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Libro
de
Casos
Clínicos
del III Congreso Internacional
de Patología Dual
Barcelona 2013
Coordinador
Libro
Se han otorgado tres premios a los mejores casos presentados y un premio es-
pecial al mejor caso orientado a la reintegración social del paciente dependiente.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Efectividad de buprenorfina en pacientes con Patología Dual, Pablo Vega Astudillo, Psi-
quiatría.com, http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/49825/)
4
Todos estos premios fueron entregados durante la celebración del III Congreso Inter-
nacional de Patología Dual, Barcelona, 23-26 de Octubre de 2013.
Comité Evaluador:
Francina Fonseca
Nieves Martínez-Luna
Rocío Molina
Marisa Dorado
Pablo Vega
* Vicepresidente Sociedad Española Patología Dual.
Instituto de Adicciones. Madrid
Nestor Szerman
** Presidente Sociedad Española Patología Dual.
Hospital Gral.Universitario G. Marañón, Madrid.
5
Índice
Sánchez, A. “La desestigmatización del paciente dual, se inicia por el tipo
de tratamiento prescrito” Patología Dual en Depresión (Primer Premio)............. 11
Del Amo Mansilla, I. “Una pareja muy peculiar pelea por su espacio
social” Patología Dual en Trastorno Antisocial de la Personalidad....................... 72
Berrueco Quintero, M.A. “Adiós a mi mal humor: para una vida mejor”
Patología Dual en trastornos del Estado de Ánimo Trastorno Distímico............ 90
6
Blanco Dorado, C. “Quiero recuperar mi vida” Patología Dual
en Trastorno de inestabilidad emocional de la Personalidad................................. 94
Castell Sempere, R. “¡Por fin me siento normal!” Patología Dual en ansiedad..... 102
Gómez Alamán, J.J. “¡Qué bien huele el fentanilo, pero cómo deja el pelo!”
Un caso de abuso de opioides iatrogénico en Fibromialgia..................................156
7
Índice
Gonzalvo Cirac, B. “¿Cuándo me pondré bien, doctora?” Patología Dual:
Opiáceos y Esquizofrenia...................................................................................................162
Mateo Castro, M.M. “Hay luz tras los barrotes” Patología Dual
en Depresión y Trastorno Disocial.................................................................................206
Muñoz Martínez, V. “¡Obsesivo yo!, puede ser o no puede ser, ¿en serio
lo crees?” Trastorno Obsesivo Compulsivo y consumo de opiáceos.................220
Murcia Liarte, J.B. “A lomos de otro “caballo” Patología Dual en Depresión .....222
8
Murga Cerviño, C. “De México a Pontevedra” Patología Dual
en Trastorno de Inestabilidad Emocional..................................................................... 228
Del Pino Lidón, C. “Los ricos también lloran” Patología Dual en Depresión ... 250
9
1 Premio
er
LA DESESTIGMATIZACIÓN DEL PACIENTE
DUAL, SE INICIA POR EL TIPO
DE TRATAMIENTO PRESCRITO
La administración en farmacias favorece
la inserción social del adicto
Amparo Sánchez Mañez1, Nieves Hermosin Carpio¹1,2,
Alfredo Sapiña Rocher3, Carmen Palau Muñoz1
1
Departamento de Salud Hospital Arnau de Vilanova. Unidad Conductas Adictivas de
Paterna. Plaza Clot de Joan s/n, 46980 Paterna.
2
Departamento de Salud Hospital Clínico Universitario. Unidad Salud Mental Malvarrosa.
3
Departamento de Salud Hospital Arnau de Vilanova. Servicio de Psiquiatría.
Tema:
Patología Dual en Depresión
LA DESESTIGMATIZACIÓN DEL PACIENTE
DUAL, SE INICIA POR EL TIPO
DE TRATAMIENTO PRESCRITO
La administración en farmacias favorece
la inserción social del adicto
Amparo Sánchez Mañez1, Nieves Hermosin Carpio¹1,2,
Alfredo Sapiña Rocher3, Carmen Palau Muñoz1
1
Departamento de Salud Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad Conductas Adictivas de Paterna. Plaza Clot de Joan s/n, 46980 Paterna.
2
Departamento de Salud Hospital Clínico Universitario. Unidad Salud Mental Malvarrosa.
3
Departamento de Salud Hospital Arnau de Vilanova. Servicio de Psiquiatría.
Tema:
Patología Dual en Depresión
ANAMNESIS
Mujer de 49 años de edad que accede a la Unidad de Conductas Adictivas de
Paterna (UCA) por traslado de domicilio. La paciente inició tardíamente, a los 29
años, el consumo de heroína y en la actualidad permanece abstinente desde hace
10 años a dicha sustancia. Utilizó la vía parenteral y tras iniciar tratamiento con
metadona, hace 14 años, presentó desplazamiento adictivo hacia la cocaína-crack
vía inhalada/fumada, permaneciendo el consumo activo hasta 4 meses antes del
primer contacto en la Unidad, momento en que decide voluntariamente cambiar de
residencia y evitar el círculo de amigos consumidores.
Antecedentes Personales
a) Antecedentes Médicos: no alergias medicamentosas conocidas. No dia-
betes, ni dislipemia ni hipertensión. Infección VIH B2 y hepatitis crónica C, pendien-
te de estadiaje. Trombocitemia en estudio. Asma extrínseco. Osteopenia y osteo-
porosis. Sobrepeso.
12
Antecedentes Psiquiátricos
No consta en su historia personal contacto con servicios de Salud Mental. Su
primer contacto con los servicios sanitarios se produce cuando acude por primera
vez a un Centro de Conductas Adictivas en 1997, solicitando su inclusión en trata-
miento sustitutivo con opiáceos.
Psicobiografía
Es la menor de una familia de 5 hermanos. Padre separado cuando ella tenía 4
años, ya fallecido. Madre viva, casada en segundas nupcias, con la que convive en
la actualidad. Soltera y sin pareja. Pensionista por minusvalía aunque trabajó 9 años
como auxiliar de cocina. No tiene apenas relaciones con su familia, excepto con la
madre, quien sí conoce su estado serológico frente al VIH. Los hermanos tan sólo
saben de su trastorno adictivo.
Antecedentes Familiares
No antecedentes familiares de enfermedad médica importante. Padre alcohó-
lico muerto de cáncer de laringe. Hermano consumidor problemático de alcohol.
Historia toxicológica
Inicia contacto con sustancias psicoactivas a los 15 años, siendo el tabaco la
primera droga que consume y la única que mantiene en la actualidad, patrón diario
en cantidad de 10 cigarrillos. Posteriormente a los 17 años inicia consumo de al-
cohol y cannabis y mantiene el mismo hasta hace 3 y 1 año respectivamente. Uso
experimental de anfetaminas y alucinógenos a los 18 y 19 años; hace 21 y 22 años
que no ha vuelto a contactar con dichas sustancias.
Tras realizar una desintoxicación ambulatoria y otra hospitalaria sin éxito, inicia
tratamiento con agonistas totales (clorhidrato de metadona) en 1997 y lo mantiene
hasta la actualidad.
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EXPLORACIÓN
Física
Consciente, orientada en las tres esferas. Aspecto descuidado y ausencia
de varias piezas dentales. Susceptible, desconfiada, lenguaje parco en palabras.
Coordinación, equilibrio y marcha normales. Pupilas normoreactivas e isocóricas.
Psicopatológica
En el momento de la exploración la paciente se encuentra colaboradora y con
adecuado nivel de motivación y orientada a la abstinencia. Buena capacidad para la
introspección con dificultades en el manejo de las emociones negativas, sobre todo
de las relacionadas con su núcleo de apoyo primario (familia nuclear). En la esfera
afectiva se muestra ligeramente hipotímica, facies hipomímica. Apatía y anhedonia.
Niega alteraciones sensoperceptivas y tampoco impresiona clínica psicótica activa.
No alteración del curso ni contenido del pensamiento, con un discurso centrado en
el malestar subjetivo y temblores por medicación, así como poca aceptación del
tratamiento sustitutivo actual. Niega ideas auto o heterolesivas. El juicio de reali-
dad permanece conservado y no se aprecian rasgos de personalidad disfunciona-
les en la exploración. En el terreno interpersonal, la paciente impresiona de buena
capacidad para relacionarse, iniciar o mantener conversaciones, aunque tiende a
permanecer en un segundo plano en las relaciones sociales y a la inhibición social,
con escasa red de apoyo más allá de la familia directa y refiere déficits asertivos.
No alteración de los ritmos biológicos, hábitos diarios parcialmente conservados
aunque con tendencia a la inactividad.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Médicas
Hemograma, coagulación y bioquímica con valores en rango excepto GOT 90.6
mU/ml, GPT 105.9 mU/ml y gGT 88 mU/ml. 1000 CD4 y carga viral para VIH inde-
tectable. No presenta alteraciones en el ECG ni alargamiento del QTc, realizado a
los dos meses de tratamiento con BUP/NLX.
Psicológicas
Se le administra el Índice Europeo de Gravedad de la Adicción (EuropASI) en
tres momentos del tratamiento: basal: cuando accede a nuestro centro, a los 6
meses: segundo mes de tratamiento con buprenorfina/naloxona y a los doce me-
ses: octavo mes de tratamiento con buprenorfina/naloxona. Señalar que se realiza
el cambio de metadona por buprenorfina/naloxona en el cuarto mes de incorpora-
ción a nuestra Unidad de Conductas Adictivas.
EJE III • Infección VIH B2. Hepatopatía crónica C. Asma extrínseco. Osteopenia
y Osteoporosis
TRATAMIENTO
Médico
Se realiza el cambio de metadona, a dosis de 75 mg, a buprenorfina/naloxona
previa reducción de la primera hasta 40 mg. La paciente nos informa de malas
experiencias previas, ante el síndrome de abstinencia a opiáceos, lo que dificulta
el cambio de agonista ya que tan sólo consigue estar 24 horas sin administrarse la
dosis de metadona. No obstante, decidimos el cambio intuyendo que se precipitara
un síndrome de abstinencia, como así lo fue, y con la dificultad de la ausencia total
de red de apoyo social o familiar. El Síndrome de Abstinencia a Opiáceos precipi-
tado cedió con 15 mg de diazepam y reposo en la unidad con atención continua.
Cambio de metadona a buprenorfina/naloxona. Se añade escitalopram 20 mg y se
reduce la mirtazapina a 15 mg si precisa. Se retira lorazepam.
Psicológico
El tratamiento se centró en trabajar sobre todo la motivación al cambio así como
la adherencia terapéutica con el fin de que mantuviera una continuidad a las ci-
tas. Se utilizaron fundamentalmente como técnicas la entrevista motivacional así
como la reestructuración cognitiva dentro del área de intervención; así como los ya
mencionados instrumentos de valoración psicológica para la evaluación inicial. La
terapia cognitivo-conductual se aplicó para estructurar a la paciente e instruirla en
el manejo de la ansiedad, el craving y la mejora de las relaciones sociales.
Social
En este caso, uno de los elementos significativos fue el cambio de ambiente y
de domicilio, que permitió romper con la red de consumidores. El ambiente familiar
contiene a la paciente y ha permitido una estabilización sintomática del trastorno
adictivo.
EVOLUCIÓN
La utilización del Inventario de Depresión de Beck así como las diferentes entre-
vistas llevadas a cabo a lo largo del tratamiento, pusieron de manifiesto la existencia
de clínica depresiva que parecía reactiva al trastorno adictivo y las complicaciones
médicas asociadas. A lo largo del tiempo no se objetiva un estado depresivo grave
sino más bien un trastorno distímico aunque cumple criterios de depresión y que
parece previo y se sitúa en la base de la estructura psíquica de la paciente. La clí-
nica afectiva, no obstante, mejora significativamente con la evolución a lo largo del
15
tratamiento, especialmente tras el cambio a buprenorfina/naloxona y su inclusión
en el grupo de apoyo psicológico para mujeres adictas. También se observa una
mejoría en los perfiles de gravedad del EuropASI del consumo de drogas (7-3-0),
situación legal (2-0-0), familia-social (6-5-2) y psicológico (6-6-3) a los 8 meses de
iniciado el tratamiento con buprenorfina/naloxona (figura 1).
DISCUSIÓN
El tratamiento de mantenimiento con buprenorfina/naloxona en pacientes con
dependencia a heroína ofrece resultados comparables con el mantenimiento con
metadona, mostrándose también efectivo en dependencias a aquellos opioides
que precisan prescripción. Los programas de mantenimiento facilitan la estabilidad
psicosocial, mejoran la adhesión al tratamiento, disminuyen las transgresiones de
conducta y reducen las complicaciones físicas secundarias al consumo de opiá-
ceos por vía parenteral.
16
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Havard, A, Teesson, M, Darke, S, Ross, J.; Depression among heroin users: 12 month outcomes from the
Australian Treatment Outcome Study (ATOS). Journal of Substance Abuse and Treatment 2006; 30: 335-362.
2.- Maremmani I. Pani PP, Popovic D, Pacini M, Deltito J and Perugi G. Improvement in the Quality of Live in Heroin
Addicts: Differences Between Methadone and Buprenorphine Treatment. Heroin Addict Relat Clin Probl. 2008;
10(1): 39-46
3.- Curcio F, Franco T, Topa M and Baldassarre C. Buprenorphine/naloxone versus methadone in opioid dependen-
ce: a longitudinal survey. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011; 15 (8): 871-4
4.- Modesto-Lowe V, Brooks D and Petry N. Methadone deaths: risk factors in pain and addicted populations. J
Gen Intern Med. 2010; 25 (4): 305-9
5.- Pick CG, Peter Y, Schreiber S and Weizman R. Pharmacological characterization of buprenorphine, a mixed
agonist-antagonist with kappa 3 analgesia. Brain Res. 1997 Jan 2; 744(1): 41-6
17
2 Premio
o
“CASO CLÍNICO: B-52’S”
María José Hidalgo Quiles1, Virginia Pérez Maciá2, María Magdalena Mateo Castro3
1
Unidad de Conductas Adictivas, Departamento de Salut d’Elx, Hospital General
C/ Antonio Mora Fernández 51, Elche 03202
2
Hospital IMED Elche. C/ Max Planck, s/n. - Elche Parque Empresarial 03203 Elche
3
Unidad de Conductas Adictivas. Departamento de Salud Vinalopó Salud.
C/ Vicente Fuentes Sansano 03205 Elche.
Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de la Personalidad
“CASO CLÍNICO: B-52’S”
María José Hidalgo Quiles1, Virginia Pérez Maciá2, María Magdalena Mateo Castro3
1
Unidad de Conductas Adictivas, Departamento de Salut d’Elx, Hospital General
C/ Antonio Mora Fernández 51, Elche 03202
2
Hospital IMED Elche. C/ Max Planck, s/n. - Elche Parque Empresarial 03203 Elche
3
Unidad de Conductas Adictivas. Departamento de Salud Vinalopó Salud.
C/ Vicente Fuentes Sansano, 03205 Elche.
Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de la Personalidad
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Mujer de 30 años que acude a la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) por
dependencia a tramadol con el objetivo de realizar la desintoxicación de dicho opiá-
ceo. Remitida desde la Unidad de Alcohología (UA) donde realizaba seguimiento
desde el año 2005.
Antecedentes personales
Somáticos: alergia a metoclopramida. Intolerancia a benzodiacepinas. Parapa-
resia flácida secundaria a mielopatía medular traumática (nivel D11). Vejiga neuró-
gena de comportamiento hipoactivo. Intestino neurógeno. Infecciones de orina de
repetición.
20
Toxicológicos:
• Consumo de nicotina: desde los 18 años. Fumadora de 22 años/paquete.
Nunca abstinencia.
• Consumo de cocaína: Inicio a los 16 y hasta los 24 años con patrón abusivo y
centrado en fines de semana: 1 ó 2 gramos por episodio. Después consumos
muy esporádicos.
Patobiografía
Paciente que acude por primera vez a la UA con 22 años y por presión familiar
por policonsumo centrado en fines de semana. Tras breve seguimiento abandona
la intervención. Entre sus antecedentes destacaba atención previa en la Unidad
Mental de zona por diagnóstico de fobia social, depresión y trastorno límite de
21
personalidad (TLP). Dos años después reinicia intervención en la UA remitida des-
de la USM tras cuarto intento autolítico con el diagnóstico de TLP y dependencia
de drogas (alcohol, opioides legales y otros fármacos que no precisan recetas).
Desde el último contacto en la UA relataba varios tratamientos en centros priva-
dos.
A mediados del año 2008 y para el tratamiento del dolor crónico (dolor neuro-
pático de las extremidades inferiores) se sigue la pauta analgésica escalonada pro-
puesta por la OMS y ya en el año 2009 se inicia la prescripción de opiáceos débiles.
Durante el año 2010 realiza un aumento a demanda en la cantidad y frecuencia del
consumo de dichos opiáceos (tramadol) sin control facultativo y paralelamente con
otros analgésicos, antiepilépticos e incluso con alguna benzodiacepina. En enero
de 2011, desde Urgencias, ante tal abuso se cambia la toma de tramadol por fen-
tanilo transdérmico. Tras un par de meses y ya desde la Unidad del Dolor se cambia
por estreñimiento a oxicodona de formulación retardada. Dos meses después y
tras demanda a su médico de atención primaria, complementa dicha dosis con oxi-
codona de liberación rápida. Tras varios intentos fracasados de cambio de toda la
oxicodona de liberación rápida a la lenta, se plantea a la paciente la desintoxicación
de opioides orales y la vuelta al fentanilo transdérmico. La paciente no sigue pautas
y muestra comportamientos inadecuados de búsqueda de oxicodona de acción
rápida. Dicho incumplimiento terapéutico provoca que la paciente no se considere
subsidiaria de seguir tratamiento en la Unidad del Dolor. Desde ese momento, la
paciente se automedica con la toma a demanda de tramadol, por ser un opioide
que puede adquirir sin prescripción facultativa.
Exploración psicopatológica
Pruebas complementarias
TRATAMIENTO
• Venlafaxina 150 mg (1-0-0).
• Pregabalina 75 mg (1-1-1).
• Topiramato 50 mg (1-0-1).
• Buprenorfina/naloxona 8 mg/dia.
EVOLUCIÓN
Inicialmente se valoró una desintoxicación hospitalaria para el adecuado manejo
y cumplimiento del tratamiento, pero ante la negativa de la interesada, se opta por
realizar la intervención de manera ambulatoria. De esta forma, alcanza la absti-
nencia que sólo mantiene durante 15 días ya que durante el mes siguiente realiza
consumos puntuales de tramadol que justifica por diversos factores estresantes
externos. Finalmente retoma el consumo diario del opioide. Además realiza un con-
sumo puntual de alcohol junto con cocaína.
23
Un mes después y ante la falta de éxito de la intervención se le plantea la posi-
bilidad de abordar su patología con un tratamiento de mantenimiento con opioides
como alternativa terapéutica más adecuada, proponiéndose la utilización de bupre-
norfina/naloxona.
DISCUSIÓN
En la actualidad se disponen de datos que vinculan el Trastorno Límite de la
Personalidad y la adicción a opiáceos proponiéndose que una disregulación del
sistema opioide endógeno se relacionaría con la sintomatología observada: inesta-
bilidad afectiva, impulsividad, dificultades interpersonales, conductas autolesivas...
La dependencia a drogas y concretamente el consumo de opiáceos exógenos
como la heroína u otros opiáceos legales supondrían un intento de autorregulación
y automedicación¹.
El caso que nos ocupa, se caracterizaba no sólo por una evolución tórpida sino
también por un manejo clínico complejo, condicionado por la actitud de la paciente.
La percepción sobre el tratamiento lejos de la estigmatización influyó en su acepta-
ción y por tanto en el seguimiento y adherencia. Por otra parte, con la utilización de
buprenorfina/naloxona, a pesar de no haber conseguido una mejoría de la sintoma-
tología característica de su Trastorno Límite de la Personalidad, sí que se logra la
abstinencia del consumo de sustancias psicoactivas además de la mejora general
subjetiva percibida por la paciente5.
24
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Szerman N. Trastorno límite de personalidad y adicción a opiáceos. ¿Adicción casual o existe un link neurobio-
lógico?. Opiniones en Psiquiatría. 2011;2: 20-4.
2.- Maremmani I, Pacini M, Pani PP. Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed patients. Buprenorphine as
psychothropic drug. Heroin Add & Rel Clin Probl 2006;8(1):31-48.
3.- Maremmani AG, Roval L, Pani PP et al. Do methadone and buprenorphine have the same impact on psyco-
pathological symtoms of heroin addicts? Ann Gen Psychiatry 2011;10:17.
4.- Weiss RD, Potter JS, Fiellin DA et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine- naloxo-
ne treatment for prescription opioid dependence: a 2-phase randomised controlled trial. Arch Gen Psychiatry
2011;68(12):1238-1246.
5.- Curcio F, Franco T, Topa M and Baldassarre C. Buprenorphine/naloxone versus methadone in opioid dependen-
ce: a longitudinal survey. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011; 15 (8): 871-4
25
3 Premio
er
UN REMEDIO PARA
MI TSUNAMI INTERIOR
Olga Arbeo Ruiz
Hospital de Día de Drogodependencias Zuría.
CHN Complejo Hospitalario de Navarra. 31008 - Pamplona.
Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de personalidad y Opioides
UN REMEDIO PARA MI TSUNAMI INTERIOR
Olga Arbeo Ruiz
Hospital de Día de Drogodependencias Zuría.
CHN Complejo Hospitalario de Navarra. 31008 - Pamplona.
Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de personalidad y Opioides
ANAMNESIS
Paciente de 26 años de edad, natural de Ucrania. Hija única. Soltera sin hijos. Vive
en la casa familiar con su madre y padrastro.
Historia evolutiva
La madre informa de conductas disruptivas en la infancia-adolescencia por las
que fue medicada con ansiolíticos. Refiere historia vital complicada, describe situa-
ción de maltrato infantil tanto en el centro escolar como en el hogar. Señala posible
patrón de exceso de actividad mantenido desde la infancia, así como posibles altas
capacidades.
Cuando tenía 14 años, su madre viaja a España con el que es ahora su actual
padrastro. Ella permanece unos 6 meses en casa de los abuelos maternos, que
ejercen un estilo de crianza rígido. Finalmente viajó a España, presentando proble-
mas para adaptarse.
Historia familiar
Señala importante problemática familiar. Disfunción en el vínculo materno, re-
lación amor-odio con sobreprotección y codependencia. Mala relación con el pa-
drastro con grave conflictividad y denuncias por ambas partes.
Escolarización
Finalizó estudios de FP según señala con buenos rendimientos, a pesar de man-
tener los consumos. Posteriormente diferentes ocupaciones laborales.
Antecedentes personales
Sin alergias conocidas. No se informa de enfermedades médicas ni quirúrgicas.
28
Antecedentes psiquiátricos familiares: madre en tratamiento psiquiátrico por
trastorno ansioso-afectivo no documentado.
Antecedentes de tratamiento
En Centro de Salud Mental desde diciembre de 2012, iniciándose tratamiento
psicofarmacológico con paroxetina y clorazepato dipotásico. Dispositivo específico
de adicciones privado en régimen ambulatorio. Múltiples atenciones en Servicios de
Urgencias, en el contexto de intoxicaciones (TCE, agitación, alt. de conducta, etc).
ENFERMEDAD ACTUAL
En la entrevista la paciente está parcialmente colaboradora, se presenta quejo-
sa, demandante, irritable y demostrativa. Amenazante hacia la madre que le acom-
paña, ésta informa de conflictos graves en la relación, se muestra ansiosa, des-
bordada ante la problemática adictiva de su hija. Refiere que en casa se muestra
muy demandante de medicación y dinero, con reacciones disfóricas ante negativas
y amenazas de autolesiones (precipitarse por la ventana) si no accede, que le ha
llevado a solicitar con frecuencia ayuda especializada para contención (112, poli-
cía, urgencias). En el momento actual causas judiciales pendientes por frecuentes
hurtos, conducción bajo los efectos de alcohol y peleas. Sensación de desborda-
miento en el domicilio.
29
No acepta tratamiento en régimen cerrado de CT, se deriva a Drogodependen-
cias. En este momento refiere solo consumo de cannabis ocasional y de cerveza
diario de forma moderada (1-2 latas) que incrementa los fines de semana. Mezcla
medicación con el alcohol para aumentar sus efectos (ansiolíticos).
Señala último consumo hace una semana de ketamina (1 gramo), y último con-
sumo de heroína fumada hace un mes, con importante craving que calma ocasio-
nalmente con metadona. Un colega le facilitó buprenorfina/naloxona, llegando a
tomar 8 mg con buena percepción del efecto. Solicita en PH este fármaco, pres-
cribiéndole una pauta de 4 mg máx. al considerar la baja adicción a opiáceos en la
paciente; quien experimenta sensación subjetiva de ineficacia por la dosis y ante la
negativa de los profesionales de aumentarla, llega a mantener una toma errática y
autoadministrada del fármaco.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente, orientada, actitud de colaboración parcial. Refiere inestabilidad aní-
mica persistente con alternancia de épocas de hipotimia y desesperanza, general-
mente asociadas con gran angustia. Discurso logorreico, coherente e informativo,
centrado en su demanda de reintroducción de buprenorfina/naloxona. Afecto in-
congruente con pérdida de distancias. Reconoce intensa sensación de disforia.
Ansiedad somatizada acompañada de nudo epigástrico, intensificada ante circuns-
tancias estresantes (discusiones) y en el contexto de craving. Conducta desorga-
nizada e impulsiva, reconoce falta de estructuración en sus horarios y hábitos, así
como patrón relacional inestable a lo largo de su vida. Indefinición sexual, ha tenido
varias parejas de ambos sexos (última relación de convivencia con pareja del mismo
sexo). Se aprecian rasgos caracteriales desadaptativos de naturaleza inestable/
límite, con muy escasa tolerancia a la frustración y dificultad para la aceptación y
cumplimiento de normas. No síntomas alucinatorio-delirantes. Niega ideación auto-
lítica. Conciencia parcial de enfermedad, escasa motivación al cambio.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica general: hemograma, bioquímica y función tiroidea normales.
PSICODIAGNÓSTICO
MCMI-III Cuestionario Multifactorial de la personalidad. Millon.
En resumen, los resultados del cuestionario nos hablarían de una persona cuyo
rasgo distintivo sería la obtención de cierta satisfacción trasgrediendo los derechos
de los demás en su propio beneficio. Habría cierta disposición a reaccionar con
explosiones emocionales súbitas y bruscas de forma inesperada e injustificada,
acentuado por los rasgos límites y antisociales presentados, así como cierta pre-
disposición a interpretar de una manera negativa los hechos, con la subsiguiente
reacción emocional intensa y agresiva. Las escalas clínicas vivencian altos niveles
de ansiedad y de variaciones anímicas, así como problemas con relación a consu-
mos de drogas y alcohol.
30
Evaluación de síntomas clínicos realizada mediante instrumento
SCL-90. DEROGATIS. Mujeres Escala psiquiátrica
AÑO 2013 SOM OBS INT DEP ANS HOS FOB PAR PSI GSI PST PSDI
Basal
75 75 30 95 70 90 25 75 80 80 70 70
(febrero)
Alta (julio) 40 5 10 30 10 35 5 70 20 15 25 10
STAI Estado: basal (febrero 2013)=42/60 (centil 91). Alta (julio 2013)=28/60
(centil 75).
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Eje I • Trastorno por uso de sustancias. Dependencia a opioides. Consumo
perjudicial de múltiples drogas.
EVOLUCIÓN
Al ingreso la paciente mostraba marcados niveles de ansiedad somatizada y
desorganización conductual, con intenso craving a heroína. Demanda introducir
una pauta eficaz de buprenorfina/naloxona para evitar auto-administración de bu-
prenorfina/naloxona y abuso de medicación ansiolítica, de forma reactiva a los ni-
veles de disforia e irritabilidad presentes.
31
• Por otro lado, a nivel psicoterapéutico se trabajó mediante entrevista motiva-
cional la promoción y el mantenimiento de la abstinencia a las sustancias ante
las cuales la paciente presentaba un síndrome de dependencia (heroína), así
como la abstinencia de cannabis, y la reducción significativa del consumo de
alcohol. Se ha trabajado la prevención de recaídas, en el sentido de dotar a la
paciente de estrategias y recursos con los que poder afrontar situaciones de
riesgo sin volver a consumir. Por último, se han ido fomentando en la paciente
habilidades de autocontrol, capacidad reflexiva y tolerancia a la frustración.
TRATAMIENTO
BUPRENORFINA/NALOXONA 8/2 mg 7 comp. sublinguales: 1-0-0.
DISCUSIÓN
Los trastornos de personalidad son enfermedades comórbidas altamente pre-
valentes entre las personas adictas. Esta comorbilidad probablemente se explica
por múltiples relaciones causales complejas. Es sumamente importante realizar de
forma rutinaria una evaluación de la probable presencia de los trastornos de perso-
nalidad en todos los pacientes adictos que acuden a tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA:
- Bornovalova MA, Lejuez CW, Daughters SB, Zachary Rosenthal M, Lynch TR. Impulsivity as a common process
across borderline personality and substance use disorders. Clin Psychol Rev. 2005; 25:790-812.
- Calsin DA, Saxon AJ. Personality disorders subtypes among cocaine and opioid addicts using the Millon Clinical
Multiaxial Inventory. Int J Addict. 1990;25:1037-49.
- C. Mateu, A. Benito, J. Pena-Garijo, J.Ferrer, J Barea, G. Haro. Trastorno de Personalidad y adicción a opiáceos: un
estudio descriptivo mediante SPECT en pacientes con Patología Dual. Health and Addictions / Salud y Drogas 2010,
Vol. 10, nº 2, pp. 91-110.
- Nestor Szerman. Trastorno Límite de Personalidad y Adicción a Opiáceos. Comentario al artículo: “The interpersonal
dimensión of Borderline personality disorder: toward a neuropeptide model”. Barbara Stanley & Larry J. Siever, Am
J Psychiatry 2010, 167;1: 24-39.
- Van den Bosch LM, Verheul R. Patients with addiction and personality disorder: treatment outcomes and clinical
implications. Curr Opin Psychiatry. 2007;20:67-71.
33
Premio Especial
“LA CALAMBRES”
Juan Manuel Jiménez-Lerma1,2, Miguel Ángel Landabaso-Vázquez2,
Ioseba Iraurgi-Castillo2, Igone Zubizarreta-Urzelai2
1
CSM Alto Deba, Ergüin 23, 20500 (Guipúzcoa)
2
AVEIA (Asociación Vasca para el estudio e investigación en Adicciones)
Tema:
Patología Dual en Trastorno con Déficit de Atención e Hiperactividad
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Mujer de 37 años, acude derivada, junto a su pareja, por su médico de atención
primaria (MAP) para deshabituación de heroína. Ambos acuden con demora a la con-
sulta programada, inadecuados, demandantes de atención inmediata bajo los efectos
del consumo reciente de diversas sustancias (heroína, cocaína y benzodiacepinas).
Antecedentes personales
Embarazo y parto normales.
No alergias conocidas.
Buen funcionamiento escolar inicial (aprende a leer con 3 años) con deterioro
progresivo hasta abandono de estudios al inicio de la universidad.
Antecedentes familiares
Soltera, segunda de dos hermanas, vive con los padres.
Historia toxicológica/psiquiátrica
A la edad de 14 años refiere trastornos conductuales coincidentes con el inicio en el
consumo de estimulantes (derivados anfetamínicos y cocaína) de fin de semana; a esta
misma edad se inicia en el consumo de alcohol, tabaco y cannabis de forma episódica.
36
A la edad de 18 años abandona estudios universitarios (primer curso de Informa-
ción y Turismo).
A los 20 años inicia vida laboral en “una cadena de producción” primero eventual
y después fija, continuando actualmente en dicho trabajo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Acude acompañada de pareja, ambos inadecuados (su pareja espera fuera reali-
zando múltiples interrupciones durante la entrevista), demandante e impregnada de
heroína, cocaína y benzodiacepinas, refiriendo consumo actual de heroína+cocaína
fumada en “chinos” (1 g+1 g/24horas) asociados a consumos esporádicos de ben-
zodiacepinas no prescritas (alprazolam 8 mg/24 horas) e intravenosos de speedball.
EXAMEN FÍSICO
La paciente ha sido debidamente explorada por su MAP, quien ha descartado
patología médica concomitante.
37
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioquímica, hemograma, hemostasia, B12, folato y orina dentro de paráme-
tros de normalidad. Serología lues, HCV, HBV y HIV negativa. Mantoux negativo.
DIAGNÓSTICO INICIAL
Dependencia de opiáceos en tratamiento con agonistas (F11.22/ DSM- IV-TR).
TRATAMIENTO
Se lee, se informa y se firma consentimiento informado para inclusión en Progra-
ma de Mantenimiento con Metadona. Dado el ánimo subdepresivo y las dificultades
para mantener el sueño se añade mirtazapina al tratamiento. Se estabiliza en dosis
de: metadona 50 mgr/24 y mirtazapina 30 mgr/24.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Tras las dificultades iniciales, como ya hemos reseñado, la paciente se adap-
ta con adecuación progresivamente al programa, estabilizándose con dosis de 50
mgr/24h de metadona y 30 mgr/24h de mirtazapina; presentando durante los 3 pri-
meros meses 4 “orinas sucias” (opiáceos +, cocaína +), rompiendo la relación con su
pareja y reincorporándose a su puesto de trabajo.
Dada las dificultades que presenta para realizar las recogidas de metadona se
propone su cambio por buprenorfina/naloxona, acepta, se realizan los ajustes perti-
nentes y se estabiliza con dosis de buprenorfina/naloxona 8/2 mg/24 horas.
DIAGNÓSTICO ACTUAL
Dependencia de opiáceos en remisión total sostenida (F11.20/ DSM- IV-TR).
Abuso de cocaína (F14.1/ DSM- IV-TR).
Abuso de cannabinoides (F12.1/ DSM- IV-TR).
TDHA tipo combinado del adulto (F90.0/DSM IV-TR).
TRATAMIENTO ACTUAL
Buprenorfina/naloxona 8/2 mgr/24 horas.
Metilfenidato de acción prolongada 36 mg/24h.
Trazodona 100 mg/24 horas.
DISCUSIÓN
El TDAH se caracteriza por la presencia de un patrón persistente de inatención
y/o hiperactividad e impulsividad. Se inicia en la infancia persistiendo en la edad adul-
ta en más del 50 % de los casos, alcanzando prevalencia de entre un 2-5 %. Para
realizar un diagnóstico en un adulto es necesario que el trastorno se presente desde
los 7 años, predominando los síntomas de inatención e impulsividad ya que según se
describe la hiperactividad disminuye con la edad, además debe estar presente el de-
terioro en diversas áreas del funcionamiento (social, familiar, laboral, académico….).
BIBLIOGRAFÍA:
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4th ed., text revision). Wash-
ington, DC. 2000:85-93.
- Ramos-Quiroga JA, Bosch-Munso R, Castells-Cervello X, Nogueira-Morais M, García-Gimenez E & Casas-
Brugue M. Attention deficit hiperactivity disorder in adults; a clinical and therapeutic characterization. Rev Neurol
2006;42(10):6000-6.
- Pederero Perez EJ & Puerta Garcia C. ASRS v 1.1, a tool for attention deficit/hyperactivity disorder screening in adults
treated for addictive behaviours: psychometric properties and estimated prevalence. Adicciones 2007;19(4):393-407.
39
40
Finalistas
41
CAMBIO DE PLANES
Ana María Sánchez Viñas
Centro Provincial de Drogodependencias Granada. Hospital de San Juan de Dios,
c/San Juan de Dios, 2, 18002 Granada.
Tema:
Patología Dual y opiáceos
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Derivado al centro en 2010 por el educador de un recurso socio-educativo para
prevención de recaídas. Refiere abstinencia a tóxicos desde hace varios meses.
Psicobiografía
Varón de 35 años, natural de Cádiz. Es el 2º de 3 hijos. Sin antecedentes de
consumo en su familia de origen, con la que mantiene contacto ocasionalmente.
Posee Graduado Escolar. Soltero. En 2003 ingresa en prisión por Delito contra la
Salud pública, donde permanece hasta 2007; desde entonces deambula por todo
tipo de recursos públicos y privados de la red de drogodependencias de Andalucía.
Trabaja ocasionalmente en hostelería.
Historia toxicológica
Consumidor de tabaco y cannabis desde los 12 años, con patrón de dependen-
cia desde los 14 años. Consumo actual 25 cigarros/día.
EXPLORACIÓN
La exploración por órganos y aparatos está dentro de los límites de la normali-
dad, excepto hepatomegalia de dos traveses de dedo y boca séptica por diferentes
caries y pérdida de piezas dentales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realiza control toxicológico en la primera visita, siendo positivo a benzodiace-
pinas y cannabis, a pesar de que el paciente insiste en que mantenía la abstinencia
desde hacía varios meses.
DIAGNÓSTICO
Enfermedad actual
El paciente, en el momento de acudir al centro (2010), sólo demandaba segui-
miento psicológico para prevención de recaídas, ya que afirmaba tener superado
su problema con las drogas. Negaba insistentemente el consumo de benzodiace-
pinas y cannabis, pese a ser positivo en el control toxicológico, achacándolo a un
error de laboratorio. A fin de entablar una buena relación terapéutica y adherencia
al tratamiento, no se incidió más en este asunto.
A los quince días, aparece por la consulta demandando ser incluido en progra-
ma de sustitución de metadona por haber recaído en el consumo de “revuelto”.
Tratamiento de la drogodependencia
Tras valoración integral, se decide desintoxicación de todas las sustancias: se
instaura una pauta descendiente de metadona, empezando con 20 mg, pauta
43
descendiente de alprazolam. Se prescribe acamprosato 2 comp./8 h, topiramato
100 mg/8 h, diacepam 5 mg/8 h. Se realizan consultas de revisión cada 3 días. Al
cabo de unos 35 días el paciente ha conseguido desintoxicarse de todas las sus-
tancias, manteniendo las siguientes pautas farmacológicas: acamprosato 2 comp.
