Modelo de Ação contra os Planos de Saúde para

conseguir o tratamento da hepatite com os

medicamentos orais, livres de interferon

O Modelo de Ação a seguir é um modelo genérico para o tratamento das hepatites B ou C em pacientes

que possuem Planos de Saúde e tem indicação para serem tratados utilizando os medicamentos orais,

livres de interferon.

AVISO LEGAL: O Grupo Otimismo não assume qualquer responsabilidade em relação ao sucesso ou

problemas que possam vir a acontecer entre o autor da ação e o Plano de Saúde, sendo do autor da ação

a sua total responsabilidade.

O presente modelo de Ação contra os Planos de Saúde deve ser impetrado nos chamados JUIZADOS

ESPECIAIS (PEQUENAS CAUSAS). Esta ação é possível na Justiça de Pequenas Causas porque ela

não solicita o medicamento, ela simplesmente solicita que seja cumprida a clausula contratual conforme

o Código de Defesa do Consumidor, já que se trata de um contrato sendo o mesmo um instrumento valido

de direito. A Justiça de Pequenas Causas e extremamente rápida, sem possibilidades de protelações por

parte do Réu nem necessidade de qualquer tipo de perícia, como acontece na Justiça comum.

O médico que indica o tratamento (pode ser qualquer médico que trate das hepatites não sendo

necessário que o mesmo seja credenciado pelo Plano de Saúde) deve especificar na sua receita os

medicamentos necessários e a duração do tratamento. Informações adicionais sobre o paciente devem

ser relatadas informando se o mesmo sofre de ansiedade, depressão, pressão alta, diabetes, cirroses,

alterações nos resultados de sangue ou, qualquer outra condição ou comorbidades, embasando ainda

mais o parecer jurídico.

1
De posse da receita procure a operadora do Plano de Saúde e solicite o tratamento POR ESCRITO

protocolando o pedido na recepção. Guarde este protocolo, pois ele servirá como comprovante de seu

pedido. Não faça a solicitação de forma verbal! A Operadora do Plano têm pela Lei até 3 (TRÊS) dias

uteis para aceitar ou negar, sempre por escrito.

O Advogado que utilizar o presente modelo deverá adaptar os termos a situação particular do paciente.

Para facilitar o trabalho do advogado copie (baixe) no seu computador o modelo desta ação, o qual

para facilitar se encontra no formato WORD e depois faça uma copia num disquete ou open-drive e

entregue a seu advogado. Atenção para as partes marcadas em vermelho as quais devem ser alteradas

para cada caso especifico.

Solicitamos aos advogados representar o paciente de forma gratuita, combinando antecipadamente (caso

a ação seja ganha) uma participação sobre o valor da indenização por dano moral a ser paga pelo

Plano de Saúde. Trabalhar desta forma será importante para se mostrar solidário com uma pessoa

fragilizada não somente na sua saúde como também pela negativa dos Planos de Saúde.

Ações nos Juizados Especiais podem ser abertas sem necessidade de advogado, porém esta não é uma

boa pratica. Sempre utilize os serviços de um profissional competente e de confiança.

2
 EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO _____DO JUIZADO ESPECIAL
CÍVEL DO FÓRUM _______________________DA COMARCA DE
XXXXXXXXXXXXXXXX

___________________________________, __________________,
______________, portador da carteira de identidade nº ______________,
expedida pelo _________, inscrito no CPF/MF sob o nº ______________,
residente e domiciliado na ________________________, por seu advogado
infra assinado (procuração anexa), com escritório na Rua
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, vem, perante V. Exa., ajuizar a presente

AÇÃO SUMÁRIA DE CUMPRIMENTO DE CONTRATO

com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela Jurisdicional

em face do _____________________________, pessoa jurídica de direito

privado, inscrito no CNPJ sob o nº __________________, localizado na
________________________________, pelos fundamentos de fato e de direito
que ora passam a expor.

DA MATÉRIA DE FATO

O Autor possui plano de saúde matricula número xxxxxxxxx,

sendo associada da Ré há mais de 2 anos.

O autor foi submetido a exame de sangue no qual foi detectado

algumas alterações, o que levou a realização de exames específicos, restando
comprovado ser portador do vírus da hepatite do tipo C, o que constitui em um
dos tipos mais grave, com hepatite crônica, e atividade inflamatória de rápida
evolução para cirrose.

Dessa forma, o autor é portador de HEPATITE C CRÔNICA, com

replicação viral (RNA positivo) em atividade inflamatória com dano histológico
confirmado por biópsia hepática, conforme laudo médico anexo.

O médico que assiste ao autor, diante da gravidade de seu estado

de saúde, determinou a utilização da quimioterapia a base de SOFOSBUVIR

3
associado ou não a RIBAVIRINA e ao SIMEPREVIR ou DACLATASVIR se
for o caso desse tratamento, caso contrario retirar), como forma
unicamente viável, face às conquistas atuais da medicina acerca de severa
enfermidade que o acomete; de se evitar o agravamento da doença ou sua
morte.

