安全通達ー０６０－１(IP)：Informacion de Estandar de Seguridad-060-1  ( 14.02.

2018) 　　　

PERMISO PARA LIBRANZAS (Instalaciones Provisionales) 2017.12.28 PLANO DE LA ZONA DE TRABAJO/DIAGRAMA UNIFILAR/RUTA DE ENERGIA

Solicitud de Requisitos Para La Ejecución del Trabajo

Area y/o Lugar de Trabajo Analizan Nombre & Teléfono Fecha Hora Firma
Residente
Responsable Fujita

Compañía Subcontratista Encargado de

Seguridad Fujita

Descripción Verificación en Campo Y Autorizan El Inicio del Trabajo

Verifican Nombre & Teléfono Fecha Hora Firma
Supervisor de Obra
SubCont.

Encargado de
Tipo de Libranza Seguridad SubCont.

Programación del Trabajo

Fecha de Inicio Hora: Supervisor de Obra SubCont. En Turno

Fecha de Término Hora: Supervisor de Seguridad SubCont. En Turno

Requisistos a Verificar Obligatoriamente Antes de la Ejecución del Trabajo

Solicitado (Fujita) Verificado (SubContratista)

Ítem a Revisar Comentarios
Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom
• Condiciones climatológicas adecuadas
• Realización y registro del monitoreo de la salud de trabajadores
• Las condiciones del terreno son adecuadas y estables
• Plan de rescate por parte de la compañía
• Área de trabajo debidamente acordonada y señalizada
• Departamentos y áreas afectadas fueron notificadas
• Factores de riesgo identificados y señalizados
• Accesos seguros al lugar de trabajo
• Revisión del buen estado del EPP
• Equipos y líneas de energía con candados y tarjetas
• Cajas de fusibles, tableros, valvulas y controles señalizados
• Se cuenta con procedimiento para la libranza
• Todo el personal está capacitado
• Otros (especificar)

Equipos de medicion
Equipo a Utilizar Si / No Aplica Nombre de quien realiza la medición Hora Valor Hora Valor Hora Valor Hora Valor

• Voltímetro
• Amperímetro
• Megger
• Probador de Ausencia de Voltaje
• Secuencímetro de fases
• Analizador de Oxígeno
• Explosímetro
• Otros (especificar)
• Otros (especificar)

Selección de Equipo a Utilizar

Solicitado (Fujita) Verificado (SubContratista)

Ítem a Revisar Comentarios
Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom
• Arnés anticaídas de cuerpo completo
• Cable de vida con doble gancho y amortiguador
• Cable de vida restrictivo (sólo si no hay riesgo de caídas)
• Cable de vida retráctil
• EPP dieléctrico (pantalón, chamarra, botas, guantes, escafandra)
• EPP térmico (pantalón, chamarra, botas, guantes, escafandra)
• Peto y mangas de carnaza
• Pértiga
• Mascarilla/cubrebocas
• Otros (especificar)

NOTA: En caso de manipular energía eléctrica, los guantes, calzado, arnés y demás EPP deberá ser aislante y especial para la libranza.
Comentarios Adicionales
 Desarrollo de la Libranza
No. Hora Programada Hora Real Inicio de Actividades Hora Real No. Hora Programada Hora Real Realización del Trabajo Comentarios del Verificador

1 Asistir a pláticas de seguridad 26

2 Revisión de documentación 27

3 Revisión del área de trabajo 28

4 Acordonar la zona de trabajo y colocar señalética. 29

5 Dar aviso del inicio de las actividades para llevar a cabo la libranza. 30

No. Hora Programada Hora Real Implementación de L.O.T.O. Hora Real 31

1 Preparar todo para el apagado/desconexión 32

2 Notificar al personal de Supervisión y Trabajadores afectados 33

3 Procedimientos de revisión 34

4 Identificar todas las fuentes de energía 35

5 Asegurarse de que todos los dispositivos de aislamiento acepten disositivos de bloqueo/etiquetado 36

6 Reunir las herramientas y equipo necesario 37

7 Identificar cualquier equipo de apoyo o sistemas que también deban estar apagados o fuera de servicio 38

8 Apagar equipos por métodos normales (NOTA: Utilice cierre ordenado para evitar peligros adicionales) 39

9 Aislar o bloquear todas las fuentes de energía del equipo 40

10 Verificar que todos los trabajadores que van a realizar actividades cuenten con su EPP completo para la actividad 41

11 Puesta a tierra de todos los equipos, incluyendo la cubierta de motores, bombas, etc. 42

12 Aplicar candados y etiquetas de bloqueo 43

13 Fijar dispositivos, etiquetas y cerraduras a cada dispositivo de aislamiento de energía en una configuración segura o desactivada 44

