Aula 1

Psicopatologia do abuso de substâncias

Alcoolismo drogadição e práticas interdisciplinares
Prof. Dr. Caio Maximino – IESB/Unifesspa
Objetivos

● Prospectar conhecimentos prévios sobre as causas do abuso

de substâncias

● Discutir o conceito de “nível de envolvimento” no uso e

abuso de substâncias

● Apresentar o panorama de diagnósticos no DSM-5 e no CID-

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Dinâmica

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Em busca dos porquês

● Às vezes, a gente fica se perguntando: se todo mundo sabe que as drogas são
prejudiciais à saúde,e ntão por quê tanta gente usa? Parece uma pergunta tão
simples de responder e de repente percebemos que é justamente o contrário. Para
começo de conversa, é bom saber que, historicamente, a humanidade sempre
procurou por substâncias que produzissem algum tipo de alteração em seu humor,
em suas percepções, em suas sensações. Em segundo lugar, não é possível
determinar um único porquê. Os motivos que levam algumas pessoas a se
utilizarem de drogas variam muito. Cada pessoa tem necessidades, impulsos ou
objetivos que as fazem agir de uma forma ou de outra e a fazer escolhas
diferentes. Se fôssemos fazer uma lista, de acordo com o que os especialistas
dizem sobre o que motiva as pessoas ao uso da droga, veríamos que as razões são
muitas e que nossa lista ainda ficaria incompleta. Quer ver?

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Em busca dos porquês

● Curiosidade;
● Para esquecer problemas, frustrações ou insatisfações;
● Para fugir do tédio;
● Para escapar da timidez e da insegurança;
● Por acreditar que certas drogas aumentam a criatividade, a sensibilidade e a potência
sexual;
● Insatisfação com a qualidade de vida;
● Saúde deficiente;
● Busca do prazer;
● Enfrentar a morte, correr riscos;
● Necessidade de experimentar emoções novas e diferentes;
● Ser “do contra”;
● Procura pelo sobrenatural;

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Definições

● O termo “substância psicoativa” refere-se a compostos

químicos que são utilizados para alterar o humor ou o
comportamento
● Inclui drogas ilícitas ou lícitas (p. ex., cafeína, nicotina, álcool).

● Uso de substâncias – administração de substâncias

psicoativas em quantidades moderadas (“que não interferem
significativamente com funcionamento social, educacional,
ou ocupacional”)
● Inclui uso eventual de café, fumar um cigarro ou beber um
drinque no final de semana, ou uso ocasional de drogas ilícitas

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Definições

● Intoxicação – reação fisiológica à substâncias psicoativas; efeito depende do tipo de

droga, quantidade, e características biológicas individuais
● “Estado posterior à administração de uma substância psicoativa que dá lugar a perturbações
no nível de consciência, cognição, percepção, afeto ou comportamento, ou em outras
funções e respostas psicofisiológicas. As perturbações relacionam-se diretamente com os
efeitos farmacológicos agudos da substância e se resolvem com o tempo, exceto nos casos
em que surgem danos tissulares ou outras complicações” (Guía Latinoamericana de
Diagnóstico Psiquiátrico)

● Abuso de substância – uso que interfere significativamente na educação, emprego, ou

relação com os outros, e/ou o coloca em situações fisicamente arriscadas
● Uso nocivo (CID-10): padrão de uso que causa prejuízo físico ou mental à saúde, que tenha
causado um dano real à saúde física ou mental do usuário, sem que os critérios para
dependência sejam preenchidos.

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Intoxicação no DSM-5

● “[D]esenvolvimento de uma síndrome reversível específica de determinada substância que ocorreu devido a
sua recente ingestão (Critério A).

● As mudanças comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas associadas à intoxicação (p. ex.,

beligerância, labilidade do humor, julgamento prejudicado) são atribuíveis aos efeitos fisiológicos da
substância sobre o sistema nervoso central e desenvolvem-se durante ou logo após o uso da substância
(Critério B).”

