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Definição
Sódio é o cátion mais prevalente no fluido extracelular (FEC). O sódio corporal total é, portanto,
proporcional ao volume de FEC. Em circunstâncias normais, os níveis séricos de sódio são mantidos
dentro de uma estreita faixa fisiológica de 135-145 mmol/L. Apesar da grande variação na ingesta de
sódio e água, um controle preciso do sódio sérico é mantido por meio do controle da excreção de água e
sódio.7 Mais de 99% do sódio filtrado pelo rim é reabsorvido no túbulo proximal e alça de Henle. Esta
reabsorção ocorre a uma taxa relativamente fixa, independentemente do sódio corporal total. É a menor
proporção de sódio, reabsorvido no túbulo distal e ductos coletores, que exerce a maior influência sobre
o equilíbrio de sódio total, porém os níveis séricos de sódio refletem o equilíbrio de água sob a influência
antidiurética. Isto ocasiona uma retenção desproporcional de água em relação ao sódio. A secreção de
ADH é influenciada por vários fatores como a osmolaridade plasmática e o volume circulante. A falha
Por outro lado, a produção continuada de ADH, apesar de uma osmolaridade sérica reduzida, é uma
característica de condições que cursam com edema, como insuficiência cardíaca e doença hepática.
Nestas últimas condições, a produção de ADH continua, uma vez que a perfusão renal diminuída
Hiponatrémia
A hiponatremia é uma situação habitual na prática clínica e vários estudos consideram-na a alteração
eletrolítica mais frequente em doentes hospitalizados, sendo na sua maioria adquirida no internamento.
A hiponatremia, apesar de representar uma concentração sérica de sódio inferior a 135 mmol/l,
geralmente traduz uma alteração do balanço de água com consequente diminuição da osmolaridade
plasmática, e não uma alteração primária do balanço de sódio. Em condições normais existe um
sua excreção (na urina, fezes e perdas insensíveis pela pele e aparelho respiratório), o que mantém a
osmolaridade plasmática dentro de determinados limites. Esta regulação do balanço de água é mediada
que este sistema de regulação do balanço de água e da osmolaridade plasmática, pode ficar
comprometido com doenças neurológicas que afetem o hipotálamo ou a hipófise posterior, ou com
resultando diminuição da reabsorção de água pelos tubos coletores, o que determina produção de urina
diluída com consequente rápida excreção do excesso de água (80% em cerca de 4 horas). Uma vez que a
capacidade de diluição e excreção de água livre pelo rim, em condições normais, é muito elevada (pode
atingir 36 litros por dia), a retenção de água, com consequente hiponatremia e hiposmolalidade, está
associada a defeitos na sua excreção ou à rara situação de polidipsia primária, em que a ingestão de água
Definimos hiponatrémia “aguda” como hiponatrémia que é documentada a existir < 48 horas. Definimos
hiponatrémia “crónica” como hiponatrémia que é documentada a existir durante pelo menos 48 horas.
Se a hiponatrémia não puder ser classificada, consideramos como sendo crónica, a menos que haja
evidência clínica ou anamnéstica do contrário.
Etiologia da hiponatremia
relativamente à água corporal ou da retenção primária de água no organismo, com consequente diluição
dos solutos. No entanto, como a perda de solutos ocorre em regra em fluidos isotónicos ou hipotónicos
em relação ao plasma, a hiponatremia só se estabelece quando há reposição dessas perdas por ingestão
de água ou administração de outros fluidos hipotónicos, com consequente retenção secundária de água.
(depleção de solutos do organismo diluição), o que será útil do ponto de vista conceptual.
A perda de fluidos do compartimento extracelular por via renal, gastrintestinal ou cutânea, associa-se à
hiponatremia e hiposmolalidade, quando há substituição dessas perdas por soluções hipotónicas com
consequente diluição dos solutos corporais. Nesta situação a hiponatremia estabelece-se por dois
mecanismos:
2. diminuição da excreção de água livre secundária à diminuição de fluido tubular nos segmentos de
diluição (por diminuição da taxa de filtração glomerular e reabsorção proximal de sódio e água).
