de la
adicción. En estos momentos la conciencia de enfermedad suele estar ausente, o
bien en el mejor de los casos, ser parcial, incompleta. Los prejuicios y las falsas con-
vicciones, frecuentemente muy firmes, constituyen obstáculos para establecer una
adecuada relación terapéutica. Se podría decir que en adicciones, y por extensión
en Patología Dual, el “objetivo” de la primera consulta es conseguir que el paciente
acceda a la segunda. Evaluar la(s) motivación(es) del paciente para el tratamiento,
para el cambio y las expectativas son aspectos que se hace prioritario abordar por
parte del terapeuta desde los primeros momentos, ya que es necesario trabajar
con ellas y estimularlas constantemente para garantizar la adherencia del paciente
al proceso terapéutico. Trabajar con expectativas no realistas o esperar que la mo-
tivación “alcance un determinado nivel per se” para comenzar a trabajar conlleva
frecuentemente fracasos terapéuticos, frustración para paciente y terapeuta que
pueden llegar a un verdadero “nihilismo terapéutico” (no hay nada que hacer en este
caso). Programar en estas circunstancias demoras para esperar cambios espontá-
neos conlleva frustraciones intolerables para el paciente y “descanso inmerecido”
para terapeutas poco competentes y poco motivados.

Con los conocimientos científicos sobre las adicciones a día de hoy, la posibili-
dad de un tratamiento con agonistas opiáceos (brupenorfina o metadona) desde un
inicio y con mucho más motivo en situaciones de abstinencia o de privación se hace
necesaria y urgente. Su ausencia, podría incluso considerarse una opción carente
de ética, de escasa consistencia científica y hasta negligente y de mala praxis (al
considerar que podría ser el único caso de abstinencia que no se aborda en situa-
ciones de urgencia con un tratamiento farmacológico específico).

Aunque los objetivos terapéuticos no se alcancen y se interrumpa el tratamiento,


dada la complejidad del problema, si hemos elaborado una buena relación terapéu-
tica y nos hemos constituido en un referente válido para el paciente, éste no se va
de vacío, algo nuestro se lleva y posiblemente le sirva para volver a consulta con
posterioridad. Hemos debido explorar e incentivar sus motivaciones y transmitirle
nuestra capacidad técnica para afrontar su problemática y nuestra disposición para
ayudarle. Las actitudes de colaboración y compromiso recíproco son bastante más
efectivas que las de confrontación. Diálogo, convencimiento, acuerdo y consenso
acaban siendo más efectivos que imposiciones unilaterales, y distintos pacientes
pueden requerir estrategias diferentes. Incluso la estrategia a utilizar con un mismo
paciente puede variar a lo largo del tiempo.

El paciente considerado en este ejemplo ha precisado en diferentes momen-


tos, escucha, atención, contención, alivio sintomático y tiempo para poder ir ade-
cuando sus demandas y necesidades a sus y nuestras posibilidades y capacida-
des.

Posiblemente la actitud y criterio del paciente hacia los tratamientos con me-
tadona, estaba impregnada de connotaciones peyorativas de las que participa el
propio sistema sanitario (el consentimiento informado oficial para la dispensación
de metadona del Servicio de Salud, hace figurar “el objetivo de los tratamientos con
metadona es la cesación del uso de todo tipo de drogas incluida la propia metado-
na”). Por ello puede ocurrir que la posición del paciente en los tratamientos de man-
tenimiento con metadona (a lo que ayuda su forma de presentación, prescripción
y dispensación, solución líquida, en farmacia, sin información formal, recetas, etc.),
sea ambivalente, contradictoria, incómoda y con tendencia a disminuirla prematura
y unilateralmente, y a manejarla como una droga de abuso. Ciertas actitudes de los
dispositivos asistenciales empujan en esa misma dirección.
234
Considerar que los objetivos del tratamiento: remisión sintomática, mejorar con-
ciencia de enfermedad, reforzar motivación e implicación en el tratamiento, consi-
deración de la problemática adictiva en la historia personal del sujeto, prevención de
recaídas, y recuperación de autonomía y funcionalidad, son irrenunciables, que de-
ben estar presentes en todo momento del proceso terapéutico, incluso y sobre todo
desde el principio y en las eventuales recaídas, incorporando todos esos aspectos
al proceso terapéutico como parte del mismo.

Implicar al paciente en la responsabilidad y capacidad de decisión es fundamen-


tal para garantizar una relación terapéutica estable, sincera y en la que el paciente y
el terapeuta puedan ubicarse con comodidad y en una “distancia” terapéutica que
sea la más operativa para la resolución de los problemas, tanto identificados previa-
mente, como los que vayan surgiendo a lo largo del tratamiento.

CONCLUSIONES
Considerar las adicciones como una patología psiquiátrica “de pleno derecho”
(algo que parece obvio pero que en la práctica no se suele reconocer), susceptible
de tratamiento eficaz, es fundamental para su abordaje asistencial, tanto por parte
del paciente como del terapeuta.

La “motivación” es una cuestión a trabajar desde el inicio del proceso terapéuti-


co. No debe ser una condición exigible “a priori” al paciente, sino una tarea a trabajar
por y entre ambos.

La comorbilidad psiquiátrica debe abordarse como posibilidad desde la primera


consulta (sea cual sea el punto de partida, red de adicciones o de psiquiatría gene-
ral). La separación en redes asistenciales paralelas, que pudo tener su justificación
hace 20 ò 30 años, puede ser una rémora para una atención psiquiátrica efectiva
en el momento actual, sobre todo si en la actitud del terapeuta no se ha producido
la convergencia adecuada (dos redes asistenciales para un único paciente). La pa-
tología adictiva y la patología psiquiátrica “convencional” constituyen situaciones de
vulnerabilidad recíproca con muchos elementos en común que frecuentemente van
a desembocar en una co-morbilidad compleja que todo terapeuta debiera conocer,
considerar, identificar y saber tratar.

El abordaje de los cuadros de abstinencia a opioides con fármacos agonistas


constituye un momento “privilegiado” para el establecimiento de una relación tera-
péutica consistente. No aprovecharlo sería una “oportunidad perdida”y desde un
punto de vista profesional podría considerarse una “malpraxis” y una opción poco
ética. (El sistema sanitario precisaría realizar un análisis y una autocrítica severa acer-
ca de sus prácticas con pacientes opioidodependientes en los últimos años).

La presentación buprenorfina/naloxona constituye la práctica farmacológica más


adecuada técnicamente para un grupo importante de pacientes y una presentación
más “normalizadora” y menos estigmatizante para ciertos “momentos” del proceso
terapéutico y de la evolución clínica en relación con mayores niveles de autonomía y
de recuperación de funcionalidad. (La necesidad de un visado de las recetas cons-
tituye una limitación de su eficacia).

El abordaje farmacológico del problema de la dependencia de opiáceos no es


exclusivo pero constituye un elemento esencial e imprescindible, fundamentalmen-
te en ciertos momentos críticos: inicio, abstinencia, recaídas, descompensaciones,
emergencia de la comorbilidad psiquiátrica, etc.

235
APRENDER A DECIR “NO”
Rafael Ortigosa Quiles1, Ignacio González Jiménez1
1
Unidad de Conductas Adictivas de Villena,
Avenida de los Toreros s/n 03400 Villena, Alicante.

Tema:
Patología Dual en Depresión y Trastorno de la Personalidad

ANAMNESIS
Paciente varón que acude en 2001 con 19 años de edad con sus padres solici-
tando tratamiento para su dependencia a opiáceos.

En aquel momento era fumador de un paquete de tabaco, en el que se inició


a los 13 años, consumiendo también a diario cannabis que fumaba desde los 14
años, y heroína que fumaba desde los 18 años, llevando un año con consumo
diario. Los fines de semana consumía anfetaminas y alcohol. También había expe-
rimentado con alucinógenos, cocaína y cloroetilo.

No presentaba enfermedades orgánicas, infecciosas o psiquiátricas ni antece-


dentes de interés.

Su actitud desde el primer momento es agradadora y con perfil victimista. Se


objetiva conducta dependiente en las relaciones familiares y en las relaciones de
pareja. Suele ser poco asertivo en la conducta, con lo que se incrementan los
niveles de ansiedad conllevando nuevas recaídas en consumo e imposibilitando
mantener periodos continuos de abstinencia.

Mantiene resistencias a mantener control externo en el entorno familiar. Estas si-


tuaciones de no comunicación provocan incremento en los deseos de consumo. En
las distintas sesiones no establece un análisis objetivo de las situaciones que le pro-
vocan malestar, externalizando la responsabilidad principalmente en los familiares.

No es capaz de expresar lo que no le satisface transmitiendo un perfil de sumi-


sión. El perfil de cuidador principal lo ejerce el padre. Mantiene muchas discrepan-
cias con su madre, no permitiéndole establecer un nivel de comunicación adecua-
do con ella.

No ha presentado ideación de contenido ni auto ni heteroagresivo. No ha apa-


recido clínica psicótica. Presenta un patrón de personalidad con rasgos dependien-
tes y evitativos.

236
DIAGNÓSTICO DSM IV - CIE 10
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

F12.24 Dependencia al cannabis (228).

F10.1 Abuso de alcohol (202).

F15.1 Abuso de anfetaminas (218).

F33.9 Depresión Mayor, recidivante (345).

F60.7 Trastorno de la personalidad por evitación (678).

F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia (682).

RECORRIDO TERAPÉUTICO
Se realizaron múltiples desintoxicaciones ambulatorias hasta 2008 con amplios
periodos de abstinencia, abandonando el consumo del resto de sustancias, salvo
tabaco y un corto periodo con cocaína.

En 2008 inicia mantenimiento con metadona. En 2009 su evolución deja de ser


buena e ingresa en un centro público acreditado para deshabituación en el que
está 6 meses, consiguiendo 6 meses posteriores de abstinencia. Vuelve a recaer
e iniciar mantenimiento con metadona hasta marzo de 2010, que solicita desin-
toxicación hospitalaria de la metadona, pero recayó a la semana del alta. Al mes
ingresó para desintoxicación previa al ingreso en Proyecto Hombre, donde realizó
programa terapéutico hasta enero de 2011.

En febrero recayó nuevamente y en mayo inició mantenimiento con buprenorfi-


na/naloxona a dosis de 8 mg, que a los dos meses propuso iniciar la reducción de
la dosis1 alcanzando la dosis de 1 mg en febrero de 2012. Al no existir antecedentes
de venopunción en su dilatada historia clínica terminó la desintoxicación con bupre-
norfina sin naloxona a dosis bajas en 3 meses.

Durante estos dos últimos dos años ha tenido prescrito escitalopram 10 mg y


bupropión 150 mg.

Las intervenciones psicológicas se orientaron hacia la potenciación de la aserti-


vidad y manejo de la comunicación orientada hacia objetivos concretos.

Mantener posición definida ante las decisiones a tomar y evitar claudicaciones


emocionales que le provoquen malestar emocional.

237
Establecer estrategias efectivas de control de ansiedad y malestar con tiempo
fuera y con análisis de la realidad. Evitar situaciones o personas de riesgo que
puedan llevarle a recaer en consumo. Incrementar nuevas actividades lúdicas para
ocupar los tiempos de no trabajo. Posibilitar nuevas formas de comunicación en la
familia estableciendo también con ellos la estrategia para poder ayudar a su hijo.

COMENTARIO
En la actualidad continua abstinente, con trabajo en empresa familiar, que es
donde siempre ha trabajado y con pareja estable.

Al igual que ha ocurrido en otras ocasiones existe la posibilidad de recaída en


el consumo de opiáceos; no hay que olvidar que estamos hablando de una enfer-
medad crónica recidivante. Es necesario un control psicológico, potenciando su
conducta asertiva, controlando su ansiedad y buscando un entorno que le proteja
de cualquier situación de riesgo.

238
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Amass L, Ling W. Bringing buprenorphine-naloxone detoxification to community treatment providers: The NIDA
Clinical Trials Network Field Experience. Am J Addict. 2004; 13(Suppl. 1):S42–S66.
2.- Mudric TD, Strain EC, Stitzer ML, Bigelow GE. Gradual buprenorphine detoxification in an outpatient clinic. NIDA
Research Monograph. 1998; 179:228.
239
UN BIPOLAR ENMASCARADO
Sofía Pardo Sanz1, Alicia Moreira Hernandez1, Ricardo García Gomez1,
Carmen García Martinez1
1
Unidad de Conductas adictivas de Cuenca,
C/Hermandad de Donantes de Sangre 1, 16002 Cuenca

Tema:
Patología Dual en Trastorno Bipolar

ANAMNESIS
Varón de 49 años que acude regularmente a revisión a la Unidad de Conduc-
tas Adictivas, en última cita de 24 de junio del presente año, acompañado por su
madre, el paciente continuaba estable desde el punto de vista psicopatológico,
manteniéndose abstinente de tóxicos.

Es el tercero de 4 hermanos. Parto y desarrollo psicomotor normal.

Presenta una discapacidad del 66 % tanto física como psíquica.