/8 h, topiramato 100 mg/12 h y diacepam 5 mg/24 h. El paciente decide buscar
trabajo en zona turística fuera de la península durante la temporada de verano.
EVOLUCIÓN
El paciente vuelve con dosis de metadona de 40 mg y con un consumo diario
de alprazolam de 6 mg. Niega consumo de alcohol y cannabis. Refiere que sus
problemas con las drogas aparecen siempre que intenta dejar la metadona y em-
pieza a consumir otro tipo de sustancias para atenuar los síntomas de abstinencia.
No está tomando ningún otro tipo de medicación. Tiene una relación de pareja no
consumidora. Utiliza tadalafilo para mantener relaciones sexuales satisfactorias.
DISCUSIÓN
El paciente rechazó en un primer momento el tratamiento, hizo falta varios me-
ses para convencerlo de las ventajas del tratamiento médico, dándole información
en cada sesión.
Entre los cambios significativos que refiere el paciente con el cambio de trata-
miento se encuentra la comodidad de ir a la farmacia a por la medicación y desta-
can el aumento del deseo sexual y mejora de la esfera conductual y cognitiva.
BIBLIOGRAFÍA:
1. - Summary of Product Characteristics: Buprenorfina/Naloxona. 2011. Available at www.ema.europa.eu
2. - Wesson DR, Ling W. The Clinical Opiate Scale (COWS). J Psychoactive Drugs. 2003; 35(2):253–259.
45
SONRISAS Y LÁGRIMAS
Carmen Cortell Cortell1, Esther Ramírez Pastor2, Inmaculada Villanova Mañó2
Unidad de Conductas Adictivas. San Isidro, Calle Campos Crespo 96, 46014 Valencia
1
2
Unidesdro C.B, Avenida Pérez Galdós 13,6ª, 46007 Valencia.
Tema:
Patología Dual en Depresión
ANAMNESIS
Mujer de 38 años, hija mayor de un matrimonio con dos hijos que se trasladó a
vivir a Valencia desde su pueblo natal, su padre ha realizado varios trabajos, soldador,
en hostelería regentando un bar, etc. Su madre es ama de casa. Realizó estudios bá-
sicos y con posterioridad “cursos de formación” de “auxiliar de geriatría”. La actividad
laboral la inicia con sus padres en el bar, pero es el trabajo fijo en una empresa de
congelados la que le permite adquirir una vivienda e independizarse a los 26 años.
Tratada en nuestra Unidad desde el año 2008 sigue un Programa de Mantenimiento
de Metadona desde esa fecha. Cuenta con el apoyo de su familia, aunque al principio
venía acompañada de su pareja también en Programa de metadona.
ANATECEDENTES PERSONALES
A los 11 años sufre “abuso sexual” por unos compañeros de colegio, incidente
del que no habla a su familia, a los 14 años intento de abuso sexual por parte del
hijo de unos amigos de su familia. Es entonces cuando habla con su madre y refiere
también el episodio anterior. Sufre un accidente de tráfico a los 22 años, yendo de
fiesta, donde fallecen dos amigas.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Inicia el consumo tabaco sobre los 17 años generando dependencia. En esta
edad también inicia consumo de alcohol y cannabis asociado a ocio y tiempo libre.
Conoce la heroína junto a un compañero de trabajo “con el que tenía afinidad”, vi-
viendo este consumo como “normal”, la evolución de la dependencia a opiáceos va
al unísono que la evolución de la relación de pareja, trasladándose a vivir juntos. En
2007 se queda embarazada y da a luz una niña que nace con síndrome de abstinen-
cia, siendo entonces cuando la madre de ella conoce el problema de la dependencia.
Han podido mantener el consumo porque estaban los dos laboralmente activos.
46
TRATAMIENTOS PREVIOS
Inició en cuatro ocasiones un Programa de mantenimiento con metadona, al
mantener el consumo de opiáceos en activo dejaba de acudir a tratamiento hasta
que de nuevo era prioritario acudir. Sus padres tienen a su hija en “acogida” y ella
vive con su pareja hasta 2009, que tras haber perdido el trabajo y haber vendido la
casa, se traslada a vivir con los padres pero mantiene contacto con su pareja, que
es quien le sigue proporcionando la heroína, siendo su familia desconocedora de
esta situación hasta que generó una deuda importante.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ha seguido controles de orina que han objetivado el mantenimiento de la absti-
nencia, y ha acudido con regularidad a revisiones por Endocrino, con una evolución
muy tórpida dado que a pesar de los tratamiento farmacológicos sigue aumentan-
do los valores de la Hormona estimulante del tiroides, última analítica de 10,43, al
igual que de colesterol y glucemia.
47
Eje II • Z03.2 Sin diagnóstico en el Eje II (703).
• Cefaleas.
Eje V • EEAG=70.
TRATAMIENTO
Buprenorfina/naloxona 8 mg. Escitalopram 15 mg. Levotiroxina 150 mg.
EVOLUCIÓN
Mantiene abstinencia a todo tipo de drogas, y se encarga del cuidado de su
hija, ha realizado actividad laboral en periodos cortos cuidando ancianos al mismo
tiempo que ha intentado cambios en sus redes sociales, realizando actividades
de voluntariado. Cada vez su obesidad es mayor y esto va dificultando de forma
importante su calidad de vida, pues presenta más dificultades para moverse. Sí se
han realizado cambios en su motivación y también ha avanzado en su dependencia
emocional habiendo buscado un abogado para poner en orden la situación de su
hija. Sigue habiendo mucho hermetismo en cuanto a sus preocupaciones y pro-
blemas.
DISCUSIÓN
En esta paciente a pesar de los tratamientos hay una obesidad, sigue hiper-
colesterolemia y ahora aparece hiperglucemia. Ésto ha generado un problema de
autoimagen en una mujer con autoestima disminuida, con dificultades para realizar
cambios, con poca flexibilidad a nivel de pensamiento y escasa asertividad3. Por
esto es importante mantener el tratamiento y el cambio a buprenorfina/naloxona es
un paso importante para continuar con la normalización alcanzada por la paciente.2
Sus síntomas depresivos también aconsejan el cambio, dado que está docu-
mentado que la metadona produce más disforia en los pacientes.
48
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes J., Casa M.,y otros. Guia para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Ed
Socidrogalcohol . Valencia 2010.
2.- Roncero, ;Saez-Francas N, X Castells X, Casas M, Eficacia y Manejo de la Buprenorfina. Trastornos adictivos
2008. 10(2): 77-78.
3.- Mauro Giovanni. Carta Estudio de casos y controles sobre los trastornos psiquiátricos en la enfermedad de
Hashimoto y el bocio eutiroidismo: no sólo de depresión, sino también los trastornos de ansiedad están asocia-
dos con autoinmunidad tiroidea Clinical practice and epidemiology in mental health : CP & EMH, 2005; 1: 23-23.
4.- Jonhson RE, Strain EC, Amass L,Buprenorphine how to use it nigth. Drug alcohol Depend 2003 May21, 70 (2)
Suppl: 59-77.
5.- Lozano OM, Rojas A, Perez C,Apraiz B,Sanchez F, Marin A. Test para la evaluación de la calidad de vida en adic-
tos a sustancias Psicoactivas ( TECVASP). Estudios de fiabilidad y validez. Trastornos Adictivos 2007:09 97-107.
49
PSICOGERIATRÍA Y BUPRENORFINA/
NALOXONA: UNA ALTERNATIVA AL DETERIORO
COGNITIVO LEVE EN ADICTOS A OPIÁCEOS
DE EDAD AVANZADA
Antonio Terán Prieto, Mª José Durantez de la Plaza
CAD San Juan de Dios. Palencia
Tema:
No hay datos
INTRODUCCIÓN
Son más de veinticinco años de trabajo en el campo de las adicciones y aún
hoy, después de más de cinco lustros, seguimos tratando pacientes con una larga
trayectoria en el consumo de drogas. Se iniciaron en el consumo de opiáceos en los
ochenta, en plena efervescencia del fenómeno de las drogas en nuestro país, y se
han mantenido hasta el momento presente a pesar del paso del tiempo, de los innu-
merables tratamientos, de las múltiples patologías acumuladas y, en último término,
del inicio del deterioro cognitivo asociado a la vejez.
ANAMNESIS
Varón de 69 años que acude a nuestro centro en demanda de tratamiento por
una recidiva en el consumo de heroína que justifica en el intento de paliar el dolor
asociado a la osteoartrosis lumbar que padece en los últimos años. Posteriormente
reconoce que es incapaz de superar la “llamada de la plata” como forma de afron-
tamiento y solución a cualquier dificultad o contratiempo de su vida, “el problema es
que empiezo y no soy capaz de parar”. En la actualidad consume heroína fumada en
una cantidad en torno a ¼-1/2 gramo/día junto con Lormetazepam 2 mg/día para
dormir. Asimismo reconoce consumos de metadona del mercado ilegal cuando no
puede conseguir heroína, aunque sólo lo hace en casos de necesidad extrema ya
que percibe efectos diferentes a los que experimentaba a tiempo pasado cuando
realizó varios programas de mantenimiento con esta sustancia. En este momento
vivía como desagradable la sedación y muy especialmente el enlentecimiento cog-
nitivo.
Casado, es padre de nueve hijos, tres de los cuales fallecieron por complicacio-
nes asociadas al consumo de drogas. Jubilado sin una profesión conocida, ha reali-
zado todo tipo de trabajos relacionados con la agricultura y a partir de los 30 años en
50
el ambiente de ocio nocturno en el que contacta con las drogas: cannabis, cocaína
y finalmente heroína con 40 años que ha mantenido hasta la actualidad. En este
tiempo ha alternado periodos de consumo con otros de abstinencia relacionados
con tratamientos de desintoxicación, comunidad terapéutica y de mantenimiento con
agonistas opiáceos - metadona- además de varias estancias en prisión. Desconoce
otros antecedentes familiares psiquiátricos que los comentados en sus descendien-
tes. Fumador de tabaco desde los doce años padece una BNCO que le ha obligado
a partir de los cuarenta años, momento en el que suma la heroína fumada en plata, a
varios ingresos hospitalarios por insuficiencia respiratoria. Desde hace diez años, a la
anterior se suma una Diabetes Mellitus y una osteoartrosis lumbar que ha provocado
un severo deterioro físico complicado por la falta de cumplimentación de los trata-
mientos indicados por los especialistas correspondientes.
EXPLORACIÓN
Llama la atención la importante pérdida de peso así como el dolor referido a co-
lumna vertebral (acompaña informes de Reumatología en los que indica la existencia
de hiperostosis anquilosante vertebral y artrosis cervical y lumbar) que compromete
de forma moderada la movilidad. A estos se suma una ligera disnea de esfuerzo
asociada a la BNCO. La analítica hemática muestra la presencia de ligeras alteracio-
nes en el hemograma, principalmente en la serie roja, con valores en el límite infe-
rior en: hemoglobina, hematocrito, VCM, HCM y CHCM; así como de las plaquetas
(148.000). En lo que se refiere a la bioquímica, destaca la glucemia en 312 mg/dL
con valores de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en 11,8 % (valor referencia 4-6)
y de la hemoglobina glicosilada/IFCC en 105,5 nmol/mol (valor referencia 20-42). El
sistemático de orina y sedimento no mostraba otra alteración que una importante
glucosuria. Serología VHB, VHC, VIH y Mantoux: NEGATIVOS.
DIAGNÓSTICO
Eje I • Deterioro Cognitivo Persistente ( F11.74).
51
Eje III • BNCO.
• Diabetes Mellitus.
• Osteoartrosis cervico-lumbar.
EE.AG • 55 actual.
• 60 en el último año.
TRATAMIENTO
Iniciamos inducción con buprenorfina/naloxona a dosis de 4 mg/día que se in-
crementa a la semana a 8 mg/día con lo que conseguimos controlar el consumo
de heroína y pasados quince días un nuevo incremento a 12 mg/día buscando el
confort y bienestar del paciente, dosis con la que se ha mantenido hasta el momento
presente en ausencia de efectos secundarios. Asimismo es incluido en un Programa
de Escuela de Salud tutorizado por Enfermería y cuyos objetivos fundamentales se
centraron en la cumplimentación correcta tanto del tratamiento con buprenorfina/
naloxona como del resto de tratamientos relacionados con las patologías orgánicas,
muy especialmente en la Diabetes Mellitus y el control de la toma de hipnóticos ben-
zodiacepínicos que influyen negativamente en el deterioro cognitivo. Se realiza una
reducción progresiva del lormetazepam apoyada en dosis bajas de pregabalina y
medidas higiénico-dietéticas destinadas a mejorar el hábito del sueño.
EVOLUCIÓN
A lo largo de los más de seis meses de tratamiento cumplidos en el momento de
redactarse este artículo, el paciente ha experimentado una evolución muy favorable,
con ausencia absoluta de consumo de drogas ilegales, apreciándose una notable
mejoría del tono físico asociada al control de su Diabetes y a la mejoría del cuadro de
dolor relacionado con la Osteoartrosis de columna vertebral. Asimismo, la supresión
de las benzodiacepinas y del consumo de metadona ha supuesto una mejora signi-
ficativa a nivel cognitivo percibido tanto por el paciente como por su familia. A pesar
de ello, está pendiente de realización de RMN cerebral. Esta mejoría ha permitido,
recientemente, la reducción, a petición del paciente, de la dosis de buprenorfina/
naloxona a 10 mg/día sin observarse cambio alguno en cuanto al bienestar y funcio-
nalidad del paciente.
DISCUSIÓN
Ya no resulta extraño la demanda de tratamiento en los Centros Ambulatorios
de Atención a Drogodependientes (CAD) de pacientes adictos a opiáceos que han
entrado en la tercera edad después de una larga historia de consumo, tratamientos
y todo tipo de complicaciones médicas y psiquiátricas, como en el caso relatado. A
pesar de la experiencia acumulada por estos pacientes, los opiáceos/heroína siguen
estando presentes en sus vidas tanto por el propio proceso crónico adictivo como
por la forma de afrontamiento del malestar/dolor de las patologías asociadas o de
los acontecimientos vitales adversos. Este tipo de pacientes nos plantean nuevos
retos en la búsqueda de la formas más eficaces y eficientes de tratamiento, siempre
teniendo en cuenta sus características diferenciales: edad, tiempo de consumo, pa-
52
tologías orgánicas y psiquiátricas comórbidas, tratamientos concomitantes, deterioro
cognitivo, etc. La presencia de malestar/dolor crónico hace difícil plantear objetivos
de desintoxicación y, por el contrario, nos orientan más a objetivos de reducción
de daños – paliativos- en la búsqueda de la mejor calidad de vida y funcionalidad.
Buprenorfina/naloxona es una alternativa terapéutica eficaz en estos casos ya que a
sus características de agonista opiáceo que favorece la abstinencia del consumo de
drogas ilegales y ejerce un marcado efecto analgésico, suma su buena tolerabilidad
y bajo perfil de efectos secundarios, en concreto su bajo efecto sedativo y de afec-
tación cognitiva.
BIBLIOGRAFÍA:
- Bobes J, Casas M, Terán A y cols. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con Buprenorfina/Naloxona.
Guías Clínicas Socidrogalcohol basadas en la evidencia científica. Socidrogalcohol 2010.
- Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA). Buprenorphine: an alternative treatment for opioid dependence. Research
Monograph 121. U.S. Departament of Health and Human Service. 1992.
- Roncero C, Bachiller D, Ros E, Casas M . Ancianos y Drogodependencias . En: Manual de Trastornos Adictivos 2ª
ed. Bobes J, Casas M y Gutierrez M (eds). Enfoque Editorial 2010. pp: 266-273.
- Terán A. Programas de Mantenimiento con Buprenorfina . En Manual de Trastornos Adictivos 2ª ed. Bobes J,
Casas M y Gutierrez M (eds). Enfoque Editorial 2010. pp: 423-432.
53
TIMIDEZ, CURIOSIDAD, TATUAJES Y HEROÍNA
Joana Catalina Cardozo Curvelo1, Rocío Castell Sempere1, Carmen Ripoll Alandes2.
1
Hospital Universitario y Politécnico la Fe. Bulevar sur, sin número. Valencia. CP: 46026.
2
Unidad de conductas adictivas de Campanar
Tema:
Patología Dual en Trastorno de Personalidad
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente masculino de 31 años, que acude a la Unidad de Conductas Adictivas
para cumplir con sanción administrativa por posesión de drogas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere antecedentes médicos ni psiquiátricos de interés.
ANTECEDENTES PSICOBIOGRÁFICOS
Nació en Valencia. Embarazo y parto normal. Hijo mayor de dos hermanos. Re-
gular rendimiento académico. Dislexia diagnosticada a los 13 años, recibió ayuda
académica extraescolar y atención psicológica, “se sentía fuera del grupo”, durante
la infancia y parte de adolescencia. Estudió formación profesional en artes gráficas
y grado superior de diseño gráfico e industrial. Se independiza a los 25 años. Refie-
re buenas relaciones interpersonales familiares y con sus amigos. Sin embargo, en
los últimos años y coincidiendo con el consumo de heroína se ha distanciado de su
círculo familiar. Sus padres desconocen consumo de heroína.
En la actualidad vive con su pareja (desde hace tres años). Trabaja de técnico de
mantenimiento por cuenta propia. Además, tiene un estudio de tatuajes. Mantiene
buena relación con su pareja, quien ha consumido heroína de manera esporádica.
Hace diez meses comienzan conflictos con la pareja por aumento del consumo
de heroína, motivo por el cual desea abandonar el consumo de heroína. Se define
así mismo como una persona “ansiosa, dependiente, con complejo de inferioridad
e impulsivo”. Se queja de “pánico” al hablar en público, describe inclusive cortejo
vegetativo de fuerte intensidad al hacerlo.
54
ANTECEDENTES MÉDICOS
Dislexia.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
No refiere. Sin embargo se evidencia rasgos de personalidad cluster C (ansioso,
fóbico, dependiente) y cluster B (rasgos límites de personalidad).
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Tabaco: inicio a los 15 años, con patrón de dependencia desde entonces.
Cannabis, cocaína y alcohol: inicio a los 16 años, por “curiosidad y por pro-
bar”. Refiere mejoría de “timidez” con el consumo. No existe patrón de dependen-
cia. Eran consumos eventuales.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con consumo de heroína tratado en la UCA desde hace 10 meses.
Aunque acude en un primer momento por sanción administrativa, el paciente so-
licitó ayuda para abandonar el consumo de heroína. En un principio no constituyó
una limitación, ya que en su ambiente laboral (tienda de tatuajes) se suele consumir,
de hecho se la proporcionan los compañeros de trabajo. Además, se sentía “más
seguro y menos tímido”. Sin embargo, últimamente ha tenido serios problemas con
su pareja. Refiere ánimo bajo, pérdida de intereses, incapacidad para disfrutar de
actividades que antes le solían reportar alegría. Insomnio. Disminución de la libido.
Repercusiones físicas evidentes, delgadez, pérdida de vitalidad.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Colaborador. Demacrado,
con ojeras. Sin alteración psicomotriz. Mantiene contacto visual. Capaz de prestar
atención y mantener concentración. Llama la atención la diaforesis que presenta
durante las entrevistas (explica que le suele pasar al hablar con extraños). Lenguaje
coherente. Discurso adecuado y bien estructurado. Con tendencia a la proyección.
55
campo que se formó (diseño gráfico), comenta que se le dificulta hablar en las en-
trevistas de trabajo, aunque desea hacerlo, así como desea relacionarse con otras
personas fuera del ámbito del trabajo actual, pero que “su timidez” le limita.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma, bioquímica: reportan resultados normales. Serología para hepatitis
B, C y D, lues, HIV: negativo.
EVOLUCIÓN
En cuanto al consumo de heroína se decide iniciar tratamiento con buprenor-
fina/naloxona. Se inicia con dosis de inducción hasta llegar a 8 mg/2 mg. Desde
el inicio del tratamiento se mantiene abstinente y sin craving. En la actualidad, se
mantiene tratamiento con buprenorfina/naloxona 8 mg/2 mg. Reconoce beneficios
del abandono de la heroína, hábitos de sueño y alimentación regulados, remisión
de hipotimia, anhedonia y apatía. Refiere mejoría en capacidad para tener iniciativa
y creatividad, ha comenzado a dibujar, se propone buscar trabajo en diseño gráfico.
Continuamente manifiesta temor de recaída con la retirada progresiva del trata-
miento actual, cuando llegue el momento. Comenta mejoría de estado de ánimo
que asocia al inicio de buprenorfina/naloxona.
EJES DIAGNÓSTICOS
Eje I • Trastorno por dependencia de opioides (F11.23), en la actualidad en
abstinencia, pero en tratamiento (buprenorfina/naloxona).
Por otra parte, resaltar la mejoría del estado de ánimo que el paciente relacio-
na con la introducción de buprenorfina/naloxona2. Algunos estudios han sugerido
relación entre estados depresivos y disfunción en el sistema opioide endógeno,
que pudieron mejorar con la administración de buprenorfina/naloxona3, Agonista/
Antagonista parcial opiáceo que se une a los receptores µ y kappa4 del cerebro.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Patología Dual. Protocolos de intervención. Trastorno de personalidad. Peris Lola, Balaguer Ariadna Balaguer.
Brainpharma. 2010.
2.- Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed patients. Buprenorphine as psychothropic drug. Icro Ma-
remmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani. Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48
3.- Buprenorphine treatment of refractory depression. Bodkin J. A., Zornberg G. L., Lukas S. E., Cole J. O. (1995.
J. Clin. Psychopharmacol 15:(1) 49-57.
4.- Wu H, Wacker D, Mileni M, Katritch V, Han GW, Vardy E, Liu W, Thompson AA Structure of the human κ-opioid
receptor in complex with JDTic. Nature. 2012 Mar 21;485(7398):327-32. doi: 10.1038/nature10939
57
Casos Clínicos
Presentados
SUSTITUYENDO “POLLOS” DE HEROÍNA
POR GALLOS DE CORRAL
Rafael Almenar Almenar1,2, Mª Carmen Arichábala Veintimilla1,3,
Juan Pablo Saavedra Genovese1,4, Teresa Orengo Caus1
1
UCA El Grao. C/ Padre Porta nº 10 (CC.EE. El Grao) 46024 Valencia
2
C.S. República Argentina. C/ República Argentina 8 Valencia 46021
3
C.S. Salvador Pau C/ Salvador Pau, 42 Valencia 46021
4
Consultorio auxiliar Chile C/ Chile, 22 Valencia 46021
Tema:
Un ejemplo de “recovery” en Patología Dual en tratamiento con buprenorfina/naloxona
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Varón de 26 años que consulta por consumo de opiáceos ilegales vía intrave-
nosa.
Enfermedad actual
Remitido a la Unidad de Conductas Adictivas desde el servicio de Urgencias
Médicas de nuestro Hospital de referencia ante la demanda del paciente de desin-
toxicación hospitalaria. Reconoce consumo activo de 2 años de evolución. Refiere,
a raíz de ruptura sentimental, afectación severa del estado de ánimo y descuido
personal progresivo. En ese contexto inicia toma de contacto con grupos de per-
sonas en situación de exclusión social, quienes le introducen en el consumo de
tóxicos. Con una escalada rápida en el tiempo va iniciándose en el consumo de
diferentes sustancias -cocaína inhalada, heroína intravenosa, metadona oral e intra-
venosa, y marihuana fumada-, siguiendo un patrón compulsivo.
Antecedentes personales
Ausencia de antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No sigue tratamiento
farmacológico de curso crónico. Recientemente ha finalizado una pauta de tra-
tamiento antibiótico por un absceso periodontal. Niega alergias medicamentosas
conocidas. No consumo previo de sustancias ilegales.
60
Datos biográficos
Natural de la República Checa. Problema social en la infancia, con desestructu-
ración familiar. Estuvo alojado en hogares de acogida hasta los 18 años junto a un
hermano. Completó estudios primarios. Durante la adolescencia ejerció de artista
circense, dedicándose posteriormente a la promoción y representación de artistas.
Desde su país de origen emigró a España hace algo menos de 3 años. Mantuvo
su profesión de agente y representante hasta el fin de su relación de pareja. Ese
acontecimiento derivó en un estado de anhedonia extrema compatible con Sín-
drome Depresivo Mayor que conllevó la pérdida de su status laboral. A día de hoy
carece de residencia y su única fuente de ingresos la obtiene practicando juegos
malabares en la calle. Acude regularmente a un determinado Centro de Encuentro
y Acogida, y una ONG le proporciona jeringuillas para administración parenteral de
heroína con fines de reducción del daño. Sin pareja sentimental en la actualidad.
Mantiene contacto con el hermano, que sigue residiendo en la República Checa.
No tiene causas judiciales pendientes.
EXPLORACIÓN AL INGRESO
Regular estado general. Normocoloreado. Normohidratado. Higiene descuida-
da. Aspecto caquéctico. Ausencia de signos de focalidad neurológica. Boca sép-
tica. Arcada dentaria incompleta, con pérdida de algunas piezas y fragmentación
de otras. Extremidades superiores: presenta signos de flebitis crónica. Se objetivan
úlceras y ampollas hemorrágicas en ambos antebrazos. Auscultación cardiopulmo-
nar normal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicita analítica de sangre con hemograma, bioquímica y serología. El pa-
ciente ha desestimado realizar la extracción.
61
DIAGNÓSTICOS
1. Dependencia de tipo opioide.
PLAN TERAPÉUTICO
En la primera visita, una vez completadas anamnesis, exploración física y toma
de muestra de orina, se plantea al paciente iniciar tratamiento con un agonista opiá-
ceo parcial. En un primer momento el paciente rechaza, insistiendo en la posibilidad
de ingreso en Unidad de Desintoxicación Hospitalaria. Tras explicar el manejo con
agonistas buprenorfina/naloxona como opción más adecuada frente al alternativo
Programa de Mantenimiento con Metadona, el paciente accede a iniciar tratamiento.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
A las 24 horas se cita para revisión. El paciente precisó 2 mg/0,5 mg de rescate
por la noche. Se aumenta la dosis a 8 mg/2 mg (4/1 por la mañana y hasta 4/1
adicionales, si precisa, por la noche).
DISCUSIÓN
Destaca en el caso que presentamos la gran relevancia que en el devenir de
un individuo puede tener un cuadro reactivo a una ruptura sentimental, que llega
a cumplir criterios de Depresión Mayor, y que se convierte en puerta de entrada
para el consumo de sustancias adictivas1. Tanto es así que, pese a las dificultades
que en la infancia tuvo que superar nuestro paciente (desestructuración familiar,
cambios frecuentes de casas de acogida, desarraigo temprano del país de origen,
precariedad económica), no hubo contacto con ningún tipo de droga ilegal hasta
que ocurrió el fin de la relación de pareja. De ahí en adelante, toda una enumeración
62
de sucesos encadenados que en las UCAs nos relatan con demasiada frecuencia:
criterios de abuso y posterior dependencia al consumo que conllevan la pérdida de
la situación socioeconómica y de la red social de apoyo2.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Arellanez-Hernández JL, Diaz-Negrete DB, Wagner-Echeagaray F, Pérez-Islas V. Factores psicosociales asocia-
dos con el abuso y la dependencia de drogas entre adolescentes: análisis bivariados deun estudio de casos y
controles. En Salud Mental, Vol. 27, No. 3, junio 2004
2.- Machín J. Otra política de drogas es posible. En Liberaddictus, Nº 84, 2005, págs 6-10
3.- Tirapu Ustárroz, J; Landa, N; Lorea Conde, I. Sobre las recaídas, la mentira y la falta de voluntad de los adictos.
En Adicciones, 2003 Vol.15 núm. 1 págs. 7-16
4.- Srivastava A, Kahan M. Buprenorphine: a potencial new treatment opyion for opioid dependence. CMAJ·June
20,2006 · 174(13)
5.- Camacho Ramírez P. La rehabilitación en adicciones. En ftp://148.228.156.172/pub/Libros/elibros/Ade%20li-
bros/Enfoques%20de%20Tratamiento%20en%20Adicciones/3.3La_rehabilitacion.pdf
63
¨NO PIERDO LA ESPERANZA¨
Juan Manuel Alonso Ramis
Centro de atención al drogodependiente-II/ Jove, Gerencia de Atención Primaria de Palma
de Mallorca, C/ Margarita Xirgú, 23. 07011 Palma de Mallorca.
Tema:
Patología Dual en trastorno límite de la personalidad
ANAMNESIS
Mujer de 46 años, española.
Desde este momento consigue estar abstinente tanto a heroína como alcohol.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Heroína: inicia los consumos a los 13 años. Al poco tiempo empieza a consu-
mir a diario y la vía de consumo más utilizada es la inyectada.
Cannabis: consume por primera vez a los 11 años. Desde hace 15 años con-
sumos a diario.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Alergia a la cloxicilina.
• Ulcus duodenal.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
• Trastorno de personalidad tipo B.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes familiares directos de enolísmo.
DIAGNÓSTICO
• F60.31 Trastorno límite de la personalidad (666).
TRATAMIENTO MÉDICO
Disulfiram 250 mg: 1 comprimido mañana.
TRATAMIENTO DE LA DROGODEPENDENCIA
A pesar de la buena experiencia de la paciente en el PMM que finalizó con
éxito, no está motivada para iniciarlo de nuevo. Por ello se le recomienda realizar
tratamiento con buprenorfina/naloxona para desintoxicarse de su dependencia a la
heroína y con el objetivo de mantener el tratamiento a largo plazo con el objetivo de
consolidar la abstinencia.
COMENTARIOS
La paciente al recaer de nuevo en el consumo de heroína refería sentirse fraca-
sada, sin esperanza, con la idea de no “salir nunca del pozo”.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Ficha Técnica de Producto. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Infor-
mation/human/000697/WC500058505.pdf
2.- Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed patients. Buprenorphine as psychothropic drug. Icro Ma-
remmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani. Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
3.- Improvement in the Quality of Live in Heroin Addicts: Differences Between Methadone and Buprenorphine
Treatment Icro Maremmani , Pier Paolo Pani, Dina Popovic , Matteo Pacini , Joseph Deltito and Giulio Perugi.
Heroin Addict Relat Clin Probl 2008; 10(1): 39-46.
4.- Buprenorphine treatment of refractory depression. Bodkin J. A., Zornberg G. L., Lukas S. E., Cole J. O. (1995.
J. Clin. Psychopharmacol 15:(1) 49-57.
67
“POR FIN YA ES MIÉRCOLES”
Carlos E. Álvarez1, Inmaculada Carles Diez2
1
Centro de Salud de Foietes. Avenida de Venezuela s/n 03502 Benidorm, Alicante
2
Unidad Conductas Adictivas de Benidorm.
Tema:
Patología Dual en Depresión
INTRODUCCIÓN
Varón 38 años, de oficio cocinero con pareja estable.
Hoy es jueves y viene a por sus botes, le acompaña su mujer, yo les recrimino
el retraso de un día entero.
Pensativo con las manos en los bolsillos y los ojos mirando al techo, concentra-
do, buscando en su cerebro la ubicación espacio-temporal para responder, final-
mente reacciona y dice:
68
Por fin el auxiliar le anima a que mire la fecha en su teléfono móvil, en ese mo-
mento con exabrupto y con asombro se convence ¡¡es jueves!!.
Tiene un juicio pendiente parece ser por malos tratos domésticos, aunque pre-
fiere no hablar del tema.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
No alergias conocidas.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Ansiedad asociada a trastorno depresivo con crisis de angustias por pérdida de
los hijos tras denuncia de la pareja.
ANTECEDENTES TÓXICOS
Consumo y abuso de heroína fumada, abuso alcohol.
69
DIAGNÓSTICO DSM IV CIE 10
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
TRATAMIENTO
Se induce un cambio en su tratamiento de sustitución y se pauta 1 comprimido
de buprenorfina/naloxona 8 mg/día, escitalopram 20 mg 1-1-0, trazodona 100 mg
0-0-1 y 1/2.
EVOLUCIÓN
Se propone pasar a buprenorfina/naloxona y cumple el tratamiento con buena
tolerancia.
CONCLUSIÓN
La buprenorfina/naloxona es una realidad que le permite saber en qué día vive,
que le obliga a revisar tratamiento a ajustar dosis, a prever el futuro pues si se viene
a destiempo el inspector no le sella las recetas.
Ahora sabe que amanece todos los días, no solo los miércoles y que cada día
se puede llenar de cosas diferentes, incluso pensar, si la cosa no estuviera tan mal,
en un trabajo.
70
BIBLIOGRAFÍA:
1.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16
2.- Maremmani I, Pier Paolo Pani, Matteo Pacini, Giulio Perugi. Substance use and quality of life over 12 months
among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients.
Journal of Substance Abuse Treatment Vol. 33, Issue 1, Pages 91-98 July 2007
3.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87
4.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146
5.- Orman JS, Keating GM. Buprenorphine/Naloxone: a review of its use in the treatment of opioid dependence.
CNS Drugs. 2009 1;23(10):899-902. doi: 10.2165/11203740-000000000-00000
71
UNA PAREJA MUY PECULIAR PELEA
POR SU ESPACIO SOCIAL
Isabel del Amo Mansilla, Ana Martínez López, Florencio Carretero Martínez,
María Patrocinio Sánchez Gallardo
Unidad de Conductas Adictivas (UCA). Sº Salud Mental.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA).
C/ M. López de Legazpi, 2. 02005. C/ Seminario, 4. 02006. Albacete
Tema:
Patología Dual en Trastorno Antisocial de la Personalidad
ANAMNESIS
Varón nacido en 1967, que viene a la Unidad de Conductas Adictivas (UCA)
por su policonsumo de sustancias de predominio opiáceo, tras una recaída en los
dos últimos años, con el fin de conseguir abstinencia de heroína. Había estado
siete años abstinente. Tiene una integración social precaria. Su primer contacto en
la UCA es en mayo de 2004, acude solo y ya había estado incluido dos veces en
PMM, después de permanecer en Comunidad Terapéutica (CT) otros dos períodos
anteriores. Vuelve por segunda vez a esta UCA al año siguiente (en mayo de 2005);
esta vez acompañado por su pareja (también consumidora, como nos dijo poste-
riormente). Ambos son perceptores de pensión no contributiva. Y ella es su único
apoyo posible; ésta tiene ingresos suficientes para mantener sus necesidades bá-
sicas, pero necesita incrementarlos para mantener el consumo.
ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos:
• Alérgico al ácido acetilsalicílico.
72
• Herpes zóster dorsal y oftálmico en enero de 1998.
73
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En sus muchas entrevistas (en consulta, “de pasillo” y con el personal de en-
fermería) se aprecian características de la personalidad antisocial: agresividad, im-
pulsividad, frialdad de ánimo, desconsideración hacia los derechos de los demás,
deseo de satisfacción inmediata. Rudo, hostil y mentiroso. Provocador y poco co-
laborador. Aún así su conversación puede ser fluida y no problemática si se evita
cualquier comentario crítico.
DIAGNÓSTICO
Eje I: • Trastorno por abuso de alcohol. F10.1 [305.00].
Eje III: • Alergia al ácido acetilsalicílico. Infección por VIH, estadio C2. Hepatitis
crónica por VHC, genotipo 3a.
EVOLUCIÓN
Tras ser valorado por el Equipo Terapéutico (ET) es incluido en el Programa de
Mantenimiento con Metadona (PMM) el 24 de mayo de 2005. En su fase de esta-
bilización complicada mantiene la necesidad de seguir realizando consumos pun-
tuales por la “baja dosis” (según él) de metadona administrada, llegando a alcanzar
una dosis de 180 mg. Unas veces minimiza el consumo de cocaína y heroína, y
otras veces, lo niega “mentira, será la orina de otro” cuando los resultados de sus
controles de orina (CO) dan positivos.
74
Su dosis de metadona la toma fraccionada.
• Las dos farmacias cercanas de su población rural a las que él estaría dispues-
to a ir no están acreditadas, y no iría a la de otros pueblos próximos.
76
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Rojas E. ¿Quién eres? De la personalidad a la autoestima. 11ª ed. Madrid; 2001.
2.- Bobes J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia:
Socidrogalcohol; 2010.
3.- Terán A, Roncero C, Martínez-Raga J y cols. Recomendaciones prácticas sobre el uso de Metadona y Bupre-
norfina/Naloxona en España. 2013.
4.- Bobes J, Casas M, Gutiérrez M. Manual de trastornos adictivos. 2ª ed. Valladolid: Editores; 2011.
77
LA FELICIDAD NO ES UN IDEAL DE LA RAZÓN,
SINO DE LA IMAGINACIÓN
Jesús Ayala Bes1, Maite Pueyo Bastida1
Unidad de Atención y Seguimiento de Adicciones Hospital Nuestra Señora de Gracia,
1
Tema:
Patología Dual en Trastorno de la Personalidad y Depresión
ANAMNESIS
Paciente con 41 años de edad que acude a la consulta con un trastorno afectivo
depresivo severo y recurrente, hace 22 años, inicia consumos de heroína y cocaína,
precedidos en edad temprana por consumo de cannabis.
78
DIAGNÓSTICO DSM IV – CIE 10
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fluoxetina 40 mg.
Antabús.
Modafinilo (2-1-0).
Trazodona 50 mg.
Buprenorfina/naloxona 8 mg.
EVOLUCIÓN
Parece ser que estamos llegando a la meta, una vez se ha encontrado el rumbo
correcto, es cuestión de seguir avanzando, por un lado el abordaje psicológico en
busca de orientación cognitivo-conductual, focalizado en: conseguir que el pacien-
te tome conciencia de enfermedad, tome la medicación pautada, implantar hábitos
de conducta y conseguir la autonomía personal y el cuidado de sí mismo.
