Kepada Yth.

PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk

Cabang Bandung Braga

SURAT KUASA MANDIRI INTERNET BISNIS

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini kami yang berwenang mewakili …………………………….Mengajukan permohonan

pendaftaran fasilitas Mandiri Internet Bisnis untuk rekening berikut :

Nama :
Nomor Rekening :
Alamat email :

Dan memberikan Kuasa kepada :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Jabatan :

Untuk menyampaikan aplikasi pendaftaran Internet Bisnis, penerimaan Company ID, User ID ,
Password dan Token Internet Bisnis tersebut.

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kami
membebaskan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Bandung Bandung dari segala tuntutan
yang mungkin timbul dikemudian hari atas diterbitkannya permohonan ini.

Bandung,

(………………………)