Escolaridad hasta 8º de Primaria sin terminar. Buen rendimiento escolar hasta


5º curso.

Ha realizado diversos trabajos, principalmente planes de empleo del Ayunta-


miento, conductor, autónomo, regentaba un bar, siendo su último contrato como
jardinero hasta el año 2011 que es declarado pensionista con una incapacidad
permanente absoluta.

Soltero y sin hijos, reside en el domicilio de la madre, viuda hace 35 años, con
su hermano.

Entre sus aficiones destacan la lectura de comics, pintura y en especial música,


siendo componente de un grupo de blues hasta hace dos años.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Infancia sin identificarse problemas relevantes.

En la adolescencia, cuando enferma su padre de cáncer, cuando inicia conduc-


tas disruptivas y abandono de los estudios, ya que sus padres pasaban mucho

240
tiempo fuera en tratamientos médicos, y no están tan pendientes de los hijos,
iniciándose en el consumo de sustancias. Antecedentes de consumo de alcohol,
LSD, desde los 12 años. El padre fallece teniendo él 13 años, lo que recuerda
como un suceso que le marca y le produce sentimientos profundos de soledad.

Antes de iniciar los primeros consumos de heroína, parece presentar un cuadro


depresivo que fue tratado por un psiquiatra privado durante un año.

17- 18 años: inicio consumos de heroína, inicialmente fumada y luego por vía pa-
renteral. Primeros consumos inducidos a nivel social, no sabía decir que no, y su lugar
habitual de consumo era una bar que regentaba. Los efectos inicialmente le genera-
ban gran disforia, con zumbido en los oídos e incluso llegando a perder la conciencia,
pero mantiene el consumo por presión social, hasta ser más potentes los efectos
positivos de relajación completa. También consumía heroína asociada a cocaína.

Desde septiembre/1991 es seguido en los servicios de Salud Mental ambula-


toriamente siguiendo tratamiento con buprenorfina/naloxona con cortos periodos
de abstinencia, hasta febrero de 1993 que tiene su primer ingreso en la unidad de
hospitalización breve para desintoxicación de opiáceos. Al alta se incorporó a una
Comunidad Terapéutica donde estuvo casi dos años aunque no finalizó el trata-
miento permaneciendo abstinente hasta aproximadamente abril/95, reiniciando en-
tonces consumo abusivo de alcohol y heroína fumada, aproximadamente ¼ g/día.

Septiembre/1995: demanda por primera vez en la Unidad de Conductas Adic-


tivas para realizar tratamiento de deshabituación, aunque con reinicios y abando-
nos frecuentes.

Abril/1997: ingresa de nuevo. En ese momento se recoge que desde diciem-


bre/96 presentaba un cuadro de inquietud psicomotriz, irritabilidad ocasional, he-
teroagresividad junto con conductas disruptivas. Estos síntomas estaban enmar-
cados en la presencia de ideas delirantes de perjuicio y autorreferencia, junto a
ideas de difusión del pensamiento, ánimo exaltado, con un claro aumento de la
autoestima; presencia de contenidos de grandiosidad que se corresponden con
ideas sobrevaloradas. Debido a estas alteraciones el paciente abandonó su activi-
dad laboral.

Al alta fue diagnosticado de: (según criterios DSM-IV).

Eje I • Trastorno esquizofreniforme (provisional).

Eje II • Aplazado.

Eje III • Hepatopatía en estudio (posible).

Eje IV • Problemas psicosociales y ambientales: ausente.

Eje V • Evaluación de la actividad global (según escala EEAG): actual: 50.

241
En tratamiento con olanzapina (10 mg/día).

Se mantiene estabilizado y abstinente de sustancias en seguimiento ambulatorio.

Enero/1999: recae en el consumo y se instaura tratamiento con buprenorfina/


naloxona, pero al mes abandona el tratamiento y en julio es ingresado de nuevo
para tratamiento de desintoxicación por consumo de heroína (± ¼ gramo/día re-
partida en 4-5 dosis, tanto “fumada” como por vía endovenosa). También consumía
hachís y algún ansiolítico.

Agosto/1999: precisa un ingreso hospitalario. Al alta, juicio diagnóstico (según


criterios DSM-IV):

Eje I • Trastorno psicótico NE.

• Dependencia de opiáceos.

• Abuso de múltiples sustancias psicoactivas.

Eje II • Rasgos esquizoides.

Eje III • Hepatitis C.

Eje IV • Problemas psicosociales y ambientales:

Eje V • Evaluación de la actividad global (según escala EEAG): ingreso: 50;


alta: 60.

En tratamiento con:

Buprenorfina/naloxona (1-0-0).

Olanzapina 10 mg (0-0-1).

Clorazepato 50 mg (1-0 -1) en disminución pautada.

2000: durante el siguiente año presentó varios cuadros psicóticos que fueron
tratados ambulatoriamente y de un episodio maníaco, con marcadas conductas
disruptivas que también fue tratado ambulatoriamente.

Enero/2001: fue ingresado de nuevo para desintoxicación, llevaba una tempo-


rada, no se pudo determinar, consumiendo heroína fumada, al alta fue remitido a la
unidad de conductas adictivas e inicia Programa de Mantenimiento con Metadona
(duración del programa, del 24/07/2001 al 26/06/2006).

2002: precisó 2 ingresos por cuadros depresivos, uno de ellos por intoxicación
medicamentosa con intención autolítica.

Hasta agosto/2003 se mantuvo estabilizado con una remisión total de la clí-


nica llegando a incorporarse a su actividad laboral. En esa fecha presenta una
exacerbación de su sintomatología consistente en presencia de síntomas psicó-
ticos, ideas delirantes de tipo paranoide. Exaltación afectiva y desorganización
en general, con una duración de unos 6 meses, hasta abril/2004, se instauró
tratamiento con antipsicótico depot, remite el cuadro y se mantiene estable y sin
consumos durante unos 2 años, entonces recae en el consumo de alcohol y abu-
sa de benzodiacepinas hasta principios de 2008, que ingresa de forma voluntaria
para desintoxicación al alcohol, en esas fechas seguía en tratamiento con ox-
carbazepina, olanzapina y metadona, con cumplimiento irregular según el propio
242
paciente refería. Aproximadamente al año, septiembre/2009, vuelve a reincidir en
el consumo de alcohol y cocaína. En seguimiento en consultas refería vivencias
autorreferenciales, con crítica adecuada de las mismas, en segundo plano y sin
repercusión conductual.

Diciembre/2009 fue ingresado en Unidad de Hospitalización Breve, estable-


ciéndose diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo I, episodio más reciente maniaco
sin síntomas psicóticos en tratamiento con: oxcarbazepina 600: 1-0-1; olanzapina
10 mg: 0-0-1; zuclopentixol depot 1 amp./3 semanas y disulfiram 250 mg 1-0-0.
En febrero/2010 presenta un episodio depresivo, con síntomas marcados de
apatía, abulia y anhedonia no sintomatología psicótica, habiendo reincidido en el
consumo de alcohol y heroína, no se pudo establecer desde cuándo. Reinicia de
nuevo el Programa de Mantenimiento con Metadona y Disulfiram. Sigue con esta-
bilizadores del estado de ánimo: oxcarbazepina 600; neurolépticos: olanzapina 5
velotab, zuclopentixol depot, bupropión y venlafaxina 75 retard.

Noviembre/2010: ingresa en Unidad de Hospitalización Breve de forma urgen-


te por clínica psicótica en el contexto de abuso de tóxicos, estaba en tratamiento
con metadona oxcarbazepina 600; olanzapina 7.5 mg v; venlafaxina retard 225,
posteriormente ingresa en Comunidad Terapéutica en noviembre/2010 para se-
guir un programa de deshabituación, abandonando en junio/2011.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre fallecido a los 46 años hace 18 años de cáncer de recto. Posible abuso
de alcohol.

Tía paterna con antecedentes de cuadros depresivos sin filiar.

Madre, 80 años, rol cuidador de los hijos, todos ellos con antecedentes de con-
ductas adictivas y patología psiquiátrica. Fundadora de una organización contra la
droga. Papel activo y luchadora. Actualmente vive con el hijo mayor y el paciente,
manteniendo con éste una relación altamente fusional.

Hermano 1, 53 años, antecedentes de dependencia de alcohol y trastorno de-


presivo, fue tratado en la Unidad de Conductas Adictivas hasta hace un año. Es el
hermano que ha alcanzado mayor autonomía y presentando también rol cuidador
de su madre y hermanos. Separado y con tres hijos. Empleado de banca. Últimos
doce años conviviendo con su madre y con el paciente.

Hermano 2, fallecido hace ocho años. Antecedentes de alcoholismo.

Hermano 3, paciente, 47 años. Problemas en convivencia con su madre y her-


mano por presentar robos frecuentes en el entorno familiar.

Hermano 4, menor que el paciente y fallecido con 26 años por sobredosis hace
veinticinco años.

ANTECEDENTES MÉDICOS
Hepatopatía por virus C.
Hipoacusia severa.

243
ENFERMEDAD ACTUAL
Tras el abandono de la Comunidad Terapéutica en junio/2011 y volver a consumir
heroína, se instaura tratamiento con buprenorfina/naloxona se mantiene olanzapina.

Desde entonces acude a consulta de la Unidad de Conductas Adictivas de


forma regular, no ha vuelto a recaer en consumos de tóxicos y se mantiene esta-
ble psicopatológicamente. Vuelve a retomar las revisiones de Digestivo que había
abandonado hacía más de 2 años.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
En el primer contacto en 1995, muestra alta ambivalencia para el cambio, re-
conociendo ya una alta conflictividad de la dinámica familiar a raíz de su problema,
siendo la presión familiar, en especial de su madre lo que motiva al paciente a
acudir, pero sin plantearse un abandono de sustancias real. El abordaje psicotera-
péutico individual en la Unidad de Conductas Adictivas todos estos años se centra
inicialmente en aumentar la motivación para el cambio, usando el modelo de en-
trevista motivacional y un enfoque cognitivo conductual para la consecución de la
abstinencia y prevención de recaídas. Paralelamente se ha trabajado en terapia de
familia, en especial con la relación madre-hijo, para corregir dinámicas disfunciona-
les que mantenían el problema.

CONCLUSIÓN
Desde que inicia tratamiento con buprenorfina/naloxona es el tiempo con ma-
yor estabilidad psicopatológica y abstinencia a tóxicos lograda. Según el propio
paciente refiere, relacionado con el nuevo tratamiento por su eficacia, facilidad,
comodidad e independencia que le supone.

Muestra una adecuada conciencia de sus adicciones y los problemas que de


ellas derivan, como lo muestra la atención a sus autocuidados personales y mayor
adhesión a otros tratamientos médicos; de forma espontánea está acudiendo a
odontología, otorrinolaringología y digestivo, ocupándose de las secuelas de sus
adicciones.

244
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drug Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
2.- Rapeli P, Fabritius C, Alho H, Salaspuro M, Wahlbeck K, Kalska H. Methadone vs. Buprenorphine/naloxone Tu-
ring early opioide substitution treatment: a naturalistic comparation of cognitive performance relative to healthy
controls. BMC Clinical Pharmacology. 2007; 7(5).
3.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
4.- Biol Psychiatry. 2007 Jan 1;61(1):4-12. Epub 2006 Mar 14. Buprenorphine reduces alcohol drinking through
activation of the nociceptin/orphanin FQ-NOP receptor system. Ciccocioppo R, Economidou D, Rimondini R,
Sommer W, Massi M, Heilig M. Source Department of Experimental Medicine and Public Health, University of
Camerino, Camerino, Italy. roberto.ciccocioppo@unicam.it.
5.- Buprenorphine treatment of refractory depression. Bodkin J. A., Zornberg G. L., Lukas S. E., Cole J. O. (1995.
J. Clin. Psychopharmacol 15:(1) 49-57.
245
¿Y POR QUÉ NO LO HE HECHO ANTES?
Francisco Pascual Pastor1
1
Unidad de Conductas Adictivas de Alcoy- Avenida de la Alameda, 41, Alcoi 03803

Tema:
Patología Dual en depresión y ansiedad

ANAMNESIS
Varón de 31 años que acude por iniciativa propia, acompañado de su familia,
soltero y sin hijos.

Estudios: graduado escolar.

Sin problemas judiciales.

Presenta consumo de opiáceos, consumo de cocaína y cuadro ansioso depre-


sivo. La heroína que consume es fumada.

Sin reacciones adversas a medicamentos, ni antecedentes médicos de interés.

Vive con la madre, no tiene trabajo y no cobra desde hace dos años, tiene pro-
blemas económicos.

Inicio consumo de cannabis a los 13 años, cocaína a los 18 años, al principio fin
de semana y desde hace 5 años diaria, fumada y esnifada.

Consumo de heroína desde los 28 años, fumada y refiere dos dosis/día.

Consume más heroína que cocaína al menos durante el último año.

Fumador de 18 años/paquete.

Durante años el consumo iba acompañado de alcohol que últimamente ha dis-


minuido.

