Aborto Embarazo Ectópico Enfermedad Trofoblástica Gestacional (Mola)

Definición Toda interrupción espontánea o provocada antes de las 20 semanas Migración y desarrollo del huevo fuera de la cavidad del Degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales
de amenorrea o con producto gestacional menor a 500g. útero que abarca la palacenta y el resto del complejo ovular

Proceso proliferativo de las celular trofoblásticas secundaria a

fertilización aberrante. Se trata de un conjunto de tumores de
origen trofoblástico

Generalidades Se lo divide en 2 grandes grupos:

Localización: Macroscópicamente se ve como un racimo de vesículas claras
- Aborto Espontáneo: se producen sin intervención de - Tubárica (90-95%): de tamaño variable que se asemeja a un racimo de uvas

circunstancias que interfieran artificialmente en la evolución de la - Intersticial o intramural

gestación.
- Ítsmica
Generalmente es anembrionada, pudiendo contener a un
- Aborto Provocado: son aquellos en los que se induce - Ampollar (75%)
embrión vivo (excepcional).

premeditadamente el cese del embarazo. - Infundibular

- Tubo-Ovárica Formas Celulares:

Según la EG, se los clasifica en:
- Ovárica
- Aborto Precoz: < 12 semanas
- Abdominal Benignas:
- Aborto Tardío: > 12 semanas
- Intraligamentario Mola Benigna: El crecimiento vellositario no
- Cervical
sobrepasa la capa basal de la decidua
Aborto Recurrente: pérdida de 2 o 3 embarazos consecutivos, lo que
orienta a una causa en común Evolución Malignas (Invasoras):
Existen 4 formas evolutivas:

Mola perforante o corioadenoma destruens: Las

1. Resolución Espontánea
vellosidades hipertróficas invaden la pared uterina,
2. Rotura Tubárica: Forma grave, con posibilidad de con destrucción de fibras musculares y vasos, y
shock hemorrágico (principal causa de muerte materna hasta la atraviesan y llegan al peritoneo generando
en el primer trimestre). Puede causar un embarazo perforaciones y hemorragias.
abdominal secundario

3. Aborto Tubárico
Coriocarcinoma
4. Embarazo Ectópico Persistente
Coriocarcinoma metastásico

La mola benigna y la perforante tienen capacidad

mestásica, retrocediendo las metástasis una vez que se
extrae el tumor.

Incidencia Constituyen el 95% de las metrorragias de la primera mitad

1 de cada 100 - 200 nacidos vivos
1 en cada 1000 embarazos

Es más frecuente en multíparas que en primíparas Es más frecuente ene multíparas y mujeres de edad avanzada
15% de los embarazos terminan en Aborto. Se estima que hasta un
66% son asintomáticos

Etiología GAMEITIAS Cualquier proceso que impida o retarde el pasaje del Factores de Riesgo:
huevo a la cavidad uterina puede generar un embarazo - Antecedentes de embarazo molar

Causas Ovulares: ectópico.

- Mujeres en extremos de la edad reproductiva (<20 y >45)
Genéticas:
- 50% son huevos mal logrados
Causas Maternas
- 50% son embriones, de los cuales la mayoría presentan 1. Alteraciones Anatómicas:
cromosomopatías
1. Procesos Inflamatorios de la trompa
(Salpingitis)

Causas Maternas: 2. Infecciones Genitales Altas

- Anatómicas: Estrechez pélvica, Cirugía pelviana, traumatismos 3. Malformaciones Congénitas

de pelvis
4. Adherencias y compresiones externas
- Metabólicas: DM, Endocrinas (Hipotiroidismo), Obesidad
(Cirugías, Miomas, Bridas, Quiste ovárico,
- Infecciones: Microorganismos TORCH
Procesos neoplásicos)

- Tóxicos: Tabaco, Alcohol

2. Alteraciones Funcionales:
- Inmunológicas: Enfermedades Autoinmunes, LES, SAF
1. Contracciones musculares que generan
- Ambientales: Plomo
estrecheces e impiden el paso del huevo al
- Sociales útero