A patologia de que o autor é portador resta devidamente

comprovada através dos exames aos quais foi submetido, sendo necessário o
acompanhamento constante de um profissional da medicina, segundo
informações do médico que o assiste, vez que o vírus da hepatite poderá ceder
à medicação e, tempos após, retornar.

Pode-se dizer, portanto, que sejam gravíssimas as condições de

saúde que afligem o autor, tendo e vista que a hepatite crônica do tipo “C”, com
a evolução para cirrose ou, até mesmo, para carcinoma hepatocelular. O seu
caso, por se tratar de um longo período de hepatite crônica, permite uma
intervenção terapêutica, o que já há sucessos registrados e previne-se a
descompensação e a evolução para câncer no fígado. (COELHO, Dr. Henrique
Sérgio Moraes, Gastroenterologia – Hepatites, RJ, 2001, Edição da Sociedade
de Gastroenterologia do Rio de Janeiro, p. 195).

Como acima mencionado, o medico que assiste ao autor

prescreveu-lhe o tratamento com SOFOSBUVIR e (SIMEPREVIR ou
DECLATASVIR, o que for o caso, associado ou não a ribavirina), emitindo
também prescrição media a operadora de plano de saúde ré.

O autor solicitou a autorização para o referido tratamento

diretamente a parte ré, mediante o protocolo de atendimento nº xxxxxxxxxxxx,
que foi lhe informado que não havia cobertura para o aludido tratamento
prescrito.

DA COBERTURA DO TRATAMENTO PRETENDIDO PELO AUTOR

O cerne da questão reside no fato da legalidade ou não da

limitação realizada pela parte ré quanto a prestação do serviço de assistência
médica, não autorizando o fornecimento do tratamento que o autor necessita
realizar devido ao seu estado de saúde, o que se encontra devidamente
coberto pelo plano de saúde contratado.

In casu, resta cristalino a abusividade da ré na limitação dos

serviços contratados, uma vez que a própria Agência Nacional de Saúde
comina de ilegalidade as cláusulas limitadoras da utilização de procedimentos
e aquelas que impõem prazos.

A recusa da ré revela-se totalmente arbitrária e ilegal, pois o

tratamento pretendido pelo autor encontra-se expressamente previsto no
Regulamento da Operadora de Plano de Saúde ré conforme determina o
Código de Defesa do Consumidor.

4
 Além da expressa cobertura no contrato firmado entre as partes,
há que se mencionar a existência de previsão legal – Lei nº 96556/98- acerca
do tratamento pretendido. Esta lei, que dispõe sobre os planos de saúde e
seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, institui plano-
referência de saúde determinando cobertura mínima de todos os planos
contratados, in verbis:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência

à saúde, com cobertura assistencial médico-
ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e
tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil,
como padrão de enfermaria, centro de terapia
intensiva, ou similar, quando necessária a internação
hospitalar, das doenças listadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização
Mundial de Saúde, respeitadas as exigências
mínimas estabelecidas no art. 12, exceto:...

Como se verifica, o autor requereu, especificamente, autorização

para realização de tratamento para fins de controle da HEPATITE C, conforme
se depreende da prescrição médica anexa.

Desta forma, pode-se considerar ARBITRÁRIA E ILEGAL a recusa

da parte ré em autorizar a realização de tal tratamento que o autor necessita.

Há necessidade que seja ministrado o tratamento médico

prescrito pelo médico como alternativa última de se evitar que o estado de
saúde do autor se agrave e/ou haja a consumição de sua vida. Insta-se
ressaltar que, no presente caso, não se constitui em um simples tratamento
medicamentoso, como quer dizer a parte ré, já que não se encontra tal
medicamento em farmácias à venda livre ao consumidor.

O único acesso ao tratamento indicado, que lhe garantia a

preservação da vida, mostra-se através do plano de saúde mantido pelo autor
com a parte ré.

Diante da recusa da ré em não autorizar a realização do referido

tratamento, restou-se como alternativa o ajuizamento da presente ação.

DA COBERTURA DOS MEDICAMENTOS QUE FAZEM PARTE DO

TRATAMENTO

Os medicamentos, apesar de não serem de uso hospitalar, seu

fornecimento é de responsabilidade da operadora de plano de saúde ré, pois
integra a terapia prescrita ao autor.

5
 O tratamento é composto de duas (OU TRÊS, o que for o caso)
drogas que não podem ser ministradas separadamente, sob pena do
comprometimento do tratamento e a cura do paciente.

AS NORMAS QUE REGEM O SETOR DE SAÚDE

SUPLEMENTAR DEFINEM A COBERTURA OBRIGATÓRIA EM FUNÇÃO A
ASSISTÊNCIA PRESTADA. OS PROCEDIMENTOS QUE FAZEM PARTE DA
COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE
SAÚDE, REGULAMENTADOS PELA LEI Nº 9656/98, E CONTRATADOS A
PARTIR DE 2 DE JANEIRO DE 1999 – OS CHAMADOS PLANOS NOVOS –,
ESTÃO LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTO E EVENTOS EM SAÚDE
DA ANS.