Ansioso, irritable cuando no puede consumir heroína, con cambios bruscos de


comportamiento que intenta frenar delante de su familia, pero que no siempre lo
consigue.

Cuando llega a la consulta lleva cuatro días abstinente y tuvo que ir al hospital
por cuadro de ansiedad e insomnio que fue tratado en urgencias con diazepam 10
mgr/8 horas. El cuadro estaba acompañado de temblor, nauseas, sudoración, etc.

246
Compatible con SAO. Se había tomado 4 mg de alprazolam por su cuenta.

En analítica de urgencias no se observan alteraciones.

A nivel social todos sus amigos consumen, dice que los ha dejado y que ahora
se reúne con dos personas no consumidoras.

Cuenta con gran apoyo familiar.

EXPLORACIÓN
Auscultación Cardiopulmonar normal, no alteraciones orgánicas significativas.
Tensión Arterial de 140/70 mmHG.

Hamilton Ansiedad: 20.

Hamilton Depresión: 17.

No otras alteraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se le pide analítica que revela incremento de los triglicéridos (236 mg/dl), coles-
terol (205 mg/dl); y de las transaminasas GOT: 52 U/l; GPT: 64 U/l y GGT: 134 U/l.

VIH y HVC (genotipo 1 y carga viral 14.300.000 IU/ml), lo cual desconocía el


paciente.

Se le realiza encuesta epidemiológica para hepatitis C.

DIAGNÓSTICO
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F14.20 Dependencia de cocaína (235).

F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

F12.1 Abuso de cannabis (229).

F33.9 Depresión Mayor, recidivante (345).

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizado (444).

247
TRATAMIENTO
Se valora el tipo de medicación a prescribir y pautamos buprenorfina/naloxona
desde el primer día al llevar sin consumir 4 días, se le hace inducción rápida y con
ajuste inmediato, 8 mg/día, se asocia para el cuadro ansioso depresivo agomelatina
25 mg/día por la noche.

Al día siguiente se revisa, no hay Síndrome de Abstinencia a Opiáceos, pero


aparece gastralgia por lo que se le asocia omeprazol 20 mg/día.

EVOLUCIÓN
El diagnóstico de patología infecciosa ha incrementado su cuadro ansioso-de-
presivo, por lo que incrementamos la dosis de agomelatina 50 mg/24 horas.

Se remite para control de las enfermedades infecciosas a medicina interna des-


pués de explicarle el diagnóstico, admitiendo adicción a drogas por vía parenteral y
prácticas sexuales de riesgo.

Durante el primer mes de tratamiento, refiere mejoría notable, sin craving, em-
pieza a realizar actividades de ocio (paseo, montañismo, escalada), presenta in-
somnio, relacionado con el diagnóstico de las enfermedades infecciosas.

A los dos meses, ya en seguimiento con medicina interna, mejora toda su sinto-
matología y reducimos la agomelatina, 25 mg/día. Hay una notable mejoría física y
sigue con sus actividades de tiempo libre, aunque aún sin trabajo. Seguimos igual
con la buprenorfina/naloxona.

Durante este tiempo había estado abstinente a todas las sustancias pero a los
casi tres meses consume algo de cannabis, aunque sin repercusión en principio y
buena evolución al resto de adicciones y patología física.

En abril de 2012 se normalizan los lípidos y la GGT, disminuyendo ligeramente


la GOT: 50 U/l y GPT: 61 U/l, persiste algún consumo de cannabis, resto todo bien.

En abril son las fiestas locales y tomó un par de porros y copas, sin repercusión.
Seguimos con un comprimido de agomelatina y ante la indicación de los internistas
y la mejoría clínica iniciamos reducción de buprenorfina/naloxona 6 mg/día.

Incremento de actividades.

En el mes de junio, buprenorfina/naloxona 4 mg/día, 6 meses de abstinencia a


heroína y cocaína.

Revisiones mensuales en la Unidad de Conductas Adictivas, manteniendo tra-


tamiento y con estudio por parte de medicina interna de sus enfermedades infec-
ciosas. Llegamos a los 11 meses de abstinencia con mejoría clínica de patología
orgánica y sin tratamiento por parte de medicina interna, le harán controles semes-
trales. Para la adicción seguimos con las mismas pautas.

Al año de abstinencia mantenemos 4 mg/día de buprenorfina/naloxona y sigue


haciendo ejercicio (bicicleta y escalada) y con trabajos esporádicos de pintor y ser-
vicios de limpieza.

A los 18 meses, sigue muy bien con la pauta antes indicada y con revisiones
bimensuales.
248
Se ha ido siguiendo la evolución con controles de metabolitos de drogas en
orina, siendo negativos a las mismas excepto al cannabis.

Durante todo este tiempo se ha hecho un trabajo motivacional importante a nivel


psicológico y con un enfoque cognitivo conductual.

DISCUSIÓN
El paciente acude con ganas de cambiar el ritmo de vida4, con miedo por sus
síntomas de abstinencia especialmente a opiáceos, y a pesar de que cuenta con
apoyo familiar, no se encuentra centrado en su forma de vida.

Quiere dejar de consumir pero no termina de encontrar la motivación.

Tras los resultados de los análisis VIH y VHC positivos, se habla con el paciente,
se trabaja desde el punto de vista motivacional y se acelera la remisión a medicina
interna.

Se le hace inducción inmediata a buprenorfina/naloxona y se asocia un antide-


presivo.

Hemos llegado a tiempo. ¿Y por qué no lo he hecho antes?, se pregunta el


paciente a sí mismo.

Mejora la calidad de vida y mantenemos la abstinencia3. Trabajamos ahora pre-


vención de recaída.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Vega P. Efectividad de buprenorfina en pacientes con Patología Dual. Comité Científico de la Sociedad Española
de Patología Dual (SEPD). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/49825.
2.- Lutfy K, Cowan A. Buprenorphine: a unique drug with complex pharmacology Curr Neuropharmacol. 2004
Oct;2(4):395-402. Department of Pharmaceutical Sciences, Western University of Health Sciences, 309 East
Second Street, Pomona, CA 91766, USA. klutfy@westernu.edu.
3.- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drug Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
4.- Rapeli P, Fabritius C, Alho H, Salaspuro M, Wahlbeck K, Kalska H. Methadone vs. Buprenorphine/naloxone Tu-
ring early opioide substitution treatment: a naturalistic comparation of cognitive performance relative to healthy
controls. BMC Clinical Pharmacology. 2007; 7(5).
249
LOS RICOS TAMBIÉN LLORAN
Celia del Pino Lidón, Patricia Amaro López, Mar Álvarez González.
CAID Alcobendas. C/Libertad, 6. 28100 Alcobendas, Madrid.

Tema:
Patología Dual en depresión

ANAMNESIS
Mujer de 58 años de edad, de nivel sociocultural alto, consumidora de sustan-
cias de abuso desde los 13 años. De los 26 a los 33 años deja de consumir, reto-
mando el consumo de heroína al poco tiempo de la muerte de una hija. Consume
durante unos meses y de nuevo cesa el consumo, manteniéndose abstinente hasta
los 42 años. Inicia tratamiento con metadona en el año 2001, manteniéndose con
metadona en un cumplimiento muy irregular donde alterna periodos de abstinen-
cia con periodos de consumo, tanto de heroína como de cocaína, y con varios
ingresos en clínicas privadas de desintoxicación, tanto en España como fuera de
España. En los periodos en los que consumía heroína no tomaba metadona, la
guardaba para ella misma inducirse de nuevo la metadona cuando decidía dejar de
consumir, haciendo un ajuste perfecto a su dosis de consumo y comunicándonos
dicha dosis. Nunca ha tenido un episodio de intoxicación o sobredosis, calculando
con precisión tanto las dosis de consumo, aunque éstas fuesen elevadas, como
las de metadona. Presenta patología psiquiátrica desde la adolescencia, siendo
diagnosticada de depresión mayor al inicio de su edad adulta.

En noviembre de 2012, tras una nueva recaída, inicia tratamiento con buprenor-
fina/naloxona 16 mg. Desde entonces permanece abstinente a heroína, ha tenido
dos consumos puntuales de cocaína y estando mucho más estable desde el punto
de vista emocional.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre sano hasta que sufre un accidente de tráfico en 1983, quedando en coma
hasta 1991 en que fallece. Madre y una hermana con AP de depresión. Hermano
mayor fallecido al caer por la escalera a los 9 años el día de su Primera Comunión.
Hermana menor fallecida a los 16 años en accidente de tráfico, empezando a ser
consumidora. Resto de hermanos sanos (5).
250
ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos: VHC sin control ni seguimiento ni tratamiento. Ignora la patología.

Psiquiátricos: refiere una timidez exagerada desde la infancia, con ataques de


pánico en la adolescencia y un episodio de agorafobia a los 13 años. Desde muy
joven ha estado en tratamiento con un psiquiatra, teniendo como diagnóstico una
depresión mayor y con cumplimiento irregular de la medicación prescrita. Desde el
año 2001 la paciente ha tenido periodos con importante sintomatología depresiva,
incluso llegando a un abandono apreciable de su aspecto, pasando de ser una per-
sona muy coqueta a tener un aspecto desaliñado. Estos periodos sí han coincidido
con consumos y durante los mismos la paciente es capaz de estar días enteros en
la cama en Madrid o en una finca que tiene en el campo. En su último periodo de
consumo consume sobre todo cocaína y refiere que cuando consume no se puede
levantar de la cama.

Desde el CAID se sospecha que pueda existir asimismo sintomatología en re-


lación con el espectro de las psicosis, dados los relatos casi inverosímiles que la
paciente describe con respecto a algunos episodios de su vida.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Tabaco: inicia el consumo a los 11 años, hasta la actualidad

Alcohol: inicia el consumo a los 11 años, haciéndose habitual a los 14. No ha


cumplido criterios de dependencia. En la actualidad no bebe.

Cannabis: inicia el consumo a los 13 años. Hace muchos años que no consume.

Alucinógenos: desde los 14 años cada fin de semana hasta los 26 años.

Cocaína: inicia el consumo a los 15 años de manera esporádica esnifada. No


se convierte en un consumo habitual hasta el 2001. Ha tenido algún consumo in-
travenoso.

Heroína: comienza su consumo a los 16 años esnifada con su pareja. Es la


sustancia que más la gusta.

Anfetaminas, barbitúricos y codeína a los 18 años en los periodos en que no


consumía heroína.

PSICOBIOGRAFÍA
Nace en una familia de clase alta fuera de Madrid. Es educada en casa con
institutrices hasta los 6 años, en que empieza el colegio, hasta los 11, viviendo la
251
etapa escolar como negativa por la disciplina. Es expulsada por conducta rebelde
y la mandan a un internado durante un año, siendo muy feliz en él. A los 15 años
conoce al que será su primer marido comenzando con él los consumos de heroína
y cocaína. Se queda embarazada y se casan, sufriendo un abandono por parte
de su familia. Él deja el consumo pero ella lo continúa, teniendo otro hijo con él y
divorciándose al poco tiempo.

Cuando se está divorciando conoce al que será su segundo marido, se queda


embarazada de él y se casan. Años después tiene con él una segunda hija que
fallece de muerte súbita a los 11 meses. Al poco tiempo de la muerte de su hija
se divorcia de su segundo marido, tras un episodio con respecto a él del que la
paciente se entera y que supone la causa de dicha ruptura. La paciente sólo refiere
como periodo de felicidad en su vida desde que nace la primera hija de este segun-
do matrimonio hasta la muerte de su segunda hija.

A los 36 años inicia la carrera de historia que acaba en 4 en vez de cinco años
con notas brillantes. Durante dos años realiza el doctorado en “Los ministros de
Felipe V” y cuando va a presentarla la abandona.

Vive sola en un piso alquilado en una urbanización de lujo y tiene una casa en
propiedad en el campo, donde se aísla sola durante periodos de tiempo largos
cuando está muy deprimida y donde siempre hay invitados cuando se encuentra
mejor. No ha gestionado su cobertura sanitaria pública, lo que toda la medicación
la paga en receta privada la paciente. Sus relaciones sociales siempre han sido de
clase alta y no consumidores, mantiene una red de amigas desde la juventud, algu-
nas de ellas conocedoras de sus circunstancias de consumo.

EVOLUCIÓN
Durante todos los años que ha estado en tratamiento con metadona, la pacien-
te ha tenido periodos largos de estar en tratamiento con antidepresivos y ansiolíti-
cos, también con cumplimiento inadecuado y manipulación de los mismos. Como
ya se ha comentado en la anamnesis, la paciente ha estado manipulando tanto los
consumos de sustancias de abuso como las dosis de metadona.

Durante todo el verano de 2012 la paciente manipula constantemente tanto la


dosis como la dispensación de metadona al mismo tiempo que empeora la sinto-
matología depresiva, iniciando después del verano un consumo continuado, tanto
de heroína como de cocaína que la mantiene llorando y encamada varias semanas.