Por otro lado hemos acertado con el diagnóstico, han sido muchos los pasos
que ha dado el paciente de la mano de su familia para llegar a descubrir realmente
el motivo de su estado.
En último lugar, la medicación que está tomando hace el resto, hay un antes y
un después, el paciente se encuentra en mejores condiciones en diversas áreas,
ha mejorado su conducta, su estado de ánimo, sus relaciones familiares, de pareja,
sociales y laborales, ha mejorado su nivel de autoaceptación y de autoestima.
79
Es muy fácil trabajar con él, se muestra colaborador y acude puntualmente a las
citas, ha dejado de consumir heroína y cocaína y ha disminuido la ingesta de alco-
hol. Todo esto le permite normalizar una vida que hasta hace unos meses estaba
totalmente desestructurada. Incluso duerme mejor por las noches y eso le permite
estar más activo de día.
COMENTARIO
Sin duda alguna una de las causas que ha promovido este cambio tan favorable
en la evolución del paciente ha sido la incorporación del tratamiento de buprenorfi-
na/naloxona1, esto le ha facilitado los cambios en determinadas conductas.
80
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Vega P. Efectividad de buprenorfina en pacientes con Patología Dual. Comité Científico de la Sociedad Española
de Patología Dual (SEPD). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/49825.
2.- P Pharmacogenetics of Buprenorphine/Naltrexone for Cocaine Dependence in the CURB Study PROTOCOL
NIDA-CTN-0048-A-1NIDA-CTN-0048-A-1.
3.- Buprenorphine treatment of refractory depression. Bodkin J. A., Zornberg G. L., Lukas S. E., Cole J. O. (1995.
J. Clin. Psychopharmacol 15:(1) 49-57.
4.- Rapeli P, Fabritius C, Alho H, Salaspuro M, Wahlbeck K, Kalska H. Methadone vs. Buprenorphine/naloxone Tu-
ring early opioide substitution treatment: a naturalistic comparation of cognitive performance relative to healthy
controls. BMC Clinical Pharmacology. 2007; 7(5).
5.- Improvement in the Quality of Live in Heroin Addicts: Differences Between Methadone and Buprenorphine
Treatment Icro Maremmani, Pier Paolo Pani, Dina Popovic, Matteo Pacini, Joseph Deltito and Giulio Perugi.
Heroin Addict Relat Clin Probl 2008; 10(1): 39-46.
81
YA NO ME SIENTO UN FRACASADO
Ana Beltrán Cánovas
ACLAD Asociación de Ayuda. C/ Puente la Reina, 10. 47011 Valladolid
Tema:
Patología Dual en dependencia a opiáceos
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente varón de 31 años de edad que inicia el consumo de heroína a la edad
de 21 años y desde los 22 años comienza con una ruta itinerante por diferentes cen-
tros ambulatorios de ayuda a drogodependientes con Programas de Mantenimiento
de Metadona, unidades de desintoxicación hospitalaria y Comunidades Terapéu-
ticas sin llegar a conseguir una abstinencia a opiáceos de más de unas semanas.
ANTEDECENTES PERSONALES
• No ADVP.
• Fumador de 20 cigarrillos/día.
• Sd. ansioso-depresivo.
• Intervenciones quirúrgicas: neumotórax espontáneo en 2005.
Historia toxicológica
Politoxicómano, a los 13-14 años se inicia en el consumo de alcohol y a los 17
años comienza con el consumo de cannabis, MDMA y derivados, cocaína y heroína.
Antecedentes familiares
Padre: IAM
Pruebas complementarias
• Sistemático de sangre y bioquímica dentro de los valores normales.
• Serología hepatitis B y C, VIH y prueba de Mantoux negativas.
82
DIAGNÓSTICO
F.11-2 Opiáceos: Sd. dependencia.
TRATAMIENTO ACTUAL
• Buprenorfina/naloxona 8 mg/2 mg cada 24 horas
EVOLUCIÓN
El día 5 de febrero de este año acude a nuestro centro solicitando ayuda tras el
último fracaso en una unidad de desintoxicación hospitalaria.
DISCUSIÓN
La tendencia es proporcionar que todos los pacientes con dependencia a opiá-
ceos tengan acceso a las mismas alternativas terapéuticas, por tanto, si un pacien-
te no responde a su primera línea de tratamiento, hay que plantearse otras posi-
bilidades. La naturaleza crónica de la enfermedad significa que no sólo es posible
recaer en el abuso de drogas, sino que es probable, viéndose tasas de recaídas
parecidas a las de otras enfermedades médicas crónicas como la diabetes, la hi-
pertensión y el asma, que también tienen componentes tanto fisiológicos como
conductuales. El tratamiento de enfermedades crónicas involucra cambiar com-
83
portamientos profundamente arraigados, y la recaída no significa que el tratamiento
falló. Para los pacientes adictos, las recaídas en el abuso de drogas indican que
se debe comenzar de nuevo, se debe ajustar el tratamiento, o que se requiere un
tratamiento alternativo.
Considero importante plantear al paciente que son enfermos crónicos y las re-
cidivas están contempladas dentro del curso de la enfermedad para que no se
culpabilicen por los fracasos anteriores y estén dispuestos a seguir adelante en el
camino de la recuperación. La adicción no tiene que ser una sentencia para toda la
vida. Al igual que otras enfermedades crónicas, la adicción se puede manejar con
éxito. El tratamiento permite a las personas contrarrestar los efectos poderosos
y dañinos sobre el cerebro y el comportamiento para que vuelvan a recuperar el
control de sus vidas.
84
BIBLIOGRAFÍA:
Bobes, J; Casas M .2010. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona (Socidro-
galcohol).
Terán, A. Experiencia clínica en el campo de la buprenorfina/naloxona. 2011.
Terán A.; Roncero C.; Recomendaciones prácticas sobre el uso de buprenorfina/naloxona y metadona en España
(Socidrogalcohol).
NIDA. Las drogas, cerebro y comportamiento: La ciencia de la adicción. 2008.
85
“POR FIN ME HE LIBRADO
DE LA METADONA”
Ana Beltrán Cánovas
ACLAD Asociación de Ayuda. C/ Puente la Reina, 10. 47011 Valladolid
Tema:
Patología Dual en dependencia a opiáceos
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente varón de 48 años de edad, diagnosticado a los 30 años en un control
de donación de sangre de hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C. Plantea en
consulta la retirada de la metadona para iniciar tratamiento para VHC.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Tatuajes realizados durante su estancia en la legión.
• No ADVP.
• No bebedor.
• Fumador de 5 cigarrillos/día.
• Sd. Ansioso-depresivo.
Historia toxicológica
• Inicia el consumo de cannabis a la edad de 16 años, consumo que mantiene
hasta la actualidad, con una frecuencia de un porro a la semana.
86
• Desde el año 1996 ha realizado varios programas de metadona tanto a nivel
ambulatorio como en diferentes comunidades terapéuticas sin llegar a conseguir
el alta terapéutica.
Antecedentes familiares
Madre fallecida por cáncer cerebral.
Estudios complementarios
• Sistemático de sangre: hematíes 4.950.00; hemoglobina 14 g/dL; leucocitos
11.999 (neutrófilos 5.500); plaquetas 406.000
• Bioquímica: creatinina 0,8 mg/dL; GOT 31 U/L; GPT 32 U/L; GGT 31 U/L.
Fosfatasa alcalina 68 U/L.
• Coagulación normal.
DIAGNÓSTICO
F.11.2 Opiáceos: Sd dependencia.
TRATAMIENTO ACTUAL
• Buprenorfina/naloxona 4 mg/1mg: (1-0-0).
EVOLUCIÓN
Paciente que se encuentra en programa de mantenimiento de metadona con
una dosis de 30 mg/día desde el año 2008.
87
Nos planteamos retirada de metadona con el objetivo de iniciar tratamiento para
su hepatitis crónica C (sugerido por servicio de digestivo).
Iniciamos reducción en julio de 2011. Tras varios intentos fallidos por la aparición
de síntomas de abstinencia propongo al paciente la posibilidad de retirar la metado-
na con buprenorfina/naloxona.
DISCUSIÓN
Como ya se ha demostrado en otros estudios y en este mismo caso, la bupre-
norfina/naloxona es una alternativa eficaz y segura en aquellos pacientes que se en-
cuentran en programas de mantenimiento de metadona durante años y no se puede
llegar a conseguir la retirada de la misma debido a los efectos tan devastadores que
produce su dependencia.
88
BIBLIOGRAFÍA:
Bobes, J; Casas M .2010. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona (Socidro-
galcohol).
Terán, A. Experiencia clínica en el campo de la buprenorfina/naloxona. 2011.
89
ADIÓS A MI MAL HUMOR:
PARA UNA VIDA MEJOR
Maria Asunción Berrueco Quintero1, Constança Cabrita Fernandes2, Elza Martins Cunha3
1, 2, 3
Equipa Técnica Especializada de Tratamento de Sotavento. (ETET). Serviço de Intervenção
Comportamentos Aditivos (SICAD).Administração Regional de Saúde do Algarve.
Rua da Olivença. 8700. Olhão. Algarve. Portugal.
Tema:
Patología Dual en trastornos del Estado de Ánimo Trastorno Distímico
ANAMNESIS
Demanda: varón de 30 años, natural de Mozambique, residente en Portugal
desde hace 10 años. Soltero, sin hijos y sin pareja. Acude a consulta al centro ambu-
latorio de drogodependencias, por iniciativa de la Técnica Social (TS) del Equipo de
Reinserción que lo encuentra en la calle donde estaba viviendo desde hace 2 años,
a causa de su recaída en el consumo de heroína.
90
a degradarse, perdió el apartamento, se endeudó y comenzó a vivir en la calle. Sus
sentimientos de desesperanza y baja autoestima aumentaron cuando perdió el em-
pleo, así como la fatiga, la falta de energía, de interés y de motivación para continuar
buscando otro empleo.
ANTECEDENTES
No se acuerda del padre pero refiere que la madre siempre le decía “espero que
no seas como tu padre, un alcohólico”.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Biotipo atlético. Aspecto descuidado. Expresión facial triste pero alerta. Contacto
reservado. Ligero aumento de latencia de respuesta. Discurso coherente. Con ap-
titud para evaluar conceptos abstractos, con capacidad de asociar ideas. Sin idea-
ción delirante. No se observan alteraciones de la percepción como alucinaciones.
No se observan alteraciones motoras. Orientado tempo-espacialmente auto y alop-
siquicamente. Humor deprimido refiere estar fatigado, con dificultad en concentra-
se. Insomnio global. Tiende a aislarse y expresa alguna dificultad en las relaciones
interpersonales. Conciencia de enfermedad, refiere que siempre fue así, la madre y
las hermanas le decían que era muy irritable, “veo siempre el lado negativo de todo,
estoy sin energía, triste”.
91
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA PRIMERA CONSULTA
Toxicología en la orina: negativo para cannabis, cocaína, benzodiacepinas y me-
tadona. Positivo a opiáceos.
Analítica general: serología positiva para VHC y negativas para VIH, VHB y lúes.
Mantoux negativo. Hemograma y coagulación (sin alteraciones). Bioquímica AST
(GOT) 385. ALT (GPT) 445. Gama Glutamil Transpeptidase 300. Examen neuroló-
gico sin alteraciones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No cumple los criterios para un episodio depresivo mayor. No es un trastorno
inducido por sustancias, la edad de inicio de la adición es posterior a la aparición
del cuadro, “ya era así desde que me conozco”, la clínica persiste más allá de un
mes de abstinencia.
Eje IV • Aislamiento social, separado y sin apoyo del grupo primario. Vive solo.
Sin pareja.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Conforme el diagnóstico anterior y las necesidades del paciente se procedió
al tratamiento farmacológico con comprimidos sublinguales de buprenorfina/na-
loxona 8 mg diarios y tratamiento concomitante con venlafaxina comprimidos de
liberación prolongada 75 mg diarios. La intervención psicoterapéutica con la psi-
quiatra (1 vez al mes), consultas individuales con la psicóloga (1 vez cada 15 días)
entrevista motivacional, entrenamiento de habilidades sociales, terapia cognitivo
comportamental de prevención de recaídas, y con la TS (trimestral). Realiza contro-
les ambulatorios con abstinencia mantenida. Mantiene este plano actualmente. En
la fase de reinserción, se programó un plano individualizado para que el paciente
no continuara viviendo en la calle y a la vez le facilitara las relaciones sociales, la
ocupación del ocio y la posterior inserción laboral. El paciente asumió las responsa-
bilidades de habitar en el piso residencial que le ofreció alojamiento y convivencia,
92
mientras iniciaba y continuaba su proceso terapéutico. También fue derivado al
servicio de digestivo para posterior evaluación de la infección de HCV, estando
actualmente en control y con evolución satisfactoria. El insomnio mejoró desde el
décimo día. La sintomatología distímica persistió durante 3 meses después de la
abstinencia del paciente y de haber iniciado el tratamiento farmacológico anterior.
Se fueron observando mejoras muy sutiles y progresivas (a los 4-5 meses) durante
las consultas, así como la estabilidad psicopatológica. Pasados 11 meses del tra-
tamiento y continuando con el recurso residencial, inicia actividad laboral a través
del programa Arquímedes. Trabaja 8 horas diarias en informática. Al inicio sentía
que tenía dificultades, después de 6 meses de trabajo las había superado. Alquiló
un cuarto, es responsable por su alimentación, medicación, horarios y participa en
un equipo de baloncesto 1 vez por semana. Aprendió a aceptarse, a reconocer sus
capacidades, necesidades y limitaciones, así como el hecho de que inmigrar para
Portugal implicó un cambio en su vida e identidad, siendo esta mudanza positiva.
DISCUSIÓN
En estudios epidemiológicos realizados en muestras de pacientes dependientes
de sustancias, se observa que existe una prevalencia elevada entre los trastornos
afectivos en este caso distímia y el trastorno por uso de substancias como el al-
cohol [1]. Como el diagnóstico en Patología Dual constituye un desafío, es funda-
mental establecer estrategias diferenciales de tratamiento. El abordaje integral de
este paciente partió de una medicación con un perfil farmacológico único como la
buprenorfina/naloxona, que posee propiedades anti-disfóricas, siendo el tratamiento
opiáceo de elección en dependientes de opiáceos (grado medio) que presenten una
patología como la distímia, además de ser bien tolerado por pacientes con HVC y
con alteraciones en la transaminasas. Así, el tratamiento con venlafaxina, la bBupre-
norfina/naloxona y la intervención biopsicosocial, permitió la estabilización del pa-
ciente en la fase de mantenimiento, la retención en el tratamiento y disminuyó el ries-
go de recaída favoreciendo el equilibrio psicopatológico, mejoró su calidad de vida y
su funcionamiento global. El paciente se sintió acompañado en el inicio y a lo largo
de su itinerario, estabilizando dentro de un continuo de reinserción que consideraba
los recursos de tratamiento, alojamiento, inserción socio laboral, y tiempo libre, así
como la presencia de un profesional de referencia, dentro del equipo multidisciplinar
en coordinación con los recursos de la red socio sanitaria y comunitaria.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Conway K, Compton W, Stinson F, Grant F. Lifetime comorbidity of DSM-IV mood and anxiety disorders and
specific drugs use disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions.
Journal Clinical Psychiatry. 2006; 67:247-57.
2.- Moreno R, Cordás T, Nardi A. Distímia Do mau humor ao mal do humor: diagnóstico e tratamento. Porto Alegre:
Armed; 2010.
3.- Peris Lola, Balaguer Ariadna. Depresión. En: Szerman. Patología Dual. Protocolos de intervención. 1. ª ed. Bar-
celona: EdicaMed; 2009.
93
“QUIERO RECUPERAR MI VIDA”
Cristina Blanco Dorado*, Jone Cervello Alonso**, Amaya Caldero Alonso***
*Médico Interno Residente de Psiquiatría, **Psicólogo Interno Residente, ***Psiquiatra
Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatría y Salud Mental. Complejo Asistencial
de Zamora. C/ Hernán Cortés, 40. CP: 49021 Zamora
Tema:
Patología Dual en Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad
ANAMNESIS
Se trata de un varón de 36 años originario de Portugal, que acude por primera
vez a la consulta para iniciar desintoxicación de opioides. Refiere que desde hace
una semana se encuentra más decaído, con tendencia a no salir de casa, no tiene
ganas de salir con nadie. Ayuda en el bar, va al curso (FP), compra el periódico y
se mete en casa. Toma clorazepato dipotásico de 10 mg (1-0-1) y no nota que le
ayude en nada. Quiere dejar de fumar heroína pero no tomar metadona. Le gustaría
tener un trabajo para vivir sin su madre (con la que tiene mala relación).
Historia Personal
Embarazo, parto y lactancia, normal. Desarrollo psicomotor normal. A los 4 me-
ses su madre lo dejó con conocidos. Es el mayor de tres hermanos, todos de
padres distintos (ocasionalmente convivía con ellos; refiere haber recibido malos
tratos), no conoció a su padre. Vivió con diferentes familias hasta los 15 años,
aunque en ocasiones su madre le llevaba con ella y posteriormente le dejaba en la
casa de acogida. A esa edad, su madre biológica decidió que se viniera a España.
Consiguió el graduado escolar. Inició FP I. Trabajó en la construcción con contratos
temporales, le despedían con frecuencia porque no toleraba que le insultaran. Rela-
ciones sexuales promiscuas, a veces con prostitutas, no relaciones homosexuales.
Antecedentes Somáticos
No refiere reacciones medicamentosas adversas conocidas. No ha requerido
intervenciones quirúrgicas. Único antecedente destacable, una fractura de cabeza
de radio accidental en 2010. Fue vacunado de hepatitis. Sólo ha tomado tranxilium
10 mg (1-0-1). Infección crónica genital (hongos). Quiste en testículos.
Antecedentes Psiquiátricos
Primer tratamiento en Portugal. Se ingresó en una clínica hace más de tres años
con el objetivo de realizar una desintoxicación; le echaron porque tuvo una pelea.
Vino a España a vivir con su madre, que llevaba viviendo aquí 22 años. Ha seguido
consulta en el Centro de Ayuda al Drogodependiente (CAD) hasta que ingresó en
94
la comunidad terapéutica. Nunca le ha visto ningún psiquiatra (seguimiento por
médico y psicóloga del CAD). Cuatro intentos autolíticos a lo largo de los años: uno
con cortes en las muñecas, dos con pastillas y en otro estrelló el coche, pero no le
pasó nada.
Desde los 20 años fuma unos 10 cigarrillos al día. No bebe alcohol. Desde los
15 años ha probado todo tipo de drogas: speed, cannabis, LSD, MDMA, crack,
ketamina, monguis. Heroína fumada desde hace cuatro años, a diario. Café: 3-4
con leche/día.
Antecedentes Familiares
Numerosos primos con dependencia a drogas. Algún tío materno con depen-
dencia a drogas.
EXPLORACIÓN
Lúcido, abordable, colaborador, orientado adecuadamente auto y alopsíqui-
camente. Ánimo fluctuante, astenia, apatía, anhedonia, no ideación de muerte o
de autolisis, ansiedad somática, tendencia al aislamiento, no baja autoestima, no
sentimientos de culpa, hipocondría o ruina. No trastornos sensoperceptivos. No
trastornos en el curso o en el contenido del pensamiento. Insomnio de concilia-
ción y mantenimiento. Disminución de la atención, concentración y fallos mnésicos
esporádicos. Fuma marihuana a diario aunque manifiesta su intención de dejarlo.
Sentimientos crónicos de vacío, dificultad para mantener amistades, tendencia a la
impulsividad, explosiones de ira al recibir crítica o frustración, antecedentes diver-
sos de actos autoagresivos.
DIAGNÓSTICO
F11.24 CIE 10: dependencia a opiáceos, con consumo actual de sustancias.
EVOLUCIÓN
Durante los dos últimos años ha estado en seguimiento por la Unidad de Con-
ductas Adictivas y acudía con regularidad al Centro de Atención a Drogodepen-
dientes. Ha acudido en dos ocasiones a Comunidades Terapéuticas, acabando el
programa una vez. Durante el seguimiento se han realizado distintos cambios en
el tratamiento farmacológico con antidepresivos y ansiolíticos para su proceso de
base, debido a mala tolerancia o a efectos secundarios no deseados. El paciente
ha presentado de forma constante ánimo bajo, con irritabilidad, apatía y tenden-
95
cia al aislamiento. El consumo de heroína se ha producido la mayor parte de las
ocasiones de forma impulsiva, durante períodos de tiempo no superiores a una
semana. El paciente refiere que todos estos consumos han sido consecuencia
de frustraciones acontecidas en el ámbito familiar; una de las causas es la mala
relación que tiene con su madre. En los últimos meses, el paciente comenzó a
consumir heroína diariamente lo que le llevó a solicitar ayuda farmacológica, que
inicialmente había rechazado. Se inició tratamiento con metadona, que se fue ajus-
tando posteriormente, mejorando así la calidad de vida del paciente: mejoría en el
estado anímico, con creación de proyectos futuros y disminución de las ideas de
muerte, así como una mayor actividad diaria (comienza a realizar ejercicio físico).
Se propone cambio de tratamiento de metadona a buprenorfina/naloxona, debido
a reticencia del paciente al tratamiento con metadona. Se prepara al paciente para
realizar el cambio y se le explica de forma detallada el procedimiento a seguir. En el
momento actual, el paciente se encuentra estable con el tratamiento con buprenor-
fina/naloxona, no ha vuelto a consumir.
TRATAMIENTO
• Quetiapina prolong 200 mg/día
• Duloxetina 60 mg/día
• Lormetazepam 2 mg/día
DISCUSIÓN
En la dependencia a opiáceos está descrito una mayor prevalencia de trastor-
nos mentales concomitantes que en la población general, fundamentalmente tras-
tornos depresivos, de ansiedad y de personalidad. Estos trastornos suelen deberse
a otras variables asociadas al consumo, más que al efecto farmacológico directo1.
96
BIBLIOGRAFÍA:
1.- San L, Casas M. Recomendaciones terapéuticas de Patología Dual. Ars Médica, 2002.
2.- Álvarez Y, Farré M. Farmacología de los opioides. Adicciones 2005; 17 (suplem 2), 21-40.
3.- Mccance-katz EF, Sullivan LE and Nallani S. Drug interactions of clinical importance among the opioids, metha-
done and buprenorphine and others frecuently prescribed medications. A review. Am j Adidict, 2009;19 (1): 4-16.
4.- Gruber VA and Mc Cance-katz E. methadone, buprenorphine, and steet dug interactions with antiretroviral me-
dications. Curr HIV/AISD Rep. 2010; 7 (3): 152-60.
97
EL AMOR Y OTRAS DROGAS
Agustín Calvo Fernández1, 2, María Pilar Pérez Hervas1, 2
Unidad de Conductas Adictivas, Pza. Santísima Faz, 7 (C. de Salud), 03002.
1
2
Hospital Universitario de San Juan de Alicante.
Ctra. Nnal. 332, Alacant-Valencia, s/n. 03550 San Juan de Alicante.
Tema:
Patología Dual en complicaciones orgánicas del consumo de drogas, hepatitis B y C
MOTIVO DE CONSULTA
Se trata de una pareja de pacientes, casados, que viven en condiciones similares
y que tienen un trastorno por consumo de sustancias. Ambos son naturales de Ma-
drid y residen en Alicante desde hace varios años. Acuden a la Unidad de Conducta
Adictivas del área A en enero de 2013 por cambio de domicilio, tras haber realizado
varios tratamientos previos, habiendo estado en seguimiento por la UCA del área B
desde 2000. Actualmente en programa de mantenimiento con agonistas (buprenor-
fina), y con un último consumo realizado de heroína y cocaína hace más de 10 años.
ANTECEDENTES PERSONALES
El primero de los pacientes, mujer de 52 años, refiere la siguiente historia toxicológica:
Tabaco: inicio a los 14 años, con dependencia a los 18. Actualmente 0,5 paq/día.
Heroína: inicio a los 18 años, con consumos esporádicos hasta los 39, vía res-
piratoria, hasta inicio de tratamiento con metadona.
TRATAMIENTO ACTUAL
Buprenorfina/naloxona 2/0,5 mg (1,5 c/día), duloxetina 30 mg (1 c/día), cloraze-
pato dipotásico 10 mg (2 c/día), pantoprazol 20 mg/día, simvastatina 20 mg, trama-
dol de liberación prolongada 100 mg, lornoxicam 8 mg.
98
PATOBIOGRAFÍA
Estudió hasta bachiller y puericultura. La mayoría de sus amigos son no consu-
midores. Está en situación de paro laboral, sin subsidio, habiendo permanecido 6
meses como tiempo máximo en su último trabajo. No ha cometido delitos ni tiene
juicios pendientes. Vive con su pareja en domicilio de alquiler. Tiene 2 hijos de 27 y
23 años, emancipados.
• A.S.: HBS-Ag +, antiHBc IgG +, antiHBc IgM -, antiHBs <10 mU/ml, HBeAg -,
antiHBe +, DNA-VHB 179 UI/ml. Anti HAV +, anti HCV -. Negativo para VIH y
RPR. Colesterol total 246. Resto normal (incluyendo función hepática, renal y
hormonas tiroideas).
HISTORIA TOXICOLÓGICA
El segundo paciente, varón de 55 años.
Alcohol: inicio a los 20. No patrón de abuso. Actualmente sólo cerveza esporádica.
Cannabis: inicio a los 22, no diario. Hace más de 8-9 años que no consume.
Cocaína: inicio a los 30, vía endonasal. Al cabo de los años la vuelve a probar,
a los 40, y a diario durante 3 meses, y se pone en tratamiento por UCA.
Heroína: inicio a los 18-19 años, desde los 40 de forma diaria hasta ponerse
en tratamiento.
• Depresión tratada en 2006 por Salud Mental, con duloxetina. Otros tratamientos
psiquiátricos: fluvoxamina, clorazepato dipotásico.
100
Tratamientos previos: anteriormente había estado en seguimiento por UCA-B
desde 2000 en programa de mantenimiento con metadona, cambiándose en enero
de 2010 por buprenorfina (4 mg/día), requiriendo ajustes posteriormente, oscilando
la dosis entre 2 y 8 mg/día.
DISCUSIÓN
Buprenorfina/naloxona1 es una combinación de 2 fármacos: buprenorfina y na-
loxona, que actúan de doble manera: agonista-antagonista parcial (buprenorfina),
y antagonista naloxona.
BIBLIOGRAFÍA:
- Leza Cerro J.C., Muñoz Madrigal J.L. Opioides IV, Tratamiento de la dependencia de opioides. En Lorenzo P.,
Ladero J.M., Leza J.C., Lizasoain I. Drogodependencias. Farmacología. Patología. Psicología. Legislación. 3ª
edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 2009. P. 157-168.
- Roca Arbones V., Ladero Quesada J.M. Complicaciones orgánicas generales del consumo de drogas. Hepatitis
en drogadictos. En Lorenzo P., Ladero J.M., Leza J.C., Lizasoain I. Drogodependencias. Farmacología. Patolo-
gía. Psicología. Legislación. 3ª edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 2009. P. 169-181.
101
¡POR FIN ME SIENTO NORMAL!
Rocío Castell Sempere1, Joana Catalina Cardozo Curvelo1, Carmen Ripoll Alandes2
1
Servicio de Psiquiatría Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Bulevar Sur, s/n. 46026
2
UCA Campanar. Centro de Salud Campanar. Departamento de Salut València- La Fe
Tema:
Patología Dual en ansiedad
ANAMNESIS
Paciente de 33 años, en seguimiento en UCA desde los 27 años por consumo
de opiáceos, cocaína y cannabis. Inicia el consumo de tóxicos (cocaína, drogas de
diseño, cannabis y alcohol) a los 19 años en contexto de fiesta en fin de semana.
A los 22 años, inicia el consumo de heroína inhalada, que se hace diario al estable-
cerse en otro país donde entra en contacto con la cultura okupa y se mueve en un
ambiente consumidor.
Datos psicobiográficos
Criada en el seno de una familia bohemia, padres no consumidores de tóxicos.
Hermana mayor consumidora ocasional de cocaína en contexto de ocio.
Practica danza desde los 7 años, a los 16 ingresa en un centro de alto rendi-
miento de danza tras obtener una beca. En esa época se describe como perfec-
cionista, muy responsable, ordenada y muy autoexigente.
102
Antecedentes personales
• No refiere alergias medicamentosas.
Antecedentes psiquiátricos
• Bulimia a los 17 años, tras un año en el centro de alto rendimiento de danza.
Ante la presión del entorno, la férrea disciplina y la competitividad, comienza
a restringir progresivamente la ingesta, alcanzando a los pocos meses un IMC
de 13,52, comenzando después un periodo en el que se asocian atracones y
conductas purgativas.
EVOLUCIÓN
La paciente entra en contacto con los tóxicos a los 19 años, con un patrón de
consumo en fin de semana. A los 22 años, inicia el consumo de heroína inhalada, el
cual se va haciendo más frecuente al trasladarse al extranjero (ya que le conceden
la beca Erasmus) y en el país de destino entra en contacto con la cultura okupa
y se relaciona en un grupo donde el consumo es diario, alternando el consumo
de heroína con metadona, según la disponibilidad de cada una. Dicho consumo
se mantiene a su regreso a España al iniciar una relación con una pareja también
consumidora. A los 25 y 26 años realiza sendos intentos de abandonar el consumo,
logrando una abstinencia de alrededor de 1 mes en ambas ocasiones.
A los 27 años accede a ser derivada a la UCA, donde por sus antecedentes se
plantea el tratamiento con buprenorfina/naloxona, pero que no llega a iniciar en ese
momento por mantener el consumo de opiáceos y ser el seguimiento totalmente
irregular. En ese año, se va 4 meses con su hermana (ella residía en un país euro-
peo), donde consume sobre todo metadona. A su regreso a España, persiste la
103
mala adherencia a la UCA por la vergüenza que le suponen las recaídas en el con-
sumo. Con 28 años, realiza un máster de temática cultural en un país extranjero tras
obtener una beca. Allí mantiene consumo ocasional de heroína. A su regreso (abril
de 2010), inicia una relación con una pareja no consumidora, comenzando enton-
ces el tratamiento con buprenorfina/naloxona en UCA, con dosis inicial de 8/ 2 mg.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias realizadas (analíticas) son normales.
DIAGNÓSTICO
• Síndrome de dependencia opiácea, en la actualidad en un régimen clínico de
mantenimiento o sustitución supervisado (F11.22).
DISCUSIÓN
Cuando por fin se consiguió establecer una adecuada relación terapéutica y
una vinculación a la UCA suficiente para mantener un seguimiento adecuado, era
el momento de diseñar un tratamiento que fuese eficaz. Así pues, se decidió trata-
miento con buprenorfina/naloxona para una paciente con un consumo continuado
de heroína, con varios fracasos al intentar la abstinencia por su cuenta, pero con
una actividad diaria que necesitaba mantener.
104
La paciente se mantiene abstinente de heroína desde el inicio del tratamiento
(en abril de 2010), aunque persiste el consumo diario de cannabis con finalidad
hipnótica. De forma ocasional, la paciente reconoce consumo de cocaína esnifada.
En algunas publicaciones se recoge la utilidad de la buprenorfina en el tratamiento
de la dependencia a cocaína, aunque este aspecto está sometido a evaluación en
la actualidad1.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Cocaine Use Reduction with Buprenorphine (CURB): Rationale, design, and methodology. Larissa J. Mooneya,
Suzanne Nielsenb. Contemporary Clinical Trials, Volume 34, Issue 2, March 2013, Pages 196–204.
105
HISTORIA DE UNA VIDA, DEL ESTIGMA
A LA NORMALIZACIÓN
María de la Cinta Ramírez Domínguez1, Elena Guillén Guillén2, María José Gordillo Montaño2,
Juan F. Ramírez López1, María Domínguez Martín.
1
Diputación de Huelva. Centro de Drogodependencias y adicciones Huelva
c/ Cantero Cuadrado s/n 21004 (Huelva)
2
Servicio de Psiquiatría, Hospital Juan Ramón Jiménez, Ronda Norte s/n, 21005
Tema:
Patología Dual en Trastorno Límite de Personalidad
ANAMNESIS
Mujer de 43 años, menor de 5 hermanos, madre de un hijo de 20 años, con el
cual no convive, ya que le fue retirado por T T Menores en el 2006. Actualmente vive
con su expareja y padre de su hijo, de la cual ha estado separada. Cobra pensión
por enfermedad.
Motivo de consulta: acude por primera vez a nuestro Servicio en 1988 (18
años), acompañada de su madre, sin una motivación clara para el tratamiento. Re-
fiere que consume heroína IV desde hace 3 años (1985), que últimamente está con-
sumiendo 4-5 papelinas diarias y que estos consumos le están provocando pro-
blemas económicos, sociales y especialmente problemas familiares (discusiones y
peleas con los padres y especialmente con hermana mayor, con la que actualmente
no se habla). Además, su pareja actual también es consumidor de heroína IV. Ante
esta situación la paciente refiere que “habrá que dejarlo”.
Historia Toxicológica
Tabaco: inicio a los 14 años, consumo actual: 20 c/dia.
Alcohol: inicio a los 15 años, realiza abusos a partir de los 16 años. Actualmen-
te abstinente.
Heroína: la probó a los 15 años por vía parenteral, desde el principio le gustó
mucho, porque le relajaba y le quitaba las tensiones y los miedos. Desarrolla depen-
dencia rápidamente, la cual mantiene hasta alrededor de los 30 años que cambia a
rebujo. Actualmente no consume.
LSD: inicio a los 16, después de los primeros contactos no vuelve a probarlo.
EXPLORACIÓN
Física: buen aspecto general, ansiedad rasgo, alerta, colaboradora, bien hidra-
tada y perfundida, Talla: 165 cm, Peso: 62 Kg, IMC: 22,7 (normopeso). Corazón
rítmico a 80x´, TA: 130/80, soplo sistólico, no extratonos, no varices, no edemas
periféricos. Exploración pulmonar normal. Abdomen, blando y depresible, no me-
galias no puntos dolorosos. No focalidad, pares y reflejos sin alteraciones, marcha
y equilibrio dentro de la normalidad.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma, fórmula recuento y coagulación: sin alterciones. Bioquímica y coa-
gulación normal. Funcionalismo hepático sin alteraciones. Hormonas tiroideas en
rango.
Bioquimica: sin alteraciones. HBsAg (-), HBsAc (+), Ac Core HB (-). AcVHC (+).
Ac VIH (-) Serolues (-). Mantoux (-). Orina y sedimentos: sin alteraciones. Toxicolo-
gía: opiáceos (-), cocaína (-), metadona(+), THC (+), BZD (+).
Eje III Infección por VHC, con transaminasas normales. Insuficiencia mitral con
prótesis. Anticoagulación.
108
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Ambiente social y
económico.
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Desde el inicio de tto. en 1988, la paciente se ha mantenido adherida al Ser-
vicio, aunque ha realizado múltiples modalidades terapéuticas: desintoxicaciones
ambulatorias, desintoxicaciones rápidas con clonidina/naltrexona, tratamiento de
deshabituación con antagonistas (naltrexona), ingresos en UDH, en comunidades
terapéuticas, diversos episodios terapéuticos con agonistas (metadona), ingresos
hospitalarios por patología orgánica. El servicio ha ido realizando un papel de acom-
pañamaiento a la paciente a lo largo de todo el proceso. Después de la muerte de
la madre, la retirada del hijo, el ingreso del padre en la residencia, la exclusión de la
familia de origen y la intervención quirúrgica, la paciente sufre de gran inestabilidad
emocional y episodios de fuerte desmotivación para seguir viviendo, por lo que
se toman medidas de contención (se le hace venir todos los dias al centro y se le
gestionan ayudas sociales).
En la última etapa realiza tto. farmacológico con: quetiapina prolong. 400 mg:
0-0-1, duloxetina 60 mg: 1-0-0, oxcarbamacepina 600 mg 1-0-1, clonacepan 2
mg: 0-0-0-1, metadona 30 mg 1-0-0, torasemida: 1-0-0, digoxina: 0-1-0 y sintrom
según pauta. Mantiene la abstinencia en el consumo y se detectan menos descon-
troles impulsivos.
DISCUSIÓN
Recientemente se ha publicado que existen diferencias entre pacientes diag-
nosticados de TLP y grupo control, en la concentración de receptores opioides mu
y en la respuesta del sistema opioide a desafíos emocionales. El abordaje clínico de
la deshabituación de los Trastornos Adictivos por Opiáceos, debe estar basado en
el conocimiento de los procesos neurobiológicos básicos que generan el proceso
109
adictivo, así como las dianas terapéuticas a las cuales van dirigidos los recursos
psicofarmacoterapéuticos, que han demostrado eficacia clínica. Según la medicina
basada en la evidencia, hoy día está demostrada la gran eficacia clínica, tolerabi-
lidad y seguridad de la buprenorfina/naloxona en el tratamiento de los Trastornos
por Dependencia de Opiáceos, así como en aquellos casos que presentan comor-
bilidad psiquiátrica acompañante, independientemente de cuestiones ideológicas y
políticas, siendo necesario diversificar los tratamientos con sustitutivos opiáceos en
base a los avances aportados por las neurociencias.
110
BIBLIOGRAFÍA:
Bandelow B, Schmahl C, Falkai P, Wedekind D. Borderline personality disorder: a dysregulation of the endogenous
opioid system? Psychol Rev; 117: 623-36. (2010).
Kennedy SE, Koeepe RA, Young EA, Zubieta JK. Dysregulation of endogenous opioid emotion regulation circuitry in
major depresión in women. Arch Gen Psychiatry ; 63: 1199-1208 (2006).
Szerman N Trastorno Limite de Personalidad y adicción a opiáceos. ¿adicción casual o existe un link neurobiológico?
Opiniones en Psiquiatría; 2: 20-24 (2011).
Prossin AR, Love TM, Koeppe RA, Zubieta JK, Silk KR. Dysregulation of regional endogenous opioid function in bor-
derline personality disorder. Am J Psychiatry ; 167: 925-33 (2010).
