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"Yo tenía un amigo con problemas de comunicación entre el lado derecho y el izquierdo de su
cerebro, y cada mano iba por su sitio. A lo mejor una quería pelar una naranja, pero la otra se
empeñaba en pelar una patata. Mi amigo tiene, pues, un problema del cuerpo calloso. Parece
mentira que le hayan dado un nombre tan antipático, cuerpo calloso, con lo importante que es
la función que realiza" (JJ Millás. Cuerpo y prótesis).
INTRODUCCIÓN
Los dos hemisferios cerebrales cerebrales están unidos por un conjunto de pequeñas fibras de
sustancia blanca o comisuras. Pueden distinguirse diversas comisuras destacando tres de
mayor tamaño: la comisura blanca anterior, la comisura del fórnix (trígono) y, la más
importante, el cuerpo calloso que une un neocórtex al otro. Se trata de una banda ancha de
fibras que ocupa casi el 50% de la longitud de los hemisferios cerebrales. Las fibras del
cuerpo calloso conectan entre sí la mayor parte de las áreas corticales respectivas de los dos
hemisferios, con excepción de las porciones anteriores de los lóbulos temporales que están
interconectadas por fibras que atraviesan la comisura anterior. Así, una de las funciones del
cuerpo calloso y de la comisura anterior es hacer que la información almacenada en la corteza
de un hemisferio esté disponible para las áreas corticales del hemisferio opuesto.
La semiología callosa no pudo esbozarse hasta mediados de siglo, a partir de las
observaciones realizadas en enfermos comisurotomizados y en pacientes con un tumor que
invadía el cuerpo calloso. Posteriormente, el síndrome de desconexión interhemisférica fue
confirmado y ampliado por numerosas observaciones, incluyendo la patología vascular (la
vascularización callosa está asegurada por las arterias cerebrales anteriores y posteriores) y la
enfermedad de Marchiafava- Bignami (Gil, 1999).
Liepmann, a principios de siglo, observó la importancia de las conexiones intra e
interhemisféricas en el mecanismo de los trastornos práxicos y relacionó una desconexión
callosa con una apraxia ideomotora unilateral izquierda.
Brion y Jedynack (1972), acuñaron por primera vez la frase "le signe de la main étrangère"
(signo de la mano extraña) para describir la falta de reconocimiento de la mano izquierda
como propia cuando ésta era tocada por la mano derecha sin control visual (con los ojos
tapados) en los pacientes con lesiones en el cuerpo calloso. Ambos autores no mencionaron la
presencia de movimientos involuntarios en los casos descritos.
Posteriormente, Bogen (1979), utilizó dicha expresión mediante el término "alien hand"
(mano ajena) para referirse a la circunstancia descrita por el paciente en la que una de las
manos, normalmente la mano izquierda en relación con la derecha, reaccionaba de forma
extraña , ajena o al menos no colaboradora. Asimismo, este autor introdujo el término
"intermanual conflict" (conflicto intermanual) para explicar el conjunto de movimentos
antagonistas que llevaba a cabo la mano izquierda en contra de la mano derecha. Dicho de
otra forma, ambas manos actuaban con propósitos cruzados; así, por ejemplo, describió el
caso de un paciente que mientras se abotonaba su camisa con una mano, la otra mano, casi
simultáneamente, realizaba la acción opuesta, desabotonándola.
A partir de la descripción de Bogen y bajo el concepto de mano ajena, se han incluido de
manera indiscriminada diversos tipos de respuestas motoras anómalas de una mano, cuyas
lesiones y mecanismos neuronales son probablemente distintos unos de otros (Tanaka y cols,
1996).
Della Sala y cols (1994) han señalado al respecto que los signos de mano ajena y el conflicto
intermanual son sencillamente aspectos diferentes del mismo trastorno motor debido a
lesiones en el área frontomedial y en el cuerpo calloso.
1 Tomado de Marta García Peña. Lesión callosa y dispraxia diagonística. Disponible en: http://www.terapia-
ocupacional.com/articulos/DisprasiaDiagonistica.shtml
A PROPÓSITO DE UN CASO
A continuación se describe el caso de un paciente cuya sintomatología clínica en la fase
inicial así como en las sucesivas evaluaciones y posterior intervención, recuerda a las
características de la dispraxia diagonística que se han descrito anteriormente.
Varón de 57 años que el 26/12/01 sufre un infarto occipital subagudo y el 13/1/02 otro infarto
en el núcleo caudado derecho y en el cuerpo calloso (ver figura 1.):
El paciente acude a la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana el día 30/1/02
para una primera entrevista y exploración inicial donde cabe destacar:
• Valoración física y del nivel de independencia funcional: Movilidad pasiva y activa
conservadas así como la sensibilidad. Deambulación independiente con leve
claudicación del lado izquierdo. Precisa supervisión y ayuda física ocasional por
seguridad (durante el manejo de objetos de uso cotidiano) en AVD básicas como:
alimentación (cortar con cuchillo) vestido y baño. Con respecto a las AVD
instrumentales es totalmente dependiente.
• Valoración neuropsicológica y neuropsiquiátrica: Hemianopsia homónima izquierda.
