Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
2013;140(2):53–58
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N
Historia del artı´culo: Fundamento y objetivo: La incidencia de ictus en individuos muy ancianos se halla en ascenso. Sin
Recibido el 26 de abril de 2012 embargo, existen muy pocos datos sobre las diferencias en el tratamiento y la evolución de estos
Aceptado el 31 de mayo de 2012 pacientes en nuestro medio.
On-line el 15 de septiembre de 2012
Material y método: Se analizaron las caracterı́sticas clı́nicas, los recursos diagnóstico-terapéuticos
empleados, las complicaciones médicas y la mortalidad intrahospitalaria en 463 sujetos ingresados por
Palabras clave: ictus isquémico entre 2009-2010. Se compararon las diferencias entre los pacientes con 85 años («muy
Ictus isquémico
ancianos») y los de menor edad.
Octogenarios
Resultados: Los pacientes muy ancianos presentaron al ingreso mayor frecuencia de fibrilación auricular
Mortalidad
Fibrilación auricular (34 frente a 19%, p < 0,001) y un menor uso de antiagregantes y anticoagulantes orales (p < 0,001). El
grado de discapacidad al ingreso y la gravedad del ictus fueron superiores entre los muy ancianos
(p < 0,001), y el uso de recursos diagnóstico-terapéuticos fue significativamente inferior (p < 0,001). En
los muy ancianos, la estancia media fue superior (12 [6-24] dı́as frente a 8 [5-15], p < 0,001), ası́ como la
mortalidad intrahospitalaria (27 frente a 6%, p < 0,001). Tras el análisis multivariante, los factores
predictores independientes de mortalidad fueron la discapacidad moderada-grave según la escala
de Rankin modificada (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,6-10,7), el deterioro del nivel de
consciencia al ingreso (IC 95% 2,1-13,9) y la gravedad del ictus según la National Institutes of Health Stroke
Scale (IC 95% 1,8-38,1).
Conclusiones: Los sujetos muy ancianos ingresados por ictus isquémico reciben menores recursos
diagnósticos y terapéuticos. Sin embargo, en nuestro estudio la edad no fue un factor independiente para la
mortalidad, que vino determinada esencialmente por la situación funcional previa y la gravedad del ictus.
ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Keywords: Background and objective: The incidence of stroke in the very old is increasing. However, there are very
Ischemic stroke few data regarding the differences in the management and outcomes in Spain.
Octogenarians Material and methods: We analyzed the clinical characteristics, diagnostic and therapeutic procedures,
Mortality
medical complications and intrahospitalary mortality in 463 subjects admitted because of ischemic
Atrial fibrillation
stroke between 2009 and 2010. Very-old patients ( 85 year-old) were compared with younger patients.
Results: Very old patients showed on admission higher frequency of atrial fibrillation (34 vs 19%,
P > .001) and lower use of antiplatelet agents and oral anticoagulants (P < .001). Disability and stroke
severity were higher among the very old (P < .001) and the use of diagnostic and therapeutic procedures
was significantly lower (P < .001). The length of stay was longer in the very old (12 [6-24] days vs 8
[5-15], P < .001), as wells as the intrahospitalary mortality (27 vs 6%, P < .001). After a multivariate
analysis, independent predictive factors of mortality were previous disability, measured by the modified
Rankin scale (95% confidence interval [95%CI] 1.6-10.7), impaired level of consciousness (IC95% 2.1-13.9)
and stroke severity measured by the National Institutes of Health Stroke Scale (95%CI 1.8-38.1).
0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.05.036
54 S. Serrano-Villar et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):53–58
Conclusions: Very old patients admitted with ischemic stroke undergo less diagnostic and therapeutic
procedures. However, in our study, very old age was not an independent predictor of mortality, which
was essentially determined by previous functional status and stroke severity.