A terapêutica com diuréticos pode-se complicar com uma hiponatremia discreta, nomeadamente com os
do grupo das tiazidas, e não com diuréticos de ansa, o que está relacionado com o respetivo local de ação
(secundária à reabsorção ativa de sódio na porção externa da medula) e a permeabilidade dos tubos
coletores à água (secundária à ADH). Os diuréticos de ansa interferem com este processo, ao inibir a
reabsorção de NaCl na porção espessa da ansa de Henle, o que origina diminuição da tonicidade
intersticial da medula. Assim, mesmo originando depleção de volume com consequente libertação de
ADH, o grau de retenção de água é limitado pela ausência de hipertonicidade intersticial. Por este motivo
de ADH (SIADH). As tiazidas, ao atuarem na porção inicial do tubo contornado distal, não interferem
com os mecanismos de concentração urinária, nem com a capacidade de retenção de água pela ADH. A
sódio);
à custa da entrada de sódio para o meio intracelular, de forma a manter-se a electroneutralidade dos
diferentes compartimentos, o que agrava a hiponatremia).
Nos estados edematosos por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença hepática crónica por cirrose
efetivo, com diminuição da perfusão periférica, vai ser responsável pela ativação dos mecanismos de
proximal de fluido. A consequente expansão do volume extracelular vai ser responsável pela
hipoponatremia.
Na insuficiência renal verifica-se uma diminuição progressiva da capacidade de diluição da urina, o que
está associado à presença de uma diurese osmótica secundária ao aumento da taxa de excreção de solutos
pelos nefrónios funcionantes. Nos doentes oligúricos com insuficiência renal crónica terminal, quando a
ingestão de água excede a capacidade excretória do rim, com consequente sobrecarga de volume, a
O SIADH é uma situação caracterizada pela diminuição gradual da natremia, com valores extremamente
reduzidos, por vezes de 100 a 110 mmol/l. Com origem no hipotálamo, ou ectopicamente em neoplasias,
e consequente retenção: se esta for restringida, a concentração de sódio plasmática não é afetada pela
Nas patologias pulmonares é mais frequente a associação com pneumonia e também com tuberculose,
pâncreas. Nos fármacos que podem originar SIADH, salienta-se a a carbamazepina, que pode potenciar
a resposta renal à ADH, e a ciclofosfamida quando administrada por via intravenosa e com infusão
inibidores selectivos da recaptação da serotonina, nomeadamente fluoxetina. O SIADH está descrito com
elevada prevalência em indivíduos com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), sendo
Na insuficiência supra-renal secundária a lesão autoimune ou infeciosa, nomeadamente por infeção pelo
VIH, a hiponatremia associada a contração de volume extracelular é uma complicação frequente. Na sua
patogénese contribuem o défice de cortisol, com consequente libertação de ADH por redução do débito
Os doentes com hipotiroidismo podem desenvolver hiponatremia com hiposmolalidade mas geralmente
sem sinais clínicos de contração ou expansão de volume extracelular. A diminuição do débito cardíaco,
excreção de água livre, associado ao sequestro de sódio intracelular, estarão certamente na génese da
Os doentes com polidipsia primária caracterizam-se por aumento primário da ingestão de água, o que é
Habitualmente a hiponatremia é discreta, exceto se existirem outros fatores que contribuam para a
Outra situação de polidipsia é a potomania da cerveja, caracterizada por ingestão de cerveja em excesso em
doentes com dieta pobre do ponto de vista nutricional (particularmente em sódio, potássio e proteínas).