Presencia de disartria y disfonía. Alteraciones práxicas (especialmente llamativas en la
mano izquierda). Aparecen conductas de impulsividad y precipitación. La
personalidad premórbida se encuentra preservada, si bien, se observa la presencia de
labilidad afectiva así como de una menor iniciativa.
El programa de tratamiento incluye: neuropsicología, logopedia y terapia ocupacional.
En cuanto a la evolución en terapia ocupacional, los objetivos en la fase inicial se dirigen a
lograr la mayor independencia en las AVD básicas tales como: alimentación, vestido y baño.
En todas estas actividades, se producía un denominador común: presencia de movimientos
involuntarios de la mano izquierda ( de oposición, de anticipación, etc) que interferían de
manera innecesaria la adecuada realización de las AVD anteriormente mencionadas.
En el manejo de cubiertos (al cortar con cuchillo y tenedor) se observó una marcada falta de
cooperación entre ambas manos en cuanto al tipo de movimiento, velocidad y ritmo
empleados durante la tarea.
Durante el vestido aparecieron errores en la secuenciación de los pasos a seguir, así como
movimientos antagonistas al ponerse algunas prendas. Por ejemplo, al ir a coger un calcetín
para ponérselo, primero lo cogió la derecha, inmediatamente tiró de él la mano izquierda en
sentido contrario al de la derecha sin soltarlo ninguna de las dos. Finalmente, y después de
indicar el propio paciente varias veces verbalmente "suelta mano izquierda, suelta" , la mano
se abrió y, a continuación, utilizando ambas manos pudo ponerse el calcetín sin problemas.
En el baño se produjeron movimientos similares a los ya descritos pero utilizando otros
objetos. A modo de ejemplo, al utilizar el gel y la esponja, como paso previo para
enjabonarse, dudaba con qué mano coger cada cosa o, a veces, cuando iba a echar el gel sobre
la esponja (sujeta con la mano izquierda) quitaba la mano en el último momento y el gel caía
en la bañera. En otra ocasión, había echado champú en la mano izquierda para lavarse el pelo,
en lugar de dirigir ésta hacia la cabeza, giró la muñeca colocando la palma hacia abajo
mientras abría y cerraba la mano sin realizar el gesto correcto. También aparecieron
dificultades similares para la coordinación entre ambas manos en el manejo adecuado de los
grifos; así como en el empleo de otros objetos de aseo personal como el tubo de pasta de
dientes y el cepillo.
COMENTARIOS FINALES
¿Dispraxia o Apraxia? ¿ Es correcta la utilización de ambos términos? ¿Pueden emplearse
indistintamente? Mientras la palabra dispraxia, en unos casos, se utiliza con mayor frecuencia
en pediatría o en relación con los déficits práxicos asociados a los trastornos del desarrollo en
niños; lo cierto, es que desde el punto de vista semántico sería más correcto emplear dicho
término puesto que hace referencia a una disfunción o interrupción del momiento y no
exclusivamente a una pérdida del mismo que sería el significado literal de apraxia (García
Peña, Muñoz Céspedes, 2000).
El término apraxia (si bien, hay descritos varios tipos específicos de apraxias) aparece
recogido en la literatura con más frecuencia que el de dispraxia; si bien, en este artículo se ha
empleado el concepto dispraxia diagonística respetando el término original elegido por el
autor. Por otra parte, la existencia de múltiples alteraciones neuropsicológicas donde se utiliza
el prefijo a- como: agnosia, amnesia, afasia, agrafia, etc requiere e implica un intento de
consensuar una misma nomenclatura (aunque la semántica inicial no se ajuste de manera
exacta).
Al igual que sucede con los términos: conflicto intermanual, mano ajena o dispraxia
diagonística, el concepto de desconexión callosa puede encontrarse en la literatura definido y
clasificado de diferentes formas.
Mientras para unos autores conflicto intermanual y dispraxia diagonística son sinónimos,
otros consideran que el conflicto intermanual es parte de la dispraxia diagonística y debería
emplearse este último como otra manifestación del síndrome de mano ajena. De manera
similar, algunas clasificaciones establecen detalladamente el síndrome de desconexión callosa
especificando el conjunto de signos característicos (algunos se han citado anteriormente) y no
es mencionada la dispraxia diagonística como otra manifestación más; sin embargo, otros
autores sí la incluyen como parte del síndrome de desconexión interhemisférica.
Por otra parte, investigaciones recientes (Nishiwaka y cols, 2001) proponen que el conflicto
intermanual es una parte de la dispraxia diagonística, la cual aparece en ocasiones en
pacientes que han sufrido una lesión callosa donde hay un aparente conflicto entre la acción
que desea realizarse y la que realmente se lleva a cabo. Todos los casos que proponen en su
estudio, excepto uno tuvieron una lesión en la mitad posterior del tronco del cuerpo calloso.
Por último, señalar que el énfasis en el tema que trata este artículo ( a pesar de la disparidad
existente en relación con la terminología a utilizar) se centra principalmente en la descripción
clínica de las alteraciones práxicas específicas que se han descrito anteriormente a
consecuencia de una lesión en el cuerpo calloso (asociada o no a otras áreas cerebrales), su
efecto en el funcionamiento diario de la persona afectada a través de las AVD básicas e
instrumentales y el papel de la terapia ocupacional en la evaluación y rehabilitación de las
mismas como parte del objetivo común de lograr una mayor calidad de vida.