Nessa atualização foi inclusa a cobertura para cerca de sessenta

novos procedimentos, dentre os quais se encontra a cobertura obrigatória para
medicamentos para o tratamento de doenças crônicas, contemplada então a
Hepatite.

Por outro lado, merece destaque o fato de que o tratamento feito

em casa oferece mais vantagens substanciais ao paciente, tanto físicas quanto
emocionais, tais como sentir-se menos agredido pelo tratamento, o que
proporciona maior adesão e facilidades, vez que não existirá alterações em sua
rotina; não precisará gastar com transporte; nem ter alguém disponível para
acompanha-lo à unidade de saúde, como também, traz benefícios ao plano que
gasta menos com tratamento domiciliar.

A presente matéria encontra-se pacífica em nossos Tribunais,

merecendo destaque as recentes em caso idêntico abaixo escrito:

1 - Processo 1002677-65.2014.8.26.0011 - Procedimento

Ordinario - Planos de Saude - Mario Peluso Filho - O relatorio
medico de fls. 13, assinado por Flair Jose Carrilho (CRM 40916)
atesta que o autor e portador de hepatite cronica e necessita do
medicamento Solvadi (sofosbuvir 400 mg/dia) para tratamento de
sua doenca. Considerando a verossimilhanca das alegacoes do
autor, o risco de dano irreparavel ja que o relatorio aponta risco de
obito, e o teor da sumula 102 do TJSP, deve a liminar ser
concedida. Defiro a liminar e determino a empresa requerida que
providencie imediatamente e com urgencia ao autor MARIO
PELUSO FILHO (CPF 488.440.398-34) o medicamento SOVALDI
(SOFOSBUVIR 400 mg) conforme descrito pelo relatorio medico
de fls. 13, tantas vezes quantas solicitadas pelos medicos do
autor, ate sua alta definitiva, sob pena de multa diaria de R$
1.000,00. NOTIFIQUE-SE a parte requerida por oficio, que devera
ser protocolado diretamente pela parte autora. O oficio, com a
assinatura digital do Magistrado, podera ser impresso pela propria
parte pela internet. Citem-se a parte requerida, por carta postal,
para que apresente contestacao no prazo de 15 (quinze) dias, sob

6
pena de revelia. INT. - ADV: MARCIO DA CUNHA
LEOCADIO (OAB 270892/SP)

2 - 2000657-83.2015.8.26.0000 Agravo de Instrumento / Planos

de Saúde
Relator(a): Carlos Alberto Garbi
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 10ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 03/03/2015
Data de registro: 06/03/2015
Ementa: TUTELA ANTECIPADA. MEDICAMENTO. PLANO DE
SAÚDE. LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. MAJORAÇÃO DO PRAZO PARA ENTREGA DO
MEDICAMENTO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Contrato de plano de saúde. Lei nº 9.656/98 que prevê plano-
referência com cobertura mínima (art. 10). Cobertura de serviços
de apoio, diagnóstico, tratamentos e procedimentos solicitados
pelo médico assistente (art. 12, inc. I, letra b). 2. Incidência do
Código de Defesa do Consumidor. Relação típica de consumo. 3.
Necessidade de a agravada iniciar tratamento da grave patologia.
Diagnóstico de hepatite C. Doença grave que exige pronto e
integral tratamento. 4. Prazo para o fornecimento do remédio.
Tratamento que não pode ser interrompido. Majoração para dez
dias, contados da decisão que deferiu em parte a liminar. Recurso
parcialmente provido.

3- 2227553-19.2014.8.26.0000 Agravo Regimental / Planos

de Saúde
Relator(a): Galdino Toledo Júnior
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 03/03/2015
Data de registro: 04/03/2015
Outros números: 2227553192014826000050000
Ementa: AGRAVO Artigo 557, §1º, do CPC Agravo de instrumento
? Recurso provido por decisão monocrática Irresignação da
agravada Desacolhimento? Ação cominatória Tutela antecipada
visando impor à ré o custeio dos medicamentos de que necessita
a autora Cabimento Requisitos do art. 273, CPC bem
evidenciados Medicamentos que, prima facie, encontram-se
diretamente ligados ao tratamento dispensado à paciente
Ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS que não
justifica a recusa Aplicação da Súmula 102, desta Corte Situação
de emergência igualmente evidenciada, considerando a gravidade
da doença acometida pela autora (Hepatite C) Recurso
desprovido.

7
4- 2009299-45.2015.8.26.0000 Agravo de Instrumento /
Planos de Saúde
Relator(a): Moreira Viegas
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 5ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 25/02/2015
Data de registro: 27/02/2015
Ementa: Agravo de Instrumento Plano de saúde Tutela antecipada
- Negativa de cobertura de medicamento denominado HARVONI
(Sofosbuvir / ledipasvir) a pretexto de ser droga importada e sem
registro na Anvisa - Paciente portador de HEPATITE C Requisitos
do art. 273 do CPC verificados - Exclusão de cobertura -
Abusividade reconhecida Inexistência de aprovação junto a
ANVISA - Irrelevância - Não cabe à ré nem ao paciente a escolha
do medicamento Decisão mantida Recurso não provido.