Secundariamente à baixa excreção de solutos na urina, nomeadamente sódio e ureia, ocorre diminuição
doentes não consumidores de cerveja, mas com ingestão de dieta pobre em solutos, o que foi descrito por
Condições de polidipsia secundária podem ocorrer com patologias hipotalâmicas que interferiram com os
expansão celular é limitada, existem mecanismos de autorregulação que vão contrariar o aumento
progressivo do edema cerebral, prevenindo assim a disfunção e morte celulares. Esta adaptação à
hiponatremia é conseguida através da diminuição de solutos a nível intracelular, consequente
hiposmolaridade consiste na perda rápida de eletrólitos, principalmente potássio e em menor grau sódio,
mediante canais da membrana celular. Segue-se a perda de substâncias orgânicas de baixo peso
molecular osmoticamente ativas (denominadas osmolitos), durante um período mais lento (24 a 48
No entanto estudos em humanos sugerem um padrão diferente, sendo os principais compostos orgânicos
Nas situações de hiponatremia aguda (estabelecida em menos de 48 horas), por exemplo no pós-
operatório de doentes em que foram administrados soros hipotónicos, pode ocorrer lesão neurológica
permanente. Por outro lado, na hiponatremia de estabelecimento insidioso pode até não existir
sintomatologia atribuível à diminuição da concentração sérica de sódio, desde que esta não seja grave.
encefalopatias metabólicas. De uma forma simplificada, pode-se afirmar que uma diminuição aguda da
natremia para valores inferiores a 125 mmol/l determina o aparecimento de náuseas e mal-estar geral.
Quando essa diminuição é mais acentuada, para valores entre 115 e 120 mmol/l, surgem manifestações
moderadas como cefaleias, letargia e obnubilação. O risco de manifestações graves com convulsões,
coma, hérnia subtentorial ou até morte, é maior quando a natrémia diminui para valores inferiores a 110-
115 mmol/l. Outras manifestações clínicas decorrentes da patologia etiológica da hiponatremia poderão
estar presentes. Por razões ainda não esclarecidas, as mulheres antes da menopausa parecem ter um risco
consequência da hiponatremia.
laboratorial, inicia-se pela anamnese e exame objetivo, tal como em todas as alterações electrolíticas e
perturbações do equilíbrio ácido-base. Uma história de diarreia, vómitos ou terapêutica com diuréticos,
ou, pelo contrário, de exagerada ingestão de água, ou de fatores potencialmente causadores de SIADH,
podem inicialmente orientar para um determinado diagnóstico etiológico. Igualmente importante vai ser
avaliação inicial deve compreender hemograma e determinações séricas de potássio, cloretos, glicose,
ureia, creatinina, e gasimetria arterial com determinação de bicarbornato e pH. Caso exista suspeição
clínica, deverá ser efetuada avaliação da função tiroidea ou da supra-renal, e efetuada determinação de
proteínas e lípidos séricos. Para além destas análises, três parâmetros deverão ser determinados: a
destes três parâmetros com os sinais de avaliação clínica do compartimento extracelular, e dados
adicionais obtidos a partir da anamnese e exame objetivo, vão permitir a determinação de um diagnóstico
Os sinais e sintomas associados com hiponatremia relacionam-se tanto com o grau do desequilíbrio
quanto com o tempo em que o desequilíbrio foi instaurado. Os sintomas neurológicos podem ocorrer
como resultado de um gradiente osmótico entre o intra e extra-celular. Este gradiente faz a água mover-
se para dentro das células, resultando em edema tissular. Este processo é clinicamente mais importante
edema celular aqui pode levar a aumento da pressão intracraniana e danos neurológicos. Esta situação
Se a hiponatremia grave se desenvolver ao longo de horas ou poucos dias em vez de muitos dias ou
semanas, a capacidade do cérebro para se adaptar a alterações osmóticos e edema celular é excedida mais
aguda grave se desenvolveu em menos de 48 horas podem apresentar achados neurológicos alarmantes,
como coma e convulsões. Além disso, eles correm o risco de morte devido a herniação cerebral.
Hiponatremia grave desenvolvida rapidamente é uma doença diferente de hiponatremia com evolução
lenta. As adaptações cerebrais presentes na hiponatremia de evolução lenta previnem o edema cerebral.
Isto ocorre por meio do transporte de sódio, cloreto, e potássio para o FEC. Este mecanismo
compensatório mantém a osmolaridade do FIC igual a osmolaridade do FEC e, assim, evita grande
deslocação de água para dentro das células. Durante um período de tempo, solutos orgânicos tais como
glutamina, glutamato taurina seguem para o FEC para manter a estabilidade osmótica. Estas moléculas
são conhecidas como "osmolitos orgânicos". O resultado clínico desta compensação é que esses pacientes
sentem menos sintomas graves e, geralmente, não morrem devido a herniação cerebral.
