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Ministère de la Santé
Juillet 2006
2
INTRODUCTION 9
FAISABILITE DU MODELE 71
CONCLUSION 80
ANNEXES 83
BIBLIOGRAPHIE 106
7
L RESUME
a performance est un débat de société, l’hôpital n’en fait pas
l’économie car si la santé n’a pas de prix, l’hôpital, lui, il a un coût et pas des
moindres.
L’hôpital marocain, comme partout ailleurs, vit au rythme des réformes,
il doit faire face à un ensemble de défis : défi de la compétence, de la
technicité, de la qualité, de l’efficience économique et en toile de fond le défi
de la performance qui pose la problématique de sa mesure.
Ce travail est une tentative d’élaboration d’une échelle de mesure de la
performance hospitalière positionnée au niveau du régulateur national des
activités hospitalières.
Partant du modèle intégrateur de la performance organisationnelle de
Sicotte et Champagne, nous avons déployé l’effort d’adaptation à l’hôpital
marocain. Les limites sont de divers ordres : disponibilité, qualité et faisabilité
de la donnée exploitable qui reflète le mieux la performance hospitalière.
L’aboutissement en est une échelle de mesure de la performance inter
hospitalière. Parallèlement, mus par le souci d’équité envers les différents
hôpitaux, nous avons procédé à une catégorisation des hôpitaux générant
quatre groupes de centres hospitaliers préfectoraux comparables. Pour tester
la faisabilité de notre échelle, nous avons exploité la base de données
concernant les activités hospitalières pour deux années consécutives 2004 et
2005.
Notre mandat se limite au classement des hôpitaux selon leur
performance intragroupe. Cependant, nous sommes conscients que le
classement, n’est pas une finalité en soit, il est le point de départ d’une
analyse plus fine pour donner un sens aux écarts constatés. Il ouvrira, comme
nous le souhaitons, le débat sur la logique interne de l’échelle de performance
et sur le système d’information hospitalier.
Mots clés : mesure, évaluation, performance hospitalière
9
INTRODUCTION
Depuis quelques années, le Maroc vit au rythme des réformes aussi bien sur
le plan politique, économique que social. L’hôpital marocain, longtemps relégué au
second plan, rejoint cette cadence soutenue de réformes.
Ces réformes, qui voient le jour dans un contexte de compressions
budgétaires et de pénurie de personnel, exigent, aussi bien des responsables que
des professionnels hospitaliers, une gestion rigoureuse des services de santé. Ils
doivent être à l’affût des informations probantes et pertinentes afin de bien gérer, de
prendre la mesure et de s’organiser.
Le défi pour les gestionnaires est de s’assurer de la qualité, de la pertinence
et de l’efficacité des services offerts tout en garantissant une gestion optimale et
efficiente des ressources humaines, matérielles et financières. Pour cela, ils doivent
disposer d’outils d’aide à la prise de décision.
La situation actuelle est marquée par l’intérêt majeur du ministère de la santé
vis-à-vis de la mesure de performance, surtout face aux Contraintes financières que
connaissent les hôpitaux publics et face aux demandes incessantes des pouvoirs
publics qui cherchent à savoir si les dépenses engagées dans les hôpitaux publics
sont bien employées.
Les usagers eux même, de mieux en mieux informés, souhaitent bénéficier de
prestations de qualité et constituent une pression de taille. Cet intérêt est relayé par
les élus et amplifié par les médias.
Le mandat que nous nous sommes fixés, est de mener une réflexion à propos
d’un outil d’aide à la prise de décision, en l’occurrence, un outil de mesure de la
performance hospitalière que nous voulons sous forme de schéma simplifié
représentant une réalité dont nul n’ignore la complexité. Nous n’avons pas la
prétention de produire un outil définitif, clé en mains, mais simplement d’enclencher
la réflexion autour des limites de l’adaptation du modèle et ouvrir des perspectives
d’enrichissement continu.
10
1
Balanced scorecard et conduite de la stratégie, L. Ravignon, Alpha Cen, 2002
11
2
L. Guérin-Shneider, introduire la mesure de performance dans la régulation des services, Ecole nationale du génie
rural, des eaux et forêts, Paris, 2002
14
Ceci est valable pour toutes les organisations mais c’est encore plus vrai pour
l’hôpital étant donné que le profit n’est pas une force maîtresse, que les buts sont
multiples et leur atteinte est difficile à mesurer.
3
L. Ravignon, l’améliration continue de la performance, Alpha Cen, 2003
4
F. Champagne, A.P cantandriopoulos, et al, Un cadre d’évaluation de la performance des systèmes de service de
santé : modèle EGIPSS, rapport technique, 2004
17
5
Ibid, p 19
6
Ibid
7
Ibid
8
Ibid
18
Pour étayer cette notion, E.F. Schumaker11, précise qu’il y a deux types de
problèmes :
« Les problèmes convergents : qu’on peut solutionner ; lorsqu’on
les étudie de plus en plus rigoureusement et précisément, les réponses
convergent vers une solution unique, acceptable. Ils peuvent être
simples ou compliqués et les problèmes divergents : plus on les étudie,
plus ils apparaissent complexes (plutôt que compliqués); plus les
solutions divergent, deviennent contradictoires, opposées ».