5- 2005152-73.2015.8.26.0000 Agravo de Instrumento /

Planos de Saúde
Relator(a): Christine Santini
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 1ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 10/02/2015
Data de registro: 12/02/2015
Ementa: Agravo de Instrumento. Plano de saúde Decisão que
deferiu antecipação de tutela para determinar que a agravante
arque com tratamento de hepatite "C" com o medicamento
HARVONI (Sofosbuvir / ledipasvir) configuração do pressuposto
de verossimilhança das alegações Tratamento prescrito por
médico especialista Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor Aplicação da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal
de Justiça Observância dos princípios da proporcionalidade e
razoabilidade na fixação da multa cominatória, cuja exigibilidade
está condicionada à efetiva demonstração de descumprimento da
determinação judicial Manutenção da decisão agravada. Nega-se
provimento ao recurso.

6 - Processo 1038213-64.2014.8.26.0100 - Procedimento Sumário

- Planos de Saúde - JOSÉ CÉLIO FERNANDES CHAVES
-Unimed São Carlos Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. 1.
JOSÉ CÉLIO FERNANDES CHAVES ajuizou ação cominatória
com pedido de tutela antecipada em face de UNIMED SÃO
CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, requerendo,
a antecipação da tutela para obrigar a Ré a custear medicamento
que não tem venda autorizada no Brasil. Afirma que após
requerimento administrativo, a Ré quedou-se inerte, o que

8
motivou o ajuizamento da ação. Há suficiente prova nos autos de
que o autor, diagnosticado com “Hepatite Viral Crônica C, G-1b,
carga viral e enzimas hepáticas elevadas”, bem como de “câncer
hepatocelular”, teve indicada como conduta de tratamento o uso
de medicamentos cuja venda não é autorizada no Brasil: Sovaldi
(Sofosbuvir), associado a ribavirina, mais Olysio (simeprevir) pelo
período de 90 dias (fl. 21/23). O tratamento, de acordo com
relatório médico, mostra-se como sua última chance de vida, pois
os outros protocolos de tratamento existentes foram falhos, com
provável avanço da doença e possível evolução do câncer
hepatocelular, descompensação de sua cirrose, além da
necessidade de transplante hepático. Há, ainda, prova de filiação
ao plano de saúde comercializado pela Ré, documentos estes
suficientes para cognição sumária (fls. 18/20). Embora não haja
prova da negativa formal da Ré, não se pode, considerando a
gravidade da situação, desconsiderar o pedido judicial como
comprovação da negativa. No mais, se não há recusa, base à ré
acolher o pedido inicial, demonstrando o injustificado uso do
direito de ação. Eventual falta de autorização administrativa pela
ANVISA, considerando a ponderação de valores dos bens
jurídicos tutelados, não pode impedir que o autor tenha acesso ao
único meio, ainda que aparente, de cura e sobrevivência. A
ciência da cura, neste ponto, não segue a velocidade lenta das
aprovações administrativas. Neste sentido: “AGRAVO DE
INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer,
decorrente de recusa de fornecimento de medicamento
indispensável para o tratamento de moléstia da autora Decisão
que indeferiu a antecipação de tutela Irresignação da requerente
Cabimento Efeito ativo concedido Prova inequívoca que convence
da verossimilhança das alegações da autora que decorre da
comprovação de ser beneficiária dos serviços de saúde prestados
pela ré e da recomendação expressa, pelo médico responsável
por seu tratamento, da necessidade de utilização do medicamento
“SOVALDI” Receio de dano irreparável ou de difícil reparação à
beneficiária Hipótese que não acarreta probabilidade de risco à
situação econômica da ré Decisão em consonância com a Súmula
95 desta E. Corte Imposição de multa cominatória para o caso de
descumprimento Recurso provido. Por tais fundamentos, DEFIRO
a antecipação da tutela pretendida para determinar que a Ré
UNIMED SÃO CARLOS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO forneça o tratamento com os medicamentos
SOFOSBUVIR 400mg/dia, associado a RIBAVIRINA 1g/dia e
OLYSIO 150mg pelo período de 90 dias, no prazo de 10 dias
úteis, contados da intimação/notificação da presente decisão -
sem prejuízo de novo pedido mediante comprovação da
necessidade por período e/ ou quantidade superiores -, autorizada
a entrega de ofício diretamente pelo procurador da parte, visando
agilizar o cumprimento da liminar. Para o caso de
descumprimento da liminar, imponho multa processual diária de
R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Servirá esta decisão como

