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ORIGINALES

Es tu d io e c o g rá fic o d e le s io ne s tu m o ra le s
d e la p ie l
Julio Marqués • Luis Cueto • Florinda Roldán • Isabel Pérez • M.a Eugenia Rangel • Alejandro García
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Ultrasound study of skin tumors


Objetivo: Estudiar las características ecográficas de diversos tumo- Objective: To study the ultrasonographic features associated with
res de la piel. different skin tumors.
Materiales y Métodos: Desde junio de 2000 a mayo de 2001 se ha Material and methods: Between June 2000 and May 2001, ultra-
realizado ecografía con transductor circular array de 10 MHz a 53 pa- sound studies using a 10MHz-circular array transducer were perfor-
cientes con tumores de piel. En cada lesión se analizaron las siguientes med in 53 patients with skin tumors. Each lesion was analyzed to as-
características ecográficas: forma, tamaño, delimitación de bordes, re- sess the following ultrasonographic features: shape, size, margins,
laciones de vecindad y ecoestructura (ecogenicidad, homogeneidad y neighborhood relations and ultrastructure (echogenicity, homogeneity
conducción del sonido). and ultrasound conduction).
Resultados: Se han estudiado cinco nevus epidérmicos, dos quistes Results: The lesions studied included 5 epidermal nevi, 2 epider-
epidérmicos, seis carcinomas de células basales, cinco carcinomas es- mal cysts, 6 basal cell carcinomas, 5 spindle cell carcinomas, 10 seba-
pinocelulares, diez quistes sebáceos, un linfangioma, cinco hemangio- ceous cysts, 1 lymphangioma, 5 hemangiomas, 6 benign fibrous his-
mas, seis histiocitomas fibrosos benignos, tres dermatofibrosarcomas tiocytomas, 3 cases of dermatofibrosarcoma protuberans, 2 plexiform
protuberans, dos neurofibromas plexiformes, cuatro lipomas, un nevus neurofibromas, 4 lipomas, 1 melanocytic nevus and 3 malignant me-
melanocítico y tres melanomas malignos. lanomas.
Conclusiones: Se describen las características ecográficas de distin- Conclusions: The ultrasonographic features of different skin tumors
tos tumores dermatológicos. Es fundamental el uso de sondas de alta are described. The use of high-frequency probes is indispensable in the
frecuencia para estudiar la epidermis. La ecografía permite realizar un study of the epidermis. Ultrasound allows the determination of the ex-
estudio de extensión de la lesión, especialmente útil en los casos de tension of the lesion, a feature that is especially useful in cases of me-
melanoma. lanoma.

Palabras clave: Ecografía. Tumores cutáneos. Sondas de alta fre- Key words: Ultrasonography. Skin tumors. High-frequency probes.
cuencia.

E n los últimos años se ha producido un notable aumento en la


incidencia de la patología cutánea, especialmente de las fo-
todermatosis y de la patología tumoral, constituyendo la profila-
El uso de la ecografía en dermatología no está muy generali-
zado, no obstante puede ser útil en el estudio de la patología cu-
tánea y particularmente de la neoplásica, gracias al desarrollo de
xis, control y terapéutica curativa del cáncer de piel el gran reto sondas de alta frecuencia.
actual de la dermatología1.
Nuestro objetivo fue estudiar y describir las características
De forma sumamente alarmante se han incrementado las ci- ecográficas de los diversos tumores de la piel, ante la escasa ca-
fras de epiteliomas basocelulares, carcinomas espinocelulares y suística existente en la bibliografía médica.
melanoma maligno, éste último en los Estados Unidos de
Norteamérica alcanza una incidencia de 4,5 casos/100.000 habi-
tantes en 1986, sobrepasando por ejemplo, la incidencia del cán-
MATERIALES Y MÉTODOS
cer laríngeo, tiroideo y de la enfermedad de Hodgkin2. En la ac-
tualidad estas cifras han seguido creciendo, siendo especialmen-
Se realizó un estudio prospectivo durante un año (junio 2000
te llamativa la incidencia del melanoma maligno en Australia
a mayo 2001) evaluándose 53 pacientes remitidos por el Servi-
donde se alcanzan cifras de 99 casos/100.000 habitantes3.
cio de Dermatología de nuestro hospital, a los cuales se les
explicó la naturaleza del estudio, obteniéndose su consenti-
miento informado. De ellos, 21 eran varones y 32 mujeres. La
edad media fue de 44 años (rango 16-73). Todos eran de raza
blanca.
Marqués J, Cueto L, Roldán F, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de Todos los pacientes se remitieron con un diagnóstico clínico
la piel. Radiología 2002;44(2):55-60.
de sospecha previo a la ecografía. El diagnóstico clínico se con-
Correspondencia: firmó posteriormente mediante examen histológico, obtenido por
JULIO MARQUÉS ASÍN. Av. República Argentina n.o 27, 6.o C. 41011 Sevilla. cirugía, en los casos de malignidad. En los casos de patología
Recibido: 30-8-2001. benigna no se consideró necesaria la realización de biopsia en la
Aceptado: 21-1-2002. mayoría de los casos, en otros se realizó seguimiento ecográfico

