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MANUAl
EDIÇÃO zERO
DE CURSO
VENTIlAÇÃO NÃO INVASIVA
NO DOENTE AGUDO
APOIOS
1
FICHA TÉCNICA ÍNDICE
Título Capa
Ventilação Não Invasiva no Doente Agudo ABREVIATURAS 04
Manual de Curso INTRODUÇÃO 05
Produção PARTE 1 BASES 07
PRO/CURA: Ideias Médicas a Crescer 1.1 Fisiologia Respiratória 08
Futura associação dedicada a projectos de colaboração 1.2 Insuficiência Respiratória 12
no universo da saúde. Aberta a todos os interessados. 1.3 Oxigenoterapia 14
Contra a inércia. 1.4 Ventilação Assistida 16
Coordenação
Alberto Fior, Filipa Quaresma, Paulo Barreto, Pedro Pires PARTE 2 DECIDIR 23
2.1 Indicações 24
Edição Zero, 2015 2.2 Contra Indicações 26
Formato Electrónico 2.3 Timing e Local 28
Editado e Design por FANQ 2.4 Limites 30
Autores PARTE 3 Preparar & Ligar 33
Parte 1: Alberto Fior, Rodrigo Leão, Rosa Freire 3.1 Montar Sistema 34
Parte 2: Alberto Fior, Filipa Quaresma, Marisa Mariano 3.2 Máscara 36
Parte 3: Paulo Barreto, Pedro Pires
Parte 4: Elsa Filipe, Filipa Quaresma, Luís Sousa
3.3 Parâmetros 38
Parte 5: Joana Rodrigues, Paulo Barreto, Pedro Pires
3.4 Ligar 42
Parte 6: Sara Silva, Tiago Sá, Vânia Caldeira, Vera Salvado
3.5 Intruções CPAP 42
2 3
ABREVIATURAS INTRODUÇÃO
ARDS acute respiratory distress syndrome Na última década a ventilação não invasiva (VNI) afirmou-se como um instru-
BIPAP bilevel positive airway pressure mento indispensável no tratamento de doenças respiratórias agudas. De tal
CPAP continuous positive airway pressure forma que a sua utilização tornou-se generalizada, e obriga os profissionais
a conhecerem como funciona a técnica e que tipo de equipamento pode ser
DPOC doença pulmonar obstrutiva crónica
utilizado.
EAP edema agudo do pulmão
EPAP expiratory positive airway pressure
Este manual serve de apoio ao curso VNI NO DOENTE AGUDO. Pretendemos
FiO2 fracção inspirada O2 oferecer uma introdução de nível iniciado e eminentemente prática.
FR frequência respiratória Organizámos os conteúdos segundo uma sequência de três fases que ajuda a
FRd frequência respiratória do doente (real) estruturar a forma de pensar: DECIDIR, PREPARAR E AJUSTAR.
FRp frequência respiratória programada
Os conteúdos vão passar de seguida por uma fase de revisão e os primeiros
GSA gasimetria arterial
leitores podem ser uma ajuda preciosa se nos enviarem críticas e sugestões
Hb hemoglobina
(pro4cura@gmail.com).
IPAP inspiratory positive airway pressure
PA pressão assistida Boa leitura!
pO2 ou pCO2 pressão parcial de oxigénio ou dióxido de carbono
PBW predicted body weigh
PC pressão controlada
PEEP positive end expiratory pressure
PMA pressão média alveolar
PS pressão suporte (IPAP - EPAP)
RT rise time
Sat.O2 saturação de oxigénio
SIV septo interventricular
PA tensão arterial
TEP tromboembolismo pulmonar
T INSP tempo impiratório
VAA válvula anti-asfixia
VA ventilação assistida
VC volume corrente
VCA volume corrente alvo
VE válvula expiratória
VMI ventilação invasiva
VNI ventilação não invasiva
4 5
PARTE
1
BASES
6 7
1.1 Fisiologia Respiratória
PARTE 1 BASES
PARTE 1 BASES
A função principal do sistema respiratório
é fornecer oxigénio para o metabolismo celular
e eliminar o dióxido de carbono produzido.
A ventilação pulmonar permite a entrada nos alvéolos de ar rico em O2 e po- VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRIO
8 9
1.1 Fisiologia Respiratória
PARTE 1 BASES
PARTE 1 BASES
Como já foi dito, o CO2 difunde-se do sangue para o espaço alveolar, onde
se mistura com o ar de origem atmosférica que contém pCO2 próxima do 0,
e é posteriormente eliminado através da respiração. O CO2 arterial depende,
portanto, da velocidade da sua produção a nível periférico e da sua eliminação
alveolar. Esta resulta directamente da ventilação/minuto, pelo que alterações
do CO2 são reflexo de alterações do volume ventilatório, e é com alterações
do volume que devem ser corrigidas.
PO2 150
A pressão arterial do O2, que se difunde do alvéolo para o sangue, também PCO2 0
depende do O2 alveolar e do seu consumo periférico, mas pela sua menor
capacidade de difusão, a sua concentração pode ser afectada por alterações
da membrana respiratória. De um modo geral, a difusão do O2 para o sangue
é proporcional à pO2 alveolar (quanto mais alta maior o gradiente de difu-
são), que por sua vez depende da ventilação. Contudo, poderá ser alterada de ALVEOLO
forma mais significativa por outras condicionantes, nomeadamente através do
aumento da concentração de O2 no ar inspirado ou da pressão média da via
aérea (durante suporte ventilatório). Por exemplo, respirando uma mistura de ar PO2 40
PO2 104
PO2 104
PCO2 40 PO2
com uma concentração de O2 próxima de 100%, a quantidade de O2 presente PCO2 45 PCO2 40
no alvéolo aumenta 5 vezes, com aumento considerável da sua pressão parcial,
para o mesmo volume ventilatório.
CO2 CAPILAR
A regulação da respiração é efectuada no centro respiratório, que se encontra
no tronco cerebral, e que é extremamente sensível a variações da CO2, sendo
valores em mmHG
relativamente insensível à hipoxémia. O efeito de estimulação do centro respi-
ratório pela hipercápnia é rápido e muito eficaz nas primeiras horas, mas ao fim Figura 3 - Trocas gasosas a nível alveolar
de 1-2 dias este perde o seu efeito, pelo que o efeito crónico da hipercápnia na
estimulação respiratória é muito fraco (ex: DPOC).