9
ofício para o imediato cumprimento junto à ré e ao SERASA,
SCPC ou outra instituição que mantém cadastro de inadimplentes.
Deverá o advogado da parte autora, sem a necessidade de
comparecer ao cartório judicial, sem filas e sem perda de tempo,
no site do Tribunal de Justiça (Consulta/Processo/1ª
instancia/Capital/Processos Cíveis/Nome da parte ou numero dos
autos/pesquisar/visualizar o ofício), ou, caso não possua senha,
habilitar-se no portal, (na tarja 1, destinado aos advogados, no
item “habilite-se - Serviços Eletronicos) e obter cópia do
ofício/despacho/documento desejado, com a assinatura digital do
MM. Juiz e, diretamente, encaminhá-lo à parte requerida. Deverá
a parte autora comprovar seu encaminhamento no prazo de 5
(cinco) dias, sob pena de revogação da medida. 2. Após o
recolhimento das custas de citação, CITE-SE a (o) ré(u) para os
termos da ação em epígrafe, cuja cópia da inicial segue em
anexo, ficando advertida (o) do prazo de 15 (quinze) dias para
apresentar a defesa, sob pena de serem presumidos como
verdadeiros os fatos articulados na inicial, nos termos do artigo
285 do Código de Processo Civil
Servirá a presente, por cópia digitada, como carta de citação,
ficando, ainda, ciente de que o recibo que a acompanha valerá
como comprovante de que esta citação se efetivou. Cumpra-se na
forma e sob as penas da Lei. Intime-se. - ADV: TANIA
BRUNHERA KOWALSKI (OAB 146243/SP)

7- Processo 1003693-54.2014.8.26.0011 - Procedimento

Ordinário - Planos de Saúde - Pilar Gimenez Laham - 1. Trouxe a
autora comprovação suficiente de que é beneficiária de seguro
saúde operado pela ré, está em dia com o pagamento do prêmio
mensal e que se submete a tratamento contra hepatite C
mediante cobertura prestada pela demandada. Diante do
insucesso com os medicamentos já utilizados, o médico
prescreveu tratamento com SOFOSBUVIR 400mg/dia, associado
a RIBAVIRINA 250mg e SIMEPREVIR 150 mg. Recusou a ré
cobertura a SOFOSBUVIR e SIMEPREVIR, por serem
importados. Eis aqui a verossimilhança da alegação. 2. A natureza
do mal que acomete a segurada e o relatório médico fazem certa
a necessidade da realização do tratamento, sob pena de
comprometer-se a saúde doa autora. Caracterizado está,
portanto, o risco de dano irreparável que autoriza a concessão da
tutela antecipada, ainda mais que, para a requerida, a cobertura
enseja despesas que, se o caso de desacolhimento da pretensão
a final, poderão ser recuperadas. É dizer: do risco de
agravamento da saúde da segurada decorre a irreparabilidade em
caso de não ser concedido o provimento antecipado, enquanto
para a requerida tratase de reversão patrimonial, com cobrança
possível em caso de improcedência. 3. Diante da prescrição
médica justificadora da realização do tratamento coberto, não há

10
motivo para a recusa da requerida, segundo entendimento
jurisprudencial objeto da Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São
Paulo: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de
medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” Oportuno
considerar que a recusa de cobertura é hábil a gerar
desvantagem exagerada à autora, de forma que, dado o risco de
dano irreparável, está obrigada a arcar com os custos
correspondentes, até porque a opção pelo medicamento, via de
administração, com ou sem internação é de competência
exclusiva do profissional médico. Acresço que o contrato
contempla cobertura da doença que acometeu a autora hepatite
viral C - e não cabe à requerida escolher, entre os vários
existentes, o tratamento adequado, até porque não é dela a
responsabilidade direta pelos resultados da opção terapêutica.
Ademais, a cobertura há de abranger todos os medicamentos
postos à disposição no mercado, de forma a dar ao contrato
interpretação voltada à sua função, que deve, necessariamente,
incorporar a evolução médica. Não afasta a obrigação de dar
cobertura ao tratamento o fato de se tratar de medicamento
importado. Com efeito, “os artigos estabelecem a necessidade da
adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do
consumidor. É evidente que, ao contratar um plano de assistência
privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que,
caso fique doente, a empresa contratada arque com os custos
necessários ao restabelecimento de sua saúde. As cláusulas
restritivas atentam contra a expectativa legítima do consumidor de
integral assistência para o restabelecimento da saúde (Roberto
Augusto Castellanos Pfeiffer, in Saúde e responsabilidade 2 A
nova assistência privada à saúde, São Paulo, RT, 2008, p. 37). É
pacífico o entendimento da Corte paulista: “Plano de saúde. Ação
para compelir operadora de saúde a fornecer medicamento
indispensável à manutenção da visão da paciente. Medicação
especial que, porém, não se enquadra como “tratamento
experimental”, somente aplicável a medicamentos e
procedimentos sem comprovação científica. Medicamento idôneo,
autorizado pela ANVISA e comercializado normalmente no
mercado nacional. Irrelevância de se tratar de medicamento
importado. Abusividade de cláusulas contratuais de exclusão de
cobertura, quando redigidas de forma genérica e sem destaque,
em manifesta desvantagem ao consumidor. Negativa de cobertura
que representa quebra do equilíbrio contratual. Ação procedente.
Recurso improvido.” (TJSP, Apelação nº 0020603-
52.2010.8.26.0032, 4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Francisco
Loureiro, j. 26/05/2011), sem destaque no original. 4.
Fundamentos expostos, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA e
determino à requerida que preste cobertura integral ao tratamento
contra hepatite viral C, mediante a utilização dos medicamentos
SOFOSBUVIR e SIMEPREVIR e qualquer outro prescrito pelo
médico responsável, quer seja nacional, quer seja importado,