Pani P, Maremmani I, Trogu E, Gessa GL, Ruiz P, Akiskal HS, Delineating the psychic structure of substance abuse and
addictions: should anxiety, mood and impulse-control dysregulation be included? J Affect Disord. 122, 185–197 (2010).
111
CANTO DE SIRENAS
Gloria Cordeiro-Crespo Cabral-Campello1, Mª Dolores Ortega García2,
Teresa Camuñas Sevilla1, María de los Ángeles Díaz-Maroto Tello1.
1. Unidad de Conductas Adictivas, Complejo Hospitalario La Mancha Centro, Avenida
de la Constitución s/n, 13600 Alcázar de San Juan, Ciudad Real
2. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Complejo Hospitalario La Mancha Centro,
Avenida de la Constitución s/n, 13600 Alcázar de San Juan, Ciudad Real
Tema:
Patología Dual en depresión
“…Que nadie ha pasado de largo con su negra nave sin escuchar la dulce voz
de nuestras bocas, sino que ha regresado después de gozar con ella
y saber más cosas …”
ANAMNESIS
E. es una adolescente que acude por primera vez a la USMIJ en septiembre
de 2008, cuando tenía 16 años. Es derivada por su MAP por un “sd. ansioso”. Sin
antecedentes psiquiátricos previos referidos.
Antecedentes personales
E. es la mayor de dos hermanas. Embarazo sin complicaciones hasta el mes
previo al parto (ingreso materno por preeclamsia). Parto normal. No lactancia ma-
terna (ausencia de pezón). No se recogen antecedentes significativos en el desa-
rrollo evolutivo de E. Menarquia a los 11 años. Dismenorrea. Patología somática:
112
insuficiencia mitral leve en seguimiento anual por Servicio de Cardiología. Sin tra-
tamiento en la actualidad. Intervenida en octubre de 2007, por tumoración ovárica
izquierda informada como benigna (ingreso hospitalario, 3 días de duración). Dis-
plasia de cérvix uterino.
Antecedentes familiares
Familia
*Padre, 50 años. Sano. Es el 4º de siete hermanos. Trabaja como funcionario
(policía). No patología psiquiátrica personal ni familiar referida.
113
En las sucesivas entrevistas aparecen resistencias manifiestas para abordar la
demanda inicial, y no es hasta finales de marzo de 2009 cuando comienza a mani-
festar sentimientos de soledad y humillación relacionados con el supuesto video. E.
presenta períodos con oscilaciones anímicas, labilidad emocional, sentimientos de
minusvalía… Se ofrece posibilidad de tratamiento psicofarmacológico que el padre
rechaza inicialmente, instaurándose en verano 2009. A pesar de la mejoría anímica
referida, abandona el tratamiento al final de verano (RAM: taquicardias).
EXPLORACIÓN
En la exploración psicopatológica actual, la paciente se muestra orientada, cola-
boradora, abordable y participativa. Discreta ansiedad ideica, no ansiedad somática
114
ni sintomatología de “craving” o abstinencia. Ánimo deprimido sin polaridad. Apatía.
Discreta alexitimia. No se objetiva suspicacia ni desconfianza. No se observan tras-
tornos sensoperceptivos ni del curso ni del contenido del pensamiento. No ideas
de muerte ni ideas suicidas en el momento actual. No auto ni heteroagresividad.
Sentimientos de culpa con labilidad emocional ocasional. Ambivalencia. Quejas so-
máticas subjetivas. Irritabilidad latente. Conciencia de enfermedad con motivación
para el cambio. Alimentación conservada. Sueño farmacológicamente conservado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica; hormonas tiroideas: normales. Serología para VHB, VHC y VIH: nega-
tivo. Radiografía tórax: normal. Mantoux: negativo. ECG: ritmo sinusal. Tóxicos en
orina: desde el inicio del tratamiento y hasta su inclusión en el programa de man-
tenimiento con buprenorfina/naloxona E. ha dado negativo a opiáceos, cocaína y
cannabis. De forma puntual y coincidiendo con factores estresantes, por baja tole-
rancia a frustraciones, aparece positivización a cocaína. Cuestionario CDI: niveles
medios de disforia, baja autosetima. Niveles de ansiedad (STAI): ligera ansiedad-
rasgo. Cuestionario MMPI-A: E. presenta ansiedad y tensión, es crítica consigo
misma. Tiene sentimientos de inseguridad. Es emocionalmente inmadura y pre-
senta dificultades en la exteriorización de sentimientos. Dificultades en procesos de
mentalización con tendencia a las actuaciones.
DIAGNÓSTICO
En la actualidad atendiendo a la clasificación DSM-IV-TR1, y según la psicobio-
grafía de E. podríamos pensar:
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
La comorbilidad con el abuso de sustancias ha dificultado tanto la adherencia
como la objetividad en la efectividad del tratamiento precisando varios ingresos
terapéuticos así como múltiples cambios y combinaciones psicofarmacológicos.
En el momento actual, E. se muestra abstinente si bien persiste la sintomatología
depresiva previa al iniciar el consumo de tóxicos. Junto con el tratamiento psicofar-
macológico (150 mg/dia de bupropion y 8 mg/2 mg/dia de buprenorfina/naloxona)
se lleva a cabo una psicoterapia familiar de apoyo, principalmente con la madre así
como intervenciones psicoeducativas llevadas a cabo por el personal de enferme-
ría. La búsqueda de un nuevo grupo social, reintegración escolar/laboral… se hace
de forma integrada con Servicios Sociales y Educación. Actualmente, ha consegui-
do iniciar estudios universitarios a distancia.
115
DISCUSIÓN
Mentalización-actuación/drogas-familia-separacion/individualización-adulto.
Algunos autores señalan que el denominador común a todas las drogas es que
casi todas ayudan a no pensar. Las drogas son el rechazo del pensamiento, son
el triunfo del no pienso, de un pensar en crecer y verse crecer de forma separada.
Creo que en el caso de E. el recurso a la droga ha sido como una “solución”, que
por supuesto acaba siendo un problema por las consecuencias sobre el cuerpo, en
su entorno y sobre su vida en general. Digamos que lo ha vivido como una solución
lograda, ha sucumbido al canto de sirenas.
116
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. DSM-IV-TR. Editorial Masson,
2002.
2.- Arellanez Hernández, J.L. “Vínculo afectivo con los padres, grupo de pares y uso de drogas en estudiantes de
educación media. Estudio sobre la relevancia de la relación afectiva entre adolescentes y sus padres y amigos”.
Méjico, 2012.
3.- Kalina, Eduardo. “La familia del Adicto y otros temas, Adolescencia y Drogadicción, de la práctica a la teoría”.
Editorial Nueva Visión, Buenos Aires, 1994.
117
SOCORRO, ¡ME ESPÍAN!
Gloria Cordeiro-Crespo Cabral-Campello1, Maria Dolores Ortega Garcia2, Maria de los
Angeles Díaz-Maroto Tello1, Alicia Fuentes Garcia1.
1
Unidad de Conductas Adictivas, Complejo Hospitalario La Mancha Centro, Avenida de la
Constitución s/n, 13600 Alcazar de San Juan, Ciudad Real
2
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Complejo Hospitalario La Mancha Centro, Avenida
de la Constitución s/n, 13600 Alcazar de San Juan, Ciudad Real
Tema:
Patología Dual en trastorno delirante
ANAMNESIS
J. L. es un paciente que acude por primera vez a la U.C.A. (Unidad de Conduc-
tas Adictivas) en marzo de 1996. Tenía entonces treinta y dos años. Lo hace acom-
pañado por su madre y refiriendo un año de evolución en el consumo de heroína
de forma inhalada. Destacamos el fracaso reiterado en programas libres de drogas
(a nivel ambulatorio y hospitalario) durante los dos años siguientes a su asistencia
a la U.C.A.
118
la aparición de psicopatología de carácter delirante. Sin embargo, cuando la dosis
era de 2 mg/0,5 mg el paciente acude de nuevo muy angustiado y sin cita. Refería
que de nuevo le acosaban en el trabajo, con espías en todo el mercado (el pollero,
la verdulera, el carnicero...). Esta vez accede a parar la desintoxicación de opiáceos
y añadir al tratamiento habitual 18 mg de paleperidona.
Actualmente J.L. permanece asintomático, pero sin hacer critica del episodio y
con nula conciencia de enfermedad.
Entre los antecedentes somáticos destaca: hepatitis C, que negativizó tras tra-
tamiento.
Cocaína: inicia consumo intranasal con 20 años. Desde los 32, en mezcla con
heroína y de forma inhalada.
EXPLORACIÓN
Actualmente, orientado, colaborador, abordable. Buen contacto. No se objetiva
sintomatología de “craving”, ni de abstinencia. Excepto por el impacto directo de
las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deterio-
rada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. Carácter
sensitivo e hipersensible respecto a creencias persecutorias. Eutímico. No se ob-
jetivan ni refiere trastornos sensoperceptivos. No alteraciones en el curso del pen-
samiento. Ritmos biológicos, conservados. No alteraciones referidas en la esfera
de la sexualidad.
119
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma y bioquímica: sin alteraciones. Serología: HB, ViH, RPR: nega-
tivas; VHC: positivo. Mantoux: negativo. Tóxicos en orina han sido reiteradamente
negativos desde su inclusión en PMM.
DIAGNÓSTICO
En la actualidad atendiendo a la clasificación DSM-IV-TR1, y según la psicobio-
grafía de J-L. podríamos pensar:
Actualmente J.L. está asintomático, sin bien no hace crítica de los episodios
delirantes.
TRATAMIENTO
El paciente asiste de forma regular a la U.C.A, participando y colaborando
en las distintas intervenciones terapéuticas que se realizan: psicoterapia de apo-
yo de forma mensual, intervenciones psicoeducativas también a nivel familiar que
permitan un conocimiento de su psicopatología así como detección de factores
estresantes de la misma y tratamiento psicofarmacológico (paliperidona 12 mg/
dia), quetiapina (200 mg/dia), buprenorfina/naloxona (2 mg/0,5 mg/dia).
DISCUSIÓN
J. L. cae en una politoxicomanía de predominio opiáceo, para evadirse de una
madre hiperprotectora y co-dependiente y diversos estresores laborales. A pesar
de las dificultades biográficas en el proceso de individuación, el paciente logra esta-
blecer relaciones estables menos simbióticas. El apoyo en los programas de man-
tenimiento con opiáceas ha permitido invertir esta espiral dependencia-destrucción.
120
Al solicitar la desintoxicación aparece un trastorno delirante. Esto está motivado
por el efecto ligeramente antipsicótico que tienen los opiáceos. Cuando estos tie-
nen un nivel críticamente bajo, el paciente desarrolla un cuadro delirante. La biblio-
grafía clínica al respecto es escasa. De momento J. L. prefiere no seguir desintoxi-
cándose de opiáceos, atendiendo al consejo terapéutico, basado en la evidencia
de lo que había sucedido con anterioridad.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. DSM-IV-TR. Editorial Masson,
2002.
2.- Monografia opiáceos.Adicciones.Vol.17, suplemento2. 2005.
121
TRASTORNO POR ATRACONES,
OBESIDAD Y OPIÁCEOS
Mario De Matteis1, Marta Bravo Sanchez1, Alvaro Esguevillas Cuesta1
1. Hospital General Universitario Gregorio Marañon, departamento de Psiquiatría,
calle Ibiza, 43. 28007 Madrid
Tema:
Patología Dual en trastornos de la conducta alimentaria
Varón, 46 años.
ADICCIONES
• Heroína: desde los 17 años, siempre inyectada, tanto sola como mezclada
con cocaína, varios tratamientos de deshabituación (CAD, comunidad terapéuti-
cas, tratamiento con naloxona, metadona, actualmente con buprenorfina/naloxo-
ne) y varias recaídas, la última en 2007 de seis meses de duración, después de
periodo de abstinencia de un año (tratamiento con metadona). Abstinente desde
2007. Refiere que es la única sustancia que le producía dependencia, las demás le
servían para acompañar su consumo (el alcohol para iniciar, la cocaína para bajar
los efectos).
• Alcohol: abstinente desde hace cinco años. Inicio con 12 años. Bebedor
fines de semana, en ocasiones hasta perder el conocimiento. Niega dependencia,
si fenómeno de “priming”. El alcohol acompañaba el consumo de las demás sus-
tancias, usado antes de consumir otras.
• Cannabis: inicio con 15 años hasta los 22. Consumo diario, hasta 10 g/d. Lo
dejó por “sintomatología paranoide”.
122
PSIQUIÁTRICOS
En seguimiento en Centro de Salud Mental del Servicio Nacional de Salud desde
hace años.
Diagnósticos
Trastorno por dependencia a heroína y alcohol; en remisión total prolongada.
Tratamientos
Bupropión 150 mg/día; buprenorfina/naloxona 8 mg/día; topiramato 100 mg/día;
trazodona 50 mg/día; omeprazol 20 mg/día.
Reconoce un primer aumento de peso con 9 años, cuando se rompió una pier-
na; durante la adolescencia se estabilizó sobre los 90 kg, para aumentar de peso
con la mayor edad. Con 22 años pesaba 120 kg; ha mantenido entre 120 y 130
casi toda la vida, excepto después de la última recaída en el consumo de opiaceos.
En 2005, cuando inició tratamiento con metadona, llegó a pesar 170 kg en un año.
Volvió a los 120 kg en otro año reiniciando el consumo de cocaína y heroína; siem-
pre ha prefeirdo los dulces y los hidratos de carbono (galletas).
EVOLUCIÓN
El paciente mantiene buena adherencia al seguimiento ambulatorio, acudiendo
regularmente a las citas. Toma bien el tratamiento pautado y ha logrado abstinencia
prolongada completa de las sustancias aditivas a excepción del tabaco.
123
DISCUSIÓN
Llama la atención el aumento marcado de peso en coincidencia con el primer
tratamiento de la dependencia a opiáceos del paciente con metadona, en un año
se produjo un aumento de 50 kg y con la recaída en el consumo el peso del pa-
ciente bajó aproximadamente de la misma cantidad, y no se han vuelto a producir
conductas alimentarias anómalas con otros tratamientos de la dependencia a opia-
ceos (ni con naloxona ni con buprenorfina/naloxona).
Estas hipótesis deberían animar a todos los profesionales, tanto clínicos como
preclínicos, a continuar investigando el papel del sistema opioide endógeno en la
salud mental, ya que su importancia está siendo hipotetizada no solo en las pato-
logías por consumo de sustancias, sino en otras patologías tanto del eje I como
del eje II.
124
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Brownell KD, Gold MS. Food and Addiction. A comprensive handbook. Oxford 2012.
2.- Hajnal A et al. Oral sacrose stimulation increas accumbens dopamine in the rat. Am J Physiol regul Integr Comp
Physiol 2004;286:R31-37.
3.- Volkow ND et al. Brain dopamine is associated with eating behaviors in humans. Int J Eat Disord 2003; 33:
136-142.
4.- Peciña S, Smith KS. Hedonic and motivational roles of opioids in food reward: implications for overeating disor-
ders. Pharmacol Biochem Behav. 2010 Nov;97(1):34-46.
5.- Blasio A, Steardo L, Sabino V, Cottone P. Opioid system in the medial prefrontal cortex mediates binge-like
eating. Addict Biol. 2013.
125
“DE LA ANGUSTIA Y EL SINVIVIR,
A LA ESTABILIDAD…”
Nieves Domeque Valiente1, Carmen Conca Moreno1, Marina Castán Guerrero2.
Unidad de Atención y Seguimiento de las Adicciones; Hospital Nuestra Señora de Gracia.
1
Tema:
Patología Dual en paciente adicto a opiáceos con Trastorno Esquizoide
de la Personalidad
Tras realizar el servicio militar entró en el ejército, donde estuvo 4 años, porque
su padre era militar y pretendía que sus hijos varones también lo fuesen. Allí co-
menzó a consumir otras sustancias, como el speed, -que utilizaba en contextos
de ocio-, y como facilitador de las relaciones interpersonales, permitiéndole “poder
hablar con todo el mundo”. La cocaína también la tomó en esa época, en menor
cantidad por ser más cara.
Con 22 años conoció a la que ha sido su pareja durante 8 años. Durante el pri-
mer tiempo de convivencia con ella “no necesitó” consumir drogas a excepción del
alcohol. Pero después volvió a fumar algún porro y tomar alguna droga, situación
que ella no soportaba, y él terminó “descuidando la relación”. Finalmente ella de-
cidió dejarlo. S. entró en lo que denomina la temporada “de mayor desfase” de su
vida, con consumos muy abusivos de heroína fumada que combinaba con cocaína
o speed, peyote, setas, porros, alcohol… El LSD lo tomó en un par de ocasiones,
pero tuvo “un mal viaje” con alucinaciones visuales que le provocaron un estado de
importante inquietud y angustia. Las benzodiacepinas las había tomado desde los
20 años, y ha abusado de ellas en algunas temporadas, mezclándolas con otras
drogas para potenciar su efecto. Desde los 38 años había tomado metadona, com-
prada en el “mercado negro”, que le permitía disminuir el consumo de cannabis,
alcohol y benzodiacepinas.
En alguna ocasión ha comentado que no pensaba que pudiera dejar las drogas,
habiendo asumido que moriría “siendo consumidor”.
HISTORIA PSICOPATOLÓGICA
Al inicio del tratamiento ofrecía un aspecto muy descuidado. Vive solo en una
buhardilla, en el mismo edificio que su madre, con la que mantiene buena relación.
Come a diario con ella, pero el resto del día lo pasa solo. S. trabaja de interino
desde hace 12 años como oficial de mantenimiento. Sufraga económicamente el
127
alquiler de las dos viviendas. No ha mantenido relaciones sociales ni de amistad, a
excepción de un amigo al que ve muy poco.
Desde la ruptura con la que refiere ha sido “la mujer de su vida”, comenzó a
tener síntomas de agorafobia, sentimientos de incomodidad ante las aglomera-
ciones y evitación de estas situaciones, que le ha llevado a permanecer en casa
la mayor parte del tiempo. Las drogas cumplían la función de mitigar este males-
tar. El paciente presentaba una importante dificultad relacional, que le había lle-
vado a un aislamiento social casi completo, a excepción de su familia. Los opiá-
ceos y la falta de higiene le han deteriorado mucho la dentadura, situación que
lo avergüenza y con la que ha justificado en ocasiones su aislamiento. Emplea la
mayoría de su tiempo libre en realizar actividades en solitario en su domicilio. Una
de sus aficiones es montar y arreglar aparatos electrónicos, para lo que recoge
piezas de todo tipo que encuentra tiradas por la calle, y que acumula en su piso.
El desorden en su vivienda había llegado a tal extremo, que había dejado libre un
pasillo desde la entrada a su dormitorio, estando el resto del piso invadido por
estos objetos que recoge. Desde la ruptura con su pareja, manifiesta no haber
estado con otras mujeres, y desde hace un par de años, no tener apetito sexual.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analíticas de sangre con valores normales. Serologías de hepatitis B y C ne-
gativas y Ac VIH negativos. Controles de orina negativos a opiáceos y cocaína y
positivos a buprenorfina.
DIAGNÓSTICO
La impresión diagnóstica es de un Trastorno Esquizoide de la Personalidad
(F60.1).
128
TRATAMIENTO
Una vez informado y preparado para la inducción con buprenorfina-naloxona, se
le entregó al paciente una receta de buprenorfina de 0,2 mg vía sublingual, para que
iniciara la toma cuando tuviera síntomas claros de abstinencia, dado que a dosis
bajas es agonista, y así evitar medicar en exceso con otros fármacos, y/o retrasar
la inducción porque no aguantara el síndrome de abstinencia. Para la inducción se
valora la sintomatología de abstinencia según dosis-respuesta.
Tercer día: primera toma de 8 mg “in situ”, y se le entregaron 8 mg que los tomó
por la tarde. En total 16 mg, que ha sido la dosis de estabilización.
EVOLUCIÓN
S. inició tratamiento en esta Unidad teniendo prescrita duloxetina 60 mg desde
2008 por su psiquiatra de referencia. Desde su estabilización con buprenorfina-
naloxona, con 16 mg/día, se evidenció una mejoría notable, con una remisión del
estrés asociado a su conducta adictiva, que ayudó a la mejora de la actividad la-
boral, de su aspecto personal, a la reducción del consumo de tabaco y cannabis,
y la abstinencia a otras drogas. El paciente describió su situación anterior como un
“sinvivir”. En enero de 2013 se le prescribió quetiapina y se suprimió duloxetina por
persistir sintomatología propia de los Trastornos Esquizoide y Distímico. Los efec-
tos del nuevo tratamiento favorecieron el que pudiera poner orden en su vida orga-
nizando su casa, mejorar las relaciones interpersonales, -puesto que se encuentra
más tranquilo en su relación con los otros-, mejoría del estado anímico, encontrarse
más activo y más vital, demandando en marzo de este año la reducción de la dosis
de buprenorfina a 12 mg, que mantiene en la actualidad.
DISCUSIÓN
La investigación clínica y epidemiológica ha demostrado ampliamente que la
inmensa mayoría de los sujetos que experimentan o usan sustancias (drogas) no
desarrollan dependencia. Sin embargo hay personas con una mayor vulnerabilidad
129
para desarrollar una adicción. En este caso que presentamos, de las drogas utili-
zadas S. eligió la heroína, las benzodiacepinas y el cannabis, puesto que con ellas
atemperaba el malestar psíquico y la angustia vital que padecía.
130
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Valderrama,JC; Martinez Raga, J ; Sancho ,A. La Buprenorfina. Trastornos Adictivos 2000;2(2): 94-98.
2.- Martin Carmona,G; Baño Rodrigo, D; Ortega Garcia,R; Teran Prieto, A; .Manejo clínico del tratamiento con
buprenorfina/naloxona Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona . Socidro-
galcohol. Valencia. 2010. P. 125-146.
3.- Prieto,E; Mico,J A; Meana,J J; Magadas S;. Bases neurobiológicas del efecto antidepresivo de la quetiapina en
el trastorno bipolar. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(1):22-32.
4.- Swendsen, J; Le Moal, M;. .Individual Vulnerability to Addiction. Ann.N.Y. acad. Sci. 2011.1216: 73-85.
131
“DOLOR Y OPIÁCEOS, BENEFICIOS
DE BUPRENORFINA/NALOXONA”
Beatriz Fernández Muñoz1, Rosario Segura Martinez1, Francisco Vera Izquierdo1,2
Centro de Atención a Drogodependencias de Cartagena (Centro de Salud Mental
de Cartagena), Calle Real, 8, C.P 30201 Cartagena (Murcia)
Tema:
Paciente Trastorno Límite de Personalidad con dependencia a Opiáceos por Unidad
del Dolor incluido en programa de Deshabituación con buprenorfina/naloxona
ANAMNESIS
Antecedentes personales
Somáticos: hernias discales operadas. Hernia discal cervical C6-C7 en primer
lugar, en 1997, ese mismo año fue operado de hernia discal L5-L5, ésta con fija-
ción. Persisten dolores subjetivamente muy intensos en región lumbar, tratados con
adolonta inicialmente y desde 2001, más o menos, con morfina, mostrando fenó-
menos de tolerancia muy importantes, no sintiendo efecto terapeútico y precisando
interrumpir periódicamente su administración hasta lograr más adelante recuperar
el efecto terapéutico.
Gastritis crónica desde 2009, tratada con almax preferentemente. Parece que
los estudios endoscópicos no encuentran nada anómalo a ese nivel.
Operado de rodilla izquierda tras caída en 2010. Hipoacusia, total en O.I., parcial
en O.D., por patología infecciosa. Timpanoplastia en O.I. en 1986.
132
Psicobiografía
2º de 3 hermanos. No refiere antecedentes infantiles de interés. Escolarización
se completa hasta 4º de reválida, con escaso rendimiento y buena adaptación. Con
15 años inicia vida laboral en varios trabajos, ha sido soldador. Su profesión ha sido
comercial en venta de coches.
No refiere problemas hasta el 83 en que inicia sintomatología compatible con
hernia discal lumbar, tratamientos, siendo desestimado, según refiere su esposa,
ante la ineficacia de los tratamientos y siendo posteriormente tratado por MAP con
cloruro mórfico desde 2002.
Historia toxicológica
Inicio del consumo de tabaco a los 12-13 años. En el año 2000 inicia tratamien-
to con cloruro mórfico indicado, según refiere, por su médico de atención primaria,
realizando desde entonces múltiples tratamientos de desintoxicación en UHP de
Cartagena, con reinicio posterior del tratamiento por persistencia del dolor. Previo a
su último ingreso se encuentra en una dosis habitual de 4-5 ampollas de morfina al
2%, afirma consumo de 3 ampollas diarias.
EXPLORACIÓN
Aspecto envejecido, cuidado, actitud abordable y colaboradora. Consciente y
orientado en las tres esferas. Dificultad atencional. Déficits amnésicos. Psicomotri-
cidad con acusado enlentecimiento. Lenguaje fluido, con discurso prolijo, verbo-
rreico pero coherente, centrado en su enfermedad y en la reafirmación de su valía
personal y social. En la esfera afectiva presenta ánimo bajo de años de evolución,
sin desesperanza ni anhedonia y reactividad emocional conservada. No ideación de
muerte. Ansiedad parcial. En la esfera instintiva, sueño condicionado por consumo
de mórficos. Apetito normal. Disfunción sexual de larga evolución, desde inicio de
consumo. No alteración.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En estudio por neuropsicología obteniendo como conclusión deterioro cognitivo
compatible con una demencia. De forma protocolaria en este centro se le solicita
analítica completa con estado serológico y se realizan controles toxicológicos en
orina con periodicidad semanal.
133
DIAGNÓSTICO
Principal: trastorno mental y del comportamiento por consumo de opioides
(cloruro mórfico), con criterios de dependencia (F11.25).
TRATAMIENTO
Buprenorfina/naloxona sublingual, 16 mg/día repartidos en 2 tomas. Cada 12
horas.
Duloxetina 30 mg (1-0-0).
EVOLUCIÓN
Tras varios ingresos para desintoxicación a morfina, no ha presentado síntomas
ni signos de abstinencia. Situación de larga evolución con pensamientos obsesivos
centrados en la administración de la dosis y demanda contínua de medicación.
Aumento del dolor sin tratamiento opioide, que mejora cuando se inicia con bu-
prenorfina. Aislamiento social. Actualmente, seguimiento en nuestro Centro con
revisiones periódicas donde evaluamos abstinencia, estrategias de afrontamiento,
orientación.
DISCUSIÓN
El tratamiento con agonistas opioides como la buprenorfina/naloxona, combina-
do con un abordaje psicosocial, ofrece una alternativa de tratamiento mejorando la
calidad asistencial. El éxito radica en su doble mecanismo, bloqueando los efectos
de euforia, atajando la dependencia física y suprimiendo el craving. Este bloqueo,
es crucial para conseguir la normalización del comportamiento, más acentuado en
pacientes con trastorno límite de la personalidad.
BIBLIOGRAFÍA:
- Walsh SL, Preston KL, Bigelow GE and Stitzer ML.Acute administration of buprenorfine in humans: partial agonist
and blockade effects. J Pharmacol Exp Ther. 1995.
- Boletín Oficial de las Cortes Generales.XI legislature, Serie A: Actividades parlamentarias 31 de mayo de 2011,
Num 432: Ponencia sobre Sistemas de Tratamiento y Atención en Drogodependencias. 2011
- Ross J, Teesson M, Darke S, LynskeyM, et al. The Characteristics of heroin users entering treatment. Findings from
the Australian treatment outcome study (ATOS).Drug Alcohol Rev. 2005.
135
“LA VIDA ES BELLA”
Lluis Garau Perelló1
1
Centro de Atención al Drogodependiente de Portocolom,
C/José López nº 1, Manacor 07500 Mallorca,
Tema:
Patología Dual en ansiedad y trastorno del sueño
Acudió a nuestro centro en junio de 2008 sin adherencia al mismo, hasta que en
enero de 2009 empieza programa con metadona.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Tabaco: inicio con 13 años.
Alcohol: inicio con 13 años.
Cannabis esporádico: refiere mal viaje, inicio con 14 años.
Cocaína: inicio con 17 años.
Heroína: inicio con 18 años.
136
F11.8 Trastorno de sueño inducido por opiáceos (617).
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado (456).
EEAG – 85 junio 2011(fecha de inicio de uso de esta escala en nuestro Centro).
90 septiembre 2011.
80 diciembre 2011.
70 enero 2012.
60 febrero 2012.
68 abril 2012.
75 mayo 2012.
75 junio 2012.
85 julio 2012.
80 noviembre 2012.
85 febrero 2013.
85 mayo 2013.
TRATAMIENTO
• Programa de Mantenimiento con Metadona, retirada en enero de 2012.
• Buprenorfina/naloxona 8 mg/día (indefinido) inicio marzo 2012.
• Trazodona 200 mg/día, inicio abril 2012.
EVOLUCIÓN
Refiere no consumir ningún tipo de drogas, no bebe alcohol, no fuma tabaco,
fuma con pipa de nicotina (cigarrillo eléctrico), buen estado de ánimo, buena res-
puesta al tratamiento con buprenorfina/naloxona, ya no tiene ansiedad, disfruta de
un sueño reparador, duerme un mínimo de 6 horas junto a la trazodona, está bien
en el trabajo, no tiene alucinaciones, tampoco tiene ideas raras, no tiene pensa-
mientos extraños, ni ideación suicida, ya no piensa en la muerte, mantiene buena
relación con sus hijas y su ex-mujer, ha desaparecido el deseo compulsivo de con-
sumir opiáceos (craving).
137
COMENTARIO
Tras la buena respuesta al tratamiento el paciente refiere que ha vuelto a recu-
perar su vida, la droga no es ya su centro de atención y su vida ya no gira en torno
a la misma, ha recuperado otra vez la motivación para estar con los suyos, amigos
y familia, disfrutar de una buena comida, cuida su alimentación, de volver a disfrutar
y tener ganas de disfrutar de una relación de pareja, una actividad sexual sana y
placentera, vuelve a tener interés por las mujeres y por último vuelve a tener curio-
sidad por la vida, la gente, el deporte, la comida, los lugares, los viajes, el trabajo,
el deseo de descubrir…
El hombre deja de ser homo sapiens a ser solo sapiens, es decir puramente
mamífero y se mueve solo por sus instintos de supervivencia.
138
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Maremmani I, Pani PP, Pacini M, Perugi G. Substance use and quality of life over 12 months among bupre-
norphine maintenance treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients. J Subst Abuse
Treatment. 2007; 33:91–98
2.- Seifert J, Metzner C, Paetzold W, Borsutzky M, Passie T, Rollnik J, Wiese B, Emrich HM, Schneider U. Detoxifi-
cation of opiate addicts with multiple drug abuse: a comparison of buprenorphine vs. methadone. Pharmacop-
sychiatry. 2002; 35(5):159–164.
3.- lintzeris N, Rushworth L, Bammer G, Main N, Bell J, Weeks C, Jolley D, Mazengarb J, Mac Queen R, Whelan G.
Randomised controlled trials of buprenorphine in the management of inpatient and outpatient heroin withdrawal.
Res Clinical Forums. 2001; 23(1):49–60.
139
TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/
NALOXONA: UN TRATAMIENTO MÁS ALLÁ
DE PRISIÓN
Gemma García Alonso
Centro de Orientación y Tratamiento de Adicciones de Álava,
c/Julián Arrese 5, CP: 01010 Vitoria-Gasteiz (Álava)
Tema:
Patología Dual en trastorno límite de personalidad
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Se trata de un paciente de 30 años de edad que acude al centro por recaída
en el consumo de heroína desde hace 2 meses. Solicita ayuda para suspender los
consumos.
Antecedentes personales
No presenta antecedentes médico-quirúrgicos de interés para el proceso actual.
Antecedentes familiares
Madre ex –consumidora de heroína.
140
Estudios primarios sin conseguir graduado escolar.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que refiere recaída de 2 meses de evolución en el consumo de heroína.
Consumo vía fumada, aumentando la cantidad en las últimas semanas, hasta 1 g/día.
EXPLORACIÓN
Paciente consciente y orientado globalmente, abordable y colaborador, discur-
so espontáneo, correcto y coherente, ansiedad que se ha incrementado en los
últimos meses en relación con la imposibilidad para suspender los consumos. Ani-
mo subdepresivo. No alteraciones sensoperceptivas, no alteraciones del curso ni
del contenido del pensamiento. No ideas de muerte ni ideación autolítica en el
momento actual, aunque admite haberlas tenido en los últimos años. Impulsividad.
Normorexia, sueño parcialmente conservado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Constantes y analítica sanguínea dentro de la normalidad.
DIAGNÓSTICO
Dependencia de opioides DSM IV TR: 304.00.1
141
TRATAMIENTO
Dado los fracasos terapéuticos a lo largo de los últimos años se decide inicio de
tratamiento con buprenorfina/naloxona hasta dosis de 10 mg/día.
EVOLUCIÓN
Desde el inicio del tratamiento el paciente se ha mantenido estable y sin con-
sumos, con una buena adherencia al centro. Remisión de la irritabilidad y mejoría
anímica hasta alcanzar la eutimia.
DISCUSIÓN
Estamos ante un caso de un paciente con larga evolución en el consumo de
opiáceos a pesar de los tratamientos realizados. El tratamiento con buprenorfina/
naloxona resulta una buena alternativa para todos aquellos pacientes que han te-
nido múltiples recaídas en los consumos de heroína y fracasos terapéuticos en
diferentes programas de tratamiento.
142
BIBLIOGRAFÍA:
1.- DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales - IV - Texto revisado. Barcelona. Mas-
son. 2005.
2.- J. Bobes, M.Casas. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con bupernorfina/naloxona. Socidrogal-
cohol. Barcelona. 2010.
143
DE NUEVO ESTABLE
María Emilia García Escaso1
1
Centro de atención al drogodependiente- IV. Gerencia de Atención Primaria de Palma
de Mallorca, C/Camí de Jesús, 40, 07011. Palma de Mallorca
Tema:
Patología Dual en Depresión
ANAMNESIS
Paciente varón, 29 años, soltero con pareja estable.
Vive con su pareja desde hace 8 meses, anteriormente vivía con sus padres.
La evolución del paciente durante estos años ha sido bastante irregular, con
recaídas en varias ocasiones. Se le deriva a comunidad terapéutica de Proyecto
Hombre en dos ocasiones con abandono del paciente sin haber terminado el pro-
grama. Continuando el Programa de Mantenimiento con Metadona durante todo el
tiempo que termina tras reducción lenta en agosto de 2010.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Heroína: inicio de consumo a los 23 años, siendo la vía de consumo utilizada la
fumada. En las últimas recaídas la vía de consumo es parenteral.
THC: consumo desde los 14 años a los 19 años. Abstinente desde entonces.
144
Alucinogenos: consumo desde los 16 años.
DIAGNÓSTICO
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
TRATAMIENTO
En enero de 2012, tras última recaída en consumo de heroína y debido a la
resistencia del paciente a reiniciar nuevamente tratamiento con metadona se plan-
tea la posibilidad de iniciar tratamiento con buprenorfina/naloxona. Se informa al
paciente del tratamiento y pautas a seguir. El paciente accede a realizar el mismo.
Fase de inducción
Se explica al paciente el proceso y pautas a seguir, haciendo hincapié en la
importancia de su colaboración, principalmente en esta fase, a fin de identificar la
sintomatología que puede aparecer, para poder actuar en consecuencia.
145
Fase de estabilización y mantenimiento
Se realizan visitas periódicas de control por partes de medicina. Se mantiene
pauta de 8 mg/día de buprenorfina/naloxona. No ha existido ninguna dificultad para
mantenimiento de la pauta.
SITUACION ACTUAL
Desde el inicio del tratamiento la evolución ha sido favorable, con buena ad-
herencia al tratamiento. Solo manifestó un consumo esporádico a los 2 meses de
inicio en situación social que, manifestó, no le hizo ningún efecto.
En marzo de este año inicia nuevo trabajo con grandes expectativas por parte
del paciente, ya que los tratamientos con metadona, depender de las recogidas
semanales de dosis, le limitaban a nivel personal en la búsqueda de empleo y en la
integración con sus compañeros.
En febrero decide por fin irse a vivir con su pareja, reconociendo que la comuni-
cación entre ambos ha mejorado notablemente.
COMENTARIO
Con este tratamiento se cumplen las expectativas del paciente, de la familia y
del nuestra unidad.
146
BIBLIOGRAFÍA:
1.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
2.- Maremmani I, Pier Paolo Pani, Matteo Pacini, Giulio Perugi. Substance use and quality of life over 12 months
among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients.
Journal of Substance Abuse Treatment Vol. 33, Issue 1, Pages 91-98 July 2007.
3.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
4.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
5.- Orman JS, Keating GM. Buprenorphine/Naloxone: a review of its use in the treatment of opioid dependence.
CNS Drugs. 2009 1;23(10):899-902. doi: 10.2165/11203740-000000000-00000.
147
EL SEÑOR DE LAS CEFALEAS: LA COMUNIDAD
DE LOS MÓRFICOS
Síndrome de cefalea en acumulos (cluster
headache) en paciente en tratamiento con
agonistas opiáceos
Gimeno Escrig, Carmen1, Mora Sáez, Eva1, Climent Gimeno, Carmen2
1
Unidad de conductas Adictiva de la Vila Joiosa. Centro de Salud L`Alamàsera de Tonda s/n
03570 La Vila Joiosa Alicante.
2
Estudiante de Medicina
Tema:
Patología Dual, trastornos relacionados
ANAMNESIS
Varón de 48 años soltero con antecedente de dependencia a la heroína desde
los 21 años e historia de cefalea episódica desde los 25 años. En seguimiento en la
Unidad de Conductas Adictivas (UCA) durante 22 años. Acude a consulta por dolor
de cabeza intenso con sentimiento de desesperación, tras estar 15 días con cefalea
de elevada intensidad sin conseguir la remisión del dolor con el tratamiento habitual.
