Sie sind auf Seite 1von 17

INTEGRANTES:

 Edgar Alfonso
HUALLPA CÉSPEDES
 Gabriela Danae
HUANCHI HUANCA
 Ana Paula HUAYTA
VIZCONDE
 Jorge David ILLANES
SILVA

REMODELAMIENTO
CARDIACO
Fisiopatología

Tacna – Perú

2017
UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

INDICE

INTRODUCCIÓN

I.ALTERACIONES INFLAMATORIAS

1. CITOCINAS PROINFLAMATORIAS EN LA REMODELACION

II.REMODELADO Y FIBROSIS

1. FIBROSIS LOCAL
2. FIBROSIS DIFUSA

III.ALTERACIONES NEUROHORMONALES

1. Remodelado y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

IV.REMODELACIÓN VENTRICULAR POSTINFARTO DE MIOCARDIO

1. Caracterización de la remodelación post-IAM


2. Consecuencias de la remodelación
3. Tránsito de calcio
4. Alteraciones de la vía beta-adrenérgica
5. Fibrosis
6. Alteraciones de las metaloproteasas
7. Déficit energético
8. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
9. Diagnóstico
10. Prevención

V.REMODELACION AURICULAR

VI.BIBLIOGRAFIA

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

INTRODUCCIÓN

La remodelación cardíaca es un conjunto de respuestas celulares cardíacas que se


desarrolla lenta y progresivamente ante prácticamente cualquier daño del corazón
produciendo necrosis y fibrosis del tejido.

Este proceso es caracterizado por cambios en el tamaño, en la forma y en la función


del corazón y está asociado a un mal pronóstico en pacientes con insuficiencia
cardíaca. El infarto agudo de miocardio es la causa más común del proceso de
remodelado

Fue descrito por primera vez por McKay en 1986 quien observó la expansión del infarto,
la dilatación parcial del ventrículo y una disminución en la contractilidad en el área no
infartada estableciendo el concepto de remodelación ventricular izquierda.

Posteriormente se comprobó que en general, un infarto agudo al miocardio (IAM)


extendido y transmural produce alteraciones en la topografía tanto de la región
infartada como de la no infartada y por lo tanto, que esta remodelación afecta
profundamente la función del corazón y el pronóstico de sobrevida de los paciente.

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

I.ALTERACIONES INFLAMATORIAS

Las citocinas son importantes mediadores del sistema inmune y se pueden


subdividir en pro y antiinflamatorias. Están involucradas importantemente en
procesos patológicos como el edema pulmonar, las anormalidades del músculo
esquelético, la apoptosis de los miocitos, la disfunción endotelial y diferentes
enfermedades cardíacas. Se ha reportado que en el período agudo del IAM,
aumenta la producción de varias citocinas, entre ellas el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α), la interleucina-6 (IL-6), la interleucina-1 beta (IL-1β) y el factor
de crecimiento transformante-beta (TFG-β1). Estas citocinas son consideradas las
más relacionadas con el proceso de remodelación ventricular postinfarto. No se
encuentran constitutivamente expresadas en el corazón en condiciones
normales; sin embargo ante un daño al miocardio, se presenta un gran aumento
en sus niveles plasmáticos.

La elevación en la expresión de citocinas ocurre antes del incremento de la


actividad de las MMPs (MMP-2 y 9) en el área infartada, las cuales se han
relacionado directamente con la remodelación cardíaca. De igual manera esta
elevación se presenta antes del incremento en la liberación de los péptidos
natriuréticos PNA y PNB a los cuales se les ha atribuido un papel protector en el
proceso de isquemia/reperfusión.

Asimismo, esta elevación ocurre previa al aumento y al cambio en la distribución


de la colágena en el miocardio no infartado. Por lo que se cree que estas
citocinas regulan de manera aguda las respuestas adaptativas al daño
regulando la sobrevivencia de los miocitos, al regular el proceso de apoptosis.
Además, generan respuestas inflamatorias celulares adicionales que a largo
plazo pueden mediar la reparación y remodelación del tejido a través de activar
mediadores como las MMPs y la consecuente formación de colágena, así como
el proceso de angiogénesis.

