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DE CUELLO UTERINO
(Dr. Marcano)
Aquí vemos unas imágenes totalmente recargadas, el más típico es el mosaico el otro son los
punteados, aquí vemos una imagen de puros punteados, rodeando a los vasos sanguíneos. Y por
último, se establece lo que se llama los complejos colcóspicos, serían leucoplasia, mosaico,
vasos atípicos y ya cuando se tiene esto, estamos en una lesión que es lo que llamamos
nosotros los LIE, o sea las lesiones de bajo grado o lesiones de más alto grado. Que en patología,
si bien se expresan desde el punto de vista clínico, desde el punto de vista patológico todavía se
siguen tratando como N IC I, NIC II o NIC III, según sus características patológicas.
¿Dónde está la importancia de esto? La importancia es de dónde se establece la lesión, en la unión
escamo-columnar, porque es la zona donde se va a dar esa regeneración, el concepto de
regenerar el tejido, tiene la particularidad de tener una debilidad, que se da porque en un
momento determinado, las células de reserva están saliendo a la unión escamo-columnar a tratar
de tapar un hueco, si esto que está ocurriendo se da desde el punto de vista normal (puede ser
una noxa), entonces puede ser una reparación normal. Pero si esta noxa persiste, allí es donde
llega el VPH y se instaura en ese hueco y se crea una lesión deforme. Entonces de ahí la
importancia cuando se hace colposcopia o cuando se visualiza el cuello, de visualizar las regiones
de cara interna a la unión escamo-columnar.
En estos momentos, por lo menos las lesiones de bajo grado, el concepto está encaminado hacia
observar... (no se entiende) ...más peligrosa del VPH, es más peligrosa porque tiene las
características para diferentes personas que en este momento el virus se dispersa y el límite, nada
más por analogía, miren todas las tapas que tenemos aquí, en cambio miren lo que tengo aquí, es
muy simple pensar que es mucho más larga en un tejido que está correcto en su transformación,
que yo me implante (como un virus) en una zona donde ya tengo simple mutación.
A esto hay que sumarle un elemento que es muy
importante, y es por lo cual se considera como un factor
de riesgo, que es el inicio de las relaciones sexuales
en temprana edad, ¿por qué? Mientras está más joven
(la unión escamo-columnar), está mucho más expuesta,
lo cual va posteriormente a tratar de introducirse un
poco más cuando se llega a la pubertad, y ya cuando se
es una mujer adulta, esa unión se encuentra más o
menos aquí y se considera un cambio permanente. Lo
mismo pasa en la mujer menopáusica, y es donde
debemos tener más cuidado, porque está unión
escamo-columnar ya se metió hacia arriba y entonces yo
no voy a ver las lesiones si sólo veo el cuello desde
afuera. Ahí es donde la citología debe ser muy precisa y se debe hacer un buen cepillado de esa
zona para poder diagnosticar.
¿Y qué pasa con esto? Es importante darnos cuenta de que la mujer, cuando le llega la
menopausia, disminuye su vida sexual y su evaluación ginecológica y resulta que estos virus son
de crecimiento lento, aunque cuando hay todos los cofactores avanza rápido, pero normalmente es
un virus que tarda mucho en crear una lesión por las mismas características de lo que vamos a
hablar hoy.
Entonces, sobre una señora que atendimos una
vez durante una práctica, ella tenía una
metaplasia, sabemos que es un proceso
completamente normal y se llama escamosa
porque va a pasar de las células cúbicas (células
de reserva) a un epitelio poliestratificado plano,
entonces vamos a poder ver todos esos cambios
en la célula y esa reparación nunca va a ser
perfecta, nunca un cuello que tuvo una lesión va
a ser normal, va a tener algunas lesiones que nos
van a decir que allí hubo una infección crónica
permanente que se estableció y fue reparada.
Entonces, que pasa cuando la metaplasia
escamosa está ahí? Si ella tiene estos factores
(virus oncógenos, factores ambientales,
condicionamiento genético) va a conseguir la oportunidad de que esta inmadura, se establezca un
NIC II y esa persona empiece a darme un LIE de bajo grado, LIE de alto grado, carcinoma in situ.
En cambio, si no hay ninguna noxa, esto no existe, va a haber un proceso de regeneración normal
y hará una reparación normal, no va a ser perfecta, pero no va a tener ninguna aparición
oncogénica.
Factores ambientales:
- Lesión persistente.