ß 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Tabla 1
Caracterı́sticas clı́nicas, según la edad, de los pacientes ingresados por ictus isquémico
Tipo de ictus
Cardioembólico 170 (38%) 122 (35%) 48 (48%) 0,010
Aterotrombótico 91 (21%) 66 (19%) 25 (27%) 0,142
Lacunar 98 (22%) 92 (26%) 6 (7%) < 0,001
Inhabitual 9 (2%) 7 (2%) 2 (2%) 0,919
Indeterminado 73 (17%) 62 (18%) 11 (12%) 0,182
Servicio de ingreso
Unidad de Ictus 274 (59%) 252 (70%) 22 (22%) < 0,001
Neurologı́a 79 (17%) 66 (18%) 13 (13%) 0,205
Medicina Interna 85 (18%) 36 (10%) 49 (49%) < 0,001
Geriatrı́a 25 (5%) 8 (2%) 17 (17%) < 0,001
Caracterı´sticas demográficas
Varones 222 (48%) 193 (53%) 30 (30%) < 0,001
Edada 75 (13) 71 (12) 90 (4) < 0,001
Factores de riesgo/comorbilidades
Hipertensión arterial 303 (65%) 232 (64%) 71 (70%) 0,246
Diabetes 115 (24%) 91 (25%) 24 (24%) 0,546
Fibrilación auricular 100 (22%) 67 (19%) 33 (34%) < 0,001
Pluripatologı́a 110 (24%) 82 (23%) 28 (28%) 0,355
Dislipidemia 169 (37%) 148 (41%) 21 (21%) < 0,001
Insuficiencia cardiaca 19 (7%) 11 (5%) 8 (14%) 0,020
Insuficiencia renal crónica 49 (11%) 32 (9%) 17 (17%) 0,012
Enfermedad pulmonar crónica 35 (9%) 27 (9%) 8 (9%) 0,954
Enfermedad cerebrovascular previa 81 (20%) 63 (20%) 18 (20%) 0,963
Situación al ingreso
Escala de Rankin modificadab 0 (0-2) 0 (0-1) 2,5 (1-4) < 0,001
Discapacidad moderada-grave (Rankin 4 puntos) 61 (13%) 25 (7%) 36 (36%) < 0,001
NIHSS al ingresob 6 (3-13) 5 (3-11) 11 (5-18) < 0,001
Escala de Glasgowa 13,9 (2,5) 14,2 (2,0) 12,6 (3,4) < 0,001
Bajo nivel de consciencia (Glasgow 10) 45 (10%) 22 (6%) 23 (24%) < 0,001
Uso de recursos
TC craneal de control 228 (52%) 185 (54%) 43 (44%) 0,111
RM craneal 99 (22%) 91 (26%) 8 (8%) < 0,001
Holter electrocardiográfico 110 (25%) 97 (28%) 13 (13%) 0,003
Ecocardiograma transtorácico 249 (55%) 215 (61%) 34 (34%) < 0,001
Ecocardiograma transesofágico 2 (1%) 18 (5%) - 0,159
Ecografı́a-doppler troncos supraaórticos 330 (72%) 297 (83%) 33 (33%) < 0,001
Ecografı́a-doppler transcraneal 294 (62%) 271 (76%) 23 (23%) < 0,001
Fibrinólisis 54 (12%) 54 (15%) - < 0,001
Rehabilitación precoz (< 3 dı́as) 66 (21%) 57 (24%) 9 (11%) 0,011
Alta a domicilio 287 (81%) 245 (85%) 42 (62%) -0,003
Alta a Centro de Media Estancia 52 (15%) 34 (12%) 18 (27%) 0,003
Alta a Residencia de Larga Estancia 16 (5%) 8 (3%) 8 (12%) 0,001
Estancia (dı́as)b 8 (5-17) 8 (5-15) 12 (6-24) 0,001
Estancia prolongada (> 30 dı́as) 49 (12%) 34 (10%) 15 (20%) 0,015
Al alta
Uso de estatinas 217 (53%) 195 (58%) 22 (29%) < 0,001
Atorvastatina 80 mg 109 (51%) 103 (54%) 6 (26%) 0,018
Uso de anticoagulantes orales 110 (24%) 97 (28%) 13 (13%) 0,003
Anticoagulación oral en pacientes con ictus cardioembólico (N = 141) 89 (63%) 77 (72%) 12 (35%) < 0,001
NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; RM: resonancia magnética; TC: tomografı́a computarizada.
a
Media (desviación estándar).
b
Mediana (P25-P75).
