You are on page 1of 8

02 Actualización 341-348 23/3/04 12:56 Página 341

ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Enfermedad Epidemiología. La enfermedad de Crohn es un


trastorno inflamatorio crónico y recurrente del
de Crohn. tubo digestivo con afectación preferente del íleon
terminal y el colon

Manifestaciones Diagnóstico diferencial. El diagnóstico se basa en


la combinación de datos clínicos, radiológicos,
clínicas endoscópicos y anatomopatológicos • Teniendo
en cuenta que no existen signos patognomónicos
y que sus manifestaciones clínicas son a menudo
J. García de Tena, L. Manzano Espinosaa, inespecíficas, es necesario un alto índice de
J.C. Leal Berralb y M. Álvarez-Mon Sotoc sospecha para llegar a su diagnóstico • En el
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Servicio de Urgencias. diagnóstico diferencial de la EC debe incluirse la
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá. colitis ulcerosa y otras enfermedades
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
b
inflamatorias intestinales o de estructuras
Servicio de Aparato Digestivo. cServicio de Enfermedades
adyacentes, infecciosas, neoplásicas o
del Sistema Inmune y Reumatología/Oncología. Hospital Universitario
Príncipe de Asturias. Alcalá. vasculares

Evaluación del paciente. Los pacientes con


enfermedad de Crohn presentan un mayor riesgo
de desarrollar neoplasias así como un aumento de
la tasa de mortalidad respecto a la población
normal.
Introducción
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio
crónico y recurrente del tubo digestivo con afectación prefe-
rente del íleon terminal y el colon. Su diagnóstico se basa en
la combinación de datos clínicos, radiológicos, endoscópicos péptica. Los pacientes con afectación del colon presentan
y anatomopatológicos1-3. Teniendo en cuenta que no existen dolor en el hemiabdomen inferior, pudiendo aparecer en
signos patognomónicos y que sus manifestaciones clínica son ocasiones estreñimiento como consecuencia de la presencia
a menudo inespecíficas, es necesario un alto índice de sospe- de estenosis o la pérdida de la función motora del colon des-
cha para llegar a su diagnóstico. cendente. En la EC el dolor abdominal precede a menudo a
la diarrea, y es aliviado por la defecación.

Manifestaciones digestivas
Diarrea
Los datos clínicos más frecuentes de esta enfermedad son el
dolor abdominal y la diarrea (tabla 1). La diarrea es uno de los síntomas más frecuentes de la EC y
su origen es multifactorial. Entre los mecanismos implicados
en la fisiopatología de la diarrea cabe citar la propia actividad
Dolor abdominal inflamatoria intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano, la fis-
tulización, la alteración de la motilidad colónica y el efecto
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente y sus carac- de las sales biliares.
terísticas dependen de la localización de la enfermedad y de
su patrón clínico. En los pacientes con afectación ileal el do-
lor suele ser de intensidad leve o moderada, de carácter cóli- Fiebre
co y se localiza en la fosa ilíaca derecha, donde puede pal-
parse una masa. En el caso de la afectación gástrica o La fiebre suele ser inferior a 38,5 °C y constituye una mani-
duodenal el dolor puede ser indistinguible del de la úlcera festación del proceso inflamatorio. La existencia de fiebre
alta en picos acompañada de escalofríos y sudoración suele
El Dr. J García de Tena recibió la beca del Instituto de Salud Carlos III n.o
indicar la presencia de complicaciones como absceso, perfo-
99/4345 para el estudio de la etiopatogenia de la enfermedad de Crohn. ración o sobreinfección bacteriana.

25 Medicine 2004; 9(5): 341-348 341


02 Actualización 341-348 23/3/04 12:56 Página 342

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 1 Pérdida de peso que puede presentarse en cualquier localización se observa