2. Discinesias, espasmos, contracciones

antiperistálticas

Causas Ovulares (Menos aceptadas):

- Adquisición de la capacidad de fijación del huevo

antes de llegar al útero

Factores de Riesgo
- Gestación extrauterina previa

- Cirugía tubárica previa

- Ligadura Tubárica

- Patología Tubárica

- Antecedentes de consumo de DES

- Portadora de DIU

- EIP previa

- Cirugía Abdominopélvica

- Cesárea
Presentación Clínicamente se clasifica en:
Signos y Síntomas: Signos y Síntomas:
Clínica - Según la evolución:
1. Amenaza de Aborto - Resolución espontánea: asintomático en la mayoría La hemorragia constituye el signo más habitual de la mola y
2. Aborto Inminente o Inevitable de los casos.
el principal MC:
3. Aborto Diferido (Retenido) - Aborto tubárico: - Es contínua e intermitente

4. Aborto en Curso: - Dolor: - De Intensidad variable

- Aborto Incompleto
- Lateralizado, en FI, Intermitente o contínuo
- Puede ocasionar anemia grave

- Aborto Completo
- Metrorragia: - Líquido rojo o flujo acuoso

5. Aborto Séptico - De escasa cantidad

- La presencia de vesículas en el sangrado es
- Color Borra de Café
PATOGNOMÓNICO de Mola (es infrecuente y tardío)
- No es acorde a la repercusión hemodinámica

- Amenorrea de corta duración y discordante con Dolor:

AU
- Tipo Cólico

- Síntomas de embarazo acompañando la - Localizado en HG

metrorragia

- Tumor parauterino es el hallazgo característico: Útero:

- Doloroso al Tacto
- Discordancia en + entre la AU y Amenorrea y de
- Redondeado
consistencia pastosa

- Alargado

- Surco de separación con el útero

Embrión y Feto:
- Rápido crecimiento
- No se palpan movimientos fetales ni se auscultan latidos

- No se moviliza con los movimientos del cuello y

útero
TV:
- Dolor al movimiento del cuello uterino
-Puede existir la formación Precoz del segmento inferior

- Rotura tubárica
- Repercusión Hemodinámica o Shock
Generales:
- Metrorragia Constante
- Hiperemesis Gravídica

- Hemoperitoneo (signos de irritación peritoneal)

- Toxemia gravídica hipertensiva (sd Preeclampsia-Eclampsia
- Peritonitis Generalizada
precoz)

- Pelviperitonitis

Evolución Clínica
Irritación peritoneal + gravidotest positivo= Embarazo
ectópico hasta demostración de lo contrario Evolución Inmediata:

Aborto molar alrededor del 4to o 5to mes. Aumenta la

hemorragia y se expulsan las vesiculas, finalizando con la
expulsión parcial o total de la mola

Evolución Mediata:

Expulsión completa:
Se expulsa toda la mola, la hemorragia cede, el
útero involuciona, los quistes luteínicos desaparecen
y la dosificación de BHCG baja paulatinamente

Expulsión Incompleta:
- Si los niveles de BHCG permanecen elevados
puede ser por:

- Implantación del epitelio corial en endometrio o

miometrio

- Desarrollo de un Coriocarcioma

Diagnóstico Clínico, no es necesaria la paraclínica para su diagnóstico. De presunción clínica, confirmación ecográfica y
certificación quirúrgica anatomopatológica

Paraclínica Imagen: Humoral: Humoral:

- Ecografía Obstétrica Transvaginal: - BHCG: permite el diagnóstico humoral del embarazo. Se
- Permite confirmar la gestación intrauterina y descartar realiza cuantitativa seriada. Los niveles séricos de B- -BHCG: la enfermedad trofoblástica se manifesta con
diferenciales
hCG medidos cada 48 horas pueden contribuir al valores muy elevados de BHCG.