Existem receptores sensíveis ao pO2 nos corpos carotídeos e aórticos, que es-
timulam o centro respiratório quando se verifica uma descida da pO2 abaixo
de 60 mmHg, que corresponde a uma descida da saturação da hemoglobina
abaixo de 89-90%; abaixo deste valor surge a hipoxia celular. De facto, a hemo-
globina, pela sua curva de dissociação, tem capacidade de libertar nos tecidos
uma quantidade constante de O2 mesmo com variações importantes da pO2,
pelo contrário, o aumento do CO2 sanguíneo reflecte-se de imediato no CO2
periférico, por isso a sua regulação deve ser mais apertada.
10 11
1.2 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
PARTE 1 BASES
PARTE 1 BASES
Uma alteração nos mecanismos descritos causa insuficiência respiratória. CAUSA EXTRA-PULMONARES CAUSA PULMONARES
A dispneia é o sintoma comummente associado; é uma sensação subjectiva
Depressão do tronco cerebral Doença pulmonar obstrutiva
de falta de ar, devido às alterações dos gases respiratórios nos tecidos e ao
Drogas (opiáceos) Asma
aumento do trabalho respiratório. O consumo de energia pelos músculos res-
Obesidade/hipoventilação DPOC
piratórios, relativamente baixo em condições normais, pode aumentar até 50
vezes em caso de necessidade, pelo que é fácil perceber os mecanismos que Neuropatia periférica Patologia parenquimatosa restritiva
estão na base da sensação de dispneia e da exaustão respiratória. Polineuropatia do doente crítico Fibrose pulmonar idiopática
Síndrome de Guillain-Barré Asbestose
O diagnóstico e tratamento das doenças respiratórias dependem do conheci- Esclerose lateral amiotrófica Sarcoidose
mento dos princípios fisiológicos da respiração e das trocas gasosas. Algumas
Fraqueza muscular Doença vascular pulmonar
doenças respiratórias resultam de uma ventilação inadequada, enquanto outras
Miopatia do doente crítico Embolia pulmonar
resultam de alteração da difusão através da membrana respiratória ou de alte-
Miastenia gravis Hipertensão arterial pulmonar
rações no transporte dos gases aos tecidos.
Hipofosfatémia/hipomagnesiémia Edema agudo do pulmão
De uma maneira geral, existem causas intra-pulmonares e extra-pulmonares de
insuficiência respiratória (figura 4). Patologia da caixa torácica/pleura Neoplasias
Cifoescoliose Carcinoma broncogénico
As causas extra-pulmonares podem ter origem no sistema nervoso central e pe- Espondilite anquilosante Doença metastática
riférico, nos músculos respiratórios ou na caixa torácica; manifestam-se quase Derrame pleural
sempre com hipoventilação, portanto com hipercápnia associada à hipoxémia.
Doenças infecciosas
As causas intra-pulmonares são mais complexas, e podem-se manifestar ape- Pneumonia
nas com hipoxémia (insuficiência respiratória tipo 1) ou com hipercápnia asso- Bronquite
ciada (insuficiência respiratória tipo 2).
Doença inflamatória
A base fisiopatológica é a alteração ventilação/perfusão (V/Q). Em condições
ARDS
ideais, os alvéolos recebem igual ventilação e perfusão sanguínea (V/Q = 1).
Contudo, mesmo em condições fisiológicas, e na maioria das situações patoló- Figura 4 - Causas de insuficiência respiratória
gicas pulmonares, existem áreas do pulmão bem ventiladas mas com reduzido
fluxo sanguíneo, e áreas com bom fluxo mas com ventilação reduzida. Nesse
casos, as trocas gasosas são comprometidas, e surge insuficiência respiratória EFEITO SHUNT ESPAÇO MORTO FISIOLÓGICO
mesmo com ventilação total normal (figura 5). V/Q <1 - Doença alveolar: o alvéolo afectado está >1 - Destruição do parênquima pulmonar,
preenchido com líquido, portanto é pouco com alvéolos maiores e menos capilares
Os dois fenómenos frequentemente coexistem; por exemplo no caso da DPOC ventilado sanguíneos
temos alvéolos não ventilados pelo broncospasmo e aumento do espaço mor-
to fisiológico. Contudo, em determinadas situações, predomina o efeito shunt Fisiopatologia No alvéolo afectado entra pouco ar atmosférico, Parte da ventilação é desperdiçada, o efeito
com hipoxémia, e em outras predomina o aumento do espaço morto, com o sangue que entra no alvéolo faz poucas trocas prático é que a ventilação eficaz global que
hipoxémia e hipercápnia. gassosas e sai do alvéolo quase igual faz trocas gassosas é insuficiente
Causas Edema agudo do pulmão Enfisema
O tratamento da insuficiência respiratória passa, em primeiro lugar, pelo trata- Pneumonia Hiperdistensão alveolar na ventilação mecânica
mento farmacológico da causa subjacente. No entanto, a insuficiência respira- Atelectasia
tória é uma situação potencialmente fatal e frequentemente são necessárias
medidas terapêuticas que nos permitam aliviar a insuficiência respiratória de Efeito Hipoxémia com hipocapnia por hiperventilação Hipoxémia e hipercapnia, como se houves-
maneira a ganhar tempo para o seu tratamento. Estas medidas incluem: (a difusão do CO2 raramente é comprometida) se hipoventilação
• a oxigenoterapia, eficaz nas situações de hipoxémia sem insuficiência ven- Em casos graves há hipercapnia*
tilatória Correcção Aumentar pO2 alveolar+ Aumentar ventilação alveolar
• o suporte ventilatório, invasivo ou não invasivo, para as situações de insufi-
ciência respiratória com retenção de CO2 ou de hipoxémia grave com risco Figura 5 – Alterações de ventilação/perfusão
de exaustão dos músculos respiratórios. Nota: As alterações da membrana alveolar que causam alteração da difusão dos gases comportam-se como shunt
* Considerar que a difusão de pCO2 é mantida mesmo com alterações da membrana respiratória
+ Correcção possível dentro dos limites da capacidade de transporte da Hb pela sua saturação
12 13
1.3 OXIGENOTERAPIA
PARTE 1 BASES
PARTE 1 BASES
A oxigenoterapia consiste na administração de oxigénio de forma terapêutica,
para fornecer uma FiO2 (fracção inspirada de O2) superior a 21%.
Tem como objectivos corrigir a hipoxémia aguda, diminuir sintomas associados
à hipoxémia crónica e diminuir o trabalho imposto no sistema cardiopulmonar.