Manifestaciones clínicas
más frecuentes en la con mayor frecuencia en extremidades inferiores. La estoma-
enfermedad de Crohn titis aftosa representa probablemente la manifestación cutá-
La pérdida de peso es un dato fre-
neo-mucosa más frecuente en pacientes con EC, siendo su
Fase inicial/pródromos cuente, aunque no constante en
actividad paralela a la actividad de la enfermedad intestinal.
Dolor abdominal los pacientes con EC, y oscila en-
Diarrea tre un 10% y un 20% del peso
Masa abdominal corporal. Se atribuye a los déficits
Fiebre nutricionales secundarios a ma-
Manifestaciones oculares
Artralgias labsorción y al aumento de la acti-
La epiescleritis representa la manifestación ocular más fre-
Fase de estado vidad catabólica relacionada con
cuente y aparece en un 3%-5% de los pacientes. Se mani-
Dolor abdominal la actividad inflamatoria de la en-
fiesta como hiperemia indolora de la esclera y la conjuntiva
Diarrea fermedad.
sin alteraciones de la agudeza visual, que aparece asociada al
Masa abdominal
curso clínico de la enfermedad intestinal y responde bien al
Rectorragia
tratamiento antiinflamatorio. La uveítis es menos frecuente
Fiebre Lesiones perianales (0,5-2%), se asocia menos a la actividad de la enfermedad y
Pérdida de peso
se caracteriza por dolor ocular y visión borrosa.
Fisura perianal En ocasiones prevalecen los sínto-
Fístulas mas de enfermedad perianal entre
Abscesos los que se encuentran fisuras, abs-
Asociadas a las
cesos o fístulas perianales.
Manifestaciones osteoarticulares
manifestaciones
extraintestinales
La artritis periférica aparece en un 15-20% de los pacientes
con EC y se caracteriza por dolor e impotencia funcional con
Rectorragia un patrón asimétrico y migratorio afectando a grandes arti-
culaciones como rodillas, tobillos, muñecas y codos. La ar-
La rectorragia, menos frecuente que en la colitis ulcerosa
tritis periférica va paralela a la inflamación intestinal y se aso-
(CU), se debe a ulceraciones de la mucosa colónica; aparece
cia a eritema nudoso o uveítis, al menos en la mitad de los
en la mitad de los pacientes con afectación exclusivamente
casos, siendo preciso distinguirla de las artralgias que son
colónica y el 25% de los pacientes con afectación ileocólica.
mucho más frecuentes. El otro gran grupo de manifestacio-
nes articulares se incluye en las artritis centrales entre las que
se distinguen la espondilitis anquilosante y la sacroileítis. La es-
Manifestaciones extradigestivas pondilitis anquilosante aparece en un 5-10% de casos y se
caracteriza por lumbalgia y rigidez que mejora con el ejerci-
Además de las manifestaciones clínicas relacionadas con la
cio, con desarrollo progresivo de cifosis. Puede cursar con
inflamación intestinal, la EC se caracteriza por la presencia
radiculitis, ciática y subluxaciones vertebrales como conse-
de manifestaciones extraintestinales que pueden preceder,
cuencia de la compresión de raíces nerviosas. Su curso es
acompañar o comportarse de forma independiente de la en-
continuo, progresivo e independiente de las exacerbaciones y
fermedad intestinal subyacente4. Entre las manifestaciones
remisiones de la enfermedad intestinal. La calcificación de
extraintestinales observadas en pacientes con EC pueden ci-
los ligamentos vertebrales da lugar al aspecto radiológico ca-
tarse las cutáneo-mucosas, oculares, osteoarticulares, hepa-
racterístico de columna de bambú. La sacroileítis resulta algo
tobiliares, pancreáticas, hematológicas y circulatorias entre
más frecuente (15%), tiene un predominio unilateral y es de-
las más frecuentes.
tectable hasta en un 80% de pacientes por resonancia mag-
nética. Otras manifestaciones osteoarticulares menos fre-
cuentes incluyen la osteopatía hipertrófica, acropaquias y
Manifestaciones cutáneo-mucosas sinovitis.
El eritema nudoso se manifiesta como nódulos subcutáneos
dolorosos de distribución simétrica de forma predominan-
te en la cara anterior de las extremidades inferiores. Estas
Manifestaciones hepatobiliares
lesiones aparecen en cerca de un 15% de los pacientes, y
Aunque con frecuencia se encuentran anomalías de las prue-
aunque puede precederlos, se presentan en general coinci-
bas de función hepática en pacientes con EC, la presencia de
diendo con los brotes de actividad de la enfermedad intesti-
complicaciones hepatobiliares graves resulta infrecuente. La
nal y suelen relacionarse con la presencia de artropatía pe-
esteatosis hepática descrita en la EC aunque frecuente, proba-
riférica. El pioderma gangrenoso consiste inicialmente en
blemente no sea más que una manifestación hepática inespe-
pústulas o nódulos dolorosos que aumentan posteriormente
cífica propia de una enfermedad crónica, trastornos nutricio-
de tamaño, formando úlceras relativamente indoloras con
nales o el efecto de tratamientos como los esteroides. La
necrosis en sus márgenes. Aunque aparece más frecuente-
colangitis esclerosante primaria aunque menos frecuente que en
mente en pacientes con colitis ulcerosa se objetiva en algu-
la colitis ulcerosa, aparece hasta en un 4% de los pacientes
nos pacientes con EC y afectación cólica o ileocólica. Pese a
con EC. Esta entidad se caracteriza por la inflamación y

342 Medicine 2004; 9(5): 341-348 26


02 Actualización 341-348 23/3/04 12:56 Página 343

ENFERMEDAD DE CROHN. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

fibrosis de la vía biliar, fundamentalmente la extrahepática, doscópicos y anatomopatológicos5 (tabla 2). Es necesario
presentando en fases avanzadas estenosis biliares múltiples, aclarar que no existe ningún hallazgo patognomónico de la
colestasis progresiva y en ocasiones colangitis aguda y cirro- EC, si bien la presencia de granulomas no caseificantes re-
sis biliar secundaria. Es preciso señalar la alta incidencia de sulta de gran valor diagnóstico. Se deben descartar causas in-
colangiocarcinoma (10%-20%) en pacientes con colangitis es- fecciosas, neoplasias y otros procesos que cursan con infla-
clerosante. La asociación de EC y hepatitis autoinmune mación intestinal como colitis ulcerosa, colitis isquémica o
representa probablemente la suma de casos de hepatitis víri- por radiación que pueden remedar los hallazgos característi-
ca postransfusional y la presencia de lesiones histológicas in- cos de la EC. Se considera EC definida la presencia de gra-
trahepáticas de la colangitis esclerosante. La litiasis biliar nulomas no caseificantes en el estudio anatomopatológico de
aparece en un 15-30% de pacientes con EC, habiéndose im- las muestras de mucosa intestinal junto a otro criterio, o en
plicado en su etiopatogenia anomalías en las sales biliares ausencia de granulomas, la existencia de tres criterios. Se de-
como consecuencia de la afectación ileal o su resección. fine como EC probable si existen dos criterios en ausencia de
granulomas.

