Sie sind auf Seite 1von 17

5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.

com

KARSINOMA KAPUT PANKREAS


(Ulfa Ansfolorita, Yayuk Erma Fatma, Dario A. Nelwan)

I. PENDAHULUAN

Kanker pankreas merupakan tumor yang relatif sering terjadi. Lokasi timbulnya
tersering pada daerah kaput pankreas, yaitu 60 % kemudian disusul kanker kaudal 30
% dan kanker seluruh pankreas yaitu 10% . Ada banyak faktor resiko yang dapat
menyebabkan kanker pankreas, diantaranya merokok, obesitas, kronik pancreatitis, dan
mutasi gen.(1,2)

Kanker pankreas ini merupakan penyebab kematian keempat akibat kanker


(selain kanker paru, colon dan payudara), baik pada pria maupun wanita di Amerika
Serikat. Menifestasi klinik dari karsinoma kaput pankreas yang paling sering di jumpai
adalah sakit perut, berat badan turun dan ikterus. Diagnosis sulit ditegakkan, sehingga tumor
biasanya tidak ditemukan kecuali bila telah menyebar terlalu luas sehingga tidak dapat
dilakukan reseksi lokal. (3,4,5,13)

Saat ini pencitraan yang digunakan untuk mendiagnosa kanker pankreas


diantaranya Ultrasonografi (USG), Computed Tomography (CT) Scan Abdomen, Magnetic
Resonance Imaging (MRI), endoscopic Retrograde Cholangio- pancreaticography
(ERCP), dan ultrasonografi endoskopik. (4)

II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI


American Cancer Society memperkirakan bahwa di Amerika Serikat pada tahun
2010 ada sekitar 43.140 kasus baru kanker pankreas, (21.370 pria dan
21.770 wanita) yang terdiagnosis dan 36.800 kasus (18.770 pria dan 18.030 wanita)
meninggal karena kanker tersebut. Data kepustakaan kanker pankreas di Indonesia masih
sangat sedikit. Data terbaru di RSUP Dr. Kariadi semarang pada tahun 1997-2004 (8 tahun)
terdapat 53 kasus kanker pankreas. (4,13)
Insidensi kanker pankreas sedikit lebih tinggi laki-laki daripada perempuan, dan 2/3
dari kasus baru terjadi pada orang > 65 tahun, dan pada perokok dua kali

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 1/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

lebih tinggi dibanding dengan bukan perokok. Sebagian besar, pasien meninggal dalam
waktu 1 tahun setelah diagnosis penyakit. Secara keseluruhan, angka kelangsungan
hidup 1 tahun sekitar 12 % dan 5 tahun sekitar 0,4%-4% . (2,4,5,12)

III. ETIOLOGI
Etiologi kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik
menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen
(lingkungan) dan faktor endogen pasien. Faktor eksogen antara lain kebiasaan merokok,
diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri, sedangkan faktor endogen yaitu
usia, penyakit pankreas ( pankreatitis kronik dan diabetes mellitus) dan mutasi gen. (4)

IV. ANATOMI
Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan limpa, melintang di
retroperitoneum, setara dengan level vertebra torakal ke-12 hingga lumbal ke-1. Pankreas
dapat dibagi menjadi 4 bagian, kaput, kolum, korpus, dan kaudal. Kaput terletak dimedial
duodenum, berdekatan erat dengan pars desendens duodenum. Bagian kaput pankreas yang
ke arah medio-posterior disebut prosesus unsinatus,

di antara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas aeteri dan vena
mesenterium superior. Di antara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian
menyempit yaitu kolum, di posteriornya terdapat vena porta. Dari kolum hingga hilum
lienis adalah korpus dan kaudal pankreas, antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas.
(1)

Pasokan darah pankreas terutama berasal dari arteri pankreatikoduodenalis superior


dan inferior, serta arteri lienalis, sebagian dari arteri mesenterika

superior. Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus vaskular, maka pasca
reseksi parsial pankreas tidak mudah muncul defisit pasokan darah ke
pankreas yang tersisa, vena semuanya masuk ke vena lienalis dan vena
mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena porta. (1)
Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan. Limfatik kaput pankreas
terutama mengalir ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan posterior serta
kelenjar limfe dekat arteri mesenterika superior, limfe bagian