- Carga viral: Igual que en el VIH, mientras más carga viral tengamos, más posibilidades
tendremos de tener una infección. Si la infección es repetida, pues mayor posibilidades
tendremos de que el virus se asiente.
- Tenemos que a un epitelio poliestratificado plano, la pavimentación que se va a establecer
nunca va a ser normal porque las lesiones que se van a tener un cuello, será normal dentro
de los parámetros normales pero va a tener alguna lesión o infección permanente, si la
metaplasia escamosa es de cuello uterino, hay un reemplazo fisiológico de epitelio cilíndrico
a epitelio escamoso neoformado y si tiene esos factores de ambiente, virus o factores
genéticos vamos a dar la oportunidad que esa célula inmadura esas mitonas haya una
mitosis persistente llevando posteriormente a un cáncer, en cambio si no hay ningún factor
va a ver una recuperación normal no es perfecta pero no tendrá ninguna proyección desde
el punto de vista oncogénico.
Factores de riesgo:
● Infección por VPH.
● Infección persistente y carga viral (mientras mas carga viral mas posibilidad de tener
infección mayor posibilidad).
● Ecología del ambiente.
● Estado inmunológico (ejemplo, px que tiene sida).
● Micronutrientes.
● Topografía de la lesión.
● Habito tabáquico.
● Uso de anticonceptivos orales (poco
común, no todos los anticonceptivos, sólo
algunos, generalmente eso va con las
dosis).
Cuando tenemos LIE de alto grado, (que es el estadio 2 y el 3). Vamos a ver que el NIC II está
hasta la mitad de celulas alteradas, y ¿cuando digo que tengo una célula alterada?
1. Un coilocito
2. Anisocoria, hay un citoplasma distinto a la continuidad del núcleo o núcleo Hipercromático y
grande
Entonces eso es lo que vamos a ver en este tipo de
células y cuando ya tengo el carcinoma in situ, no
solamente tengo el cáncer si no que las células ya se
cambian, pero con una característica clásica, nunca…
nunca , si la capa basal ha sido traspasada por el
nódulo o por otro, eso es lo clásico. Por eso se llaman
“Lesiones Intraepiteliales (IE)” de bajo y de alto grado,
y hasta el Carcino in situs son lesiones que tienen una
curación del 100%. Hasta en esta etapa yo puedo curar
en un 100% las lesiones. Cuando vaya mas allá la
progresión de las lesiones irá en decadencia según el
estadio 2, 3 o 4.
Entonces, LIE de bajo grado en tercio inferior, tercio medio, los tres tercios y en esta toda la
superficie, y ya en el carcinoma invasivo, que ya veremos una variable que hay, más terapéutica
que… porque sigue siendo cáncer y cáncer es cáncer. Pero fíjense que todas estas lesiones, hasta
aquí son curables en un 100%
Entonces fíjate que en la historia natural que ya la vimos y la progresión que tenemos, tenemos la
posibilidad de lograr curar una paciente en esta etapa. De ahí para adelante todo depende del
comportamiento y la individualidad de cada persona.
Y para que diferencien bien el carcinoma Micro invasor, que todavía tiene una buena respuesta
terapéutica, es lo que consideramos una invasión de más de 3 mm y no más de 7mm de
extensión horizontal superficial (nunca se les debe olvidar que es un carcinoma Micro invasor con
estas limitaciones)
- 3mm de profundidad y máximo de 7
¿Por qué este paso, es muy importante diagnosticarlo?
Porque los linfáticos y los vasos sanguíneos van a estar aquí (señala lamina) y esto nos
proporciona la posibilidad de que se expanda el tumor por metástasis regional y por metástasis por
vía sanguínea. Por eso es importante diferenciar este tipo de tumores.
Fíjense aquí, aquí tengo una lesión in situ, un Carcinoma Micro invasor fíjense que la membrana
basal está completamente estable, y aquí vemos como se rompió y ya tenemos una lesión que
está traspasando aquí, si yo tengo un linfático aquí o tengo un vaso sanguíneo aquí, la posibilidad
de expansión del tumor es mucho mayor.
La historia natural de los pacientes
Este es un trabajo que me gustó mucho, es muy viejo, no cambia su casuística:
Decían, que el LIE de Bajo Grado (BG) déjenlo solito
porque el 60% (57%) no va a progresar, todavía el
organismo es capaz de quitar. Y fíjense que muy baja la
progresión llega al 1%. En el LIE de Alto Grado (AG),
esta en comparativa al NIC II y este en comparativa al
NIC III, apenas un 5% y esto casi todo, casi el 55% van
a pasar a lesión.