9
Rapport de la santé dans le monde, OMS, 2000
10
H.A Slaatte, the pertinence of the paradox, 1968
11
E.F.Schumaker, A guide for the perplexed, 1977
19
3. Modèle théorique
Pour toutes ces raisons, nous pensons que pour aborder la performance, il est
nécessaire d’opter pour une approche globale. Ainsi, nous adoptons le modèle
intégrateur de la performance organisationnelle développé par Sicotte et
12
Champagne .
Ce modèle est fondé sur la théorie de l’action sociale de Parsons qui précise
que, pour sa pérennité, toute organisation, en l’occurrence, l’hôpital doit maintenir
quatre fonctions :
La fonction d’adaptation avec l’environnement, en terme :
o d’acquisition des ressources nécessaires au maintien et au
développement des activités de façon à répondre aux besoins de la
population, à améliorer son attractivité et à mobiliser la communauté.
o de capacité à se transformer en s’adaptant aux changements, qu’ils
soient d’ordre technologiques, démographiques, politiques ou sociaux.
La fonction d’atteinte des buts
En terme d’amélioration de l’état de santé de la population, d’efficacité,
d’efficience et de satisfaction des divers groupes d’intérêt.
La fonction d’intégration des processus internes pour produire
En terme de volume de services produits, de coordination, de productivité et
de qualité des soins.
La fonction de maintien des valeurs
En terme de production de sens, de cohésion à l’intérieur de l’hôpital et de
motivation ou au contraire de démotivation.
Chaque fonction est, respectivement, au cœur d’un modèle qui illustre
une dimension de la performance : le modèle de l’organisation ouverte, le modèle de
12
Ibid, p 22
20
l’atteinte des buts, le modèle des relations humaines et le modèle de l’analyse des
processus décisionnels.
Cependant ces différents modèles ne sont pas totalement autonomes. Ils
interagissent entre eux. Ces interactions réciproques constituent le fondement de la
théorie parsonienne pour maintenir un système performant. Dans le modèle
intégrateur de Sicotte et al, ces interactions sont appelées « alignements » ou
« équilibres ». Nous distinguons six alignements qui illustrent des dimensions de la
performance car chacune des quatre fonctions a un lien réciproque avec les trois
autres :
Alignement stratégique
Entre les fonctions d’adaptation et d’atteinte des buts, c'est-à-dire la mesure
de cohésion entre les moyens mis en œuvre et les buts recherchés eu égard au
contraintes de l’environnement.
Alignement allocatif
Entre les fonctions d’adaptation et de production à la recherche de la justesse
d’allocation des moyens.
Alignement tactique
Entre les fonctions d’atteinte des buts et de production pour l’évaluation de la
capacité des mécanismes de contrôle à réorienter la production et à modifier les
objectifs en fonction des résultats.
Alignement opérationnel
Entre les fonctions de maintien des valeurs et de production à la recherche de
la capacité du climat organisationnel à stimuler la production ou au contraire à la
réfréner.
Alignement légitimatif
Entre les fonctions de maintien des valeurs et d’atteinte des buts à
l’exploration de la capacité des valeurs sociétales et organisationnelles existantes
pour atteindre les objectifs de l’hôpital.
Alignement contextuel
21
Equilibre Equilibre
Equilibre
Equilibre
tactique
légitimatif allocatif
Impact de l’adaptation des
procédées aux valeurs
Equilibre
opérationnel
Valeurs & cultures Production
13
Sicotte, Champagne, contandriopoulos et al, A conceptual framwork for the analuysis of health care organizations performance, health services management
research, 11, 1998
23
14
M. Gosselin, le contrôle de gestion stratégique, Alpha tech, Avril 2006
24
des objectifs en nombre limité, mesurés par des indicateurs. À chaque indicateur est
associée une valeur cible à atteindre dans un délai fixé. . La démarche de
performance est donc un instrument de lisibilité et de pilotage.
de chaque entité dans un hôpital, mais aussi de comparer les hôpitaux entre eux.
L'incitation par pseudo concurrence peut ainsi jouer pleinement.
15
F. Roger France, Méthode d’évaluation de la performance hospitalière, Ecole de santé publique l’université
Catholique de Louvain, revue hospitals.BE, N° 245, 2001
16
Le Palmarès 2000 des 50 meilleures cliniques de France
28
Pour construire notre modèle, nous avons procédé par des entretiens divers
avec des responsables au niveau local et central afin de définir ce que nous
entendons par un hôpital marocain performant. (Voir annexe 4). Nous pouvons
avancer la définition suivante :
Un hôpital marocain performant est un hôpital qui offre une prise en charge
de qualité, qui a un budget équilibré et qui assure une fonction sociale.
À partir de là, des principes de déclinaison sont identifiés et un ensemble de
questionnement nous a guidé dans l’approche de construction de notre modèle :
Comment sommes-nous perçus par nos clients?
