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A IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADO


Jefe de Hogar
Esposo(a) 1
Otro(especifique) hijo
B INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA
P1 Tiempo de ocupación de la vivienda: 1
P2 Uso de la vivienda:
Sólo vivienda 1
Vivienda y actividad productiva
P3 ¿Tiene título de propiedad?
Si
No (Pase a la pgta. P5) 1
No sabe
P4 ¿Su vivienda está registrada en Registros
Públicos?
Si
No
No sabe
P5 Tenencia y valor/costo de la vivienda:
Propia 1
¿Cuánto vale su vivienda? s/. 20,000
no calcula
Alquilada
¿Cuánto paga al mes? s/.
Cedida
P6 Material predominante en la vivienda:
Adobe
Material noble
Madera 1
Estera
Quincha
Otro(especifique) tapial
P7 ¿Tiene energía eléctrica?
Si 1
¿Cuánto paga mensualmente por el servicio? 6
No

P8 ¿Su vivienda está conectada a una red de


agua?
Si 1
No
P9 ¿Tiene pozo séptico, letrina o un sistema
similar?
Si
No 1
P10 ¿Su
fija?
vivienda cuenta con servicio de telefonía
Si
No 1
¿Cuánto paga mensualmente por el servicio?
C INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA
P11 ¿Cuántas personas habitan en la vivienda? 4
P12 Cuántas familias viven en la vivienda? 1
P13 Sexo
a.        Hombres 2
b.       Mujeres 2
P14 Grado de Instrucción
a.        Sin nivel 2
b.       Inicial
c.        Primaria completa o incompleta

d.       Secundaria completa o incompleta


1
e.       Superior técnica completa o
incompleta 1
f.         Superior universitaria completa o
incompleta
P15 Rango de edad
a.        Menos de 05 años 1
b.       De 05 a 17 años 1
c.        De 18 a 64 años 2
d.       De 65 años a más
P16 Aportan al ingreso económico de la vivienda
Si 1
N° de Personas
No
P17 Ingreso económico mensual promedio de la
vivienda: S/. 1200
D INFORMACIÓN
AGUA
SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE

