Revista Virtual de Posgrado

Tuberculosis Extrapulmonar. A propósito de un caso.

Extrapulmonary tuberculosis. A case report.

Autores: Dr. Manuel Esteban Codas1; Dra. Loren Priscila Echague R.1; Dr. Manuel
Alejandro Silva R.1; Dra. Lida Miranda1.

1. Hospital Regional de Encarnación – Servicio de Clínica Médica

Correspondencia: Dra. Loren Echague: loren_echague@hotmail.com
Recibido: 08/10/16
Aceptado: 08/12/16

Resumen

La tuberculosis extrapulmonar biopsia vesical con resultado diferido por

puede afectar cualquier sistema, la consultorio, 5 meses después reingresa
dificultad radica en llegar al diagnóstico en mal estado general, sintomático
definitivo. Reporte de caso: masculino de respiratorio con persistencia de síntomas
33 años, tabaquista, consumidor de urinarios y sensación febril. Facies tóxica,
drogas ilícitas, ex presidiario, con respiración tipo Kussmaul, MV disminuido
antecedente de 3 meses de hematuria, con estertores crepitantes,
sensación febril y pérdida de peso. complementarios con anemia moderada y
Examen físico: mucosas secas y puño empeoramiento de perfil renal, acidosis
percusión positiva en FII, exámenes metabólica, sedimento urinario activo,
complementarios: anemia moderada, urocultivo con piuria estéril, baciloscopia
sedimento urinario activo, perfil renal en esputo positiva, cultivo de orina en
alterado, VIH: negativo, urocultivo: E. Coli, Löwenstein negativo, Rx y TAC simple de
ecografía abdominal: hidronefrosis tórax: imagen cavitaria con patrón miliar,
bilateral y masa ocupante en vejiga, UROTAC y biopsia vesical: presencia de
durante internación recibe ATB dirigida granulomas, recibe tratamiento antibacilar
con mejoría, ante sospecha de CA en contexto de tuberculosis sistémica
vesical se decide realizar UROTAC y falleciendo a las 96 horas Conclusión: La

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tuberculosis sigue siendo un importante improvement, on suspicion of bladder
problema en países subdesarrollados, cancer It was decided to perform CT
generando complicaciones y muerte. urography and bladder biopsy deferred to
the office of clinic, 5 months after reenters
Palabras clave: Hematuria, tuberculosis
with poor general condition, symptomatic
pulmonar, tuberculosis extrapulmonar.
respiratory with persistent urinary
Summary: Extrapulmonary tuberculosis symptoms and feverishness. Toxic facies,
can affect any system, the difficulty lies in Kussmaul breathing type, decreased
contrive the final diagnosis. Case report: breath sounds with crackles,
Male, 33 years old, smoker, illicit drug complementary with moderate anemia,
consumer, ex-convict, with a history of worsening renal profile, metabolic
hematuria since 3 months ago, with fever, acidosis, active urinary sediment, urine
and weight loss. Physical exam: dry culture with sterile pyuria, sputum
mucus, and fist percussion in left iliac bacilloscopy positive, Löwenstein´s urine
fossa positive, supplementary culture negative, Rx and simple chest CT:
examinations: moderate anemia, active cavitary image with miliar pattern, CT
urinary sediment, renal profile altered, urography and bladder biopsy:
HIV: negative, urocultivo: E. Coli, granulomas, receives antituberculosis
abdominal ultrasound: bilateral treatment and he died at 96 hours.
hydronephrosis and occupying mass in Conclusion: Tuberculosis remains an
bladder, during hospitalization received important problem in developing countries
antibiotic therapy directed with generating complications and death.
Key words: Hematuria, extrapulmonary tuberculosis, pulmonary tuberculosis.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TBC) sigue siendo un durante los últimos años se incrementaron

importante problema de salud pública, las cifras de infecciones en los países
siendo una de las más prevalentes, el desarrollados, debido a la coinfección con
90% de los casos se reportan en los el virus de inmunodeficiencia humana
países en vía de desarrollo, sin embargo (VIH). La presentación extrapulmonar