La réponse sera déclinée selon l’objectif recherché en terme de qualité, de
délai et de coût. Les critères explorés sont relatifs aux patients et aux
professionnels.
Quels sont les processus dans lesquels nous devons exceller?
Cet axe concerne les processus Internes fondamentaux au niveau de l’hôpital
(voir annexe 5). Ces différents processus doivent être déclinés en terme de qualité,
de délais et de coûts particulièrement ceux relatifs à la technologie et à la
productivité.
Quel équilibre financier devons-nous réaliser?
En particuliers pour la gestion financière et la capacité d’autofinancement.
Comment optimiser notre capacité à Changer?
Un hôpital performant est un hôpital qui encourage l’apprentissage
organisationnel aussi bien à travers la formation continue que via sa capacité
d’innovation par l’acquisition de nouveaux services ou de nouvelles technologies.
Qu’entendons nous par une fonction sociale attribuée à l’hôpital ?
Nous pensons, dans notre contexte, que l’hôpital marocain a une fonction
sociale qu’il se doit de remplir. D’abord en tant que service public, il est tenu de
s’aligner sur les principes de l’équité et de la solidarité aussi bien, dans le choix
31
Nous avons alors, travaillé sur un modèle conceptuel ayant comme toile de
fond le modèle intégrateur de Sicotte et champagne, en prenant le risque d’avoir des
18
A. Fernandez, L’essentiel du tableau de bord, Editions d’Hôpital, 2005
32
L’hôpital public cherche à maximiser les résultats obtenus par une bonne
utilisation des moyens disponibles. Le suivi de la productivité, elle, est plus ambiguë :
Faut il s’intéresser aux résultats ou aux moyens ?
Le suivi des moyens c’est le contrôle des éléments matériels (ou facteurs de
production) mobilisés dans la gestion du service (personnel, équipements,
fournitures, infrastructures…) et son corollaire, le contrôle des coûts du service. Le
suivi des moyens est donc synonyme de la décomposition analytique des charges
d’exploitation et d’investissement et d’une discussion sur leur opportunité et leur
montant : la pertinence et l’efficience. Par contre, le suivi des résultats s’attache non
pas aux coûts, mais au respect des objectifs fixés : l’efficacité.
Les obstacles au contrôle des moyens sont donc de plusieurs ordres, tout
d’abord, l’information est difficile à cerner, en l’absence d’enregistrement précis
concernant les consommations des ressources par les différentes unités de l’hôpital
du fait de la gestion globalisée, ensuite, l’hostilité ressentie à se soumettre au
contrôle des moyens puis, le pouvoir des juridictions financières qui se développe,
mais qui reste d'un impact limité compte tenu de l'absence de sanction et enfin,
l’impossibilité, faute de personnel, de réaliser chaque année le contrôle des coûts sur
l'ensemble des services. Cependant, ce volet ne saurait tarder surtout avec la
reforme hospitalière, la démarche est déjà enclenchée.20
Ainsi, notre système d’indicateurs repose sur trois points : Les objectifs et les
missions de l’hôpital qui donnent les axes auxquels ces indicateurs doivent se
rattacher, la focalisation sur les indicateurs de résultats plutôt que sur les indicateurs
19
A. Fernandez, L’essentiel des tableaux de bord, Editions d’Hôpital, 2005
20
Pôle C: estimation des coûts et facturations des actes, rapport de mission, Avril 2003
34
Pour toutes ces raisons, nous avons privilégié l’approche de la satisfaction par
les réclamations car leur intérêt est double : Tout hôpital, quelle que soit sa taille,
reçoit des réclamations écrites et orales donc la source d'information est directement
disponible et même si ces réclamations restent pour une part, subjectives dans leur
expression, elles portent sur des sujets qui eux sont objectifs (retard dans un rendez-
vous, odeur désagréable …) et sur lesquels le service a une emprise directe.
La seule difficulté porte sur la mise en place d'un système d'enregistrement et
d'analyse des plaintes. Le suivi des réclamations peut nécessiter des moyens
supplémentaires non négligeables mais reste faisable moyennant une
responsabilisation du service des soins infirmiers pour enregistrer les plaintes en
l’équipant d'un système simple de traitement des données pour analyser les
réclamations.
Notons que les services sont toujours en mesure de fournir, au moins de
manière qualitative l’information sur le thème de réclamations récurrentes durant le
mois. Cette information est importante, car elle donne une clef d'action pour
améliorer sensiblement la qualité perçue par les usagers.
Afin de guider la constitution de cet indicateur, une typologie des réclamations
devra être élaborée et déclinée avec plus ou moins de détails suivant l'information
disponible dans le service.
Une fois le suivi quantitatif est mis en place, l’hôpital pourra produire deux
indicateurs :
moment là, la mesure des réclamations est soumise à une double subjectivité, celle
des usagers, déjà signalée, mais aussi, la subjectivité de celui (ou celle) qui reçoit la
réclamation.