Acudió por primera vez a la UCA a los 26 años. Historia de inicio del consumo
de tabaco a los 14 años, cannabis desde los 16 años con periodos en los que ha
fumado más de 25 cigarrillos “canutos, porros” de marihuana al día. A los 15-16
años consumo de inhalantes. Entre los 17-18, comenzó a consumir anfetaminas y
cocaína de forma recreativa los fines de semana. Inició el consumo de heroína por
vía intravenosa a los 20 años y alcanzó el consumo diario a los 21 años, pasando
posteriormente a la vía inhalada.
148
ingresos en comunidades terapéuticas autogestionadas, de orientación evangelista,
durante un periodo de 14 meses. Finalmente, tras continuar sin la consecución de la
abstinencia, aceptó la incorporación en tratamiento de sustitución con metadona. Lo
inició en 1998 manteniendo dicho tratamiento en dosis día que oscilaron entre 50-80
mg/día hasta octubre de 2012 en que se realizó cambio de tratamiento de sustitución
a buprenorfina/naloxona a dosis de 6/150 mg/día.
EXPLORACIÓN
Consciente y orientado. Aspecto conservado, hiperactividad con dificultad para
mantenerse quieto, llanto, labilidad emocional, insomnio de conciliación e interrup-
ción del sueño, sentimiento de desesperanza tras crisis de cefaleas durante más de
15 días que no remiten con tratamiento habitual. Algias con una duración entre 15
minutos a una hora y ocasionalmente más duradera. Varios episodios durante el día
y la noche con inicio periocular. EVA de 3/10 que llega a intensidad de 9/10. Explora-
ción neurológica y estudio de fondo de ojo sin anomalías.
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
Analítica sin hallazgos anormales. EEG ,TAC, RM previos sin hallazgos anormales.
Respecto a su patología adictiva presenta abstinencia del consumo de tóxicos con
determinaciones de tóxicos en orina negativos.
149
embargo, con una periodicidad mensual presentaba vómitos matinales incoercibles
con sequedad de boca, que requirieron de asistencia urgente y cedían con meto-
clopramida inyectada. Fue valorado por especialista de digestivo sin conclusiones
diagnósticas, sugiriendo formar parte de la infección por hepatitis C o secundaria a la
contractibilidad de la vía biliar producida como efecto adverso por la metadona. Por
este motivo se decidió la rotación de metadona a buprenorfina/naloxona.
DIAGNÓSTICO
Eje I • Dependencia a heroína en tratamiento con agonistas metadona 1998-
octubre 2012. Buprenorfina/naloxona octubre de 2012.
• Dependencia a cannabis en remisión total sostenida.
• Efecto secundario del uso de la metadona: discinesia biliar.
TRATAMIENTO
Se trató inicialmente con sumatriptan a dosis superiores de 300 mg/día. Poste-
riormente, con zolmitriptan a dosis superiores de 10 mg/día y rizatriptan a dosis su-
periores de 20 mg/día sin mejoría clínica. Se añadió tratamiento con oxigeno al 100%
inhalado a presión normal mediante máscara, a dosis de 10-12 litros/minuto durante
16 minutos, dos veces al día, con resultado favorable: mejora de la sensación de
opresión, del insomnio causado por el dolor y de la inquietud, aunque persistió dolor
basal, más tolerable pero sin remisión total de la clínica. Se disminuyó la dosis de
buprenorfina/naloxona hasta dosis de 1 mg/25 día. En la actualidad está en periodo
de revaluación de alternativas terapéuticas: desintoxicación o nuevo tratamiento con
metadona a dosis bajas.
DISCUSIÓN
La cefalea en acúmulos (CA) es un subtipo de cefalea trigeminal con síntomas au-
tonómicos. Es una entidad caracterizada por la presencia de dolor agudo o extrema-
damente agudo, unilateral, de corta duración, generalmente de ubicación retroocular
y/o temporal, acompañada de síntomas autonómicos ipsilaterales (principalmente in-
yección conjuntival). La fisiopatología involucra múltiples vías neuronales. Se sugiere
la activación del sistema trigéminovascular, del sistema parasimpático, disfunción del
sistema simpático craneal y en los últimos años, la implicación del sistema opioide
endógeno mediante la disminución de los receptores mórficos en el cortex cinguala-
do anterior (ACC). Un 10% de los pacientes desarrollarán formas crónicas con epi-
sodios anuales, con remisión total o parcial entre fases1. Algunos autores hipotetizan
que el uso de mórficos puede provocar la cronificación de la CA2.
Entre los efectos secundarios más frecuentes con el uso de metadona encon-
tramos: aturdimiento, mareo, sedación, náuseas, vómitos y sudoración. A nivel de
sistema nervioso central: euforia, disforia, debilidad, cefalea, insomnio, agitación,
desorientación y alteraciones visuales. A nivel gastrointestinal: boca seca, anorexia,
estreñimiento y espasmo o discinesia del tracto biliar.
150
Entre los efectos indeseables descritos con el uso de buprenorfina/naloxona des-
tacan las cefaleas de tipo migrañoso, mareos e hipercinesia.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Marcelo E. Bigal, MD, PhD; Daniel Serrano, MA; Dawn Buse, PhD; Ann Scher, PhD;Walter F. Stewart, PhD; Richard B.
Lipton, MD. Acute Migraine Medications and Evolution From Episodic to Chronic Migraine: A Longitudinal Population-
Based Study. Headache 2008;48:1157-1168.
2.- Rossi P, Allena, M, Tassorelli, C, et al. Illicit drug use in cluster headache patients and in the general population: A compa-
rative cross-sectional survey. Cephalalgia. 2012 Oct;32(14):1031-40.
3.- Sprenger T, Seifert CL, Miederer M, Valet M, Tölle TR. Successful prophylactic treatment of chronic cluster headache with
low-dose levomethadone. J Neurol. 2008 Nov;255(11):1832-3.
4.- Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ.High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial.JAMA. 2009
Dec 9;302(22):2451-7.
5.- Serna-Candel C.;Cuadrado-Pérez, ML. ;Guerrero-Peral,AL.; García-Ptacek,S; Porta-Etessam J. Ascending cluster heada-
che: a description of three cases and a review of the literature. Rev Neurol 2011; 52 (7): 412-416. www.neurologia.com.
151
RECETAS DE TINTA NEGRA, EL LADO
OSCURO DE LA ANALGESIA
Jaime Julio Gómez Alamán1, Victoria García Fuertes1, Rafael Almenar Almenar2,
Mercedes Renovell Farre1
1
Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Av Blasco Ibañez 17, 46010
2
Servicio de Medicina de Familia, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
Av. Blasco Ibañez 17, 46010
Tema:
Patología Dual iatrogénica en un caso de fibromialgia. UCA GRAO
ANAMNESIS
La paciente, de 40 años de edad, de origen caribeño, está casada y convive con
su esposo, hijo, madre y una hermana. Tanto ella como su marido se encuentran
en paro. El motivo de consulta es el abandono del hábito tabáquico, remitida por
su neumólogo.
EXPLORACIÓN
En el primer contacto, la paciente muestra un aspecto físico cuidado, con el
pelo teñido, piel bronceada, ropa cuidada, combinada y perfumada. El humor es
aparentemente eutímico, con una reactividad relativa y en general poco expresiva.
El discurso, correcto en estructura, centra su contenido en un cuadro subdepresi-
152
vo, con predominio de apatía y aparente anhedonia. Al parecer el clima de convi-
vencia doméstico destaca por elevada hostilidad intrafamiliar y falta de límites con
su hijo, atribuye el uso excesivo de opiaceos a ser una estrategia de manejo de
estresores vitales.
DIAGNÓSTICO
Dependencia a opiáceos iatrógena. Fibromialgia.
TRATAMIENTO
Amitriptilina 75 mg/24 h, venlafaxina 225 mg/24 h, quetiapina 100 mg /24 h,
buprenorfina/naloxona 12/3 mg /24 h.
EVOLUCIÓN
En la primera visita verbaliza el deseo de dejar los parches ya que la sedan
demasiado y le preocupan las conductas de búsqueda y la sobredosificación au-
toprescrita. Se decide iniciar tratamiento con buprenorfina/naloxona a la vez que
se inicia la deshabituación tabáquica. Se comenzó inducción con buprenorfina/
naloxona a 4/1 mg/día y se inicia terapia de grupo de deshabituación de tabaco.
Se aumentó progresivamente la dosis de buprenorfina/naloxona según se retiraba
fentanilo transdérmico y tramadol. A la semana de tratamiento, la paciente presen-
tó una dispepsia que atribuía a la combinación de buprenorfina y naloxona, con
hinchazón abdominal, al parecer por intolerancia a la lactosa, comentando mejor
tolerancia si tomaba toda la dosis en una sola toma. Se facilita ranitidina para con-
trol sintomático con éxito.
DISCUSIÓN
Aunque en pacientes con diagnóstico de fibromialgia, seguir la escalada normal
de la analgesia orientaría a iniciar tratamiento con opioides, dada la íntima relación
entre el estado anímico y la clínica álgica y el grave riesgo de establecer depen-
dencia, con la clínica disfórica secundaria esperable, parece no sólo ineficaz sino
probablemente iatrogénico introducir opioides. Parece recomendable optimizar la
medicación antidepresiva y ansiolítica y particularmente orientar a la paciente a
una psicoterapia que mejore su autoconocimiento y optimice sus esquemas de
funcionamiento.
154
155
¡QUÉ BIEN HUELE EL FENTANILO,
PERO CÓMO DEJA EL PELO!
Jaime Julio Gómez Alamán1, Begoña Arenas Tuzón1,
Emilia Rodriguez Rodriguez1, Teresa Orengo Caus2
1. Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Valencia,
Avda Blasco Ibañez 17, 46010
2. UCA-GRAO, área del Hospital Clínico Universitario de Valencia,
Avda Blasco Ibañez 17, 46010
Tema:
Un caso de abuso de opioides iatrogénico en fibromialgia
ANAMNESIS
Paciente de 37 años derivada desde Salud Mental, donde acude a seguimiento por
trastorno depresivo y a un grupo terapéutico sobre manejo del dolor y fibromialgia ges-
tionado por Psicología Clínica. Según refiere, a raíz de una lesión de columna vertebral
comenzó a tomar diferentes derivados opioides con intención analgésica, con un patrón
de escalada de dosis rápido, en principio con tapentadol de liberación retardada, que
posteriormente se agravó con la adición de fentanilo intranasal, llegando a consumir
400 mg de tapentadol en un día y 4-5 frascos de fentanilo intranasal en 24 horas.
EXPLORACIÓN
La paciente presenta un aspecto físico especialmente cuidado, con abundante ma-
quillaje. El discurso es correcto en contenido y estructura, con buena capacidad para
la introspección y se aprecia el abundante trabajo de fondo en el grupo de terapia del
dolor y fibromialgia, siendo capaz de reconocer la asociación entre los estresores vitales
y el aumento del dolor, y el uso ansiolítico del fentanilo. No muestra signos o síntomas
de descompensación afectiva mayor más allá de un estado disfórico que refiere como
habitual. No se explora sintomatología psicótica. Juicio conservado.
156
DIAGNÓSTICO
Dependencia de opioides.
Trastorno distímico de base.
Rasgos de presonalidad tipo histriónico y dependiente.
TRATAMIENTO
Inicialmente se eliminó el fentanilo intranasal sustituyéndolo, al alza, por más tapen-
tadol (600 mg al día). Pasados tres días de estabilidad con el cambio cumplimentado,
se acuerda con la paciente el cambio a buprenorfina/naloxona, tras 12 horas sin tomar
derivados opioides. La pauta inicial de 2/0.5 mg de buprenorfina/naloxona se va ajus-
tando hasta los 8/2 mg/24 h, que queda como dosis final.
EVOLUCIÓN
La paciente refiere una destacable mejoría en el estado anímico y en la sensación
dolorosa. Tanto la paciente como su círculo familiar más cercano y sus clientes, refieren
una notable mejoría en el contacto interpersonal, y le resaltan que la encuentran mucho
más activa y más cordial. También es subrayable la mejoría en el funcionamiento cogni-
tivo, normalizándose la memoria a corto plazo y la atención de su negocio.
DISCUSIÓN
El uso médico habitual de medicación opioide en gestión del dolor require un se-
guimiento estrecho y una valoración integral del paciente no solo de la sintomatología
álgica. Para poder optimizar el tratamiento, hay que asumir que la percepción del dolor
no se reduce a lo orgánico y deberemos tener en cuenta diagnósticos duales como la
distimia o la fibromialgia.
Parece recomendable prestar una mayor atención al uso de opioides y a los riesgos
asociados en los tratamientos de larga duración, ya que los efectos sobre el estado
de ánimo y sobre la capacidad cognitiva pueden producer un serio detrimento de la
calidad de vida del paciente y de su núcleo familiar, sin siquiera lograr un buen control
sintomatológico.
Ademas el efecto modulador que sobre el receptor opioide Kappa ejerce la bupre-
norfina ayuda a la estabilidad de la clínica afectiva en nuestra paciente.
157
¿ESTAMOS TRABAJANDO
EN BUENA DIRECCIÓN?
Begoña Gonzalvo Cirac, Mª Jesús Sotelo Borja, Lidia Salvador Juni, Silvia Serrano Pérez
CAS (Centro de atención y seguimiento) Benito Menni CASM.
C/Dr Antoni Pujadas, 38, 08830 Sant Boi Llobregat (Barcelona)
Tema:
Patología Dual en esquizofrenia o trastornos relacionados
ANAMNESIS
Paciente varón de 35 años de edad, que se visita en un centro de atención y
seguimiento a las drogodependencias desde hace 6 años. Consultó por problemas
derivados del consumo de alcohol y cannabis de tiempo de evolución.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares de primer grado con trastorno por dependencia de alcohol y depen-
dencia de cannabis.
ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos
No alergias medicamentosas conocidas, un episodio de gastralgia por el que
tuvo que consultar a urgencias generales y que fue atribuido al consumo de alcohol.
Toxicológicos
Alcohol: inicio del consumo a los 17 años, y se detecta patrón de dependencia
de alcohol desde los 19 años de edad. El consumo actual es de 10 consumiciones/
día.
158
Cocaína: de los 22 hasta los 25 años, consumos puntuales de cocaína, vía
esnifada, sin cumplir criterios de abuso ni de dependencia para esta sustancia.
Psiquiátricos
A lo largo de su vida, tres ingresos de desintoxicación de alcohol y cannabis. Ha
presentado clínica subdepresiva en épocas de consumo activo, siendo necesaria la
prescripción de diversos tratamientos antidepresivos, con respuesta parcial.
Psicobiográficos
De los datos psicobiográficos destaca que ha sido una persona con nula rela-
ción social a lo largo de su vida, aislamiento social desde la infancia, con incapaci-
dad para seguir el curso escolar, abandonando los estudios primarios. Mantenién-
dose encerrado en casa. Durante algunos años de la primera juventud se describen
episodios de agresividad verbal y física hacia objetos en el domicilio familiar. No
antecedentes legales. Varios trabajos de duración breve, no especializados. Per-
ceptor de prestación no contributiva desde hace años. Vive con la familia de origen.
ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa en unidad de Patología Dual para desintoxicación de alcohol y cannabis y
valoración psiquiátrica. Tras 10 meses de abstinencia de ambas sustancias, habiendo
recaído en el consumo un mes antes del ingreso. Durante estos meses, el seguimien-
to continuado e intensivo por enfermería, resultan fundamentales en el tratamiento.
EXPLORACIÓN
Al ingreso destaca indiferencia afectiva, aunque el paciente refiere estado de
ánimo deprimido. Retraimiento social, clinofilia, discurso conservado sin ideas de-
lirantes. Se detectan alucinaciones auditivas, sin repercusión conductual. No aluci-
naciones visuales. Alteración del ciclo sueño-vigilia. Dificultad para el autocuidado.
Sin síntomas físicos de abstinencia a alcohol y cannabis. Limitación cognitiva. Po-
breza de recursos personales. Síndrome apato-abúlico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica estándar, dentro de la normalidad. Función tiroidea normal. Urinoanáli-
sis con determinación de tóxicos, positivo para cannabis y alcohol y negativo para
cualquier otra sustancia de abuso.
159
DIAGNÓSTICO
• Trastorno esquizotípico de la personalidad.
TRATAMIENTO
Escitalopram 10 mg/día.
Buprenorfina/naloxona 50 mg/día.
Clotiapina 40 mg/día.
Paliperidona 6 mg/día.
EVOLUCIÓN
Tras el alta del paciente, se produce recaída en el consumo de cannabis y alco-
hol la primera semana. Se mantiene con consumo mínimo de ambas sustancias y
vinculado al centro de seguimiento (CAS), con buena vinculación al equipo de en-
fermería y a las visitas médicas, así como a un recurso de reinserción socio-laboral
para personas con discapacidad psíquica.
DISCUSIÓN/COMENTARIOS
En un estudio reciente realizado en Madrid, se detectó una prevalencia alta de
pacientes con diagnóstico dual, principalmente asociado a consumo de alcohol y
cannabis. El riesgo de suicidio era alto en esta población, así como la precariedad
laboral. Se concluye que es necesario el desarrollo de dispositivos asistenciales
para diagnosticar y tratar a estas personas1. En el caso clínico planteado, se obser-
va cómo el paciente ha sido considerado a lo largo de la vida como una persona
con adicción al alcohol, al cannabis y la nicotina, sin tener en cuenta que ya desde
la infancia aparecen dificultades y problemas de adaptación y de relación social.
Ha sido necesario un ingreso prolongado en una unidad especializada en Patolo-
gía Dual para poder abordar en su conjunto la problemática existente. Con todas
estas dificultades que presenta, posiblemente, la rehabilitación deba realizarse en
centros de media-larga estancia, puesto que la autonomía personal del paciente y
la capacidad de mantenerse abstinente, realizando tratamiento ambulatorio, están
comprometidas.
160
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Arias F, Szerman N, Vega P, Mejías B, Basurte I, Morant C, et al. Estudio Madrid sobre prevalencia y característi-
cas de los pacientes con Patología Dual en tratamiento en las redes de salud mental y de atención al drogode-
pendiente. Adicciones, 2013- Vol 25 (1): 191-200.
161
¿CUÁNDO ME PONDRÉ BIEN, DOCTORA?
1
Begoña Gonzalvo Cirac, 2Amalia Guerrero, 2Lina Gutiérrez, 3Anna Ochoa
1
CAS (Centro de atención y seguimiento) Benito Menni CASM.
C/Dr Antoni Pujadas, 38. 08830 Sant Boi Llobregat (Barcelona)
2
Benito Menni CASM. C/ Dr Antoni Pujadas, 38. 08830 Sant Boi Llobregat (Barcelona)
3
Servico Psiquiatría. Hospital General Granollers.Benito Menni CASM.
Avda Francesc Ribas s/n. 08402 Granollers (Barcelona)
Tema:
Patología Dual: opiáceos y esquizofrenia
ANAMNESIS
Paciente varón, de 36 años de edad, que consulta a un centro de tratamiento de
drogodependencias, por problemas derivados del consumo de heroína y cocaína
endovenosa de años de evolución.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares de primer grado con trastorno por dependencia de alcohol y síndro-
me ansioso-depresivo.
ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos
No alergias conocidas. Diagnosticado de virus de hepatits C, con seguimiento
irregular por médico de familia. Herniorrafia inguinal bilateral a los tres años.
Toxicológicos
Heroína: inicio del consumo a los 18 años, por vía endovenosa, pasando ense-
guida a convertirse en consumo diario. Primer tratamiento en programa de mante-
nimiento con metadona a los 22 años. Cumplimiento irregular.
Cocaína: inicio del consumo, por vía endovenosa, a los 25 años. Con patrón de
abuso los fines de semana. A partir de los 30 años cumple criterios para la dependen-
cia de cocaína, manteniendo el consumo aún en épocas de abstinencia de heroína.
Alcohol: inicio del consumo a los 12 años, a modo de binges los fines de se-
mana. Se mantiene el patrón de consumo hasta los 25 años, pasando entonces
162
a convertirse en consumos esporádicos de 1-2 consumiciones por episodio de
consumo.
Cannabis: inicio del consumo a los 12 años, con patrón de consumo diario casi
desde el inicio. Manteniéndose durante muchos años en 4-5 unidades/día. A partir
de los 30 años fuma 1 unidad al día, antes de dormir.
Psiquiátricos
A los 20 años de edad presenta primer episodio psicótico, estando en ese mo-
mento en consumo activo de heroína, alcohol y cannabis. Fue necesario un ingreso
en la unidad de agudos de psiquiatría de zona. Los últimos años ha precisado va-
rios ingresos psiquiátricos de urgencia, reorientando el diagnóstico desde trastorno
esquizotípico de la personalidad con consumo de sustancias de abuso, hasta tras-
torno esquizofreniforme y finalmente Esquizofrenia Paranoide. Destaca la existencia
de sintomatología negativa interepisódica.
Psicobiográficos
EXPLORACIÓN
Tras varios intentos de programas de mantenimiento con metadona, con segui-
miento irregular por parte del paciente, se decide en el último ingreso psiquiátrico
iniciar tratamiento con buprenorfina/naloxona (16 mg/ 4 mg). El ingreso se produce
tras dos semanas de abandono de tratamiento con metadona y aparición de sínto-
mas psicóticos. Presenta tendencia al aislamiento, insomnio, soliloquios, autorrefe-
rencialidad, interpretaciones delirantes del entorno, alucinaciones auditivas, acitud
suspicaz, tensión motora e hipervigilancia. Durante los meses previos, el paciente
estaba en tratamiento con risperidona de liberación prolongada (87,5 mg/14 días)
y lormetacepam 2 mg/día.
163
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica estándar, dentro de la normalidad. Función tiroidea normal. Urinoanáli-
sis con determinación de tóxicos, positivo leve para opiáceos y benzodiacepinas y
negativo para cualquier otra sustancia de abuso.
DIAGNÓSTICO
• Esquizofrenia tipo paranoide, episódico con síntomas residuales interepisódicos.
TRATAMIENTO
• Risperidona de liberación prolongada 100 mg/14 días.
• Lormetacepam 2 mg/día.
EVOLUCIÓN
Tras doce meses del último ingreso psiquiátrico del paciente, éste se mantiene
abstinente de cualquier sustancia de abuso, excepto nicotina (20 cigarrillos/día) y
cannabis (1 unidad por la noche). No se ha producido descompensación psiquiá-
trica. Ha mantenido cumplimiento terapéutico de la pauta farmacológica, así como
de las visitas médicas programadas. Se ha vinculado a un centro de reinserción
socio-laboral para personas con enfermedades psiquiátricas, iniciando una activi-
dad laboral supervisada en una lavandería.
DISCUSIÓN/COMENTARIOS
La morbimortalidad de los pacientes dependientes de opiáceos, se asocia al
riesgo de sobredosis, el contagio de enfermedades infecciosas (VIH y VHC prin-
cipalmente) y las complicaciones legales¹. Dentro de los tratamientos aprobados
para esta patología tan grave², el reciente agonista μ-antagonista κ (buprenorfina)
ha aportado nuevas estrategias de intervención. La inducción y mantenimiento con
buprenorfina hasta dosis entre 16 y 24 mg/día, aumenta la eficacia, la retención en
tratamiento y la calidad de vida del paciente. Los pacientes con hepatitis C e inclu-
so con alteraciones de transaminasas, presentan una buena tolerancia al fármaco
e incluso se observa mejoría de las enzimas hepáticas. Posiblemente debido a la
absorción sublingual del fármaco, que evita el primer paso hepático. Igualmente en
pacientes con infección VIH, se observa adecuada retención en tratamiento, dismi-
nución de la carga viral y estabilización de los CD4³. Del mismo modo, en pacien-
164
tes con doble dependencia a heroína y cocaína, disminuye el consumo de ambas
sustancias4. Los pacientes con Patología Dual pueden verse beneficiados en el
tratamiento, disminuyendo el riesgo de recaída y disminuyendo las consecuencias
negativas asociadas al consumo, si se realiza un abordaje con buprenorfina/naloxo-
na a dosis terapéuticas5.
BIBLIOGRAFÍA:
1.-Rodes T, Hedrich D. Harm Reduction: evidence, impacts and challenges. EMCDDA MONOGRAPH. Lisboa.
2010.
2.-Gonzalvo B, Ballabriga T, Monterde E, Voltes N, Esteve O, laviña L, Martínez-Luna N, Roncero C. Hospital de
día para drogodependientes en programas de reducción de daños. Psicopatol. Salud Ment 2011,M3,59-60.
ISSN:1695-8691.
3.-Rosenberg SD. Hepatitis C virus and HIV co-infection in people with severe mental illness and substance use
disorders. AIDS. 2005 Oct;19 Suppl 3:S26-33.
4.- Roncero C, Daigre C, Gonzalvo B, Valero S, Castells X, Grau-López L, Eiroa-Osor FJ, Casas M. Risk factors for
cocaine-induced psychosis in cocaine-dependent patients. European Psychiatry 28 (2013) 141-146.
5.-Bobes J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. 2ª Edición.
Valencia; Martín Impresores S L. 2010.
165
“HOY NO ME PUEDO LEVANTAR”
Maria Luisa Graña Prats1, Consuelo Herrera Abad2
1
Unidad de Conductas Adictivas de Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón.
C/ Doctor Clará 19, 12002 Castellón
2
Unidad de Conductas Adictivas de Vall D’uixo, Avenida Jaime I, 13 12600 Vall D’uixo
Tema:
Patología Dual en Trastorno de la Personalidad
ANAMNESIS
Varón de 30 años de edad, que convive con su hermano dos años menor con-
sumidor de cocaína y alcohol, en estudio por posible enfermedad de Huntington
activa, puntualmente se desplaza a otra ciudad con una tía paterna que es la cons-
titutiva del único núcleo primario de apoyo disponible.
166
Hábitos tóxicos:
Tabaco: edad de inicio 13 años, inicia patrón dependiente a los 14 años, pre-
senta en la actualidad un consumo de 15 cigarrillos.
ANTECEDENTES MÉDICOS
Presenta insuficiencia venosa crónica dependiente de perforantes pretibiales en
ambos miembros inferiores.
DIAGNÓSTICO
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
F13.2 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (268).
F60.31 Trastorno Límite de la Personalidad (666).
F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad (674).
F41.1 Trastorno de Ansiedad (444).
G10 Enfermedad de Huntington (333.4).
TRATAMIENTOS Y EVOLUCIÓN
Los primeros años de tratamiento en Programa de Mantenimiento con An-
tagonista Opiáceo, mantiene periodos breves de estabilización del trastorno
dependígeno, consiguiendo actividad laboral por periodos intermitentes, hasta el
despido total por improductividad.
167
toxicomanía. El paciente refiere de forma continuada ansiedad y ánimo deprimido
cursando con afecto inapropiado, presentando una clara disarmonia entre el dis-
curso y el tono emocional, así como con el lenguaje corporal, siendo estos signos
y síntomas valorados de forma constante en consulta, presenta ánimo con impor-
tante componente anhedónico, irritable, clinofílico y ausencia de relaciones inter-
personales. El tratamiento farmacológico coadyuvante ha consistido en diferentes
antidepresivos del tipo serotoninérgicos, duales, alfa-2 adrenérgicos ( escitalopram,
fluoxetina, venlafaxina, duloxetina y mirtazapina) que debido a los secundarismos
y escasa introspección del paciente ha cursado con inadecuada cumplimentación
del tratamiento farmacológico, no llegando a niveles plasmáticos que nos indicaran
la efectividad del tratamiento antidepresivo. Durante este proceso se han realizado
entrenamientos de manejo de estrés, habilidades sociales, estructuración de hora-
rios, manejo de contingencias, sin resultados favorables.
Con intervención del núcleo primario que interfiere en los objetivos programados
con un perfil de codependencia realizado por la tía y agravado por el hermano que
mantiene consumos activos.
SITUACIÓN ACTUAL
Se encuentra altamente motivado hacia tratamiento de mantenimiento con bu-
prenorfina/naloxona, ha cedido el aplanamiento afectivo, presenta eutimia y man-
tiene nulo el deseo de consumo. Los rasgos de personalidad mantienen sus de-
mandas de todo tipo, económicas, modificación de tratamiento farmacológico y
atención fuera del horario programado. Presentaba un estilo de vida totalmente
desestructurado, actualmente se encuentra motivado hacia planteamientos de es-
tructuración y manejo del tiempo, con hábitos saludables de sueño y alimenta-
ción, con expectativas de planteamientos terapéutico de comunidad terapéutica
que complementen el tratamiento farmacológico, con prioridad de reestructuración
conductual del paciente, buscando la prevención de recaídas.
COMENTARIO
Son muchas las diferencias observadas en el paciente antes y después del
tratamiento con buprenorfina/naloxona, en cuanto al estado de ánimo1, lo afectivo,
la disminución del deseo compulsivo de consumo2, craving, hábitos de sueño y
alimentación mejorados3, en general ha habido una clara evolución en su calidad
de vida4 y esperamos que siga mejorando con el paso del tiempo, en especial la
conducta.
168
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Wu H, Wacker D, Mileni M, Katritch V, Han GW, Vardy E, Liu W, Thompson AA, Huang XP, Carroll FI, Mascarella
SW, Westkaemper RB, Mosier PD, Roth BL, Cherezov V, Stevens RC. Structure of the human κ-opioid receptor
in complex with JDTic Nature. 2012 Mar 21;485(7398):327-32. doi: 10.1038/nature10939. Department of Mole-
cular Biology, The Scripps Research Institute, 10550 North Torrey Pines Road, La Jolla, California 92037, USA.
2.- Fischer G, Gombas W, Eder H, Jagsch R, Peternell A, Stuhlinger G, Pezawas L, Aschauer HN, Kasper S. Bupre-
norphine versus methadone maintenance for the treatment of opioid dependence. Addiction. 1999;94(9):1337–
1347.
3.- Lintzeris N, Clark N, Winstock A, Dunlop A, Muhleisen P, Gowing L, Ali R, Ritter A, Bell J, Quigley A, Mattick RP,
Monheit B, White J. Australian National Clinical Guidelines and Procedures for the Use of Buprenorphine in the
Treatment of Opioid Dependence. 2006.
4.- Maremmani I, Pani PP, Pacini M, Perugi G. Substance use and quality of life over 12 months among bupre-
norphine maintenance treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients. J Subst Abuse
Treatment. 2007; 33:91–98.
169
BENDITO TRATAMIENTO:
MÁS VALE TARDE QUE NUNCA
Jorge Guillot Mosterín1, Virginia Fuentes Leonarte1, Paula García Iglesias1
Unidad de Conductas Adictivas de San Marcelino, Avenida San Pío X – 32, 46017 Valencia
1
Tema:
Patología Dual en Trastorno por Déficit de Atención
ANAMNESIS
Paciente 30 años de edad. Estudiante de Biotecnología en la Facultad de Va-
lencia. Vive con sus padres. Tiene un hermano 5 años mayor que él, con relación
cordial, aunque afectivamente distante.
Tiene título de graduado escolar. Hace pocos años realiza examen de acceso a
mayores de 25 para retomar estudios universitarios.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Tiene un hermano con antecedentes de consumo de cannabis, que ha estado
en seguimiento en nuestra Unidad de Conductas Adictivas durante años, ya dado
de alta. Actualmente estabilizado, abstinente y con buen funcionamiento sociola-
boral.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Consumidor a lo largo de su vida de una variada clase y cantidad de sustan-
cias: cannabis, cocaína, heroína, éxtasis, derivados anfetamínicos, en definitiva, es
170
un paciente policonsumidor y experimentador, que alterna períodos de consumo y
abstinencia desde la adolescencia hasta la actualidad.
EVOLUCIÓN
A finales del 2009 decide poner freno a este desorden vital y comenzar un tra-
tamiento reglado. En ese momento realizaba policonsumo de estimulantes en el
contexto de las fiestas de grupo, con inclusión de opiáceos. En principio solicita
desintoxicación y utilizar buprenorfina/naloxona como fármaco de mantenimiento.
En su primer año tiene recaídas cortas que remonta con facilidad. Negativa a intro-
ducir fármacos específicos para su TDAH.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ultima analítica aportada: parámetros dentro de la normalidad.
Peso vestido: 63,9 Kg.
171
Altura: 170 cm.
Pruebas de imagen sin alteraciones.
Escala de evaluación de Conners para TDAH de adultos: 45 puntos.
Escala autoaplicada ASRS-V1.1 significativa para TDAH del adulto.
TRATAMIENTO
Buprenorfina/naloxona 8 mg/día.
Metilfenidato 38 mg/día.
Psicoterapia cognitivo-conductual.
DISCUSIÓN
Existe una elevada comorbilidad entre el trastorno por déficit de atención con hi-
peractividad y los trastornos por uso/abuso de sustancias. Las prevalencias encon-
tradas revisando la literatura oportuna, presentan amplia variabilidad (4,5% a 58%).
El Trastorno por déficit de atención se asocia a una mayor gravedad de la adicción y
a una menor edad de inicio del consumo y de la adicción, mayor presencia de otros
trastornos psicopatológicos y mayor cronicidad. En pacientes drogodependientes
el diagnóstico es un proceso complejo por el frecuente solapamiento de síntomas.
Los instrumentos de cribado se deben utilizar con precaución.
172
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
2.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
3.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-163.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y
manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adictivos, 2008; 10(2): 77-87.
4.- Casas M. Las drogodependencias como conductas de automedicación en individuos con vulnerabilidad neuro-
psicobiológica para las adicciones. En: Opiniones en psiquatría. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 26-28.
5.- Vega P. Efectividad de buprenorfina en pacientes con Patología Dual. Comité Científico de la Sociedad Española
de Patología Dual (SEPD). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/49825.
173
LA YATROGENIA DE LA DESINFORMACIÓN
Jorge Guillot Mosterín1, Virginia Fuentes Leonarte1, Paula García Iglesias1
Unidad de Conductas Adictivas de San Marcelino, Avenida San Pío X – 32, 46017 Valencia
1
Tema:
Patología Dual en Psicosis y Trastorno de la Personalidad
ANAMNESIS
Paciente de 46 años policonsumidor, remitido a esta Unidad de Conductas
Adictivas en el año 2002 desde otro recurso de Drogodependencias, donde había
iniciado tratamiento en el año 1996 y desde el año 2000 Programa de Manteni-
miento con Metadona.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre con trastorno por abuso de sustancias y actividades delictivas, por
las que estuvo ingresado en prisión. Murió asesinado.
ANTECEDENTES PERSONALES
Completa estudios hasta obtener el certificado de escolaridad. Después
realiza a través del INEM cursos de vigilante y de encofrador. No ha realizado ac-
tividad laboral, siempre se ha encontrado inmerso en ambientes de marginalidad.
Niega antecedentes penales y actividades ilegales. En la actualidad no trabaja. Per-
cibe una paga no contributiva por minusvalía.
ANTECEDENTES TOXICOLÓGICOS
A los 13 años se inició en el consumo de mescalina y anfetaminas por vía
endovenosa, con desarrollo de dependencia. A los 16 años pasó a usar heroína en-
dovenosa, con patrón de dependencia. A los 20 años comenzó a consumir cocaína
174
esnifada, sosteniendo este consumo durante diez años con dependencia. También
dependencia a nicotina desde los 13 años. Consumo habitual de cannabis.
En 1994 tuvo contacto por primera vez en una Unidad de la Red de Drogo-
dependencias, con escasa adherencia y sin conseguir ninguna abstinencia. Desde
1995 hasta mayo de 1996 se mantuvo en programa de mantenimiento con me-
tadona y abstinente de opiáceos. En 1999 retoma el tratamiento que había aban-
donado por cuenta propia, dejándolo de nuevo dos meses más tarde. Regresó en
junio del año 2000, volviendo al Programa de Mantenimiento con Metadona, lo-
grando de nuevo la abstinencia de opiáceos ilegales. Consumo añadido de tabaco,
30 cigarrillos/día, alcohol 2 unidades/día, cannabis episódico, alprazolam 16 mg/
día, motivo por el que se realizó ingreso para la desintoxicación a benzodiacepinas.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Fue tratado por primera vez en Salud Mental, con diagnóstico de psicosis
no especificada con deterioro cognitivo e importante componente agresivo. Se ins-
tauró tratamiento con Olanzapina.
ANTECEDENTES MÉDICOS
Traumatismo cráneo-encefálico con coma prolongado en el año 1998, con
derrame pleural postraumático. VHC y VHB +.
175
• F13.22 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (268).
EVOLUCIÓN
Desde su llegada en el 2002: evolución tórpida con utilización de benzodiace-
pinas a demanda, llegando a tomar de 10 a 12 mg de alprazolam/día con el obje-
tivo, compensar su frustración ante su inactividad y consumo de cocaína fumada.
Mantiene su tratamiento con olanzapina y lleva un seguimiento irregular en nuestra
Unidad cada 5 ó 6 meses. Hasta el 2011 se mantiene en esta dinámica en la que
fluctúan su estado anímico, irritabilidad y los consumos. En una ocasión presenta
cuadro convulsivo que el neurólogo justifica por deprivación de benzodiacepinas.
TAC normal.
En diciembre del 2011, en su primera cita conmigo, hago una reevaluación glo-
bal y entonces informa del tratamiento hormonal y de su diagnóstico: hipogona-
dismo primario en tratamiento con testosterona intramuscular, corticoides vía oral
y tamoxifeno. Comenta que estuvo tomándolo, por error, en exceso y a su vez
intercalando épocas de abandono. Todo coincidente con sus fases de irritabilidad
y sintomatología autorreferencial y depresiva reflejadas en el evolutivo. A su vez en
estos periodos, él mismo venía realizando ajustes a demanda de dosis de metado-
na, por lo que decidimos realizar el cambio a buprenorfina/naloxona a dosis de 16
mg/día y evitar nuevos episodios de abuso de opiáceos, tipo metadona.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani. Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drugHeroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
2.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
3.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
4.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-163.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y
manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adictivos, 2008; 10(2): 77-87.
