Historia Clínica para TEA.

Fecha de elaboración: _________________Elaborada por: ________________________________________

Interrogatorio: DIRECTO ( ) INDIRECTO ( )

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre:

Género: Edad:

Lugar y Fecha d Nacimiento:

Estado Civil: Escolaridad:

Religión: Nacionalidad:

Persona Responsable del paciente:

Edad Padre: Edad de la madre: Edad de hermanos:

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (Especificar parentesco)

ENFERMEDAD LINEA PATERNA LINEA MATERNA

Autismo

Asperger

TDA

Esquizofrenia

Alteraciones del Desarrollo:

Lenguaje, Marcha, Esfínteres

Depresión

Intento Suicida

Ansiedad

Epilepsia

Neurofibromatosis NEM I, II

Discapacidad Intelectual

Ts Paranoide

TOC / TICS / TOURETTE

 ENFERMEDAD LINEA PATERNA LINEA MATERNA
Esclerosis Tuberosa

Dislexia

Ts Bipolar

Ts de la Alimentación:
Anorexia, Bulimia
Sx de Down

Cáncer (especificar tipo)

Sx de Ovario Poliquístico o Teratoma

Adenoma Hipofisario

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Artritis Reumatoide

LES

Otros (especificar)

3. Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)

Tipo de Vivienda: Casa ( ) Departamento ( )

Zoonosis: Perro ( ) Gato ( ) Otros ( ) Especifique:_______________________________________ Cuantos: ___________________
Tipo de Alimentación (en caso de ser especial):__________________________________________________________________________
Alimento Veces por Semana 7/7 ó Mes 30/30 OBSERVACIONES
Pollo
Carne (res y cerdo)
Pescado
Cereales
Leguminosas
Pan
Tortilla
Frutas
Verduras
Leche
Agua Simple (ml)
Vacunas: COMPLETAS ( ) INCOMPLETAS ( ) Especifique razón:_____________________________________________________________
Reacciones a Vacunas(convulsión, fiebre, rash etc.): SI ( ) NO( )
Especifique reacción:_______________________________________________________________________________________________
Especifique vacuna y edad de aplicación:_______________________________________________________________________________

4. Antecedentes Gineco - Obstétricos (AGyO)

Deseado: Planeado: En caso de NO ser Planeado, ¿En que SDG conoce de su embarazo? :______________________
G: A: Razón: SDG de Pérdida: C: P:
 En caso de que labore la madre, preguntar si durante la gestación lo hizo, y especificar en qué: SI ( ) NO ( ) _______________________
En caso de que sea afirmativa la pregunta anterior, preguntar agentes nocivos para la gestación:________________________________
¿Padeció algún tipo de Ca durante la gestación? SI ( ) NO ( ) Especificar Ca:_________________ Tx:_____________________________
¿Padece o padeció SOPQ? SI ( ) NO ( ) Edad de dx:___________ Tx:________________________________________________________
Utilizó técnicas de fertilización para poder concebir: SI ( ) NO ( ) Especifique:________________________________________________
Período Intergenésico (especificar en meses/años):______________________________________________________________________
Ingesta de vitaminas durante la gestación: SI ( ) NO ( )

VITAMINA TIEMPO (meses) POSOLOGÍA

Ácido Fólico
Sulfato Ferroso
Vitaminas (especifique cuales y razón)

Antibióticos ( especifique cuales y

razón)

Tabaco
Alcohol
Drogas (especificar)
Otros (especificar)

Complicaciones en el embarazo (ESPECIFICAR SDG):

 IVU:
 IVV:
 HAS, Preeclamsia, Eclampsia, HELLP:
 DM Gestacional:
 AA:
 APP:
 Patología de Líquido Amniótico:
 Patología de Placenta:
 RCIU:
 Patología Hematológica:
 Otras:

SDG de parto: VAGINAL ( ) CESÁREA ( ) Razón:____________________________________________________