La notion de continuité pour un service est aussi incluse dans les délais de
rendez-vous. Nous pensons qu’il est important de connaître les délais de rendez-
vous par spécialité et de définir un référentiel de délai moyen acceptable « X jours »,
à partir de là, nous pouvons suivre un indicateur de flux qui est intéressant.
39
Nombre de rendez-vous > X jours x par 100 rapporté au nombre total des
rendez-vous
2.3Le rendement
Le rendement est un indicateur environnemental et économique, c’est surtout
un indicateur du gaspillage de la ressource puisqu'il compare les quantités produites
directement avec les quantités consommées. Il peut également intervenir dans un
calcul économique, plus le rendement est faible, plus la quantité produite pour une
consommation donnée devra être importante et plus les charges proportionnelles à la
quantité produite seront élevées.
Nous proposons un indicateur estimatif du rendement moyen quotidien des
différents profils de personnel permettant ainsi la comparaison. Des 365 jours de
l’année nous allons soustraire les 30 jours du congé annuel, les 15 jours fériés et les
« fin de semaine » : [365 – (30 + 15)] x 5 / 7 = 228 jours travaillés dans l’année. Le
rendement quotidien moyen par profil de personnel est alors égal à :
manque de données techniques, l’approche financière compare non pas des durées,
mais des montants financiers qui sont mieux suivis. Cette approche permet d'avoir
un indicateur synthétique qui prend en compte tous les éléments du patrimoine, sans
qu'il soit nécessaire de créer un indicateur pour chaque type d'infrastructure. Une
analyse croisant amortissements et dépenses réelles sur l'ensemble du service
donnerait ainsi une vision consolidée de l'état de renouvellement des infrastructures.
L'application de cette approche n'est pas non plus évidente ! Car dans la
comptabilité publique, la description comptable du renouvellement reste incomplète.
Souvent le patrimoine est sous-estimé, faute d'inventaire complet, les listes des
installations ne sont pas toujours à jour.
Pour surmonter ces difficultés, nous proposons un indicateur technique
simple, présentant l'effort de renouvellement exprimé en grandeur physique.
21
Réseau Circum, Sondage 2002 sur le climat organisationnel à Mesures Canada, Ottawa
43
efficace et donc seuls 65% sont satisfaits de leur milieu de travail malgré l’existence
de harcèlement affirmé par 25%des répondants.
Relativement à la communication, 30% font part de leur plaintes et problèmes
à leurs supérieurs sans risque de préjudice car ils sont encouragés à le faire (30%).
45% des infirmiers affirment ne pas disposer d’informations dont ils ont
besoin pour accomplir leur travail. De plus ils sont à 45% dans l’ignorance des enjeux
qui affectent leur travail. Malgré cela, 75% parmi eux sont satisfaits de la
communication au sein de leur groupe de travail et ce même s’ils ne reçoivent pas de
rétroaction sur le travail et ne participent pas à la prise de décision qu’à hauteur
respectivement de 45% et de 35% et enfin, ils sont un tiers à penser que la
communication avec le service central est bonne.
Pour ce qui est du leadership, 30% des infirmiers pensent leurs supérieurs ne
traitent pas avec efficacité les questions relatives à la sécurité au travail, 20%
pensent qu’ils ne respectent pas leurs engagements, ne fixent pas (30%) des
objectifs clairs, ne font pas (20%) d’effort pour maintenir de bonnes relations de
travail, ne traitent pas (30%) les personnes à problèmes avec efficacité mais
reconnaissent (65%) qu’ils encouragent la performance. 40% du personnel infirmier
ne comprennent pas clairement les perspectives futures pour leur hôpital.
Pour le volet concernant les valeurs 35% des infirmiers pensent que leurs
supérieurs n’agissent pas conformément aux valeurs de l’hôpital. Ils ne se sentent
pas valorisés en tant que professionnels dans 30% des cas.
Pour le volet des pratiques de gestion des ressources humaines, 35% des
infirmiers ne sont pas satisfaits des programmes de l’hôpital en matière de santé et
sécurité et dans la même proportion ils affirment qu’ils n’ont pas reçu la formation
nécessaire pour effectuer leur travail de manière sécurisée.
Le traitement équitable des demandes d’affectations relatives à l’avancement
dans la carrière fait défaut selon 40% des infirmiers de la même manière, 30%
pensent que les promotions au sein de l’hôpital ne se font pas selon le mérite. Ainsi
35% des infirmiers sont insatisfaits du processus de dotation de postes à l’hôpital.
o Personnel administratif
46
22
A. Saumier, Une communication de qualité pour une entreprise de qualité, Université de Montréal
47
Résultats
Le taux de réponse de 50% particulièrement bas lui-même interprété comme
signale de difficulté de communication. L’analyser des questionnaires reçus montrent
que 95% des répondants pensent que la communication est inefficace ou
insuffisante à l’hôpital, en particulier le circuit de l’information qui ne procure pas de
satisfaction pour 86% des répondants. Ils affirment à 89% avoir des difficultés dans
la recherche de l’information dont ils ont besoin pour exercer correctement leurs
fonctions et à 86% avoir des difficultés dans la gestion des dossiers des malades.