56 S. Serrano-Villar et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):53–58
Tabla 2
Predictores de mortalidad hospitalaria en ictus isquémico (análisis multivariante)
diabetes (24%) y fibrilación auricular (22%). Un 6% de los pacientes ocasiones cuando el paciente era muy anciano (p = 0,018).
con fibrilación auricular no recibı́a tratamiento antiagregante ni Destacadamente, pese a que la frecuencia de cardioembolismo y
anticoagulante en el momento del ingreso. Prácticamente uno de de fibrilación auricular crónica fue superior entre los muy
cada 4 sujetos cumplieron los criterios de paciente pluripatológico. ancianos, la prescripción de anticoagulantes orales fue significa-
El tipo de ictus más frecuente fue el cardioembólico (38%), tivamente inferior en este grupo. Entre los sujetos muy ancianos
seguido de lacuna (22%). La unidad asistencial en donde los con ictus cardioembólico, existió una reducción de la prescripción
pacientes fueron atendidos fue, por orden de frecuencia: Unidad de de anticoagulantes orales de aproximadamente el 50% (p < 0,001).
Ictus (59%), Medicina Interna (18%), Neurologı́a General (17%) y Además, el destino de estos pacientes al alta fue más frecuente-
Geriatrı́a (5%). Un 13% presentaba incapacidad moderadamente mente un lugar diferente al de donde residı́an antes del ictus
grave o grave al ingreso. La complicación más frecuente durante el (p < 0,001).
ingreso fue la infección del tracto urinario (19%). El 12% de los
pacientes fallecieron durante el ingreso, siendo la causa más Factores predictores de mortalidad durante el ingreso
frecuente de mortalidad la infección respiratoria o neumonı́a
(19%), seguida de las causas cardiológicas (13%) y la sepsis (9%). La Para el análisis multivariado (tabla 2), se ajustó un modelo de
estancia media fue de 5 dı́as. Un 12% de los pacientes requirieron regresión logı́stica por aquellas variables estadı́stica y/o clı́nica-
una estancia hospitalaria superior a un mes. mente relevantes, siendo la variable dependiente el fallecimiento
durante el ingreso. Las variables introducidas en el modelo fueron:
Análisis comparativo con los pacientes de edad muy avanzada edad (categorizada por el umbral definido para pacientes muy
ancianos, mayor o igual a 85 años), fibrilación auricular crónica,
En la tabla 1 se resumen las diferencias encontradas entre los ictus de etiologı́a cardioembólica, discapacidad según la escala de
pacientes muy ancianos y el resto de la muestra. En el grupo de Rankin (categorizado por el umbral de 4 puntos, sobre el cual se
pacientes muy ancianos hubo un predomino de mujeres (70 frente clasifica a los sujetos con capacidad moderada-grave o superior),
a 47%; p < 0,001). A diferencia de lo que ocurrı́a en los sujetos más bajo nivel de consciencia al ingreso según la escala de Glasgow (con
jóvenes, el tipo de ictus más frecuente en los pacientes muy el umbral definido arbitrariamente de 10 puntos) y gravedad del
ancianos fue el cardioembólico (27 frente a 19%; p = 0,003). Los ictus según la escala NIHSS. Tras el análisis multivariante, las
pacientes muy ancianos presentaron con mayor frecuencia variables que se relacionaron de manera independiente con el
fibrilación auricular (34 frente a 19%; p < 0,001) y menor fallecimiento durante el ingreso fueron un menor nivel de
frecuencia de tratamiento con anticoagulantes orales previamente consciencia al ingreso (OR 5,3, IC 95% 2,1-13,9), una mayor
al ingreso, seleccionando a los pacientes con diagnóstico previo de discapacidad previa al ingreso (OR 4,2, IC 95% 1,6-10,6) y una
fibrilación auricular (30 frente a 58%; p = 0,009). En el subgrupo mayor gravedad del ictus (OR 8,4, IC 95% 1,8-38,1). El efecto de la
de pacientes con ictus lacunares (98 sujetos), la frecuencia de edad desapareció al ajustar por otros factores.