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Marqués J, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel

TABLA 1 En cada lesión valoramos las siguientes características ecográ-


RESULTADOS SEGÚN CLASIFICACIÓN DE LA A.F.I.P (1991) ficas: forma, tamaño, delimitación de bordes, relaciones de ve-
cindad y ecoestructura (ecogenicidad, homogeneidad y conduc-
Tipo histológico N.o de casos ción del sonido). Las lesiones de estirpe vascular (hemangiomas)
se estudiaron mediante Doppler color.
A) Neoplasias no melanocíticas
Neoplasias epidérmicas:
— Nevus epidérmicos 5 RESULTADOS
— Quiste epidérmico 2
— Carcinoma de células basales 6 Agrupamos las lesiones estudiadas por tipos histológicos, se-
— Carcinoma espinocelular 5 gún la clasificación de la AFIP de 19915, que divide las lesiones
Neoplasias de anejos cutáneos: tumorales en dos grandes grupos: neoplasias no melanocíticas y
— Quiste sebáceo 10 melanocíticas (tabla 1).
Neoplasias de origen linfático:
— Linfangioma 1
Neoplasias del endotelio y pared vascular:
— Hemangiomas 5 DISCUSIÓN
Neoplasias fibrohistiocitarias:
— Histiocitoma fibroso benigno 6 A continuación describimos las características clínicas y eco-
— Dermatofibrosarcoma protuberans 3 gráficas (tabla 2) de las distintas lesiones estudiadas en nuestra
Proliferaciones neurales: serie.
— Neurofibroma plexiforme 2
Neoplasias adipocitarias
— Lipomas 4 Nevus epidérmico congénito (fig. 1)
B) Neoplasias melanocíticas Lesiones benignas, casi siempre congénitas, circunscritas, de
Nevus melanocítico 1
Melanoma maligno 3
color parduzco a negro, aplanadas, aunque en ocasiones son ex-
crecentes. Pueden asociarse a hamartomas de anejos epidérmicos
y menos frecuentemente a otros trastornos6.
En nuestro estudio se presentaron como una lesión hipoecogé-
nica, aplanada, intraepidérmica, de contornos irregulares o lobu-
hasta el final de nuestro estudio, y en unos pocos fue necesario
lados pero bien definidos, que deja sombra sónica posterior.
la confirmación anatomopatológica.
Se utilizó un ecógrafo Toshiba ECC/CEE con un transductor
circular array de10 MHz para el análisis de las lesiones, el cual Quiste epidérmico (epidermoide) (fig. 2)
se efectuó como mínimo en dos planos perpendiculares para
evaluar el volumen. Tumor globuloso, de pequeño tamaño, generalmente secunda-
rio a traumatismos. Son frecuentes las telangiectasias perifé-
Es imprescindible la utilización de grandes cantidades de gel
ricas6.
ecográfico para lograr un contacto uniforme entre sonda y piel, y
así evitar la formación de burbujas aéreas causadas por la pre- Al estudiarlos por ecografía se presentaron como una lesión
sencia de pelo, pliegues cutáneos o irregularidades de la propia hipoecogénica superficial, ovalada, bien delimitada, que presen-
lesión4. ta una cápsula hiperecogénica.