Manifestaciones tromboembólicas
La EC se caracteriza al igual que la CU por un estado de hi-
Pruebas complementarias
percoagulabilidad adquirido que se agrava durante las fases
de actividad clínica de la enfermedad. Desde el punto de vis- Laboratorio
ta clínico se manifiesta como una mayor incidencia de enfer-
medad tromboembólica venosa, incluyendo trombosis veno- En la forma inflamatoria de la EC los hallazgos de laborato-
sa profunda de predominio en extremidades inferiores y rio incluyen leucocitosis y elevación de reactantes de fase
embolia pulmonar. aguda como recuento plaquetario y velocidad de sedimenta-
ción globular, si bien esta última no resulta un indicador tan
fiable de la actividad de la EC como en otras enfermedades
Miscelánea inflamatorias2. Existen otros reactantes de fase aguda que
se correlacionan de forma directa con la actividad de la en-
Además de las señaladas anteriormente, se han descrito otras fermedad y entre los que se incluyen proteína C reactiva,
manifestaciones clínicas en pacientes con EC como pancreá- orosomucoide, ferritina y microalbuminuria. Así mismo, es
ticas, pulmonares, cardíacas o neurológicas. característico un aumento de factores de la coagulación pro-
trombóticos como el factor VII y el fibrinógeno entre los
pacientes con EC inflamatoria a diferencia de los valores
Criterios diagnósticos normales encontrados en pacientes con la forma fibroeste-
nosante de esta enfermedad. A medida que la enfermedad
El diagnóstico de la EC se basa en los criterios clásicos de progresa es posible encontrar anemia ferropénica o asociada
Lennard-Jones que incluye datos clínicos, radiológicos, en- a trastorno crónico, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y
déficits vitamínicos especialmente B12 y ácido fólico. Los an-
ticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) se detectan en
TABLA 2 un 50-80% de los pacientes con EC, mientras que sólo están
Criterios diagnósticos de la EC (Lennard-Jones)
presentes en menos del 10% de los pacientes con CU. Por
Clínica o Pieza otro lado, los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con
Radiología Biopsia
endoscopia quirúrgica patrón de inmunofluorescencia perinuclear (p-ANCA) pre-
Distribución sentes en un 60% de los pacientes con CU, sólo se detectan
Lesión digestiva alta + + + + en un 5%-10% de los pacientes con EC. Aunque la sensibi-
Lesión anal + + + lidad y especificidad de los ANCA y ASCA son demasiado
Distribución segmentaria + + + +
bajas como para ser empleados individualmente para el diag-
Lesión transmural nóstico de EC o CU respectivamente, se ha sugerido que la
Fisura + + + combinación de ambos podrían tener utilidad en el diagnós-
Absceso + + + tico de las formas de colitis indeterminada6.
Fístula + +

Estenosis + + +

Hallazgos histológicos
Pruebas de imagen
Úlcera + +
Mediante el estudio radiológico con bario es posible obser-
Agregados linfoides + +
Retención de mucina +
var la presencia de alteraciones en la mucosa y en el calibre
Granulomas + +
del intestino delgado y el colon. Los signos radiológicos más
Se considera enfermedad de Crohn definida la presencia de granulomas no caseificantes
precoces incluyen irregularidades en la mucosa, espiculación
en el estudio anatomopatológico de las muestras de mucosa intestinal junto a otro criterio, y pequeñas ulceraciones que revelan la existencia de úlceras
o en ausencia de granulomas, la existencia de tres criterios. Se define como enfermedad de
Crohn probable si existen dos criterios en ausencia de granulomas. aftoides. La presencia de úlceras longitudinales con fisuras