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 2/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

korpus mengalir ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan para arteri
lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis,
limfe bagian kaudal pankreas terutama mengalir ke kelenjar limfe hilum lienis.(1)

Gambar 1
Dikutip dari kepustakaan 6

Pada sistem saluran pankreas, Duktus pancreatikus (duktus wirsungi)


bergabung dengan duktus biliaris sebelum meninggalkan pankreas dan masuk ke duodenum
pada papilla mayor, sedangkan duktus santorini mengalir secara terpisah kedalam
duodenum pada papilla minor.

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 3/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

Gambar 2
Dikutip dari kepustakaan 6
V. PATOFISIOLOGI

Kanker pankreas hampir 90 % berasal dari duktus, dimana 75 % bentuk klasik


adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Sebagian besar kasus (±70%) lokasi
kanker pada kaput pankreas, 15- 20% pada badan dan 10% pada ekor. Pada karsinoma
daerah kaput pankreas dapat menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan ductus
pankreatikus daerah distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik berupa ikterus. (3,4)
Umumnya tumor meluas ke retroperitonel ke belakang pankreas, melapisi dan melekat
pada pembuluh darah. Secara mikroskopik terdapat infiltrasi di jaringan lemak
peripankreas, saluran limfe , dan perineural. Pada stadium lanjut, kanker kaput pankreas
sering bermetastasis ke duodenum, lambung, peritonium, hati dan kandung empedu.(3)
Karsinoma pankreas diyakini berasal dari sel-sel duktal dimana serangkaian mutasi
genetik telah terjadi di protooncogene dan gen supresor tumor. Mutasi pada onkogen
K-ras diyakini menjadi peristiwa awal dalam perkembangan tumor dan terdapat lebih dari
90 % tumor. Hilangnya fungsi dari beberapa gen supressor

tumor (p16, p53, DCC, APC, dan DPC4) ditemukan pada 40-60% dari tumor. Deteksi
mutasi K-ras dari cairan pankreas yang diperoleh pada endoskopik retrograde
cholangiopancreatography telah digunakan dalam penelitian klinis untuk mendiagnosa
kanker pankreas. (7)

Pada sebagian besar kasus, tumor sudah besar (5-6 cm) dan atau telah terjadi infiltrasi
dan melekat pada jaringan sekitar, sehingga tidak dapat di reseksi, sedangkan tumor
yang dapat direseksi berukuran 2,5-3,5 cm. (4)

VI. DIAGNOSIS
A. Manifestasi Klinis
Pankreas tidak memiliki mesenterium dan berdekatan dengan saluran empedu,
usus dua belas jari, perut, dan usus besar, karenanya manifestasi klinis

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 4/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

yang paling umum dari kanker pankreas adalah yang berkaitan dengan invasi atau
kompresi dari struktur yang berdekatan.(7)

1. Rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare


(steatore), dan badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena dijumpai pada
pancreatitis dan tumor intraabdominal. Keluhan awal biasanya berlangsung
>2 bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama yang sering adalah sakit
perut, berat badan turun (>75 % kasus) dan ikterus (terutama pada kanker kaput
pankreas).
2. Lokasi sakit perut biasanya di ulu hati, awalnya difus, selanjutnya
terlokalisir. Sakit perut biasanya disebabkan invasi tumor pada pleksus coeliac
dan pleksus mesenterikus superior. Dapat menjalar ke punggung, disebabkan invasi
tumor ke daerah retroperitoneal dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf
splanknikus.

3. Penurunan berat badan awalnya melambat, kemudian menjadi progresif, disebabkan


berbagai faktor: asupan makanan kurang, malabsorbsi lemak dan protein, dan
peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (tumor necrosis factor-a dan interleukin-6).