Que tenemos LIE de Alto Grado, ósea se supone que en
un LIE de AG, un NIC II un NIC III todos van a
progresar.
Y ¿a qué se debe eso? Bueno es lo mismo que pasa en el HIV. Mas CD4 regresa. Menos CD4
van a progresar.
Entonces en que se basa eso, todo tiene una lógica y es esa lógica la que nos maneja en el campo
de la medicina.
Oncogénesis de HPV
El HPV se puede meter en esos genes, dentro del E1
al E7, que son lo que regulan la transformación
celular.
Hay que tener en cuenta que el HPV L1 Y L2 son de
envoltura viral, de ahí sacamos la vacuna hasta
ahora.
La mayoría de los Oncogenos son factores de
crecimiento que controlan la división celular, y esta
carga viral empieza a producir mutaciones, en estos
alelos cromosómicos, vamos a tener que van a producir esas mutaciones.
Y tenemos un Gen que se llama Gen P53 que es el guardián del genoma humano, y esa fracción
es la que regula la apoptosis celular (¿que es la apoptosis celular? Es que toda célula en mi cuerpo
tiene una edad en la cual muere y debe regenerarse una célula nueva) cuando no se muere esa
célula ella salta a ser una célula anormal
Entonces podemos decir que el HPV luego de 5 mutaciones, no hay apoptosis células, no hay
control mitótico y se produce la NEOPLASIA
Esa es la historia natural, del cáncer de cuello uterino. Tú te metes y le quitas el control a la célula
¿Cáncer que es? es el crecimiento no regulado de las células que deberían haberse muerto y no lo
hacen. Entonces si no hay control no hay
apoptosis y ese oncogén va a alterar la
función normal, si es normal produce
apoptosis, si no produce alteración de la
mitosis y empiezo a ver lo demás, empiezo a
ver Leucoplasia, mosaico, veo una masa, una
mancha y poco a poco se va volviendo mas
compleja pero porque se da eso? Porque
simplemente cada tumor de que necesita? Si
yo estoy creciendo que necesito más?
¨VASOS¨, entonces cuales son las
alteraciones que nosotros vemos? Mosaico, la
leucoplasia, todo eso que vemos son los
vasos. Lo que pasa es que el cuello normalmente es una estructura transparente, pero entonces
que es, lo que le da el color rojo? Los vasos, entonces si yo altero ese fondo van a empezar a
aparecer las leucoplasias, van a aparecer mosaicos, van a aparecer los punteados. Yo no lo
entendía hasta que un dia me explicaron que el color del cuello era debido a la presencia de vasos,
eso es lo que ud esta viendo y ese dia entendí el significado de lo que era hacer colposcopia yo lo
que estoy explorando es vasos, entonces cuando uno se pone a hacer con luz verde es buscar
para ver que tal están los vasos, si los vasos son normales no debería haber ninguna lesión porque
eso es lo que yo voy a ver.
Sigue el índice de apoptosis, como se mueren las
células? Un índice normal es de 3,5 pero cuando tienen
un carcinoma 0,4 si es un LIE de bajo grado 4,8 pero un
LIE de alto grado es de 1.4 quiere decir que estas que
son casi la normalidad (creo que se refiere a LIEBG) van
a regresar en cambio las otras no van a regresar, como
les dije y les vuelvo a mencionar hay algunos autores
que mencionan que casi el 90% de patologías ( no se
entiende bien) fuera del ‘’terrorismo’’ se asocia a lesiones
del VPH
Las vacunas van a ser una solución porque si yo agarro a todos los muchachitos de 12 y 13 años y
los vacuno, la posibilidad de que ellos vayan creando la inmunidad y esto ayuda a disminuir las
tasas pero resulta que la vacuna no es barata, es accesible solo para algunos países de Europa,
EEUU y Canadá, pero de ahí para abajo monte y culebra con la gente, entonces ahí está la
importancia de la responsabilidad sexual. Algo importante del mundo es que se ha logrado una
disminución del HIV con la repartición de preservativos por el aire, escuelas y todos lados logrando
disminuir el 25% de una pandemia, eso es MUCHO, por eso es que yo cambio la vacuna por una
sexualidad responsable.