27 Medicine 2004; 9(5): 341-348 343


02 Actualización 341-348 23/3/04 12:56 Página 344

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

transversales alternando con zonas de mucosa sana da lugar A diferencia de la CU, la EC con afectación colónica pre-
a la imagen característica de mucosa en empedrado. La re- senta a menudo lesiones en intestino delgado, se localiza ex-
tracción del borde mesentérico da lugar a imágenes de pseu- clusivamente en el colon ascendente y respeta el recto. La
dodivertículos. Las fases más avanzadas de la enfermedad ca- ausencia de rectorragia, descrita en un 25-30% de los pa-
racterizadas por estenosis muestran alteraciones del calibre cientes con EC, resulta excepcional en la CU. Así mismo, la
con dilataciones preestenóticas. El llamado “signo de la presencia de lesiones perianales importantes y fístulas intes-
cuerda” hace referencia a la imagen radiológica de la esteno- tinales resulta muy sugestiva de EC. Finalmente, es el estu-
sis del íleon terminal tras la administración de contraste ba- dio anatomopatológico el que debe establecer el diagnóstico
ritado. La forma fistulizante de la enfermedad se caracteriza diferencial entre EC y CU. Aunque la presencia de granulo-
por la existencia de fístulas ciegas, fístulas entre asas intesti- mas no es constante, su hallazgo resulta diagnóstico en el
nales o a órganos vecinos. La afectación colónica da lugar a caso de la EC. Las úlceras en la EC aparecen rodeadas por
imágenes de ulceraciones y nodularidad pudiendo apreciarse mucosa de aspecto relativamente normal, mientras que en el
al igual que en la afectación de intestino delgado la mucosa caso de la CU dichas úlceras aparecen rodeadas por una mu-
con aspecto de empedrado. La presencia en el colon de zo- cosa inflamada. La presencia de lesiones parcheadas, con una
nas de mucosa no afectada, la aparición de lesiones estenóti- distribución segmentaria y asimétrica junto con la apariencia
cas o fistulizantes, y la ausencia de afectación del recto per- de la mucosa en empedrado como resultado de la intersec-
miten diferenciar la EC colónica de la CU desde el punto de ción de úlceras serpiginosas longitudinales y transversales,
vista radiológico. La ecografía abdominal y la tomografía apoyan el diagnóstico de EC.
axial computarizada son especialmente útiles para la detec-
ción de complicaciones sépticas intraabdominales.
Enfermedades inflamatorias intestinales
Endoscopia Además, es necesario plantear el diagnóstico diferencial con
otras enfermedades que pueden simular los signos y síntomas
Los hallazgos endoscópicos característicos de la EC incluyen de la EC como otras enfermedades inflamatorias intestinales
ulceras aftoides, úlceras “en sacabocados”, úlceras serpigino- o de estructuras adyacentes, infecciosas, neoplásicas o vascu-
sas con eje longitudinal paralelo al eje mayor del intestino, lares.
estenosis y en ocasiones orificios fistulosos. La presencia de
lesiones discontínuas con zonas de mucosa respetada y el Apendicitis aguda
aspecto de la mucosa en empedrado constituyen los hallaz- Entre las enfermedades inflamatorias que imitan la EC con
gos más sugestivos de EC. afectación ileal, la más frecuente y la potencialmente más
grave es la apendicitis aguda. La principal diferencia de la
apendicitis aguda con la EC es su presentación sin antece-
Anatomía patológica dentes de síntomas intestinales crónicos o recurrentes y la lo-
calización inicial en región periumbilical o epigástrica con
El hallazgo más característico de la EC son los granulomas no posterior irradiación a fosa ilíaca derecha. Así mismo, resul-
caseificantes aunque sólo se encuentran en un 10-30% de las ta característico el estreñimiento en lugar de la diarrea que
biopsias endoscópicas y en un 50% de las piezas quirúrgicas. con frecuencia acompaña a la EC. El diagnóstico diferencial
Otro dato anatomopatológico muy sugestivo de EC es la pre- entre EC y absceso apendicular puede ser más difícil dada la
sencia de inflamación transmural, ulceraciones y agregados cronicidad de la clínica en este último, requiriéndose una
linfoides sin centro germinal. La existencia de zonas no infla- ecografía o tomografía axial computarizada abdominales
madas, la inflamación submucosa con arquitectura epitelial para distinguir ambas entidades. En último caso y ante la
conservada y la fistulización apoyan el diagnóstico de EC. sospecha de apendicitis aguda está justificada la laparotomía
exploradora dada la gravedad potencial de una peritonitis o
absceso apendicular.
Diagnóstico diferencial Diverticulitis cecal
Otro diagnóstico que debe plantearse ante un primer episo-
Colitis ulcerosa dio de dolor en fosa ilíaca derecha, especialmente en pacien-
tes de edad avanzada, es la diverticulitis cecal.
En el diagnóstico diferencial de la EC es preciso considerar
en primer lugar la posibilidad de la otra forma principal de Patología tuboovárica
enfermedad inflamatoria del tubo digetivo (EITD), es decir Además de la patología apendicular, la patología tuboová-
la CU7. En la mayoría de los casos es posible distinguir la EC rica representa, por orden de frecuencia, la siguiente imita-
de la CU mediante los datos clínicos, endoscópicos, radioló- dora de la ileítis asociada la EC, entre la que cabe destacar
gicos y anatomopatológicos anteriormente descritos. No la enfermedad inflamatoria pélvica y el embarazo ectópi-
obstante, se estima que no es posible llegar a un diagnóstico co. Otras patologías ginecológicas que pueden simular la
preciso inicialmente en un 10-20% de los pacientes que que- EC incluyen los quistes y tumores ováricos o la endome-
dan englobados bajo el término de colitis indeterminada. triosis.

344 Medicine 2004; 9(5): 341-348 28


02 Actualización 341-348 23/3/04 12:56 Página 345

ENFERMEDAD DE CROHN. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Enterocolitis infecciosas medad que pueden variar considerablemente entre distintos