cardioembolismo fue superior en los pacientes muy ancianos
(6 sujetos) frente a los de menor edad (92 sujetos): 100 frente a 11% Discusión
(p < 0,001). La frecuencia de pacientes muy ancianos ingresados en
Medicina Interna y Geriatrı́a fue significativamente superior Nuestro estudio describe los predictores de mortalidad en una
respecto a los ingresados en Neurologı́a y la Unidad de Ictus amplia serie de sujetos ingresados por ictus isquémico y analiza las
(61 frente a 13%; p < 0,001). diferencias en el tratamiento y el pronóstico de los pacientes muy
Los pacientes muy ancianos presentaron una peor situación ancianos. Prácticamente uno de cada 3 pacientes con ictus durante
funcional al ingreso (discapacidad moderada-grave, 36 frente a 7%; el perı́odo estudiado tenı́a 85 años o más. Al comparar las
p < 0,001), peor nivel de consciencia y mayor gravedad del ictus. El caracterı́sticas generales de ambos grupos, observamos un
número de pruebas diagnósticas realizadas a los pacientes muy predominio de mujeres entre los muy ancianos, que se explica
ancianos fue significativamente menor. No se realizó fibrinólisis a por la mayor mortalidad que ocurre habitualmente entre los
ninguno de estos pacientes y se inició la rehabilitación precoz- varones en esta franja de edad3. Al igual que lo publicado
mente con menor frecuencia entre los pacientes muy ancianos. anteriormente en otra serie de sujetos con ictus isquémico18, el
Además, durante el ingreso, presentaron con mayor frecuencia factor de riesgo cardiovascular más frecuente entre los muy
complicaciones médicas, existiendo la mayor diferencia para ancianos fue la hipertensión arterial, que es globalmente el factor
la neumonı́a o infección respiratoria (25 frente a 8%; p < 0,001). de riesgo cardiovascular más prevalente en los sujetos con ictus en
La estancia media de estos pacientes fue mayor, y un 20% de los España19, seguido de la fibrilación auricular y la diabetes,
muy ancianos precisaron un ingreso superior a un mes, frente a un encontrando igualmente respecto a los pacientes de menor edad
10% de los no muy ancianos (p = 0,015). Al alta, a estos sujetos se les una frecuencia mayor de insuficiencia cardiaca y enfermedad renal
prescribieron con menor frecuencia estatinas a cualquier dosis y se crónica. Sin embargo, a diferencia de lo que habrı́amos imaginado,
prescribió atorvastatina a dosis altas (80 mg/dı́a) la mitad de las no encontramos mayor frecuencia de pluripatologı́a. Las cifras de
S. Serrano-Villar et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):53–58 57
mortalidad global, alrededor del 10%, son similares a las y el riesgo elevado de interacciones medicamentosas por el alto
encontradas en una amplia serie de pacientes hospitalizados por grado de polifarmacia que suelen presentar estos sujetos podrı́a
ictus en nuestro medio20. explicar el bajo seguimiento de esta recomendación en la
Los predictores de mortalidad fueron variables relacionadas con prevención secundaria de ictus en los muy ancianos. Por otro
la situación funcional basal del paciente (escala de Rankin lado, hemos observado también un menor uso de pruebas
modificada) y con la gravedad del ictus (escalas NIHSS y Glasgow). complementarias, pese a que la gravedad de los ictus fue superior
Llamativamente, si bien los sujetos muy ancianos presentaron en los muy ancianos. Los pacientes muy ancianos se sometieron
mayor mortalidad, este efecto desapareció al ajustar por otras con menor frecuencia a resonancia magnética cerebral, registro
variables en el análisis multivariante. Por tanto, nuestros datos Holter, ecocardiograma, doppler de troncos supraaórticos y
sugieren que, en el ictus isquémico, la edad no constituye un factor doppler transcraneal. Recibieron también con menor frecuencia
independiente de mal pronóstico en pacientes ingresados por esta rehabilitación precoz, pese a la mayor gravedad del ictus al ingreso.
causa, sino un marcador de comorbilidad y peor situación Otros autores han observado anteriormente un menor nivel de
funcional al ingreso. Este hallazgo contrasta con lo descrito en el cuidados sanitarios en función de la edad5,31, mientras que un nivel
estudio de Saposnik et al., en el que la edad sı́ fue un factor de mal de cuidados sanitarios superior se ha asociado a menor supervi-
pronóstico3. De la misma manera, Arboix et al. hallaron que los vencia asociada al ictus3, aunque el diseño del estudio nos impide
sujetos con 85 años o más ingresados por hemorragia intracerebral extraer conclusiones sobre este punto. Aunque en nuestra muestra
presentaron peor pronóstico que los pacientes de menor edad17, y ningún paciente del grupo de los muy ancianos fue sometido a
en otra amplia serie de sujetos ingresados por ictus isquémico fibrinólisis, nuestro centro ha participado en un estudio multicén-
encontraron que la edad era un predictor independiente de trico sobre esta en sujetos mayores de 80 años, demostrando que si
mortalidad21. Es posible que estas diferencias entre nuestros datos bien el beneficio de la fibrinólisis disminuye en los mayores de
y estos trabajos previamente publicados obedezcan a que en dicha edad, estos sujetos seguı́an presentando mejor situación
nuestro estudio se ha ajustado la mortalidad por la situación funcional a los 3 meses del ictus32.