4. Ikterus obstruktivus, dijumpai pada 80-90 % kanker kaput pankreas berupa tinja
berwarna pucat (feses akolik).
Selain itu tanda klinis lain yang dapat kita temukan antara lain, pembesaran kandung
empedu (Courvoisier’s sign), hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau
trombosis pada v. porta atau v. lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites (karena
infiltrasi kanker ke peritoneum), nodul periumbilikus (Sister Mary Joseph’s
nodule), trombosis vena dan migratory t l iti Trousseau’s
syndrome), perdarahan gastrointestinal, dan edema tungkai (karena obstruksi VCI) serta
limfadenopati
hromboph eb supraklavikula
s( sinistra (Virchow’s node).(4)

B. Laboratorium

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 5/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

Kelainan laboratorium kanker pankreas antara lain, Anemia oleh karena penyakit
kankernya dan nutrisi yang kurang, peningkatan laju endap darah (LED), peningkatan dari
serum alkali fosfat, bilirubin, dan transaminase. Karena sebagian besar kanker pankreas
terjadi di kaput, maka obstruksi dari saluran empedu sering ditemui. Obstruksi dari saluran
empedu distal menyebabkan tingginya serum alkali fosfat empat sampai lima kali di atas
batas yang normal, begitu pun dengan billirubin.(7)
Penanda tumor CA 19-9 (antigen karbohidrat 19,9) sering meningkat pada kanker
pankreas. CA 19-9 dianggap paling baik untuk diagnosis kanker pankreas, karena memiliki
sensitivitas dan spesifivitas tinggi (80% dan 60-70%), akan tetapi konsentrasi yang tinggi
biasanya terdapat pada pasien dengan besar tumor > 3 cm,
dan merupakan batas reseksi tumor. (4)

C. Gambaran Radiologi
1. Gastroduodenografi

Gambar 3 : Barium meal. “Double contour” (panah) pada lengkung duodenum


Dikutip dari kepustakaan 8

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan lengkung duodenum akibat


kanker pankreas. Kelainan yang dapat dijumpai pada kelainan kanker pankreas dapat
berupa pelebaran lengkung duodenum, double contour, dan gambaran ‘angka 3
terbalik’ karena pendorongan kanker pankreas yang besar pada duodenum, di atas dan
di bawah papila vateri. (4)

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 6/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

Gambar 4: Pembesaran loop duodenum, dengan gambaran ‘’angka 3 terbalik’’.


Dikutip dari kepustakaan 8

2. Ultrasonografi

Gambar 5 : ultrasonografi: karsinoma pankreas yang berada pada kaput pankreas


Dikutip dari kepustakaan 9

Karsinoma pankreas tampak sebagai suatu massa yang terlokalisir, relatif


homogen dengan sedikit internal ekho. Batas minimal besarnya suatu karsinoma
pankreas yang dapat dideteksi secara ultrasonografi kira- kira 2 cm. Bila tumor
lebih dari 3 cm ketetapan diagnosis secara ultrasonografi adalah 80-95%.
Suatu karsinoma kaput pankreas sering

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 7/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

menyebabkan obstruksi bilier. Adanya pelebaran saluran bilier baik intra atau
ekstrahepatik dapat dilihat dengan pemeriksaan USG.

Tanda-tanda suatu karsinoma pankreas secara Ultrasonografi adalah:


- Pembesaran parsial pankreas
- Konturnya ireguler, bisa lobulated
- Struktur ekho yang rendah atau semisolid
- Bisa disertai pendesakan vena kava ataupun vena mesenterika superior.
Mungkin disertai pelebaran saluran-saluran bilier atau metastasis di hati.
(10)

Gambar 6: Dilatasi dari duktus pankreaticus pada pasien dengan karsinoma kaput pankreas.
Dikutip dari kepustakaan 8.

3. CT-Scan
Pada masa kini pemeriksaan yang paling baik dan terpilih untuk diagnostik dan
menentukan diagnosis dan menentukan stadium kanker pankreas adalah dengan dual
phase multidetector CT , dengan contras dan teknik irisan tipis (3-5mm). Kriteria tumor
yang tidak mungkin direseksi secara CT antara lain: metastase hati dan peritoneum,
invasi pada organ sekitar ( lambung, kolon), melekat atau oklusi pembuluh darah peri-
pankreatik. Dengan kriteria tersebut mempunyai akurasi hampir 100% untuk
predileksi tumortidak dapat direseksi. Akan tetapi positif predictive value rendah,
yakni 25-50 % tumor yang akan diprediksi dapat direseksi, ternyata tidak dapat
direseksi pada bedah laparotomi.(4)