Cependant 85% se disent mal préparés à leurs rôles de communicateurs.
Les difficultés de communication entre les différents prestataires sont
affirmées par 91% des répondants car cette communication est mal comprise par les
prestataires pour 73% des répondants ou par la direction pour 74% ; cette dernière
n’offre pas une écoute suffisante à l’avis de 79% des répondants.
L’absence de communication génère des problèmes de coordination et de
concertation et crée des relations tendues pour 69% des répondants.
L’absence d’une politique, d’une stratégie et des techniques de
communication efficaces est ressentie par 90% des répondants. Pour 69% des
personnes interrogées, les instruments de communication existants ne sont pas
utilisés de manière efficace.
Enfin, indéniablement, comme l’affirment 86% des répondants, l’organisation
du circuit de l’information va améliorer la communication à l’hôpital et 92% pensent
que « si nous communiquons mieux la prise en charge des malades sera meilleure».
Les indicateurs proposés
Par ailleurs, nous avons collecté les propositions d’indicateurs de suivi de la
dimension « climat organisationnel » à partir des questions ouvertes. Les
propositions étaient très diversifiées et disparates, elles relataient la difficulté de leur
genèse. Beaucoup de propositions sont restées vagues mais témoignent d’une prise
de conscience de cette dimension.
Nous citons à titre d’exemple « le suivi de la transparence », « la
démocratisation de la prise de décision », « la responsabilité morale », « la
48
3. Le contenu du panel
Dans un but didactique, nous avons répertorié les indicateurs selon les quatre
dimensions de la performance du modèle adopté et adapté à notre contexte. Nous y
trouverons des indicateurs de type descriptif (données de base, facteurs
explicatifs…) et des indicateurs outils d’analyse (ratios, évolutions…)
Au niveau d’un tableur, les indicateurs seront affectés aux critères en
distinguant les niveaux d'indicateurs. Les indicateurs recommandés qui sont
considérés comme le minimum nécessaire pour un suivi de la performance. Leur
sélection est obligatoire. Ces indicateurs sont volontairement limités à un nombre
réduit. Il s'agit principalement d'indicateurs puisés du niveau 1 dans la liste des
définitions. Ces indicateurs peuvent faire l'objet d'une comparaison inter hôpitaux.
50
Niveau
Niveau
Critère
de paiement
Taux rendez vous 1
(hospitalisation/consultation)
> X jours
Taux d’interventions 1
programmées reportées
Taux de clients satisfaits 3
hospitalisations (consultations)
Type de réclamations /100 1
hospitalisations (consultations)
Réclamations récurrentes 1
communication interne
51
Niveau
Niveau
Critère
Niveau
Niveau
Critère
de la facturation
Taux de premières relances 1
par lettre recommandée
Part de rejets des déchets sans 2
conditionnement (nombre de
rejets/ nombre de points de
rejets)
Taux d’autofinancement 1
P. managérial
Taux de recouvrement 1
Taux d’engagement 1
53
Niveau
Niveau
Formation Critère
Niveau
Niveau
Critère
optionnels
trésorerie
Il est clair que la manipulation de tous ces indicateurs serait lourde. Nous
avons proposé un panel réduit qui nous semble facilement manipulable tout en
reflétant le mieux la mesure de la performance. Pour cela, nous avons utilisé une
grille de sélection des indicateurs qui nous a aidé à évaluer la qualité des mesures
de la performance choisies et à déterminer leur valeur globale pour la prise de
décisions (voir annexe10).
55
Les indicateurs que nous avons retenus pour notre modèle balayent
l’ensemble des dimensions de la performance :
La dimension adaptation
• Taux de mobilisation de ressources additionnelles
• Taux d’autofinancement
• Disponible à la trésorerie ajusté par les taux de liquidation et par les
recettes
La dimension atteinte des buts
• Taux des réclamations
• Délai de rendez-vous d’hospitalisation (et de consultation) si nous
considérons que la satisfaction des usagers est un des buts essentiels
de l’hôpital, néanmoins cet indicateur peut être inclus aussi au niveau
d’une autre dimension par exemple la dimension production.
• Taux de mortalité maternelle
• Taux de mortalité néo natale
• Taux d’infections nosocomiales
La dimension production
• Taux d’occupation moyen (TOM)
• Rendement concernant les consultations spécialisées
• Rendement concernant les interventions majeures
• Rendement concernant les accouchements
• Durée moyenne de séjours (DMS)
• Taux de rotation (TROT)
• La part des activités ambulatoire de radiologie
• La part des activités ambulatoires du laboratoire
La dimension climat organisationnel :
• Taux de satisfaction des professionnelles exploré par enquêtes
56
5.Echelle de mesure
TABLEAU 6: Matrice de mesure de la performance hospitalière
Critères Pondération Score
1 2 3 4 5
Taux des réclamations x1
Délai rdv hospitalisation x1 >29 22-28 15-21 8-14 <=7
Climat organisationnel x1
TOM x1 <= 35 36-45 46-55 56-65 >65
23
M. Le mandat, Prévoir l’hôpital, Manuels B-L. Santé, Berger-Levrault, 1989
59
2. Exigences et principes
La typologie doit être cohérente si l’on veut pouvoir l’exploiter efficacement
dans d’autres statistiques nationales. Pour cela, elle doit tenir compte davantage des
différences qualitatives entre les hôpitaux (formation, équipement technique, etc.)
que des différences quantitatives (nombre de lits, productivité…).