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corresponde entre el 15 al 20%, aunque y proteinuria. El diagnóstico se realiza
esta frecuencia puede incrementarse en aislando el bacilo en orina y se confirma
los pacientes con algún grado de con cultivo de Löwenstein-Jensen o
inmunodeficiencia, las localizaciones más muestras obtenidas de tejidos para
frecuentes son: la pleural, ganglionar y la biopsia. El esquema de tratamiento no
genitourinaria (GU) la cual corresponde difiere de la presentación pulmonar, dada
entre el 8 a 10% de las TBC pulmonar la excelente penetración tisular de los
activa. La afectación renal resulta casi medicamentos antituberculosos y la
siempre de diseminación hematógena de relativa escasez de bacilos de Koch
la infección pulmonar primaria y rara vez presentes en las localizaciones
de una reactivación miliar; frecuentemente extrapulmonares, la TBC debidas a
los bacilos se encuentran en la región fármacos con cepas sensibles se curan
cortico-medular, progresando lentamente prácticamente en todos los casos, pero
a lo largo de la vía urinaria por sin tratamiento del 50 a 65% de los
(1,4, 5, 6,7, 8)
propagación linfática, generalmente la enfermos pueden morir .
forma de presentación es unilateral, las
Caso clínico: Paciente masculino de 33
lesiones pueden progresar y presentar
años, conocido tabaquista (20
fibrosis, cicatrices o atrofias; a nivel del
paquetes/año), etilista (bebida
parénquima renal, la principal
fermentada) hasta la embriaguez 4 veces
complicación es la hipertensión y falla
a la semana, consume drogas ilícitas hace
renal, en vejiga y uréter, producen
11 años (cocaína inhalada e inyectable y
estenosis ureteral y micro vejiga (1-4).
marihuana), ex presidiario, consulta
La TBC GU afecta principalmente a refiriendo cuadro 3 meses de evolución de
pacientes entre 20-40 años, siendo más hematuria persistente, macroscópica,
frecuente en hombres, no existe un sintomática, al final de la micción con
cuadro clínico patognomónico, las eliminación de coágulos, sensación febril
manifestaciones más frecuentes son: de predominio vespertino, cuadro de
síntomas urinarios que no responden a deposiciones acuosas de 2 meses de
los antibióticos habituales o la presencia evolución en 2 a 3 oportunidades diarias,
en el examen de orina de piuria estéril; acompañan al cuadro anorexia, astenia y
otros hallazgos frecuentes son: hematuria pérdida de peso de aproximadamente 20

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Kg. Consultó con facultativo quien indicó cistoscopia y biopsia de vejiga para lo cual
ibuprofeno más ciprofloxacina (por 15 fue remitido a centro de mayor
días) con mejoría parcial, 2 días antes del complejidad con resultado diferido en 18
ingreso se agrega dolor en flanco días. Fue dado de alta por mejoría clínica
izquierdo, polaquiuria, pujos y tenesmo y laboratorial siendo citado para control
vesical más sensación febril con por consultorio.
escalofrío. Examen físico al ingreso:
Reingreso: Cinco meses después en mal
signos vitales: PA: 90/60 mm Hg FC:
estado general con cuadro de sintomático
118/min FR: 27/min Temperatura: 38º C,
respiratorio, disnea, síntomas urinarios
palidez marcada, mucosas secas, lengua
persistentes, más hematopiuria,
saburral, relieves óseos marcados, MV
acompañado de sensación febril de
conservado en ambos campos
predominio vespertino. Al examen físico:
pulmonares, no rales, abdomen doloroso
PA: 80/50 mmHg FC: 97/min FR: 29/min
con predominio en flanco izquierdo. Puño
T: 36ºC. Facies tóxica, mucosas secas e
percusión positiva en fosa lumbar
hipocoloreadas, relieves óseas marcadas,
izquierda, genitales: resto hemático en
tiraje intercostal, respiración tipo
meato uretral.
Kussmaul, MV disminuido con estertores
Evolución: Ante sospecha de cáncer de crepitantes en campo medio y ambas
vejiga se decide realizar UROTAC, bases.

Tabla 1: Exámenes complementarios al ingreso:

Urea Creatinina
Hb (g/dl) GB N/L/ (%) VIH/VDRL Hemocultivo
(mg/dl) (mg/dl)
Sin
8,8 16.900(80/16) No reactiva 108 2,20
desarrollo
Orina Simple Rx de
Ecografía abdominal:
Urocultivo tórax
Turbia, pH Leuc: campo Escherichia Hidronefrosis renal
Sin
6, dens cubierto coli 105 bilateral Vejiga: masa
alteración.
1015 Hem:15-20/c UFC/ml ocupante de espacio en la
(Figura 1)
Nitritos - Fibras de pared de 55 cm.