En esas circunstancias se propone a la paciente un ajuste de medicación (esta-


ba tomando escitalopram que se había introducido ella misma tras años tomando
velanfaxina) y el inicio de tratamiento con buprenorfina/naloxona, pasando desde
una dosis de metadona de 50 mg/d.

El 21 de noviembre de 2012 se inicia tratamiento con buprenorfina/naloxona


4mg por la mañana y una olanzapina de 5 mg al encontrase con mucho craving.
Se le dan 4 mg para tomarse por la tarde, con una olanzapina de 5 mg de rescate
si precisa, fármaco que se toma por la noche. Al dia siguiente se le dan 16 mg de
buprenorfina con prescripción de 5 mg de olanzapina por la noche. A la semana se
añade pregabalina 75 mg cada 12 horas al referir la paciente ansiedad.

Desde el inicio del tratamiento con buprenorfina la paciente ha tenido sólo dos
manipulaciones de medicación coincidiendo con dos viajes, de manera que en
dos ocasiones tomó durante un día la mitad de dosis para recoger el fármaco un
día después de lo que le correspondía. Con fecha 25 de marzo se disminuye la
252
dosis de 16 a 12 mg por exigencia de la paciente y un mes después a 10 mg por
la misma razón. Ninguno de los dos descensos ha supuesto ningún malestar para
ella y en la actualidad se mantiene con 10 mg al dia de buprenorfina, 20 mg al día
de escitalopram, 75 mg cada 12 horas de pregabalina y 5 mg de olanzapina por la
noche. Desde el inicio de tratamiento con buprenorfina/naloxona y el buen cumpli-
miento de la medicación prescrita, la mejoría de la paciente ha sido muy llamativa.
No ha vuelto a consumir opiáceos, ha tenido dos consumos puntuales de cocaína
en muy pequeña cantidad y otros dos más elevados en los primeros meses, per-
maneciendo abstinente desde entonces. La sintomatología depresiva ha mejorado
de manera llamativa y ha empezado a tener entrevistas con la psicóloga.

DISCUSIÓN
En una paciente que lleva muchos años de tratamiento irregular con clorhidrato
de metadona, tratamiento que no sólo no la ha mantenido abstinente sino que ade-
más ha sido irregular y anárquica en su cumplimiento, una buena alternativa, dado
que existe esa posibilidad, es proponer un cambio de fármaco que tenga por un
lado la capacidad de ser un agonista a opiáceos y por otro, dada su afinidad por
los receptores ORL-1, que pueda tener la posibilidad de incidir en el descenso del
consumo de cocaína, al disminuir el efecto reforzador de ésta.

La comorbilidad con una depresión mayor de años de evolución, con limitada


respuesta a fármacos antidepresivos (y alguna duda de cumplimiento adecuado)
hace de la buprenorfina/naloxona una opción terapéutica muy a tener en cuenta
en este caso. El mecanismo exacto de la acción de la buprenorfina en la depresión
no es del todo conocido, pero sí se sabe que los antagonistas kappa son antide-
presivos, aliviando la disforia, el negativismo y la ansiedad, junto con su actividad
agonista sobre receptores µ modulando de las vías cerebrales relacionadas con la
afectividad.

El cambio de metadona a buprenorfina/naloxona ha posibilitado tanto el cese


del consumo como la adherencia al tratamiento farmacológico y la continuidad en
el centro. Además por primera vez, la paciente refiere tener la percepción de que
puede ser la dueña de su futuro y de hecho ha recuperado también las relaciones
con sus hijos que estaban distantes y tiene previsto iniciar en octubre de nuevo
estudios universitarios.

BIBLIOGRAFÍA:
Hora,G; Bobes,J; Casas,M(2010).Tratado sobre Patología Dual. Reinventando la Salud Mental. Barcelona. MRA
Ediciones.
McCannDJ.Potential of buphernorphine/naloxone in treating polydrug adicction and co-occurring psychiatric disor-
ders. Clinical pharmacology and therapeutics.2008.
Bobes,J;Casas,M;Baño,D. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona.Editado
por SOCIDROGALCOHOL.2010.
253
CONSUMO DE HEROÍNA COMO REMEDIO
A LA EYACULACIÓN PRECOZ
Carmen Romero Hernandez1, Francisca Cantero Araque1,
Ana Oliete Sempere1, Isabel Ble Saj1
1
Unidad de Conductas Adictivas de Denia, Avenida Joan Fuster 14, 03700, Denia (Alicante)

Tema:
Patología Dual en depresión, Trastorno Obsesivo-Compulsivo
y Trastorno Ciclotímico

ANAMNESIS
Varón de 34 años de edad nacido en Valencia.

Es el mayor de tres hermanos; uno de ellos con problemas relacionados con


consumo de cocaína.

Vive en domicilio familiar, cuando está en su pueblo.

Padre fallecido de cáncer de páncreas, era bebedor social.

Madre con distimia, continuas quejas del carácter de su hijo, de sus obsesiones
e irritabilidad en la convivencia.

Profesión relacionada con el mundo del teatro, circo, animador… Ambulante,


sin domicilio fijo.

El paciente durante todos estos años ha presentado:

Depresiones recurrentes, pensamientos obsesivos desde la niñez, cambios


bruscos de humor, irritabilidad, disforia, inseguridad, miedos…

Pero fundamentalmente lo que más le preocupaba y obsesionaba era su proble-


ma de eyaculación precoz. Consumía heroína para mantener relaciones sexuales,
asociación muy arraigada desde años atrás, sin haberlo comentado hasta el último
tratamiento que llevó con metadona.

Llevó diferentes tratamientos antidepresivos: paroxetina, velanfaxina, mirtazapina,


fluoxetina, no mejorando con ninguno de ellos completamente su sintomatología.

Acude a la Unidad de Conductas Adictivas desde 21 de julio de 2005 para recibir


tratamiento por problemas derivados del consumo de heroína fundamentalmente.

254
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Se inicia a los 16 años en consumo de todas las sustancias, incluso de heroína

Heroína: vía esnifada y consumo irregular.

Cánnabis: fumado y consumo diario 1-2/día.

Cocaína: esnifada, consumo irregular, que va aumentando progresivamente


hasta los 23 años que el consumo aumenta, aunque no es a diario.

Tabaco: 10-12 cigarrillos/día, épocas de 1 paquete/día.

Consumos esporádicos de alucinógenos y otros opiáceos que abandona a los


25 años.

Hace 8 años aumenta considerablemente sus consumos: 1-1,5 gr de heroína


fumada 5 ó 6 veces/día cuando decide ponerse en tratamiento. Primero intentamos
tratamiento de desintoxicación, pero ante la imposibilidad de mantener abstinencia,
inicia en programa de mantenimiento con metadona.

Debido a su trabajo le resulta muy difícil cumplir bien el tratamiento, lo mantiene


de forma inestable por sus continuos desplazamientos profesionales.

Múltiples abandonos y reinicios, por lo que entra a formar parte en varias oca-
siones del programa de mantenimiento de metadona.

Nunca llega a estar abstinente totalmente de consumo de heroína ante la impo-


sibilidad de recoger regularmente su tratamiento de metadona, y además utiliza la
heroína como “prevención”, según él, de su problema de eyaculación precoz.

DIAGNÓSTICO DSM-IV – CIE-10


F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F14.20 Dependencia de cocaína (235).

F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

F12.24 Dependencia al cannabis (228).

F33.9 Depresión Mayor, recidivante (345).

F42.8 Trastorno Obsesivo-Compulsivo (428).

F34.0 Trastorno Ciclotímico (371).

F52.4 Eyaculación precoz (522).

255
EVOLUCIÓN
Es en agosto de 2012 cuando empieza tratamiento con buprenorfina/naloxona.
Lo intentamos mucho antes, pero el paciente presentaba muchas resistencias; a
pesar de toda la información que se proporcionó sobre el medicamento, siempre
decía el refrán “más vale malo conocido que bueno por conocer”.

Finalmente y valorando su inestabilidad y empezar una posible relación, se deci-


de a dar el paso y probarlo, ya que otra vez con esta chica empezaba a tener que
consumir heroína antes de tener relaciones sexuales.

Actualmente con pareja estable. Activo laboralmente y buen estado anímico.

Desde que se cambia el tratamiento a buprenorfina/naloxona, y al realizarse


un trabajo psicológico arduo e intenso en las ocasiones que acudía a la UCA, se
rompe la asociación heroína y eyaculación precoz, manteniendo la abstinencia a
heroína y consiguiendo la funcionalidad.

Como único tratamiento farmacológico lleva 8 mg de buprenorfina/naloxona.

Los controles de orina efectuados son todos negativos a cocaína y opiáceos1.

COMENTARIOS
Un gran avance terapéutico, no sólo por la acción de la Buprenorfina/Naloxona
que le ha proporcionado la estabilidad tan deseada, debido a su cumplimiento y de
poder disponer de la autonomía que no le proporcionaba la metadona, incumpli-
miento por continuos desplazamientos por su trabajo, sino que ha resuelto sus pro-
blemas sexuales2, ha mejorado su relación de pareja y con su entorno y ha dejado
de consumir cualquier tipo de sustancias3. Ha sufrido una verdadera metamorfosis
en cuanto a sus obsesiones y temores y ha dejado su conducta hostil4. Está mucho
más seguro de sí mismo.

256
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Nature. 2012 Mar 21;485(7398):327-32. doi: 10.1038/nature10939. Structure of the human κ-opioid receptor in
complex with JDTic. Wu H, Wacker D, Mileni M, Katritch V, Han GW, Vardy E, Liu W, Thompson AA, Huang XP,
Carroll FI, Mascarella SW, Westkaemper RB, Mosier PD, Roth BL, Cherezov V, Stevens RC. Source Department
of Molecular Biology, The Scripps Research Institute, 10550 North Torrey Pines Road, La Jolla, California 92037,
USA.
2.- European Jornal of Medical Sexology: VOL.XI-N39, 2002p.33-44 Sexuality of heroin addicts: Applied aspects of
studies. Yuriy Zharkov National Research Center on Addictions, Rehabilitation Dept., Moscow, Russia.
3.- P Pharmacogenetics of Buprenorphine/Naltrexone for Cocaine Dependence in the CURB Study PROTOCOL
NIDA-CTN-0048-A-1NIDA-CTN-0048-A.
4.- Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48 Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani Effectiveness
of buprenorphine in double diagnosed patients. Buprenorphine as psychothropic drug.
257
HACIA UNA MEJORÍA INTEGRAL
DEL PACIENTE
Aimée María Ruíz Rodríguez, Teresa Gómez Pantoja, Carima Amaalem Verde,
Unidad de Atención a las Drogodependencias de San José,
Asociación de Integración Social Calidad de Vida. C/ León nº 14.
35016 Las Palmas de Gran Canaria.

Tema:
Consumo de opiáceos y otras patologías psiquiátricas asociadas

ANAMNESIS
Paciente de 42 años que acude a este centro por vez primera a los 23 años de
edad demandando tratamiento para su adicción a la heroína.

En sus antecedentes patológicos familiares no hay datos de interés, en los per-


sonales tuvo hepatitis A y a nivel psicológico refiere mucha ansiedad, habiendo
sufrido crisis de angustia a lo largo de su vida.

Su historia toxicológica comienza a los 16 años con tabaco; a los 18 años


alcohol, cannabis, cocaína vía nasal, anfetaminas y alucinógenos. A los 20 años
heroína, la cual ha constituido su principal sustancia de consumo, y a los 27 años
comienza con benzodiacepinas, a las que hace adicción rápidamente.

Procede de una familia estructurada conformada por ambos progenitores y sus


seis hijos, ocupando el usuario el cuarto lugar filial. Su padre ejerció de sustentador
principal, habiendo creado una pequeña empresa de pulido de pisos, negocio que
ha mantenido el paciente junto a otro de sus hermanos.

Desde los 24 años tiene pareja estable, de la cual es bastante dependiente y


con la que tiene una hija de 5 años de edad.

EXPLORACIÓN
A nivel físico no se detecta patología de interés clínico. En la exploración psico-
patológica se muestra consciente y colaborador; no hay alteraciones del curso ni
del contenido del pensamiento, no se evidencian alteraciones en la sensopercep-
ción ni ideación delirante.

Inteligencia conservada, lenguaje coherente, fluido y adecuado no observándo-


se problemas de expresión ni de comprensión.
258
Hipotímico, con disminución de la energía vital y anhedonia, presenta inestabili-
dad emocional, sentimientos crónicos de vacío, impulsividad tanto expresado en el
ámbito de las drogodependencias como en la realización de conductas temerarias.

Refiere tener problemas con el control de su ira, además de referir insomnio,


padecer de ansiedad y referir crisis de angustia.

Pruebas complementarias: las analíticas para descartar enfermedades infeccio-


sas han sido siempre negativas. Se ha realizado test de Hamilton en el cual su pun-
tuación global manifestó índices de ansiedad y problemas del sueño básicamente.