11
 registrado ou não na ANVISA, segundo dosagem e periodicidade
prescritas pelo médico, por via oral, venosa, subcutânea ou
arterial, em ambiente domiciliar ou hospitalar, ambulatorial ou
mediante internação. Descumprimento desta ordem dará ensejo à
incidência de multa de R$ 15.000,00 por evento, até o limite de
R$ 300.000,00, que reverterá em benefício da autora, a título de
indenização, sem prejuízo da adoção, pelo juízo, de providências
práticas voltadas à cobertura, inclusive bloqueio de ativos
financeiros. Cópia desta decisão serve de ofício e de mandado de
intimação da ré para imediato cumprimento da ordem e de citação
da ré para resposta em quinze dias, com as advertências legais.
Cumpra-se com urgência, em regime de plantão. Oportunamente,
comprove a autora o recolhimento das despesas de diligência e
de impressão da petição inicial para servir de contrafé. - ADV:
MARCIO DA CUNHA LEOCÁDIO (OAB 270892/SP)

Desta maneira, não cabe ao plano de saúde analisar se existem

diferentes formas para realização do tratamento e se tem a mesma eficiência.

Nesse sentido vale destacar a recente decisão proferida pelo E.

Superior Tribunal de Justiça, que, ao julgar o RECURSO Especial nº 668.216-
SP, apreciou matéria similar e assim entendeu:

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão.

Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.
1. O plano de saúde pode estabelecer quais
doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de
tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é
inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de
ser esta uma das alternativas possíveis para a cura
da doença. A abusividade da cláusula reside
exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não
pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser
impedido de receber tratamento com o método mais
moderno disponível no momento em que instalada a
doença coberta.
2. Recurso especial conhecido e provido. (REsp nº
668216/SP, 3ª Turma, Julgamento em 15/03/2007,
Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito)
(grifos nossos)

Entretanto, apesar do referido tratamento acarretar ao paciente, nefastos

sintomas, não possui o autor outra opção, pois sendo portador de hepatite C, o

12
tratamento prescrito é a única chance que possui de sobrevida, já que sem o
mesmo ser realizado a evolução da doença é a morte.

A interpretação teleológica dos dispositivos insertos no Código de

Defesa do Consumidor conduz ao raciocínio de a função social do contrato se
realiza no momento em que a dignidade, a vida, a saúde, e a segurança do
consumidor são respeitadas em todas as suas relações com os fornecedores.

Ora, efetivamente o autor tem à sua disposição um tratamento médico

mais eficaz, constituindo-se em sua única chance de viver, evidencia-se
abusiva e ilegal a negativa da ré no sentido de custeá-lo, sobretudo quando o
médico indica sua realização e não existe expressa cláusula exonerativa.

DOS DANOS MORAIS

A manutenção da saúde e, consequentemente, da própria vida, é

direito líquido e certo do autor, qual seja o seu direito à saúde e,
consequentemente, a própria vida.

Sobre ser direito inerente a todo o ser humano, portanto natural,

inalienável, irrenunciável e impostergável, sua inviolabilidade está garantida
pela nossa Constituição Federal de 1988, através de seu artigo 5º, caput, e 6º,
in verbis:

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção

de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros
e aos estrangeiros residentes no País a
inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à
igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos
seguintes: ...
....................
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a
alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a
segurança, a previdência social, a proteção à
maternidade e à infância, a assistência aos
desamparados, na forma desta Constituição.

Da relevância desse direito, que há de ser preservado em

quaisquer circunstancias, parece ao autor ser desnecessário tecer maiores
considerações.

É intuitivo e instintivo. A responsabilidade da ré, quando a

autorização do tratamento necessário, pois o autor é associado do plano de
saúde há XXXX anos, por força do contrato de plano de saúde firmado.
Portanto, que esta responsabilidade é, efetivamente, da ré, duvidas não podem
existir face os termos da lei.

O autor é associado da ré, está em dia com as mensalidades, não

há carência, a par de garantida a cobertura – esclarecendo que se refere a um

13
tratamento a evitar graves comprometimentos e até a morte, já está há muito
padecendo com sua grave moléstia, ainda tem que suportar negativa de
autorização para o seu tratamento, única esperança que lhe resta. Sem
dúvidas existe a obrigação da reparação de danos morais, pois quem passa
pela situação de ser portador de uma doença gravíssima, de evolução rápida,
ainda ter que suportar a recusa da parte ré em suportar o custeio e, em
consequência, uma demanda judicial, sabe como lhe é custoso.