CITOCINAS PROINFLAMATORIAS EN LA REMODELACIÓN:

1. El TNF-α
En el tejido cardíaco las células que se han identificado como productoras de
TNF-α son los macrófagos, las células endoteliales y los propios cardiomiocitos, así
mismo se ha caracterizado la presencia de dos receptores a TNF-α: el tipo 1 (TNF-
RI) y el tipo 2 (TNF-RII), los cuales se pueden detectar en sus formas solubles
llamadas sTNF-RI y sTNF-RII en la sangre y en la orina de los humanos. El TNF-α ha
sido de las citocinas más estudiadas ya que tiene efectos directos sobre la

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

función contráctil disminuyéndola y se ha demostrado que altera la homeostasis


del calcio, el acople excitación-contracción, el metabolismo del óxido nítrico
(ON) y la señalización a través de segundos mensajeros.

Además de que el TNF-α podría facilitar la apoptosis, está involucrado en la


infiltración de neutrófilos después del daño isquémico. Por otro lado, se ha
demostrado que el TNF-α incrementa la expresión y la actividad de algunas
MMPs (como las colagenasas MMP-2 y la MMP-9) así como la alteración
diferencial de la expresión de los inhibidores de las MMPs llamados TIMPs,
permitiendo una desviación de la relación MMP/TIMP hacia una mayor actividad
proteolítica con degradación de colágena y la reestructuración de la MEC,
contribuyendo a la progresión de la dilatación cardíaca. De hecho, en ratones
transgénicos que sobreexpresan TNF-α específicamente en el miocardio, se
presenta una elevada actividad de las MMPs y se desarrolla dilatación cardíaca.
No se conocen aún las vías intracelulares que median los efectos del TNF-α en la
remodelación postinfarto pero su participación en el proceso se ha demostrado
completamente.

Las estrategias dirigidas a bloquear a los dos receptores de TNF-α en el IAM han
generado resultados controversiales. Entre las evidencias experimentales
clásicas que demuestran un papel central deletéreo para esta citocina en el
remodelado se encuentra la ya mencionada de ratones tansgénicos que
sobreexpresan el TNF-α miocárdico en los cuales se desarrolla hipertrofia
cardíaca, fibrosis y posteriormente dilatación ventricular y mueren de forma
prematura. Esto además de otras evidencias que incluyen la participación del
TNF-α en el daño por isquemia/reperfusión.Por otro lado existe la evidencia
clínica clásica en la que se utilizó el etanercept, una molécula de alta afinidad
por el TNF-α que al fijarse a esta citocina bloquea sus efectos biológicos. Un
efecto protector del TNF-α a corto plazo en el daño al miocardio y en
consecuencia en la remodelación ventricular.

Estos estudios se realizaron en ratones que no expresan receptores TNF-RI y TNF-


RII. En este modelo, al producir un IAM por oclusión coronaria aguda, las áreas
infartadas se incrementaron en un 40% comparado con los controles; además
de que se encontró un aumento en el proceso de apoptosis miocárdica en el
período inmediato después del infarto, concluyendo los autores que la
señalización que desencadena el TNF-α da lugar a una o más señales
cardioprotectoras que evitan y/o retardan el desarrollo de la apoptosis de los
miocitos cardíacos después del daño isquémico agudo. Tales respuestas
antiapoptóticas se manifiestan cuando se exacerba la cardiotoxicidad de la

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

Adriamicina, un agente quimioterapéutico, en este mismo modelo murino. La


cardioprotección se relacionó con la fosfolipasa C-δ1. Ell TNFα regula la
respuesta al estrés del miocardio, al disparar señales citoprotectoras
antiapoptóticas tempranamente, las cuales son responsables de delimitar el
daño tisular y, señales tardías que facilitan la reparación del tejido o su
remodelación.