Posteriormente se aplicó la encuesta del índice europeo de la gravedad de la


adicción, en el que se consideró el consumo del paciente como problema impor-
tante en su vida, además de que se ponen de manifiesto otros trastornos de tipo
psicológico.

DIAGNÓSTICO
Eje I • Trastorno por dependencia de alcohol (DSM-IV-TR) (303.90).

• Trastorno por dependencia de cannabis (DSM-IV-TR) ( 304.30).

• Trastorno por dependencia de opiáceos (DSM-IV-TR) ( 304.00).

• Trastorno por dependencia de benzodiacepinas (DSM-IV-TR) ( 292.9).

• Trastorno de angustia sin agorafobia (DSM-IV-TR) (300.01).

• Trastorno del sueño inducido por sustancias (DSM-IV-TR).

Eje II • Trastorno Límite de la Personalidad (DSM-IV-TR) (301.83).

Eje IV • Problemas relativos al ambiente social: problemas laborales,


estrés laboral y conflictos con compañeros de trabajo.

• Problemas relativos al grupo humano de apoyo (conflictos con el padre).

EVOLUCIÓN
Su evolución en los primeros años de tratamiento fue muy inestable, con entra-
das y salidas de la Unidad y tratamientos cortos de desintoxicación, con ingreso en
una ocasión en la Unidad de Desintoxicación Hospitalaria.

En el año 2002 se cree conveniente, por las continuas recaídas a heroína, iniciar
Programa Sustitutivo a Opiáceos con metadona. En esos años de tratamiento el
paciente mantuvo la abstinencia a la heroína pero comenzó a asociar el consumo
de benzodiacepinas y alcohol. En varias ocasiones acude a urgencias del centro de
259
salud por crisis de ansiedad tratadas con benzodiacepinas inyectables. Además,
mantiene consumos de cannabis a diario.

En agosto de 2008 el paciente decide en sus vacaciones dejar su tratamiento


con metadona sin control médico y de un día para otro, tratando de esta forma de
estabilizarse, según refiere, y presentando un síndrome de abstinencia a su regreso
a la unidad, además de tener que recurrir nuevamente al consumo de heroína.

En este momento el equipo terapéutico decide iniciar tratamiento sustitutivo a


opiáceos con buprenorfina/naloxona, comenzando la inducción con dosis de 8 mg
diarios y encontrándose en la actualidad con 2 mg al día. Además ha mantenido
tratamiento con pregabalina para la ansiedad.

Con respecto al tratamiento con buprenorfina/naloxona, existe una mejoría en


el paciente, no produciéndose recaídas de heroína ni de alcohol, aunque sí existen
consumos de cannabis pero en menor cantidad de lo anteriormente consumido.
Se ha mejorado su estado anímico y ha disminuido su nivel de ansiedad, pudiendo
llevar una vida normalizada en la actualidad.

DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta que el paciente presenta un trastorno de personalidad, ade-
más de su trastorno por adicción a la heroína de larga evolución en el tiempo, se
ha creído conveniente utilizar Tratamiento Sustitutivo a Opiáceos con buprenorfina/
naloxona como un tratamiento integral que mejore su calidad de vida dada la co-
existencia de ambas patologías.

Por un lado, se observa que mejora en cuanto a su drogodependencia, no exis-


tiendo recaídas en el tiempo que lleva tomando el tratamiento, y por otro lado se ha
reducido la sintomatología propia del Trastorno de Personalidad Límite, observán-
dose una menor inestabilidad emocional y menor impulsividad que está relacionado
con la acción de la buprenorfina/naloxona sobre el área afectiva.

Además de la mejoría observada, el uso de la buprenorfina/naloxona ha hecho


que el paciente no tenga que acudir a la toma de la medicación a la Unidad de
forma diaria o semanal, sino que adquiere su tratamiento en la farmacia como un
medicamento más, contribuyendo de este modo a una mayor normalización.

260
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Roncero C, Saez-Frances N, Castells M, Casas M. Eficacia en el manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos
adictivos 2008.
2- Bobes J, Casas M, Directores. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina-naloxona.
Barcelona Sociodrogalcohol, 2010.
3- Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G editores. Tratado sobre Patología Dual treinta grados de salud
mental. Barcelona MRA Médica 2010.
261
A LOS PACIENTES SE LES CURA CON AMOR
Armando Santiago Mansuelli1, Joana Rovira López1
1
Centro de Atención al Drogodependiente de Inca, Consell de Mallorca,
C/ General Luque s/n 07300 Inca, Mallorca

Tema:
Patología Dual en trastorno límite de la personalidad

ANAMNESIS
Varón de 39 años, ha tenido varias parejas, ha estado casado, separado y divor-
ciado en varias ocasiones, actualmente vive con su madre.

Tiene un hermano mayor que no es toxicómano que está casado y tiene dos
hijos.

Su padre murió con 50 años de cáncer de estómago y su madre ocupa un car-


go político en su localidad.

El paciente sufrió un grave accidente hace 10 años con traumatismos en el


cráneo y en la cadera.

Posee únicamente estudios primarios, ha realizado trabajos de maquinista de


excavadora y actualmente se encuentra en paro.

A los 20 años permaneció 3 en prisión, donde se le diagnostica una coinfección


de Virus de Inmunodeficiencia Humana y Virus de Hepatitis C.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Tabaco: 20 cigarrillos diarios desde la adolescencia.

Cannabis: consumos puntuales desde los 15 años.

Cocaína: inicio a los 17 años.

Heroína: desde los 25 años 1-2 papelinas/día.

Benzodiacepinas: con frecuencia desde los 25 años.

262
DIAGNÓSTICO DSM IV – CIE 10
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).

F14.20 Dependencia de cocaína (235).

F17.21 Dependencia a la nicotina (254).

F60.31 Trastorno límite de la personalidad (666).

Co-infección por VIH-VHC.

EVOLUCIÓN
Inicia en programa de mantenimiento con metadona por dependencia a opiá-
ceos en enero de 2008. Había pasado por varios equipos diferentes de adiccio-
nes. También estuvo en “Proyecto Hombre” donde llegó a la etapa de “reinser-
ción”.

Tiene continuas recaídas, tanto en consumo de heroína como de cocaína.

Se intentó la desintoxicación de heroína con dextropropoxifeno y benzodiace-


pinas, planificando visitas con el equipo terapéutico. Las cumple de forma irregular
con continuas recaídas en el consumo de heroína.

El último intento de desintoxicación se realiza en septiembre de 2009, deja de


venir a nuestra unidad y se le da de baja por abandono en diciembre de ese mismo
año.

Volvemos a retomar al paciente en febrero de 2010 por dependencia a la heroí-


na, se le informa de la existencia de un nuevo fármaco y accede al tratamiento con
buprenorfina/naloxona a dosis de 8 mg/día. Cumple regularmente el tratamiento
y el propio paciente admite haber mantenido consumos puntuales de cocaína y
en una ocasión de heroína, tras haber discontinuado el tratamiento de buprenor-
fina/naloxona de forma consciente a tal efecto. Esa misma semana vuelve por sí
mismo al tratamiento y a partir de entonces lo cumple satisfactoriamente. Acude
puntualmente a las citas con el equipo terapéutico cumpliendo con el seguimiento
planificado.

En abril de 2013 ingresa de nuevo en la comunidad terapéutica de “Proyecto


Hombre” donde se le disminuye progresivamente la dosis de buprenorfina/naloxo-
na hasta dejar de tomarla. En la última visita con la psicóloga el paciente, abstinen-
te, se plantea ir a vivir a otra isla de las Baleares.

263
COMENTARIOS
En la valorización de la evolución del paciente en su dependencia a opioides,
podemos referir que la etapa más positiva y de mejor progreso personal, familiar y
laboral han sido estos últimos 3 años en tratamiento con buprenorfina/naloxona.

Las evidencias científicas nos hacen pensar que tratándose de una enfermedad
crónica y recidivante, existe un riesgo elevado de recaída tras la desintoxicación, no
lo descartamos, pero ante la insistencia del paciente y su alto grado de motivación
por cambiar de vida, había que intentarlo.

264
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Amass L, Ling W. Bringing buprenorphine-naloxone detoxification to community treatment providers:The NIDA
Clinical Trials Network Field Experience. Am J Addict. 2004; 13(Suppl. 1):S42–S66.
2.- McCance Katz EF. Treatment of opioid dependence and coinfection with HIV and hepatitis C virus in opioid-
dependent patients: the importance of drug interactions between opioids and antiretroviral agents. Clin Infect
Dis. 2005; 41(1 Suppl.):S89–S95.
3.- Mello NK, Mendelson JH. Buprenorphine suppresses heroin use by heroin addicts Science. 1980;207(4431):657–
659.
4.- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drug. Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
265
USO DE BUPRENORFINA/NALOXONA
EN ESQUIZOFRENIA.
CONTROL DE SINTOMATOLOGÍA
Y MEJOR CALIDAD DE VIDA
Pedro Sanz Asín1, Lluis Vicente Perelló1, Sonia Usán Morales1, Luz Rodríguez Ruiz1
1
CAS de Sants, Agencia de Salud Pública de Barcelona.
c/ Comtes de Bell-lloc, 138. 08014 Barcelona.

Tema:
Patología Dual en esquizofrenia

ANAMNESIS
Paciente de 51 años en seguimiento en el Centro desde hace aproximada-
mente 2 años, debido a problemática de consumo de opioides, así como otras
sustancias. Durante este tiempo la evolución ha sido irregular, a pesar de conseguir
mantener la abstinencia a opioides durante cerca de un año, el seguimiento ha sido
poco constante, persistiendo el abuso y consumo del resto de sustancias tóxicas.
En los últimos dos meses comienza a abusar de codeína, añadiéndose también la
utilización incorrecta de parches de buprenorfina como sustancia de abuso. Debi-
do a ello se decide instaurar un mantenimiento con buprenorfina/naloxona, el cual
inducimos de manera ambulatoria en nuestro Centro.

Situación sociofamiliar y laboral


Reside en domicilio familiar con hermano y padre. Su madre ha fallecido recien-
temente. Incapacidad laboral permanente por enfermedad mental, recibiendo una
subvención.

Antecedentes médicos
No alergias medicamentosas conocidas.
Diagnóstico de hepatitis crónica C, en la actualidad con carga indetectable.
Se ha objetivado alteraciones analíticas de tipo dislipémicas, sin llegar a requerir
tratamiento farmacológico.

Antecedentes psiquiátricos personales


Diagnóstico de esquizofrenia paranoide desde el año 2004, en tratamiento ac-
tual con quetiapina 600 mg/día, lormetazepam 4 mg/día y pregabalina 150 mg/12

266
horas. Nunca ha requerido ingreso hospitalario. Mala adherencia al tratamiento psi-
cofarmacológico.

Antecedentes toxicológicos
• Heroína: inicia el consumo a los 18 años, por vía esnifada. Consigue mantener
la abstinencia completa entre los 22 y 39. Posteriormente recaída, con perídos
de consumo alternando con otros de abstinencia hasta contactar con nosotros.
Se le oferta inclusión en Programa de Mantenimiento, pero el paciente rehúsa,
realizando una desintoxicación con tramadol por cuenta propia. Se consigue
mantener durante 1´5 años abstinente por completo, hasta que inicia el consumo
de codeína y la utilización errónea de buprenorfina.

• Cannabis: consumo desde la adolescencia de manera frecuente, diario con


una media de 3 U/día.

• Alcohol: criterios de consumo perjudicial en los últimos años, sin consumo diario,
pero con días de consumo muy abusivo (llegando a 20-30 UBE/día).

• Hipnosedantes: inicio del consumo con prescripción hace 7 años, desde


entonces en aumento, con toma irregular y a demanda.

• Nicotina: fumador de 20 cig./día, nunca abstinente.

• Otros: consumo puntual en contexto de ocio de múltiples sustancias, como


cocaína, ketamina y otros estimulantes.

Antecedentes psiquiátricos familiares:


Posible abuso de padre y hermano de alcohol, sin realizar tratamiento alguno.

EXPLORACIÓN
En la exploración psicopatológica destacar que se muestra colaborador, si bien
mantiene una actitud defensiva en ocasiones, siendo muy difícil penetrar en la te-
mática delirante cronificada, de contenido de perjuicio y autorreferencial. Aislamien-
to social, con cierto aplanamiento afectivo. No presenta alteraciones sensoper-
ceptivas. No hay pensamientos de muerte. Alteraciones en el ciclo sueño-vigilia,
corregidas parcialmente con tratamiento farmacológico. Escaso insight, con juicio
disminuido.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioquímica general: creatinina 1.1 mg/dl; colesterol 224 mg/dl; glucosa 91 mg/dl;
GGT 23 UI/l; GPT 18 UI/l; potasio 4.4 mEq/l; proteína 6.9 g/dl; sodio 144 mEq/l; trigli-
céridos 105 mg/dl.

267
Hemograma: hematíes 5.0 x106/ul; hemoglobina 14.9 g/dl; leucocitos 8.2 x103/ul;
plaquetas 285 x103/ul; VCM 89.0 fl.

Electrocardiograma: sin hallazgos destacables.