● O Critério C são os sinais e sintomas específicos de cada substância

● “Os sintomas não são atribuíveis a outra condição médica nem são mais bem explicados por outro
transtorno mental (Critério D).

● A intoxicação por substância é comum entre pessoas com transtorno por uso de substância, mas também
ocorre com frequência em indivíduos sem esse transtorno.

● Essa categoria não se aplica ao tabaco.”

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Padrões de uso

● “Existem padrões individuais de consumo que variam de intensidade, ou seja, variam em forma de
um continuum.

● Por isso, deve-se avaliar não só se existe consumo de alguma substância, mas também a
intensidade dos sintomas presentes e seus diferentes níveis de gravidade.” (Malbergier e Amaral,
2013)

● Widiger (1994): classificações do padrão de uso:

– Experimental: Uso inicial, esporádico de uma determinada droga.
– Recreativo: Uso de determinada droga em situações sociais ou de relaxamento, sem consequências
negativas
– Uso frequente: Uso regular, não compulsivo e que não traz prejuízos significativos para o
funcionamento do indivíduo.
– Uso nocivo: Um padrão de uso de substâncias psicoativas que causa algum dano à saúde, podendo
ser de natureza física ou psicológica.
– Dependência: Relação disfuncional entre um indivíduo e seu modo de consumir uma determinada
substância psicoativa.

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Definições

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Situação problematizadora (Ferri e Galduróz)

● Sou advogado, tenho 45 anos, sou casado e tenho dois filhos. Usei álcool pela primeira
vez aos 12 anos, quando meu pai me ofereceu uma taça de champanhe no Natal. Assim
que entrei na faculdade, após as aulas, eu e meus colegas nos reuníamos e bebíamos até
altas horas. No início era apenas às sextas-feiras. Depois, quintas e, depois, todo dia. A
sensação de relaxamento e descontração era ótima. Aos 25 anos, depois de uma
decepção amorosa passei a beber diariamente. Quando eu me casei com a minha ex-
mulher eu já bebia bastante e isso foi deixando ela muito incomodada. Com o fim do
meu casamento, o meu comportamento de beber piorou.

● Hoje em dia só bebo pinga. A minha vida hoje se restringe ao álcool. Deixei de
trabalhar. A “caninha” não me sai da cabeça. Parece que tenho um “encosto” que me
faz beber, parece que já não sou dono de mim mesmo. Estou hoje aqui, com vocês, não
conheço ninguém e vocês não me conhecem. Estou há dois dias sem beber, sem dormir,
com o corpo todo tremendo e, às vezes, parece que tem uns bichos percorrendo o meu
corpo. Por vezes, perco a noção do tempo e de onde estou. Acho que o álcool está me
fazendo falta…

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Transtornos do uso de substâncias

● CID-10: Transtornos mentais e de comportamento devidos ao uso de substâncias psicoativas

(F10-F19)

● DSM-IV-TR: Transtornos relacionados a substâncias

● DSM-5: Transtornos aditivos e relacionados a substâncias

● Grande diversidade de transtornos, com graus diferentes de gravidade e com diferentes

apresentações clínicas

● Dois eixos gerais:

● Grupos de drogas psicoativas associadas à produção de sintomas mentais e de
comportamento
● Os tipos de transtornos mentais e de comportamento associados ao uso das drogas

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Codificação no CID-10

●
F10 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de álcool;
● F11 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de opioides;
● F12 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de canabinoides (maconha);
●
F13 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de sedativos e hipnóticos;
●
F14 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de cocaína;
● F15 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de outros estimulantes, incluindo a cafeína;
● F16 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de alucinógenos;
●
F17 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de fumo (tabaco);
● F18 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de solventes voláteis;
● F19 - transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de múltiplas drogas e do uso de outras substâncias
psicoativas.

