Trauma Craneoencefálico

Severo
(manejo actual)

DR. JESÚS PULIDO BARBA

COORDINACIÓN DEPARTAMENTO PEDIATRÍA
JEFATURA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
Trauma de Cráneo

RIESGO DE MORIR

RIESGO DE SUFRIR SECUELAS

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INTRODUCCION
➢ El niño politraumatizado tiene mayor lesión neurológica que el
adulto.
➢ Alteraciones de aprendizaje y de personalidad hasta en un 50%.
➢ El manejo integral ha evolucionado sustancialmente en los
últimos 20 años.
➢ La resucitación inicial continúa siendo la piedra angular en el
pronóstico.

Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky Ml, et al: Mortality and head injury: The pediatric
perspective. J Pediatr Surg 1990; 25:92-96.
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

 LESION CEREBRAL PRIMARIA

 LESION CEREBRAL SECUNDARIA
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LESION CEREBRAL SECUNDARIA

➢ HIPOXEM IA
➢ HIPERCARBIA
➢ HIPOTENSION
➢ ELEVACION DE LA PIC
➢ EDEMA CEREBRAL
➢ HIPERTERMIA
➢ DOLOR
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FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

Presión de
Presión Presión de Presión de llegada
resistencia
arterial capilar resistencia

PVC Presión de PIC Presión arterial

salida

PVC < PAC > PIC < TAM

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GUIAS PARA EL MANEJO MEDICO DE TCE SEVERO

EN LACTANTES, ESCOLARES Y ADOLESCENTES
➢ Clase I.- Estudios randomizados y controlados.
➢ Clase II.- Estudios clínicos, donde los datos fueron coleccionados
prospectivamente con análisis retrospectivos (observacionales,
cohorte, prevalencia y casos y controles).
➢ Clase III.- Datos coleccionados en forma retrospectiva (series
clínicas, registro de pacientes, revisiones de casos, reporte de casos y
opinión de expertos).

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Brain Trauma
Fundation TBI Guidelines. Neurosurgery 80:6-15, 2017
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MANEJO DE LA VIA AEREA EN FORMA

PREHOSPITALARIA
➢ La hipoxia prehospitalaria es común y si se asocia a mal pronóstico.
➢ Sin diferencia entre intubación o ventilación con mascarilla y
reservorio. Usar capnografía.
➢ Asegurar la vía aérea con Glasgow menor a 9.
➢ Evaluación futura del riesgo-beneficio del manejo armado de la vía
aérea a nivel prehospitalario.
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RESUCITACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA OXIGENACIÓN

➢ TAM > 70 mmHg

➢ La administración profiláctica de manitol no es recomendada.
➢ Hipoxia (apnea, cianosis, PaO2 menor de 65 mmHg, Sat. O2 menor a 90%)
deberá ser identificada y corregida rápidamente.
➢ Hipoventilación (frecuencia respiratoria alterada, respiración irregular, apneas o
hipercarbia).
➢ La hiperventilación inicial no es recomendada (sólo en casos de herniación
cerebral después de corregir hipotensión e hipoxia).
➢ Intubación con Glasgow menor o igual a 9.
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SEDANTES RELAJANTES

RESPUESTA

TRAUMA CHOQUE
O
HIPOTERMIA
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INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC

➢ Fontanelas o suturas abiertas no excluyen HIC y no niega la utilidad
de la vigilancia de la PIC.
➢ Glasgow entre 3 y 8 después de la resucitación cardiopulmonar.
➢ TAC anormal.
➢ Deterioro neurológico.
➢ Vigilancia neurológica alterada por sedación o anestesia.
➢ HIC = mal pronóstico (mayor de 20 mmHg).
➢ Vigilancia y tratamiento agresivo de la HIC = mejor pronóstico.