Otro gran grupo de enfermedades que deben considerarse en pacientes. La evolución espontánea de la enfermedad basada
el diagnóstico diferencial de la EC son las enterocolitis infec- en los datos de grandes ensayos clínicos aleatorizados mues-
ciosas. La adenitis mesentérica o ileítis terminal por Yersinia tra una respuesta a placebo de un 4-44%, con un tiempo me-
enterocolitica cursa clínicamente de forma similar a una apen- dio de 4 meses hasta la remisión8. La remisión puede mante-
dicitis aguda, si bien la primera se resuelve generalmente de nerse durante más de veinte años tras uno o dos brotes de la
forma espontánea, sin cicatrización, obstrucción ni fistuliza- enfermedad en hasta un 20% de los pacientes, incluidos ge-
ción. La tuberculosis ileocecal puede manifestarse clínica y neralmente en el grupo de enfermedad fibroestenosante. Se
radiológicamente como la EC. La presencia de granulomas estima que entre los pacientes que alcanzan la remisión es-
confluentes con casificación central y localizados en ganglios pontánea, un 30% presentará una recidiva en clínica en el
mesentéricos sin objetivarse en la mucosa intestinal apoyan el primer año y un 40% sufrirá una recurrencia en los dos años
diagnóstico de tuberculosis, cuyo diagnóstico definitivo viene posteriores al brote inicial. Recientemente se ha descrito una
dado por el cultivo de M. tuberculosis. La presencia de amebo- asociación entre el genotipo NOD2 (CARD15) y el curso
mas puede producir una masa inflamatoria en fosa ilíaca de- clínico de la EC9.
recha con manifestaciones obstructivas que simulen una ileí-
tis terminal en la EC. La colitis amebiana puede imitar tanto
una CU como EC con afectación colónica. La identificación Necesidad de tratamiento esteroideo
de trofozoítos de Entamoeba histolytica en heces o biopsia mu-
cosa establece el diagnóstico de esta enfermedad. La entero- Los esteroides constituyen el tratamiento de elección en el
colitis por microorganismos como Salmonella, Shigella, manejo inicial de la enfermedad de Crohn con actividad mo-
Campylobacter jejuni, Giardia lamblia o los implicados en en- derada o grave. Estudios de cohortes muestran que el 43%
fermedad de transimisión sexual como H. simplex, Chlamydia de pacientes con EC requieren tratamiento esteroideo para
o Neisseria pueden remedar los hallazgos encontrados tanto alcanzar la remisión clínica en algún momento del curso de
en CU como en EC con afectación colónica. la enfermedad10. Se ha observado en estos estudios que los
esteroides inducen la remisión completa inicialmente en un
58% de los pacientes y la remisión parcial en un 26% de
Enfermedades neoplásicas ellos. Únicamente el 16% de los pacientes que reciben trata-
miento esteroideo para el control del brote no presenta
Las enfermedades neoplásicas, especialmente las que afectan respuesta clínica alguna. Entre los pacientes que reciben
al íleon, han de incluirse en el diagnóstico diferencial de la tratamiento esteroideo para el control de la actividad de la
EC. Entre ellas, destacan el carcinoma de ciego y el linfoma enfermedad, el 32% presenta una remisión prolongada tras
intestinal. un año del brote inicial, el 28% son corticodependientes y
hasta un 38% requieren tratamiento quirúrgico.

Otras
Forma agresiva
Además de las neoplasias, determinadas enfermedades vascu-
lares como la colitis isquémica pueden dar un cuadro clínico En algunos pacientes, la enfermedad puede clasificarse como
similar a la EC, al igual que determinadas vasculitis sistémi- agresiva caracterizándose por un breve intervalo de tiempo
cas que pueden cursar con úlceras en intestino delgado, per- desde el brote inicial a la necesidad de la primera interven-
foraciones, hemorragias y necrosis. Otro tipo de entidad que ción quirúrgica (menos de 3 meses), una corta duración de
puede confundirse con la EC es la enteritis por radiación ca- las remisiones entre recidivas, o el requerimiento de un mí-
racterizada por inflamación intestinal crónica como conse- nimo de 20 mg/día de prednisona para mantener la remisión
cuencia de la reacción de la microcirculación intestinal a la parcial11,12. La enfermedad agresiva se asocia con frecuencia
radioterapia pélvica. Algunas enfermedades infiltrativas a complicaciones importantes como presencia de abscesos y
como la gastroenteritis eosinofílica y la amiloidosis pueden perforación. La presencia de masas inflamatorias, alteración
en ocasiones manifestarse como EC. Así mismo, el síndrome de la función renal, hipertransaminemia y aumento de reac-
del intestino irritable puede cursar con signos y síntomas si- tantes de fase aguda en pacientes con enfermedad agresiva
milares a los encontrados en la EC. La ausencia de anemia, son predictores de necesidad de hospitalización precoz y de
aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), tratamiento quirúrgico13,14. Por otra parte, es preciso señalar
pérdida de peso junto con la normalidad en la pruebas com- que tanto la gravedad como la localización de la recidiva se
plementarias (enema opaco, ecografía abdominal o colonos- relacionan estrechamente con las del brote inicial15.
copia) son claves para el diagnóstico.

Fístulas
Historia natural
El riesgo de desarrollar fístulas en pacientes con EC a lo lar-
La enfermedad de Crohn se caracteriza por seguir un curso go de su vida se estima entre un 20-40% y la historia natural
remitente y recurrente con patrones de actividad de la enfer- de este patrón de enfermedad consiste en exacerbaciones y

29 Medicine 2004; 9(5): 341-348 345


02 Actualización 341-348 23/3/04 12:56 Página 346

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 3
Complicaciones de la enfermedad de Crohn

Intestinales Cardíacas
Obstrucción Pericarditis/miocarditis
Perforación Miocardiopatía
Fístulas Endocarditis
Neoplasias intestino delgado/colorrectal
Malnutrición
Musculoesqueléticas Disminución de la ingesta
Artritis periférica Malabsorción (afectación intestinal, rección intestinal, depleción de sales biliares, sobrecrecimiento
Sinovitis bacteriano)

Artritis reumatoide Pérdidas intestinales (nutrientes, electrólitos)

Sacroileítis Aumento de necesidades calóricas (inflamación, fiebre)

Espondilitis anquilosante Interferencia con fármacos (esteroides, sulfasalazina, colestiramina)