funcional previa al ingreso, que ha demostrado ser un predictor de Nuestro estudio está sujeto a una serie de limitaciones. La más
mortalidad hospitalaria independiente de la edad. En España, un importante es el propio diseño del estudio, ya que la recogida de
estudio de Formiga et al. en nonagenarios demostró que una mayor datos fue retrospectiva a partir de historias clı́nicas, lo que implica
comorbilidad —evaluada mediante el ı́ndice de Charlson— y una no poder excluir una serie de sesgos en la investigación, como el de
menor capacidad para las actividades de la vida diaria — información. Además, el hecho de que el grupo de estudio esté
cuantificada a través del ı́ndice de Barthel— fueron predictores formado por sujetos de edad avanzada favorece el sesgo de
de mortalidad a los 2 años de seguimiento22. Al igual que lo hallado supervivencia, como lo sugiere el hecho de que no hayamos
en nuestro trabajo, el efecto de la edad en este estudio desapareció encontrado mayor frecuencia de pluripatologı́a entre los muy
al ajustar por otros factores. ancianos. No obstante, este sesgo no enturbia las conclusiones, ya
La mayor proporción de ictus cardioembólicos hallada en los que el objetivo principal es analizar las caracterı́sticas de los
sujetos muy ancianos es atribuible al aumento en la frecuencia de sujetos que alcanzan edades avanzadas. Por último, el estudio se ha
fibrilación auricular en este segmento de la población, y al realizado en un único hospital terciario, y las diferencias en el uso
descenso relativo de la prevalencia de otros factores de riesgo de recursos, las debidas a la unidad de hospitalización de ingreso o
como la dislipidemia, en consonancia con los datos observados en en la prescripción de tratamientos al alta no son extrapolables a
estudios previos5,23,24. Llamativamente, en los sujetos muy otros centros de menor complejidad.
ancianos con ictus lacunares la probabilidad de presentar una Estos datos sugieren que los pacientes ancianos ingresados por
fuente cardioembólica fue significativamente superior en los muy ictus reciben cuidados médicos en distinta medida que los
ancianos, lo que ha sido descrito previamente25. Esta mayor pacientes más jóvenes, lo que puede repercutir negativamente
proporción de cardioembolismo tiene trascendencia clı́nica, ya que sobre la mortalidad. Otros autores ya han llamado la atención
los ictus cardioembólicos son a menudo más graves que otros ictus previamente sobre este hecho33. Si bien es cierto que el paciente
isquémicos y se asocian a mayor mortalidad24,26–28, por lo que es muy anciano constituye un desafı́o clı́nico y que el médico debe
probable que los sujetos muy ancianos con ictus lacunares se recordar individualizar tratamientos con especial atención en estos
beneficien en mayor medida de los anticoagulantes orales. Por ello, pacientes, son necesarios más estudios en personas muy ancianas
vemos preocupante el hecho de que tan solo un tercio de los que ayuden a obtener información sobre la optimización de las
pacientes muy ancianos en fibrilación auricular recibiese anti- medidas diagnósticas y terapéuticas en los individuos de edad
coagulantes orales antes del ingreso. Nuestros datos sugieren que avanzada, dentro del marco siempre de priorizar su calidad de vida.
una parte de la mayor morbimortalidad de los pacientes muy Diferentes estudios apoyan el hecho de que el principal factor que
ancianos comparados con los de menor edad se debe al menor uso condiciona la mortalidad no es tanto la edad como la pluripatologı́a
de anticoagulantes orales. Habitualmente, la decisión de no utilizar y la discapacidad funcional previas al ingreso22,34. Creemos
anticoagulantes orales en pacientes ancianos viene determinada también que es prioritario fomentar el interés por la investigación
por una percepción de riesgo hemorrágico excesivo, debido a los en pacientes muy ancianos dentro de la Medicina Interna, ya que la
frecuentes problemas de movilidad y aumento del riesgo de caı́das edad media de nuestros pacientes no ha hecho sino aumentar en
de estos sujetos. No obstante, se ha observado que los individuos los últimos años.