Pulido-Barba J y cols. Rev Iberolat Cuid Int 1993

Pediatr Crit Care Med Jul 2003
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OBJETIVOS DE LA MEDICIÓN DE LA PIC

➢ Asegurar una adecuada PPC
➢ Identificar y tratar elevaciones de la PIC
➢ Prevenir la herniación cerebral
➢ Racionalizar el tratamiento impartido
➢ Pronóstico
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PIC
mmHg
40 Gasometría
Cambio ropa
30
Der.
20

Izq.
10

Tiempo horas

Pulido-Barba J. y Cols. Monitorización de la Presión Intracraneana en el Niño: ¿acaso la PIC no es la misma

en los diferentes compartimientos cerebrales?, en: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva. Vol. 6 No.5, 1992, pag 164.
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VIGILANCIA DE LA PIC EN TRAUMA

➢ > 20 mmHg pobre pronóstico.

➢ Sin diferencia significativa en relación a la PPC.
➢ Mejor pronóstico en quienes respondieron a la hiperventilación.

Pulido-Barba, Risco-Cortes, Caballero-Velarde, Galicia-Negrete, Carrillo-Hernández Vigilancia de la Presión

Intracraneana en niños gravemente enfermos con riesgo de Hipertensión Intracraneana en: Bol Med Hosp
Infant Mex Vol.51 No 5 mayo 1994, 311-316.
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PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)

➢ Nivel III.- Una PPC mínima de 40 mmHg

TERAPIA HIPEROSMOLAR
➢ Nivel II.- Debe ser usada al 3% en TCE severo asociado a HIC
(6.5 a 10 ml/kg en bolo y después de 0.1 a 1.0 ml/kg/hora) para
mantener una PIC <20 mmHg. Mantener una Osmolaridad
menor a 360 mOsm/L.
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)
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TEMPERATURA
➢ Nivel II.- Hipotermia moderada (32-33°C) tan pronto se pueda
después del evento y por 24 hr.
➢ Dentro de las primeras 8 horas después del trauma hasta 48
horas de duración para reducir la PIC.
➢ Recalentamiento no mayor a 0.5°C por hora.

HIPERVENTILACION
➢ Nivel III.- Evitar CO2 < 30 mmHg en las primeras 48 horas y
puede usarse en HIC refractaria.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)

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ESTEROIDES
➢ Nivel I y II.- No se recomiendan ni para mejorar el
pronóstico o disminuir la HIC.
PROFILAXIS ANTICONVULSIVA
➢ Nivel III.- La Fenitoína profiláctica puede ser considerada
para disminuir el riesgo de convulsiones postrauma en
TCS.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Brain Trauma
Fundation TBI Guidelines. Neurosurgery 80:6-15, 2017
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SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR

➢ Nivel III.- Thiopental puede ser considerado para el
tratamiento de la HIC.
➢ Nivel III.- El uso de Propofol tanto para sedación como
para el manejo de la HIC no está recomendado.
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
➢ Nivel II.- Frontotemporoparietal (15 cm de diámetro)
primeras horas.
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Brain Trauma
Fundation TBI Guidelines. Neurosurgery 80:6-15, 2017
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Tratamiento con barbitúricos para tratar la lesión cerebral

por trauma agudo (revisión Cochrane)

No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los

resultados en pacientes con TCE. Producen caída de la TA
y en 1 de cada 4 pacientes provocan una influencia
negativa en la PPC.

Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

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SOPORTE NUTRICIONAL
➢ Debe ser iniciado a las 72 hrs después del trauma y llevado
al límite alrededor del 7° día.
➢ Cubrir del 130-160% de la TMB.
➢ Formulas enterales o parenterales con más del 15% de
aporte protéico (péptidos).
➢ La vía yeyunal es la más recomendada por su facilidad y
menores complicaciones.
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CONCLUSIONES

 Identificación del TCS (Glasgow entre 3-8).

 Resucitación de las funciones vitales evitando la
lesión cerebral secundaria.
 Medición de la PIC para la mejor toma de
decisiones.
 Usar todas las medidas necesarias para
restablecer o preservar la mejor función
neurológica posible.
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MUCHAS
GRACIAS