14 Liberar toda la energía almacenada 45

15 Liberar/restringir, bloquear, desconectar o de otra manera hacer que la energía residual o almacenada sea segura 46

16 Utilizar drenajes de energía (Drenar líneas presurizadas, ejes libres, tierra activa) siempre que sea posible 47

17 Si la energía puede volver a acumularse durante el apagado, verifique continuamente un nivel de energía seguro hasta que se retire el bloqueo 48

Comprobar físicamente el aislamiento de la energía mediante controles de funcionamiento o medición del estado de energía (Utilice un 49
18 medidor para verificar la energía cero). (NOTA: Si el sitio de trabajo se ha dejado sin intención, repita el paso 6 y verifique la integridad de las
cerraduras y etiquetas (contra manipulación) antes de continuar el trabajo 50

No. Hora Programada Hora Real Realización del Trabajo Hora Real 51

1 52

2 53

3 54

4 55

5 56

6 57

7 58

8 59

9 60

10 61

11 62

12 63

13 64

14 65

15 66

16 67

17 68

18 69

19 70

20 No. Hora Programada Hora Real Retiro de L.O.T.O Comentarios del Verificador

21 1
Inspeccionar el área de trabajo para asegurarse de que los elementos no escenciales se han quitado y el trabajo ha sido completado y se han
realizado las pruebas necesarias
22 2 Asegurarse de que el área de trabajo esté libre de personal

23 3 Eliminar dispositivos L.O.TO.

24 4 Informar a los empleados afectados que el trabajo se ha completado y se han eliminado los bloqueos y las etiquetas

25 5 Restaurar el servicio.
 安全通達ー０６０－１(ID)：Informacion de Estandar de Seguridad-060-1  ( 14.02.2018) 　　　

PERMISO PARA LIBRANZAS (Instalaciones Definitivas) 2017.12.28 PLANO DE LA ZONA DE TRABAJO/DIAGRAMA UNIFILAR/RUTA DE ENERGIA

Solicitud de Requisitos Para La Ejecución del Trabajo

Area y/o Lugar de Trabajo Analizan Nombre & Teléfono Fecha Hora Firma
Residente
Responsable Fujita

Compañía Subcontratista Encargado de

Seguridad Fujita

Descripción de actividades Verificación de TOYOTA Para La Ejecución del Trabajo

Aprueban Nombre & Teléfono Fecha Hora Firma

Toyota ORO

Toyota TEMA

Verificación en Campo Y Autorizan El Inicio del Trabajo

Verifican Nombre & Teléfono Fecha Hora Firma
Supervisor de Obra
SubCont.

Encargado de
Tipo de Libranza Seguridad SubCont.

Programación del Trabajo

Fecha de Inicio Hora: Supervisor de Obra SubCont. En Turno

Fecha de Término Hora: Supervisor de Seguridad SubCont. En Turno

Requisistos a Verificar Obligatoriamente Antes de la Ejecución del Trabajo

Solicitado (Fujita) Verificado (SubContratista)

Ítem a Revisar Comentarios
Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom
• Condiciones climatológicas adecuadas
• Realización y registro del monitoreo de la salud de trabajadores
• Las condiciones del terreno son adecuadas y estables
• Plan de rescate por parte de la compañía
• Área de trabajo debidamente acordonada y señalizada
• Departamentos y áreas afectadas fueron notificadas
• Factores de riesgo identificados y señalizados
• Accesos seguros al lugar de trabajo
• Revisión del buen estado del EPP
• Equipos y líneas de energía con candados y tarjetas
• Cajas de fusibles, tableros, valvulas y controles señalizados
• Se cuenta con procedimiento para la libranza
• Todo el personal está capacitado
• Otros (especificar)

Equipos de medicion
Equipo a Utilizar Si / No Aplica Nombre de quien realiza la medición Hora Valor Hora Valor Hora Valor Hora Valor

