Modulación y respuesta antinociceptiva

Dentro del sistema nervioso central hay un sistema de respuesta antinociceptiva o inhibitorio
del dolor localizado en el área gris periacueductal, el núcleo del rafe magno y el complejo
inhibitorio del dolor en el cuerno anterior. Esta respuesta consiste en múltiples componentes
como la inhibición competitiva, los opioides endógenos y otros químicos liberados dentro del
sistema nervioso central como la noradrenalina, la relaxina, el ácido gamma aminobutírico, la
oxitocina y la dinorfina

Dolor visceral

El dolor visceral tiene diversas características que lo diferencian del dolor procedente de la
estimulación cutánea directa. En efecto, el traumatismo directo de la piel y las estructuras
superficiales produce dolor; mientras que ante un traumatismo directo de las vísceras, no
se aprecia dolor. Sólo ante el estímulo difuso de los receptores de dolor visceral, la sensación
dolorosa puede ser extremadamente grave como en la isquemia intestinal. El dolor visceral
con frecuencia es difuso, difícil de localizar y a medida que aumenta hay dolor referido a
estructuras superficiales. Hay cuatro causas específicas de dolor visceral verdadero: la
isquemia, la estimulación química, el espasmo y la sobredistensión de una víscera hueca.

Conclusión

Los receptores periféricos polimodales inician sensaciones displacenteras que pueden ser
moduladas en el cuerno dorsal de la médula espinal antes de llegar a la corteza cerebral. Las
sensaciones dolorosas provenientes de la piel no son las mismas que las de los órganos
viscerales. La reacción de dolor se basa en la interpretación en los centros cerebrales
específicos y la resultante función motora. También son cruciales en la percepción del dolor,
los factores emocionales y psicológicos, que otorgan las características individuales a la
percepción del dolor.

2. Evaluación del Dolor Agudo

El uso de instrumentos multidimensionales permite una evaluación más completa del dolor
agudo, ya que posibilita la valoración de diversos aspectos de la experiencia del dolor como
la calidad del dolor, las características emocionales del enfermo y cómo el dolor interfiere
con las actividades de la vida diaria.

Introducción
A pesar de que cada vez más se reconoce la importancia de la detección del dolor agudo y su
tratamiento adecuado, todavía el enfoque terapéutico del dolor agudo dista de ser apropiado.

Solamente la evaluación completa del dolor permitirá encarar su naturaleza compleja y

multifactorial para poder aplicar estrategias terapéuticas apropiadas.

Las escalas de puntaje de dolor unidimensionales, si bien son expeditivas, no reflejan

adecuadamente la experiencia de dolor agudo. La experiencia de dolor agudo tiene
componentes sensoriales, emocionales, psicológicos y culturales. Los aspectos dinámicos del
dolor agudo que deben determinarse a fin de tomar una decisión terapéutica son la
intensidad, la tasa de resolución o la exacerbación, la duración y el patrón temporal, la
localización, el efecto sobre la función, la calidad de dolor y los efectos de la acción o la
intervención. También es necesario considerar los factores relacionados con el paciente que
influyen sobre el dolor agudo, como la edad, el sexo, el uso previo de opioides, las
expectativas, la ansiedad y la depresión, las comorbilidades y el riesgo de abuso de
medicación. Por ello, para encarar un enfoque terapéutico adecuado es crucial evaluar todos
estos aspectos de forma completa, para lo cual serían útiles los instrumentos
multidimensionales. Los objetivos de esta revisión fueron analizar los aspectos referidos a la
complejidad del dolor agudo y establecer recomendaciones para su evaluación.

Complejidades del dolor agudo

Entre los profesionales existe el concepto erróneo de que el dolor agudo es menos complejo e
impactante que el dolor crónico. El dolor agudo se produce en respuesta a la lesión tisular o la
enfermedad subyacente, es de corta duración y adaptativo.

Dada su naturaleza autolimitante, solo requiere un tratamiento a corto plazo. Todo lo

contrario sucede con el dolor crónico.

Los médicos consideran el dolor crónico como más complejo debido a que no está clara su
fisiopatología; mientras que en el dolor agudo hay una causa identificable. El concepto de
que el dolor agudo es más simple lleva a que en muchas oportunidades no se trate
adecuadamente.

Las consecuencias fisiológicas que acompañan el dolor agudo pueden comprometer las
funciones cardíacas y pulmonares y suprimir el sistema inmunitario, lo cual suele provocar un
incremento en la duración de la internación y de los costos. Además de las consecuencias
negativas del dolor agudo a corto plazo, su tratamiento inadecuado puede llevar a la aparición
de dolor crónico. Hay datos que indican un aumento en la incidencia de dolor crónico después
de diversas cirugías, como la mastectomía, la toracotomía y la herniorrafia. El proceso que
lleva a la transición del dolor agudo al crónico no se comprende plenamente y depende de
factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ocupacionales. Aparentemente, estarían
involucrados componentes centrales y periféricos del sistema nervioso central. En general, un
dolor que persiste más allá de los dos a tres meses de la cirugía se considera crónico; mientras
que el dolor agudo típicamente dura entre dos y diez días luego de la cirugía. Sin embargo,
estos tiempos son relativos, ya que se documentó que el dolor agudo puede durar hasta seis
meses.

El patrón de intensidad del dolor agudo varía según el tipo de lesión tisular, los individuos y el
ámbito clínico. El estado psicológico de las personas (ansiedad, depresión, agresividad)
también se asoció con dolor posquirúrgico prolongado.

Evaluación del dolor agudo

La evaluación inicial comienza con la historia clínica demográfica, médica y sobre el uso previo
de opioides. Se realiza un examen físico y se diagnostica la causa subyacente del dolor (agudo
o crónico, espasmos musculares) y las comorbilidades. El paso siguiente es identificar la
intensidad del dolor con una escala numérica en leve, moderado y grave. Luego, corresponde
la evaluación multidimensional con cuestionarios de valoración del dolor o instrumentos
multidimensionales. Sobre la base de esta evaluación es posible determinar si el dolor es
nociceptivo o neuropático y encarar el tratamiento. Si se considera el uso de terapia con
opioides, previamente debe interrogarse sobre el uso previo de esta medicación para
determinar el riesgo de abuso. También es importante determinar las características
psicológicas de los pacientes como las percepciones y expectativas con respecto al dolor y al
tratamiento, que pueden influir en la experiencia del dolor agudo. Las personas con altos
niveles de ansiedad y depresión tienen mayor probabilidad de experimentar altos niveles de
dolor agudo, aunque no se demostró una relación causal.

Además de la importancia del tratamiento a corto plazo, diversas características del dolor
(intensidad inicial alta, sensaciones quemantes o eléctricas, adormecimiento de la herida que
indica lesión nerviosa) y las características del paciente (sexo femenino, la menor edad y las
características psicológicas preoperatorias) aumentan el riesgo de transición de dolor agudo a
crónico. La obesidad y el trastorno de estrés postraumático con frecuencia son comórbidas con
el dolor posquirúrgico crónico y pueden ser factores de riesgo. Todavía se desconocen las
estrategias óptimas para evitar la transición del dolor agudo al crónico.