O seu efeito é aferido pela monitorização da saturação periférica de O2 (satO2) Humidificação
por oximetria de pulso, ou da pressão parcial de O2 (pO2) por gasimetria do
O O2 fornecido pela rampa seca a mucosa respiratória.
sangue arterial. Os valores alvos são satO2> 90% ou pO2> 60 mmHg. No caso A humidificação é essencial para débitos de O2 superior a 4
de doentes com patologia crónica e risco de retenção CO2 os valores alvos de l/min, especialmente quando a oxigenoterapia é necessária
sat.O2 são entre 88-92%. durante mais de 24h ou em doentes com secreções espessas.
Habitualmente utilizamos dispositivos com reservatório de
água esterilizada junto à rampa de O2 (Aquapac).
SISTEMAS E INTERFACES
Existem diferentes dispositivos para se obter o FiO2 desejado, contudo este
depende não só do oxigénio fornecido, mas também da FR/ volume corrente CADA LITRO/MINUTO AUMENTA A FIO2 EM CERCA DE 4%
do doente. Para um mesmo débito de O2, se o doente duplicar a sua FR, dobra (PARA UMA PESSOA COM RESPIRAÇÃO NORMAL)
o seu volume/min e a fracção O2 disponível passa para metade. Se o doente
hipoventilar, o volume corrente diminui e a fracção de O2 aumenta.
FLUXO (L/MIN) FIO2
Sistemas de Baixo fluxo
Dispositivo: óculos nasais, máscara facial simples (também sonda nasal) Ar ambiente 21%
Estes sistemas não permitem FiO2 elevadas e é difícil controlar a FiO2 ofereci-
da porque varia muito com a FR do doente. 1 24%
Os óculos nasais permitem elevar a FiO2 para valores entre 24-40%.
Deve ser utilizado um débito de O2 entre 1 e os 6 L/min. 2 28%
Os doentes não toleram débitos maiores.
A máscara facial simples permite elevar a FiO2 para valores entre 40-60%. 3 32%
Deve ser utilizado um débito de O2 entre os 5 e os 10 L/min.
4 36%
Para débitos inferiores a 5 l/min existe o risco de reinalação do CO2 expirado.
5 40%
SISTEMAS ALTO FLUXO
Dispositivo: máscara de Venturi 6 44%
Fornecem uma FiO2 mais precisa e menos depente da FR do doente.
Figura 6 – Relação fluxo de O2 e FiO2
O mecanismo da válula de Venturi permite entregar uma FiO2 que depende
da posição da válvula, dentro de um débito de O2 adequado (figura 7). Varia
muito pouco com variações da FR do doente.
Podemos escolher FiO2 entre 24 e 60%.
Está indicado na DPOC ou sempre que existe risco de retenção de CO2 por FIO2 FLUXO (L/MIN)
permitir um melhor controlo da concentração de oxigénio fornecido.
24% 2-4
SISTEMAS COM RESERVATÓRIO 28% 4-6
Dispositivo: máscara com reservatório
Permitem oferecer FiO2 entre 60 e 90%. 35% 8-10
A válvula do reservatório é unidireccional e impede a reinalação de CO2.
A FiO2 depende não só do fluxo de O2 (L/min) mas também da FR do doente. 40% 10-12
Ou seja, num doente DPOC que melhora, a FR baixa e pode ocorrer hiperoxi-
genação com depressão do centro respiratório e retenção de CO2. 60% 12-15
14 15
1.4 VENTILAÇÃO ASSISTIDA
PARTE 1 BASES
PARTE 1 BASES
Falamos em suporte ventilatório, ou ventilação mecânica, quando utilizamos
um equipamento capaz de substituir a respiração do doente. Pode ser ven-
2
PRESSÃO
tilação invasiva (VI) ou não invasiva (VNI), dependendo do tipo de interface
utilizado. IPAP
A VNI utiliza um interface não invasivo, habitualmente uma máscara. Não é 1- TRIGGER
2- CICLAGEM
necessário utilizar dispositivos invasivos da via aérea, nem sedar o doente. As 1
suas vantagens residem na evicção das complicações da entubação (trauma, EPAP
pneumonia associada ao ventilador, sedação, impossibilidade de comunicação,
etc…), mantendo os mecanismos de defesa das vias respiratórias e o maior
conforto para o doente.
FLUXO
O2. Durante a expiração, o ventilador diminui a pressão; a expiração é um
fenómeno passivo.
PARTE 1 BASES
A ventilação mecânica melhora a dinâmica respiratória através de dois efeitos
principais:
• Equilíbrio na relação ventilação/perfusão, recrutamento alveolar, aumento
da pressão de oxigénio alveolar e do volume corrente;
• Redução do trabalho dos músculos respiratórios, com menos consumo de O2;
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
Os ventiladores são máquinas que geram fluxo de ar de forma controlada, uti- MODALIDADE TRIGGER TARGET CICLAGEM VARIÁVEL
lizando um software evoluído. VC Tempo (FR) Volume Volume / tempo Pressão da via aérea
Podemos escolher modalidades de acordo com estado de consciência do
doente e com a doença de base. VA Esforço do doente Volume Volume / fluxo inspiratório Pressão da via aérea
Em qualquer modalidade há parâmetros que podemos escolher e outros que PC Tempo (FR) Pressão inspiratória Tempo (FR) Volume corrente
são consequência. Por exemplo, se escolhemos a pressão aplicada durante a PA Esforço do doente Pressão inspiratória Fluxo inspiratório Volume corrente
inspiração, o volume que entregamos é consequência, e vice-versa (figura 10).
Figura 10 - VC - volume controlado, VA - volume assistido, PC- pressão controlada, PA - pressão assistida, FR: frequência respiratória
Simplificando, podemos dividir as modalidades respiratórias de acordo com:
• Target Ventilatório (pressão vs volume);
• Interacção com o doente (assistida vs controlada).
18 19
ALGUNS CONCEITOS
PARTE 1 BASES
TRIGGER
Momento em que o ventilador assume o início de uma ins-
piração. Pode ser desencadeada pelo esforço inspiratório
do doente (ventilação assistida) ou pelo ventilador através
de um temporizador com uma frequência escolhida pelo
operador (ventilação controlada).
Em ventilação assistida, o trigger pode ser por pressão ou
fluxo. Sensibilidade elevada pode causar a activação inade-
quada do ventilador, e sensibilidade baixa pode fazer com
que o doente tenha de realizar esforço suplementar para
desencadear a inspiração.