APGAR: __________________ Peso al nacer (gr):____________________ Talla al nacer (cm):_______________________

5. Antecedentes Personales Patológicos (APP)

ATOPIAS SI NO Edad de Aparición (años) OBSERVACIONES

Asma
Dermatitis Atópica
Rinitis Alérgica
Alergia a la Proteína de la
Leche
Alergias (medicamentos o
alimentos; especificar)
 HOSPITALIZACIONES (enfermedad o qx)
 Número de hospitalizaciones:

 Razón o razones:

 Edad:

ENFERMEDADES (crónicas, inmunes, congénitas o adquiridas)

 Número de enfermedades:

 Enfermedades que padece o padeció:

 Edad de aparición:

 Tratamiento:

¿Alguna vez pensaron que su hijo (a) era sordo (a)?: SI ( ) NO ( ) Razón:_____________________________________________________
¿Cuenta con potenciales evocados: SI ( ) NO ( ) Lugar donde se realizó estudio:______________________________________________
Resultados de Audiometría:_________________________________________________________________________________________

6. Antecedentes del Desarrollo (AD)

HITOS DEL DESARROLLO EDAD (meses/años) (especificar si no lo hizo)

Fijación de la Mirada
Sedestación
1as palabras
1as frases
Gateo
Marcha
Control de esfínteres

7. Exploración Física y Neurológica

Talla:
Peso:
PC:
Otros:
8. Antecedentes de los Padres

Ocupación de la Madre: ________________________ Horario de trabajo :_________________________________

Agentes a los que se expone en su trabajo :__________________________________________________________
Padece alguna enfermedad la madre: SI ( ) NO ( ) Especifique:__________________________________________
Edad de diagnóstico:
Tratamiento (especificar posología y durante cuánto tiempo lo ha tomado):_______________________________
______________________________________________________________________________________________
Problemas en el desarrollo: SI ( ) NO ( ) Especifique:__________________________________________________
Fuma: SI ( ) NO ( ) Desde que edad: _______________ ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?: _____________________
Número máximo de cigarrillos al día: ________________ ¿Ingiere café? SI ( ) NO ( ) #de tazas al día:___________
Bebe: SI ( ) NO ( ) Desde que edad: _______________ ¿Cuántas bebidas ingiere al día?: _____________________
Número máximo de bebidas en un día:________________ Especificar que bebidas:_________________________
Durante su vida ¿Alguna vez ha ingerido alguna droga? SI ( ) NO ( ) Edad:_____ Especificar:__________________

Ocupación del Padre:__________________________ Horario de trabajo :_________________________________

Agentes a los que se expone en su trabajo :__________________________________________________________
Padece alguna enfermedad el padre: SI ( ) NO ( ) Especifique:___________________________________________
Edad de diagnóstico:
Tratamiento (especificar posología y durante cuánto tiempo lo ha tomado): _______________________________
______________________________________________________________________________________________
Problemas en el desarrollo: SI ( ) NO ( ) Especifique:__________________________________________________
Fuma: SI ( ) NO ( ) Desde que edad: _______________ ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?: _____________________
Número máximo de cigarrillos al día: ________________ ¿Ingiere café? SI ( ) NO ( ) #de tazas al día:___________
Bebe: SI ( ) NO ( ) Desde que edad: _______________ ¿Cuántas bebidas ingiere al día?: _____________________
Número máximo de bebidas en un día:________________ Especificar que bebidas:_________________________
Durante su vida ¿Alguna vez ha ingerido alguna droga? SI ( ) NO ( ) Edad:_____ Especificar:__________________

Padece alguna enfermedad algún (o/a) hermano (a)(s): SI ( ) NO ( ) Especifique:_____________________________

Edad de diagnóstico:
Tratamiento (especificar posología y durante cuánto tiempo lo ha tomado): _______________________________
______________________________________________________________________________________________
Problemas en el desarrollo: SI ( ) NO ( ) Especifique:__________________________________________________