con fibrilación auricular previamente conocida que no recibı́an
anticoagulantes orales presentan ictus más graves y con mayor Conflicto de intereses
discapacidad al alta29. Por otro lado, se ha demostrado que la
anticoagulación oral es una opción segura en la mayor parte de los Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
pacientes ancianos6,7. Respecto a otras medidas de prevención
secundarias diferentes a la anticoagulación oral, como son el uso de Bibliografı́a
estatinas en general o, particularmente, las estatinas a dosis altas,
como recomiendan las guı́as de la American Heart Association 1. Instituto Nacional de Estadı́stica. Defunciones según la causa de muerte. 2012.
basándose en el estudio SPARCL30, hemos observado una 2. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, et al.
Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality
prescripción significativamente inferior en los muy ancianos. La for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study).
poca representación de sujetos muy ancianos en el estudio SPARCL, Lancet. 2005;366:1773–83.
58 S. Serrano-Villar et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):53–58
3. Saposnik G, Cote R, Phillips S, Gubitz G, Bayer N, Minuk J, et al. Stroke outcome in 19. Abellán Alemán AJ, Ruilope Urioste LM, Leal Hernández HM, Armario Garcı́a GP,
those over 80: a multicenter cohort study across Canada. Stroke. Tiberio López LG, Martell Claros CN. Control de los factores de riesgo cardio-
2008;39:2310–7. vascular en pacientes con ictus atendidos en Atención Primaria en España.
4. Di Carlo A, Lamassa M, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, et al. Stroke in Estudio ICTUSCARE. Med Clin (Barc). 2011;136:329–35.
the very old: clinical presentation and determinants of 3-month functional 20. Sanclemente AC, Pedragosa VA, Rovira PE, Vigil MD. El ictus en manos del
outcome: A European perspective. European BIOMED Study of Stroke Care internista. Factores de riesgo cardiovascular. Rev Clin Esp. 2008;208:339–46.
Group. Stroke. 1999;30:2313–9. 21. Arboix A, Garcı́a-Eroles L, Oliveres M, Targa C, Comes E, Balcells M. Mortalidad
5. Bejot Y, Rouaud O, Jacquin A, Osseby GV, Durier J, Manckoundia P, et al. Stroke in hospitalaria en los infartos isquémicos de la arteria cerebral media: estudio de
the very old: incidence, risk factors, clinical features, outcomes and access to 1,355 pacientes. Med Clin (Barc). 2010;135:109–14.
resources–a 22-year population-based study. Cerebrovasc Dis. 2010;29:111–21. 22. Formiga F, Ferrer A, Pérez-Castejón J, Riera-Mestre A, Chivite D, Pujol R. Factores
6. Ruiz OM, Romo E, Mesa D, Delgado M, Anguita M, Castillo JC, et al. Oral asociados a mortalidad en nonagenarios. Estudio Nona-Santfeliu. Seguimiento
anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation in clinical practice: impact a dos años. Rev Clin Esp. 2009;209:9–14.
of CHADS(2) score on outcome. Cardiology. 2010;115:200–4. 23. Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, Anderson DC, Kronmal RA, McBride R, et al.
7. Go AS, Hylek EM, Chang Y, Phillips KA, Henault LE, Capra AM, et al. Antic- Lessons from the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation trials. Ann Intern Med.
oagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do 2003;138:831–8.
randomized trials translate into clinical practice? JAMA. 2003;290:2685–92. 24. Avierinos JF, Brown RD, Foley DA, Nkomo V, Petty GW, Scott C, et al. Cerebral
8. Gayoso DP, Calle CR, Prieto MA, Herrera CD, Sala López AI, Gómez Mosquera MD. ischemic events after diagnosis of mitral valve prolapse: a community-based
Fibrilación auricular como factor de riesgo de acontecimientos cerebrovascu- study of incidence and predictive factors. Stroke. 2003;34:1339–44.