As sensações de dor, frustração, incerteza, humilhação e

abandono experimentados pelo autor restam comprovadas pela negativa
injustificada da operadora de plano de saúde ré em conceder a autorização ao
tratamento devido.

Sem dúvidas o dano moral resta comprovado devendo ser

indenizável, em valor que deva servir igualmente de desestímulo a repetição de
atos do gênero, que, além de violar normas legais, revelam a conduta
desumana e cruel dos planos de saúde que não valorizam a vida humana,
sempre na busca de lucros maiores.

Abstraindo-se o ideário – sempre lastimavelmente afrontado – que

medeia todo o ordenamento constitucional, e retornando à realidade que
circunda a vivência do autor, impossibilitado a realização do tratamento
prescrito profissional que lhe assiste, e se vier a sobreviver a todas as
vicissitudes decorrentes do descaso da parte ré para com o tema tão relevante
como o inerente a salvaguarda de sua vida. Defrontamo-nos, então, com ele
vivo, porém membro de um grupo de desterrados pela sorte de misérias
derivadas da desastrosa atuação doa Planos de Saúde no esquecido campo
das necessidades sociais.

A presente matéria já se tornou pacífica no Superior Tribunal de

Justiça, que em 17.02.2004, em acórdão relatado pelo I. Min. Carlos Alberto
Menezes Direito, quando o STJ passou a dar contornos próprios à situação
aqui versada, descolando-o da regra geral que deu origem a Súmula nº 75. A
partir desse precedente, passou-se a adotar a tese, segundo a qual o dano
moral pela indevida recusa em fornecer o serviço de seguro de saúde esperado
pelo consumidor, em momento de extrema angustia como a que se analisa a
presente ação, decorre diretamente desse próprio fato. A ementa do
precedente é bastante elucidativa:

Suspeita de câncer. Dano moral.

Agravo regimental. Recurso especial não admitido.
Seguro saúde.
Recusa em custear o tratamento de segurado
regularmente contratado.
1. A recusa em arcar com os encargos do tratamento
da agravada, com suspeita de câncer, já definida
nas instâncias ordinárias como indenizável por
danos morais, constitui fato relevante,
principalmente por ocorrer no momento em que a
segurada necessitava do devido respaldo econômico

14
 e de tranquilidade para realização de cirurgia e
posterior recuperação. A conduta do agravante
obrigou a recorrida a procurar outra seguradora, o
que atrasou seu tratamento em aproximadamente 06
(seis) meses. Somente o fato de recusar
indevidamente a cobertura pleiteada, em momento
tão difícil para a segurada, já justifica o valor
arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento
psicológico. (AgRg no AG nº 520.390/RJ, 3ª Turma,
Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJe de
05.04.2004)

Recentemente decidiu a 4ª Turma do STJ mantendo o

entendimento, verbis:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO

REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. MATÉRIA
PACIFICADA. JULGAMENTO. MONOCRÁTICO
COM FUNDAMENTO NO ART. 557 DO CPC.
POSSIBILIDADE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA.
PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.
DANO MORAL. DECISÃO RECORRIDA EM
CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA
DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA.
1. O relator está autorizado a decidir
monocraticamente recurso fundado em
jurisprudência dominante (CPC, art. 557, caput e §
1º-A). Ademais, eventual nulidade da decisão
singular fica superada com a apreciação do tema
pelo órgão colegiado em sede de agravo interno.
2. A jurisprudência desta Corte consolidou o
entendimento segundo o qual a injusta recusa à
cobertura do plano de saúde gera dano moral,
pois agrava a situação de aflição psicológica e de
angústia do segurado, que ademais se encontra
com a saúde debilitada.
Precedente: REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra
NANCY ANDRIGHI.
3. No caso, ficou estabelecido no acórdão recorrido
que foi injusta a recusa à cobertura do tratamento da
neoplasia. Dessa forma, a decisão agravada está em
consonância com a jurisprudência desta Corte.
4. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no REsp nº 1317.368/DF, Relator Min. Antônio
Carlos Ferreira – 4ª Turma - Julgamento: 18/06/2013
– DJe de 26/06/2013) (grifos nossos)

15
 No âmbito do Tribunal do Estado do Rio de Janeiro, a presente
celeuma encontra-se pacificada, sendo matéria de Enunciado, que passou
constituir jurisprudência predominante do E. Tribunal de Justiça, inclusive para
fins do artigo 557, CPC:

Enunciado nº 22. Enseja dano moral a indevida

recusa de internação ou serviços hospitalares,
inclusive home care, por parte do seguro saúde
somente obtidos mediante decisão judicial.
(Precedentes: ApCv 2009.001.44656, TJERJ, 7ª C.
Cível, julgada em 26/08/2009. ApCv
2007.001.39207, TJERJ, 20ª C. Cível, julgada em
02/04/2008. (grifo nosso)

DA TUTELA ANTECIPADA

Vislumbra-se a necessidade e a urgência da realização do

procedimento, uma vez que o autor é portador de hepatite crônica pelo vírus
C da hepatite, com replicação viral (RNA positivo) em atividade
inflamatória com dano histológico confirmado por exames anteriores,
conforme faz certa a declaração firmada pelo profissional médico que o assiste,
necessitando ser submetido a tratamento IMEDIATAMENTE, provado através
de laudo médico juntado á petição inicial, que é suficiente para que seja
deferida a pretendida antecipação de tutela, diante, principalmente, da
relevância do bem jurídico em questão: DIREITO À VIDA.