177
“NECESITO UN BUEN FRENO”
Ana Isabel Hernández Sánchez1, Francisco Casares Cotarelo2, M. José Zorrila López2.
1
FEA Psiquiatría. Responsable de toxicomanías de CSM Santurce.
Red de Salud Mental de Bizkaia.
2
Enfermería psiquiátrica. CSM de Santurce. Red de Salud Mental de Bizkaia.
Tema:
Patología Dual y opiáceos
INTRODUCIÓN
Se trata de un varón de 35 años que acude al centro de salud mental de su zona
desde el año 2010 por problemas en el consumo de alcohol en patrón de depen-
dencia y cocaína en patrón de abuso.
Soltero y el mayor de dos hermanos. Vive con sus padres (actualmente la ma-
dre está en tratamiento con quimioterapia). Refiere periodo escolar traumático. Se
define como mal estudiante y por todo ello precisó tratamiento psicológico en edad
escolar. Finalizó estudios de COU y posteriormente formación profesional. En la
actualidad laboralmente activo y trabajando como electricista en la empresa fami-
liar del padre. Antecedentes familiares de alcoholismo (abuelo y tío). Niega alergias
medicamentosas conocidas. Fumador de 2 paquetes/día.
178
A pesar del control por parte del centro con dispensación de la medicación
de forma controlada varios días a la semana y consecuentemente a este patrón
de abuso de benzodiacepinas y analgésicos, presenta secuelas orgánicas im-
portantes: hace 5-6 meses, crisis convulsiva, por lo que toma actualmente anti-
epilépticos (oxcarbamacepina 900 mg/día) y además nefrocalcinosis secundaria
a intoxicación por antiinflamatorios en marzo de 2012. Este último acontecimien-
to “le asusta” y limita el consumo a codeina (“lo que consigue”) y a paracetamol/
codeina (aproximadamente 20 comprimidos, una caja en presentación de 500
mg/30 mg) que consigue por su cuenta a pesar del control por parte de atención
primaria.
EVOLUCIÓN
En este último año ha realizado varios intentos de abandono del consumo de
codeina de forma infructuosa por reinicio del mismo tras aparición de síntomas de
abstinencia: cansancio y debilidad, escalofríos, dolor muscular, cefaleas, malestar
general... Hace unos meses y tras precisar por primera vez un ingreso hospitalario
en la unidad de agudos de referencia, a la que acude “pidiendo ayuda”, se le pro-
pone inicio de tratamiento con bupenorfina/naloxona y acepta, afirmando “que eso
de la metadona no era para él”. Se inicia con dosis de 8 mg/día, sin problemas y
con buena evolución abandonando la “auto-medicación”. Con posterioridad exis-
tió recaída en el consumo aumentando a dosis de 16 mg/día, que mantiene en el
momento actual, y con abstinencia en el consumo de codeina. Destaca la buena
tolerancia y el perfil de efectos secundarios, encontrándose más activo y con nor-
malización de nuevo de su vida cotidiana. “Una persona como yo, necesita un buen
freno”.
DIAGNÓSTICO
• EJE I: Síndrome de Dependencia a Opiáceos (codeina), en la actualidad en un
régimen clínico de mantenimiento o sustitución supervisado (buprenorfina/na-
loxona). (F11.22 de la CIE 10 de la OMS).
179
DISCUSIÓN
El empleo de la formulación de buprenorfina/naloxona en comprimidos sublin-
guales en programas de sustitución o mantenimiento en adictos a opiáceos, es una
alternativa de tratamiento consolidada con un amplio número de evidencias en la
literatura científica, tanto por su eficacia como por su efectividad y seguridad. Es
una alternativa al ya conocido “estigma de la metadona”, permitiendo al paciente la
toma como “cualquier otra medicación” y permitiendo así una mejor aceptación del
tratamiento. Este fue el motivo por el que el paciente aceptó la toma de medicación
y la mejoría en la evolución con la consecuente mejora física y de su normalizacion
diaria.
180
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiaceos con buprenorfina/naloxona. Valencia
Socidrogalcohol 2010.
2- FDA. Subutex and Buprenorfina/Naloxona approved to treat opiate dependence. Disponible en: www.fda.gov/
bbs/topics/ANSWERS/2002/ANS01165.html.
3- González-Sainz F, Álvarez F.J. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-
naloxona. Trastornos adictivos. 2008; 10(1):1-16.
181
EL INCONFORMISTA
Julio Izquierdo Rodríguez1
1
Centro de Atención al Drogodependiente de Manacor, C/José López 1, Manacor, 07500 Mallorca
Tema:
Patología Dual en Trastorno por Déficit de Atención
y Trastorno Antisocial de la Personalidad
ANAMNESIS
Varón de 47 años de edad nacido en Mallorca.
Divorciado, vuelve a casarse y con su actual esposa lleva trece años de matri-
monio. De su primera relación tiene una hija de veinte años y con su actual pareja
tiene otra hija de doce años de edad.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
A pesar de estar en Programa de Mantenimiento con Metadona durante veinte
años, los últimos quince meses ha sido consumidor de:
Heroína/cocaína: dos veces por semana por vía endovenosa.
Cannabis: dos porros al día.
Alcohol: cinco o seis unidades al día.
Tabaco: treinta cigarrillos diarios.
182
F90.9 Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad no especificado (89).
F60.2 Trastorno Antisocial de la Personalidad (662).
EVOLUCIÓN
Desde principios de mayo de 2013 se inicia tratamiento con buprenorfina/na-
loxona a dosis de 8 mg/día. Se consigue que disminuyan sus consumos en espe-
cial de heroína/cocaína y de alcohol1.
Se reducen a:
Heroína/cocaína: 1/2 g por sustancia al mes.
Cannabis: 2-3 porros/día.
Alcohol: 2-3 unidades/día.
Tabaco: 20 cigarrillos/día.
COMENTARIOS
Estamos ante un perfil de paciente complicado, nunca ha dejado los consumos
a pesar del tratamiento con agonistas, el paso de metadona a buprenorfina/naloxo-
na ha sido un avance, el paciente refiere encontrase mejor2, es más accesible3 y no
perdemos la esperanza de que con un aumento de dosis abandone los consumos
por completo4. Para ello es fundamental seguir trabajando la motivación; en tan
sólo dos meses ya hemos visto una clara evolución.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Ciccocioppo R, Economidou D, Rimondini R, Sommer W, Massi M, Heilig M Department of Experimental Medi-
cine and Public Health, University of Camerino, Camerino, Italy. roberto.ciccocioppo@unicam.it. Buprenorphine
reduces alcohol drinking through activation of the nociceptin/orphanin FQ-NOP receptor system. Biol Psychiatry.
2007 Jan 1;61(1):4-12. Epub 2006 Mar 14.
2.- Maremmani I, Pier Paolo Pani, Matteo Pacini, Giulio Perugi. Substance use and quality of life over 12 months
among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients.
Journal of Substance Abuse Treatment Vol. 33, Issue 1, Pages 91-98 July 2007.
3.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
4.- Giacomuzzi SM, Ertl M, Pavlic M, Libiseller K, Riemer. Y, Kemmler G, Roessler H, Grubwieser P, Rabl W, Hin-
terhuber H Maintenance treatment of opioid dependence and patterns of non-prescribed drug use: results of a
4-year trial. Letters in Drug Design and Discovery. 2006; 3(10):731–740.
183
TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/
NALOXONA EN UN CASO DE DISFUNCIÓN
HEPÁTICA
Marta Pilar Jiménez-Cortés1,2, Anal Isabel Sieso Sevil1, Jazmina Hernández Paricio1,
Raquel García Gilart1
1
Unidad de Atención y Seguimiento a las Adicciones del Sector de Barbastro (Huesca).
Centro de Especialidades. Avenida Goya s/n. 22400 Monzón (Huesca)
Tema:
Patología Dual en trastorno de la personalidad
MOTIVO DE DERIVACIÓN
Se trata de un paciente de 36 años que es derivado a la Unidad de Atención
y Seguimiento a las Adicciones por el Servicio de Medicina Interna por “consumo
activo de cocaína y cannabis”.
ANTECEDENTES MÉDICOS
Cirrosis. Estadío Child Pugh B. Indicación de trasplante hepático.
Obesidad mórbida.
No intervenciones quirúrgicas.
184
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES
Había acudido al Centro de Salud Mental en 2004 por episodio depresivo, pero
no tomó regularmente el tratamiento por mala tolerancia.
Acude con escasa motivación. En realidad, quiere “demostrar que no está con-
sumiendo”. Se objetiva deterioro físico importante en relación con su patología he-
pática. Está desesperanzado con respecto a su futuro (“me quedan 4 años, y ya
veremos si me dan el trasplante”).
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Heroína: consume por primera vez a los 18 años y de forma regular desde los
24 hasta los 28 años (máximo medio gramo/día). Desde los 28 años el consumo
se vuelve más esporádico. Administración fumada e intravenosa. Reconoce tomar
ocasionalmente metadona.
185
Alcohol: inicio de consumo a los 14 años. Se define como “bebedor de fin
de semana”, hasta llegar a intoxicarse (3-4 litros de cerveza + 2 combinados + 4
“chupitos” de vodka coincidiendo con una época en la que vivía de okupa). Desde
los 28 años el consumo es más ocasional, pero con ingestas pseudodipsómanas.
Abstinente desde los últimos ingresos hospitalarios.
SITUACIÓN SOCIAL
Soltero. Convive con sus padres y un hermano menor. Tiene otra hermana
emancipada que vive fuera de la localidad. Transmite gran preocupación familiar
por su situación aunque “siempre ha estado distante”. De hecho, a día de hoy ha
sido acompañado por su madre en pocas ocasiones. Todo su entorno (amistades)
es consumidor.
Plaquetas: 87000.
Coagulación: AP 53%.
Analítica 2012: AST: 53; hemoglobina: 3.53; Ht: 33,8%; bilirrubina 0,71; Na:
141. Resto de valores similares a los previos.
EVOLUCIÓN
Se inicia seguimiento en consultas por parte de Psiquiatría, Enfermería y Trabajo
Social.
Dos años después del inicio del seguimiento en nuestras consultas reconoce
llevar consumiendo heroína de forma regular durante un año, habiendo “elegido”
los días de los controles de detección de metabolitos tóxicos en orina para evi-
tar positivos, observando síntomas leves de abstinencia (lagrimeo, moqueo…) en
cantidades de ¼-½ gramos /día. Si no consigue heroína, adquiere metadona en el
mercado negro.
Durante los meses previos había sido valorado por la Unidad de Trasplantes y se
consideró que dada la buena evolución se podía posponer la decisión.
Dado que existían analíticas periódicas con enzimas hepáticas dentro de la nor-
malidad y nuestro seguimiento en consultas estaba en coordinación con el Servicio
de Digestivo, además de la completa negativa del paciente a iniciar tratamiento con
metadona, se decide inicio con buprenorfina/naloxona tras periodo de seguridad.
Unos diez días después del inicio presenta náuseas y vómitos, que duran varios
días. El perfil de personalidad obsesivo del paciente, que trae a la consulta subra-
yados todos los efectos secundarios que él relaciona con el fármaco, desencadena
un abandono voluntario del tratamiento. Se solicita perfil hepático, dados sus ante-
cedentes, que resulta en valores similares a los previos.
DISCUSIÓN
Se trata de un paciente con complicaciones orgánicas importantes. La situación
inicial de solicitud de valoración de trasplante hepático limitaba la toma de decisión
de tratamiento farmacológico. La cirrosis hepática junto con el VHC y la adminis-
tración de drogas por vía parenteral podían precipitar un daño hepático agudo. La
administración sublingual del fármaco (que evita el paso directo por hígado ya que
el plexo venoso desemboca en el tronco tiro-lingüo facial, vena yugular interna y
vena cava superior) y el mantenimiento con dosis bajas del mismo, contribuyen a
un mejor resultado a medio-largo plazo. No obstante, las características especiales
de personalidad de este paciente han dificultado la completa resolución del cuadro
a día de hoy. No obstante, continúa en la Unidad con adecuada adherencia tera-
péutica y cumplimiento de pautas.
188
BIBLIOGRAFÍA:
- Walter A, Ling W, Hillhouse M. Buprenorphine/naloxone and Metadona effects on Laboratoty Indices of Liver health:
A randomized trial.Drug Alcohol depend 2013 Feb 1; 128(1-2):71-6.
- Gonzalez Saiz y Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-naloxona.
Trastornos Adictivos. 2008; 10(1):1-16.
- Kamien JB, Branstetter SA, Amass L. Buprenorphine-Naloxone Versus Methadone Maintenance Therapy: A Rando-
mised Double-Blind Trial With Opioid-Dependent Patients”. Heroin Addiction and Related Clinical Problems 2008;
10 (4): 5-18.
189
“TOCANDO FONDO, DEL CASI ME MATO
AL CASI ME MATAN”
Juan Manuel Jiménez-Lerma1,2, Ioseba Iraurgi-Castillo2, Igone Zubizarreta-Urzelai2
1
CSM Alto Deba, Ergüin 23, 20500 (Guipúzcoa)
2
AVEIA (Asociación Vasca para el estudio e investigación en Adicciones)
Tema:
Patología Dual en trastorno de personalidad
ANAMNESIS
Motivo de consulta
Varón 45 años incluido en Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) des-
de 1998 que solicita ser incluido en Programa de Mantenimiento con Buprenorfina.
Antecedentes personales
Sin datos primeros años de vida y desarrollo psicomotriz.
Hepatitis C.
Antecedentes familiares
Primogénito de una fratría de 3 hermanos. Padre con problemas de alcoholismo
en el pasado actualmente en tratamiento de radioterapia por neoplasia de gargan-
ta. Madre con infarto cerebral reciente. Hermana con dependencia de opiáceos de
larga data actualmente en PMM. Pobre relación actual con familia de origen.
Historia toxicológica/psiquiátrica
Refiere inicio de consumo de heroína, cannabis, tabaco, alcohol y estimulantes
(cocaína y derivados anfetamínicos) a la edad de 17 años.
190
Consumo continuado de heroína desde los 17 a los 27 años, tras ingreso en
Comunidad Terapéutica se mantiene abstinente durante 3 años realizando diversas
actividades laborales durante este periodo.
ENFERMEDAD ACTUAL
Acude tras alta de UME por “no poder trabajarse los objetivos propuestos, falta
de implicación y de conciencia de problemática real que no permite avanzar en lo
individual, llegando a mostrarse desafiante e inadecuado, llegando a generalizar esta
inadecuación en la Unidad, por lo que teniendo en cuenta su actitud e implicación en
el proceso rehabilitador se decide finalizar con el tratamiento procediéndose al alta
terapéutica”. Refiere querer probar “una nueva sustancia” que le han dicho facilita
dejar la metadona, de la cual refiere “estar harto y muy enganchado”
191
EXAMEN FÍSICO
El paciente ha sido debidamente explorado por su MAP, quien ha descartado
patología médica concomitante.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioquímica, hemograma, hemostasia, B12, folato y orina dentro de parámetros
de normalidad, salvo hipertransaminasemia. Serología Lues y HIV negativa. HBV
inmunización natural. HCV + sin seguimiento actual. Mantoux negativo.
DIAGNÓSTICO INICIAL
Dependencia de múltiples drogas o de otras sustancias (F19.22/CIE 10).
TRATAMIENTO
Metadona 35 mg/24 horas.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
Se cita al paciente, se informa como se va a realizar la sustitución, se entregan rece-
tas, y se le pide acuda con, al menos, 36 horas de abstinencia. Se firma consentimien-
to informado y se cita 48 horas después con los envases de buprenorfina/naloxona.
TRATAMIENTO ACTUAL
Buprenorfina/naloxona 8/2 mg/24 horas.
Olanzapina 15 mg/24horas.
DISCUSIÓN
La administración de buprenorfina/naloxona flexibiliza el tratamiento permitiendo
recogerla en lugares diferentes a los establecidos en los circuitos de metadona,
facilitando la normalización del tratamiento, además de haber resultado útil en la
disminución del consumo de cocaína y no asociándose al incremento de consumo
de alcohol que se superpone en los PMM.
BIBLIOGRAFÍA:
Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Las Enfermedades.
Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripciones Clínicas y pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor; 1992.
193
BUPRENORFINA-NALOXONA EN PATOLOGÍA
DUAL: DE LA “SORPRESA” A LA MEJORA DEL
FUNCIONAMIENTO GLOBAL EN UN PACIENTE
ESQUIZOAFECTIVO ADICTO A DROGAS
Alejandra Julio Berrio1, Antonio Terán Prieto1
1
CAD San Juan de Dios. Palencia .C/ Mayor Antigua,56 bajo 34005 Palencia.
Tema:
Patología Dual en Trastorno Esquizoafectivo
INTRODUCCIÓN
Con mucha frecuencia, los pacientes que acuden en demanda de asistencia
a los centros de tratamiento de adicción a sustancias presentan otras patologías
asociadas que cuando se refiere a otros trastornos mentales lo conocemos por Pa-
tología Dual. La existencia de esta comorbilidad va a condicionar tanto el abordaje
como la evolución y el pronóstico final.
ANAMNESIS
Varón de 28 años, de nacionalidad española, soltero, derivado de la Unidad
de Salud Mental por una poliadicción a drogas comórbida a un trastorno mental
grave del que viene siendo tratado en los últimos años con resultados deficientes.
En el momento de la demanda de tratamiento consume heroína fumada en una
cantidad en torno a 1/4-1/2 gr/ día, que además mezcla con consumo de alcohol,
cocaína en base y THC, en un patrón de consumo diario en el caso de la heroína,
alcohol y THC, y de fin de semana en el caso de la cocaína. También reconoce el
consumo de tabaco en torno a los 10-15 pitillos diarios que incrementa a 30 cuan-
do consume cocaína. Refiere consumir en solitario y hacerlo porque le sienta bien
“me da el punto que me falta”. Desde los 14 años en tratamiento psiquiátrico por
problemas de conducta y sueño. En la actualidad, diagnosticado de un trastorno
ezquizoafectivo por lo que mantiene tratamiento farmacológico en Salud Mental
a base de prozac (1-0-0) plenur (1-0-1), loracepam (1-1-2), leponex 100 (0-0-1) y
neurotin 600 (1-1-1). Perceptor de una pensión por minusvalía, no realiza trabajo
alguno, manteniendo una vida social restrictiva sin otras relaciones que las del ám-
bito familiar y las vinculadas al aprovisionamiento para el consumo. Nacido en una
familia de clase media, es el segundo en la fratría. Padre dedicado al trabajo en la
construcción y madre ama de casa, reside en un pequeño pueblo del interior de
Castilla y León. A los 14 años se inicia en el consumo de tabaco, hachís y alcohol
194
en el grupo de iguales y no es hasta los 20 años cuando incorpora otros tóxicos.
Por influencia de su hermana, consumidora habitual, inicia la “escalada” por otras
drogas: heroína y cocaína. Progresivamente incrementa la dosis y la frecuencia de
consumo de estas a la vez que mantiene hachís, tabaco y alcohol, sin que existan
otros periodos libres de consumo que los relacionados con ingresos en la Unidad
de Hospitalización Psiquiátrica por descompensación del cuadro psicótico-afectivo
o un intento previo en nuestro Centro por consumo de heroína, el cual se vio frus-
trado a las dos semanas por abandono.
EXPLORACIÓN
En el momento de la reincorporación al Centro lleva una semana con consumos
a días alternos y se apreciaba sintomatología leve-moderada de Síndrome de Abs-
tinencia a Opiáceos: algias inespecíficas, destemplanza y problemas intestinales.
PUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma; bioquímica; función tiroidea: normal. Serología VHC; VHB y VIH:
negativas. Mantoux: negativo. Litemia: en límites terapéuticos. EKG: normal.
DIAGNÓSTICO
Eje I • Trastorno ezquizoafectivo mixto: F25.2.
Eje II
Eje III
TRATAMIENTO
Sin haberle sido ofrecido, rechaza tratamiento con metadona, por lo que se le
refuerza y anima al objetivo de la abstinencia y se le pauta dextropropoxifeno du-
rante una semana, rebajado a una cápsula diaria a partir del cuarto día con objeto
de aliviar el malestar asociado al SAO y se le cita nuevamente para definir el plan de
tratamiento. A pesar de la ayuda farmacológica, se reproducen los consumos una
195
vez suspendido el fármaco, estableciéndose un consumo regular de heroína, por lo
cual, ante el rechazo a la hospitalización en una unidad de desintoxicación se opta
por su inclusión en un Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM), que en
esta ocasión no rechaza.
Un año y medio más tarde del inicio del tratamiento y motivado por las dificul-
tades del traslado desde la zona rural, manifiesta querer finalizar el programa. Sin
embargo, la inseguridad y sensación de desprotección que le produce finalizar el
PMM, sumado a la estabilidad mantenida por el paciente a lo largo del periodo de
tiempo antes mencionado le impiden decidirse. En ese momento se valora la po-
sibilidad de hacer un cambio a buprenorfina/naloxona, fármaco de incorporación
reciente que posibilitaba su adquisición en farmacia y evitaba el desplazamiento
semanal del paciente al CAD, permitiendo un régimen de tratamiento mucho más
favorable. Informado sobre las características del nuevo tratamiento y comunicado
el cambio a su psiquiatra de referencia en salud mental, se procede a reducir la do-
sis de metadona al objeto de realizar la transición de la forma mas confortable para
el paciente. Alcanzados los 10 mg/día de metadona procedemos a la inducción/
estabilización que tiene lugar sin problemas y en ausencia de incidencias.
EVOLUCIÓN
Con una dosis diaria de 12 mg de buprenorfina/naloxona el paciente viene cum-
pliendo de forma responsable con las citas establecidas, niega consumo de drogas
(controles de orina negativos) y afirma haber reducido el de alcohol hasta práctica-
mente abandonarlo. No manifiesta quejas de efectos secundarios y asegura cum-
plimentar de forma adecuada la pautas establecidas tanto por su adicción como
las prescritas por Salud Mental, la cual le ha sido reducida desde su estabilización a
nivel toxicológico. Se muestra contento y ¡¡sorprendido!! por el cambio en la “forma
de sentirse”, que traduce en estar mas despejado, tener mejor ánimo y disposición
a ocupar el tiempo frente a la apatía y sedentarismo de meses atrás, recuperar
algunas sensaciones que tenía olvidadas, la mejoría del aspecto físico al haber per-
dido peso y, muy especialmente, por la reducción del número de pastillas que toma
de forma diaria y que actualmente es de: prozac (1-0-0), plenur (1-0-1) y leponex
100 (0-0-1/2), así como la ausencia de hospitalizaciones en la unidad de agudos en
el tiempo de tratamiento.
DISCUSIÓN
La coexistencia de trastornos adictivos y otros trastornos mentales es frecuente
en la práctica clínica tanto de los profesionales que trabajan en Salud Mental como
de los que lo hacen en los Centros de Atención a las Adicciones. Las consecuen-
cias también son bien conocidas de todos por las dificultades, complicaciones y
la repercusión negativa en el tratamiento, evolución y pronóstico final. La elección
196
de los tratamientos mas eficaces (siempre terapia combinada psicofarmacológica
+psicoterapéutica), mejor tolerados, mas fáciles de cumplimentar, posibilitaran la
mejoría del “síndrome clínico dual” y de las condiciones de vida y funcionalidad de
estos pacientes. Por desgracia el arsenal terapéutico no es todo lo amplio que ne-
cesitamos o está limitado por disposiciones administrativas difíciles de comprender
en patologías consideradas trastornos mentales graves por su repercusión tanto
para el afectado como para la familia y la propia sociedad. La llegada de nuevas po-
sibilidades terapéuticas como buprenorfina/naloxona abre puertas a la esperanza
de personas que, hasta el momento, como el caso relatado, no habían conseguido
una buena calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA:
- Bobes J, Casas M, Terán A y cols. Guía para el Tratamiento de la Adicción a Opiáceos con Buprenorfina/Naloxona.
Guías Clínicas Socidrogalcohol basadas en la evidencia científica. Socidrogalcohol 2010.
- Ochoa E, Salvador E, Vicente M, Madoz A. Comorbilidad Psiquiátrica y Adicciones. En Manual de adicciones para
médicos especialistas en formación. Pereiro C. (ed). Socidrogalcohol 2010. pp:701-731.
- Roncero C, Barral C, Grau-López L, Esteve O, Casas M. Patologia Dual : Protocolos de Intervención en Esquizofrenia.
EDIKAMED SL. Brainpharma. 2010.
- Terán A. Programas de Mantenimiento con Buprenorfina . En Manual de Trastornos Adictivos 2ª ed. Bobes J, Casas
M y Gutierrez M (eds). Enfoque Editorial 2010. pp: 423-432.
197
“SEIS VIDAS YA HE QUEMADO Y ESTA
ÚLTIMA LA QUIERO VIVIR A TU LADO”
Isabel López Escamilla1, Inmaculada Cervera Medina1,
Raquel Valdés Torres1, Marta Penalva Segovia2
1
Unidad de Conductas Adictivas de Requena (Agencia Valenciana de Salud)
Avd. Constitución, 47, Requena, 46340 Valencia.
2
Unidad de Salud Mental y Atención Primaria en Salud. (Agencia Valenciana de Salud)
Avd. Constitución, 47, Requena, 46340 Valencia.
Tema:
Patología Dual en trastorno de la personalidad
MOTIVO DE CONSULTA
Pareja de 41 y 42 años que acuden a consulta solicitando tratamiento de man-
tenimiento con buprenorfina/nNaloxona en junio de 2012.
198
el embarazo. Tras el parto vuelve a buprenorfina/naloxona de nuevo. Varios
intentos autolíticos y tratamiento en salud mental por trastorno de persona-
lidad. VIH positivo, VHC positivo conocido desde 1992. Portadora del virus
del papiloma. En tratamiento con mirtazapina 1 dosis/noche. Actualmente ya
no toma benzodiacepinas.
DIAGNÓSTICO
Eje I • F11.22 Dependencia de opiáceos en tratamiento con agonistas (260).
Ambos.
TRATAMIENTO
• Psicoterapia individual: manejo de la ansiedad, pensamientos negativos y re-
solución de problemas y prevención de recaídas.
EVOLUCIÓN
Ella
Durante ese periodo la paciente ha conseguido retirar las benzodiacepinas y
verbaliza que es la primera vez en 20 años que no ha tomado ninguna para “en-
contrarse mejor”. Está aprendiendo con la psicoterapia a manejar sus problemas
de la vida diaria y altibajos emocionales sin que haya tenido ningún periodo crítico
con pérdida de control y se está convirtiendo en una ama de casa y madre (su hija
actualmente tiene casi tres años, la traen a consulta habitualmente, tiene buen es-
tado de salud y se la ve feliz).
199
Él
Respecto a él, habla poco, está satisfecho con su trabajo actual y refiere que
durante los 7 años abstinente en la comunidad terapéutica siempre notó que “le
faltaba algo”, que no estaba bien del todo a pesar de los logros. Ahora se encuentra
“mejor que antes”.
Ambos
Mantienen el tratamiento antirretroviral y los controles periódicos con el especia-
lista en enfermedades infecciosas.
DISCUSIÓN
Recoger la historia de vida de esta pareja nos ayuda a comprender qué be-
neficios secundarios obtienen nuestros pacientes tras la estabilidad clínica que el
tratamiento con buprenorfina/naloxona les aporta.
200
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes, J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Barcelona:
Socidrogalcohol editores; 2010.
2.- Haro G, Bobes J, Casas M, Didio J, Rubio G. Tratado sobre Patología Dual, reintegrando la salud mental. Bar-
celona: MRA Creación y Realización; 2010.
3.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
4.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
5.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
201
“ME SUBO A UN TREN LLAMADO XONE”
De la dependencia a la autosuficiencia
Isabel López Escamilla1, Raquel Valdés Torres1,
Inmaculada Cervera Medina1, Marta Penalva Segovia2
1
Unidad de Conductas Adictivas de Requena (Agencia Valenciana de Salud)
Avd. Constitución, 47, Requena 46340 Valencia.
2
Unidad de Salud Mental y Atención Primaria en Salud. (Agencia Valenciana de Salud)
Avd. Constitución, 47, Requena, 46340 Valencia.
Tema:
Patología Dual en depresión
ANAMNESIS
Varón de 34 años que acude por primera vez al recurso en enero de 2011
acompañado de su padre. Es dependiente de opiáceos y está en tratamiento de
mantenimiento con metadona desde hace 3 años. Dependiente de nicotina, fu-
mador de 1 paquete al día desde hace 14 años. Viene derivado de otra Unidad de
Conductas Adictivas por cambio de residencia.
Refirió haber empezado a consumir con amigos los fines de semana como “ali-
vio” de una situación familiar insostenible que le generaba tensión. Su principal de-
manda es solicitud de ayuda para “ver si su madre es capaz de cambiar”. Describe
a su madre como una mujer que necesita para “destacar” hacer constantemente
críticas destructivas y meterse en la vida de los otros, impidiéndoles su autonomía y
autogestión. El malestar que la convivencia con ella le genera es su principal motivo
para consumir. Es hijo único y no recuerda un momento en su vida en que esta
situación haya sido diferente, generando sentimientos intensos de ineficacia, baja
autoestima, desesperanza y tristeza mantenidas, así como ansiedad que maneja
con el uso de benzodiacepinas. Vive con ambos padres de 67 y 60 años y trabaja
de jardinero para el ayuntamiento a periodos de 3 a 6 meses.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
• Inicia el consumo de alcohol a los 16 años los fines de semana y en contextos
lúdicos, no bebe a diario y en el último mes no ha habido ninguna ingesta.
202
con alcohol hasta los 32 años. No ha utilizado la vía Intravenosa, ni ha fumado
base libre.
• A los 27 años empieza a consumir heroína fumada hasta los 31 en que entra
en programa de mantenimiento con metadona.
Fagstron 5 puntos.
DIAGNÓSTICO
Eje I • F11.22 Dependencia de opiáceos en tratamiento con agonistas (260).
203
TRATAMIENTO
• Intervención familiar.
EVOLUCIÓN
En junio de 2011 y tras un proceso de motivación previo se hace por fin la induc-
ción de buprenorfina/naloxona desde 30 mg de metadona. Finalmente se estabiliza
con dosis de 8 mg que no ha modificado desde el inicio del tratamiento.
Desde las primeras semanas refiere sensación de confort, inicia actividades de-
portivas y empieza a trabajar en las brigadas forestales y verbaliza encontrarse
mejor que con metadona, con más rendimiento en el trabajo y sensación de que
“soy uno más”. Refiere que algún día se ha olvidado la pastilla pero no ha sentido
síndrome de abstinencia y eso le da seguridad.
En el mes de agosto de 2011 se muda a una población más grande para tra-
bajar de jardinero y conserje para un recurso privado. Inicia una relación de pareja
con una mujer que tiene una hija de 6 años separada y que no ha mantenido nunca
relación con el mundo de las drogas.
DISCUSIÓN
El tratamiento con buprenorfina/naloxona ha aportado estabilidad clínica al pa-
ciente y quizá los más importante en este caso: le ha aportado la seguridad en sí
mismo necesaria para borrar el estigma de 5 años de toxicomanía y la creencia de
que ya no podría “ser mejor”, tener “una vida normal” como él deseaba. Actual-
mente acude a consulta a por sus recetas como cualquier paciente crónico de otra
índole y el efecto anti-disforia de la buprenorfina/naloxona le permite prescindir del
tratamiento antidepresivo.
204
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes, J, Casas M. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Barcelona:
Socidrogalcohol editores; 2010.
2.- Haro G, Bobes J, Casas M, Didio J, Rubio G. Tratado sobre Patología Dual, reintegrando la salud mental. Bar-
celona: MRA Creación y Realización; 2010.
3.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
4.- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
5.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
205
HAY LUZ TRAS LOS BARROTES
Maria Magdalena Mateo Castro1, Gemma Cerdá Adsuar1
Unidad de conductas adictivas departamento de Salud 24 Vinalopósalud
1
Tema:
Patología Dual en Depresión y Trastorno Disocial
ANAMNESIS
Os voy a contar la historia de Rafael. Es una historia que podría parecerse a la de
muchos pacientes nuestros. Nació en el seno de una familia muy mal estructurada,
padre alcohólico, madre con poca cultura, sus padres se separaron siendo él muy
joven, es el séptimo de nueve hermanos. Cuando sus padres se separaron cada
uno tuvo hijos con sus nuevas parejas, es por esto por lo que no sabe cuál es el
número total de hermanos que tiene en la actualidad.
A los doce años le ofrecieron heroína, estuvo durante meses rechazándola hasta
que un día, sin saber muy bien por qué, la aceptó y a partir de ese momento robaba
para comprársela. Toda una historia de robos durante años, y lo que ellos llaman
“buscarse la vida”.
Mantuvo una relación durante cuatro años con una mujer, también heroinóma-
na, con la que tuvo un hijo. Ahora este hijo está en prisión preventiva. Ni él ni su pa-
reja pudieron hacerse cargo de las necesidades afectivas y educacionales del niño.
206
La apariencia es de no estar traumatizado por los hechos, o si lo está, habría
que profundizar más en su interior, pero si por algo se caracterizan nuestros pacien-
tes es por la gran anestesia emocional que presentan y por nuestra parte también
existe el temor de abrir una brecha en el dolor con la finalidad de limpiar el corazón
y que nos encontremos con una nueva recaída, ya que el consumo es la vía rápida
y enfermiza que han aprendido ante lo conflictivo y/o doloroso.
Hepatitis C.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Nos pusimos manos a la obra. Le expliqué perfectamente las horas que debía
estar sin consumos ese fin de semana, me apoyé en la clonidina para asegurarme
la abstinencia...
207
La sorpresa fue grata, enseguida se hizo al tratamiento con buprenorfina/na-
loxona2 y acudía todos los lunes a recoger sus recetas para una semana, en breve
le dimos medicación para quince días y finalmente para un mes, ya que las detec-
ciones de drogas en orina enseguida fueron negativas a otras sustancias. Lleva 6
meses en este camino de abstinencia a drogas y no consume ni siquiera cannabis,
ya que no hizo la típica escalada de consumos de la mayoría de nuestros pacientes:
cannabis, alcohol, cocaína y heroína.
Quisiera que Rafael recibiera tratamiento psicológico para ser aceptado por ser
quien es y recibiera el apoyo que nunca tuvo.
COMENTARIOS
Rafael ha pasado de ser una persona apartada de la sociedad, con continuas
entradas en prisión y con una vida totalmente desestructurada, a ser un “ciudada-
no del mundo”, como él mismo se autodenomina, recuperando la relación con su
entorno y viviendo la vida de forma muy distinta a lo que ha estado acostumbrado
desde que era un niño3.
Aun así nos queda la sensación de que podemos hacer más por él. Necesita el
apoyo psicológico4 que sería el complemento ideal al tratamiento farmacológico.
208
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Nature. 2012 May 16;485(7398):395-9. doi: 10.1038/nature11085. Structure of the nociceptin/orphanin FQ
receptor in complex with a peptide mimetic. Thompson AA, Liu W, Chun E, Katritch V, Wu H, Vardy E, Huang XP,
Trapella C, Guerrini R, Calo G, Roth BL, Cherezov V, Stevens RC. Source Department of Molecular Biology, The
Scripps Research Institute, La Jolla, California 92037, USA.
2- Roncero C, Sáez-Francàs N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10(2): 77-87.
3- Maremmani I, Pier Paolo Pani, Matteo Pacini, Giulio Perugi. Substance use and quality of life over 12 months
among buprenorphine maintenance-treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients.
Journal of Substance Abuse Treatment Vol. 33, Issue 1, Pages 91-98 July 2007.
4- McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, Woody GE, O’Brien CP The effects of psychosocial services in substance
abuse treatment. JAMA. 1993; 269:1953–1959.
209
DE METADONA A MERCADONA
Maria Magdalena Mateo Castro1, Gemma Cerdá Adsuar1
1
Unidad de conductas adictivas departamento de Salud 24 Vinalopósalud
C/Vicente Fuentes Sansano, 39 Elche 03205 (Alicante)
Tema:
Patología Dual en Trastorno de la Personalidad
ANAMNESIS
Corría el año 2010, a finales, nuestro equipo comenzó a existir al completo unos
meses antes, en concreto el 9 de junio, empezábamos a conocer a los pacientes,
la ilusión era una de nuestras características y sobretodo el interés por hacer las
cosas bien.
Por norma, los pacientes de metadona que “peor se portan“, reciben su medi-
cación en el dispositivo móvil “Metabús”, cerca del hospital universitario de Elche,
y conforme cumplen con las normas del contrato del Programa de Mantenimiento
de Metadona los subimos a recoger a UCA. Allí recogía en el Metabús a Elisa, tenía
treinta años, sabíamos que se estaba prostituyendo y sentíamos una gran compa-
sión por esta criatura que deambulaba por las calles pidiendo dinero; teniendo a la
vista, aunque siempre a una distancia prudente, a un personaje que podría ser su
pareja, un chico algo más joven que ella.
Casualmente Elisa un día se acercó a una mesa de una terraza donde yo estaba
sentada con unos compañeros a pedirnos dinero. Su pareja la observaba desde
lejos, ella no me conoció pero yo sentía la necesidad de que me reconociera, quizás
por esa curiosidad que siempre tengo de llegar más allá y de atreverme a mirar den-
tro de las personas. Le dije que la conocía y le dije quién era, se quedó sorprendida
y se alejó de la mesa pero con mucha amabilidad. Elisa siempre es muy amable,
nunca se enfada.
Gema la enfermera llamó al Metabús y les pidió que cuando Elisa fuera allí a por
su medicación le hicieran venir a nuestra unidad porque queríamos hablar con ella.
