EXAMEN FÍSICO

A. SIGNOS VITALES:

Temperatura: 36.40c
Pulso:74
Presión arterial: 130/80
Frecuencia respiratoria.:20

B. SOMATOMETRIA:

Peso: 112 kg Talla: 1.82m IMC: 33.83 kg/m2

C. EXAMEN GENERAL:

1. APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en aparente buen estado general, despierto,

orientado en tiempo, espacio y persona, colaborador con el examen, en buen estado
nutricional y aparente buen estado de hidratación, con vía permeable periférica en
brazo derecho. En decúbito dorsal preferencial.

2. PIEL Y ANEXOS:

Piel: Color de piel trigueña, normoterma, de elasticidad conservada. No presenta

prurito. Acantosis nigricans en nuca.no hay edema
Pelo: Buena higiene; de cabello color negro, de gran cantidad en la cabeza, largo y
con buena implantación; y en el resto de su cuerpo, de color y pigmentación, cantidad,
textura y distribución normales de acuerdo con su edad, sexo y raza.

Uñas: En manos: Muy cortas, color rosado pálido, de superficie irregular agrietadas,
bien adheridas al lecho ungueal, borde ungueal irregular, en regular estado de higiene.
De los pies, tiene color oscuro, cortos, en regular estado de higiene.

3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Distribución asimétrica.

4. GANGLIOS LINFÁTICOS: No palpables en región occipital, retroauricular, preauricular,
cuello. No presencia de linfoadenopatías ni masas. No se palpó en región inguinal

EXÁMEN REGIONAL:

. CABEZA:

Cráneo: normocefálica, sin lesiones, sin dolor a la presión; su cuero cabelludo es seco,
sin presencia de ectoparásitos; de cabello color negro, largo y con buena implantación.

Cara:

Facies: Facies compuesta, rasgos faciales simétricos en reposo y movimiento,

expresividad conservada. Presencia de pliegues faciales normales.

Ojos: sus cejas tienen forma semilunar, se extiende por todo el arco supraciliar,
presentan simetría, no presentan alopecia, de color negro, acorde con el color de su
cabello; sus párpados están en la posición normal, de color acorde con el resto de su
cara, de movilidad coordinada y simétrica; sus pestañas son de cantidad adecuada,
no presentan alopecia, son de regular tamaño; en ambos ojos, saco y glándula
lagrimal no palpables ni dolorosos, sin secreción excesiva; sus globos oculares están
en la posición normal, presenta sincronismo en sus movimientos; su esclerótica, en
 cada ojo con manchas color café, con vascularidad adecuada; Iris marrón oscuro,
redondeado. Pupilas circulares, isocóricas, de 3 mm de diamétro.
No se examinó fondo del ojo ni agudeza visual.

Oídos: ambos pabellones auriculares están situados en la región temporal, inclinados

lateralmente hacia arriba, afuera y hacia atrás, tienen la forma de asa, son de tamaño
adecuado, simétricos y de consistencia elástica y firme; su superficie es lisa, de color
acorde con el resto de su cara y sin lesiones, presenta abundante cerumen color verde
brillante a predominancia del lado derecho, no se exploró membrana timpánica.

Nariz: de forma piramidal acorde con su cara, de contorno liso; vestíbulo de cada
orificio nasal anterior sin presencia de cuerpos extraños; su tabique nasal es recto y
no presenta lesiones; su mucosa nasal es rosada y húmeda y no presenta lesiones;
senos frontales y maxilares sin evidencia de dolor a la palpación.

Boca: Labios simétricos en el eje vertical y horizontal tanto en reposo como en

movimiento, la piel de los labios es ligeramente seca , y sin lesiones; las comisuras de
los labios no presentan fisuras; la mucosa yugal es rosado, húmeda y tersa, no
presenta lesiones; sus encías son de color rosado y no presentan inflamación; lengua
de color rosado, ligeramente seca; úvula alargada, no bífida y se encuentra en la línea
media; sus amígdalas palatinas son de color rosado y se encuentran entre los pilares,
no presentan agrandamiento, enrojecimiento, exudado, ni ulceraciones; la pared
posterior de la faringe es lisa, suave, rosada y brillante. Dentadura incompleta y
presencia de caries.

. CUELLO:

Forma cilíndrica, delgada, de posición central, presenta simetría en reposo y en

movimiento, no presenta dolor a la palpación.

· TÓRAX

-Pared torácica: Tórax simétrico con diámetro transversal mayor que el

anterosuperior, sin masas visibles, ni dolor a la palpación, móvil a la respiración.