ATENÇÃO
Em ventilação mecânica invasiva o EPAP corresponde ao
PEEP (pressão positiva no final da expiração), e a Pressão
de Suporte (PS) é pressão acima de PEEP que o ventilador
fornece durante a inspiração. Ou seja em VNI a PS = IPAP
– EPAP
PEEP INTRÍNSECA (AUTOPEEP) ASSINCRONIA
Refere-se à pressão na via aérea devido ao “air trapping” Existe assincronia entre o
que se cria quando a inspiração se inicia antes do fim da doente e o ventilador quan-
expiração. É o resultado de interacções complexas entre do as fases da respiração do
tempo expiratório, volume inspiratório, FR e resistência da doente não coincidem com
via aérea (é um fenómeno típico nos doentes com DPOC). A as fases do ventilador (ins-
auto-PEEP, quando presente, é uma pressão adicional que piração e expiração).
o doente tem que vencer para produzir um fluxo de ar su-
ficiente para desencadear a inspiração na ventilação assisti-
da; a presença de auto-PEEP em doentes com musculatura
respiratória deficiente (típica dos doentes com DPOC) pode
causar graves problemas de interacção doente-ventilador
(trigger). (ver Parte 6 – DPOC).
20 21
PARTE
DEcidir
2
22 23
2.1 Indicações
A VNI no doente agudo deverá ser instituída de acordo Critérios para iniciar VNI
PARTE 2 Dicidir
PARTE 2 Dicidir
com a clínica, sendo a primeira indicação a necessidade Dispneia moderada
de SUPORTE ventilatória (FIGURA 11). Taquipneia (FR> 25 cpm)
Uso de músculos acessórios
Para garantir o sucesso da VNI é necessário o seu uso adequado, ou seja, em
doentes que tenham indicação formal para tratamento com a VNI e que não Falência ventilatória aguda ou crónica agudizada (pCO2> 45 mmHg; pH <7.35)
careçam de VI, e deverá ser iniciada atempadamente. A figura 12 apresenta as Hipoxémia (pO2:FiO2 <200)
principais situações em que a VNI está indicada. Potencial de recuperação
Desejo do doente
A VNI poderá ainda ser aplicada em doentes sem indicação para VI ou em
Figura 11 - Critérios para iniciar VNI
fase paliativa, como limitação terapêutica, permitindo optimizar o conforto do
doente.
A indicação para VNI na pneumonia em doentes não-DPOC tem sido objecto DOENÇAS MAIS FREQUENTES GRAU DE EVIDÊNCIA FORÇA DE RECOMENDAÇÃO
de muita controvérsia. Os estudos realizados associam-se a elevadas taxas de
Exacerbação DPOC A Recomendado
mortalidade ou necessidade posterior de VMI.
Edema agudo do pulmão cardiogénico A Recomendado
Isto justifica-se porque quando a pneumonia condiciona insuficiência respira-
Imunocomprometido A Recomendado
tória geralmente esta é mais grave e previsivelmente vai exigir mais tempo de
suporte ventilatório contínuo, factores que serão mais correctamente aborda- Pneumonia C Opcional
dos com VMI. Mais, o efeito da pressão positiva sobre as secreções respiratórias Outras situações
pode exponenciar a congestão alveolar e agravar a hipoxémia. Contudo, em Asma C Opcional
casos seleccionados ou em tecto terapêutico poderá existir benefício com esta ARDS C Opcional
técnica. Pós extubação em DPOC A Guideline
Pós-operatório B Guideline
Ressalvamos contudo que a aplicação de VNI na pneumonia deverá ser discuti-
Falência da extubação C Guideline
da com um clínico mais experiente.
Oxigenação pré-entubação C Opcional
24 25
factores para sucesso VNI
Doentes mais jovens
Doentes colaborantes e estado de consciência preservado
Insuficiência respiratória moderada (7.10 <pH> 7.35 e 45mmHg <PaCO2> 92 mmHg)
Boa adaptação ao dispositivo
PARTE 2 Dicidir
PARTE 2 Dicidir
Figura 13 - factores para sucesso VNI
26 27
2.3 Timing e Local
O início da VNI deverá ser precoce, mas também adequado. Como se observa
PARTE 2 Dicidir
PARTE 2 Dicidir
na figura 16, de acordo com a gravidade clínica deverá ser implementado o
apoio ventilatório necessário, existindo um tempo alvo para a VNI. Se a gra-
vidade clínica for elevada ou o tempo de evolução prolongado (sem apoio ou
sem resposta à VNI) é mandatório ponderar passar para a ventilação mecânica
invasiva.
OXIGENOTERAPIA VNI ENTUBAÇÃO VMI RCR
28 29
2.4 Limites
PARTE 2 Dicidir
do estado de saúde do doente. Devem ser definidos precocemente, para evi-
tar decisões mal fundamentadas se a situação clínica agravar de forma rápida.
Preconizam-se 3 situações diferentes em relação ao futuro do doente sob VNI:
VNI paliativo
Está estabelecido que o doente não tem capacidade de ul-
trapassar a doença aguda ou a evolução da doença crónica.
O nosso intuito não será tratar a patologia, mas aliviar os sin-
tomas do doente. A dispneia é um sintoma desconfortável
e a VNI pode ajudar a aliviá-lo. Neste caso, a indicação para
VNI é exclusivamente clínica, a gasimetria perde de valor.
A decisão de iniciar VNI deve ser tomada em conjunto com
o doente quando possível; é muito importante perceber-
mos se a VNI alivia a dispneia ou causa mais desconforto
(claustrofobia, etc..), neste caso devemos parar.
Atenção, os cuidados paliativos diferem dos cuidados
de fim de vida!
30 31
PARTE
Preparar
& Ligar
3
32 33
3.1 Montar O Sistema
MÁSCARA
Como a pressão é sempre positiva nos 2 tempos respiratórios, com níveis dife-
rentes, é obrigatório um dispositivo que permita a expiração. Esse dispositivo
Figura 18: Sistema de VNI
é a válvula expiratória.
Formato da Máscara
Existem 4 formatos de máscara como mostra a figura 20.
A melhor escolha em doentes agudos é a máscara facial (oro - nasal). Permite apli-
car pressões elevadas e não depende da colaboração do doente em fechar a boca.
A máscara nasal é mais confortável (menos claustrofobia, permite falar), mas é pou-
PARTE 3 PREPARAR & LIGAR
Tamanho da Máscara
Normalmente estão disponíveis 3 tamanhos: S / M / L. Antes de escolher um
tamanho, deve-se usar a “régua” e testar directamente no doente qual o tama-
nho mais apropriado.
Cor do Cotovelo
A máscara mais habitual tem cotovelo transparente e está desenhada para fazer VNI
em circuito simples (tubo único). Tem válvula anti-asfixia e pode ter válvula expiratória.