2. La IL-6
La IL-6 es producida durante la fase aguda de la respuesta inmune por diversos
tipos celulares. De manera particular, la IL-6 produce inducción de anticuerpos,
hematopoyesis, trombocitopoyesis y síntesis de proteínas de fase aguda. La IL-6
aumenta su síntesis en el miocardio ante el daño por isquemia/reperfusión, al
igual que el TNF-α. En pacientes se ha reportado que la IL-6 se encuentra elevada
en diversas patologías cardiovasculares como la falla cardíaca crónica, la
miocarditis el IAM, la endotoxemia y el daño asociado a la isquemia/reperfusión
cuando se miden sus niveles séricos o el nivel de su RNAm y proteína
directamente en el tejido cardíaco. En enfermedades cardiovasculares crónicas
se ha encontrado una relación directa entre los niveles de IL-6 y la severidad de
diversos estados patológicos cardiovasculares. Diversos estudios demuestran que
esta citocina tiene un efecto negativo sobre la contractilidad cardíaca. En
estudios in vitro la IL-6 disminuye la contractilidad en el músculo papilar aislado
de corazón de hamster cuando se aplica por 2-3 minutos. En miocitos aislados la
IL-6 suprime el pico sistólico del [Ca2+]i y el acortamiento celular en los siguientes
5 minutos posteriores a su aplicación en miocitos embrionarios de pollo50 y en
miocitos ventriculares de cobayo adulto. El mecanismo de este efecto inotrópico
negativo agudo inducido por la IL-6 no se caracteriza en detalle, aunque
diversos estudios involucran al ON como mediador intracelular. En este sentido
se ha descrito que la supresión aguda de la contractilidad cardíaca, inducida
por la IL-6, está acompañada de un incremento en la producción intracelular de
GMP, el cual es bloqueado por N-monometil-L-arginina (L-NMMA), un inhibidor
de la sintasa de ON (SON) pero no por el EGTA. Esto sugiere que sus efectos
estarían mediados por una ruta dependiente de ON al activar a una isoforma de
SON inducible (SONi). En estos estudios se ha demostrado que la inhibición de la
SONi bloquea la acción inotrópica negativa de la IL-6. Adicionalmente la IL-6
afecta la función del retículo sarcoplásmico (RS) al reducir la fosforilación del
fosfolamban, una proteína reguladora de la bomba de calcio del RS.

3. La IL-1β

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

Se ha relacionado la IL-1 β directamente con el proceso de remodelación


cardíaca ya que no se expresa en el miocardio normal y, junto con el TNFα y la
IL-6, aumenta su expresión después del daño al miocardio. Particularmente su
expresión está aumentada en la fase aguda del infarto al miocardio en ratas.17
De manera similar al TNF-α, la IL-1β tiene efectos directos sobre el corazón
inhibiendo la contractilidad cardíaca en corazones perfundidos de rata.
También de manera similar al TNF-α, induce hipertrofia de los miocitos cardíacos
al ser aplicada in vitro y su inhibición produce disminución de la inflamación
aguda y de la apoptosis de los cardiomiocitos después del daño por reperfusión
en corazones de rata. La IL-1β parece actuar utilizando como mecanismo
principal un incremento en la producción de ON en cardiomiocitos de rata por
inducción de la expresión del gen de la SONi similar al mecanismo de la IL-6
explicado previamente. Este mecanismo ha sido caracterizado clásicamente
para el interferón-γ y como mecanismo secundario del TNF-α. Recientemente se
ha aceptado que el proceso de remodelación aguda mediado por citocinas y
células inflamatorias en el miocardio infartado también inicia el proceso de
reparación del tejido dañado. Interesantemente, durante la fase aguda del IAM,
la IL-1β al igual que el TNF-α parecen tener un papel protector y regulan la
recuperación del tejido. Se ha reportado un aumento en la producción de
colágena tipos I y III por los fibroblastos del miocardio no infartado después de
producir un IAM en el corazón de rata. Además de que el tratamiento anti IL-1β
poco después del infarto lleva a una pobre reparación del tejido dañado y a
una deposición tardía de colágena. Se propone que la activación apropiada
de citocinas en el miocardio dañado por la isquemia tiene un carácter de
protección, llevando a una mejor recuperación del daño y a un aumento en la
sobrevivencia celular, a expensas de una contractilidad disminuida.