TRATAMIENTO
Se inicia el tratamiento con buprenorfina/naloxona 2 mg/0´5 mg en el Centro,
habiendo realizado el último consumo de opiáceos el día anterior. Dada la corta vida
media de la codeína, empezamos la inducción sin tener un síndrome de abstinen-
cia franco. No hay incidencias en la inducción. Se decide continuar con esta dosis
como mantenimiento, pero a las dos semanas aumentamos a 4 mg/1 mg debido a
la persistencia de craving y ansiedad que verbaliza el usuario.

EVOLUCIÓN
Actualmente continúa en seguimiento ambulatorio tanto por Psiquiatría como por
Psicología, acudiendo de manera regular a sus visitas. También acude mensualmente
a visita con Enfermería para recoger el tratamiento. Se ha mantenido abstinente en el
consumo de opiáceos hasta día de hoy, persistiendo el consumo de cannabis diario.
Del mismo modo seguimos trabajando el abuso de benzodiacepinas que presenta.
Respecto a la sintomatología psicótica, permanece presente, sin descompensación,
aunque irreductible en su ideación delirante. No obstante, se ha conseguido su adhe-
sión a un programa rehabilitador-ocupacional diario, lo cual dadas las características
del paciente, es un gran avance en evolución y pronóstico.

DIAGNÓSTICO
Eje I Trastorno por dependencia de opioides, en tratamiento sustitutivo con
buprenorfina/naloxona sublingual (F11.22 según criterios DSM-IV).

Esquizofrenia paranoide (F20.0 según criterios DSM-IV).

Trastorno por dependencia de cannabis (F12.2 según criterios DSM-IV).

Trastorno por dependencia de nicotina (F17.2 según criterios DSM-IV).

Trastorno por abuso de hipnosedantes (F13.1 según criterios DSM-IV).

Trastorno por abuso de alcohol (F10.1 según criterios DSM-IV).

Eje II --

Eje III Ver antecedentes médicos.

Eje IV Estrés psicosocial moderado.

Eje V EEAG en los 6 meses previos 41-50.

DISCUSIÓN
El tratamiento de mantenimiento con buprenorfina se ha mostrado eficaz en
pacientes dependientes a heroína, siendo sus resultados comparables al manteni-
miento con metadona1. Del mismo modo, también ha mostrado una utilidad efecti-

268
va en el tratamiento de dependencias a otras sustancias opioides de prescripción2.

Los programas de mantenimiento facilitan la adherencia al tratamiento, permi-


tiendo un mayor control de la sintomatología, y disminuyendo el riesgo conductual
y de las posibles complicaciones físicas que supone el consumo de opiáceos. De
este modo se consigue una mayor estabilidad bio-psico-social, pudiendo permitir
una mejora evidente en la funcionalidad de los pacientes3.

Tanto la metadona como la buprenorfina han mostrado su efectividad antipsi-


cótica4. Con lo cual no sólo estamos tratando el problema de adicción, si no que
podemos incidir también el control de la enfermedad comórbida, más aún cuando
hay una mala conciencia de la misma y resulta complicado el tratamiento específico
por mala adherencia.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- Lange WR, Fuldata PJ, Dax EM, Jonson RE. Safety and side-effects of buprenorphine in the clinical management
of heroin addiction. Drug Alcohol Depend. 1990;26(1):19-28.
2.- Weiss RD, Potter JS, Fiellin DA, et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine-naloxo-
ne treatment for prescription opiod dependence: a 2-phase randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry.
2011;68(12):1238-1246.
3.- Maremmani I, Pani PP, Popovic D, Pacini M, Deltito J and Perugi G. Improvement in the Quality of Live in he-
roin addicts: differences between methadone and buprenorphine treatment. Heroin Addict Relat Clin Probl.
2008;10(1):39-46.
4.- Schmauss C, Yassouridis A, Emrich H. Antipsychotic effect of buprenorphine in schizophrenia. Am J Psychiatry.
1987;144(10):1340-1342.

269
“METADONA NO, GRACIAS”*
Rosario Segura Martínez, Beatriz Fernández Muñoz, Arturo Felipe Cabezas Sánchez
Centro de Atención a Drogodependencias de Cartagena (Centro de Salud Mental
de Cartagena), Calle Real, 8. Cartagena (Murcia)

Tema:
Deshabituación a opiáceos y a Programas de Mantenimiento de Metadona
e inclusión del paciente con Patología Dual en terapia de sustitución con
buprenorfina/naloxona

”Metadona no, gracias”, da por título el caso de un paciente en tratamiento


en el CAD de Cartagena desde el 15/09/1999 y de la evolución del mismo desde
un Programa de Mantenimiento de Metadona de bajo umbral y recogida diaria
a encontrarse estable y colaborador acudiendo puntualmente a sus citas
con enfermería y psiquiatría para la retirada de su tto. con buprenorfina/naloxona
de 2 mg/día

ANAMNESIS
Varón de 44 años de edad, atendido por primera vez en nuestro centro el
15/09/1999, consulta por un consumo perjudicial de opiáceos y solicita ser ad-
mitido en Programa de Mantenimiento con Metadona, en el cual se inicia en dicha
fecha en régimen de dispensación diaria.

El paciente es diagnosticado de VIH positivo en el año 1991 y sigue controles


irregulares por su parte con especialistas de medicina infecciosa. Por otra parte, no
otros antecedentes personales de interés y niega otro consumo de sustancias más
que un consumo esporádico de THC por el que rehúsa tratarse. Luego, dentro de
su historia toxicológica cabe destacar consumos de heroína inhalada desde el año
1996, aproximadamente de medio gramo diario que últimamente viene aumentan-
do hasta alcanzar el gramo diario. Estuvo en tratamiento con metadona mientras
estuvo en prisión seis meses y no se le conoce otro período de abstinencia a con-
sumos de opiáceos más que coincidiendo con su ingreso en prisión.

EXPLORACIÓN
De su entrevista clínica no se evidencian alteraciones sensoperceptivas ni del
curso ni del contenido del pensamiento, eso sí, se detecta cierta alteración del
estado de ánimo, que es bajo en relación a su situación de seropositividad, según

270
verbaliza el paciente. En seguidas entrevistas se le diagnostica de un trastorno de
la personalidad, F 60, según CIE -10.

El paciente sigue controles con psiquiatría hasta el año 2003; vuelve a ser reaco-
gido en 2005, con mejorada adherencia, visitando al psiquiatra y ajustando a la baja
la dosis retirada de metadona que se le suministra en retirada semanal, cuando nos
justifica ha conseguido trabajo en unas obras.

Con fecha del 29/12/2010 solicita sustituir el Prograrma de Mantenimiento de


Metadona (en adelante PMM) por terapia sustitutiva con buprenorfina/naloxona.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
De forma protocolaria en este centro se le solicita analítica completa con estado
serológico y se realizan controles toxicológicos en orina con periodicidad semanal.

Se le incluye en terapia con psicología tras la reacogida de 2010.

DIAGNÓSTICO
Trastorno Mental y del Comportamiento por consumo de opiáceos (F 11 según
CIE 10) y Trastorno de la Personalidad (F. 60).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
El paciente comenzó tratamiento en este centro el 15/09/1999, fecha de su
inclusión en un Programa de Mantenimiento de Metadona con retirada diaria de
15 ml al 0.3% de concentración; en 2005 inicia pauta de descenso hasta alcanzar
los 8 ml/dia al 0.3 % de concentración de metadona y se le autoriza la retirada se-
manal, hasta el 29/12/2010, fecha en la que el paciente solicita cambiar a terapia
sustitutiva con buprenorfina/naloxona, ya que refiere ha oído hablar “en la calle” de
las ventajas que supone y quiere adherirse a ella; ese dia se le induce a esta terapia
con 4 mg/día de buprenorfina/naloxona (dos comprimidos de 2 mg) en consulta de
enfermería, ya que cumplía con las condiciones exigidas de abstinencia a opiáceos
en las horas previas; el paciente acude a revisiones semanales en consulta de en-
fermería, y se le ajusta la dosis por orden facultativa hasta 6 mg/día, cantidad ésta
que va ajustando hasta el día de hoy en el que se mantiene abstinente con dosis de
2 mg/día de buprenorfina/naloxona, sin síntomas de abstinencia a opiáceos, niega
craving alguno hacia la sustancia y las revisiones ahora se estructuran en torno a
los cuidados y las actividades que realiza en su vida diaria; ahora y desde hace dos
años vive con sus familiares a los que atiende colaborando con las necesidades de
su familia, se mantiene activo y autónomo para el desempeño de sus actividades
de la vida diaria.

271
DISCUSIÓN
Si bien la heroína es el derivado de la morfina más conocido y utilizado por los
drogodependientes, en la actualidad se calcula que alrededor del 0,5% de la pobla-
ción anual consume opiáceos de manera regular.

El consumo de heroína conlleva casi necesariamente la aparición de una mar-


ginación social que, en muchas ocasiones, se acompaña de conductas delictivas
para obtener el consumo necesario y adquirir la droga. Más del 5% de los heroinó-
manos acaban teniendo problemas legales.

En el tratamiento de adicción a la heroína, como en el resto de las drogodepen-


dencias, la prevención constituye el conjunto de recursos destinados a reducir los
problemas relacionados con el consumo de drogas; los programas libres de drogas
son estrategias de intervención de los que pueden beneficiarse distintas personas
a fin de abandonar definitivamente las drogas. Y se inician con la desintoxicación.
Existen distintas modalidades psico-terapeúticas y rehabilitadoras que, en cada
caso, es preciso seleccionar y combinar de un modo particular y de esta forma
encontramos programas de mantenimiento donde se encuadran la terapia susti-
tutiva con buprenorfina/naloxona en la que la fase de deshabituación adquiere un
carácter eminentemente psicosocial y en el que los elementos más importantes son
la relación con el terapeuta, la higienización de hábitos y el control de la abstinencia.

272
BIBLIOGRAFÍA:
- Santo-Domingo. J, Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre
diagnóstico y tratamiento de alcoholismo y otras dependencias. Madrid: Sociedad española de Psiquiatría; 2000.
- Ministerio de Sanidad y Consumo. Pautas de actuación ante problemas de salud relacionados con el consumo
de drogas por vía parenteral. Actuar es Posible. El profesional de Atención primaria de salud ante la drogodepen-
dencias. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Delegación del Gobierno para el plan nacional sobre drogas.
Secretaría General Técnica; 1989.
* Rosario Segura Martínez, Beatriz Fernández Muñoz, Arturo Felipe Cabezas Sánchez Centro de Atención a Drogode-
pendencias de Cartagena (Centro de Salud Mental de Cartagena), Calle Real, 8. Cartagena (Murcia).
273
ADICCIONES: BUPRENORFINA/NALOXONA.
“ESTOY COMO SOY YO”
José Antonio Segura Zamudio1
1
CTA/A (Centro de Tratamiento de Adicciones de Álora). Dependiente de la Dirección
General de Servicios Sociales y Atención a las Drogodependencias. Consejería de Salud y
Bienestar Social de la Junta de Andalucía. Avenida Constitución 2, 2ª planta, Álora 29500
(Málaga)

Tema:
Patología Dual y opiáceos

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 46 años de nacionalidad española, mayor de dos hermanos. Se-
parado con dos hijas. Convive con su nueva pareja, con trabajo eventual como
agricultor. Acude a consulta sin cita y angustiado con el deseo, según refiere, de
finalizar de una vez por todas con su “historia de consumo”. Piensa que es su mo-
mento. Su nueva situación personal, según refiere, le ha hecho plantear un cambio
radical a su vida de desorden. Fumador desde los 14 años de 15 cigarrillos día.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres jubilados.

Madre incapacitada, patología cardiovascular.

Convive con hermano y su actual pareja, toxicómano en tratamiento con meta-


dona en reducción de dosis.

ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos: sin interés.

Biográficos: separado. Dos hijas. Tiene una nieta. Ha vivido con sus padres a los que
cuida hasta marzo de 2013 que inicia nueva relación de pareja. Refiere que hace unos
años durante varios meses vivió como “mendigo” (coincide con el ingreso hospitalario).

Psiquiátricos: atendido en unidad de agudo de psiquiatría en dos ocasiones


tras episodio de agitación y confusión en contexto de consumo de múltiples tóxicos.

274
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Refiere que inicia consumo de nicotina y de cannabis aproximadamente a los 16
años con un patrón esporádico en sus inicios y al poco tiempo se hace diario, refie-
re que es un consumo como búsqueda de nuevas experiencias y vía de integración
en el grupo de iguales. A los 18 años inicia consumo de cocaína también de forma
esporádica. Inicia consumo de alcohol a los16 años y presenta consumo abusivo
a los 21 años. A los 19 años contacta con la heroína y la dependencia se instaura
al poco tiempo. Realiza abandonos del consumo en casa y en centro religioso y
recae al poco tiempo. Abandona su hogar y permanece en situación de exclusión
social aproximadamente unos tres meses y es ingresado en unidad de agudos de
salud mental por cuadro de psicosis inducida por sustancias. Realiza seguimiento
por unidad de salud mental y tras reinicio del consumo es ingresado nuevamente
en agudos. A los cinco años de este episodio demanda tratamiento en centro de
tratamiento de adicciones.