TABLA 2
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DE LAS LESIONES

Relaciones Estructura Conducción


Forma Tamaño Bordes Ecogenicidad Doppler
de vecindad interna sonido

Nevus epidérmico aplanada pequeño lobulados intraepidérmica hipo Homogénea sombra post. (–)
Quiste epidérmico ovalada pequeño nítidos/cápsula telangiectasias hipo Heterogénea sombra post. (–)
Ca. de células basales ovalado mayor nítidos hipo/hiper/iso Heterogénea (–) (–)
Ca. espinocelular excrecente masa nítidos hipo/hiper/iso Heterogénea (–) (–)
Quiste sebáceo redondeado pequeño nítidos hipo Heterogénea (–) (–)
Hemangioma variable pequeño irregular intradémicos anecogénico Homogénea (–) (+)
compresión
Linfangioma puntiforme muy pequeño nítidos hiper Homogénea sombra post. (–)
Dermatofibroma variable intermedio tenues hipo/iso Homogénea sombra post. (–)
Derm. protuberans excrecente masa nítidos hipo/hiper/iso Heterogénea (–) (–)
Neurofibroma
plexiforme cilíndricos mayor nítidos hipo/iso Heterogénea refuerzo (–)
Lipoma fusiformes variable nítidos/cápsula hiper Fibrilar (–) (–)
Nevus melanocítico ovalado pequeño nítidos hipo Heterogénea sombra post. (–)
Melanoma maligno lobulada intermedio irregulares hipo Heterogénea (–) (–)

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Marqués J, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel

Fig. 1.—Nevus epidérmico. Lesión hipoecogénica aplanada de bordes Fig. 2.—Quiste epidérmico. A la derecha lesión hipoecogénica bien
lobulados e intraepidérmica. delimitada, a su izquierda (↓) telangiectasias con flebolitos.

Carcinoma de células basales (basalioma) (fig. 3) Quiste sebáceo (Q. triquilémico) (fig. 5)

Son los tumores cutáneos malignos más frecuentes. Aparecen Lesiones blandas, deformables, generalmente localizadas en
en la población adulta en zonas expuestas sobre todo en la cara. cuero cabelludo, que pueden alcanzar grandes dimensiones.
Existen dos tipos: planos y perlados7. Contienen queratina9.
Ecográficamente,en nuestra serie, aparecieron como lesiones de En nuestra serie aparecieron como lesiones hipoecogénicas,
contorno regular y bien delimitado, sin excrecencias ni imágenes bien delimitadas. A veces presentaron un halo más hipoecogénico.
de cápsula, de estructura heterogénea alternando zonas hipo, hiper
e isoecogénicas con la dermis adyacente y refuerzo posterior.
Hemangiomas (fig. 6)

Carcinoma espinocelular (fig. 4) Son lesiones hiperplásicas originadas del endotelio vascular
que se localizan frecuentemente en miembros inferiores.
Tumor maligno de gran capacidad infiltrante y destructora con
Su aspecto ecográfico es variable tanto en la definición de
posibilidad de diseminación. Afecta a la población adulta en zo-
contornos como en ecogenicidad. En nuestro estudio se presen-
nas expuestas, desarrollándose habitualmente sobre queratomas
taron como lesiones anecogénicas, de contornos irregulares, que
actínicos preexistentes. Entre los factores responsables de mayor
presentaron flujos lentos, no detectados espontáneamente por
importancia se encuentran las radiaciones ultravioletas B8.
Doppler, pero que aparecieron mediante maniobras de compre-
Se distinguen cinco tipos: Bowen, cuerno cutáneo, cancroide, sión, como describieron Derchi et al en su serie10. Pueden aso-
en cúpula y ulcerovegetante. ciarse a flebolitos, que se manifiestan como imágenes hipereco-
génicas con sombras acústicas posteriores.
Los casos estudiados se identificaron como una masa excrecen-
te hipoecogénica, con buena demarcación basal y áreas más hipo-
ecogénicas superficiales en relación con costras serohemorrágicas.

Fig. 4.—Carcinoma espinocelular. Masa excrecente hipoecogénica con


áreas hipo-anecogénicas superficiales en relación con costras serohe-
Fig. 3.—Basalioma. Lesión hipoecogénica, heterogénea de bordes nítidos. morrágicas.