4. El TFG-β1
El TFG-β1 es una citocina que se incrementa tempranamente en la zona
infartada, estimulando la quimiotaxis de macrófagos y la proliferación de
fibroblastos. Existen reportes de que en las primeras fases, también hay un
incremento del interferón-γ que sumaría su efecto de activación de los
macrófagos produciendo ON, el cual incrementa la permeabilidad vascular y
confina la respuesta inflamatoria celular a la zona infartada. Los macrófagos así
activados expresan enzima convertidora de angiotensina (ECA), la cual
proporciona una fuente local de angiotensina (Ang)-II que es regulada
independientemente de la plasmática teniendo un papel central en la fibrosis
reparativa. Además de que se ha propuesto que los propios miocitos en

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

respuesta al estrés mecánico, son capaces de sintetizar y liberar


angiotensinógeno y Ang-II, lo que llevaría a una mayor producción local de Ang-
II aumentando la respuesta fibrótica. Éste es quizás parte del mecanismo por el
cual los bloqueadores de los receptores a Ang-I y a Ang-II ejercen sus efectos
benéficos en el remodelado y en la insuficiencia cardíaca. La liberación
temprana de TFG-β1 de los miocitos necróticos y de los macrófagos es también
importante en la transformación fenotípica de los fibroblastos a miofibroblastos.
Los miofibroblastos expresan receptores a Ang-I, Ang-II, TFG-1β y a endotelina 1
(ET-1) además de expresar genes para procolágenas I y III. De esta manera
tenemos un sistema de recambio de colágena establecido en gran parte en
estas células intersticiales. El papel del TFG-1β podría ser el de responder
tempranamente para generar un mecanismo de amplificación e interacción de
las respuestas inflamatoria y neurohumoral para delimitar el área dañada e
iniciar la fibrosis reparativa.

II.REMODELADO Y FIBROSIS

La función fisiológica principal de la matriz extracelular (MEC) es mantener la


integridad del tejido miocárdico y, preservar la función de la bomba cardíaca.

La deposición del colágeno se modula por factores hormonales, factores de


crecimiento, citocinas, proteínas reguladoras y/o factores hemodinámicos.

La acumulación excesiva de colágeno conduce a la disfunción diastólica y


sistólica ventricular y en último término contribuye a la insuficiencia cardíaca.

Por consiguiente, aunque el remodelado inicialmente sea una respuesta de


adaptación, se convierte gradualmente en mala adaptación y conduce a la
descompensación progresiva. La síntesis de precursores tales como el
propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I (PINP) y el propéptido
aminoterminal del procolágeno tipo III (PIIINP) se regula en las células, mientras
que la deposición de estas proteínas depende de un equilibrio entre las
metaloproteinasas matriciales (MMP) y los inhibidores de tejido de las MMP
(TIMPs)

IL-6 y el TNF induce incremento en la producción de su expresión y síntesis por


las células del miocardio lo cual conduce a un desequilibrio y resultar en una
arquitectura alterada de la matriz extracelular del miocardio. Por lo tanto, la
medición del recambio del colágeno cardíaco mediante la utilización de
marcadores serológicos es una herramienta útil para controlar la reparación del
tejido cardíaco.

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

Las alteraciones del colágeno adoptan dos patrones: fibrosis difusa o focal.

1.- La fibrosis difusa

Se observa en miocardiopatías hipertrofiantes, como la cardiopatía


hipertensiva, la miocardiopatía diabética, la miocardiopatía hipertrófica y la
cardiopatía de la estenosis aórtica.

2.-La fibrosis focal

Se asocia con la cardiopatía isquémica, sobre todo la que cursa con infarto de
miocardio. La alteración de la red de colágeno se da en la miocardiopatía
dilatada idiopática y en las cardiopatías crónicas que han evolucionado hasta
la fase de dilatación.

En los últimos años se ha suscitado un notable interés por el desarrollo de


marcadores no invasivos de las alteraciones del colágeno cardíaco, así como
por la exploración de medidas terapéuticas dirigidas a restablecer el equilibrio
entre su síntesis y su degradación. En el ámbito diagnóstico y junto con el
empleo de métodos de imagen como la resonancia magnética (RM) cabe
destacar la determinación sanguínea de un péptido (PICP) producido en los
tejidos cuando una molécula de colágeno tipo I se forma a partir de su
precursor.