Se le propuso venir a partir de ese momento a retirar la metadona a nuestro centro,
aunque no cumpliera con las normas del contrato terapéutico y estuviera consu-
miendo. Siempre las orinas eran positivas a heroína, alguna a cocaína, alcohol y
benzodiacepinas.
210
era para ella un importante reconocimiento y consideración, pero no suficiente para
nosotras.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
El paso siguiente fue proponerle el tratamiento con buprenorfina/naloxona, la
idea fue de la enfermera con quien tenía muy buena relación, la verdad es que ella
siempre se ponía en nuestras manos, lo que no quería era ingresar en ningún sitio.
Le explicamos muy bien la última dosis de metadona (48 horas) y heroína (24), y
dimos clonidina y clorazepato dipotásico a dosis considerables para asegurarnos
la abstinencia en esas horas. Los primeros meses con una dosis de 16 mg, y como
seguía dando alguna orina positiva, se le aumenta la dosis a 24 mg, con lo que se
estabiliza y deja de consumir heroína. Durante algunos meses daba algún positivo
a cocaína y más adelante se le convenció de una desintoxicación de benzodiace-
pinas ambulatoria.
CONCLUSIONES
Creo que el trato cercano y humano es importante para el cambio en la calidad
de vida de la persona1. Así como el no juicio, aceptar a las personas con lo que
traen.
211
La relación médico-paciente3 debe ser muy respetuosa y considerada, y esta es
un área de mejora sobre la que reflexionar.
Debemos considerar la adicción como lo que es: una enfermedad, y como tal
necesita el cuidado como cualquier otra. Nadie se imagina a un diabético yendo
a recoger su insulina a un descampado. ¿Qué respuesta podemos esperar de un
paciente que estamos tratando así?
212
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Maremmani I, Pani PP, Pacini M, Perugi G. Substance use and quality of life over 12 months among bupre-
norphine maintenance treated and methadone maintenance-treated heroin-addicted patients. J Subst Abuse
Treatment. 2007; 33:91–98.
2.- McLellan AT. Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective.
Addiction. 2002; 97:249–252.
3.- Sullivan LE, Chawarski M, O’Connor PG, Schottenfeld RS, Fiellin DA. The practice of office-based buprenor-
phine treatment of opioid dependence: is it associated with new patients entering into treatment? Drug Alcohol
Depend. 2005; 79:113–116.
213
CLORURO MÓRFICO: TODA UNA TENTACIÓN
PARA EL PERSONAL “DE LA CASA”.
Rebeca Méndez Iglesias1, César Pereiro Gómez2, Jacobo Bello Porto1,
Belén Menéndez Sánchez1, Carmen Serrano Cartón1.
1
Servicio de Psiquiatría, Xerencia de Xestión Integrada de A Coruña;
As Xubias s/n, 15800, A Coruña.
2
Asociación Ciudadana de Lucha contra la Droga, Consellería de Sanidade;
Ermita 2 A, Polígono de A Grela, 15008, A Coruña.
Tema:
Caso clínico orientado a la reintegración social del paciente dependiente
a opiáceos en tratamiento con buprenorfina/naloxona
PATOBIOGRAFÍA
Se trata de un paciente de 26 años, con pareja estable. Convive con sus padres
y hermano menor, con quienes mantiene buena relación. Trabaja como enfermero de
UCI en un hospital de ámbito privado, ocupación que alterna en función de la oferta de
trabajo con empleos eventuales en la Sanidad Pública. Buen apoyo social y familiar.
214
rros/día desde los 19 años. Consumo de cannabis iniciado a los 15 años (“1-2
porros semanales”), no continuado, con último consumo hace 3 meses. Consumo
de benzodiacepinas ocasional, siempre por prescripción facultativa en contexto de
sintomatología ansioso-depresiva. Consumo de cloruro mórfico vía subcutá-
nea desde los 21 años, realizando último consumo el día 11 de febrero de
2013.
ANAMNESIS
“Quebradero de cabeza de los urgenciólogos: ¿dónde están los cuadros puros
de los manuales y guías clínicas?”
215
Finalmente el paciente termina por reconocer el consumo de 30 mg/día de cloruro
mórfico vía subcutánea, con última administración 12 horas antes de su contacto
con los Servicios Sanitarios.
Tras dos días, se decide alta por parte de Cuidados Intensivos y el paciente
permanece 5 días en la Unidad Médica de Alta Precoz del Hospital. Durante su es-
tancia en dicho dispositivo, es valorado por la Unidad de Interconsulta Psiquiá-
trica, quienes tras historiar al paciente, no encuentran ninguna alteración
destacable en la exploración psicopatológica, destacando la conciencia
de trastorno adictivo y necesidad de tratamiento del paciente. El juicio
clínico emitido es “Síndrome de Dependencia a Opiáceos”. Las recomen-
daciones para el alta son, mantener metadona 30 mg/día y solicitar seguimiento
en Unidad Asistencial de Drogodependencias (UAD) de su área sanitaria corres-
pondiente.
Dejamos pasar otro mes más y el paciente alcanza la eutimia, aunque continúa
inactivo a nivel laboral y realiza por primera vez quejas de probables síntomas de
abstinencia, que no se corresponden con la estabilidad física y psicológica que
evidenciamos en la consulta. Comenta que tiene miedo a la reincorporación al tra-
bajo por varios motivos, principalmente dos: presenta dudas sobre la pertinencia
o no de poner en conocimiento ante sus superiores “su problema” y dudas sobre
la conveniencia o no de cambiar de unidad hospitalaria “para no tener acceso a la
morfina”. Además, acudir a nuestro centro a buscar la dosis de metadona corres-
pondiente le supone un hándicap importante, por la incomodidad del desplaza-
miento hasta el mismo así como por el carácter estigmatizante que aún a día de
hoy se atribuye a este gesto.
JUICIO CLÍNICO
F11.22 Síndrome de Dependencia a Opiáceos actualmente en un régimen clíni-
co supervisado de mantenimiento o sustitución (dependencia controlada).1
DISCUSIÓN
Los profesionales sanitarios, parecemos encontrarnos ante una situación para-
dójica con respecto a nuestra propia salud, ya que tenemos al alcance de la mano,
aquellas sustancias inicialmente “terapéuticas” que pueden convertirse en nuestra
perdición. La autosuficiencia, la automedicación y la propia dificultad para pedir
217
ayuda por el temor a la pérdida de la confidencialidad se convierten así en un ries-
go tanto para nuestra salud como para la de nuestros pacientes, generándose un
círculo vicioso que atrapa al profesional enfermo. Se trata de un problema no sólo
individual, sino también laboral y social, que requiere actuaciones concretas para
asegurar la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación2.
218
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Guía de Bolsillo de la Clasificación CIE-10: Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento.
Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2000.
2.- Bobes J, Casas M, Gutiérrez M. Manual de Trastornos Adictivos. 2ª ed. Adamed.
3.- Bobes J, Terán A, Baño-Rodrigo D, Carreño-Rendueles E, Fusté-Coetzee G, Martín-Carmona G, et al. Guía para
el tratamiento de la adicción a opiáceos con Buprenorfina/Naloxona. Valencia. Socidrogalcohol. 2010.
219
¡OBSESIVO YO! PUEDE SER O NO PUEDE SER.
¿EN SERIO LO CREES?
Victoria Muñoz Martínez1, Paloma Sánchez de la Nieta Aragonés2,
María del Mar Sánchez Fernández2,
1
Servicio de Salud Mental. Hospital General Universitario de Ciudad Real,
C/Tomelloso, S/N, 13005 Ciudad Real.
2
Unidad de Conductas Adictivas, C.S. Pio XII, Avda. Pio XII, S/N, 13005 Ciudad Real.
Tema:
Trastorno Obsesivo Compulsivo y consumo de opiáceos
MOTIVO DE CONSULTA
Varón de 23 años que acude por primera vez a la UCA en junio de 2000 por
consumo de cocaína y heroína.
ANTECEDENTES MÉDICOS
NAMC, no HTA, no DM, no DL. No cardiópata, no broncópata. No otras enfer-
medades de interés. No intervenciones quirúrgicas.
Psicobiografía
El paciente es el segundo de tres hermanos. Desarrollo psicomotor normal. Es-
colarización sin problemas. Dejó los estudios de EGB para dedicarse al negocio
familiar, posteriormente consigue sacarse el graduado escolar. A los 19 años se
marcha a hacer la mili en la Cruz Roja. Buena relación con los padres. Pareja es-
table desde los 21 años, convive como pareja de hecho. Padre de una niña de 3
años. Buenas relaciones sociales, ha mantenido el grupo de amigos desde que era
pequeño. En la actualidad convive con su pareja y su hija. A nivel laboral ha tenido
algunos problemas derivados del consumo, como llegar tarde al trabajo, perder
días, por lo que tuvo que mantener el negocio cerrado durante un tiempo. Durante
unos años tenía pendiente unas deudas con el dinero de la empresa, por lo que
estuvieron a punto de embargarle el negocio.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Tanto la madre como su padre están en tratamiento en salud mental, ambos por
depresión. No constan otros antecedentes ni psiquiátricos ni tóxicos en la familia.
220
ANTECEDENTES JUDICIALES
No consta historia judicial.
221
Mostraba un rechazo de sí mismo y dificultad de adaptación social. El índice de
realidad se estimaba como medio.
SITUACIÓN ACTUAL
Desde el 2006 que retoma tratamiento en la UCA, no se consigue que esté du-
rante mucho tiempo en abstinencia completa, justificando siempre los consumos
a condicionantes externos. Realiza un consumo diario de ½ gramo de heroína más
cocaína. El paciente presenta altibajos en su estado de ánimo, mucha irritabilidad
con escasa tolerancia a la frustración, con periodos de intensa apatía y anhedonia
que no mejora con un antidepresivo dual. El propio paciente en ese mismo año
demanda inicio en el programa de metadona debido a los problemas que le están
causando los tóxicos en su día a día y al iniciar una nueva relación. Se comienza
programa de metadona y se asocia al tratamiento un estabilizador del estado del
ánimo. A pesar de la inclusión en el programa, continua con consumos esporádi-
cos y durante la evolución comienza de nuevo a presentar ideas referenciales por
lo que hay que añadirle de nuevo un antipsicótico atípico. Durante 6 meses deja
controles negativos, pero debido a una ruptura sentimental, comienza de nuevo
a consumir, además comienza con ideas obsesivas centradas en que su pareja
lo había dejado por disminución de la libido y esto lo achaca tanto a la metadona
como a los otros psicofármacos usados. Se deriva a la psicóloga donde se trabaja
la adherencia terapéutica. En el 2011 se inicia programa de reducción de meta-
dona pero seguía dando controles positivos. A finales de ese año, y debido a la
futura paternidad del paciente, pide inicio de tratamiento con buprenorfina/naloxo-
na. Durante los primeros días precisa rescate todas las tardes, estableciéndose la
dosis en 8 mg. A Los 6 meses del tratamiento, refiere que está mejor de ánimo,
deja los controles negativos y no ha vuelto a presentar ideas obsesivas acerca del
tema sexual y los psicofármacos. En la actualidad estable, eutímico y reinsertado
laboralmente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma y bioquímica: sin alteraciones.
Mantoux: negativo.
222
Plan terapéutico
Oxcarbazepina 300 1-0-1, buprenorfina/naloxona 8 mg/2 mg. Se suspende la
venlafaxina.
DISCUSIÓN
El interés del caso radica en la escasa adherencia a los tratamientos prescritos
al paciente debido a su psicopatología principal, un Trastorno Obsesivo Compulsi-
vo1, que hacía que por un lado siguiese consumiendo heroína debido al efecto que
le producía como automedicación, y por la presencia de ideas obsesivas centradas
en cómo la medicación había sido la causante de su ruptura sentimental al haberle
afectado a la libido.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- “CIE- 10. Trastornos mentales y del comportamiento”. Ed. Meditor. 2006.
2.- Bobes J., Casas M.; Gutierrez M. Manual de Trastornos Adictivos. 2ª Edición, 2011.
3.- Ficha técnica buprenorfina/naloxona.
223
A LOMOS DE OTRO “CABALLO”
Josefa Belén Murcia Liarte, Aida I. Navarro Hernández,
Mercedes Rocío Raposo Hernández, María Sánchez Muñoz.
Centro de Salud Mental de Cartagena, Calle Real 8, C.P: 30.20, Región de Murcia.
Tema:
Patología Dual en depresión
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 32 años en 2013, que acude a Centro de Atención a Drogodepen-
dencias (CAD) desde 1998, derivado desde Atención Primaria para valoración y
abordaje terapéutico si procede, por consumo de sustancias.
HISTORIA PERSONAL
Es el segundo de tres hermanos, de una familia de clase media. Su padre mues-
tra un alcoholismo severo, por lo que el clima familiar siempre ha resultado com-
plicado y actuó como disparador emocional en el paciente. Se casó en 2003 y se
separó dos años después, fruto de esta relación tiene dos hijos de 9 y 8 años. En la
actualidad, mantienen una custodia compartida y el paciente se halla muy implica-
do en la educación y cuidado de sus hijos. Actualmente no tiene pareja.
Estuvo viviendo varios años en una “chabola” y traficando con sustancias para
costearse el consumo. A raíz de esto tuvo varios problemas con la ley (a los 16
años estuvo 4 meses en un centro de menores por robo y posesión de drogas; y
posteriormente 1 mes en prisión por otros delitos relacionados con el consumo).
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Se inicia en el consumo de sustancias a los 14 años, hasta ese momento había
sido una persona completamente adaptada, con buenos resultados académicos y
224
éxitos deportivos (nadador federado con varios campeonatos de España), por esta
época conoce a una chica tres años mayor que él que se convierte en su pareja,
quien comienza a consumir heroína y también lo inicia a él.
A esta edad empieza a consumir heroína por vía pulmonar con una frecuencia
de 0.5 gramos diarios, siendo el principal tóxico que consume de forma continua-
da. También a esta edad comienza con el consumo de cannabis y de cocaína de
forma esporádica.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Aspecto adecuado y aseado, físicamente atractivo. Actitud correcta y colabora-
dora. Sin signos de alteraciones conductuales, ni sensoperceptivas. Curso, forma
y contenido del pensamiento conservados. Estado de ánimo hipotímico de larga
evolución, asociado a situación vital estresante. Refiere ansiedad flotante e insom-
nio de conciliación. Alimentación conservada. Impresiona de inteligencia media-alta
y buena capacidad de insight/introspección. Se muestra como una persona muy
educada, respetuosa y motivada hacia el cambio terapéutico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Orina: positivo en heroína, cocaína y cannabis.
DIAGNÓSTICO
(DSM- IV- TR¬1; Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 2005).
225
Dependencia de cocaína (F 14.2): el paciente la consumía principalmente los
fines de semana pero le había provocado problemas sociales y personales.
EVOLUCIÓN
La evolución del paciente a partir de la toma de la buprenorfina/naloxona ha
resultado completamente positiva, ya que desde el inicio de este tratamiento en
2008 el paciente no ha mostrado un consumo desadaptativo de heroína y se ha
mantenido prácticamente en abstinencia total. Actualmente mantiene únicamente
un tratamiento de mantenimiento de 2 mg de buprenorfina/naloxona al día, a nivel
subjetivo el paciente también se encuentra satisfecho con este tratamiento, ya que
no había tenido una buena respuesta a la metadona.
TRATAMIENTO
La intervención que llevamos a cabo es de tipo interdisciplinar: psiquiatría, psico-
logía clínica, enfermería y trabajo social.
DISCUSIÓN
El caso representa con claridad las ventajas de utilizar la buprenorfina/naloxona
en el tratamiento de la dependencia a opiáceos, pues tras la prescripción de esta
medicación el paciente mantiene una abstinencia de 5 años a heroína, cuando pre-
sentaba una historia de consumo continuado de heroína durante 10 años que no
mejoraba con la toma de metadona. Consideramos que sería óptimo el ir implantan-
do este programa como sustitutivo o alternativo a la metadona, dado que está arro-
jando resultados muy satisfactorios en el tratamiento de la dependencia a opiáceos.
BIBLIOGRAFÍA:
1. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Mas-
son; 2005.
2. Bobes, J, Casas M, Baño, D, Terán, A, Fusté, G, Martín, G, et al. Guía para el tratamiento de la adicción a opiá-
ceos con Buprenorfina/Naloxona. Valencia: SOCIDROGALCOHOL: 2010.
3. Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA, Bigelow GE. Comparison of buprenorphine and methadone in the treatment of
opioid dependence. Am J Psych. 1994; 151:1025-30.
227
DE MÉXICO A PONTEVEDRA
Carlos Murga Cerviño
SPAD O Grove, Pontevedra.
Calle Lordelo s/n O Grove. 36980 Pontevedra
Tema:
Patología Dual en Trastorno de Inestabilidad Emocional
Por todo esto nuestro paciente, cuando tenía 20 años, y consciente de su difi-
cultad para el control de impulsos, se plantea que no era ese el rumbo que quería
dar a su vida y emigra, solo, a México, donde logra dos o tres años de relativa es-
tabilidad, conociendo a una pareja con la que se casaría y tendría un hijo y mante-
niendo trabajos que le permitían vivir dignamente. Además, siendo músico intuitivo
y autodidacta, llega a tocar en grupos locales de música típica, haciendo incluso de
ello su profesión y viviendo aceptablemente bien.
Esta ilusión dura unos tres años y, teniendo el paciente 23, recae en la depen-
dencia al alcohol y esta, como en su adolescencia, lo desinhibe para consumir
cocaína esnifada, con el consiguiente descontrol de impulsos y posterior violencia,
doméstica y callejera. Pierde enseguida el trabajo, vienen luego los problemas con
la pareja y, finalmente, ingresa en prisión dos años, donde, según sus propias pala-
bras, aprende lo poco que le quedaba por saber sobre drogas y se engancha a la
heroína inyectada, ámbito en el que contrae hepatitis C.
En este contexto, logra mantenerse abstinente durante casi dos años, y todos
los días iba a ciudades cercanas a tocar música típica mexicana en plazas y lugares
públicos, logrando así moderados ingresos, con la ilusión de poder vivir solo y evitar
la inercia delictiva familiar, planteándose incluso como meta a corto plazo el retomar
contacto con su expareja y, al menos, volver a relacionarse con su hijo mejicano.
Poco antes de cumplir 30 años, inicia contactos con la madre de su hijo, pero
la negativa es tajante y las posibilidades de ver a su hijo, nulas. El paciente ve en
esto un fracaso a todos sus esfuerzos por otro tipo de vida, y recae en el consumo
de heroína inyectada. Pocos meses después, consulta por primera vez en nuestro
servicio e inicia un programa de metadona, que le permite mantenerse abstinente
durante dos años, aunque siempre reacio a otro tipo de terapias, incluida la psi-
cológica, aunque en los pocos contactos que sostuvo se confirma diagnóstico de
Trastorno de Inestabilidad Emocional y se propone tratamiento farmacológico, que
rechaza.
A finales del año 2012 se traslada definitivamente a Vigo, por lo que es derivado
y continúa su evolución favorable en otra Unidad.
DISCUSIÓN
He elegido este caso por tratarse de un paciente cuya infancia y adolescencia
trascurrió en el peor ámbito posible para su desarrollo, y que, sin embargo, logra
salir, ante todo, de su dependencia a opiáceos, asociada a su Trastorno de la Per-
sonalidad, pero también del circuito marginal al que parecía verse empujado.
Al día de hoy, lleva casi tres años de buena evolución y sabe que su tratamiento
dependerá no solo de tomar la asociación buprenorfina/naloxona, sino de mante-
nerse en contacto con los centros de ayuda, incluido el apoyo psicoterapéutico.
230
231
APRENDIENDO DEL PACIENTE
Y RECTIFICANDO
Javier Ogando Rodriguez
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Centro de Salud Mental Novia Salcedo.
Calle Novia Salcedo nº 9-entreplanta. Bilbao 48013
Tema:
Patología Dual en trastorno adaptativo
Paciente nacido en 1960 que inicia contacto con la red sanitaria psiquiátrica en
1995 tras un traumático proceso de separación de pareja en forma de sintomatología
ansioso-depresiva reactiva, en una evolución clínica irregular Tratamiento con ansio-
líticos y antidepresivos IRSS. En 1999 y en un contexto lúdico grupal inicia contacto
con heroína fumada, aparentemente con intención ansiolítico- evasiva. El paciente
tiene un empleo estable como funcionario y desde 1996 presenta numerosas bajas
con diagnóstico de trastorno depresivo. El tratamiento se ha interrumpido en varias
ocasiones pero se ha mantenido la medicación a través del médico de familia.
232
día. Tras una etapa inicial de estabilidad psicopatológica y abstinencia de cuatro-cinco
meses comienza a presentar consumos de heroína. En mayo de 2008. interrumpe la
asistencia a consultas medicas y controles de drogas de abuso en orina.
DISCUSIÓN
El establecimiento de una relación terapéutica estable y firme es fundamental
para garantizar la continuidad de un tratamiento. Tradicionalmente en medicina se
233
inicia con la demanda del paciente y la(s) primera(s) consultas sirven para identificar
a través de la demanda la “ necesidad”. Es decir, se parte de aspectos “subjetivos”
del paciente, que generalmente son complicaciones o efectos “colaterales” de la
adicción. En estos momentos la conciencia de enfermedad suele estar ausente, o
bien en el mejor de los casos, ser parcial, incompleta. Los prejuicios y las falsas con-
vicciones, frecuentemente muy firmes, constituyen obstáculos para establecer una
adecuada relación terapéutica. Se podría decir que en adicciones, y por extensión
en Patología Dual, el “objetivo” de la primera consulta es conseguir que el paciente
acceda a la segunda. Evaluar la(s) motivación(es) del paciente para el tratamiento,
para el cambio y las expectativas son aspectos que se hace prioritario abordar por
parte del terapeuta desde los primeros momentos, ya que es necesario trabajar
con ellas y estimularlas constantemente para garantizar la adherencia del paciente
al proceso terapéutico. Trabajar con expectativas no realistas o esperar que la mo-
tivación “alcance un determinado nivel per se” para comenzar a trabajar conlleva
frecuentemente fracasos terapéuticos, frustración para paciente y terapeuta que
pueden llegar a un verdadero “nihilismo terapéutico” (no hay nada que hacer en este
caso). Programar en estas circunstancias demoras para esperar cambios espontá-
neos conlleva frustraciones intolerables para el paciente y “descanso inmerecido”
para terapeutas poco competentes y poco motivados.
Con los conocimientos científicos sobre las adicciones a día de hoy, la posibili-
dad de un tratamiento con agonistas opiáceos (brupenorfina o metadona) desde un
inicio y con mucho más motivo en situaciones de abstinencia o de privación se hace
necesaria y urgente. Su ausencia, podría incluso considerarse una opción carente
de ética, de escasa consistencia científica y hasta negligente y de mala praxis (al
considerar que podría ser el único caso de abstinencia que no se aborda en situa-
ciones de urgencia con un tratamiento farmacológico específico).
Posiblemente la actitud y criterio del paciente hacia los tratamientos con me-
tadona, estaba impregnada de connotaciones peyorativas de las que participa el
propio sistema sanitario (el consentimiento informado oficial para la dispensación
de metadona del Servicio de Salud, hace figurar “el objetivo de los tratamientos con
metadona es la cesación del uso de todo tipo de drogas incluida la propia metado-
na”). Por ello puede ocurrir que la posición del paciente en los tratamientos de man-
tenimiento con metadona (a lo que ayuda su forma de presentación, prescripción
y dispensación, solución líquida, en farmacia, sin información formal, recetas, etc.),
sea ambivalente, contradictoria, incómoda y con tendencia a disminuirla prematura
y unilateralmente, y a manejarla como una droga de abuso. Ciertas actitudes de los
dispositivos asistenciales empujan en esa misma dirección.
234
Considerar que los objetivos del tratamiento: remisión sintomática, mejorar con-
ciencia de enfermedad, reforzar motivación e implicación en el tratamiento, consi-
deración de la problemática adictiva en la historia personal del sujeto, prevención de
recaídas, y recuperación de autonomía y funcionalidad, son irrenunciables, que de-
ben estar presentes en todo momento del proceso terapéutico, incluso y sobre todo
desde el principio y en las eventuales recaídas, incorporando todos esos aspectos
al proceso terapéutico como parte del mismo.
CONCLUSIONES
Considerar las adicciones como una patología psiquiátrica “de pleno derecho”
(algo que parece obvio pero que en la práctica no se suele reconocer), susceptible
de tratamiento eficaz, es fundamental para su abordaje asistencial, tanto por parte
del paciente como del terapeuta.
235
APRENDER A DECIR “NO”
Rafael Ortigosa Quiles1, Ignacio González Jiménez1
1
Unidad de Conductas Adictivas de Villena,
Avenida de los Toreros s/n 03400 Villena, Alicante.
Tema:
Patología Dual en Depresión y Trastorno de la Personalidad
ANAMNESIS
Paciente varón que acude en 2001 con 19 años de edad con sus padres solici-
tando tratamiento para su dependencia a opiáceos.
236
DIAGNÓSTICO DSM IV - CIE 10
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
RECORRIDO TERAPÉUTICO
Se realizaron múltiples desintoxicaciones ambulatorias hasta 2008 con amplios
periodos de abstinencia, abandonando el consumo del resto de sustancias, salvo
tabaco y un corto periodo con cocaína.
237
Establecer estrategias efectivas de control de ansiedad y malestar con tiempo
fuera y con análisis de la realidad. Evitar situaciones o personas de riesgo que
puedan llevarle a recaer en consumo. Incrementar nuevas actividades lúdicas para
ocupar los tiempos de no trabajo. Posibilitar nuevas formas de comunicación en la
familia estableciendo también con ellos la estrategia para poder ayudar a su hijo.
COMENTARIO
En la actualidad continua abstinente, con trabajo en empresa familiar, que es
donde siempre ha trabajado y con pareja estable.
238
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Amass L, Ling W. Bringing buprenorphine-naloxone detoxification to community treatment providers: The NIDA
Clinical Trials Network Field Experience. Am J Addict. 2004; 13(Suppl. 1):S42–S66.
2.- Mudric TD, Strain EC, Stitzer ML, Bigelow GE. Gradual buprenorphine detoxification in an outpatient clinic. NIDA
Research Monograph. 1998; 179:228.
239
UN BIPOLAR ENMASCARADO
Sofía Pardo Sanz1, Alicia Moreira Hernandez1, Ricardo García Gomez1,
Carmen García Martinez1
1
Unidad de Conductas adictivas de Cuenca,
C/Hermandad de Donantes de Sangre 1, 16002 Cuenca
Tema:
Patología Dual en Trastorno Bipolar
ANAMNESIS
Varón de 49 años que acude regularmente a revisión a la Unidad de Conduc-
tas Adictivas, en última cita de 24 de junio del presente año, acompañado por su
madre, el paciente continuaba estable desde el punto de vista psicopatológico,
manteniéndose abstinente de tóxicos.
Soltero y sin hijos, reside en el domicilio de la madre, viuda hace 35 años, con
su hermano.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Infancia sin identificarse problemas relevantes.
240
tiempo fuera en tratamientos médicos, y no están tan pendientes de los hijos,
iniciándose en el consumo de sustancias. Antecedentes de consumo de alcohol,
LSD, desde los 12 años. El padre fallece teniendo él 13 años, lo que recuerda
como un suceso que le marca y le produce sentimientos profundos de soledad.
17- 18 años: inicio consumos de heroína, inicialmente fumada y luego por vía pa-
renteral. Primeros consumos inducidos a nivel social, no sabía decir que no, y su lugar
habitual de consumo era una bar que regentaba. Los efectos inicialmente le genera-
ban gran disforia, con zumbido en los oídos e incluso llegando a perder la conciencia,
pero mantiene el consumo por presión social, hasta ser más potentes los efectos
positivos de relajación completa. También consumía heroína asociada a cocaína.
Eje II • Aplazado.
241
En tratamiento con olanzapina (10 mg/día).
• Dependencia de opiáceos.
En tratamiento con:
Buprenorfina/naloxona (1-0-0).
Olanzapina 10 mg (0-0-1).
2000: durante el siguiente año presentó varios cuadros psicóticos que fueron
tratados ambulatoriamente y de un episodio maníaco, con marcadas conductas
disruptivas que también fue tratado ambulatoriamente.
2002: precisó 2 ingresos por cuadros depresivos, uno de ellos por intoxicación
medicamentosa con intención autolítica.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre fallecido a los 46 años hace 18 años de cáncer de recto. Posible abuso
de alcohol.
Madre, 80 años, rol cuidador de los hijos, todos ellos con antecedentes de con-
ductas adictivas y patología psiquiátrica. Fundadora de una organización contra la
droga. Papel activo y luchadora. Actualmente vive con el hijo mayor y el paciente,
manteniendo con éste una relación altamente fusional.
Hermano 4, menor que el paciente y fallecido con 26 años por sobredosis hace
veinticinco años.
ANTECEDENTES MÉDICOS
Hepatopatía por virus C.
Hipoacusia severa.
243
ENFERMEDAD ACTUAL
Tras el abandono de la Comunidad Terapéutica en junio/2011 y volver a consumir
heroína, se instaura tratamiento con buprenorfina/naloxona se mantiene olanzapina.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
En el primer contacto en 1995, muestra alta ambivalencia para el cambio, re-
conociendo ya una alta conflictividad de la dinámica familiar a raíz de su problema,
siendo la presión familiar, en especial de su madre lo que motiva al paciente a
acudir, pero sin plantearse un abandono de sustancias real. El abordaje psicotera-
péutico individual en la Unidad de Conductas Adictivas todos estos años se centra
inicialmente en aumentar la motivación para el cambio, usando el modelo de en-
trevista motivacional y un enfoque cognitivo conductual para la consecución de la
abstinencia y prevención de recaídas. Paralelamente se ha trabajado en terapia de
familia, en especial con la relación madre-hijo, para corregir dinámicas disfunciona-
les que mantenían el problema.
CONCLUSIÓN
Desde que inicia tratamiento con buprenorfina/naloxona es el tiempo con ma-
yor estabilidad psicopatológica y abstinencia a tóxicos lograda. Según el propio
paciente refiere, relacionado con el nuevo tratamiento por su eficacia, facilidad,
comodidad e independencia que le supone.
244
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drug Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
2.- Rapeli P, Fabritius C, Alho H, Salaspuro M, Wahlbeck K, Kalska H. Methadone vs. Buprenorphine/naloxone Tu-
ring early opioide substitution treatment: a naturalistic comparation of cognitive performance relative to healthy
controls. BMC Clinical Pharmacology. 2007; 7(5).
3.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
4.- Biol Psychiatry. 2007 Jan 1;61(1):4-12. Epub 2006 Mar 14. Buprenorphine reduces alcohol drinking through
activation of the nociceptin/orphanin FQ-NOP receptor system. Ciccocioppo R, Economidou D, Rimondini R,
Sommer W, Massi M, Heilig M. Source Department of Experimental Medicine and Public Health, University of
Camerino, Camerino, Italy. roberto.ciccocioppo@unicam.it.
5.- Buprenorphine treatment of refractory depression. Bodkin J. A., Zornberg G. L., Lukas S. E., Cole J. O. (1995.
J. Clin. Psychopharmacol 15:(1) 49-57.
245
¿Y POR QUÉ NO LO HE HECHO ANTES?
Francisco Pascual Pastor1
1
Unidad de Conductas Adictivas de Alcoy- Avenida de la Alameda, 41, Alcoi 03803
Tema:
Patología Dual en depresión y ansiedad
ANAMNESIS
Varón de 31 años que acude por iniciativa propia, acompañado de su familia,
soltero y sin hijos.
Vive con la madre, no tiene trabajo y no cobra desde hace dos años, tiene pro-
blemas económicos.
Inicio consumo de cannabis a los 13 años, cocaína a los 18 años, al principio fin
de semana y desde hace 5 años diaria, fumada y esnifada.
Fumador de 18 años/paquete.
Cuando llega a la consulta lleva cuatro días abstinente y tuvo que ir al hospital
por cuadro de ansiedad e insomnio que fue tratado en urgencias con diazepam 10
mgr/8 horas. El cuadro estaba acompañado de temblor, nauseas, sudoración, etc.
246
Compatible con SAO. Se había tomado 4 mg de alprazolam por su cuenta.
A nivel social todos sus amigos consumen, dice que los ha dejado y que ahora
se reúne con dos personas no consumidoras.
EXPLORACIÓN
Auscultación Cardiopulmonar normal, no alteraciones orgánicas significativas.
Tensión Arterial de 140/70 mmHG.
No otras alteraciones.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se le pide analítica que revela incremento de los triglicéridos (236 mg/dl), coles-
terol (205 mg/dl); y de las transaminasas GOT: 52 U/l; GPT: 64 U/l y GGT: 134 U/l.
DIAGNÓSTICO
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
247
TRATAMIENTO
Se valora el tipo de medicación a prescribir y pautamos buprenorfina/naloxona
desde el primer día al llevar sin consumir 4 días, se le hace inducción rápida y con
ajuste inmediato, 8 mg/día, se asocia para el cuadro ansioso depresivo agomelatina
25 mg/día por la noche.
EVOLUCIÓN
El diagnóstico de patología infecciosa ha incrementado su cuadro ansioso-de-
presivo, por lo que incrementamos la dosis de agomelatina 50 mg/24 horas.
Durante el primer mes de tratamiento, refiere mejoría notable, sin craving, em-
pieza a realizar actividades de ocio (paseo, montañismo, escalada), presenta in-
somnio, relacionado con el diagnóstico de las enfermedades infecciosas.
A los dos meses, ya en seguimiento con medicina interna, mejora toda su sinto-
matología y reducimos la agomelatina, 25 mg/día. Hay una notable mejoría física y
sigue con sus actividades de tiempo libre, aunque aún sin trabajo. Seguimos igual
con la buprenorfina/naloxona.
Durante este tiempo había estado abstinente a todas las sustancias pero a los
casi tres meses consume algo de cannabis, aunque sin repercusión en principio y
buena evolución al resto de adicciones y patología física.
En abril son las fiestas locales y tomó un par de porros y copas, sin repercusión.
Seguimos con un comprimido de agomelatina y ante la indicación de los internistas
y la mejoría clínica iniciamos reducción de buprenorfina/naloxona 6 mg/día.
Incremento de actividades.
A los 18 meses, sigue muy bien con la pauta antes indicada y con revisiones
bimensuales.
248
Se ha ido siguiendo la evolución con controles de metabolitos de drogas en
orina, siendo negativos a las mismas excepto al cannabis.
DISCUSIÓN
El paciente acude con ganas de cambiar el ritmo de vida4, con miedo por sus
síntomas de abstinencia especialmente a opiáceos, y a pesar de que cuenta con
apoyo familiar, no se encuentra centrado en su forma de vida.
Tras los resultados de los análisis VIH y VHC positivos, se habla con el paciente,
se trabaja desde el punto de vista motivacional y se acelera la remisión a medicina
interna.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Vega P. Efectividad de buprenorfina en pacientes con Patología Dual. Comité Científico de la Sociedad Española
de Patología Dual (SEPD). Disponible en: http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/49825.
2.- Lutfy K, Cowan A. Buprenorphine: a unique drug with complex pharmacology Curr Neuropharmacol. 2004
Oct;2(4):395-402. Department of Pharmaceutical Sciences, Western University of Health Sciences, 309 East
Second Street, Pomona, CA 91766, USA. klutfy@westernu.edu.
3.- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drug Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
4.- Rapeli P, Fabritius C, Alho H, Salaspuro M, Wahlbeck K, Kalska H. Methadone vs. Buprenorphine/naloxone Tu-
ring early opioide substitution treatment: a naturalistic comparation of cognitive performance relative to healthy
controls. BMC Clinical Pharmacology. 2007; 7(5).
249
LOS RICOS TAMBIÉN LLORAN
Celia del Pino Lidón, Patricia Amaro López, Mar Álvarez González.
CAID Alcobendas. C/Libertad, 6. 28100 Alcobendas, Madrid.
Tema:
Patología Dual en depresión
ANAMNESIS
Mujer de 58 años de edad, de nivel sociocultural alto, consumidora de sustan-
cias de abuso desde los 13 años. De los 26 a los 33 años deja de consumir, reto-
mando el consumo de heroína al poco tiempo de la muerte de una hija. Consume
durante unos meses y de nuevo cesa el consumo, manteniéndose abstinente hasta
los 42 años. Inicia tratamiento con metadona en el año 2001, manteniéndose con
metadona en un cumplimiento muy irregular donde alterna periodos de abstinen-
cia con periodos de consumo, tanto de heroína como de cocaína, y con varios
ingresos en clínicas privadas de desintoxicación, tanto en España como fuera de
España. En los periodos en los que consumía heroína no tomaba metadona, la
guardaba para ella misma inducirse de nuevo la metadona cuando decidía dejar de
consumir, haciendo un ajuste perfecto a su dosis de consumo y comunicándonos
dicha dosis. Nunca ha tenido un episodio de intoxicación o sobredosis, calculando
con precisión tanto las dosis de consumo, aunque éstas fuesen elevadas, como
las de metadona. Presenta patología psiquiátrica desde la adolescencia, siendo
diagnosticada de depresión mayor al inicio de su edad adulta.
En noviembre de 2012, tras una nueva recaída, inicia tratamiento con buprenor-
fina/naloxona 16 mg. Desde entonces permanece abstinente a heroína, ha tenido
dos consumos puntuales de cocaína y estando mucho más estable desde el punto
de vista emocional.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre sano hasta que sufre un accidente de tráfico en 1983, quedando en coma
hasta 1991 en que fallece. Madre y una hermana con AP de depresión. Hermano
mayor fallecido al caer por la escalera a los 9 años el día de su Primera Comunión.
Hermana menor fallecida a los 16 años en accidente de tráfico, empezando a ser
consumidora. Resto de hermanos sanos (5).