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Marqués J, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel

Fig. 5.—Quiste sebáceo. Lesión hipoecogénica, heterogénea, redon- Fig. 6.—Hemangioma. Lesión anecogénica de morfología irregular,
deada, de bordes nítidos. intradérmica.

Linfangiomas (fig. 7) Dermatofibrosarcoma protuberans (fig. 9)

Se consideran en la actualidad linfangiectasias más que verda- Tumor de estirpe fibrohistiocitaria, gelatinoso y localmente
deros tumores. agresivo que puede tener modificaciones hemorrágicas y quísti-
cas.
El caso estudiado por nosotros se trató de lesiones muy peque-
ñas y superficiales, de difícil visualización en las que sólo se lo- El aspecto ecográfico de los casos estudiados es el de masas
gró distinguir múltiples imágenes hiperecogénicas con sombra bien delimitadas y excrecentes, de ecoestructura heterogénea,
posterior correspondientes a flebolitos. con partes sólidas ecogénicas, áreas quísticas anecogénicas y
áreas hiperecogénicas si existe sangrado reciente11.

Histiocitoma fibroso benigno (dermatofibroma) (fig. 8)


Neurofibroma plexiforme (fig. 10)
Son neoformaciones duras, de aproximadamente 1-3 cm, ha-
bitualmente indoloras, de crecimiento lento y con predominio en Tumores de estirpe neural, benignos, más o menos encapsula-
las extremidades inferiores. A veces presentan reacción inflama- dos que suelen aparecer en la infancia y predominan en tórax y
toria circundante. Otras veces pueden contener hemosiderina por abdomen. Si son múltiples constituyen el síndrome de von
hemorragias intratumorales, lo que obliga a descartar melanoma. Recklinghausen.
Son lesiones de aspecto ecográfico variable, debido a su com- Al examinar nuestros casos se observaron formaciones hipoe-
posición. En nuestro estudio las lesiones tuvieron bordes bien cogénicas alargadas o redondeadas según el corte ecográfico,
delimitados, y presentaron ecogenicidad tosca y sombra sónica que presentaban un contorno mejor delimitado en la prolonga-
posterior. Pueden ser pediculados y múltiples. Hallazgos en con- ción del nervio, situado en los dos extremos del tumor. Pueden
cordancia con los descritos por Brasseur et al11. dar refuerzo de ecos posterior. A veces tienen calcificaciones.

Fig. 7.—Linfangioma. Múltiples imágenes calcificadas correspondien- Fig. 8.—Dermatofibroma. Lesión ovalada ligeramente hipoecogénica
tes a flebolitos. y bordes tenuemente definidos.

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Marqués J, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel

Fig. 9.—Dermatofibrosarcoma protuberans. Masa excrecente hetero- Fig. 10.—Neurofibromas plexiformes. Corte axial. lesiones redondea-
génea con áreas hipoecogénicas probablemente quísticas y áreas sóli- das bien definidas, hipoecogénicas, de estructura heterogénea.
das hiperecogénicas.

Hallazgos en consonancia con los estudios de Lin et al12. Son neoplasias benignas, circunscritas, del sistema melanoci-
tario.
Nuestro caso era una lesión ovalada, hipoecoica en relación
Lipomas (fig. 11)
con dermis adyacente, bien delimitada, que dejaba sombra sóni-
ca posterior.
Son tumores hipodérmicos circunscritos o sesiles, blandos,
compresibles e indoloros. Muy frecuentes en nuca, frente y re-
gión escapular.
Melanoma maligno (fig. 13)
Ecográficamente, en nuestro estudio, son lesiones general-
mente hiperecogénicas, de contornos regulares, que a veces Son los tumores cutáneos más agresivos por su capacidad de
presentan seudocápsula fina, siendo difícil su delimitación con originar metástasis a distancia. Su aspecto es el de lesiones pig-
el tejido celular subcutáneo si ésta no está presente. Su estruc- mentadas de morfología irregular, que presentan crecimiento
tura fue heterogénea debido a posible composición mixta (ele- centrífugo. La supervivencia a los cinco años del diagnóstico de-
mentos mesenquimatosos), visualizándose estrías hiperecogé- pende de la invasión en profundidad del tumor, lo cual se valora
nicas paralelas a la piel correspondientes al estroma fibroso. mediante los niveles de Clark y espesor de Breslow, que también
Son deformables y móviles. Los de mayor tamaño presentan el pueden determinarse ecográficamente14.
«Signo del hielo» (se endurecen al contacto con el gel ecográ-
Desde el punto de vista ecográfico los casos que examinamos
fico frío). Su ecoestructura fibrilar ya fue descrita por Salmaso
fueron lesiones hipoecogénicas, claramente distinguibles de la
et al, sin embargo en las series estudiadas por estos autores los
dermis subyacente hiperecogénica, de bordes laterales irregulares,
lipomas se describen mayoritariamente como lesiones hipoeco-
hallazgo muy característico descrito por Hoffman et al15.
génicas13.