D1 SOBRE EL SERVICIO DE AGUA CON CONEXION


DOMICILIARIA

P18 ¿Cuántos días a la semana dispone de agua a


través de su conexión domiciliaria 7
P19 ¿Cuántas horas por día dispone de agua? 2
Continuo
Discontinuo
P20 La cantidad de agua que recibe es:
Suficiente
Insuficiente 1
¿Almacena usted el agua que recibe de la red
P21 pública para el consumo de su familia?
Si 1
No (Pase a la pgta 30)
¿Cuántos litros de agua almacena en su casa?
(Observe los recipientes donde se almacena el
P22 agua)
Balde-lata
1 balde de 10 litros
2 baldes de 10 litros 1
7 baldes 18 litros
Bidones
1 bidon de 25 litros
2 bidones de 25 litros 1
Tinaja
Cilindro – barril
Tanque elevado u otro
Otros (galon 10 )
Total (A ser llenado posteriormente por el
encuestador)
P23 ¿Los envases se encuentran limpios?
Si 1
No
P24 ¿Los envases tienen tapa?
Si
No 1
¿Los envases se encuentran dentro de la
P25 vivienda?
Si 1
No
¿Con qué utensilio saca el agua que almacena
P26 de los recipientes?
Envase con caño incorporado
Vaciando desde el mismo recipiente
Vasija con mango largo
Vasija sin mango, tasa o jarra 1
Otro (especifique)
El agua que llega a su domicilio tiene sabor
P27 desagradable?
Si
No 1
P28 ¿El agua que llega a su domicilio huele mal?
Si
No 1
P29 ¿Con qué presión llega el agua a la vivienda
Alta
suficiente 1
Baja
P30 ¿El agua llega transparente o turbia?
Limpia todo el año 1
Turbia o con sedimento por días
Turbia o con sedimento por meses
Turbia o con sedimento todo el año
Con sarro
P31 ¿Cómo calificaría el servicio de agua?
Bueno
Regular 1
Malo
¿Le da algún tratamiento al agua antes de
P32 consumirla?
Ninguno
La hierve 1
Le pone lejía
Otro (especifique)
¿Para qué usa el agua que viene de la red
P33 pública?
Beber 1
Preparar alimentos 1
Lavar ropa 1
Higiene personal 1
Limpieza de vivienda 1
Regar la chacra 0
Dar de beber a los animales 1
Otro (especifique)
¿Paga usted por el servicio de agua con
P34 conexión domiciliaria?
Si
No (pasa a P42) 1
P35 ¿Recibe recibos de agua mensualmente?
Si 1
No (Pase a la pgta. 42) 0
¿A cuánto asciende el consumo de agua en el
último mes? (Solicite el último recibo, aunque
P36 todavía no haya sido pagado)
Fecha del último recibo: Noviembre
Monto S/. 10
P37 Habitualmente, ¿cuánto paga al mes? 10
Cree usted que lo que le cobran por el servicio
P38 de agua es:
Bajo
Justo 1
Elevado
D2 SOBRE OTRA FUENTE DE ABASTECIMIENTO
P39 ¿Se abastece (además) de otra fuente de agua?
Si
No (Pase a la pgta. 51) 1
P40 ¿Qué otra fuente de abastecimiento utiliza?
Río/ Lago
Pileta pública
Camión Cisterna
Acequia
Manantial
Pozo
Vecino
Lluvia
Otra (especifique) Vecino
Puquial
¿Con qué frecuencia se abastece de esta otra
P41 fuente?
Todos los días
Algunos días a la semana
Algunos días al mes
Algunos meses
Rara vez
¿Paga por el agua obtenida de esta segunda
P42 fuente de abastecimiento?
Sí, una cuota periódica
Sí, por cada envase (Pase a la pgta. P44)
No, (Pase a la pgta. P47)
¿Con qué frecuencia paga esta cuota y cuánto
P43 es? (Luego pase a la pgta. P45)
Diaria
Semanal
Quincenal
Mensual
Otra (especifique)
S/
¿En qué envases almacena el agua y (si es el
P44 caso) cuánto paga por cada envase?
Balde-lata
1 balde de 18 litros
2 baldes de 18 litros
Bidones
1 bidon de 25 litros
2 bidones de 25 litros
Tinaja
1 tina de 20 litros
Cilindro – barril
Tanque
Otros (galon 10 )
Total(A ser llenado posteriormente por el
encuestador)
¿Cuál es la distancia de la vivienda hasta la
P45 otra fuente de abastecimiento?
Metros:
Minutos:
¿Aproximadamente cuántos viajes realiza para
P46 el acarreo de agua?
viajes diarios
viajes semanales
viajes mensuales
P47 ¿Cuántas personas de la vivienda acarrean agua?
Mayores de 18 años:
Menores de 18 años:

¿Le da algún tratamiento al agua que proviene


P48 de esta fuente antes de consumirla?
Ninguno
La hierve
Le pone lejía
Otro (especifique)
¿Para qué usa el agua de esta segunda fuente
de abastecimiento? (Puede marcar más de una
P49 opción)
Beber
Preparar alimentos
Lavar ropa
Higiene personal
Limpieza de vivienda
Regar la chacra
Dar de beber a los animales
Otro (especifique)
Incluyendo esta segunda fuente de
abastecimiento, la cantidad de agua que
P50 dispone es:
Suficiente
Insuficiente
D3 SOBRE LA POSIBLIDAD DE MEJORA DEL SERVICIO DE AGUA

Si se realizaran obras para mejorar o ampliar


el servicio de agua mediante conexiones
intradomiciliarias, ¿pagaría por un buen
servicio? (24 horas del día, buena presión y
P51 buena calidad del agua)
Sí 1
¿Cuánto pagaría al mes? 15
No
¿Por qué no?
Estoy satisfecho con la forma como me
abastezco

No tengo dinero para pagar la obra/ la cuota

No estoy dispuesto a pagar


Otro (especifique)
D4 SOBRE EL OPERADOR DEL SISTEMA DE AGUA
¿Conoce qué institución se encarga de la
administración del sistema de agua y
P52 saneamiento? (operador)
Si 1
No (Pase a la pgta. P56) 0
¿Está satisfecho con el trabajo de este
P53 operador?
Si 1
No
¿Ha presentado alguna vez una queja ante el
P54 operador?
Si
No 1
¿Su problema fue resuelto por el operador?
P55
Si
No
D4 INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO
¿Usted dispone de un servicio higiénico, baño
P56 o similar en su vivienda?
Si 1
No (pase a la pta. 60)
¿Todos los que habitan la vivienda usan los
P57 servicios higiénicos o baño?
Si 1
No(Pase a la pgta P59)
¿Por qué no todos usan el baño? (No lea las
respuestas en voz alta. Puede marcar más de
P58 una opción)
Está demasiado lejos
Tiene mal olor
Les asusta usarla
No tiene costumbre
Está en mal estado (Pase a la pgta. P60)
Otro (especifique)
P59 ¿Considera usted que su baño está en mal estado?
Si
No 1
¿Estaría interesado en participar para instalar
P60 o mejorar su baño?
Sí 1

