a) Valoración

Datos Generales
Nombre: J. A. P. M. Fecha: 16 de septiembre 2017
Sexo: Masculino Escolaridad: primaria
Edad: 6 años Lugar de procedencia: Mérida Yucatán.

Dominio 1. Promoción de la Salud

Clases 1. Toma de Conciencia y Manejo de la Salud. La madre de José No se
preocupa por su salud, solamente al principio cuando le diagnosticaron el asma, no le gusta
acudir al médico a la madre, acude solo por medicamentos y cuando realmente se siente
mal José, consume leche 3/7 veces por semana, aproximadamente de 400ml de leche y
consume agua 500ml por día, acostumbra comer 2 veces y sus alimentos suelen ser
manzana y verduras en una poción de ½ tasa al día de alimentos. Viven en casa propia
desde hace 20 años los padre de José. La vivienda cuenta con baño, agua potable,
electricidad, iluminación y telecomunicaciones, la casa tiene techo y es de
mamposposteria.

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Dominio 2: Nutrición.
Clase 1: Ingestión. Mide 1.15 metros, Pesa 18 kilogramos. En los últimos tres
meses presento una disminución de 5kg y se le diagnostico desnutrición, tiene problemas
de desnutrición , vómitos al deglutir comidas pesadas como carne y tortillas, le produce
nausea por la costumbre de alimentación inadecuada. .
No realiza ninguna actividad física, ejemplo deporte, correr, caminar, bailar etc.
consume verduras como tomate, chayote, calabaza, zanahoria, etc. sus porciones de
comidas son demasiado pequeñas e inadecuadas.
Clase 2. Digestión. Consume muchos dulces debido al cual se le están cayendo los
dientes de leche.
Clase 3. Absorción. No es alérgico a ningún medicamento, ni a ningún tipo de
alimento.
Clase 4. Metabolismo.
Clase 5. Hidratación. Se valoró la mucosa si se encuentra hidratado correctamente,
el cual manifiesta que la mucosa oral, lengua, encías y los labios tienen aspecto reseco, la
piel está un poco deshidratada por que consume 900ml de líquidos al día.

Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Clase 1. Función Urinaria. Menciona que el aspecto de su orina es normal
(amarillo claro), aunque en ocasiones se torna un poco más amarilla, el refiere que lo nota
cuando no toma muchas agua, va aproximadamente 10 veces en 12 horas al baño. El cual
sufre de deshidratación.
Clase 2. Función Gastrointestinal. Las evacuaciones son de aspecto y
consistencia normal grumoso claro, los hábitos de eliminación intestinal dice ir 2 veces en
12hrs una por la mañana y otra por la noche, no sufre de estreñimiento.
Clase 3. Función Tegumentaria. Temperatura: 39.5°c
Clase 4. Función Respiratoria. La madre dice que José Refiere haber tenido
enfermedad respiratoria ya hace más de 6 meses, pero menciona que al dormir le da
dificultad para respirar (disnea) debido a la posición en la que duerme le produce tos al
dormir y dolor al respirar y al realizar actividad física incrementa la tos y agitación en los
cambios del ritmo respiratorio.

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Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1. Sueño / Reposo. La madre refiere que José padece de insomnio durante las

noches, porque tiene abscesos de tos y se le dificulta respirar duerme por las noches un

aproximado de 4 horas la madre refiere que tiene ojeras José al despertar.

Clase 2. Actividad / Ejercicio. La madre de José refiere que su hijo no suele jugar y
hacer movimientos físicos por la falta de aire que refiere y la tos que le da al hacerlo.
Clase 3. Equilibrio de la Energía. En ocasiones se siente fatigado y con sensación de
la falta de aire, cuando realiza una actividad física con mucho esfuerzo.
Clase 4. Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias.
Frecuencia cardiaca: 135 x min.
Frecuencia Respiratoria: 36 x min.
Tensión arterial: 130/ 90 Mg/Hg