13 Alcoolismo drogadição e práticas interdisciplinares Prof. Caio Maximino

Codificação no CID-10

● Um terceiro dígito é acrescentado ao código para indicar o tipo do

transtorno
– 0 - intoxicação aguda;
– 1 - uso nocivo para a saúde;
– 2 - síndrome de dependência;
– 3 - estado de abstinência;
– 4 - estado de abstinência com delírio;
– 5 - transtorno psicótico;
– 6 - síndrome amnésica;
– 7 - transtorno psicótico residual e de início tardio;
– 8 - outros transtornos mentais e de comportamento;
– 9 - transtorno mental e de comportamento não especificado.

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Situação problematizadora

● No trecho destacado abaixo, podemos perceber o uso

progressivo de bebida de forma abusiva.
– "Sou advogado, tenho 45 anos, sou casado e tenho dois filhos.
Usei álcool pela primeira vez aos 12 anos, quando meu pai me
ofereceu uma taça de champanhe no Natal. Assim que entrei
na faculdade, após as aulas, eu e meus colegas nos reuníamos
e bebíamos até altas horas. No início era apenas às sextas-
feiras. Depois, quintas e, depois, todo dia. A sensação de
relaxamento e descontração era ótima. Aos 25 anos, depois de
uma decepção amorosa passei a beber diariamente. Quando
eu me casei com a minha ex-mulher eu já bebia bastante e isso
foi deixando ela muito incomodada. Com o fim do meu
casamento o meu comportamento de beber piorou".

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Dependência de substância

● “Uma síndrome manifestada por um padrão comportamental no qual ao uso de uma certa
droga psicoativa, ou de uma classe de drogas, é dado muito maior prioridade do que a outros
comportamentos que ora tinha maior valor.

● O termo 'síndrome' é entendido como significando não mais do que o agrupamento de

fenômenos, de forma que nem todos os componentes precisam estar presentes ou nem
sempre presentes com a mesma intensidade [...]

● A síndrome de dependência não é absoluta, mas um fenômeno quantitativo que existe em

diferentes graus. A intensidade da síndrome é mensurada pelos comportamentos que são
eliciados em relação ao uso da droga e por outros comportamentos que são secundários ao
uso [...]

● Nenhum ponto de corte definido pode ser identificado que distingua dependência do uso não-
dependente mas recorrente. Ao extremo, a síndrome de dependência está associada com o
'comportamento de uso compulsivo de drogas'” (OMS, 1981)

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Dependência de substância (CID-10)

● A Síndrome de dependência se caracteriza por um conjunto

de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos
que se desenvolvem após repetido consumo de uma
substância psicoativa, tipicamente associado ao desejo
poderoso de tomar a droga; à dificuldade de controlar o
consumo; à utilização persistente, apesar das suas
consequências nefastas; a uma maior prioridade dada ao uso
da droga em detrimento de outras atividades e obrigações; a
um aumento da tolerância pela droga e, por vezes, a um
estado de abstinência.

17 Alcoolismo drogadição e práticas interdisciplinares Prof. Caio Maximino

Situação problematizadora

● No trecho destacado abaixo, podemos perceber o uso

progressivo de bebida de forma abusiva.
– "Sou advogado, tenho 45 anos, sou casado e tenho dois filhos.
Usei álcool pela primeira vez aos 12 anos, quando meu pai me
ofereceu uma taça de champanhe no Natal. Assim que entrei
na faculdade, após as aulas, eu e meus colegas nos reuníamos
e bebíamos até altas horas. No início era apenas às sextas-
feiras. Depois, quintas e, depois, todo dia. A sensação de
relaxamento e descontração era ótima. Aos 25 anos, depois de
uma decepção amorosa passei a beber diariamente. Quando
eu me casei com a minha ex-mulher eu já bebia bastante e isso
foi deixando ela muito incomodada. Com o fim do meu
casamento o meu comportamento de beber piorou".