¿Cómo participaría? (No lea las respuestas en


voz alta. Puede marcar más de una opción)

Aportando dinero
¿Cuánto? S/.
Aportando mano de obra 1
Aportando materiales
Otro (especifique)
No
Estoy satisfecho con lo que tengo
No tengo dinero ni tiempo
No me interesa
Otro (especifique)
P61 El tipo de disposición de excretas utilizado es:
Sistema con arrastre hidráulico
Sistema ecológico o compostera
Sistema de compostaje continuo
Sistema de hoyo seco ventilado 1
Sistema de alcantarillado convencional
Sistema de alcantarillado condominal
Otro (especifique)
P62 ¿La UBS tiene una caseta adecuada?
Si
No 1
P63 ¿El piso/losa de la UBS es seguro?
Si
No 1
P64 ¿La UBS cuenta con tubo de ventilación?
Si
No 1
P65 ¿La UBS cuenta con lavatorio?
Si
No 1
P66 ¿La UBS cuenta con inodoro?
Si
No 1
P67 ¿La UBS cuenta con ducha?
Si
No 1
P68 ¿La UBS se encuentra limpia?
Si 1
No
P69 ¿La UBS presenta mal olor?
Si
No 1
¿Existe en la UBS presencia de insectos
P70 (cucarachas, moscas u otros)?
Si
No 1
¿La UBS presenta papeles higiénicos (o
P71 equivalentes) tirados en el suelo?
Si
No 1
¿Al interior de la UBS existe un recipiente para
botar el material utilizado (bolsa, basurero,
P72 caja, etc.)?
Si 1
No
P73 Estado físico de la UBS
Buen estado 1
Deteriorado
Colapsado
P74 Antigüedad de la UBS (en años) 1
INFORMACIÓN GENERAL Y OTROS SERVICIOS
F DE LA VIVIENDA
¿Considera usted que el agua con conexión
P75 domiciliaria es un bien que debe pagarse?
Si 1
Porque (para mantenimiento)
No
Porque ( no hay trabajo)
No estoy dispuesto a pagar
¿Cree usted que el agua que consume puede
P76 causar enfermedades?
Si
Porque tiene microbios
No se clora permanentemente
viene sucio
Tiene sarro
No
Porque Tiene cloro
No Sabe 1

Durante el día, ¿en qué momento cree usted


P77 que una persona debe lavarse las manos?
Al levantarse
Después de ir al baño 1
Antes de comer
Antes de cocinar 1
Cada vez que se ensucia
A cada rato
Otro (especifique)
¿Con qué se lava las manos? (No lea las
P78 respuestas en voz alta)
Con jabón
Sólo con agua 1
Con desinfectante
Otro (especifique)

¿Hay jabón en el lavatorio? (A ser llenado por


el encuestador a través de la observación)
P79
Si
No 1
¿Qué enfermedades afectan con mayor
frecuencia a los niños y adultos de su familia y
P80 en dónde se suelen tratar?
Diarreicas (EDA)
Niños 1
Si 1
Tratamiento en casa 1
Tratamiento en Puesto de Salud
No
Adultos
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Infecciones respiratorias (IRA)
Niños
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Adultos
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Tuberculosis
Niños
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Adultos
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Parasitosis
Niños
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Adultos
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
A la piel (dermatológicas)
Niños
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Adultos
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
A los ojos (oftalmológicas)
Niños
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Adultos
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Otras (especifique)
Niños
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
Adultos
Si
Tratamiento en casa
Tratamiento en el Puesto de salud
No 1
¿Cómo se elimina la basura en su vivienda?
P81 (No lea las respuestas en voz alta)
Se la lleva el recolector municipal 1
Se la entierra
Se la arroja a un botadero
Se la quema
Se la arroja al río u otra fuente de agua
Otro (especifique)