Dominio 5: Percepción/Cognición

Clase 1: Atención
Clase 2: Orientación:Reconoce en tiempo y espacio a su edad
Clase 3: Sensación/Percepción
Clase 4: Cognición
Clase 5: Comunicación
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1. Auto Concepto. Él se describe que es una persona que siente solo ya no
suele tener amigos y se siente un poco decaído y delimitante.
Clase 2. Autoestima. Refiere estar triste con miedo y angustia, porque se le dificulta
hacer las cosas, se siente con angustia por su enfermedad y decaído porque quiere cambiar
su forma de sentirse.
Clase 3. Imagen Corporal. se le nota un poco decaído y no está muy unido a sus
compañeros de clase (no mantiene mucha comunicación con ellos), debido a su asma, se
siente débil por su enfermedad. Es un poco sucio, no parece de 5 años de edad, tiene
algunas manchas en la piel, lo cual son de color marrón-negro por estar expuesto al sol, su
cabello es castaño no tiene nada de extraño en él.

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Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1. Roles de Cuidador.
Clase 2. Relaciones Familiares. Familia conformada de padre, madre e hijo, tiene
mayor comunicación con su madre.
Clase 3. Desempeño del Rol
Ocupación (rol): Estudiante de primaria

Dominio 8: Sexualidad
Clase 1. Identidad Sexual.
Clase 2. Función Sexual

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés

Clase 1. Respuesta Postraumática. Es negativo con respecto a su enfermedad, teme
ya no poder con su vida normal.
Clase 2. Respuestas de Afrontamiento.
Clase 3. Estrés Neuro comportamental. Él se encuentra un poco irritable y refiere
tener apnea por la noche

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1. Valores.
Clase 2. Creencias. Madre refiere que son católicos.
Clase 3. Congruencia entre Valores / Creencias / Acciones

Dominio 11: Seguridad/ Protección.

La madre refiere que José tiene todas sus vacunas acordes a su edad, pero que ya
tiene un año que no visita el médico y no se ha puesto ningún refuerzo de sus vacunas.
Clase 1. Infección
Clase 2. Lesión Física.
Clase 3. Violencia. Su madre de José refiere que su padre suele levantar la voz,
aunque solo es ocasional.
Clase 4. Peligros del Entorno

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 Clase 5. Procesos Defensivos.
Clase 6. Termorregulación. Al tomarle la temperatura de mercurio, presento
hipertermia de 39.5 grados centígrados.

Dominio 12: Confort

Clase 1. Confort Físico. Expresa fatiga en el esfuerzo al realizar actividades
físicas.
Clase 2. Confort del Entorno.
Clase 3. Confort Social

Dominio 13. Crecimiento / Desarrollo

Clase 1. Crecimiento. Desde que nació José vive con su madre y su padre en una
casa en Valladolid estudia en una primaria sus padres son de escasos recursos, Jesús no
tiene amigos y depende de sus padres.

Clase 2. Desarrollo.

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 b) Diagnósticos de enfermería

1. Insomnio R/C malestar físico M/P dificultad para mantener el sueño, energía

insuficiente, estado de salud comprometido.

2. Disminución del gasto Cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca m/p disnea,
agitación y ansiedad.
3. Hipertermia R/C Enfermedad M/P calor al tacto, taquicardia, aumento de la

temperatura corporal por encima del límite normal. .

4. Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea,
disminución de la capacidad vital y uso de los músculos accesorios para respirar.

5. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte de oxígeno y demanda de

oxigeno m/p disnea de esfuerzo, Disconfort por esfuerzo y expresa fatiga.
6. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c asma m/p cambios en el ritmo respiratorio,
disnea, agitación.
7. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales R/C ingesta

diaria insuficiente M/P ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas

8. Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C volumen de líquidos insuficiente.

9. Deterioro de la ventilación espontanea R/C fatiga de los músculos de la respiración

M/P ansiedad, disnea.

10. Trastorno del patrón del sueño r/c interrupciones (Crisis asmáticas) m/p cambio en el
patron normal de sueño, instatisfaccion con el sueño.