Acropaquias/osteoartropatía hipertrófica Hematológicas


Periosteítis Anemia (déficit de hierro, déficit de vitamina 12, inflamación, hemólisis secundaria a tratamiento)
Osteoporosis/osteomalacia Púrpura anafilactoide
Rabdomiólisis Hipoesplenismo
Osteomielitis pélvica Alteraciones en la coagulación (aumento activación factores coagulación, aumento de fibrinólisis,
Policondritis recidivante anticuerpos anticardiolipina, aumento de la generación de trombina y monomeros de fibrinógeno, disminución
a alteración de proteínas anticoagulantes C, S, factor V Leiden)
Cutaneomucosas Aumento del riesgo de trombosis venosa y arterial
Lesiones orales Arteritis de Takayasu
Queilitis
Renales y genitourinarias
Estomatitis aftosa, glositis
Metabólicas (nefrolitiasis por oxalato cálcico, ácido úrico)
Enfermedad de Crohn granulomatosa oral
Inflamatorias (absceso retroperitoneal, fibrosis con obstrucción ureteral, formación de fístulas)
Hiperplasia inflamatoria
Glomerulonefritis
Periestomatitis
Amiloidosis renal, síndrome nefrótico
Eritema nudoso
Nefrotoxicidad por fármacos (sulfasalazina, 5-ASA)
Pioderma gangrenosum
Síndrome de Sweet Pancreatitis

Enfermedad de Crohn metastásica Secundaria a fármacos (sulfasalazina, 5-ASA, azatioprina, 6-mercaptopurina)

Psoriasis Enfermedad de Crohn ampular


Pancreatitis granulomatosa
Oculares
Colangitis esclerosante con pancreatitis
Conjuntivitis
Uveítis, iritis Hepatobiliares

Escleritis, epiescleritis Colangitis esclerosante primaria

Neuritis retrobulbar Pericolangitis

Coriorretinitis Colangiocarcinoma

Queratopatía Esteatosis hepática

Enfermedad vascular retiniana Colelitiasis


Hepatitis autoinmune
Respiratorias
¿Cirrosis biliar primaria?
Bronquitis crónica/bronquiectasias
Alveolitis fibrosante Endocrinas y metabólicas

Vasculitis pulmonar Retraso del crecimiento y de la maduración sexual

Disminución de la capacidad de difusión Osteoporosis, osteomalacia

Bronquiolitis obliterante y enfermedad de pequeñas vías aéreas Neurológicas


Enfermedad pulmonar intersticial (sulfasalazina y 5-ASA) Neuripatía periférica
Enfermedad pulmonar granulomatosa Meningitis
Obstrucción traqueal Disfunción vestibular
Pseudotumor cerebri

largos períodos con fístulas activas. Un estudio de cohortes de la EC o antes del mismo, de localización fundamental-
encontró que el riesgo acumulado de desarrollar fístulas en mente perianal. Se estima que las recidivas aparecerán en un
pacientes con EC es del 33% a los 10 años del diagnóstico de tercio de los pacientes que presentan una fístula y que la ma-
la enfermedad, y del 50% tras 20 años del mismo16. De yoría requieren tratamiento quirúrgico, si bien la resección
acuerdo con este estudio, casi la mitad de los pacientes pre- intestinal sólo es necesaria en menos de la cuarta parte de los
sentaron una fístula, coincidiendo con el diagnóstico formal pacientes.

346 Medicine 2004; 9(5): 341-348 30


02 Actualización 341-348 23/3/04 12:56 Página 347

ENFERMEDAD DE CROHN. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Estenosis frecuencia el carcinoma epidermoide cutáneo28. El riesgo de