• Voltímetro
• Amperímetro
• Megger
• Probador de Ausencia de Voltaje
• Secuencímetro de fases
• Analizador de Oxígeno
• Explosímetro
• Otros (especificar)
• Otros (especificar)

Selección de Equipo a Utilizar

Solicitado (Fujita) Verificado (SubContratista)

Ítem a Revisar Comentarios
Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom
• Arnés anticaídas de cuerpo completo
• Cable de vida con doble gancho y amortiguador
• Cable de vida restrictivo (sólo si no hay riesgo de caídas)
• Cable de vida retráctil
• EPP dieléctrico (pantalón, chamarra, botas, guantes, escafandra)
• EPP térmico (pantalón, chamarra, botas, guantes, escafandra)
• Peto y mangas de carnaza
• Pértiga
• Mascarilla/cubrebocas
• Otros (especificar)

NOTA: En caso de manipular energía eléctrica, los guantes, calzado, arnés y demás EPP deberá ser aislante y especial para la libranza.
Comentarios Adicionales
 Desarrollo de la Libranza
No. Hora Programada Hora Real Inicio de Actividades Hora Real No. Hora Programada Hora Real Realización del Trabajo Comentarios del Verificador

1 Asistir a pláticas de seguridad 26

2 Revisión de documentación 27

3 Revisión del área de trabajo 28

4 Acordonar la zona de trabajo y colocar señalética. 29

5 Dar aviso del inicio de las actividades para llevar a cabo la libranza. 30

No. Hora Programada Hora Real Implementación de L.O.T.O. Hora Real 31

1 Preparar todo para el apagado/desconexión 32

2 Notificar al personal de Supervisión y Trabajadores afectados 33

3 Procedimientos de revisión 34

4 Identificar todas las fuentes de energía 35

5 Asegurarse de que todos los dispositivos de aislamiento acepten disositivos de bloqueo/etiquetado 36

6 Reunir las herramientas y equipo necesario 37

7 Identificar cualquier equipo de apoyo o sistemas que también deban estar apagados o fuera de servicio 38

8 Apagar equipos por métodos normales (NOTA: Utilice cierre ordenado para evitar peligros adicionales) 39

9 Aislar o bloquear todas las fuentes de energía del equipo 40

10 Verificar que todos los trabajadores que van a realizar actividades cuenten con su EPP completo para la actividad 41

11 Puesta a tierra de todos los equipos, incluyendo la cubierta de motores, bombas, etc. 42

12 Aplicar candados y etiquetas de bloqueo 43

13 Fijar dispositivos, etiquetas y cerraduras a cada dispositivo de aislamiento de energía en una configuración segura o desactivada 44

14 Liberar toda la energía almacenada 45

15 Liberar/restringir, bloquear, desconectar o de otra manera hacer que la energía residual o almacenada sea segura 46

16 Utilizar drenajes de energía (Drenar líneas presurizadas, ejes libres, tierra activa) siempre que sea posible 47

17 Si la energía puede volver a acumularse durante el apagado, verifique continuamente un nivel de energía seguro hasta que se retire el bloqueo 48

Comprobar físicamente el aislamiento de la energía mediante controles de funcionamiento o medición del estado de energía (Utilice un 49
18 medidor para verificar la energía cero). (NOTA: Si el sitio de trabajo se ha dejado sin intención, repita el paso 6 y verifique la integridad de las
cerraduras y etiquetas (contra manipulación) antes de continuar el trabajo 50

No. Hora Programada Hora Real Realización del Trabajo Hora Real 51

1 52

2 53

3 54

4 55

5 56

6 57

7 58

8 59

9 60

10 61

11 62

12 63

13 64

14 65

15 66

16 67

17 68

18 69

19 70

20 No. Hora Programada Hora Real Retiro de L.O.T.O Comentarios del Verificador

21 1
Inspeccionar el área de trabajo para asegurarse de que los elementos no escenciales se han quitado y el trabajo ha sido completado y se han
realizado las pruebas necesarias
22 2 Asegurarse de que el área de trabajo esté libre de personal

23 3 Eliminar dispositivos L.O.TO.

24 4 Informar a los empleados afectados que el trabajo se ha completado y se han eliminado los bloqueos y las etiquetas

25 5 Restaurar el servicio.