Quando fazemos VNI em circuito duplo (tubo duplo) devemos usar uma más-
cara diferente sinalizada com cotovelo azul. Esta máscara é toda fechada, sem
válvula anti-asfixia nem válvula expiratória. Em circuito duplo é suposto haver
fugas mínimas.
Conforto da Máscara
O tipo de material varia muito dependendo se a máscara é ou não descartá-
vel. Ambas funcionam bem, mas as máscaras não descartáveis (domiciliárias) pos-
suem silicone de adaptação à pele muito confortável e raramente causam feridas.
No hospital utilizamos sempre máscaras descartáveis. Mas quando o doente
vai fazer VNI durante vários dias, pode ser mais adequado usar uma máscara
domiciliária.
Sugestão: Se um doente que faz VNI ambulatório estiver internado, é preferível
usar a sua máscara domiciliária, pelas razões supracitadas.
36 37
TIPOS dE Máscara
MÁSCARA FACIAL
B
A- suporte frontal
B- silicone
PARTE 3 PREPARAR & LIGAR
FILTRO ANTI-BACTERIANO
NASAL
LIGAÇÃO 02
FACIAL TOTAL
VÁLVULA EXPIRATÓRIA
HELMET
TRAQUEIA DUPLA
38 39
3.3 Escolher parâmetros
40 41
3.3 Escolher parâmetros
ESCOLHA NOTAS
MODO S/T - Spontaneous & Temporized Raramente é necessário escolher outro modo.
Figura 21 - Modo BIPAP
Definição NOTAS
Escolher uma FR alta pode interferir com a respiração do doente acordado e IPAP Inspiratory Positive Airway Pressure Aumento de IPAP aumenta VC e melhora ventilação.
criar problemas de sincronização. A FR define 2 coisas:
• a entrada em modo de segurança/controlado (T) Inspiratory Positive Airway Pressure Aumento EPAP aumenta PMA e melhora oxigenação;
EPAP
• o trigger em modo de segurança.
mas pode dificultar sincronização.
PRESSÃO
começa uma inspiração (Trigger) e quando começa uma expiração (Ciclagem).
IPAP
Os equipamentos de VNI possuem um software avançado com Trigger e Cicla-
gem pré-definidos, que geralmente se adaptam a todos os doentes. Ou seja, é 1 6
preciso escolher estes parâmetros.
Quando há problemas de sincronização pode haver necessidade de alterar esta EPAP
programação (Ver Parte 5 – Resolver Problemas).
Tempo da inspiração em modo de Utilizar sempre mesmo valor (1 seg). O objectivo é não
Tinsp
segurança utilizar o modo de segurança.
Definição NOTAS
Trigger
Variação de Fluxo que faz o venti-
lador iniciar uma inspiração.
Ciclagem Percentagem do Fluxo Inspira- Normalmente automático (25-30%).
(trigger expiratório) tório Máximo, a partir da qual Alguns equipamentos permitem ajuste.
termina e Inspiração
Figura 25 - Parâmetros Acessórios
42 43
3.4 Ligar
Ligar a VNI é saber respeitar a sequência de 5 passos.
Mesmo para os mais experientes, repetir os passos ajuda a evitar erros.
A colaboração do doente é decisiva e devemos explicar como funciona
a VNI usando linguagem acessível.
Aplicar a Máscara
Aplicar a máscara com o sistema ligado e fonte de O2 conectada. PREPARA PASSO A PASSO
Encostar a máscara à face do doente durante 30 segundos antes de fixar. Deixar 1. Explicar
o doente segurar na máscara se for capaz. Isto diminui a sensação de claustro-
2. Reunir Material
fobia.
Apertar as fitas de cima, depois centrar o arnês na região occipital, depois aper- 3. Montar o Sistema (+O2)
PARTE 3 PREPARAR & LIGAR
3.5 Instruções CPAP de segurança (T). O ventilador entra em modo T se a FRd for inferior à FRs. Este mecanismo é
uma segurança se o doente ficar inconsciente mas pode causar problemas de sincronização
se o doente está acordado.
CPAP é abreviatura de Continuous Positive Airway Pressure e, como o nome Exemplo: Se escolhermos um valor alto para FRs (20 cpm), cada vez que o doente ficar 3 seg
indica, é um modo que aplica uma pressão constante durante os 2 tempos res- sem iniciar uma inspiração (60/20=3), o ventilador entra em modo de segurança e inicia
piratórios. Não é um verdadeiro suporte ventilatório, mas em algumas situações uma ventilação sem o doente estar à espera. Por isto sugerimos escolher valores baixos de
melhora muito o trabalho respiratório do doente. O melhor exemplo no doente FRp (8 cpm).
agudo é o EAP cardiogénico (Ver Parte 6 – Edema Agudo do Pulmão).
SISTEMA DE BOUSSIGNAC
Como montar um sistema CPAP? A válvula de Boussignac permite criar um efeito CPAP a partir um tubo simples ligado a uma
O sistema CPAP é igual ao sistema que usamos para BIPAP. fonte de mistura gasosa. Não é necessário ventilador.
É necessária uma válvula de Boussignac e uma fonte capaz de gerar altos fluxos (30L/min).
Existem debitómetros que permitem gerar este fluxo a partir de uma garrafa de oxigénio
Como escolher modo CPAP? normal.
Nos ventiladores aparece modo <CPAP> Quando aplicamos um fluxo de 30L/min criamos uma pressão CPAP de 10 cmH2O.
Podemos confirmar o CPAP real com um manómetro que normalmente está disponível com
Programar CPAP o equipamento.
É muito fácil programar porque o ventilador não precisa de distinguir entre Este sistema é muito prático e utiliza-se em contexto pré-hospitalar no tratamento de EAP
inspiração e expiração (noção de trigger e ciclagem). (VMER).
44 45
PARTE
Ajustar
4
46 47
4.1 Monitorizar
A monitorização em VNI divide-se em 3 níveis:
Parte 4 Ajustar
De seguida devemos vigiar o ritmo cardíaco (FC) e a PA.
O ventilador faz uma estimativa do volume corrente (atenção à palavra estima- No cálculo do VCA utilizamos o peso estimado segundo altura (PBW, predicted body weigh),
tiva, porque é um calculo e pode estar enganado) porque é independente de variações de peso por obesidade, edemas, etc.
O VC deve ser 6-8mL por Kg (PBW), para evitar dano pulmonar por barotrauma.
