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CAPÍTULO XXII: DERRAME PLEURAL

CAPÍTULO XXII

Derrame pleural

Fidel Camacho Durán, MD, FACS


Profesor de Cirugía y Director del Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax,
Universidad El Bosque
Jefe de la Sección de Cirugía de Tórax
Fundación Santa Fe de Bogotá

Carlos Ernesto Garavito, MD


“Fellow” del Postgrado de Cirugía de Tórax
Universidad El Bosque
Hospital Santa Clara

DEFINICIÓN

E l derrame pleural se define como la acu-


mulación anormal de líquido en el espa-
cio pleural.
la pleura visceral tiene dos funciones impor-
tantes: contribuir al retroceso elástico y limi-
tar el volumen pulmonar de insuflación.

No se trata de una entidad patológica sino del En condiciones normales las dos capas pleu-
resultado de un desequilibrio entre la forma- rales se encuentran en aposición, lubricadas
ción del líquido pleural y su reabsorción. La por un líquido seroso secretado por las células
mayoría de las veces es secundario a enfer- mesoteliales que evita la fricción con los movi-
medad pleural o pulmonar, pero puede ser mientos respiratorios. La producción diaria
causado por enfermedades extrapulmonares normal de líquido pleural es de 0,1 a 0,2 mL/
(cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas), kg de peso corporal; permanecen menos de
sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y neo- 15 mL en el espacio pleural. La contribución
plásicas (primarias, metastásicas). de la pleura visceral a la formación de líquido
es mínima.

FISIOPATOLOGÍA El drenaje o reabsorción de este líquido se


hace por estomas, que son orificios que pue-
La superficie interna de cada hemitórax está den ser vistos en microscopia electrónica en
recubierta por la pleura parietal, formada por la pleura parietal y que están comunicados con
una capa de células mesoteliales y tejido co- lagunas linfáticas que drenan a los ganglios
nectivo (con microvasculatura y lagunas linfá- linfáticos torácicos.
ticas) que se invagina en cada hilio pulmonar
formando la pleura visceral que recubre toda El movimiento de líquido entre las hojas parie-
la superficie pulmonar. El tejido conectivo en tal y visceral está determinado por la ecuación

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de Starling del transporte de líquidos, según DIAGNÓSTICO


la cual la entrada y salida de líquido y proteínas
a partir de los capilares ocurre en forma ba- Historia clínica: el motivo de consulta, por lo
lanceada, manteniendo un volumen y una general, son los síntomas propios de la enfer-
concentración constantes. medad subyacente. Para la presentación de
disnea, que es el síntoma más relacionado con
La presión hidrostática de la pleura parietal derrame pleural, se requieren volúmenes
es de aproximadamente 30 cm de agua, que grandes en pacientes con pulmones sanos, a
sumada a la presión negativa intrapleural de diferencia de los pacientes con enfermedad
5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de pulmonar previa, en los cuales con pequeños
agua. La presión coloidosmótica del plasma volúmenes de derrame aparecen síntomas.
es de 34 cm, menos la presión coloidosmótica
del espacio pleural de 8 cm, da un efecto neto Ocasionalmente se presenta dolor pleurítico
de 26 cm de agua. Es decir, que la presión de debido a inflamación de la pleura parietal.
filtración es de 9 cm de agua (35 menos 26)
de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, Examen físico. Sin mencionar los hallazgos
lo cual favorece la formación de líquido pleural. propios de las diferentes enfermedades cau-
En la pleura visceral operan los mismos facto- santes de derrame pleural, puede encontrarse
res, pero con una presión hidrostática que pro- taquipnea, respiración superficial y los signos
viene de la circulación pulmonar, la cual es patognomónicos de derrame pleural: disminu-
menor. Así, la presión que favorece la absor- ción de la expansión torácica, frémito vocal,
ción de líquido en la pleura visceral es de 10 matidez percutoria, disminución del murmullo
cm de agua. El movimiento de líquido por el vesicular e hipoventilación.
espacio pleural varía entre 5 y 10 litros/día.