250
ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos: VHC sin control ni seguimiento ni tratamiento. Ignora la patología.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Tabaco: inicia el consumo a los 11 años, hasta la actualidad
Cannabis: inicia el consumo a los 13 años. Hace muchos años que no consume.
Alucinógenos: desde los 14 años cada fin de semana hasta los 26 años.
PSICOBIOGRAFÍA
Nace en una familia de clase alta fuera de Madrid. Es educada en casa con
institutrices hasta los 6 años, en que empieza el colegio, hasta los 11, viviendo la
251
etapa escolar como negativa por la disciplina. Es expulsada por conducta rebelde
y la mandan a un internado durante un año, siendo muy feliz en él. A los 15 años
conoce al que será su primer marido comenzando con él los consumos de heroína
y cocaína. Se queda embarazada y se casan, sufriendo un abandono por parte
de su familia. Él deja el consumo pero ella lo continúa, teniendo otro hijo con él y
divorciándose al poco tiempo.
A los 36 años inicia la carrera de historia que acaba en 4 en vez de cinco años
con notas brillantes. Durante dos años realiza el doctorado en “Los ministros de
Felipe V” y cuando va a presentarla la abandona.
Vive sola en un piso alquilado en una urbanización de lujo y tiene una casa en
propiedad en el campo, donde se aísla sola durante periodos de tiempo largos
cuando está muy deprimida y donde siempre hay invitados cuando se encuentra
mejor. No ha gestionado su cobertura sanitaria pública, lo que toda la medicación
la paga en receta privada la paciente. Sus relaciones sociales siempre han sido de
clase alta y no consumidores, mantiene una red de amigas desde la juventud, algu-
nas de ellas conocedoras de sus circunstancias de consumo.
EVOLUCIÓN
Durante todos los años que ha estado en tratamiento con metadona, la pacien-
te ha tenido periodos largos de estar en tratamiento con antidepresivos y ansiolíti-
cos, también con cumplimiento inadecuado y manipulación de los mismos. Como
ya se ha comentado en la anamnesis, la paciente ha estado manipulando tanto los
consumos de sustancias de abuso como las dosis de metadona.
Desde el inicio del tratamiento con buprenorfina la paciente ha tenido sólo dos
manipulaciones de medicación coincidiendo con dos viajes, de manera que en
dos ocasiones tomó durante un día la mitad de dosis para recoger el fármaco un
día después de lo que le correspondía. Con fecha 25 de marzo se disminuye la
252
dosis de 16 a 12 mg por exigencia de la paciente y un mes después a 10 mg por
la misma razón. Ninguno de los dos descensos ha supuesto ningún malestar para
ella y en la actualidad se mantiene con 10 mg al dia de buprenorfina, 20 mg al día
de escitalopram, 75 mg cada 12 horas de pregabalina y 5 mg de olanzapina por la
noche. Desde el inicio de tratamiento con buprenorfina/naloxona y el buen cumpli-
miento de la medicación prescrita, la mejoría de la paciente ha sido muy llamativa.
No ha vuelto a consumir opiáceos, ha tenido dos consumos puntuales de cocaína
en muy pequeña cantidad y otros dos más elevados en los primeros meses, per-
maneciendo abstinente desde entonces. La sintomatología depresiva ha mejorado
de manera llamativa y ha empezado a tener entrevistas con la psicóloga.
DISCUSIÓN
En una paciente que lleva muchos años de tratamiento irregular con clorhidrato
de metadona, tratamiento que no sólo no la ha mantenido abstinente sino que ade-
más ha sido irregular y anárquica en su cumplimiento, una buena alternativa, dado
que existe esa posibilidad, es proponer un cambio de fármaco que tenga por un
lado la capacidad de ser un agonista a opiáceos y por otro, dada su afinidad por
los receptores ORL-1, que pueda tener la posibilidad de incidir en el descenso del
consumo de cocaína, al disminuir el efecto reforzador de ésta.
BIBLIOGRAFÍA:
Hora,G; Bobes,J; Casas,M(2010).Tratado sobre Patología Dual. Reinventando la Salud Mental. Barcelona. MRA
Ediciones.
McCannDJ.Potential of buphernorphine/naloxone in treating polydrug adicction and co-occurring psychiatric disor-
ders. Clinical pharmacology and therapeutics.2008.
Bobes,J;Casas,M;Baño,D. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona.Editado
por SOCIDROGALCOHOL.2010.
253
CONSUMO DE HEROÍNA COMO REMEDIO
A LA EYACULACIÓN PRECOZ
Carmen Romero Hernandez1, Francisca Cantero Araque1,
Ana Oliete Sempere1, Isabel Ble Saj1
1
Unidad de Conductas Adictivas de Denia, Avenida Joan Fuster 14, 03700, Denia (Alicante)
Tema:
Patología Dual en depresión, Trastorno Obsesivo-Compulsivo
y Trastorno Ciclotímico
ANAMNESIS
Varón de 34 años de edad nacido en Valencia.
Madre con distimia, continuas quejas del carácter de su hijo, de sus obsesiones
e irritabilidad en la convivencia.
254
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Se inicia a los 16 años en consumo de todas las sustancias, incluso de heroína
Múltiples abandonos y reinicios, por lo que entra a formar parte en varias oca-
siones del programa de mantenimiento de metadona.
255
EVOLUCIÓN
Es en agosto de 2012 cuando empieza tratamiento con buprenorfina/naloxona.
Lo intentamos mucho antes, pero el paciente presentaba muchas resistencias; a
pesar de toda la información que se proporcionó sobre el medicamento, siempre
decía el refrán “más vale malo conocido que bueno por conocer”.
COMENTARIOS
Un gran avance terapéutico, no sólo por la acción de la Buprenorfina/Naloxona
que le ha proporcionado la estabilidad tan deseada, debido a su cumplimiento y de
poder disponer de la autonomía que no le proporcionaba la metadona, incumpli-
miento por continuos desplazamientos por su trabajo, sino que ha resuelto sus pro-
blemas sexuales2, ha mejorado su relación de pareja y con su entorno y ha dejado
de consumir cualquier tipo de sustancias3. Ha sufrido una verdadera metamorfosis
en cuanto a sus obsesiones y temores y ha dejado su conducta hostil4. Está mucho
más seguro de sí mismo.
256
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Nature. 2012 Mar 21;485(7398):327-32. doi: 10.1038/nature10939. Structure of the human κ-opioid receptor in
complex with JDTic. Wu H, Wacker D, Mileni M, Katritch V, Han GW, Vardy E, Liu W, Thompson AA, Huang XP,
Carroll FI, Mascarella SW, Westkaemper RB, Mosier PD, Roth BL, Cherezov V, Stevens RC. Source Department
of Molecular Biology, The Scripps Research Institute, 10550 North Torrey Pines Road, La Jolla, California 92037,
USA.
2.- European Jornal of Medical Sexology: VOL.XI-N39, 2002p.33-44 Sexuality of heroin addicts: Applied aspects of
studies. Yuriy Zharkov National Research Center on Addictions, Rehabilitation Dept., Moscow, Russia.
3.- P Pharmacogenetics of Buprenorphine/Naltrexone for Cocaine Dependence in the CURB Study PROTOCOL
NIDA-CTN-0048-A-1NIDA-CTN-0048-A.
4.- Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48 Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani Effectiveness
of buprenorphine in double diagnosed patients. Buprenorphine as psychothropic drug.
257
HACIA UNA MEJORÍA INTEGRAL
DEL PACIENTE
Aimée María Ruíz Rodríguez, Teresa Gómez Pantoja, Carima Amaalem Verde,
Unidad de Atención a las Drogodependencias de San José,
Asociación de Integración Social Calidad de Vida. C/ León nº 14.
35016 Las Palmas de Gran Canaria.
Tema:
Consumo de opiáceos y otras patologías psiquiátricas asociadas
ANAMNESIS
Paciente de 42 años que acude a este centro por vez primera a los 23 años de
edad demandando tratamiento para su adicción a la heroína.
EXPLORACIÓN
A nivel físico no se detecta patología de interés clínico. En la exploración psico-
patológica se muestra consciente y colaborador; no hay alteraciones del curso ni
del contenido del pensamiento, no se evidencian alteraciones en la sensopercep-
ción ni ideación delirante.
DIAGNÓSTICO
Eje I • Trastorno por dependencia de alcohol (DSM-IV-TR) (303.90).
EVOLUCIÓN
Su evolución en los primeros años de tratamiento fue muy inestable, con entra-
das y salidas de la Unidad y tratamientos cortos de desintoxicación, con ingreso en
una ocasión en la Unidad de Desintoxicación Hospitalaria.
En el año 2002 se cree conveniente, por las continuas recaídas a heroína, iniciar
Programa Sustitutivo a Opiáceos con metadona. En esos años de tratamiento el
paciente mantuvo la abstinencia a la heroína pero comenzó a asociar el consumo
de benzodiacepinas y alcohol. En varias ocasiones acude a urgencias del centro de
259
salud por crisis de ansiedad tratadas con benzodiacepinas inyectables. Además,
mantiene consumos de cannabis a diario.
DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta que el paciente presenta un trastorno de personalidad, ade-
más de su trastorno por adicción a la heroína de larga evolución en el tiempo, se
ha creído conveniente utilizar Tratamiento Sustitutivo a Opiáceos con buprenorfina/
naloxona como un tratamiento integral que mejore su calidad de vida dada la co-
existencia de ambas patologías.
260
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Roncero C, Saez-Frances N, Castells M, Casas M. Eficacia en el manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos
adictivos 2008.
2- Bobes J, Casas M, Directores. Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina-naloxona.
Barcelona Sociodrogalcohol, 2010.
3- Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G editores. Tratado sobre Patología Dual treinta grados de salud
mental. Barcelona MRA Médica 2010.
261
A LOS PACIENTES SE LES CURA CON AMOR
Armando Santiago Mansuelli1, Joana Rovira López1
1
Centro de Atención al Drogodependiente de Inca, Consell de Mallorca,
C/ General Luque s/n 07300 Inca, Mallorca
Tema:
Patología Dual en trastorno límite de la personalidad
ANAMNESIS
Varón de 39 años, ha tenido varias parejas, ha estado casado, separado y divor-
ciado en varias ocasiones, actualmente vive con su madre.
Tiene un hermano mayor que no es toxicómano que está casado y tiene dos
hijos.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Tabaco: 20 cigarrillos diarios desde la adolescencia.
262
DIAGNÓSTICO DSM IV – CIE 10
F11.22 Dependencia de opiáceos, en terapéutica con agonistas (260).
EVOLUCIÓN
Inicia en programa de mantenimiento con metadona por dependencia a opiá-
ceos en enero de 2008. Había pasado por varios equipos diferentes de adiccio-
nes. También estuvo en “Proyecto Hombre” donde llegó a la etapa de “reinser-
ción”.
263
COMENTARIOS
En la valorización de la evolución del paciente en su dependencia a opioides,
podemos referir que la etapa más positiva y de mejor progreso personal, familiar y
laboral han sido estos últimos 3 años en tratamiento con buprenorfina/naloxona.
Las evidencias científicas nos hacen pensar que tratándose de una enfermedad
crónica y recidivante, existe un riesgo elevado de recaída tras la desintoxicación, no
lo descartamos, pero ante la insistencia del paciente y su alto grado de motivación
por cambiar de vida, había que intentarlo.
264
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Amass L, Ling W. Bringing buprenorphine-naloxone detoxification to community treatment providers:The NIDA
Clinical Trials Network Field Experience. Am J Addict. 2004; 13(Suppl. 1):S42–S66.
2.- McCance Katz EF. Treatment of opioid dependence and coinfection with HIV and hepatitis C virus in opioid-
dependent patients: the importance of drug interactions between opioids and antiretroviral agents. Clin Infect
Dis. 2005; 41(1 Suppl.):S89–S95.
3.- Mello NK, Mendelson JH. Buprenorphine suppresses heroin use by heroin addicts Science. 1980;207(4431):657–
659.
4.- Icro Maremmani, Matteo Pacini and Pier Paolo Pani Effectiveness of buprenorphine in double diagnosed pa-
tients. Buprenorphine as psychothropic drug. Heroin Add & Rel Clin Probl 2006; 8(1): 31-48.
265
USO DE BUPRENORFINA/NALOXONA
EN ESQUIZOFRENIA.
CONTROL DE SINTOMATOLOGÍA
Y MEJOR CALIDAD DE VIDA
Pedro Sanz Asín1, Lluis Vicente Perelló1, Sonia Usán Morales1, Luz Rodríguez Ruiz1
1
CAS de Sants, Agencia de Salud Pública de Barcelona.
c/ Comtes de Bell-lloc, 138. 08014 Barcelona.
Tema:
Patología Dual en esquizofrenia
ANAMNESIS
Paciente de 51 años en seguimiento en el Centro desde hace aproximada-
mente 2 años, debido a problemática de consumo de opioides, así como otras
sustancias. Durante este tiempo la evolución ha sido irregular, a pesar de conseguir
mantener la abstinencia a opioides durante cerca de un año, el seguimiento ha sido
poco constante, persistiendo el abuso y consumo del resto de sustancias tóxicas.
En los últimos dos meses comienza a abusar de codeína, añadiéndose también la
utilización incorrecta de parches de buprenorfina como sustancia de abuso. Debi-
do a ello se decide instaurar un mantenimiento con buprenorfina/naloxona, el cual
inducimos de manera ambulatoria en nuestro Centro.
Antecedentes médicos
No alergias medicamentosas conocidas.
Diagnóstico de hepatitis crónica C, en la actualidad con carga indetectable.
Se ha objetivado alteraciones analíticas de tipo dislipémicas, sin llegar a requerir
tratamiento farmacológico.
266
horas. Nunca ha requerido ingreso hospitalario. Mala adherencia al tratamiento psi-
cofarmacológico.
Antecedentes toxicológicos
• Heroína: inicia el consumo a los 18 años, por vía esnifada. Consigue mantener
la abstinencia completa entre los 22 y 39. Posteriormente recaída, con perídos
de consumo alternando con otros de abstinencia hasta contactar con nosotros.
Se le oferta inclusión en Programa de Mantenimiento, pero el paciente rehúsa,
realizando una desintoxicación con tramadol por cuenta propia. Se consigue
mantener durante 1´5 años abstinente por completo, hasta que inicia el consumo
de codeína y la utilización errónea de buprenorfina.
• Alcohol: criterios de consumo perjudicial en los últimos años, sin consumo diario,
pero con días de consumo muy abusivo (llegando a 20-30 UBE/día).
EXPLORACIÓN
En la exploración psicopatológica destacar que se muestra colaborador, si bien
mantiene una actitud defensiva en ocasiones, siendo muy difícil penetrar en la te-
mática delirante cronificada, de contenido de perjuicio y autorreferencial. Aislamien-
to social, con cierto aplanamiento afectivo. No presenta alteraciones sensoper-
ceptivas. No hay pensamientos de muerte. Alteraciones en el ciclo sueño-vigilia,
corregidas parcialmente con tratamiento farmacológico. Escaso insight, con juicio
disminuido.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Bioquímica general: creatinina 1.1 mg/dl; colesterol 224 mg/dl; glucosa 91 mg/dl;
GGT 23 UI/l; GPT 18 UI/l; potasio 4.4 mEq/l; proteína 6.9 g/dl; sodio 144 mEq/l; trigli-
céridos 105 mg/dl.
267
Hemograma: hematíes 5.0 x106/ul; hemoglobina 14.9 g/dl; leucocitos 8.2 x103/ul;
plaquetas 285 x103/ul; VCM 89.0 fl.
TRATAMIENTO
Se inicia el tratamiento con buprenorfina/naloxona 2 mg/0´5 mg en el Centro,
habiendo realizado el último consumo de opiáceos el día anterior. Dada la corta vida
media de la codeína, empezamos la inducción sin tener un síndrome de abstinen-
cia franco. No hay incidencias en la inducción. Se decide continuar con esta dosis
como mantenimiento, pero a las dos semanas aumentamos a 4 mg/1 mg debido a
la persistencia de craving y ansiedad que verbaliza el usuario.
EVOLUCIÓN
Actualmente continúa en seguimiento ambulatorio tanto por Psiquiatría como por
Psicología, acudiendo de manera regular a sus visitas. También acude mensualmente
a visita con Enfermería para recoger el tratamiento. Se ha mantenido abstinente en el
consumo de opiáceos hasta día de hoy, persistiendo el consumo de cannabis diario.
Del mismo modo seguimos trabajando el abuso de benzodiacepinas que presenta.
Respecto a la sintomatología psicótica, permanece presente, sin descompensación,
aunque irreductible en su ideación delirante. No obstante, se ha conseguido su adhe-
sión a un programa rehabilitador-ocupacional diario, lo cual dadas las características
del paciente, es un gran avance en evolución y pronóstico.
DIAGNÓSTICO
Eje I Trastorno por dependencia de opioides, en tratamiento sustitutivo con
buprenorfina/naloxona sublingual (F11.22 según criterios DSM-IV).
Eje II --
DISCUSIÓN
El tratamiento de mantenimiento con buprenorfina se ha mostrado eficaz en
pacientes dependientes a heroína, siendo sus resultados comparables al manteni-
miento con metadona1. Del mismo modo, también ha mostrado una utilidad efecti-
268
va en el tratamiento de dependencias a otras sustancias opioides de prescripción2.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Lange WR, Fuldata PJ, Dax EM, Jonson RE. Safety and side-effects of buprenorphine in the clinical management
of heroin addiction. Drug Alcohol Depend. 1990;26(1):19-28.
2.- Weiss RD, Potter JS, Fiellin DA, et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine-naloxo-
ne treatment for prescription opiod dependence: a 2-phase randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry.
2011;68(12):1238-1246.
3.- Maremmani I, Pani PP, Popovic D, Pacini M, Deltito J and Perugi G. Improvement in the Quality of Live in he-
roin addicts: differences between methadone and buprenorphine treatment. Heroin Addict Relat Clin Probl.
2008;10(1):39-46.
4.- Schmauss C, Yassouridis A, Emrich H. Antipsychotic effect of buprenorphine in schizophrenia. Am J Psychiatry.
1987;144(10):1340-1342.
269
“METADONA NO, GRACIAS”*
Rosario Segura Martínez, Beatriz Fernández Muñoz, Arturo Felipe Cabezas Sánchez
Centro de Atención a Drogodependencias de Cartagena (Centro de Salud Mental
de Cartagena), Calle Real, 8. Cartagena (Murcia)
Tema:
Deshabituación a opiáceos y a Programas de Mantenimiento de Metadona
e inclusión del paciente con Patología Dual en terapia de sustitución con
buprenorfina/naloxona
ANAMNESIS
Varón de 44 años de edad, atendido por primera vez en nuestro centro el
15/09/1999, consulta por un consumo perjudicial de opiáceos y solicita ser ad-
mitido en Programa de Mantenimiento con Metadona, en el cual se inicia en dicha
fecha en régimen de dispensación diaria.
EXPLORACIÓN
De su entrevista clínica no se evidencian alteraciones sensoperceptivas ni del
curso ni del contenido del pensamiento, eso sí, se detecta cierta alteración del
estado de ánimo, que es bajo en relación a su situación de seropositividad, según
270
verbaliza el paciente. En seguidas entrevistas se le diagnostica de un trastorno de
la personalidad, F 60, según CIE -10.
El paciente sigue controles con psiquiatría hasta el año 2003; vuelve a ser reaco-
gido en 2005, con mejorada adherencia, visitando al psiquiatra y ajustando a la baja
la dosis retirada de metadona que se le suministra en retirada semanal, cuando nos
justifica ha conseguido trabajo en unas obras.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
De forma protocolaria en este centro se le solicita analítica completa con estado
serológico y se realizan controles toxicológicos en orina con periodicidad semanal.
DIAGNÓSTICO
Trastorno Mental y del Comportamiento por consumo de opiáceos (F 11 según
CIE 10) y Trastorno de la Personalidad (F. 60).
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
El paciente comenzó tratamiento en este centro el 15/09/1999, fecha de su
inclusión en un Programa de Mantenimiento de Metadona con retirada diaria de
15 ml al 0.3% de concentración; en 2005 inicia pauta de descenso hasta alcanzar
los 8 ml/dia al 0.3 % de concentración de metadona y se le autoriza la retirada se-
manal, hasta el 29/12/2010, fecha en la que el paciente solicita cambiar a terapia
sustitutiva con buprenorfina/naloxona, ya que refiere ha oído hablar “en la calle” de
las ventajas que supone y quiere adherirse a ella; ese dia se le induce a esta terapia
con 4 mg/día de buprenorfina/naloxona (dos comprimidos de 2 mg) en consulta de
enfermería, ya que cumplía con las condiciones exigidas de abstinencia a opiáceos
en las horas previas; el paciente acude a revisiones semanales en consulta de en-
fermería, y se le ajusta la dosis por orden facultativa hasta 6 mg/día, cantidad ésta
que va ajustando hasta el día de hoy en el que se mantiene abstinente con dosis de
2 mg/día de buprenorfina/naloxona, sin síntomas de abstinencia a opiáceos, niega
craving alguno hacia la sustancia y las revisiones ahora se estructuran en torno a
los cuidados y las actividades que realiza en su vida diaria; ahora y desde hace dos
años vive con sus familiares a los que atiende colaborando con las necesidades de
su familia, se mantiene activo y autónomo para el desempeño de sus actividades
de la vida diaria.
271
DISCUSIÓN
Si bien la heroína es el derivado de la morfina más conocido y utilizado por los
drogodependientes, en la actualidad se calcula que alrededor del 0,5% de la pobla-
ción anual consume opiáceos de manera regular.
272
BIBLIOGRAFÍA:
- Santo-Domingo. J, Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre
diagnóstico y tratamiento de alcoholismo y otras dependencias. Madrid: Sociedad española de Psiquiatría; 2000.
- Ministerio de Sanidad y Consumo. Pautas de actuación ante problemas de salud relacionados con el consumo
de drogas por vía parenteral. Actuar es Posible. El profesional de Atención primaria de salud ante la drogodepen-
dencias. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Delegación del Gobierno para el plan nacional sobre drogas.
Secretaría General Técnica; 1989.
* Rosario Segura Martínez, Beatriz Fernández Muñoz, Arturo Felipe Cabezas Sánchez Centro de Atención a Drogode-
pendencias de Cartagena (Centro de Salud Mental de Cartagena), Calle Real, 8. Cartagena (Murcia).
273
ADICCIONES: BUPRENORFINA/NALOXONA.
“ESTOY COMO SOY YO”
José Antonio Segura Zamudio1
1
CTA/A (Centro de Tratamiento de Adicciones de Álora). Dependiente de la Dirección
General de Servicios Sociales y Atención a las Drogodependencias. Consejería de Salud y
Bienestar Social de la Junta de Andalucía. Avenida Constitución 2, 2ª planta, Álora 29500
(Málaga)
Tema:
Patología Dual y opiáceos
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 46 años de nacionalidad española, mayor de dos hermanos. Se-
parado con dos hijas. Convive con su nueva pareja, con trabajo eventual como
agricultor. Acude a consulta sin cita y angustiado con el deseo, según refiere, de
finalizar de una vez por todas con su “historia de consumo”. Piensa que es su mo-
mento. Su nueva situación personal, según refiere, le ha hecho plantear un cambio
radical a su vida de desorden. Fumador desde los 14 años de 15 cigarrillos día.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres jubilados.
ANTECEDENTES PERSONALES
Somáticos: sin interés.
Biográficos: separado. Dos hijas. Tiene una nieta. Ha vivido con sus padres a los que
cuida hasta marzo de 2013 que inicia nueva relación de pareja. Refiere que hace unos
años durante varios meses vivió como “mendigo” (coincide con el ingreso hospitalario).
274
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Refiere que inicia consumo de nicotina y de cannabis aproximadamente a los 16
años con un patrón esporádico en sus inicios y al poco tiempo se hace diario, refie-
re que es un consumo como búsqueda de nuevas experiencias y vía de integración
en el grupo de iguales. A los 18 años inicia consumo de cocaína también de forma
esporádica. Inicia consumo de alcohol a los16 años y presenta consumo abusivo
a los 21 años. A los 19 años contacta con la heroína y la dependencia se instaura
al poco tiempo. Realiza abandonos del consumo en casa y en centro religioso y
recae al poco tiempo. Abandona su hogar y permanece en situación de exclusión
social aproximadamente unos tres meses y es ingresado en unidad de agudos de
salud mental por cuadro de psicosis inducida por sustancias. Realiza seguimiento
por unidad de salud mental y tras reinicio del consumo es ingresado nuevamente
en agudos. A los cinco años de este episodio demanda tratamiento en centro de
tratamiento de adicciones.
EXPLORACIÓN
Psicopatológica
Consciente y orientado globalmente, abordable y colaborador y de aspecto cui-
dado no presentando signos de intoxicación ni de abstinencia en el momento de la
entrevista. Buen insight. Intranquilo, eutímico. Impulsivo. Niega alucinaciones. No
ideación ni conducta suicida. Juicio de la realidad y capacidad volitiva conservados,
verbaliza planes adecuados de futuro.
Física
Normocoloreado. Normohidratado. Sin lesiones aparentes. Frecuencia cardia-
ca: 72 lpm, presión arterial 130/70. Peso: 85 Kg. Altura: 183 cm.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EEG: sin hallazgos patológicos.
Serología: VIH, VHB, LUES negativos. VHC positivo. Prueba tuberculina negativo.
275
JUICIO DIAGNÓSTICO. Diagnóstico según DSM-IV-TR1,2
Evaluación multiaxial:
TRATAMIENTO
Actualmente no realiza seguimiento por unidad de salud mental por iniciativa
personal dado que según refiere “no lo necesita”.
276
paciente refiere: “Estoy como soy Yo”, por fin. Continúa con esta dosis. Se plantea
retomar seguimiento por unidad de salud mental.
EVOLUCIÓN
Al inicio del tratamiento el paciente duda de continuar, dada la cefalea que pade-
ció. Tras controlar la misma, refiere una mejora en su calidad de vida, no se encuen-
tra con la sensación de sedación que le producia la metadona, está más alerta, ha
mejorado en sus actividades sociofamiliares y sobre todo ha mejorado su estima
personal, está consiguiendo sentirse como él era, tiene ilusión por mejorar en otros
aspectos de su vida y por fin está viendo una salida a su vida.
DISCUSIÓN
Sentir que mejora tu calidad de vida, que puedes pensar, razonar, ejecutar tus
actos con libertad, la no dependencia de horarios, hace renacer en estos pacientes
lo que ellos refieren como una vuelta a la normalidad que creían no encontrarían
jamás. De una posible alternativa terapéutica ya es una realidad que permite a estos
paciente liberase de estigmas y sentirse nuevamente como eran ellos.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.(4th ed.,text revision).
Washintong, DC: Author.
2.- Szerman N, Torrens M, Basurte I, Ramírez J, Martinez-Raga J.Patología Dual y psicosis: Un desafio en la clínica
diaria.2012.
3.- Terán A, Roncero C, Martinez-Raga J,Torrens M,Gónzalez-Saiz F,Casas M.Recomendaciones prácticas sobre el
uso de metadona y Buprenorfina/Naloxona en España.ISBN:978-84-695-7104-0.
4.- Álvarez FJ,Gónzalez-Saiz F,Meana JJ,Roncero C.Documento de consenso de la Sociedad Española de Toxico-
manías sobre el empleo y la disponibilidad de la buprenorfina para el tratamiento de la dependencia de opiáceos
en España. Trastornos adictivos 2005;7:44-60.
5.- Bobes J,Casa M,directores.Guia para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona.
Valencia:Socidrogalcohol; 2010.
277
“GRACIAS POR DEVOLVERME
LAS GANAS DE VIVIR”
Cinta Soler Gisbert, Victoria Panisello Sorribes, Iván Ramos García
CAS Tortosa. C/ Mossen Valls nº 1, 43590 Tortosa
Tema:
Patologia Dual y opioides
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 46 años en tratamiento con metadona, que acudió por primera vez
al CAS en el año 2001 (36 años de edad) por problemas derivados del consumo de
cocaína y heroína. La paciente pide visitas médicas con demanda de ansiolíticos
presentando apatía, anhedonia y labilidad emocional, la frecuencia de las visitas es
irregular y es el padre quien nos alerta del empeoramiento de su estado de ánimo.
No sigue terapia psicológica. Buena adherencia al programa de metadona.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo (materno) y madre; juego patológico.
ANTECEDENTES PERSONALES
Orgánicos; sin interés, un parto con ventosa.
Alcohol; inicio a los 15 años, consumo lúdico junto con otros estimulantes sin
criterio de dependencia. Consumo actual moderado.
Cocaína; inicio a los 20-21 años vía esnifada, todos los fines de semana y más
tarde 3-4 veces/semana hasta los 24 años cuando da a luz a su hijo. Después de
278
nacer su hijo vuelve a un consumo solitario en casa y pide tratamiento en el CAS. A
los 40 años consumo esporádico vía esnifada o fumada en cigarrillo.
Heroína; inicio a los 33 años. La paciente se casó a los 20 años con un chico
dependiente a la heroína de uso endovenoso, tuvieron al hijo y a los 33 años se
separaron. Los dos seguían en contacto y él había cambiado de vía de consumo,
pasando a inhalar la heroína. El cambio de vía sumado al hecho de desear una
mayor proximidad a él hizo que empezara a consumir heroína. A los 39 años inicia
programa con metadona tras varias desintoxicaciones ambulatorias sin éxito. No
le renuevan contratos de trabajo por pequeños hurtos. A los 40 años ingresa en
Comunidad Terapéutica con alta terapéutica e ingreso en piso de reinserción con
un total de 18 meses de tratamiento, consiguiendo así la abstinencia a cocaína y
heroína por dos años y medio en total. A los 43 años recae en consumo de heroína
iniciando de nuevo tratamiento con metadona. La paciente consiguió la abstinencia
a tóxicos y presentaba trastorno de ansiedad y estado de ánimo reactivo a conflicto
familiar y de pareja (tenia una nueva pareja). El tratamiento farmacológico era prega-
balina y clonazepam a lo que su médico de cabecera añadió fluoxetina.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente y orientada en las tres esferas, apatía adinamia, sentimientos de
incapacidad, labilidad emocional, ansiosa, tendencia a la clinofilia, preocupaciones,
sin alteraciones perceptivas, trastorno del sueño e hiporexia. Duelo de la madre no
resuelto.
279
DIAGNÓSTICO
Eje I • F11.2X Dependencia a opiáceos (304.00) en tratamiento con agonistas.
EVOLUCIÓN
En Unidad de Patología Dual desintoxicaron de opiáceos a la paciente, con
tratamiento farmacológico de pregabalina, trazodona, fluoxetina y lormetazepam,
pero a los pocos días del alta presentó sintomatología de abstinencia leve a opiá-
ceos con aparición de ansiedad y empeoramiento del estado de ánimo, motivo por
el cual iniciamos tratamiento con buprenorfina/naloxona.
DISCUSIÓN
A destacar varios puntos con el cambio de metadona a B/N en este caso;
280
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Bobes J., Casas M., Gutiérrez M. Manual de Trastornos Adictivos, 2ª edición.
2- Bobes J., Casas M. Guia para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Socidrogal-
cohol.
3- Las interacciones entre fármacos en el mantenimiento con opiáceos. Pharmacom Media.
4- Terán A., Roncero C., Martínez J., Torrens M., González F., Casas M. Recomendaciones prácticas sobre uso de
metadona y buprenorfina/naloxona en España. Socidrogalcohol.
281
ASÍ SON NUESTROS PACIENTES
Marta Vallcanera Cabrera
CAS Penedès-Garraf, C/Sant Josep, 26 08800 Vilanova i la Geltrú
Tema:
Patología Dual en Trastorno de Ansiedad
ANAMNESIS Y EVOLUCIÓN
Varón de 34 años, que realiza un primer contacto con el CAS (Centro de Aten-
ción y Seguimiento de las Drogodependencias) en noviembre del 2000, a los 21
años de edad. Manifestaba consumo de opiáceos desde hacía 1 año y medio, con
patrón de dependencia desde el principio, y solicitaba tratamiento.
En junio de 2001 el paciente manifiesta complicación: inicio uso EV. Esto, jun-
to a la resistencia al inicio de tratamiento con buprenorfina/naloxona para intentar
consolidar los breves periodos de abstinencia que el paciente logra, plantea ingreso
en comunidad terapéutica (CT), lo cual ocurre en septiembre 2001. Es alta a los 6
meses, sin vincularse de nuevo al CAS, y 2 meses después presenta recaída en el
282
consumo de opiáceos, sufriendo episodio de sobredosis accidental con el primer
consumo. Retorna al CAS en septiembre de 2002 e inicia tratamiento con MTD
(metadona).
DIAGNÓSTICOS
Eje I • Trastorno por dependencia a opiáceos.
• Trastorno por consumo de cocaína: abuso.
• Trastorno por consumo de alcohol: abuso.
283
• Trastorno por consumo de benzodiacepinas: abuso.
• Trastorno de ansiedad generalizada.
TRATAMIENTO
En este momento se propone cambio de tratamiento de mantenimiento de MTD
a buprenorfina/naloxona.
DISCUSIÓN
Quisiera destacar seis cuestiones. La primera y mayor dificultad con que nos
encontramos es la dificultad de comprensión de la patología adictiva como el
trastorno crónico y recidivante que es, así como el prejuicio de los pacientes
ante un tratamiento que estigmatiza, como es la metadona. Por otro lado está el
secundarismo que puede presentar la metadona y que en este paciente dificul-
taba llegar a dosis óptimas para estabilizar el trastorno addictivo. En cuarto lugar,
es importante tener en cuenta el policonsumo que hacen nuestros pacientes y
que demasiado a menudo no es vivido como una dificultad más en su evolución
(y frecuentemente precipitante de recaída) y que, en quinto lugar, dificulta en gran
medida la realización de un diagnóstico psiquiátrico.
En sexto y último lugar destacar que desde hace pocos años contamos con
una alternativa al tratamiento con metadona que es la buprenorfina/naloxona,
segura, de fácil inducción, sin el efecto sedativo de la metadona y sin la estigmati-
zación de ésta.
284
BIBLIOGRAFÍA:
- American psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR).
- Bobes J.,Casas M., Guía para el tratamiento de la addicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Guías clínicas
Socidrogalcohol, 2010.
- Fernández Miranda J.J., Pereiro Gómez C., Guias clínicas Socidrogalcohol, 2007.
- International Clnicians’ Safety Manifesto, Improving Outcomes in the Treatment of Opioid Dependence, Madrid 2011.
285
MI VIDA HA CAMBIADO
Concha Vila Zamora1, María Soria Vila, María Calatayud Frances.
Unidad de Conductas Adictivas de Alzira, C/La Paz s-nº, 46600-Alzira Valencia.
1
Tema:
Patología Dual en Trastorno de Personalidad
ANAMNESIS
Varón de 37 años, español, soltero con dos hijos. Acude por primera vez a la
Unidad de Conductas Adictivas en diciembre de 2006. Es el menor de cuatro her-
manos. Vive con una hermana. Padres fallecidos, su madre cuando él tenía 11 años.
Estudios hasta Graduado Escolar, trabaja eventualmente en el campo, actualmente
en paro. Le gusta la pesca. Está pendiente de dos juicios por agresividad.
HISTORIA TOXICOLÓGICA
Cocaína: inicio de consumo a los 21 años, fumada en base y esnifada.
286
TRATAMIENTO ACTUAL
Buprenorfina/naloxona sublingual 6 mg/día.
EVOLUCIÓN
El paciente acudió por primera vez a nuestra unidad en el año 2006 por depen-
dencia de cocaína, siendo tratado con topiramato 100 mg/12 horas.
DISCUSIÓN
A pesar de estar en Programa de Mantenimiento con Metadona, el paciente no
lograba permanecer abstinente y continuaba con consumos de heroína y cocaína.
287
Con buprenorfina/naloxona se ha mantenido abstinente y, como él dice, le ha
cambiado la vida, está más activo, presenta menos efectos secundarios que con la
metadona y puede llevar una vida más normalizada, pudiéndose además desplazar
a cualquier lugar sin ningún problema por el tratamiento.
Como vemos en este caso el paciente solicita en varias ocasiones bajar e incluso
retirar la metadona, cuando en realidad no procedía, ya que estaba consumiendo.
Pero las circunstancias le obligaban, ya que hay Centros en que no pueden ingresar
con dosis altas de metadona y en algunos, antes de ingresar deben retirarla por
completo. Además, cuando se van fuera durante algunos meses a trabajar y están
lejos de las ciudades, es imposible poder desplazarse para recoger semanalmente
sus dosis.
Hoy en día que muchos pacientes por necesidades de trabajo tienen que irse
a otras ciudades o incluso a otros países, el no tener que depender de ir a recoger
semanalmente el tratamiento y poderlo comprar en cualquier farmacia les da más
libertad para poder organizar su vida.
288
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Martín G, Baño D, Ortega R, Terán A. Manejo clínico del tratamiento con buprenorfina/naloxona. En Socidro-
galcohol (Ed.) Guía para el tratamiento de la adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona. Valencia: Martín
Impresores; 2010. p. 125-146.
2.- Bobes J, Casas M. directores Guía para el tratamiento de La adicción a opiáceos con buprenorfina/naloxona.
Valencia Socidrogalcohol 2010.
3. - Maremmani I, Pani PP, Popovic D et al. Improvement in the quality of live in heroin addicts: diffeerences between
methadone and buprenorphine treatment. Heroin Add &Rel. Clin. Prol. 2008; 10 (1):39-46.
4.- Roncero C, Sáez-Francás N, Castells X, Casas M. Eficacia y manejo clínico de la buprenorfina. Trastornos adic-
tivos, 2008; 10 (2): 77-87.
5.- González-Saiz F, Álvarez FJ. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con buprenorfina-na-
loxona. Trastornos Adictivos. 2008; 10(1): 1-16.
289
NOTAS
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Con la colaboración de:
NB-ES-PM-SND053-14/01-V1