Para terminar, o ventilador mostra um valor de fuga no circuito - idealmente a Não esquecer que em VNI o valor de VC indicado no ventilador é estimado e pouco rigoroso.
fuga deve estar <25 l/min mas podemos tolerar valores <50 l/min (atenção que
fugas perto de 0 l/min podem indicar que falta a válvula expiratória) VCA = 6 mL*Kg ( PBW)
Homem = 50 + 0,91*(altura cm – 152,4)
Mulher = 45.5 + 0,91*(altura cm - 152.4)
Nível 3 – Gasimetria
A gasimetria tem grande valor na monitorização, mas não é imediata e implica
punção arterial. É importante mas desaconselhamos a repetição exagerada.
É muito importante nos registos e no controlo evolutivo a médio prazo (horas).
Atenção que pode dar resultados falsos por problemas na punção ou no apa- VCA (mL)
relho de análise.
Altura (cm) Homem Mulher
Todos os doentes devem fazer uma gasimetria antes de iniciar VNI (GSAi).
150 287 260
O timing para segunda gasimetria varia de acordo com a situação clínica, mas
geralmente ao fim de 1-2 h após início de VNI (figura 26). 160 341 314
Sabemos que a resposta gasimétrica nas primeiras horas é um bom indicador
170 396 369
do sucesso da VNI. Se a segunda GSA está pior que a GSA inicial é previsível
que a VNI não vai resultar. 180 451 424
190 505 478
Figura 27 – VCA (p.ex: 6 mL/Kg)
48 49
4.2 Ajustar parâmetros
Regra Básica do Ajuste
• Aumentar IPAP melhora Ventilação.
• Aumentar EPAP melhora Oxigenação.
IPAP
Está muito relacionada com problemas de ventilação.
Quando aumentamos IPAP, no fundo queremos aumentar a diferença entre
IPAP e EPAP, designada por Pressão de Suporte (PS=IPAP-EPAP).
Em consequência vamos obter volumes correntes (VC) mais altos.
O VC costuma estar indicado no ventilador (atenção: é uma cálculo).
Nunca usar IPAP> 25 cmH2O. Pressões mais elevadas podem causar barotrau-
ma, bem como aumentar a fuga ou provocar distensão gástrica. Parâmetro alterado Como ajustar
Parte 4 Ajustar
mesma medida. Acidémia respiratória aumentar IPAP DE 2 em 2 cmH2O ( max 25)
Hipoxémia aumentar EPAP de 1 em 1 cmH2O
Nota: Como é que o EPAP melhora a oxigenação?
• Aumentar Volume Corrente
A oxigenação depende da quantidade de O2 na mistura gasosa (FiO2), da Frequência Respiratória Alta
• Melhorar Oxigenação
pressão média alveolar e da integridade da membrana alvéolo-capilar. Tendo
em conta que na respiração estamos mais tempo em expiração que em inspira- Figura 28- exemplos de como ajustar parâmetros
ção, a melhor estratégia para subir a pressão média é aumentar o EPAP
ATENÇÃO:
EPAP elevado pode criar problemas de colaboração ou sincronização. Um doente submetido a VNI com máscara facial
nunca deve ser imobilizado. Deve ser capaz de re-
mover a máscara no caso da mesma se deslocar ou
Podemos aumentar o EPAP com outras finalidades: para resolver Problema de se vomitar.
Trigger na DPOC enfisematosa, e para diminuir o retorno venoso no EAP car-
diogénico.
50 51
4.3 Cuidados Paralelos
Negociação Complicação Medidas a tomar
A relação entre a equipa e o doente e a explicação do funcionamento do equi- Claustrofobia Diminuir níveis de pressão IPAP&EPAP
pamento são determinantes durante a VNI. Mudar tipo de máscara
De facto, a necessidade da cooperação do doente é uma das principais dife-
Edema agudo do Pulmão Explicar e Envolver o doente
renças entre a VNI e a VMI.
Negociar a colaboração
Promover a comunicação é fulcral para o adequado decorrer da técnica e me- Facilitar comunicação
lhor adaptação do utente ao dispositivo (ex. bloco de notas). Terapêutica sedativa ligeira
Do mesmo modo, a negociação é essencial para a continuidade desta tera-
Ferida de Pressão (+ comum) Reduzir o aperto da máscara
pêutica. Passa por estabelecer os períodos sem máscara de VNI, permitindo Considerar alternar máscara, por exemplo entre facial oro-nasal e facial total
ao doente períodos de descanso, muitas vezes utilizados para a alimentação, Almofadas e protecção cutânea: espuma de poliuretano ou spray de protecção (placa de
cuidados de higiene e momento de visitas. Este passo é decisivo nos doentes hidrocolóide em alternativa)
com necessidade quase contínua de VNI, para que cumpram adequadamente
Secura da mucosa oro-nasal Humidificação O2 (aquapack)
a técnica. Fazer pausas de VNI se possível
Parte 4 Ajustar
ção, feridas…)
• A máscara nasal é a mais confortável e permite eliminar a expectora- Hidratação oral
Aspiração se necessário
ção, contudo necessita de um maior controlo e colaboração do doente
Pneumotórax/barotrauma Evitar IPAP > 25 mmHg
52 53
PARTE
Resolver
Problemas
5
54 55
5. Introdução
Detectar e resolver problemas na VNI é mais difícil do que montar o siste-
ma. Vamos mostrar os problemas mais frequentes e propor formas sim-
ples de os resolver. Se não se souber resolver o problema há que pedir
ajuda especializada.
SINCRONIZAÇÃO
Como desconfiar que existem problemas?
O doente manifesta desconforto ou ansiedade, e muitas vezes os parâmetros
vitais pioram (FR e Sat.O2).
HIPOXÉMIA
5.1 Agitação, explicação e negociação
A melhor estratégia para resolver a agitação é não-farmacológica.
NOTA 1
1. Explica mais uma vez como funciona o VNI (podes parar a VNI para explicar)
Agitação & Hipoxémia
2. Garante O2 suficiente para Sat.O2 >= 90%. Não te esqueças que a Hipoxémia causa ansiedade e agitação.
É errado (e frequente) encontrar doentes com DPOC a fazer menos oxigénio do que preci-
3. Baixa as pressões programadas (IPAP&EPAP) sam por medo de retenção de CO2. Para todo e qualquer doente é errado aceitar SAT <88%.
4. Desaperta as fitas e deixa o doente ajustar a máscara com as próprias mãos Não esquecer que quando iniciamos BIPAP pode ser necessário aumentar o débito de O2
para manter a mesma FiO2 (pois aumenta o volume corrente, ver Problema: Oxigenação).
Nem sempre resolvemos a agitação sem fármacos. Podemos fazer sedação
temporária. Os fármacos mais usados são: morfina, haloperidol e midazolam.
• A morfina é a melhor escolha no EAP.
• No doente DPOC geralmente usamos haloperidol.