Les catégories créées doivent être le plus homogène possible. Il faut toutefois
éviter qu’il y ait un déséquilibre quantitatif entre les catégories. Enfin, cette typologie
devrait permettre une attribution univoque des hôpitaux aux catégories
correspondantes. Les fluctuation possible des hôpitaux d’une catégorie à l’autre doit
être possible, étalée sur le temps et en prenant en considération tous les éléments
de la catégorisation.
60
Le choix des critères utilisés pour construire les groupes issus de la typologie
est essentiel. Dans cette optique, nous allons constituer un large recueil de variables
tout en étant convaincus que ces variables ne jouent pas des rôles discriminatoires
d’égale importance.
Le but que nous nous sommes fixés est de développer une typologie qui serait
à même de décrire de façon suffisamment homogène les hôpitaux.
24
Règlement intérieur des hôpitaux, Ministère de la santé, 1993
25
Ibid, Article 1
61
primaire les malades dont l’état de santé le permet afin d’assurer la continuité des
soins »26
Mission de développement professionnel : cette mission n’est pas
assurée par tous les hôpitaux. L’hôpital « concourt à la formation pratique des
étudiants en médecine et en pharmacie et des élèves des écoles de formation
professionnelle et de formation des cadres. Il contribue, soit directement, soit en
collaboration avec les établissements de formation, au développement et à la
réalisation des activités de recherche en matière de santé publique, d’économie de la
santé et d’administration sanitaire. »27
Mission économique et managériale : cette mission est revalorisée
dans la réforme hospitalière.
3.2L’environnement
les caractéristiques socioéconomiques des populations des zones
d’implantation des hôpitaux. Les thèmes abordés sont la population d’implantation de
l’hôpital, la part de la population urbaine, le taux de pauvreté et le taux de
vulnérabilité des ménages.
La fonction de recours mesurée par le taux de passages aux urgences.
La part des consultations d’urgence rapportée à la population permet de caractériser,
sur cet aspect, l’établissement vis-à-vis de son environnement.
26
Ibid, Article 2
62
Critères Variables
Attractivité
Indicateurs socio Part de la population urbaine dans la population totale
économiques Proportion des ménages vivant au dessous du seuil de
pauvreté par rapport au nombre d'habitants dans la zone
d’implantation de l’hôpital
Proportion des ménages vulnérables dans la zone
d’implantation de l’hôpital
65
Variables
Nombre d’hôpitaux 28 26 26 26
Capacité litière 83 89 (x1 ,5) 139 (x2,5) 343
fonctionnelle
Effectif médecins 9 12 (x2)23 (x 2,5)52
Effectifs chirurgiens 2 3 (x2)7 (x 2,5)16
Effectifs infirmiers 30 46 (x2)82 (x 2,5)211
Journées 14.395 10.279 19.633 69.149
d’hospitalisation
Total interventions 216 561 1235 4099
majeures
Total examens de 2 2 3 4
radiologie
Total examens de 15 12 16 27
laboratoire
Total des 373 1118 2316 5105
accouchements
Recettes 1.533.000 1.1135.000 2.525.000 5.389.000
Subvention 3.099.000 2.325.000 3.417.000 5.150.000
Disponible à la 1.438.000 957.403 1.656.000 2.811.000
trésorerie
Taux de vulnérabilité 38 41 40 37
Taux de pauvreté 18 17 17 15
69
FAISABILITE DU MODELE
comité afin de leur donner du sens. D’ailleurs, pour aller jusqu’au bout de la
démarche, nous comptons examiner ces résultats avec l’équipe qui régule les
hôpitaux et localement avec le collège des directeurs d’hôpitaux au niveau de la
région du grand Casablanca.
Le deuxième point concerne la qualité des informations qui pèsent dans
le montage de l’échelle de performance. En dehors des informations manquantes sur
la satisfaction des usagers, la qualité des soins et le climat et à l’apprentissage
organisationnel, nous pensons particulièrement aux informations déjà collectées
mais non épurées. Les interventions majeures, la durée moyenne de séjours et la
mortalité en sont des exemples très parlants.
Enfin, certains gestionnaires peuvent être surpris par le classement de
certains hôpitaux voire même par l’appartenance de leurs hôpitaux à l’un ou l’autre
des groupes. Nous pensons que dans les organisations de service, règne
l’agrégation non compensatoire. Le service fourni est ou n’est pas satisfaisant dans
la globalité des processus qui ont conduit à sa réalisation. L’hôpital, comme nous
l’avons soulevé, déjà à la phase de conceptualisation, est l’exemple même de
l’agrégation non compensatoire et enfin, la performance est multidimensionnelle,
comme nous avons eu l’occasion de le répéter souvent.
hospitalière. C’est aussi valable pour l’exercice de catégorisation qui s’appuie sur
deux thèmes essentiels, l’activité et l’environnement.