18 Alcoolismo drogadição e práticas interdisciplinares Prof. Caio Maximino

O diagnóstico de dependência, de acordo com o
CID-10

● Um diagnóstico definitivo de dependência só pode ser feito se três ou mais dos seguintes
critérios tiverem sido detalhados ou exibidos em algum momento dos últimos 12 meses:
1) Forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância.
2). Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância, em termos de início,
término e níveis de consumo.
3) Estado de abstinência fisiológica quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, evidenciado
pela síndrome de abstinência de uma substância específica, ou quando faz-se o uso da mesma
substância com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência.
4) Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas
para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas.
5) Abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos, em favor do uso da substância
psicoativa. Aumento, também, da quantidade de tempo necessário para obter ou ingerir a
substância, assim como para se recuperar de seus efeitos.
6) Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de consequências nocivas, tais
como: danos ao fígado, por consumo excessivo de bebidas alcoólicas, estados de humor depressivos,
períodos de consumo excessivo da substância, comprometimento do funcionamento cognitivo etc.
Nesse caso, deve-se fazer esforço para determinar se o usuário estava realmente (ou se poderia
esperar que estivesse) consciente da natureza e extensão do dano.

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Situação problematizadora

● "A “caninha” não me sai da cabeça. Parece que tenho um “encosto” que me faz
beber, parece que já não sou dono de mim mesmo" → F10.1

● “Por vezes, perco a noção do tempo e de onde estou. Acho que o álcool está me
fazendo falta". → F10.1

● "A minha vida hoje se restringe ao álcool. Deixei de trabalhar." → F10.2

● "Estou hoje aqui, com vocês, não conheço ninguém e vocês não me conhecem.
Estou há dois dias sem beber, sem dormir, com o corpo todo tremendo e, às vezes,
parece que tem uns bichos percorrendo o meu corpo" → F10.3

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Dependência de substâncias no DSM-IV

● “A característica essencial da Dependência de Substância é

a presença de um agrupamento de sintomas cognitivos,
comportamentais e fisiológicos indicando que o indivíduo
continua utilizando uma substância, apesar de problemas
significativos relacionados a ela. Existe um padrão de auto-
administração repetida que geralmente resulta em
tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de
consumo da droga” (DSM-IV)

● DSM-5: NÃO HÁ MAIS DISTINÇÃO ENTRE “ABUSO” E

“DEPENDÊNCIA” DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS.

21 Alcoolismo drogadição e práticas interdisciplinares Prof. Caio Maximino

Transtorno por uso de substâncias no DSM-5

● O termo “dependência” foi retirado para evitar sobreposição

com a tolerância farmacológica e com abstinência

● Ao invés de categorias genéricas de “abuso de substância” e

“dependência de substância”, cada classe de drogas conta com
seu próprio conjunto de critérios para “transtorno de uso”

● “A distinção histórica baseia-se na crença de que uma síndrome

de dependência era um processo psicobiológico distinto que
levava à perda de controle resultante do uso persistente de
drogas ou álcool” (Black e Grant, 2014)
22 Alcoolismo drogadição e práticas interdisciplinares Prof. Caio Maximino
Por que combinar dependência e abuso?

● Dificuldades na distinção clínica das síndromes (p. ex., alguns clínicos consideravam o abuso
como pródromo da dependência, mas estudos prospectivos mostraram que isso não é
verdade)

● Estudos epidemiológicos sugerem que a forma mais comum de diagnóstico de abuso de

álcool é pelo critério A2 (uso nocivo), mas não podemos basear um diagnóstico psiquiátrico
em somente um sintoma

● A divisão levou a “órfãos diagnósticos” → uma pessoa poderia alcançar dois critérios para
dependência e nenhum para abuso, ficando sem diagnóstico

● Abuso e dependência seriam variações de severidade de um mesmo transtorno

● 2 ou 3 fatores representam transtorno leve
● 4 ou 5 fatores representam transtorno moderado
● 6+ fatores representam transtorno grave