CONCLUSIONES
Nevus melanocítico (fig. 12)

Fig. 11.—Lipoma. Lesión ecogénica con estrías hiperecogénicas corres- Fig. 12.—Nevus melanocítico. Lesión aplanada, hipoecogénica, bien
pondientes a estroma fibroso. delimitada.

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Marqués J, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel

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Armijo M, Camacho F. Dermatología Vol. I. 2. a ed. Madrid,
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Dermatología Vol. I. 2.a ed. Madrid, Ediciones CEA 1988; p. 421-30.
Fig. 13.—Melanoma maligno. Lesión hipoecogénica, claramente dife-
renciada de la dermis adyacente hiperecogénica, de bordes laterales 8. Armijo M. Carcinomas espinocelulares. Adenocarcinomas. Armijo
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sondas de alta frecuencia ha permitido el desarrollo de esta apli- 1989;8(5):263-7.
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Masson S.A. 2001; p. 69-85.
Revisamos la bibliografía médica, descubriendo la escasa ca-
suística existente en este campo, la cual carece además de revi- 12. Lin J, Jacobson JA, Hayes CW. Sonographic target sign in neurofi-
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lo que estudiamos y describimos ecográficamente una amplia 13. Salmaso GV, Taricco F. Ultrasonographic characteristics of lipoma
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Dermatología Vol. I. 2.a ed. Madrid, Ediciones CEA 1988; p. 451-71.
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ni al estudio histológico, pero creemos que es una prueba com- 20-MHz B scan sonography. Dermatology 1992;185(1):49-55.
plementaria de fácil acceso que permite una mejor caracteriza-
16. Statius Muller MG, van Leeuwen PA, de Lange-De Klerk ES, van
ción de las lesiones y de sus posibles complicaciones. Diest PJ, Pijpers R, Ferwerda CC, et al. The sentinel lymph node
La ecografía permite el estudio de extensión de la lesión y la status is an important factor for predicting clinical outcome in pa-
tients with Stage I or II cutaneous melanoma. Cancer 2001;91(12):
evaluación de posibles lesiones satélites o adenopáticas16. Esto
2401-8.
aporta, en el estudio de los melanomas, información acerca del
pronóstico de la lesión, aplicando los criterios del «espesor de 17. Voit C, Mayer T, Kron M, Schoengen A, Sterry W, Weber L, et al.
Efficacy of ultrasound B-scan compared with physical examination
Breslow», lo cual es de gran utilidad en espera de los resultados in follow-up of melanoma patients. Cancer 2001;91(12):2409-16.
anatomopatológicos.
18. Lassau N, Spatz A, Avril MF, Tardivon A, Margulis A, Mamelle G,
Igualmente permite valorar de manera inocua la respuesta al et al. Value of high-frecuency US por preoperative assessment of
tratamiento y la existencia de posibles recidivas17-24. skin tumors. Radiographics 1997;17:1559-65.
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AGRADECIMIENTOS 20. Jemec GB, Gniadecka M, Ulrich J. Ultrasound in dermatology. Part
I. High frecuency ultrasound. Eur J Dermatol 2000;10:492-7.
A los doctores D. Alberto Herrera Saval y D.a Begoña García 21. Lassau N, Mercier S, Koscielny S, Avril MF, Margulis A, Mamelle
Bravo del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario G, et al. Pronostic value of high frecuency sonography and color
Virgen Macarena de Sevilla sin cuya colaboración no habría sido doppler sonography for the preorative assessment of melanomas.
posible la realización de éste trabajo. AJR 1999;172:457-9.
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60 Radiología 2002;44(2):55-60 22