Existe evidencia sobre la utilidad de la determinación sérica de PICP como


marcador de la cuantía del depósito miocárdico de fibras de colágeno tipo I
en pacientes hipertensos con IC (18,19). De tal manera que el desequilibrio de
la síntesis/degradación de la matriz extracelular (MEC) altera críticamente la
estructura del miocardio, compromete la función y la geometría del ventrículo
produciendo la activación de mecanismos regulatorios neurohormonales e
inmunoinflamatorios lo cual a su vez perpetúan y magnifican las respuestas
celulares y los cambios moleculares que mantendrán la cadena de eventos en
progresión hacia la insuficiencia cardíaca.

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

Figura 2. Patrones histomorfológicos resultantes de la alteración del equilibrio


síntesis/degradación de colágeno fibrilar en distintos tipos de cardiopatías. (Biopsias
endomiocárdicas humanas tratadas con rojo de Picrosirio que tiñe de rojo las fibras de
colágeno; magnificación× 100).

III.ALTERACIONES NEUROHORMONALES

Remodelado y el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) constituye un mecanismo


hormonal altamente involucrado en el remodelado ventricular, con evidencia
experimental que avala la existencia de una alteración de los sistemas
genéticos que codifican a los componentes de las vías neurohormonales que
participan en el eje SRAA, tales como la Enzima Convertidora de Angiotensina
(ECA) y la expresión de receptores parasimpáticos (β-1 adrenérgicos,
muscarínicos)

Se ha demostrado el incremento en la producción de los componentes del SRA


local a través de la liberación de quimasa y renina local por mastocitos en
miocardio, lo cual activa la vía alterna en la producción de angiotensina II a
partir de angiotensina I .La angiotensina II produce un incremento de citocinas
proinflamatorias (IL-6) a partir de fibroblastos cardíacos la cual a su vez induce

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

remodelado cardíaco estimulando la producción de TFN β1 . La activación de


citocinas desencadena una mayor expresión de la enzima convertidora de
angiotensina y una mayor producción local de ATII y Aldosterona, lo que
contribuye finalmente a la fibrosis miocárdica.

La sobreactivación del SRAA se ha demostrado especialmente en pacientes


con IC de grado avanzado donde existe una profunda activación de este
sistema. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
antagonistas del receptor de aldosterona son una familia de drogas que han
demostrado en múltiples estudios modificar la condición de daño mecánico,
reduciendo el fenómeno del remodelado de las células cardíacas e inhibiendo
la proliferación resultante de las células inflamatorias.

El TFG–β1 es una citocina que se incrementa tempranamente en la zona


infartada (en el caso de un infarto agudo de miocardio) estimulando la
quimiotaxis de macrófagos y la proliferación de fibroblastos.

Los macrófagos así activados expresan enzima convertidora de angiotensina


(ECA), la cual proporciona una fuente local de angiotensina (Ang)–II que es
regulada independientemente de la plasmática teniendo un papel central en
la fibrosis reparativa.Además de que se ha propuesto que los propios miocitos
en respuesta al estrés mecánico, son capaces de sintetizar y liberar
angiotensinógeno y Ang–II, lo que llevaría a una mayor producción local de
Ang–II,aumentando la respuesta fibrótica. Éste es quizás parte del mecanismo
por el cual los bloqueadores de los receptores a Ang–I y a Ang–II ejercen sus
efectos benéficos en el remodelado y en la insuficiencia cardíaca.

IV.REMODELACIÓN VENTRICULAR POSTINFARTO DE MIOCARDIO

La mayoría de los ataques cardíacos son provocados por un coágulo que


bloquea una de las arterias coronarias. Las arterias coronarias llevan sangre y
oxígeno al corazón. Si el flujo sanguíneo se bloquea el corazón sufre por la falta
de oxígeno y las células cardíacas mueren.

Un ataque cardíaco puede ocurrir cuando:

 Se presenta una ruptura en la placa. Esto provoca que las plaquetas


sanguíneas y otras sustancias formen un coágulo de sangre en el sitio que
bloquea la mayor parte o todo el flujo de sangre oxigenada a una parte
del miocardio. Esta es la causa más común de un ataque cardíaco.
 Una acumulación lenta de la placa puede estrechar una de las arterias
coronarias, de manera tal que resulta casi bloqueada.