desarrollar cáncer colorrectal en pacientes con EC colónica
es menor que el de los pacientes con colitis ulcerosa, y se ca-
Los pacientes con enfermedad fibroestenosante presentan
racteriza por aparecer a edades más tempranas que en pobla-
un curso más indolente, caracterizado por largos períodos de
ción general. El riesgo de neoplasia colorrectal está aumen-
tiempo desde el diagnóstico de la enfermedad hasta la nece-
tado en pacientes con enfermedad fistulizante30 y se
sidad de tratamiento quirúrgico por obstrucción intestinal17.
relaciona directamente con el tiempo de evolución de la en-
A diferencia de los pacientes con patrón inflamatorio, en los
fermedad31, apareciendo como promedio tras 20 años del ini-
pacientes con patrón fibroestenosante los reactantes de fase
cio de la misma. El adenocarcinoma de intestino delgado es
aguda no predicen de forma precisa la recurrencia clínica de
infrecuente pero a menudo mortal. En comparación con la
la enfermedad18. Estos pacientes presentan largos períodos
población normal, las neoplasias de intestino delgado en pa-
de remisión tras la resección quirúrgica del segmento intes-
cientes con EC aparecen a edades más tempranas, son más
tinal afectado.
frecuente en tramos distales del intestino delgado, suelen
aparecer en zonas de estenosis, resultan más frecuente en va-
rones y en pocas ocasiones pueden diagnosticarse antes de
Brotes la cirugía para tratamiento de la obstrucción intestinal con la
que suelen comenzar33.
Las recurrencias se han relacionado con algunos factores
ambientales entre los que destacan el tabaquismo y las infec-
ciones bacterianas. El tabaquismo constituye un factor de
riesgo independiente para la recurrencia clínica y endoscópi-
Mortalidad
ca de la enfermedad, así como para la necesidad de trata-
Los pacientes con EC presentan un aumento de la tasa de
miento quirúrgico o inmunosupresor19,2o. Se han documen-
mortalidad con respecto a la población normal33. Se estima
tado exacerbaciones de la EC tras infecciones entéricas por
que el 6% de los pacientes con esta enfermedad fallecerán
C. difficile, E. coli, y C. jejuni si bien este tipo de infección sólo
por complicaciones relacionadas con la misma, sin que esta
explica una minoría de las recidivas21.
cifra varíe con la extensión de la enfermedad34,35. Un estudio
reciente ha encontrado en pacientes con EC una tasa de
mortalidad un 30% superior a lo esperado en población nor-
Papel del tratamiento quirúrgico mal, siendo más marcada en mujeres diagnósticadas antes de
los 50 años de edad y que resulta más evidente en fases avan-
La cirugía es útil para el manejo de algunas complicaciones
zadas de la enfermedad36. Entre las causas de muerte no re-
de la enfermedad de Crohn, si bien nunca es curativa y las
lacionada con la EC se observó un aumento de enfermeda-
recidivas postquirúrgicas resultan muy frecuentes22. Se ha
des digestivas, infecciones y del tracto urinario. Si bien no se
comunicado una tasa de recurrencia endoscópica del 73% y
han detectado cambios significativos en las tasa de mortali-
clínica del 33% a los 3 meses de la resección ileocecal en
dad global durante las últimas décadas, es de destacar los
pacientes con EC23,24. Se ha relacionado el periodo de tiem-
cambios en las tasas de mortalidad asociadas a causas especí-
po transcurrido hasta una nueva intervención quirúrgica
ficas, debido fundamentalmente al desarrollo de nuevas op-
con el patrón de la enfermedad, siendo el intervalo más
ciones terapéuticas, y la mejor técnica quirúrgica empleada.
corto en pacientes con patrón inflamatorio que fibroeste-
Entre las principales causas de mortalidad en pacientes con
nosante25. El intervalo de tiempo transcurrido hasta una
EC durante la primera mitad del siglo XX destacaban la ami-
nueva operación no se relaciona con la edad de inicio de
loidosis, malnutrición o infecciones postoperatorias. Actual-
síntomas o de la primera cirugía, la cantidad de segmentos
mente las principales causas de muertes atribuibles a la EC
intestinales afectados, la localización la primera interven-
son sepsis, perforación intestinal, embolia pulmonar y cán-
ción quirúrgica ni el sexo del paciente. Sin embargo, la tasa
cer37,38. En la tabla 3 se enumeran las principales complica-
de recurrencia postquirúrgica se correlaciona directamente
ciones que se encuentran en los pacientes con EC.
con la extensión de la enfermedad26. Resulta interesante
que la extensión de la enfermedad previa a la cirugía es en
sentido distal desde la localización inicial, mientras que tras
la cirugía la extensión tiene lugar en sentido proximal a la Bibliografía
anastomosis.
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
Desarrollo de neoplasias ✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
Los pacientes con enfermedad de Crohn presenta un mayor
riesgo de desarrollar neoplasias intestinales27 y extraintesti- ✔1. • Kornbluth A, Sachar DB, Salomon. Crohn’s disease. En: Sleisen-
a
ger MH, Fordtran JS, editors. Gastrointestinal diseases 6 ed. Fila-
nales28 en comparación con la población normal. Las neo- delfia: Saunders, 1998; p. 1708-33.
plasias intestinales más frecuentes son el cáncer colorrectal e ✔ ••
2. Lashner BA. Clinical features, laboratory findings, and course
of Crohn’s disease. En: Kirsner JB, editor. Inflammatory Bowel Di-
ileal29. Entre las neoplasias extraintestinales destaca por su sease. 5a ed. Nueva York: Raven, 2000; p. 305-14.

31 Medicine 2004; 9(5): 341-348 347


02 Actualización 341-348 23/3/04 12:56 Página 348

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)


3. •• Nos Mateu P, Hinojosa del Val J. Criterios diagnósticos de la
enfermedad de Crohn. En: Gassull MA, Gomollón F, Obrador A,

21. Weber P, Koch M, Heinzman WR, Scheurlen M, Jenss H, Hartmann F.
Microbic superinfections in relapse of inflammatory bowel disease. J Clin
a
Hinojosa J, editores. Enfermedad inflamatoria intestinal. 2 ed. Ma- Gastroenterol 1992;14:372-8.
drid: Ediciones Ergón, S.A., 2002; p. 209-17. ✔
22. Pallone F, Boirivant M, Stazi MA, Cosintino R, Prantera C, Torsoli A.

4. •• Levine JB. Extraintestinal manifestations of inflammatory
bowel disease. En: Kirsner editors. Inflammatory Bowel Disease.
Analysis of clinical course of postoperative recurrence in Crohn’s disease
of the distal ileum. Dig Dis Sci 1992;37:215-9.
a
5 ed. Nueva York: Raven, 2000; p. 397-409. ✔
23. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M.

5. •• Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disea-
se. Scand J Gastroenterol 1989;24 Suppl 170:2-6.
Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroen-
terology 1990;99:956-63.

6. •• Dassopoulos T. Diagnostic methodologies: serology, endos-
copy, and radiology. Curr Op Rep 2001;3:491-9.