Hiponatremia de evolução lenta é frequentemente assintomática, mas há limites para o quão baixo o
nível pode estar antes de afetar os processos fisiológicos, independente da cronicidade dos sintomas.
Sintomas não específicos geralmente se desenvolvem quando os níveis séricos de sódio cair abaixo de
120 mmol / l. Estes sintomas incluem fadiga, letargia, fraqueza e confusão. Convulsões e coma são
incomuns. Bem como o intervalo de tempo, os sintomas também são dependentes do estado pré-mórbido
do paciente.
Certos grupos, como crianças, pacientes hipóxicos e mulheres na pré-menopausa, estão em maior risco
de edema cerebral.
Terapêutica da hiponatremia
O tratamento da hiponatrémia deve ter em consideração fatores como o tempo de instalação da mesma
(aguda < 48 horas versus crónica > 48 horas), severidade, sintomatologia e etiologia. Estes parâmetros
devem ser analisados, de forma a evitar complicações neurológicas que podem surgir em relação com a
As complicações neurológicas surgem porque a descida na [Na+]s cria um gradiente osmótico entre os
fluidos extracelulares e intracelulares, provocando assim o movimento de água para o interior das
células. No cérebro, devido ao limite expansivo exercido pelo calote craniano, a translocação de água
Nas primeiras 24 a 48 horas as células cerebrais transferem para o espaço extracelular, sódio, cloro, e
fosfocreatina são também deslocados do compartimento intracelular para o extracelular. Isto resulta na
sintomatologia é menos acentuada nos pacientes com hiponatrémia crónica. Alguns grupos
populacionais são mais suscetíveis ao desenvolvimento de edema cerebral induzido pela hiponatrémia,
nomeadamente mulheres pré-menopausa em pósoperatório, mulheres idosas sob terapêutica com
de solutos. Esta recaptação, pode no entanto, ser mais demorada do que a perda de água acima descrita,
cérebro diminui de volume devido à perda global de água intracelular. O risco desta desidratação é o
predominantemente afetada a ponte. Esta alteração ocorre após uma melhoria inicial do estado mental
(nos primeiros dois dias), devido ao reestabelecimento dos níveis de concentração de sódio.
desidratação provoca nas células cerebrais, surgindo um quadro de disartria, disfagia, afasia,
oftalmoplegia, ataxia, paraplegia ou tetraplegia flácida, paralisia pseudobulbar e coma. Estas alterações
são na maioria dos casos irreversíveis. A ressonância magnética permite a localização e determinação da
extensão da desmielinização, mas os sinais radiológicos poderão demorar até quatro semanas a surgir.
diurética.
Na prática clínica, poderá ser difícil inferir a duração da hiponatrémia, e, desta forma, a decisão da
É aceite de forma consensual que a hiponatrémia aguda deva ser corrigida imediatamente de forma a
reverter o edema cerebral. Numa hiponatrémia de início recente as alterações adaptativas cerebrais ainda
não ocorreram, logo, o risco de edema cerebral é mais relevante do que o risco de desmielinização
tratamento agressivo com solução salina hipertónica 1,8-3% está indicado. O objetivo é a elevação de 1 a
2 mmol/L/hora, nas primeiras 2-3 horas ou até que os sintomas desapareçam, tendo como limite para as
primeiras 24 horas uma elevação de 8-12 mmol/l, e de 18 mmol/L nas primeiras 48 horas. Se o paciente
apresentar sintomas neurológicos graves, a taxa inicial poderá ser de 4 a 5 mmol/L/hora durante as
primeiras 1 a 2 horas. O objetivo será aumentar a [Na+]s para um nível seguro (>120 mmol/L) após o qual
a solução salina poderá ser descontinuada e medidas conservadoras de tratamento adaptadas à causa
deverão ser empregues. Os doentes hipervolémicos devem também receber um diurético de ansa para
promover a excreção de água livre e prevenir a sobrecarga de volume causada pela infusão da solução
salina.