O midazolam tem efeito rápido e antídoto (flumazenil), mas deve ser usado
por pessoas experientes e em local monitorizado porque deprime muito a FR.
56 57
5.2 Sincronização
Quando o ventilador está sincronizado, o doente está calmo e confortável. External PEEP to treat auto-PEEP: The analogy of the waterfall
Quando inicia a contracção dos músculos respiratórios (ver pescoço e intercos-
tais) o ventilador inicia o som forte (IPAP) e vemos o tórax a expandir de ambos Alveolus UPSTREAM DOWNSTREAM
SEGMENT SEGMENT
os lados. O som forte mantém-se durante cerca de 1 segundo. Depois dá lugar
ao som fraco (EPAP) e vemos o tórax a desinsuflar.
58 59
5.2 Sincronização
Como é que o ventilador escolhe o tempo de CICLAGEM? MAX FUGA
Normalmente os ventiladores baseiam-se na curva de fluxo (ver figura 33).
FLUXO
Durante a inspiração a pressão mantém-se (IPAP), mas o fluxo diminuiu gradual-
mente. O ventilador faz CICLAGEM quando o fluxo baixa até certa percenta-
gem do fluxo máximo (no início da inspiração). Habitualmente está pré-definido
a 25-30% do fluxo máximo. Esta programação permite um tempo de inspiração 30%
adequado às necessidades do doente e facilita a sincronização.
5.4 Ventilação (CO2) O que fazer quando não consegues resolver o problema?
Podes não conseguir resolver algum destes problemas.
Para último está o problema de Ventilação. Depois de resolver todos os proble- A primeira coisa a fazer é pedir ajuda a alguém mais experiente.
mas já referidos, pode continuar a haver problema de ventilação. Quando o problema que não melhora está relacionado mais com a doença do que com
Habitualmente a ventilação melhora sempre que há sincronia e com a Pressão alguma falha da técnica, o doente vai precisar de VMI.
de Suporte (PS=IPAP-EPAP) adequada.
Para calcular o VC alvo e aumentar a PS consulta a Parte 4 - Ajustar.
Considerações Finais
A VNI é apenas um suporte ventilatório: é obrigatório tratar o problema que
está por trás da insuficiência respiratória.
Por vezes a VNI falha: alguns doentes vão mesmo precisar de VMI.
60 61
PARTE
Situações
Especiais
6
62 63
6.1 Edema Agudo do Pulmão
FISIOPATOLOGIA DISFUNÇÃO SISTÓNICA
O edema agudo do pulmão (EAP) constitui uma causa de insuficiência respira-
tória aguda comum e potencialmente fatal. VOLUME DE EJECÇÃO
É caracterizado pelo aparecimento de dispneia, geralmente associada à rápida
acumulação de fluídos no interstício pulmonar e nos alvéolos, consequente à VOLUME TELEDIASTÓLICO
insuficiência ventricular esquerda (sistólica ou diastólica); o EAP pode acontecer
sem que haja patologia cardíaca prévia (ex: excessivo aporte de fluídos, hiper-
VOLUME E PRESSÃO TELEDIASTÓLICO
tensão grave, especialmente a renovascular, e doença renal grave).
A falência do coração esquerdo vai condicionar diminuição do volume de fluído
ejectado com estase vascular e aumento das resistências na circulação pulmo- TRANSMISSÃO RETRÓGRADA DA DIASTÓLICA
nar; quando a pressão hidrostática capilar na circulação pulmonar ultrapassa
a pressão oncótica (cerca de 20-25 mmHg), o líquido intravascular passa para PARA A AURÍCULA ESQUERDA ATRAVÉS DA ABERTURA DA VÁLVULA
o espaço intersticial pulmonar, provocando compressão extrínseca alveolar e MITRAL, E DEPOIS PARA AS VEIAS E CAPILARES PULMUNARES
preenchendo o próprio alvéolo (figura 34).
Tal mecanismo conduz à perda de unidades alveolares, diminuindo a capacida- TRANSUDAÇÃO DOS FLUÍDOS PARA O INTERSTÍCIO PULMUNAR
de funcional residual pulmonar e instalando-se inicialmente uma insuficiência QUANDO A P HIDROESTÁTICA ALIMENTAR > 20MMHG
respiratória parcial com hipoxémia (efeito shunt).
EDEMA AGUDO DO PULMÃO
Com a evolução do quadro pode surgir a hipercápnia, sinal de exaustão respi-
ratória. Em doentes com patologia respiratória crónica esta presumivelmente Figura 34 – Fisiopatologia do EAP
surgirá numa fase mais precoce do quadro.
64 65
6.2 VNI NO EDEMA AGUDO DO PULMÃO
A evidência científica mostra que a VNI, quando aplicada no edema agudo DIMINUI PRÉ-CARGA DIMINUI PÓS-CARGA
do pulmão, diminui a necessidade de entubação. Evita assim as complica- • Diminuição do retorno venoso • Aumento do esvaziamento ventricular por
ções inerentes à ventilação mecânica invasiva e melhora os parâmetros • Diminuição do preenchimento ventricular compressão externa
respiratórios, como a dispneia, hipercápnia, acidose e frequência cardía- EFEITOS direito por compressão extrínseca
• Diminuição do preenchimento ventricular esquer-
ca. Parece também existir uma redução importante da mortalidade hospi-
do por deslocação do SIV para esquerda
talar.
• Diminuição do preenchimento vascular • Melhoria do débito cardíaco, facilita o
CONSEQUÊNCIAS
Efeitos hemodinâmicos pulmonar esvaziamento vascular pulmonar
Estes resultados podem ser justificados pelos efeitos hemodinâmicos da VNI.
Figura 36 - Efeito hemodinâmicos da VNI no EAP
Ao diminuir a pré e a pós-carga do coração, a ventilação não-invasiva tem um
papel positivo na resolução do quadro de edema agudo do pulmão (figura 36).
Além disso, a pressão positiva alveolar induz o esvaziamento hídrico dos alvéo-
los, recrutando-os e evitando novo colapso. Melhora-se assim a relação venti- Modalidades Ventilatórias
lação-perfusão, corrigindo-se a hipoxémia. A própria pressão positiva diminui Caso haja sucesso da técnica deve reduzir-se gradualmente o apor-
também o esforço dos músculos respiratórios, reduzindo a fadiga muscular. te de O2. Se as saturações periféricas de O2 se mantiverem estáveis,
diminuem-se as pressões a cada 10 minutos (reduções de 2 em 2
Modalidades Ventilatórias cmH2O) até EPAP/CPAP de 5 cmH2O. Se as saturações periféricas de
CPAP – 1ª linha O2 forem superiores a 95% em mais de 15 minutos suspende-se a VNI.