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Proteínas mucus + Sensibilidad:
– cefotaxima,
Hb:+++ gentamicina
Leuc:++++ nitrofurantoína
Cel. epit:
0-3/c

Tabla 2: Exámenes complementarios al reingreso:

Hb GB N/L Urea Creatinina Na/K/Ca

VIH
(g/dl) (%) (mg/dl) (mg/dl) (mmol/L)
9.200 No
8,4 335 4,6 162/4,2/1,2.
(77/27) reactiva
Cultivo de
PCR Orina Simple. Urocultivo Baciloscopia
Löwenstein
Turbia,
Esputo: +++
pH 5,5,
Leuc
dens Leuc: 30-
˃100/campo Negativo (5
1,010. 40.
+++ Sin muestras
Nitrito: Hematíes:
desarrollo consecutivas). Orina: -
Neg. 70-80/c
bacteriano
Proteína:
Neg.
pO2 pCO2 HCO3 SO2 BE
pH
(mm Hg) (mm Hg) (mmol/L) (%) (mmol/L)
7,29 174 9,5 4,5 99,2 -18,4

Imágenes al reingreso: Rx de tórax: micronodular con cavitaciones (figura 3).

imagen cavitaria en vértice derecho, UROTAC: lesiones cálcicas e
patrón miliar (figura 2). TAC simple de hidronefrosis (figura 4).
tórax: infiltrado intersticial difuso

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Evolución: Se inició tratamiento infiltrado inflamatorio agudo y crónico con
antibacilar en contexto de un paciente focos de granulación, ausencia de
séptico con cuadro de TBC sistémica, se proceso neoplásico maligno en los cortes
recuperó biopsia vesical: que informaba examinados. Presentó mala evolución,
tejido fibromuscular con abundante falleciendo a las 96 horas del ingreso.

Figura 1 y 2: Rx de tórax: La primera imagen corresponde a la primera internación y la

segunda al reingreso, se aprecia la diferencia entre ambas, donde en la segunda se
observa imagen cavitaria en vértice derecho con patrón miliar.

Figura 3 y 4: La primera figura corresponde a la TAC simple de tórax: con infiltrado

intersticial difuso micronodular con cavitaciones en vértice y campo medio derecho y
campo inferior izquierdo. UROTAC: correspondiente a la segunda figura, con
calcificaciones en riñón derecho e hidronefrosis en ambos riñones.

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Conclusiones

La TBC es un serio problema pruebas de imágenes son inespecíficas,

mundial que no respeta nivel siendo necesario recurrir a pruebas
socioeconómico, edad ni sexo y invasivas. El deterioro de los
representa unas de las enfermedades establecimientos y de la infraestructura
infecciosas con mayor mortalidad, si bien, sanitaria de los países en vías de
las presentaciones extrapulmonares son desarrollo, retrasan el diagnóstico y
raras, su incidencia se ha incrementado, tratamiento, provocando un mayor número
afectando principalmente al grupo de de morbimortalidad, por lo que sigue
edad económicamente activo. Estos representando un importante problema de
incrementos están relacionados con el salud pública y social en nuestro
(7-10)
VIH, problemas sociales como el aumento continente . Consideramos que el
de la pobreza urbana, inmigración, conocimiento de su patogenia, historia
consumo de drogas ilícitas; además de natural y aspectos epidemiológicos, nos
otros factores de riesgo con trastorno de permite orientarnos al diagnóstico e
la inmunidad como: desnutrición, instaurar el tratamiento precoz. Es
alcoholismo, consumo crónico de necesario comprender que a pesar de
corticoides, diabetes mellitus, enfermedad conocer esta enfermedad hace más de un
renal crónica, etc (4-7). siglo y aun en esta época con todos los
avances tecnológicos y en el campo
Generalmente la TBC
médico, la TBC en cualquiera de sus
extrapulmonar es una enfermedad
presentaciones sigue azotando a la
subdiagnosticada, porque tanto las
humanidad.
manifestaciones clínicas, como las

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