- Son signos que confirman aborto: diagnóstico de embarazo ectópico, una elevación en la -Hemograma
- Ausencia de actividad cardíaca en un embrión con longitud concentración de B-hCG menor de 66% hace probable el -Clasificación ABO y Rh
céfalo caudal (LCC) >5mm (Recomendación B) diagnóstico. -Crasis

- Ausencia de actividad cardíaca en un embrión con LCC > - Hemograma Imagen:

3,5mm inequívocamente demostrada por un evaluador - Clasificación ABO y Rh - Ecografía Obstétrica Transvaginal:

experimentado o en condiciones óptimas para la - Crasis - Aporta información valiosa ya que mejora el pronóstico
visualización del embrión (Recomendación B) por el diagnóstico precoz

- La imagen característica es la del “panal de abejas o

- Saco gestacional con un diámetro medio >20 mm sin Imagen: “tormenta de nieve”

evidencia de polo embrionario ni saco vitelino en su interior - Ecografía Obstétrica Transvaginal: - Valora la existencia de embrión

(Recomendación B) - Permite confirmar la gestación extrauterina y - Valora la presencia de quistes luteínicos en los ovarios

- Son signos de mal pronóstico: descartar diferenciales

- La ausencia de movimientos fetales - Con B-hCG positiva y ausencia de saco Valoración de repercusión a distancia (superado el cuadro
- La presencia de un hematoma retroplacentario mayor a ⅓ gestacional intrauterino (hallazgo indirecto) se actual):

del tamaño placentario debe buscar obligatoriamente un embarazo - Funcional y enzimograma hepático

- Desprendimiento parcial del huevo ectópico - Rx de frente y perfil

Humoral: - Hallazgos Directos:
- BHCG: permite hacer diagnóstico humoral de embarazo - Tumoración parauterina
- Hemograma - Vesícula vitelina
- Grupo ABO y Rh - Embrión
- Test de Coombs - Latido Cardíaco
- Crasis - Hallazgos Indirectos:
- En caso de inestabilidad hemodinámica: - Ausencia de saco gestacional en el útero
- Ionograma - Hematocele
- Azoemia y Creatininemia - Hematosalpinx
- Orina
- Gasometría Arterial

Rutinas Obstétricas del Primer Trimestre:

- Grupo ABO y Rh
- Coombs Indirecto
- Hemograma
- Glicemia en Ayunas
- Urocultivo y examen de orina
- Serología para:
- VDRL
- VIH
- Toxoplasmosis
- Rubeola y Chagas (si corresponde)
- Ecografía Obstétrica
Manejo 1. Diagnóstico de Embarazo 1. Confirmar metrorragia (Salida por el OCE) 1. Confirmar metrorragia (Salida por el OCE)
2. Cálculo de edad Gestacional (1era o 2da mitad) 2. Diferenciar si es gravídica o no gravídica mediante 2. Diferenciar si es gravídica o no gravídica mediante BHCG
3. Confirmar Metrorragia (Salida por el OCE) BHCG (Confirmación humoral del embarazo) (Confirmación humoral del embarazo)
3. Cálculo de Edad Gestacional (1era o 2da mitad) 3. Cálculo de Edad Gestacional (1era o 2da mitad)
El Aborto se presenta en:

- <20 semanas EG
El Embarazo Ectópico se presenta:

- Metrorragia
- <20 semanas de EG
Diagnósticos Diferenciales
- Dolor tipo cólico en HG
- Metrorragia Escasa
- Otras hemorragias de la primer mitad

- Útero aumentado de tamaño acorde a la amenorrea

- Discordancia en - entre la AU y la EG
- Por aumento desproporcionado del tamaño del útero:

- Dolor característico
- Embarazo gemelar

4. Diagnóstico evolutivo: - Shock hipovolémico con sangrado externo escaso en - Polihidramnios

- Se realiza en base a las modificaciones del CU y la Ecografía.

paciente con signos y síntomas de gravidez
- Aumento del tamaño fetal:

5. Diagnósticos Diferenciales - Total: (Macrosomía)

- Otras hemorragias de la primer mitad

4. Diagnósticos Diferenciales - Parcial (hidrocefalia, tumores)

- Patología del Aparato Genital

- Otras hemorragias de la primer mitad

- Sangrado de Implantación
- Apendicitis Aguda
Tratamiento
- Enfermedades hemorragíparas
- Anexitis

- Tumores de Ovario
Es Médico - Quirúrgico.