É de fácil utilização e causando menos dessincronias.
Os níveis de pressão recomendados são de 5-15 cmH2O (mais frequentemente
até 10 cmH2O).
MODALIDADES CPAP BiPAP
BiPAP Níveis de Pressão (cmH2O) Início: CPAP 5 cmH2O Início:
O BiPAP, constitui outra excelente alternativa de VNI no edema agudo do pul-
- IPAP 10 cmH2O
mão, tendo efeitos sobreponíveis aos do CPAP e constituindo a primeira opção - EPAP 4 cmH2O
se o doente apresentar hipercápnia.
Estudos comparativos entre as duas modalidades em doentes não hipercápni- Aumentar 1-2 cmH2O 10/10 min se sinais de Aumentar 2 cmH2O de IPAP e EPAP 10/10 min se
insucesso terapêutico (até 15 cmH2O) sinais de insucesso terapêutico
cos não provaram maior eficácia de uma modalidade em detrimento da outra
no tratamento do EAP. Se hipercápnia importante, aumentar o diferencial
IPAP-EPAP- Sem melhoria após 30min-2h sob VNI
Ambas usam interfaces semelhantes. - contraindicação para VNI
As pressões de EPAP utilizadas são frequentemente entre 4-10 cmH2O, e as de
IPAP entre 10-20 cmH2O. Débito de oxigénio inicial 5-15L/min Objectivo: SatO2> 95% 3-15L/min Objectivo: SatO2> 90%
do-se de doentes crónicos, a sua tolerabilidade à hipoxémia e hipercápnia é Beclometasona 2-4 inalações
superior, apresentando-se assintomáticos ou apenas com sintomatologia ligeira 200mg ev bólus
Hidrocortisona
mesmo em caso de patologia ventilatória grave. Assim, o mais importante pre- -Seguido de 100mg ev bólus após 30 min
ditor de prognóstico numa exacerbação de DPOC é o valor de pH. Metilprednisolona 100-200mg ev bólus
O critério de suspeição deve ser sempre elevado e o tratamento sintomático
com broncodilatadores inalados e corticoterapia sistémica (figura 39) não po- Figura 39 - Intervenção farmacológica
Figura 40 - Monitorização
68 69
6.4 A VNI NA DPOC
Diminuição do trabalho respiratório, fonte de desconforto e de elevado
A utilização da VNI na DPOC agudizada tem múltiplas vantagens (FIGURA 41),
melhorando a oxigenação e ventilação e estando também demonstrada 1 consumo energético de O2
uma consistente diminuição da necessidade de entubação orotraqueal
(EOT) e complicações associadas (ex: infeções nosocomiais, pneumonia as-
Aumento do volume corrente, o que permite a correcção da hipercapnia
sociada ao ventilador), diminuição dos dias de internamento e aumento
da sobrevida. 2 pelo aumento da ventilação, permitindo débitos de O2 mais elevados.
Modo de aplicação
Aumento da pressão média alveolar, que juntamente com o aporte de O2
3
O início da VNI é um trabalho de esforço e paciência. A vigilância constante
do doente é fundamental para assegurar o sucesso da VNI, mas também para melhora a oxigenação
reconhecer precocemente os casos de falência da mesma e ponderar avançar
para EOT.
A escolha e adaptação apropriada da interface são pontos cruciais para o su-
Manutenção de uma pressão positiva no fim da expiração; esta pressão
cesso da VNI na DPOC, sendo a máscara facial (oronasal) a escolha preferencial
nos doentes em fase aguda.
4 positiva facilita a inspiração visto que contraria a PEEP intrínseca dos
A VNI nas exacerbações de DPOC deve ser uma ventilação regulada por pres- doentes com DPOC
são, bi-nível (com administração de uma pressão inspiratória e expiratória, res-
Correcção das atelectasias (através da pressão positiva) consequentes ao
5
pectivamente, IPAP e EPAP) e em modo S/T.
Geralmente inicia-se a VNI com parâmetros baixos (IPAP 10cmH2O; EPAP processo de broncoespasmo
4cmH2O) para permitir a adaptação do doente à técnica e depois paulatino
incremento de parâmetros até ao alvo desejado (figura 43). Em doentes que
já tenham experiência na realização de VNI este período de adaptação poderá Figura 42 - Benefícios da VNI na DPOC
ser suprimido.
Atendendo ao componente predominantemente hipercápnico destes doentes PARÂMETRO FUNÇÃO COMO COMEÇAR ALVO
a chave da terapêutica geralmente reside na pressão de suporte (diferencial
• Assegura o VC (volume corrente) IPAP = 10 cmH2O e subir Entre 16-22 cmH2O
IPAP-EPAP) como facilitadora das trocas gasosas, sendo por vezes necessários PRESSÃO SUPORTE PS permitindo a ventilação do doente gradualmente (se tolerado pelo doente poderão
valores de IPAP bastante elevados. Por outro lado, neste tipo de doentes geral- (IPAP-EPAP) alcançar-se valores mais elevados de
• Diminui o trabalho respiratório
mente são desaconselhados valores de EPAP superiores a 6 cmH2O. IPAP mas com risco de barotrauma)
• Diminui PaCO2
Atendendo à evolução mais lenta e geralmente com clínica menos aguda, a Ajustar para melhor PaCO2
monitorização com reavaliação do benefício e ajuste dos parâmetros nos doen- • Ajuda a superar o PEEP intrínseco EPAP = 4 cmH2O Entre 4-6 cmH2O
tes com DPOC é feita com maior espaçamento de tempo face, por exemplo, prevenindo a hiperinsuflação (excepcionalmente em doentes obesos
dinâmica poderão ser necessários valores de EPAP
aos doentes com edema agudo do pulmão. mais elevados)
• Previne o “rebreathing” de CO2
EPAP (garante fluxo expiratório para Subir sempre o mesmo número de
Quando apesar da VNI, o doente continua polipneico e com sinais de dificul- eliminar CO2 unidades no IPAP para manter a PS
dade respiratória, com agravamento da hipercápnia, da acidémia ou da oxige- (para correcção das trocas gasosas)
nação, temos de reconhecer os cenários de falência da VNI e tentar resolver os Ajustar para melhorar PaO2 (se
refractária ao aporte de O2)
problemas ou avançar para EOT.
Se evolução gasimétrica favorável e consequente diminuição da necessidade • Melhorar a oxigenação De acordo com necessidades SpO2 alvo 88-92%
Parte 6 Situações Especiais
70 71
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