La validité du contenu exige que toutes les facettes du concept soient
étudiées. C’est ainsi que nous avons voulu atteindre un degré élevé de conformité
entre ce système de relations théoriques et la réalité du terrain. Chose que nous
n’avons pas pu réaliser totalement, du fait que nous étions limités par les données
disponibles. En effet, tout notre travail a été conditionné par la disponibilité de
l’information dans le souci de proposer un outil utilisable.
Nous sommes convaincu que la complexité (non la complication) du modèle
offre une certaine aisance quant à la validité de sa vérification. En effet, sa richesse
confère une minimisation des risques de manque de fiabilité lors de sa mise à
l’épreuve. Les variables prises au niveau de la matrice qui ne sont pas fournies par
le système d’information, nous les avons mentionné pour une éventuelle
reconsidération dans le futur. Toutefois, nous pensons que le modèle intégrateur de
gestion de la performance organisationnelle a des fondements théoriques solides qui
jouent en faveur de la solidité du modèle car il offre des explications plausibles des
résultats observées.
De même que pour l’exercice de catégorisation des hôpitaux, les variables
utilisées sont, sur le plan théorique, très pertinentes et plausibles. Cependant, le
classement de certains hôpitaux peut paraître, à priori, « insolite » en particuliers
l’absence de corrélation avec certaines variables telles que le niveau de vulnérabilité
des ménages ou le taux de pauvreté et les admissions totales annuelles au niveau
des hôpitaux. Ceci, à notre sens, ne remet pas en cause la validité du contenu mais
reflète la gestion impérieuse des indigents dont souffre la majorité des hôpitaux.
La validité externe : quelles sont les caractéristiques qui permettent
d’étendre les résultats obtenus aux autres types d’hôpitaux ?
Ceci repose d’abord sur le caractère général du modèle théorique sur lequel
nous nous sommes appuyés.
• Principe de robustesse : Le modèle intégrateur de la performance
organisationnelle a été utilisée dans plusieurs hôpitaux mais jusqu’à
79
maintenant, nous n’avons pas pu colligé les résultats pour montrer que
les résultats obtenus dans des contextes différents en sont
indépendants.
• Principe d’explication : la capacité de généralisation de ce modèle vient
du fait qu’il explicite les relation de production des effets par les
différents alignements qu’il stipule.
80
CONCLUSION
ANNEXES
Les infrastructures d'un hôpital sont, d’une part, des « actifs spécifiques » en
effet, les locaux du bloc opératoires ne peuvent être réaffectés à une activité
différente de celle pour laquelle ils ont été construits. D’autre part, les
investissements en infrastructures représentent des montants significatifs, pourtant
leur valeur marchande est quasiment nulle. Toute leur valeur tient au fait que l’hôpital
donne accès à une clientèle qui le demande.
L'investissement est intimement lié à un autre point sensible, celui du
renouvellement des équipements. Non seulement il faut construire des actifs
spécifiques, mais il faut aussi prévoir de les renouveler régulièrement, de manière à
assurer la continuité et surtout la pérennité du service. A partir de là, la difficulté
majeure est l’acquisition de moyens budgétaires et la prévision des besoins.
Avenir incertain
Le plus grand enjeu pour l’hôpital reste l’amélioration de ses performances qui
passe nécessairement par la satisfaction des usagers, la qualité et la sécurité des
soins, le respect des réglementations, la productivité et la maîtrise des coûts, la
satisfaction des professionnels, des partenaires et de la filière de soins, la cohésion
de l’entité et bien sûre l’évolutivité et l’adaptabilité.
85
27
P. Averson, Translating performance metrics from the private to the public sector, the Balanced Scorecard institute,
1999
86
ENVIRONNEMENT
Contraintes
Clients
Economie :
Acquisition des ressources et leur utilisation
appropriée au meilleur coût
Adaptation
Objectifs Activités + Ressources
Besoins
Satisfaction
Cohérence
Efficacité : Efficience :
Pertinence Ratio des Ratio des résultats
La réponse des résultats atteints produits par rapport
objectifs et des en fonction des aux ressources
résultats en lien objectifs prévus utilisées
avec les besoins
Innovation
Partenaires financiers
Résultats
87
- Un prix bas
- Une facture claire
- Des relations sans nuisances.
- Une population desservie - Une population satisfaite
- Des infrastructures - La pérennité des infrastructures
- Un bon état des ressources - Un budget équilibré,
et du milieu. - Un environnement préservé.