-Aparato respiratorio:
 Inspección: Respiración de tipo abdominocostal, rítmicos con expansión torácica
simétrica y conservada. No se observan tirajes ni uso de la musculatura accesoria.
 Palpación: Expansión torácica de amplitud conservada y simétrica. Frémito vocal
conservado en ambos campos pulmonares.
 Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.
 Auscultación: Murmullo vesicular conservado

-Aparato Cardiovascular:
 Arterias: Pulso radial, rítmico, amplitud moderada, sincrónico y simétricos en las
extremidades. Pulsos periféricos palpables: carotideo y pedial
 Venas: No se observa ingurgitación venosa yugular. Reflujo hepatoyugular
negativo. No hay presencia de circulación venosa colateral tenues en tórax y
epigastrio. No se aprecian várices en extremidades.
 Corazón:
o Inspección: Choque de punta no visible.
o Palpación: Choque de punta palpable.
o Percusión: Área de matidez cardiaca conservada.
o Auscultación: Ruidos cardiacos de moderada intensidad, rítmico. No se
auscultan soplos.
• ABDOMEN
Abdomen globoso, depresible, simétrico, sin cicatrices, sin circulación colateral ni
deformidades. Cicatriz umbilical en línea media y equidistante a apófisis xifoides y sínfisis
del pubis. Distribución de vello pubiano tipo androide. Ruidos peristálticos presentes. No
se palpan áreas dolorosas ni masas tumorales. Matidez hepática de tamaño conservado.
Bazo y riñones no palpables

• RECTO Y GENITALES
No explorado.

• SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO:

Sin desviaciones en ningún plano (No cifosis no lordosis) con movilidad conservada y sin
dolor a la palpación.
Limitación de movimiento y doloroso del miembro inferior derecho.
• NEUROLÓGICO:

-Conciencia: Paciente despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de coma

de Glasgow de 15.
-Actitud: Decúbito supino colaborador.
-Bipedestación y marcha: no evaluado
-Función motora:
 Movimiento voluntario
 Movimiento activo: Movimientos de extremidades superiores e inferiores de
destreza conservada, la amplitud y velocidad en concordancia con la edad.
 Prueba de Mingazzini: negativa
 Movimiento involuntario
 Tono muscular: conservado, extensividad y resistencia al movimiento pasivo
normales.
 Reflejos Osteotendinosos superficiales: corneopalpebral, cutaneoabdominal y
plantar conservados.
 Reflejos Osteotendinosos profundos: reflejo aquileo, rotuliano, bicipital presentes,
reflejo tricipital no evaluado.
 Reflejos patológicos: Signo de Babinski ausente.
 Movimientos involuntarios: ausentes.

-Coordinación: Prueba de índice nariz sin alteraciones. Prueba talón rodilla no evaluada.
-Función sensitiva:
Elemental: Sensibilidad termoalgésica y táctil grosera conservadas.
Epicrítica: Superficial: Discriminación entre dos puntos presente en todos los dermatomas.
Profunda consciente: barestesia, batiestesia y grafestesia conservada. Palestesia no
evaluada.

-Nervios craneanos:
 Olfatorio (I): No evaluado
 Óptico (II): Campo visual normal por prueba de confrontación.
 Óculos motores (III, IV, VI): pupilas isocóricas. Reflejo fotomotor directo y
consensual presentes, movimientos oculares y convergencia conservados.
 Trigémino (V): Reflejo corneal normal, movimientos masticatorios de amplitud y
fuerza conservadas.
 Facial (VII): Movimientos faciales normales. Función sensitiva en tercio anterior de
la lengua normal.
  Vestíbulo coclear (VIII): Prueba de la voz cuchicheada normal. Prueba tic tac
normal.
 Glosofaríngeo y neumogástrico (IX, X): Velo de paladar central sin desviaciones,
con movilidad conservada. Reflejo nauseoso presente.
 Espinal (XI): Movimientos del músculo trapecio de fuerza normal, sin signos de
asimetría. Movimientos de rotación, flexión, extensión de fuerza, amplitud y
velocidad de la cabeza disminuidos.
 Hipogloso (XII): Lengua en posición central, sin desviaciones, ni signos de atrofia
ni fasciculaciones, con movilidad conservada.
-Signos meníngeos: No hay rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinski ausentes.
-Funciones superiores:
Lenguaje: Comprensión y expresión de lenguaje hablado conservado, lenguaje
escrito y leído no evaluados.
Cálculo: no evaluado