EXPLORACIÓN
Psicopatológica
Consciente y orientado globalmente, abordable y colaborador y de aspecto cui-
dado no presentando signos de intoxicación ni de abstinencia en el momento de la
entrevista. Buen insight. Intranquilo, eutímico. Impulsivo. Niega alucinaciones. No
ideación ni conducta suicida. Juicio de la realidad y capacidad volitiva conservados,
verbaliza planes adecuados de futuro.

No presenta signos de psicoticísmo pero sí una ansiedad importante y altera-


ción del sueño, con insomnio de conciliación. Estado de ánimo estable.

Física
Normocoloreado. Normohidratado. Sin lesiones aparentes. Frecuencia cardia-
ca: 72 lpm, presión arterial 130/70. Peso: 85 Kg. Altura: 183 cm.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EEG: sin hallazgos patológicos.

Laboratorio: hemograma, fórmula leucocitaria y bioquímica sin alteraciones.

Serología: VIH, VHB, LUES negativos. VHC positivo. Prueba tuberculina negativo.

Tóxicos en orina: positivo heroína, cocaína, metadona y cannabis.

275
JUICIO DIAGNÓSTICO. Diagnóstico según DSM-IV-TR1,2

Evaluación multiaxial:

Eje I • F11.22 Trastorno por dependencia de opiáceos (304.00).

• F14.10 Trastorno por abuso a cocaína (305.60).

• F12.2x Trastorno por dependencia a cannabis (304.30).

• F10.01 Trastorno por abuso a alcohol (305.00).

• F17.20 Trastorno por dependencia a nicotina (305.1).

• F.1x.5x.Trastorno psicótico inducido por sustancias.

Eje II • Sin criterios trastorno personalidad.

Eje III • Hepatopatía por virus hepatitis C.

Eje IV • Soltero, paro, sin problemas de interacción con sistema legal, no


problemas de vivienda, problemas económicos, sin problemas relativos
al ambiente social.

TRATAMIENTO
Actualmente no realiza seguimiento por unidad de salud mental por iniciativa
personal dado que según refiere “no lo necesita”.

Fase de inducción con buprenorfina/naloxona3,4,5. El paciente acude a consulta


aproximadamente a las 48 horas de la última dosis de metadona ingerida (40 mg)
manifestando sintomas de abstinencia. Se valora mediante la escala (COWS) (The
Clinical Opiate Withdrawal Scale), presentando un registro de abstinencia modera-
do. Tras ello se le administran 4 mg de buprenorfina/naloxona sublingual y perma-
nece en sala de espera. Se le revisa a los 45 minutos y refiere encontrase bien, le ha
“desaparecido el malestar que tenía”, aunque continúa algo nervioso. Permanece
en la sala y lo reviso a los siguientes 45 minutos. Refiere estar mejor, mucho más
tranquilo y decide marcharse, le comento la posibilidad de aumentar 2 mg de BUP/
NLX si lo necesita. Acude al Segundo día y me comenta que por la tarde empezó a
manifestar sintomas leves de abstinencia y cefaleas que le obligaron a tomar anal-
gésico (paracetamol) cediendo con este, decide tomar otro comprimido de 2 mg
de BUP/NLX mejorando la sintomatología. Establecemos esa dosis y le cito para
el día siguiente durante cuya entrevista refiere haber pasado un día algo inestable
y persistiendo la cefalea, si bien en casa pensó en tomar otro comprimido lo dejó
para la siguiente entrevista. Tercer día de inducción: se le administra una dosis de
8 mg y se marcha a casa. Vuelve al cuarto día y refiere que esta es su dosis. Todo
bien salvo ligera cefalea que trata con paracetamol e ibuprofeno. Este síntoma le
tiene preocupado. Decidimos mantener esta dosis.

FASE DE ESTABILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO


Durante 5 semanas con dosis de 8 mg/día de buprenorfina/naloxona el pacien-
te refiere encontrase de maravilla y con “la mente muy clara”, que se encuentra
estupendamente, la cefalea le ha desaparecido. Al mes y medio de tratamiento el

276
paciente refiere: “Estoy como soy Yo”, por fin. Continúa con esta dosis. Se plantea
retomar seguimiento por unidad de salud mental.

EVOLUCIÓN
Al inicio del tratamiento el paciente duda de continuar, dada la cefalea que pade-
ció. Tras controlar la misma, refiere una mejora en su calidad de vida, no se encuen-
tra con la sensación de sedación que le producia la metadona, está más alerta, ha
mejorado en sus actividades sociofamiliares y sobre todo ha mejorado su estima
personal, está consiguiendo sentirse como él era, tiene ilusión por mejorar en otros
aspectos de su vida y por fin está viendo una salida a su vida.

DISCUSIÓN
Sentir que mejora tu calidad de vida, que puedes pensar, razonar, ejecutar tus
actos con libertad, la no dependencia de horarios, hace renacer en estos pacientes
lo que ellos refieren como una vuelta a la normalidad que creían no encontrarían
jamás. De una posible alternativa terapéutica ya es una realidad que permite a estos
paciente liberase de estigmas y sentirse nuevamente como eran ellos.

BIBLIOGRAFÍA:
1.- American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.(4th ed.,text revision).
Washintong, DC: Author.
2.- Szerman N, Torrens M, Basurte I, Ramírez J, Martinez-Raga J.Patología Dual y psicosis: Un desafio en la clínica
diaria.2012.
3.- Terán A, Roncero C, Martinez-Raga J,Torrens M,Gónzalez-Saiz F,Casas M.Recomendaciones prácticas sobre el
uso de metadona y Buprenorfina/Naloxona en España.ISBN:978-84-695-7104-0.
4.- Álvarez FJ,Gónzalez-Saiz F,Meana JJ,Roncero C.Documento de consenso de la Sociedad Española de Toxico-
manías sobre el empleo y la disponibilidad de la buprenorfina para el tratamiento de la dependencia de opiáceos
en España. Trastornos adictivos 2005;7:44-60.
5.- Bobes J,Casa M,directores.Guia para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona.
Valencia:Socidrogalcohol; 2010.
277
“GRACIAS POR DEVOLVERME
LAS GANAS DE VIVIR”
Cinta Soler Gisbert, Victoria Panisello Sorribes, Iván Ramos García
CAS Tortosa. C/ Mossen Valls nº 1, 43590 Tortosa

Tema:
Patologia Dual y opioides

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 46 años en tratamiento con metadona, que acudió por primera vez
al CAS en el año 2001 (36 años de edad) por problemas derivados del consumo de
cocaína y heroína. La paciente pide visitas médicas con demanda de ansiolíticos
presentando apatía, anhedonia y labilidad emocional, la frecuencia de las visitas es
irregular y es el padre quien nos alerta del empeoramiento de su estado de ánimo.
No sigue terapia psicológica. Buena adherencia al programa de metadona.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo (materno) y madre; juego patológico.

Madre; fallece en 2008 por problemas cardíacos.

ANTECEDENTES PERSONALES
Orgánicos; sin interés, un parto con ventosa.

Sin antecedentes psicopatológicos.

HISTORIA TOXICOLÓGICA Y SU EVOLUCIÓN


Tabaco; inicio a los 12 años, consumo actual 10-12 unidades/día.

Cannabis; de adolescente consumo esporádico, luego ya no.

Alcohol; inicio a los 15 años, consumo lúdico junto con otros estimulantes sin
criterio de dependencia. Consumo actual moderado.

Cocaína; inicio a los 20-21 años vía esnifada, todos los fines de semana y más
tarde 3-4 veces/semana hasta los 24 años cuando da a luz a su hijo. Después de

278
nacer su hijo vuelve a un consumo solitario en casa y pide tratamiento en el CAS. A
los 40 años consumo esporádico vía esnifada o fumada en cigarrillo.

Heroína; inicio a los 33 años. La paciente se casó a los 20 años con un chico
dependiente a la heroína de uso endovenoso, tuvieron al hijo y a los 33 años se
separaron. Los dos seguían en contacto y él había cambiado de vía de consumo,
pasando a inhalar la heroína. El cambio de vía sumado al hecho de desear una
mayor proximidad a él hizo que empezara a consumir heroína. A los 39 años inicia
programa con metadona tras varias desintoxicaciones ambulatorias sin éxito. No
le renuevan contratos de trabajo por pequeños hurtos. A los 40 años ingresa en
Comunidad Terapéutica con alta terapéutica e ingreso en piso de reinserción con
un total de 18 meses de tratamiento, consiguiendo así la abstinencia a cocaína y
heroína por dos años y medio en total. A los 43 años recae en consumo de heroína
iniciando de nuevo tratamiento con metadona. La paciente consiguió la abstinencia
a tóxicos y presentaba trastorno de ansiedad y estado de ánimo reactivo a conflicto
familiar y de pareja (tenia una nueva pareja). El tratamiento farmacológico era prega-
balina y clonazepam a lo que su médico de cabecera añadió fluoxetina.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientada en las tres esferas, apatía adinamia, sentimientos de
incapacidad, labilidad emocional, ansiosa, tendencia a la clinofilia, preocupaciones,
sin alteraciones perceptivas, trastorno del sueño e hiporexia. Duelo de la madre no
resuelto.

Dada su clínica preparamos a la paciente para un ingreso en una Unidad de Pa-


tología Dual con el objetivo de estabilizar psicopatológicamente y con la posibilidad
de hacer un cambio de metadona a buprenorfina/naloxona.

La paciente ingresa en Unidad de Patologia Dual durante cinco semanas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (EN U.P.D.)


Analítica; hemograma, bioquímica y serología normal, Mantoux negativo.

ECG; bradicardia sinusal 55 lpm sin alteración de la re-polarización.

RX Tórax sin hallazgos patológicos.

Inventario de depresión de Beck; depresión moderada en el ingreso y ausente


en el alta.

Cuestionario de Ansiedad estado-rasgo (STAI); grado elevado de ansiedad que


mejora durante el ingreso.

279
DIAGNÓSTICO
Eje I • F11.2X Dependencia a opiáceos (304.00) en tratamiento con agonistas.

• F14.2X Dependencia a cocaína (304.20).

• F17.2X Dependencia a nicotina (305.1).

• F32.X Trastorno depresivo mayor (296.35).

Eje II • Sin diagnóstico.

Eje III • Sin diagnóstico.

Eje IV • Problemas relativos al grupo primario de apoyo; falleció la madre


mientras la paciente estaba en piso de reinserción y duelo no resuelto.
Problemas relativos al ambiente social; aislamiento social y redes de
apoyo social deficitarias. Problemas laborales; desempleo.

Eje V • EEAG= 55.

EVOLUCIÓN
En Unidad de Patología Dual desintoxicaron de opiáceos a la paciente, con
tratamiento farmacológico de pregabalina, trazodona, fluoxetina y lormetazepam,
pero a los pocos días del alta presentó sintomatología de abstinencia leve a opiá-
ceos con aparición de ansiedad y empeoramiento del estado de ánimo, motivo por
el cual iniciamos tratamiento con buprenorfina/naloxona.

Pasada la fase de inducción, la paciente se estabilizó con 8 mg de buprenorfina/


naloxona y acudió a todas las visitas concertadas.

En el momento actual la paciente se presenta con aspecto físico cuidado y me-


jorado, eutimia, sonriendo fácilmente, cuida diariamente al hijo de su sobrina y ha
mejorado la relación tanto con el hijo como con sus hermanos. La paciente hace
una revisión a su historia personal debido a que la informamos que presentamos su
caso, y pone título a esta presentación.

DISCUSIÓN
A destacar varios puntos con el cambio de metadona a B/N en este caso;

La mejora en la calidad de vida tanto por el efecto, el perfil de menos efectos


adversos y bajo potencial de interacciones del fármaco, como por la “normaliza-
ción” del tratamiento.

La mejora en la adherencia asumiendo un mayor compromiso en su tratamien-


to, sumado a una mayor vinculación a los profesionales del CAS.

La mejora significativa de la clínica depresiva posiblemente atribuida al efecto


antagonista sobre los receptores kappa.

280
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes J., Casas M., Gutiérrez M. Manual de Trastornos Adictivos, 2ª edición.
2- Bobes J., Casas M. Guia para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Socidrogal-
cohol.
3- Las interacciones entre fármacos en el mantenimiento con opiáceos. Pharmacom Media.
4- Terán A., Roncero C., Martínez J., Torrens M., González F., Casas M. Recomendaciones prácticas sobre uso de
metadona y buprenorfina/naloxona en España. Socidrogalcohol.
281
ASÍ SON NUESTROS PACIENTES
Marta Vallcanera Cabrera
CAS Penedès-Garraf, C/Sant Josep, 26 08800 Vilanova i la Geltrú

Tema:
Patología Dual en Trastorno de Ansiedad

ANAMNESIS Y EVOLUCIÓN
Varón de 34 años, que realiza un primer contacto con el CAS (Centro de Aten-
ción y Seguimiento de las Drogodependencias) en noviembre del 2000, a los 21
años de edad. Manifestaba consumo de opiáceos desde hacía 1 año y medio, con
patrón de dependencia desde el principio, y solicitaba tratamiento.

