UNIVERSIDAD PARTICULAR

DE CHICLAYO
FACULTAD DE MEDICINA

ALUMNOS:
 JUSCAMAITA VEGA CARMEN
 MARCHENA TAFUR ALFONSO

DOCENTE:
 Dra. Calderón Maldonado Katy

CHICLAYO - 2018
I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:

a. Nombres y Apellidos: Teresa Tesen Castro

b. Edad: 55
c. Sexo: Femenino
d. Raza: Mestiza
e. Estado Civil: Casada
f. Religión: Catolico
g. Grado de Instrucción: Superior
h. Ocupación: Docencia
i. Fecha y lugar de Nacimiento: 22/08/1963 - Olmos
j. Procedencia: Olmos
k. Fecha de Ingreso: 15-03-18 por consultorio
MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor Lumbar, fiebre y diarreas

1. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 10 dias Forma de Comienzo: Incidioso Curso: Progresivo

Paciente refiere que hace aproximadamente hace 10 días empieza con

deposiciones liquidas de 8 a 10 veces al día, dos días después paciente
presenta nauseas, sensación de alza térmica y disminución del apetito.
Hace 6 días paciente refiere dolor lumbar con un EVA 6/10 y mareos.
Al dia de su ingreso acude a su cita médica por endocrinología para
evaluación y lectura de análisis por lo cual el medico de consultorio externo
hospitaliza por diabetes descompensada y infección urinaria

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- Apetito: disminuida
- Sed: conservada
- Deposiciones: aumentada
- Diuresis: disminuida
- Sueño: conservado
- Variación Ponderal: disminuido aproximadamente 3 kg
B) ANTECEDENTES:

B.1. PERSONALES:

a. FISIOLÓGICOS : Niega

b. PATOLÓGICOS : Diabete millitus I, colecistectomia 1998, apendicectomina

1998, hernia umbilical 1998.
c. MEDICACIÓN HABITUAL: Inyecta insulina – NPH y RH.
 d. MODO DE VIDA ACTUAL

- Hogar y Familiar : Esposo , 3 hijos

- Condiciones de Vivienda : material noble, cuenta son servicios básicos de

salud.
- Situación Económica : Estable
- Hábitos
 Alimentación: hiposodica, hipocalórica

FAMILIARES: Madre y hermano con antecedentes de diabetes

II. EXAMEN FÍSICO:

Signos Vitales:
T: 37° F.C.: 80lpm F.R.: 20rpm P.A.: 120/80mmHg
- Aspecto General: Despierta, orientado en tiempo, espacio y persona
- Piel: Normocrómica, normotérmica, escaso brillo, sin lesiones , cicatrices
post-operatorias
- Tejido Celular Subcutáneo: no edemas
- Tejido Linfático: no adenopatías visibles ni palpables
2. EXAMEN REGIONAL:

2.1 CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo de forma redondeada simétrico, no presenta

tumoraciones.

Cara: Simétrica.
 Ojos: pupilas fotoreactivas isocoricas.

Nariz: Fosas nasales permeables.

Oídos: Conducto auditivo externo permeable, no secreciones.

Boca: no lesiones.

Faringe: central sin secreción, semiseca, amígdalas visibles a ambos lados
de regular tamaño, color rosado, congestiva, úvula central de regular
tamaño.
2.2 CUELLO: simétrico, no se palpan adenopatías.

2.3 APARATO RESPIRATORIO

 Inspección: Paciente de cubito supino, respiración toracoabdominal, tórax normal,

simétrico. No tiraje, no lesiones.
 Palpación: Amplexacion conservada.
 Percusión: Resonancia en ambos hemitórax
 Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en base de ambos
campos pulmonares.
 2.4 APARATO CARDIOVASCULAR.

 Inspección: no se observa choque de punta cardiaca.