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 8/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

Gambar 7 : CT scan. Massa pada kaput pankreas


Dikutip dari kepustakaan 14

Gambar 8: CT-scan gambaran hipodense pada tumor kaput pankreas( panah putih), distended kantung
empedu (*)
Dikutip dari kepustakaan 15

Gambaran karsinoma kaput pankreas pada CT scan yang dapat dinilai antara
lain; pembesaran duktus pankreatikus dan duktus biliaris, pembesaran kantung empedu.
Selain itu kita juga dapat melihat metastasis yang terjadi di sekitar pankreas.(15)

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI secara jelas mencitrakan parenkim pankreas, pembuluh darah sekitar


pankreas dan struktur anatomis organ padat sekitar di regio abdomen atas.
Sangat berguna untuk diagnosis karsinoma pankreas stadium dini dan
penentuan stadium preoperasi. Kolangiopankreatigrafi MRI (MRCP)
menghasilkan gambar serupa dengan ERCP (endoscopic retrograde

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 9/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

cholangio- pancreaticography), secara jelas mencitrakan saluran empedu intra dan


extrahepatik, serta saluran pankreas.(1)

Gambar 9: MRI: Massa pada daerah kaput pankreas


Dikutip dari kepustakaan 16

5. ERCP (endoscopic retrograde cholangio- pancreaticography)


Manfaat dari ERCP dalam diagnosis kanker pankreas adalah dapat

mengetahui atau menyingkirkan adanya kelainan gastroduodenum dan ampula


vateri, pencitraan saluran empedu dan pankreas, dapat dilakukan
biopsi dan sikatan untuk pemeriksaan histopatologi dan sitologi. Disamping itu dapat
dilakukan pemasangan stent untuk membebaskan sumbatan saluran empedu pada
kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi atau direseksi.(4)

Gambar 10: Gambaran striktur pada duktus biliaris

10

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 10/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

Dikutip dari kepustakaan 11

6. EUS (Endoskopik Ultrasonografi)


EUS mungkin tes yang paling akurat dalam mendiagnosis kanker
pankreas. Beberapa studi membandingkan dengan CT telah menunjukkan
bahwa EUS memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas untuk
mendiagnosis, terutama mengevalasi tumor kecil. Selain itu EUS sangat akurat
untuk melihat invasi lokal dan metastasis nodal dari kanker pankreas. Selain itu EUS
juga dapat membantu dalam proses biopsi tumor. (3)

Gambar 11: Pencitraan Ultrasonografi endoskopik pada kanker pankreas. Gambaran diatas
memperlihatkan jarum dalam proses biopsi tumor.
Dikutip dari kepustakaan 3

Gambar 12: Pencitraan EUS pada pasien dengan massa pada kaput pankreas , yang mengenai vena
porta.
Dikutip dari kepustakaan 17

11

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 11/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

VII. DIAGNOSIS BANDING


Keluhan utama berupa rasa tidak enak abdomen atas, dan ikterus kanker pankreas
perlu dibedakan dari kelainan seperi, kolelitiasis dan pancreatitis kronik. (1)

1. Hepatitis
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi
asimtomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan
yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis
akut terbagi dalam 4 tahap yaitu: Fase inkubasi,

merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus.
Fase prodromal, fase diantara timbulnya keluhan-keluhan
pertama dan timbulnya gejala ikterus. Ditandai dengan malaise, mialgia, atralgia,
mudah lelah, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi dapat terjadi, nyeri
abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium.
Fase ikterus, ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul
bersamaan dengan gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Fase
konvalesen (penyembuhan), diawali dengan menghilangnya ikterus dan
keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada.
Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan.(20)
Pada kebanyakan pasien-pasien hepatitis, gambaran parenkim hati
umumnya terlihat normal baik pada USG maupun CT scan. Hanya
kadang-kadang dengan USG adanya peningkatan eko dari dinding cabang- cabang
portae perifer pada hepatitis lebih menonjol.(10)

12

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 12/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

Gambar 13: (A) Hepatitis akut, ekoparenkim hati dengan hipoekoik, serta sedikit pembesaran dan
prominent portal tracts.
(B) Hepatitis kronis dan cirrhosis, memberi gambaran “ coarse-textured”.
Dikutip dari kepustakaan 9.