No SCPS, uma vez instalada a hiponatrémia, a solução salina hipertónica poderá tornar-se necessária.
Neste cenário, a administração de fludro/hidrocortisona poderá ser útil uma vez que a suplementação
com sódio de forma isolada poderá ser ineficaz devido ao estado natriurético.
No paciente com alterações neurológicas, cuja hiponatrémia se instalou há mais de 48 horas, uma taxa
de correção mais baixa do que aquela usada para a hiponatrémia aguda é estipulada: solução salina
hipertónica 1,8-3% para aumentar a [Na+]s em 0.5 mmol/hora nas primeiras 2 a 3 horas, mantendo-se o
conhecido e não existir sintomatologia grave, deverá assumir-se que este é crónico e evitar assim uma
correção rápida. Aqui, o risco de desmielinização osmótica é elevado porque o cérebro já sofreu um
hiponatrémia ou do método de tratamento. O seu desenvolvimento poderá ser evitado com uma
Na hiponatrémia hipovolémica, a correção da depleção de volume com solução salina isotónica é o pilar
central da terapêutica. Pela restauração do volume, ocorre supressão da secreção de AVP, o que resulta
na excreção de água livre e aumento da [Na+]s. Este aumento da [Na+]s poderá atingir por vezes uma
hipotónicas poderão ser úteis para lentificar a correção. Estes são também eficazes na reversão da
objetivo da terapêutica consiste na remoção primária de água livre de solutos. Esta pode conseguir-se de
síndrome quando possível, e tratamento dirigido à hiponatrémia. Este último ponto tem como
primeira abordagem a restrição de fluidos. Para muitos pacientes, no entanto, a restrição de fluidos a
longo prazo pode ser difícil de manter pelo desconforto e relativa ineficácia. A demeclociclina e o lítio,
inibidores da ação da AVP no ducto coletor, e a ureia, que causa diurese osmótica, são terapêuticas
adjuvantes no tratamento do SAI se a restrição de fluidos por si só não conseguir restaurar os níveis
de sódio. Estes fármacos possuem, no entanto, um perfil de efeitos adversos que limita a sua utilização.
capacidade de concentração da urina, o que limita a retenção de água pela AVP. O aumento da
ingestão de sal substitui o que é perdido pela natriurese induzida pelo diurético, permitindo excreção
respetivas.
c) Na IRC terminal, a [Na+] no dialisante necessita de ser ajustada de forma a evitar rápidas variações
na [Na+]s. Normalmente é realizada uma correção por etapas, usando concentrações de sódio no
dialisante mais baixas que o habitual, adaptadas à [Na+]s do doente, por forma a corrigir lentamente
d) Na IC o tratamento passa pela melhoria da função cardíaca, e pela restrição de fluidos. A restrição
de água por si só é no entanto mal tolerada. A utilização de lítio e demeclociclina nestes pacientes é
limitada pelos seus efeitos adversos. A utilização de diuréticos representa a terapêutica mais utilizada,
nomeadamente os de ansa. Neste tratamento, no entanto, remove-se conjuntamente com a água também sódio,
sendo apropriado do ponto de vista de redução do edema contudo teoricamente inapropriado para corrigir a
hiponatrémia na medida em que o volume que é retirado ao doente não é hipotónico o suficiente para permitir
a subida franca dos níveis de [Na+]s.
e) A restrição de fluidos na cirrose pode não ser eficaz para aumentar a [Na+]s, apenas evitando que os níveis de
sódio diminuam ainda mais.
Os antagonistas da AVP (Vaptans) atuam pelo bloqueio dos recetores desta hormona e são fármacos promissores
no tratamento da hiponatrémia euvolémica e hipervolémica. Podem ser específicos dos canais em que a AVP atua
a nível do tubo coletor (V2) ou bloquear também outro tipo de recetores (V1) que existem predominantemente a
nível do músculo liso e através dos quais a AVP exerce efeitos vasoconstritores. Como a maior fração de água
corporal se encontra no espaço intracelular, os Vaptans promovem uma excreção livre de solutos que provém em
cerca de 2/3 deste compartimento, evitando desta forma a ativação de estímulos neurohormonais, que poderiam ter
como consequência hipotensão e taquicardia, como poderá ocorrer com a utilização de diuréticos.