 Palpación: se palpa choque de punta cardiaca en quinto espacio intercostal
izquierdo.
 Percusión: matidez cardiaca.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

2.5 ABDOMEN.

 Inspección: plano.
 Auscultación: ruidos hidroaereos presentes.
 Percusión: Sonoridad conservada.
 Palpación: blando deprecible, no dolor a la palpación

2.6 GENITOURINARIO.

Percusión: puño percusión negativo

2.7 SISTEMA NERVIOSO

 FASCIES: No presenta fascia característica de alguna patología,
expresividad conservada, parpadeo normal.
 MARCHA: Paciente no presenta dificultad
 COORDINACIÓN: en todas las extremidades
 FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
- Consciencia: Conservado, despierto 15 puntos en escala de Glasgow.
- Atención: Si.
- Concentración: Conservado.

III. RESUMEN:

Paciente mujer de 55 años refiere diarreas, vomitos y cefaleas intensas y

malestar general, durante su control de Diabetes Mellitus en el HAAA presentó
glucosa en ayunas mayor de 300 mg/dl. Se sumaba una infección de vías
urinarias. Por lo que es referido a hospitalización para su estabilización y
control.

IV. DATOS BÁSICOS:

─ Paciente mujer
─ 55 años de edad
─ Diabetes Descompensada
─ Glucosa > 300 mg/dl
─ ITU
V. PROBLEMAS DE SALUD:
─ Síndrome Doloroso
─ Sindrome Febril
─ Sindrome Hiperglucemia

VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

INFECCION DE TRACTO URINARIO
DIABETES MIELITUS DESCOMPENSADA

VII. PLAN DE TRABAJO:

INFECCION DE TRACTO URINARIO: Antibioticoterapia

DIABETE MILLETUS DESCOMPENSADA:

Según la Asociación Americana de Diabetes, para un correcto diagnostico hay

que tener en cuenta las siguientes señales y síntomas como:
• Alto nivel de azúcar en la sangre,
• Altos niveles de azúcar en la orina,
• Aumento de la sed
• Necesidad frecuente de orinar.
En casos de descompensación aguda como en nuestro paciente, aparte de la
clínica, el método más rápido y confiable para confirmar el Diagnóstico es el
HEMOGLUCOTEST, un examen que mide el nivel de glucosa en sangre y se
realiza a través de un pinchazo en el dedo del paciente y se pone unas tiras en
el glucómetro. Una vez puesta la tira en el glucómetro se le pide a la persona a
ponga su dedo con sangre en esas tiras y después sale el resultado de la
glicemia. A través de este examen se puede saber si la persona tiene
híperglicemia o hipoglicemia, y por ende identificar la diabetes

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

TERAPEÚTICO:
El paciente presenta glucosa en sangre mayor a 400 mg/dl, siendo indicador
para ser hospitalizado. Los OBJETIVOS principales son:
1. Corregir la hiperglucemia y
2. Corregir la cetonuria si la hubiera.

El Tratamiento oportuno nos ayuda a evitar Complicaciones Agudas como

Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperhosmolar.
 El tratamiento en casos agudos son la administración inmediata de INSULINA,
seguidamente de la Hidratación. La insulina suele aplicarse de forma
subcutánea, pero está indicada de modo INTRAVENOSO en hiperglucemias
mayores a 400mg/dl para reducirla con rapidez. Además valores tan elevados
mantenidos de manera prolongada sin ningún control causarán las
complicaciones agudas mencionadas anteriormente.

BIBLIOGRAFÍA:
 Recomendaciones de manejo de la diabetes, de suscomplicaciones metabólicas
agudas y de la hiperglucemiarelacionada con corticoides en los servicios de
urgencias. DOCUMENTO DE CONSENSO: Servicio de Urgencias,
HospitalUniversitario Severo Ochoa,Leganés, España: 2016.
 https://www.researchgate.net/publication/312147199_DOCUMENTO_DE_CONSE
NSO

 Asociación Americana de Diabetes [Pagina Wed]. http://www.diabetes.org/es/vivir-

con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-control-de-la-glucosa-en-la-
sangre/hiperglucemia.html