6. Profilaxis ATB: - Miomas

Actualmente no existe evidencia que recomiende la profilaxis - Embarazo angular

Objetivos:
antibiótica en el aborto.
- Evacuación inmediata del útero

5. Tratamiento - Control posterior para detectar proliferación trofoblástica

7. Tratamiento Puede ser médico o quirúrgico. o malignización

Medidas Generales:
Amenaza de Aborto: Medidas Generales: - Internación en centro obstétrico de 3er nivel

- Ingreso en centro de 3er nivel

- Reposo absoluto en cama

Manejo: - SVO
- SVO

- Manejo ambulatorio - Reposo

- VVP

- Signos de Reconsulta - VVP

- Reposición:

- Medidas Generales: - Reposición: dependerá del estado hemodinámico

- 1000ml de SF/ 6horas IV

- Reposo Físico, Psqíquico y Sexual

Fármacos: - hematíes según necesidad

- Dieta Rica en Fibras

- Analgesia: Ketoprofeno 100mg/100ml IV
- Analgesia con Ketoprofeno 100mg/100ml IV

- Medidas Farmacológicas: - Antiheméticos: Metroclopramida 10mg/ cada 8 horas

- Analgesia VO reglada: Paracetamol 500mg/8horas

- Antibioticoterapia Empírica: Cefazolina 2g IV 1 o 2 Técnica:
- Progesterona Micronizada: 100ug VO o IV cada 12 horas horas antes del acto quirúrgico o en conjunto con - Legrado Aspirativo: disminuye el riesgo de perforación
hasta las 12 semanas (insuficiencia del cuerpo lúteo
anestesia.
uterina.

- Inmunoprofilaxis Anti-D si corresponde

- Cureta roma si existen restos

Tratamiento Quirúrgico: - Se recomienda la infusión de Oxcitocina 10 UI IM o 5UI

Aborto Inevitable: - Es el tratamiento de elección (con y sin estabilidad IV

La estabilidad hemodinámica guiará la conducta. hemodinámica)

- SE DEBE REALIZAR ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL
- Se puede realizar por vía laparoscópica o TEJIDO EXTRAÍDO
1. Conducta Expectante: laparotómica
- De no poder extraerse por legrado aspirativo se realizará
Se optará en pacientes hemodinámicamente estables.
- La Salpingectomía total o radical (dejar la trompa Histerotomía y curetaje

aumenta el riesgo de embarazo ectópico en 20

2. Tratamiento Médico: veces) es la técnica de elección
Control Posterior
Se optará en: - Evacuación del Hematocele

- Si la mujer desea evitar la intervención quirúrgica

Tratamiento Médico: Objetivo:
- IMC >30kg/m2 Indicaciones: - Detectar proliferación trofoblastica persistente o cambio
- Presencia de malformaciones, miomas o intervenciones a - Embarazo ectópico no complicado
maligno

nivel del cervix uterino - Hemodinamia estable

- En las primeras semanas del embarazo ya que el aborto - FR y FH normal

Conducta:
farmacológico se considera más eficaz que el quirúrgico. - Masa anexial de pequeño tamaño (<3cm)
- Se realizará 1 año de control

Fármacos: - BHCG < 2000mUI/ml

- El riesgo de malignización es de 6 a 10%

1. Misoprostol: Contraindicaciones: - Se utilizará la medición de la BHCG.

- 800 ug (4 comprimidos de 200mg) misoprostol vaginal - Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal. - 1 vez por semana hasta negativización (10 semanas
- 200ug vaginal c/4 horas hasta 800 ug - Enfermedad renal, Creatinina > 1,5 mg/dL. aprox)

2. Mifepristona + Misoprostol: - Ulcera péptica activa. - Cada 15 días por 3 meses

- 600 mg Mifepristona VO + 400 ug Misoprostol vaginal - Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas - Mensual hasta los 6 meses.