O Tolvaptan (antagonista V2) demonstrou ser mais eficaz que a restrição de fluidos na correção da hiponatrémia
euvolémica e hipervolémica. Este provoca uma redução no tempo de internamento dos IC hiponatrémicos, assim
como dos sinais e sintomas da IC (dispneia, ortopneia, edema, distensão venosa jugular). Ainda não foi possível,
no entanto, demonstrar se a melhoria dos valores séricos de sódio reduz as taxas de mortalidade na IC e Cirrose,
questão que ainda necessitará de resposta em posteriores estudos.
O Conivaptan, antagonista misto V1 e V2, demonstrou ser eficaz no tratamento da hiponatrémia hipervolémica e
euvolémica. Por ser antagonista dos recetores V2, a hipotensão é um potencial efeito adverso, embora, nos estudos
realizados tal não se tenha verificado. Este fármaco poderá ter vantagem relativamente ao Tolvaptan nos doentes
com IC. Esta vantagem decorre do antagonismo V1 poder teoricamente reduzir a pós carga, reduzir a vasoconstrição
coronária e melhorar desta forma o débito cardíaco Ainda não existem, no entanto, dados suficientes para suportar
estes benefícios do Conivaptan na IC. Não existe consenso na utilização do Conivaptan na cirrose. Isto ocorre pela
base teórica de que o antagonismo V1 poderá aumentar o fluxo esplâncnico e a pressão porta, assim como interferir
com a agregação plaquetária, promovendo hemorragia das varizes. No entanto, um recente estudo retrospetivo
mostrou resultados favoráveis com a utilização de Conivaptan, com aumento da [Na+]s e diminuição da progressão
para transplante em doentes cirróticos.
Embora na maioria dos pacientes com hiponatrémia crónica a doença pareça assintomática do ponto de vista
neurológico, poderá existir sintomatologia subtil, como alterações cognitivas, da atenção e da marcha, que poderão
predispor a um maior risco de quedas. Acrescenta-se ainda o facto de que a hiponatrémia crónica reduz a massa
óssea, pois induz ativação osteoclástica.
Esta ativação parece dever-se ao desenvolvimento de stress oxidativo intraosteoclástico, e poderá resultar numa
mobilização de reservas de sódio e aumento da [Na+]s à custa da integridade estrutural óssea. Por esta razão, a
instituição de tratamento osteoporótico antirreabsortivo na hiponatrémia crónica será uma medida a considerar em
posteriores estudos.
Um tratamento adequado envolve a utilização das fórmulas como instrumentos auxiliares para facilitar a
implementação da fluidoterapia. Estas fórmulas são, no entanto, limitadas uma vez que fazem uma aproximação ao
paciente como um sistema fechado, não tendo em conta as perdas e ganhos de água e solutos por outras vias, e as
alterações da fisiologia do distúrbio que, entretanto, se processam. Por esta razão, o mais importante no tratamento
é a frequente monitorização da [Na+]s, dos sintomas do paciente, e do volume extracelular, de forma a atingir e
controlar a taxa de correção desejada.
Material extra:
Hiponatrémia Hiperosmolar
Hiponatrémia Euosmolar
•A pseudo-hiponatrémia surge quando uma baixa [Na+]s coexiste com uma osmolalidade plasmática
normal e tem como principal causa o aumento da fase não aquosa do plasma (proteínas e lípidos). O
aparelho de medição calcula a concentração de sódio no plasma tendo em conta uma estimativa pré-
definida da fração fase aquosa/não aquosa do plasma. Como a fração aquosa plasmática se encontra
reduzida, os aparelhos vão calcular a concentração de sódio num volume superior ao real, o que provoca
uma diminuição artificial da medição da [Na+]s .
Hiponatrémia Hipoosmolar