?
lares en personas mayores de 65 años: es adecuada la práctica clı́nica en 25. Arboix A, Garcı́a-Eroles L, Massons J, Oliveres M, Targa C. Lacunar infarcts in
profilaxis anticoagulante? Aten Primaria. 2005;36:198–203. patients aged 85 years and older. Acta Neurol Scand. 2000;101:25–9.
9. Adams Jr HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. 26. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, Kase CS, Benjamin EJ, et al. Stroke
Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke. 1996;27:1760–4.
multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. 27. Sandercock P, Bamford J, Dennis M, Burn J, Slattery J, Jones L, et al. Atrial
Stroke. 1993;24:35–41. fibrillation and stroke: prevalence in different types of stroke and influence on
10. Rietbrock S, Heeley E, Plumb J, van Staa T. Chronic atrial fibrillation: Incidence, early and long term prognosis (Oxfordshire community stroke project). BMJ.
prevalence, and prediction of stroke using the Congestive heart failure, Hyper- 1992;305:1460–5.
tension, Age >75, Diabetes mellitus, and prior Stroke or transient ischemic 28. Steger C, Pratter A, Martinek-Bregel M, Avanzini M, Valentin A, Slany J, et al.
attack (CHADS2) risk stratification scheme. Am Heart J. 2008;156:57–64. Stroke patients with atrial fibrillation have a worse prognosis than patients
11. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the modified Rankin without: data from the Austrian Stroke registry. Eur Heart J. 2004;25:
scale: implications for stroke clinical trials: a literature review and synthesis. 1734–40.
Stroke. 2007;38:1091–6. 29. Garcı́a-Garcı́a J, Calleja-Puerta S, de la Vega-Cerezales V, Benavente-Fernández L,
12. Brott T, Adams Jr HP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measure- Rodrı́guez-Rodrı́guez S, Hernández-Lahoz C. Adecuación de la profilaxis antic-
ments of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. oagulante en pacientes con fibrilación auricular. Rev Neurol. 2005;41:
1989;20:864–70. 399–403.
13. Ollero M, Cabrera JM, de Ossomo M, de Villar E, Garcı́a D, Gómez E, et al. 30. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan AS, Goldstein L, Hennerici M, Sillsen H,
Atención al paciente pluripatológico: proceso asistencial integrado. Sevilla: et al. Design and baseline characteristics of the stroke prevention by aggressive
Consejerı́a de Salud, Junta de Andalucı́a; 2002. reduction in cholesterol levels (SPARCL) study. Cerebrovasc Dis. 2003;16:
14. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: the 389–95.
challenges ahead. Lancet. 2009;374:1196–208. 31. Rudd AG, Hoffman A, Down C, Pearson M, Lowe D. Access to stroke care in
15. Ferrer A, Formiga F, Plana-Ripoll O, Tobella MA, Gil A, Pujol R, Octabaix Study England Wales and Northern Ireland: the effect of age, gender and weekend
Group. Risk of falls in 85-year-olds is associated with functional and cognitive admission. Age Ageing. 2007;36:247–55.
status: the Octabaix Study. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54:352–6. 32. Mishra NK, Ahmed N, Andersen G, Egido JA, Lindsberg PJ, Ringleb PA, et al.; SITS
16. Savva GM, Wharton SB, Ince PG, Forster G, Matthews FE, Brayne C. Age, collaborators. Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of
neuropathology, and dementia. N Engl J Med. 2009;360:2302–9. SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International
17. Arboix A, Vall-Llosera A, Garcı́a-Eroles L, Massons J, Oliveres M, Targa C. Clinical Stroke Trials Archive. BMJ. 2010;341:c6046.
features and functional outcome of intracerebral hemorrhage in patients aged 33. Ribera Casado JM. Nonagenarios: del nihilismo médico al qué hacemos con
85 and older. J Am Geriatr Soc. 2002;50:449–54. ellos. Med Clin (Barc). 2000;115:697–8.
18. Arboix A, Miguel M, Ciscar E, Garcı́a-Eroles L, Massons J, Balcells M. Cardio- 34. Kwok CS, Clark A, Ford GA, Durairaj R, Dixit AK, Davis J, et al. Association
vascular risk factors in patients aged 85 or older with ischemic stroke. Clin between prestroke disability and inpatient mortality and length of acute
Neurol Neurosurg. 2006;108:638–43. hospital stay after acute stroke. J Am Geriatr Soc. 2012;60:726–32.