24. Olaison G, Smedh K, Sjodahl R. Natural course of Crohn’s disease alter
ileocolic resection: endoscopically visualizad ileal ulcers preceding symp-

7. •• Marion JF, Rubin PH, Present DH. Differential diagnosis of
chronic ulcerative colitis and Crohn’s disease. En: Kirsner editor. ✔
toms. Gut 1992;33:331-5.
25. Aeberhard P, Berchtold W, Riedtmann HJ, Stadelmann G. Surgical re-
Inflammatory Bowel Disease. 5a ed. Nueva York: Raven, 2000; p. currence of perforating and nonperforating Crohn’s disease: a study of
315-25. 101 surgically treated patients. Dis Colon Rectum 1996;39:80-7.

8. Meyers S, Janowitz HD. “Natural history of” of Crohn’s disease. An
analytic review of the placebo lesson. Gastroenterology 1984;87:1189-92.

26. Raab Y, Berstrom R, Ejerblad, Graf W, Pahlman L. Factors influencing
recurrence in Crohn’s disease: an analysis of a consecutive series of 353

9. Hampe J, Grebe J, Nikolaus S, Solberg C, Croucher PJ, Mascheretti S,
et al. Association of NOD2 (CARD 15) genotype with clinical course of
patients treated with primary surgery. Dis Colon Rectum 1996;39:918-
25.
Crohn’s disease: a cohort study. Lancet 2002;359:1661-5. ✔
27. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Increased risk of large bowel

10. Faubion WA, Loftus EV, HarmsenWS, Zinsmeister AR, SandbornWJ.
The natural history of corticosteroidtherapy forinflammatory bowel
cancer in Crohn’s disease with colonic involvement. Lancet 1990;336:
357-9.
disease: a population-based study. Gastroenterology 2001;121:255-60. ✔
28. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Extracolonic malignancies in

11. Gendre JP, Mary JY, Florent C, Modigliani R, Colombel JF, Soule JC,
et al. Oral mesalamine (pentasa) as maintenance treatment in Crohn’s di- ✔
29. •
inflammatory bowel disease. Cancer 1991; 67:2015-9.
Lewis JD, Deren JJ, Lichtenstein GR. Cancer risk in patients
sease: a multicenter placebo-controlled study. Gastroenterology 1993; with inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am
104:435-9. 1999;28:459-77.

12. Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L,
et al. Methotrexate for the treatment of Crohn’s disease. N Engl J

30. Lumley JW, Hoffmann DC. Adenocarcinoma complicating an anorectal
sinus in a patient with Crohn’s disease. Aust NZ J Surg 1997;67:66-7.
Med 1995;332:292-7. ✔
31. Ribeiro MB, Greenstein AJ, Sachar DB, Barth J, Balasubramanian S,

13. Brignola C, Campieri M, Bazzocchi G, Farruggia P, Tragnone A, Lan-
franchi GA. A laboratory index for predicting relapse in a symptomatic
Harpaz N, et al. Colorectal adenocarcinoma in Crohn’s disease. Ann
Surg 1996;223:186-93.
patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 1986;91:1490-4. ✔
32. Lashner BA. Risk factors for small bowel cancer in Crohn’s disease. Dig

14. Visser ND, Bryant HE, Hershfield NB. Predictors of hospitalization
early in the course of Crohn’s disease: a pilot study. Gastroenterology ✔
33.
Dis Sci 1992;37:1179-84.
Sonnenberg A. Occupational mortality of inflammatory bowel disease.
1990;99:380-5. Digestion 1990;46:10-8.

15. Wright JP. Factors influencing first relapse in patients with Crohn’s di-
sease. J Clin Gastroenterol 1992;15:12-1.

34. Ekbom A, Helmick CG, Zack M, Holmberg L, Adami HO. Survival and
causes of death in patients with inflammatory bowel disease: a popula-

16. Schwartz DA,Loftus EV, Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS,
Zinsmeister AR, et al. The natural history of fistulizing Crohn’s disease ✔
35.
tion-based study. Gastroenterology 1992;103:954-60.
Weterman IT, Biemond I, Pena AS. Mortality and causes of death in
in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002;122:875-80. Crohn’s disease: review of 50 years experience in Leiden University Hos-

17. Basilisco G, Campanini M, Cesana B, Ranzi T, Bianchi P. Risk factors for
first operation in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1989;84:749-52. ✔
36. •
pital. Gut 1990;31:1387-90.
Jess T, Winther KV, Munkholm P, Langholz E, Binder V. Mor-

18. Wright JP, Young GO, Tigler-Wybrandi N. Predictors of acute relapse
of Crohn’s disease: a laboratory and clinical study. Dig Dis Sci 1987;
tality and Causes of Death in Crohn’s Disease: Follow-up of a Po-
pulation-Based Cohort in Copenhagen County, Denmark Gastro-
32:164-70. enterology 2002; 122:1808-14.

19. Cotone Cottone M, Roselli M, Orlando A, Oliva L,Puleo A, Capello M,
et al. Smoking habits and recurrence in Crohn’s disease. Gastroentero-

37. Farmer RG, Whelan G, Fazio VW. Long-term follow up of patients with
Crohn’s disease: relationship between clinical pattern and prognosis.
logy 1994;106:643-8. Gastroenterology 1985;88:1818-25.

20. Cosnes J, Carbonnel F, Beaugerie L, Le Quintrec Y, Gendre JP. Effect
of cigarette smoking on the long-term course of Crohn’s disease. Gas-

38. Cottone M, Magliocco A, Rosselli M, Pinzone F, Oliva L, et al. Morta-
lity in patients with Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 1996;31:
troenterology 1996; 110:424-31. 372-5.

348 Medicine 2004; 9(5): 341-348 32