Tabel 1.

Variabel Utama yang harus tercantum pada CPR Registry menurut Utstein-Style

No. Variabel Isian/Checklist

1 Nama pasien Dibuat dalam kolom terpisah untuk
pasien yang mengalami kejadian CPR
in hospital dengan pasien yang
berasal dari kejadian henti jantung out
hospital yang dirujuk ke rumah sakit
2 Medical Record Isian
3 Tanggal lahir Tanggal/bulan/tahun
4 Usia Checklist/Isian
5 Jenis kelamin L/P
6 Tinggi badan Penting untuk bayi&anak
7 Berat badan Penting untuk bayi&anak
8 Henti jantung tersaksikan/tidak Ya/tidak/tidak tahu
 Jika ya oleh siapa Petugas CPR/pengamat (by stander)
 Jika disaksikan oleh pengamat Checklist:
(bystander), defibrilasi oleh siapa Bystander/implant defibrilator
9 Lokasi CPR Checklist:
ICU/IGD/Bangsal/OK/unit diagnostic
atau treatment (misalnya
cathlab/radiologi)
10 Intervensi ALS ditempat dan tersedia pada Checklist
saat kejadian
 Monitor EKG
 Intubasi endotrakeal
 Ventilasi Mekanik
 Akses IV
 Kateterisasi intra arterial
 Medikasi selama CPR
Epinephrine (jumlah dosis) checklist
0
1
2
3 (atau lebih)
Atrophine Ya/Tidak
Bicarbonate Ya/Tidak
 Implant defibrillator-
kardioventer/pacemaker
11 Etiologi Kardiak (Etiologi Henti Jantung) checklist
 Diduga kardiak
 Trauma
 Tenggelam
 Respiratory
 Non kardiak lainnya
 tidak diketahui
 12 Usaha resusitasi Check list Ya/tidak
Jika ya maka checklist Bantuan nafas saja/defib
saja/kompresi jantung saja/kombinasi
Jika tidak maka checklist Usaha resusitasi dinilai sia-sia/ DNAR
13 Kondisi awal resusitasi, apakah muncul:
apneu Ya/tidak
pulselessness Ya/tidak
ketidaksadaran Ya/tidak
14 Irama awal checklist
Shockable VT/VF/Irama AED-shockable yang
tidak diketahui
Non-Shockable Asystole/PEA/Bradikardi/ Lainnya/
Irama AED-nonshockable yang tidak
diketahui
15 Sinkronisasi waktu (bisa menggunakan jam
pada defibrillator)
16 Waktu collapse Dicatat jam:menit
17 Waktu CPR pertama dilakukan
18 Waktu kejut jantung (defibrilatori shock
pertama dilakukan
19 Kemunculan ROSC Ya/tidak/tidak diketahui (bisa dicatat
waktunya)
20 Tanggal & jam pindah ke ICU/bangsal Isi tanggal & jam
21 Nilai GCS Di catat setiap hari(per 24 jam)
setleah ROSC sampai kepulangan
pasien, dan 1 tahun setelahnya.
22 Nilai CPC Di catat setiap hari(per 24 jam)
setleah ROSC sampai kepulangan
pasien, dan 1 tahun setelahnya.
23 Tanggal keluar rumah sakit dalam kondisi Isi tanggal & status GCS dan CPC
hidup

Tabel. 2. Evaluasi Laporan Kode Biru RSJP Harapan Kita berdasar variable utama pada Utsein Style

No. Variabel Isian/Checklist Tercantum/ Keterangan

Tidak
1 Nama pasien Isian √
2 Medical Record Isian √
3 Tanggal lahir Tanggal/bulan/tahun √
4 Tanggal masuk RS Tanggal/bulan/tahun
5 Usia Checklist/Isian
6 Jenis kelamin L/P
7 Tinggi badan Penting untuk bayi&anak
8 Berat badan Penting untuk bayi&anak
9 Henti jantung tersaksikan/tidak Ya/tidak/tidak tahu
  Jika ya oleh siapa Petugas CPR/non
petugas CPR (by stander)
 Jika saksi non petugas CPR (bystander) Checklist:
defibrilasi oleh siapa Bystander/implant
defibrilator
10 Lokasi CPR Checklist: √ Masih
ICU/IGD/Bangsal/OK/unit berupa zona
diagnostic atau 1, 2, 3
treatment (misalnya
cathlab/radiologi)
11 Intervensi ALS ditempat dan tersedia pada saat Checklist
kejadian
 Monitor EKG
 Intubasi endotrakeal √ Jam
pemasangan
 Ventilasi Mekanik
 Akses IV
 Kateterisasi intra arterial
 Medikasi selama CPR √ Berupa
table isian
Epinephrine (jumlah dosis) checklist
0
1
2
3 (atau lebih)
Atrophine Ya/Tidak
Bicarbonate Ya/Tidak
 Implant defibrillator- √
kardioventer/pacemaker
12 Etiologi Kardiak (Etiologi Henti Jantung) checklist
 Diduga kardiak
 Trauma
 Tenggelam
 Respiratory
 Non kardiak lainnya
 tidak diketahui
13 Usaha resusitasi Check list Ya/tidak
Jika ya maka checklist Bantuan nafas saja/defib
saja/kompresi jantung
saja/kombinasi
Jika tidak maka checklist Usaha resusitasi dinilai
sia-sia/ DNAR
14 Kondisi awal resusitasi, apakah muncul: √ Berupa
status
pernapasan
apneu Ya/tidak
 pulselessness Ya/tidak
ketidaksadaran Ya/tidak
15 Irama awal checklist
Shockable VT/VF/Irama AED- √ Berupa isian
shockable yang tidak
diketahui
Non-Shockable Asystole/PEA/Bradikardi/
Lainnya/ Irama AED-
nonshockable yang tidak
diketahui
16 Sinkronisasi waktu (bisa menggunakan jam pada
defibrillator)
17 Waktu collapse Dicatat jam:menit
18 Waktu CPR pertama dilakukan √ Waktu awal
bantuan
19 Waktu kejut jantung (defibrilatori shock pertama √ Berupa
dilakukan table isian
20 Kemunculan ROSC Ya/tidak/tidak diketahui
(bisa dicatat waktunya)
21 Tanggal & jam pindah ke ICU/bangsal Isi tanggal & jam
22 Nilai GCS Di catat setiap hari(per
24 jam) setleah ROSC
sampai kepulangan
pasien, dan 1 tahun
setelahnya.
23 Nilai CPC Di catat setiap hari(per
24 jam) setleah ROSC
sampai kepulangan
pasien, dan 1 tahun
setelahnya.
24 Tanggal keluar rumah sakit dalam kondisi hidup Isi tanggal & status GCS
dan CPC