Outrossim, não há que se falar em irreversibilidade do provimento

antecipado, vez que a ré poderá, caso seja julgado improcedente o pedido,
promover a cobrança do autor dos valores correspondentes à realização do
procedimento ora requerido.

Considerando que, diante da patologia de que o autor é portador

e que o tratamento deverá ter duração de 48 (quarenta e oito semanas),
conforme prescrição de seu médico, a fim de evitar que venha novamente a
Juízo, com outra medida, de modo a obter continuidade de seu tratamento ou,
até mesmo, desta mesma, ora objeto deste pedido, tudo acabando por vir a
onerar e sobrecarregar o Poder Judiciário; é que requer que, deferida, nela
fique consignada a obrigação da operadora de plano de saúde ré de
fornecer todo o tratamento prescrito pelo período de 48 (quarenta e oito)
semanas, inclusive com medicamentos que se fizerem necessários para
controlar efeitos colaterais ou adversos do tratamento.

O autor preenche todo o requisito genérico para que lhe seja

concedida a tutela antecipada, que é a verossimilhança do Direito, o direito à
saúde – inalienável e irrenunciável – e o custeio de seu tratamento como
obrigação imposta ao plano de saúde contrato com a ré, o que restou
sobejamente demonstrado e provado com as razoes de fato e de direito
expostas.

16
 O requisito específico – juízo de possibilidade quanto à existência
de dano jurídico de difícil ou impossível reparação, também se encontra
identificado, e tem lugar no estado de saúde do autor e na necessidade vital da
realização do tratamento indicado para o seu caso – “hepatite crônica pelo
vírus C da hepatite, com infecção viral (RNA positivo) e atividade
inflamatória com dano histológico confirmado por exame específico”, cujo
tratamento, se não for seguido rigorosamente, trará grandes
comprometimentos a sua saúde, pois já é portador de fibrose no fígado
(patologia que provoca o endurecimento daquele órgão, sem possibilidade de
recuperação) com paralisação de suas funções, que podem lhe ser fatais;
tratamento esse que, seu alto custo financeiro, lhe é inacessível, sendo o seu
patrocínio de total responsabilidade da ré.

Dessa forma, com fundamento no artigo 273, I do Código de

Processo Civil brasileiro, REQUER, o autor, LIMINARMENTE, e inaudita
altera parte a antecipação dos efeitos da tutela antecipada, no sentido de
determina à ré que lhe forneça, imediatamente, conforme demonstra
através do laudo médico anexo, a autorização para que seja REALIZADO
O TRATAMENTO, sendo abaixo descriminado pelo período de 12 (doze
semanas): (ou 24 semanas se for o caso)

. SOFOSBUVIR;
. RIBAVIRINA (se for o caso)
. SIMEPREVIR ou DACLATASVIR (se for o caso)
. MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS AOS EFEITOS COLATERAIS OU
ADVERSOS DO TRATAMENTO

Diante do acima exposto, requer o autor, a V. Exa.:

1. A citação do réu, na figura de seu representante legal, no endereço acima

citado, para que, no prazo legal, querendo apresente defesa que tiver, sob
pena de decretação de confissão e revelia;

2. Seja confirmada a antecipação dos efeitos da tutela antecipada a fim de que

seja concedida a autorização para a REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DETERMINADO NA PRESCRIÇÃO MÉDICA ANEXA: SOFOSBUVIR e
(SIMEPREVIR ou DACLATASVIR, o que for o caso) e RIBAVIRINA, PELO
PERÍODO DE 12 (DOZE) (OU 24 SEMANAS, O QUE FOR O CASO)
SEMANAS;

3. A condenação do réu a título de danos morais, em valor a ser arbitrado por

V. Exa., por danos morais, pelos constrangimentos e a desconfortos que
causaram ao autor, tendo em vista a recusa ilegal em autorizar o tratamento
devido;

4. Seja determinado, ao final, procedência dos pedidos em todos os seus

termos.

17
 Protesta-se por todos os meios de provas em direito admitidos,
especialmente, documental indispensável para a comprovação dos fatos
alegados, dando-se à causa o valor de R$ 27.120,00 (vinte e sete mil cento e
vinte reais).

N.Termos.
P. Deferimento.

Rio de Janeiro, ________ de _______ de 201X.

Nome do Advogado
OAB/XX nº XXXXXXXXXXX

18