23 Alcoolismo drogadição e práticas interdisciplinares Prof. Caio Maximino

Transtorno por uso de substâncias no DSM-5

● Baixo controle
– O indivíduo pode consumir a substância em quantidades maiores ou ao longo de um período
maior de tempo do que pretendido originalmente (Critério 1).
– O indivíduo pode expressar um desejo persistente de reduzir ou regular o uso da substância e pode
relatar vários esforços malsucedidos para diminuir ou descontinuar o uso (Critério 2).
– O indivíduo pode gastar muito tempo para obter a substância, usá-la ou recuperar-se de seus efeitos
(Critério 3).
– A fissura (Critério 4) se manifesta por meio de um desejo ou necessidade intensos de usar a droga
que podem ocorrer a qualquer momento, mas com maior probabilidade quando em um ambiente
onde a droga foi obtida ou usada anteriormente

● Deterioração social
– O uso recorrente de substâncias pode resultar no fracasso em cumprir as principais obrigações no
trabalho, na escola ou no lar (Critério 5).
– O indivíduo pode continuar o uso da substância apesar de apresentar problemas sociais ou
interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por seus efeitos (Critério 6).
– Atividades importantes de natureza social, profissional ou recreativa podem ser abandonadas ou
reduzidas devido ao uso da substância (Critério 7)

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Transtorno por uso de substâncias no DSM-5

● Uso arriscado
– Uso recorrente da substância em situações que envolvem risco à integridade física (Critério 8).
– O indivíduo pode continuar o uso apesar de estar ciente de apresentar um problema físico ou
psicológico persistente ou recorrente que provavelmente foi causado ou exacerbado pela
substância (Critério 9).
– “A questão fundamental na avaliação desse critério não é a existência do problema, e sim o
fracasso do indivíduo em abster-se do uso da substância apesar da dificuldade que ela está
causando”

● Critérios farmacológicos
– Tolerância (Critério 10): sinalizada quando uma dose acentuadamente maior da substância é
necessária para obter o efeito desejado ou quando um efeito acentuadamente reduzido é
obtido após o consumo da dose habitual.
– Abstinência (Critério 11): síndrome que ocorre quando as concentrações de uma substância no
sangue ou nos tecidos diminuem em um indivíduo que manteve uso intenso prolongado. Após
desenvolver sintomas de abstinência, o indivíduo tende a consumir a substância para aliviá-los

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Comorbidades

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 Critério DSM-IV DSM-5 CID-10

Tolerância X X X
Abstinência X X X
Uso por mais tempo ou em maior quantidade do que X X X
intencionado

Tentativas mal-sucedidas de cessar o uso X X X

Grande quantidade de tempo gasto em atividades X X X

envolvidas no uso

Uso apesar do conhecimento dos problemas associados X X X

com o uso

Atividades importantes não realizadas por causa do uso X X

Uso recorrente resulta na falha em cumprir obrigações X

sociais/ocupacionais importantes
Uso recorrente resulta em comportamentos fisicamente X
arriscados

Uso continuado apesar de problemas sociais recorrentes X

com o uso

“Fissura” pela substância X X

Abandono progressivo de prazeres alternativos em favor do X
uso
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Para a próxima aula

● Ferramentas diagnósticas para transtornos de uso de substâncias:

– Para o DSM-5, adaptadas de escalas do NIDA (Modified ASSIST):
● LEVEL 2- Substance Use – Adult (DSM-5) - http://tiny.cc/w0hpsy
● LEVEL 2—Substance Use—Parent/Guardian of Child Age 6–17 - http://tiny.cc/g2hpsy
● LEVEL 2—Substance Use—Child Age 11–17 - http://tiny.cc/z3hpsy

– ASSIST-OMS - http://tiny.cc/r5hpsy

– Entrevista Clínica Estruturada para os Transtornos do DSM-5 (SCID-5-

CV)

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