2. Kolelitiasis
Kolelitiasis adalah penyebab tersering nyeri pada daerah epigastric atau kuadran
kanan atas, terutama pada pasien usia pertengahan dengan obesitas. Infeksi bakteri
dalam saluran empedu dapat berperan dalam terbentuknya

batu. Mukus meningkatkan viskositas empedu, dan unsur sel atau bakteri dapat
berperan sebagai pusat presipitasi. Akan tetapi, infeksi mungkin lebih
sering timbul sebagai akibat dari terbentuknya batu empedu, dibanding sebagai
penyebab terbentuknya batu empedu. USG sangat akurat dalam menentukan
diagnosa batu empedu. Pada batu empedu akan terlihat sebagai gambaran hiperekoik
yang bebas pada kandung empedu serta khas membentuk bayangan akustik
(5),(15),(19)
dibawahnya.

13

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 13/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

Gambar 14: USG. Gambaran kandung empedu (panah), batu empedu (ujung panah)
dengan gambaran bayangan akustik( )
Dikutip dari kepustakaan 15

3. Pankreatitis kronik
Pankreatitis kronik ditandai oleh destruksi progresif kelenjar disertai
penggantian jaringan fibrosis yang menyebabkan terbentuknya striktur dan
kalsifikasi. Gambaran klisnis yang banyak dikeluhkan oleh pasien yaitu:
nyeri/sakit perut epigastrium, diare, steatore, distensi dan kembung, serta ikterus. Ikterus
ini dapat timbul sebagai akibat dari stenosis saluran bilier ada fase eksaserbasi akut
pankreatitis kronik. Pada USG, pankreatitis kronik didapatkan

peninggian intensitas eko jaringan yang menyeluruh atau dapat juga hanya
sebagian kecil pankreas. Sering ditemukan pelebaran saluran pankreas yang
ireguler, bila terdapat kalsifikasi pada pankreas dan ini dapat dilihat dengan USG.
Ketepatan diagnosis pankreatitis kronik secara USG adalah sebesar 85%. (5),(10)

Gambar 15: USG. Gambaran pankreatitis kronik dengan kalsifikasi (ujung panah) disertai dilatasi duktus
pankreatikus (panah)
Dikutip dari kepustaaan 15

14

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 14/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Bedah reseksi ‘kuratif’.
Mengangkat/mereseksi komplit tumor massanya. Yang paling sering
dilakukan adalah prosedur Whipple. Operasi whipple merupakan prosedur dengan
pengangkatan kepala (kaput) pankreas dan biasanya sekitar 20% pankreas
dihilangkan.
2. Bedah paliatif.
Untuk membebaskan obstruksi bilier, pemasangan stent perkutan dan stent per-
endoskopik.
3. Kemoterapi.

Bisa kemoterapi tunggal maupun kombinasi. Kemoterapi tunggal seperti


5-FU, mitomisin-C, Gemsitabin. Kemoterapi kombinasi yang masih dalam tahap
eksperimental adalah obat kemoterapi dengan kombinasi epidermal growth factor
receptor atau vascular endothelial growth factor receptor. Pada karsinoma pankreas
yang telah bermetastasis memiliki respon buruk terhadap kemoterapi. Secara umum
kelangsungan hidup setelah diagnosis metastasis kanker pankreas, kurang dari satu
tahun.