Previamente había realizado consumo de diferentes sustancias psicoestimulan-


tes, sin desarrollar dependencia.

La historia toxicológica del paciente era la siguiente: se inicia en el consumo de


sustancias a la edad de 13 años, con tabaco, cannabis y alcohol. A los 15 prueba
anfetamina, MDMA y LSD, así como cocaína, de la que llega hacer consumo fuma-
do (hasta 6 g). Estos consumos son en grupo y, en ocasiones, aparecen conductas
antisociales y violentas.

Como antecedentes patológicos destaca hipertrigliceridemia y IQ de fractura


accidental de muñeca I.

En la exploración y pruebas diagnósticas no destacaba ninguna alteración.

Dada la corta evolución y el rechazo del paciente a un tratamiento de manteni-


miento con agonista opiáceo (metadona), se optó por un tratamiento dirigido a un
programa libre de drogas (con seguimiento médico y psicoterapia individual). Se
observa dificultad para mantener la abstinencia de forma sostenida y la presencia
constante de síntomas que el paciente define como depresión, con apatía, dificul-
tad para realizar actividades de forma constante y angustia, pero en ese momento
no se filia a ningún diagnóstico psicopatológico. Se realiza acción preventiva frente
VHB (vacunación).

En junio de 2001 el paciente manifiesta complicación: inicio uso EV. Esto, jun-
to a la resistencia al inicio de tratamiento con buprenorfina/naloxona para intentar
consolidar los breves periodos de abstinencia que el paciente logra, plantea ingreso
en comunidad terapéutica (CT), lo cual ocurre en septiembre 2001. Es alta a los 6
meses, sin vincularse de nuevo al CAS, y 2 meses después presenta recaída en el

282
consumo de opiáceos, sufriendo episodio de sobredosis accidental con el primer
consumo. Retorna al CAS en septiembre de 2002 e inicia tratamiento con MTD
(metadona).

El tratamiento con metadona aporta rápidamente estabilidad, pero aparece se-


cundarismo en forma de sedación, constipación y estrabismo divergente del ojo
izquierdo (este efecto ya se presentaba con el consumo de heroína, aunque con
menor intensidad). De todas formas se mantiene tratamiento con metadona, lo
que permite valorar Trastorno de Ansiedad y la introducción de ISRS y cloracepato
(el cual se retira rápidamente ante la mejoría clínica). Se hace dicho diagnóstico a
pesar de consumo de cannabis, por los datos clínicos que el paciente reporta de
la estancia en CT.

A posteriori apareció consumo de alcohol y cocaína, no constante, que el pa-


ciente no valora como problema.

Ante la mejoría clínica en lo referente al consumo de opiáceos y la persistencia


de los efectos secundarios, al que se le añadió disfunción sexual, el paciente solici-
tó reducción paulatina de la dosis de MTD (bajada de menos de un 10% de la dosis
que se realiza cada 15 días), hasta la desintoxicación, lo cual fue bien tolerado, con
mejoría significativa del secundarismo. En mayo de 2004, coincidiendo con lo que
el paciente manifestaba como malestar anímico, aparece importante consumo de
alcohol, cocaína y posterior recaída en el consumo de heroína, con reaparición de
conductas que le suponen la entrada en prisión durante unos días, donde se retira
ISRS, con reaparición de clínica de ansiedad. La resistencia del paciente a iniciar
de nuevo tratamiento sustitutivo opiáceo a la salida del centro penitenciario supuso
evolución muy tórpida, por lo que el paciente decidió ingreso en CT en mayo 2005.
En esta ocasión el paciente estuvo ingresado por un período mayor de 2 años, con
mantenimiento de la abstinencia durante un período de casi 4 años. No mantiene
vínculo con el CAS.

Retoma seguimiento en 2009, tras recaída en el consumo en junio del mismo


año, precedido del consumo de alcohol y cocaína ocasional. Rechaza tratamiento
con MTD y durante un año presenta alternancia remisión/recaída, accediendo final-
mente a tratamiento agonista con MTD en junio 2010, con aparición de secunda-
rismo. En octubre de 2010 presenta descompensación importante con consumo
compulsivo de cocaína (con uso EV), alcohol y benzodiacepinas, con aparición de
ideación autolítica.

DIAGNÓSTICOS
Eje I • Trastorno por dependencia a opiáceos.
• Trastorno por consumo de cocaína: abuso.
• Trastorno por consumo de alcohol: abuso.

283
• Trastorno por consumo de benzodiacepinas: abuso.
• Trastorno de ansiedad generalizada.

Eje II • Sin diagnóstico, aunque destacan rasgos del cluster B.


Eje III • Dislipémia.
Eje IV • Problemas relativos al ambiente social, problemas laborales y económicos.

TRATAMIENTO
En este momento se propone cambio de tratamiento de mantenimiento de MTD
a buprenorfina/naloxona.

El paciente tenía una dosis de 25 mg de MTD, lo qual permite que la inducción


a buprenorfina se realice fácilmente de forma ambulatoria. Se dispensó la última
dosis de MTD para un sábado y se citó al paciente a primera hora del lunes. Rápi-
damente se consiguen dosis que compensen clínicamente al paciente. Éste realizó
consumo el miércoles siguiente “no se por qué”, “no tuve placer”. Con una dosis
de 8 mg el paciente está estable, con desaparición de la constipación, mejoría de
la función sexual y mejoría del estrabismo (aunque no desaparición de éste). De
hecho el paciente manifiesta sentirse contento de no sentirse intoxicado “estoy
bien,… como si no me tomase nada…”

Se había iniciado previamente tratamiento de la ansiedad con pregabalina (75


mg/12 h) y clonacepam (0.5 mg sp) que se mantuvo.

El paciente mantiene dicho tratamiento hasta la acualidad, manifestando mejoría


global, aunque persiste en el consumo, que define como ocasional, de sustancias.

DISCUSIÓN
Quisiera destacar seis cuestiones. La primera y mayor dificultad con que nos
encontramos es la dificultad de comprensión de la patología adictiva como el
trastorno crónico y recidivante que es, así como el prejuicio de los pacientes
ante un tratamiento que estigmatiza, como es la metadona. Por otro lado está el
secundarismo que puede presentar la metadona y que en este paciente dificul-
taba llegar a dosis óptimas para estabilizar el trastorno addictivo. En cuarto lugar,
es importante tener en cuenta el policonsumo que hacen nuestros pacientes y
que demasiado a menudo no es vivido como una dificultad más en su evolución
(y frecuentemente precipitante de recaída) y que, en quinto lugar, dificulta en gran
medida la realización de un diagnóstico psiquiátrico.

En sexto y último lugar destacar que desde hace pocos años contamos con
una alternativa al tratamiento con metadona que es la buprenorfina/naloxona,
segura, de fácil inducción, sin el efecto sedativo de la metadona y sin la estigmati-
zación de ésta.

284
BIBLIOGRAFÍA:
- American psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR).
- Bobes J.,Casas M., Guía para el tratamiento de la addicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Guías clínicas
Socidrogalcohol, 2010.
- Fernández Miranda J.J., Pereiro Gómez C., Guias clínicas Socidrogalcohol, 2007.
- International Clnicians’ Safety Manifesto, Improving Outcomes in the Treatment of Opioid Dependence, Madrid 2011.
285
MI VIDA HA CAMBIADO
Concha Vila Zamora1, María Soria Vila, María Calatayud Frances.
Unidad de Conductas Adictivas de Alzira, C/La Paz s-nº, 46600-Alzira Valencia.
1

Tema:
Patología Dual en Trastorno de Personalidad

ANAMNESIS
Varón de 37 años, español, soltero con dos hijos. Acude por primera vez a la
Unidad de Conductas Adictivas en diciembre de 2006. Es el menor de cuatro her-
manos. Vive con una hermana. Padres fallecidos, su madre cuando él tenía 11 años.
Estudios hasta Graduado Escolar, trabaja eventualmente en el campo, actualmente
en paro. Le gusta la pesca. Está pendiente de dos juicios por agresividad.

HISTORIA TOXICOLÓGICA
Cocaína: inicio de consumo a los 21 años, fumada en base y esnifada.

Alcohol: inicio de consumo a los 16 años. Desde la adolescencia patrón de abuso.

Cannabis: inicio de consumo a los 14 años. Consumo diario y patrón de de-


pendencia.

Heroína: inicio de consumo a los 32 años, fumada. Establece rápidamente un


patrón de dependencia.

Benzodiacepinas: refiere consumos ocasionales, sin patrón de abuso ni de-


pendencia.

DIAGNÓSTICO DSM-IV CIE-10


Eje I • F.14.2 Trastorno por dependencia de cocaína (235).
• F.11.22 Trastorno por dependencia de opiáceos (260).
• F.10.1 Trastorno por abuso de alcohol (202).
• F 12.2 Trastorno por dependencia de cannabis (228).

Eje II • F.60.2 Trastorno antisocial de la personalidad (662).

286
TRATAMIENTO ACTUAL
Buprenorfina/naloxona sublingual 6 mg/día.

EVOLUCIÓN
El paciente acudió por primera vez a nuestra unidad en el año 2006 por depen-
dencia de cocaína, siendo tratado con topiramato 100 mg/12 horas.

En 2008 acude de nuevo, en esta ocasión por consumo de ¾ de heroína fuma-


da/día. Solicita Programa de Mantenimiento con Metadona. Estabilizándose con
dosis de 70 mg/día.

En 2010 el paciente continúa con consumos esporádicos de heroína y cocaína,


pero solicita bajar dosis de metadona, porque quiere ingresar en el Centro de Nue-
va Frontera. Se le estabiliza la metadona en 60 mg/día.

En marzo de 2011 retoma contacto, está en tratamiento con metadona y con-


tinúa con consumos esporádicos de cocaína y heroína. Demanda bajar dosis de
metadona hasta retirar porque se va a ir fuera a trabajar.

En octubre de 2011 se le informa de que ya está a cero en dosis de metadona.

En septiembre de 2012 acude a la Unidad sin cita, está consumiendo heroína y


cocaína y abusando de benzodiacepinas. Aconsejamos buprenorfina/naloxona, el
paciente acepta y firma el consentimiento informado. Realizamos inducción hasta
alcanzar dosis de 8 mg/día.

En octubre de 2012, en una de las visitas programadas, el paciente manifiesta


que está muy bien y que se mantiene abstinente.

En abril de 2013 el paciente solicita bajar un poco la dosis, estabilizamos bupre-


norfina/naloxona en 6 mg/día.

Actualmente el paciente acude a las citas y continúa manteniéndose abstinen-


te. Comenta que le ha cambiado la vida, que está trabajando y que ha conocido
una chica que vive fuera de España y que gracias a este nuevo tratamiento, se
va este verano a pasar 1 mes con ella y sin los problemas que le ocasionaba la
metadona.

DISCUSIÓN
A pesar de estar en Programa de Mantenimiento con Metadona, el paciente no
lograba permanecer abstinente y continuaba con consumos de heroína y cocaína.

287
Con buprenorfina/naloxona se ha mantenido abstinente y, como él dice, le ha
cambiado la vida, está más activo, presenta menos efectos secundarios que con la
metadona y puede llevar una vida más normalizada, pudiéndose además desplazar
a cualquier lugar sin ningún problema por el tratamiento.

Como vemos en este caso el paciente solicita en varias ocasiones bajar e incluso
retirar la metadona, cuando en realidad no procedía, ya que estaba consumiendo.
Pero las circunstancias le obligaban, ya que hay Centros en que no pueden ingresar
con dosis altas de metadona y en algunos, antes de ingresar deben retirarla por
completo. Además, cuando se van fuera durante algunos meses a trabajar y están
lejos de las ciudades, es imposible poder desplazarse para recoger semanalmente
sus dosis.

Hoy en día que muchos pacientes por necesidades de trabajo tienen que irse
a otras ciudades o incluso a otros países, el no tener que depender de ir a recoger
semanalmente el tratamiento y poderlo comprar en cualquier farmacia les da más
libertad para poder organizar su vida.

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BIBLIOGRAFÍA:
1.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
2.- Bobes J, Casas M. directores Guía para el tratamiento de La adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona.
Valencia Socidrogalcohol 2010.
3. - Maremmani I, Pani PP, Popovic D et al. Improvement in the quality of live in heroin addicts: diffeerences between
methadone and buprenorphine treatment. Heroin Add &Rel. Clin. Prol. 2008; 10 (1):39-46.
4.- Roncero C, Sáez-Francás N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10 (2): 77-87.
5.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
289
NOTAS

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Con la colaboración de:
NB-ES-PM-SND053-14/01-V1