¿Con qué frecuencia se elimina la basura de su


P82 vivienda? (No lea las respuestas en voz alta)
Diariamente 1
Cada 2 días
2 veces a la semana
1 vez a la semana
Otro (especifique)
P83 ¿Paga por el servicio de recolección de basura?
Si
No 1
Habitualmente, ¿dónde elimina las aguas
grises (sucias)? (No lea las respuestas en voz
P84 alta. Puede marcar más de una opción)
Las arroja a la calle
Las arroja al patio de la casa 1
Las arroja a la acequia
Otro (especifique)
sistema de desague
Chacra
¿Qué medios de comunicación se utilizan en
P85 su vivienda con mayor frecuencia?
Radio
Si
No 1
Frecuencia (todos los dias)
A veces
Horario (5 a 9 am)
9a 1pm
Nombre (Radio programas)
Diario / revista
Si
No 1
Frecuencia
Horario
TV
Si 1
No
Frecuencia
Diario 1
A veces
Horario
8-9 am 1
12 a 1 pm
6-9 pm
Nombre
ATV
America 1
G ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL
¿Existen organizaciones (comunales/locales u
P86 otras) en su centro poblado?
Si
Nombre las 3 más importantes:
JASS
Comedor popular
Comité vaso de leche
Programa juntos
Cuna mas
No (Pase a la pgta. P88)
no sabe 1

¿Qué instituciones de su centro poblado


(posta médica, escuela, organización comunal,
ONG u otra) realizan actividades de educación
P87 sobre higiene, salud o educación ambiental?
Higiene
Si
No
Puesto de Salud
Programa juntos
Pension 65
II.EE
Salud
Si
No
Puesto de Salud
Programa juntos
Pension 65
II.EE
Ambiente
Si
No
Puesto de Salud
H CONCIENCIA AMBIENTAL
¿Cree Ud. Que algun dia el agua escaseara en
P88 sus centro poblado?
Si
No
No Sabe 1
¿Considera Ud. Que botar la basura contamina
P89 el medio ambiente?
Si 1
No
No Sabe
P90 ¿Por qué es importante para Ud. El agua?
Es necesario para vivir
Si 1
No
Es util para cocinar, lavar, asearse, etc.
Si
No
Otro (especificque)
5 6 7 8 9

0
1 2
0

3 2

1 2
0
0
0
1 2
0

0
0
0

1 2
6000 13000

0
0
0

0
1 1
1
0
0
0

1 2
40 23.0
0

1 2
0

1 1
1
0
1 2
0

6 10
1 2

2 4
4 6

1 3
0
0

2 3

1 2

2 2

1 2
1 2
4 6
0

1 2
2 2
0

400 800

7 7.0
2 2.0
1 1
0

0
1 2

1 2
0
0
0
1 2
0
0
1 1
1
0
0
0
0

2 2

1 2
0
0
1 1
1

0
1 2
0

0
0
0
1 2
0

0
1 2
0
0
1 2
0
0
1 2
0

1 2
0
0
0
0
0
1 2
0

0
1 2
0
0

1 2
1 2
1 2
1 2
1 2
0
1
0

0
1 2
0
1 2
0

Noviembre
10
10

0
1 2
0

0
1 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
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1 2
20 17.5
0
0

0
0
0

1
0

1
0

0
1

0
0

1 2
0

1 2
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0
0
0
0
0
0

0
1 2

1 2

0
1 1
200 200
1
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
1 2
0
0
0
0
1 1
1
0
0
1 2
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0
1 2

1 1
1

0
1 2

0
1 2

1 2
0

0
1 2

0
1

0
1 2

1 2
0
1 2
0

2 1.5

1 2
1 1
0
0

1 1
1 1

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0
1

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1
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1
1 1
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0

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1 2
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0

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1 2

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1
1
1

1
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1
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1

1 2

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0
0
1 2

1 2

1 2

1 1
1

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1
0
1 1
0
0
0

1 2
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0
0
0
0
1 2

0
1
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1 1
1
0

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1 2
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0
0

0
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0

1 2
0

1 1

1
0
0
0
0
1 2

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0
0
0
0
0
0
0
1 2

0
0
0
0
0
0

0
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0

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0

1 1
0
1

1 2
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0

1 2
0

1 1
0
0