(36-48 hs después) en una o dos dosis - <100.000. - Si se mantiene positiva nos orientará a:

Evolución: - Difícil seguimiento de la paciente - Evacuación Incompleta

- Puede completarse el aborto (95% con terapia combinada) Fármacos: - Coriocarcinoma

- Se puede repetir el misoprostol si el aborto es incompleto - Metrotexate 1mg/kg IM - Nuevo Embarazo

- Se realizará tratamiento quirúrgico si:

- Si la mujer lo desea Post Tratamiento: Se desaconseja el embarazo y se recomienda contracepción
- Si el sangrado es prolongado, intenso y generó anemia o - Isoinmunización: isoinmunización Rh con 300 ug durante la evaluación

inestabilidad hemodinámica de inmunoglobulina anti-D IM en las primeras 72hs.

- Si el aborto está infectado En gestaciones menores a 12 semanas se Una elevación del nivel de gonadotrofina sin nuevo embarazo
recomiendan 150ug. constituye indicación de QT

3. Tratamiento quirúrgico: - Contracepción

Indicaciones:
- Si la mujer lo desea
- Hemorragia Intensa y persistente
- Inestabilidad Hemodinámica
- Evidencia de infección o tejido retenido
- Contraindicaciones de TTO médico
- Sospecha de MOLA
Método
- El legrado aspirativo es el gold standard

Post Tratamiento:
- Isoinmunización: isoinmunización Rh con 300 ug de
inmunoglobulina anti-D IM en las primeras 72hs. En
gestaciones menores a 12 semanas se recomiendan 150ug.
- Contracepción
- Revisión: Se recomienda una reconsulta en las primeras
semanas para descartar complicaciones

Complicaciones - Fallo de Técnica Rotura Tubárica: Cuadro cataclísmico de Barnes. Suele Se plantea una neoplasia trofoblástica si:
- Hemorragia suceder cuando la rotura se da cerca del cuerno del útero - BHCG en aumento post evacuación

- Desgarros cervicales donde la vascularización es más rica. El dolor se presenta - Estabilización de la BHCG durante 3 semanas

- Perforación uterina súbitamente, muy intenso, como puñalada, lateralizado en - Diagnóstico AP de Coriocarcinoma

- Hematometra el abdomen, con signos de irritación peritoneal y shock - Enf Metastásica

- Infección genital (10 de los casos): Se debe considerar que existe grave. Factores de riesgo que se asocian al desarrollo de Neoplasia
un aborto séptico cuando aparece fiebre > a 39º en las primeras Trofoblástica:
72hs tras la evacuación. El síndrome Icterazoémico de Mondor es - Edad < a 20 o > a 35

una forma grave de aborto séptico. - BhCG > 100.000 mUI/mL antes de la evacuación

- Masa molar uterina grande

- Quistes ováricos grandes

- Preeclampsia

- Hipertiroidismo

- Hiperemesis Gravídica

- Embolización trofoblástica

- CID

Factores de mal pronóstico:

- >39 años

- BHCG >10e5

- Metastasis cerebral

- + de 8 metástasis

- 2 o más series de QT
Pronóstico Según algunos autores, se plantea que la posibilidad de Inmediato: Para la madre es grave por las hemorragias reiteradas, la
llevar a término de un embarazo después de un aborto sería: Dependerá de repercusiones maternas:
toxemia, la perforación y la posibilidad de evolución a un
- 80% para 1 aborto - Shock Hipovolémico
coriocarcinoma

- 70% para 2 abortos - Muerte

- 50% para 3 abortos Diferido: Para el embrión es fatal en casi el 100% de los casos
- Menstrual: no se compromete

- Copulativo: no se compromete

- Reproductivo: aumenta el riesgo de otros embarazos

ectópicos e infertilidad por salpingectomía.