Existen seis mecanismos por los cuales se AYUDAS DIAGNÓSTICAS


forman los derrames pleurales, sin distinción
de su etiología: Imagenología: en la radiografía de tórax
posteroanterior (PA) y lateral, tomada con el
1. Incremento de la presión hidrostática capi- paciente de pie, el hallazgo típico en el derra-
lar, como sucede, por ejemplo, en la insu- me pleural es el borramiento del ángulo costo-
ficiencia cardiaca congestiva. frénico por una opacidad homogénea, cónca-
2. Disminución en la presión oncótica capilar, va hacia arriba, que indica una cantidad de
como sucede en la hipoalbuminemia severa. liquido aproximada de 250 mL.
3. Aumento de la permeabilidad capilar, como
sucede en procesos inflamatorios o neo- Cuando el derrame es mayor, se presenta una
plásicos. opacidad homogénea, sin broncograma
4. Disminución del drenaje linfático: obstruc- aéreo, con borde de concavidad superior y lo-
ción por tumor, fibrosis, radiación, etc. calizado en la parte inferior del tórax. Entre
5. Disminución de la presión del espacio pleu- más grande sea, más espacio ocupa en el he-
ral, como sucede en colapso o atelectasia mitórax, hasta llenarlo todo en el caso de de-
pulmonar. rrames masivos. El derrame subpulmonar se
6. Paso del líquido peritoneal a través de los caracteriza por una imagen de elevación del
linfáticos diafragmáticos o por defectos hemidiafragma del mismo lado, desplazamien-
anatómicos en el diafragma. to lateral de la cúpula diafragmática y aumento

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de la distancia entre el diafragma y la burbuja CLASIFICACIÓN


gástrica (>2 cm). La presencia de nivel hidro-
aéreo significa la presencia simultánea de aire Los derrames pleurales se dividen en trasuda-
en la cavidad pleural. dos y exudados.

La proyección en decúbito lateral es de gran Los trasudados son filtrados del plasma que
ayuda, especialmente en derrames pequeños, resultan del aumento de la presión hidrostá-
debido a que el líquido se desplaza hacia el tica, disminución de la presión oncótica y, en
lado y forma una franja lateral contra la pleura ocasiones, alteración de la permeabilidad ca-
parietal, que permite su visualización. Además pilar. Las causas más frecuentes, en su orden,
de hacer el diagnóstico, permite decidir si da- son:
ría rendimiento la toracentesis cuando esta
franja es mayor de 1 cm. En derrames masivos • insuficiencia cardiaca congestiva;
no hay cambios comparativos con la placa • síndrome nefrótico;
posteroanterior, y se evidencia desviación con- • cirrosis;
tralateral del mediastino. La radiografía en de- • sobrecarga de líquidos.
cúbito lateral también es de gran ayuda para
determinar tabicamiento, puesto que el derra- El exudado es un líquido rico en proteínas,
me no cambia con la posición del paciente. resultado de la inflamación de la pleura; se
produce por alteraciones de la permeabilidad
Cuando se observan niveles hidroaéreos, hay capilar. Otra causa es la obstrucción del dre-
que definir de donde proviene el aire (esófago, naje linfático. Las causas más frecuentes de
árbol traqueobronquial, pared torácica, ante- exudados son:
cedentes de punciones).
• infecciones;
La radiografía de tórax en muchos casos su- • enfermedad maligna;
giere la etiología del derrame. • enfermedades del colágeno.

Otros exámenes diagnósticos son el ultraso- Existen varios criterios para la diferenciación
nido, para determinar tabiques, características entre trasudados y exudados. Los más utili-
del líquido, marcar sitio de punción, y la tomo- zados son los criterios de Light (con uno solo
grafía axial computadorizada (TAC), que puede se hace el diagnóstico):
mostrar patología del parénquima pulmonar:
infiltrados, nódulos, masas o atelectasias. 1. Relación proteínas líquido pleural/sérica
>0,5.
Toracentesis y análisis del líquido pleural: 2. Relación de deshidrogrenasa láctica (LDH)
es el procedimiento ideal para llegar a un diag- pleural/sérica >0,6.
nóstico y definir el manejo más adecuado del 3. LDH pleural >2/3 límite superior de LDH
derrame pleural. Es recomendable en toda normal en suero.
efusión pleural nueva o siempre que se tenga
duda en cuanto a la etiología. El lugar más Otros criterios útiles para el diagnóstico de
recomendado para hacer la toracentesis es exudado son:
la espalda, inmediatamente por debajo del
ángulo inferior de la escápula, el cual corres- • concentración de glucosa en líquido pleural
ponde al séptimo espacio intercostal. <60 mg/dl, sugestivo de empiema;

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• neoplasia; dado o de un exudado, porque el manejo es


• tuberculosis (TBC); muy diferente.
• lupus eritematoso sistémico (LES).
Trasudados: el diagnóstico etiológico suele ser
Un valor de pH en el líquido pleural <7,3, se fácil por la sintomatología y el examen físico
encuentra en las mismas condiciones patoló- del paciente. La toracentesis debe ser utilizada
gicas que cursan con glucosa baja y en la rup- como prueba diagnóstica en los casos de rápi-
tura esofágica. Se asocia, además, con una da acumulación. La única indicación de reali-
menor tasa de supervivencia en el caso de zar toracentesis terapéutica es sintomatología
patología maligna y menor respuesta a la de disnea severa secundaria a derrame masi-
pleurodesis química. vo. Nunca se deben drenar más de 1.200 mL
en un solo procedimiento por el riesgo de ede-
En cuanto al recuento y la diferenciación ce- ma pulmonar de reexpansión o hipotensión.
lulares, recuentos de leucocitos >10.000/mL
se ven en exudados y >50.000/mL en el El tratamiento óptimo de los trasudados resi-
empiema. La linfocitosis es indicativa de TBC, de en el manejo adecuado de la patología de
enfermedad maligna, sarcoidosis y colage- base.
nosis. La neutrofilia predomina en neumonía,
embolia y pancreatitis. Exudados: el tratamiento depende de la cau-
sa. En el caso de derrame paraneumónico,
La medición de triglicéridos es de utilidad que es la causa más frecuente de exudado,
siempre que se sospeche o se quiera descar- existe una clasificación propuesta por Light
tar quilotórax, entidad en la cual se encuen- que permite hablar el mismo lenguaje y deci-
tran valores >110 mg/dL. dir el manejo:

Cuando el valor de adenosina deaminasa Tipo I: No significante.


(ADA) sea >45 UI, el diagnóstico se inclina <1 cm de ancho en la radiografía la-
hacia TBC. teral de tórax.
Manejo: Observación y control clíni-
Son criterios diagnósticos de por si solos, la co y radiológico.
presencia de material purulento o cultivo po- Tipo II: Derrame paraneumónico típico.
sitivo para determinar empiema, y la citología Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH
positiva para determinar malignidad. <3x el valor normal.
Manejo: antibióticos y toracentesis
Recuentos de eritrocitos >100.000 indican repetidas.
cáncer, tromboembolismo pulmonar o trauma. Tipo III: Derrame pleural complicado límite
En presencia de valores elevados de amilasa Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH
se debe sospechar pancreatitis o perforación >3x el valor normal.
esofágica. Manejo: antibióticos y toracostomía
cerrada vs. toracentesis repetidas.
Tipo IV: Derrame complicado simple.
TRATAMIENTO Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o
cultivo positivos.
Lo más importante es determinar, mediante Manejo: antibioticoterapia y toracos-
los criterios anteriores, si se trata de un trasu- tomía cerrada.

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Tipo V: Derrame complicado. MANEJO DEL DERRAME


Igual que el anterior, pero multilo- PLEURAL MALIGNO
culado.
Manejo: antibioticoterapia y toracos- Los derrames pleurales malignos por lo gene-
copia de limpieza (fibrinolíticos?). ral son exudados sanguinolentos de predo-
Tipo VI: Empiema simple. minio linfocítico, con glucosa <60 mg/dL y antí-
Material purulento. geno carcinoembrionario (ACE) > 5 ng/mL.
Toracoscopia cerrada y antibiotico-
terapia. Según evolución, cirugía. El rendimiento diagnóstico de la citología es
Tipo VII: Empiema complicado. de 60% para malignidad. La sensibilidad de
Igual que el anterior, pero multilo- la citología en combinación con biopsia percu-
culado. tánea con aguja puede llegar a 80%, mientras
Antibioticoterapia y toracotomia o que la de la biopsia pleural guiada por tora-
toracoscopia de limpieza. coscopia está por encima de 95%.

El tratamiento del empiema debe cumplir tres El tratamiento del derrame pleural maligno es
requisitos: antibióticos, drenaje y obliteración paliativo y se basa en la pleurodesis. Sin pleu-
del espacio pleural (expansión pulmonar). rodesis posterior al drenaje terapéutico del
derrame, se produce rápida acumulación en
En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo sitio. Para que la pleurodesis sea
el mismo que para otras formas de TBC (tetra- efectiva, el pulmón debe estar expandido.
conjugados).
Los agentes utilizados para la pleurodesis se
La actinomicosis y la nocardiosis pulmonar son dividen en esclerosantes (tetraciclina, bleomy-
tratadas por periodos prolongados con el an- cina, talco) y citostáticos (cisplatino). Estos
tibiótico específico y con drenaje con tubo de últimos son menos utilizados por sus resulta-
tórax. La aspergilosis pulmonar debe mane- dos inferiores.
jarse con resección de la pleura comprometi-
da y anfotericina B. Existe también la pleurodesis mecánica
(abrasión directa).
La pleuritis secundaria a infección viral resuel-
ve espontáneamente en un par de semanas. El agente más utilizado por sus mejores re-
sultados y mayor disponibilidad es el talco, en
La pleuritis reumatoidea se maneja con anti- una dosis entre 5 y 10 gramos. La pleurodesis
inflamatorios no esteroideos y en ocasiones se puede realizar por insuflación (toracosco-
con corticoides orales. La pleuresía lúpica tie- pia, toracotomía) o por instilación de 5 g de
ne una mejor respuesta al manejo con corti- talco disueltos en 100 mL de solución salina a
coides. través del tubo de toracostomía.

El derrame por embolia pulmonar, aunque sea


hemorrágico, no contraindica la anticoagula-
ción.

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LECTURAS RECOMENDADAS

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