4. Radioterapi.
Biasanya dikombinasi dengan kemoterapi tunggal 5-FU (5-Fluorouracil).
5. Terapi simtomatik.
Lebih ditujukan untuk meredakan rasa nyeri (obat analgetika) dari:
golongan aspirin, penghambat COX-1 maupun COX-2, obat golongan opioid.
(4)

IX.
PROGNOSIS
Kanker pankreas adalah penyakit yang sulit, bahkan setelah dioperasi pun
resiko munculnya kanker masih sangat tinggi. Hanya sekitar 20% dari pasien yang
menjalani operasi Whipple untuk kanker pankreas dapat disembuhkan dan hidup selama
lima tahun. Pada pasien yang kankernya telah bermetastasis ,kelangsungan hidupnya
(survival rate) rata-rata tidak lebih dari 6 bulan. (18)

15

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 15/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

DAFTAR PUSTAKA
1. Japaries, Willie. Karsinoma Pankreas. Dalam Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi
Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2008: hal 442-9
2. Mayer, J Robert. Pancreatic Cancer. In: Kasper L, Denis et all. Harrison’s Principles
of Internal Medicine .16th Edition. United States of America: McGraww Hill
Companies, Inc. 2005; Chapter 79
3. Castillo, Carlos Fernandez-del., Jimenez, Ramon E. Pancreatic cancer. In: Feldman,
M., Friedman, L S., Brandt, L J. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal
and Liver Disease. 8th edition. Philadelphia. Elsevier, Inc.
2006. Chapter 58
4. Padmomarono, F Soemanto. Kanker Pankreas. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing.
2006; hal 492-6
5. Lindseth, N Glenda . Gangguan hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. In: Price,
Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 1. Jakarta. Penerbit EGC.
2003; hal 507-8
6. Debas, Haile T. Pancreas. In Gastrointestinal surgery pathophysiology and
management. USA. Springer. 2003:p. 90,92
7. Brand, Randall E. Tumors Of The Pancreas. In: Friedman, Scott L.; McQuaid,
Kenneth R.; Grendell, James H. Current Medical Diagnosis and Treatment in
Gastroenterology. Edisi Kedua. California. McGraw Hill. 2003; p. 511-8
8. Murfitt, Janet. The pancreas. In: Sutton, David. Textbook of Radiology and
Imaging volume 1. 7th edition. China. Churchill Livingstone. 1998: 789

9. Bates, Jane. Abdominal Ultrasound How, Why, When. second edition. China.
Churchill Livingstone. 2004. p.107,130
10.Boer, Aswar. Ultrasonografi Pankreas. In: Ekayuda, Iwan. Radiologi
Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 483-8
11.Bowles, Matthew J., Benjamin, Irving S. Cancer of the stomach and pancreas.
In: Logan, Robert P. H. ABC of the upper Gastrointestinal Tract. Spain. BMJ books.
2002: p. 43

16

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 16/17
5/12/2018 Karsinoma Kaput Pankreas Baru - slidepdf.com

12.Benson, Al B., Myerson, Robert J., Sasson, Aaron R. Pancreatic,


neuroendocrine GI, and Adrenal cancer. Available from
www.CancerNetwork.com updated March 25, 2011
13.Hariharan, D; Saied, A.; Kocher, H. Analysis of mortality rates for pancreatic
cancer across the world. The Official Journal of the International Hepato Pancreato
Biliary Association. Blackwell Publishing. Available from www.ncbi.nlm.nih.gov,
updated december 20, 2007
14.Freelove, R.; Walling, Anne D. Pancreatic Cancer: Diagnosis and
Management. American Family Physician. Available from www
. .aafp org
Updated
Februari 1, 2006

15.Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. Case Studies in Medical Imaging. NewYork.
Cambridge University Press. 2006: p.371, 391, 393
16. Nishiharu, Taiji, et al. Local Extension of pancreatic carcinoma: Assessment
with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging-ROC Analysis.
August 1999:p. 449
17. Varadarajulu, Shyam; Wallace ,Michael B. Application of endoscopic
Ultrasonography in Pancreatic Cancer. Cancer control: Journal of the Moffitt

Cancer center. Available from www. medscape. com updated September, 2004
18. Hua, Yun-Peng, et al. Pancreatic head carcinoma: clinical analysis of 189 cases.
Guangzhou, china. Hepatobiliary Pancreat Dis Int Vol 8 No 1 • February 15 2009.
, , ,

Available from www.hbpdint.com


19.Iljas, Mohammad. Ultrasonografi Traktus Biliaris dan Hati. Dalam: Ekayuda,
Iwan. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 458-
72

20.Sanityoso,
Andri. Hepatitis virus akut. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing. 2006; hal
427

17

http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-kaput-pankreas-baru 17/17