-
- La satisfaction des clients
- Un climat social calme
Missions de l’hôpital
Processus de planification
Processus médical
Laboratoire
Imagerie
Unités de soins
Secrétariat Lingerie
Restauration
Facturation, Budgets
Télécommunications
Approvisionnement
Identification des Patients
Identification du personnel
Axe client
Prix/ délai/ qualité de la prise Satisfaire le client
en charge Image
Relation
Contraintes financières
Axe financier
Stratégie d’autofinancement Stratégie de productivité
Améliorer la
Mobiliser des structure des coûts Améliorer l’utilisation
ressources additives des actifs
Axe processus
Processus d’innovation Processus de
gestion du client Processus opérationnels
Axe apprentissage
Un personnel motivé et préparé
Le but :
Explorer les possibilités de mesure du « climat organisationnel au sein de
l’hôpital » dans le cadre d’un mémoire de fin d’études (INAS)
Je suis : Médecin Infirmier Administratif
NB/
Les hôpitaux constituants les CHP ou les CHR peuvent être:
• Des hôpitaux généraux qui sont des organisations publiques de
production de soins et services (OPPS) qui « assurent une série de
28
Offre de soins, 2000
98
POPULATION
Stratégies mobiles (itinérance et équipes mobiles)
29
A. Belghiti Alaoui, principes généraux de planification stratégique à l’hôpital, ministère de la santé, 2005
99
TABLEAU1: Groupe 1
TABLEAU 2: Groupe 2
TABLEAU 3: Groupe 3
TABLEAU 4: Groupe 4
Région Hôpital
Grand casablanca Ibn rochd
Grand casablanca 20 aout
Grand casablanca H. d'enfants
Fès Boulmane Al ghassani
Fès Boulmane Ibn al hassan
Fès Boulmane Omar al idrissi
Marrakech tansift El Haoue Ibn tofail
Marrakech tansift El Haoue Ibn nafis
Marrakech tansift El Haoue Errazi
Rabat salé Zemmour Maternité Orangers
Rabat salé Zemmour Maternité Souissi
Rabat salé Zemmour Ibn sina
Rabat salé Zemmour H. d'enfants
Rabat salé Zemmour My Youssef
Rabat salé Zemmour H. des spécialités
Rabat salé Zemmour I.N.O
Rabat salé Zemmour H. El Ayachi
Rabat salé Zemmour H. Errazi
104
TABLEAU 1 : Groupe 1
N° Région CHP
1 Chaouia Ouardigha Benslimane
7 Fès Boulmane Boulmane
8 Fès Boulmane Mohammed V
11 Grand Casablanca Ain chok nouacer
16 Grand Casablanca Moulay Abdallah
17 Grand Casablanca Al Hassani
24 Marrakech Tensift El haouz Chichaoua
25 Meknès Tafilalt Ifrane
31 Oriental Taourirt
32 Oriental Hassan II
34 Oued Eddahab Lagouira Hassan II
36 Rabat Salé Zemmour Rabat
38 Rabat Salé Zemmour Sidi Lahcen
39 Souss Massa Daraa Biougra
52 Taza Alhoceima Taounate
TABLEAU 2 : Groupe 2
N° Région CHP
14 Grand Casablanca Moulay Youssef
18 Guelmim - Smara Tata
19 Guelmim - Smara Guelmim smara
20 Laayoune Boujdour Laayoune boujdour
27 M‚knŠs Tafilalt Khénifra
33 Oriental Edderak
37 Rabat Salé Zemmour khemisset
42 Souss Massa Daraa Tiznit
44 Souss Massa Daraa Ouarzazate
47 Tanger Tétouan Mohammed V
50 Taza Alhoceima Mohammed V
105
TABLEAU 3 : Groupe 3
N° Région CHP
6 Fès Boulmane Fès
9 Gharb Chrarda Bni Hssain Sidi kacem
12 Grand Casablanca Ben M’sik
15 Grand Casablanca Mohammed Baouafi
21 Marrakech Tensift El haouz El Kalaa
22 Marrakech Tensift El haouz Sidi mohammed ben
Abdallah
28 Meknès Tafilalt Errachidia
30 Oriental Al hassani
35 Rabat Salé Zemmour Moulay Abdallah
41 Souss Massa Daraa Mokhtar Es soussi
43 Souss Massa Daraa Inezgane
48 Tanger Tétouan Larache
TABLEAU 4 : Groupe 4
N° Région CHP
2 Chaouia Ouardigha Khouribga
3 Chaouia Ouardigha Settat
4 Doukkala Abda El Jadida
5 Doukkala Abda (safi) Mohammed V
10 Gharb Chrarda Bni Hssain Kénitra
13 Grand Casablanca Hay mohammadi
23 Marrakech Tensift El haouz Marrakech médina
26 Meknès Tafilalt Meknès
29 Oriental Oujda
40 Souss Massa Daraa Hassan II
45 Tadla Azilal Beni mellal
46 Tanger Tétouan Hôpital Civil
49 Tanger Tétouan Tanger
51 Taza Alhoceima Ibn Baja
106
BIBLIOGRAPHIE
A. Belghiti Alaoui, principes généraux de planification stratégique à l’hôpital,
Ministère de la Santé, 2005
Ministère de la Santé, Estimation des coûts et facturations des actes, Maroc, Avril
2003
P. Averson, Translating performance metrics from the private to the public sector, the
Balanced Scorecard institute, 1999
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