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

En ambos casos, no hay suficiente flujo de sangre al miocardio y en


consecuencia este muere.

Tras infarto agudo de miocardio, el proceso de remodelación se caracteriza,


clínicamente, por aumento de la cavidad ventricular.

La remodelación ventricular desempeña un rol fundamental en la fisiopatología


de la disfunción del ventrículo, tras infarto. Al reaccionar a la determinada
agresión, las alteraciones genéticas, estructurales y bioquímicas de ese proceso
resultarán en deterioración de la capacidad funcional del corazón, a largo
plazo, y consecuente aparecimiento de las señales y síntomas de insuficiencia
cardiaca y/o muerte súbita. Los mecanismos propuestos para explicar el
aparecimiento de la disfunción ventricular son complejos, pero se destacan los
que siguen a continuación: cambios en el tránsito de calcio; alteraciones de la
vía beta-adrenérgica; alteraciones de las proteínas contráctiles; aumento de la
muerte celular; acumulación de colágeno; alteraciones de las metaloproteasas;
aumento del estrés oxidativo; déficit energético; alteraciones de las proteínas del
citoesqueleto, de la membrana y de la matriz; y alteraciones de la geometría
ventricular. Adicionalmente, la remodelación está asociada a mayor
prevalencia de ruptura cardiaca, arritmias y formación de aneurismas, tras
infarto.

Caracterización de la remodelación post-IAM

Simultáneamente a la necrosis de las miofibrillas, hay la desintegración del


colágeno interfibrilar. La pérdida de ese tejido de sustentación convierte la
región en más propensa a distensión y, consecuentemente, más susceptible a
deformaciones. De esa manera, puede ocurrir el deslizamiento muscular en
áreas necróticas, con realineamiento de los miocitos en la pared infartada.
Como consecuencia, resulta el afilamiento de la región alcanzada y la
dilatación de la cavidad. Esa dilatación ventricular aguda, caracterizada por
adelgazamiento y distensión de la pared infartada, se denomina expansión del
infarto.

Crónicamente, se debe tomar en consideración que, en corazones normales,


tanto la tensión sistólica como la diastólica son máximas en la región medial del
ventrículo, de valor intermediario en la base y mínima en el ápice. Ya en
corazones infartados, consecuentemente a la expansión, el ventrículo pierde su
forma elíptica normal, asumiendo una configuración esférica. En ese nuevo
formato, hay un aumento importante de la tensión parietal en el ápice, de modo
que dicha tensión se iguala a los valores de la región medial, aunque aquí

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

también ocurra un aumento de sus valores. Se cree que el aumento de ese estrés
estimularía la replicación de los sarcómeros, de preferencia en serie.

Consecuencias de la remodelación

Con relación a los aspectos funcionales, debemos tomar en consideración que


tras IAM, en consecuencia de la pérdida de tejido muscular, es común el
descenso del volumen eyectado, con aumento del volumen sistólico final y
diastólico final del VI. Ese proceso resulta en aumento de la tensión diastólica
(precarga) y dilatación ventricular. Por la acción del mecanismo de Frank-
Starling, la contractilidad tiende a restaurarse, restableciendo, en una fase inicial,
las presiones de llenado ventricular.

Sin embargo, el proceso de remodelación ventricular desempeña un rol


fundamental en la fisiopatología de la disfunción ventricular, una de las
características más destacadas de la remodelación es la modificación del
estándar de expresión de diversas proteínas, con el aumento o la reexpresión de
genes del período fetal.

Tránsito de calcio

En situaciones de remodelación y disfunción ventricular, existen evidencias de


diversas alteraciones en el transito de calcio, como modificaciones de los
canales-L, receptores da rianodina, disminución de la actividad de la
calsequestrina y calmodulina quinasa, reducción en la fosforilación de la
fosfolamban y reducción en la actividad de la SERCA-2.

Alteraciones de la vía beta-adrenérgica

El estímulo extracelular opera sobre los receptores β1 y β2 que, mediado por


proteína reguladora (proteína G) interacciona con el efector, activando o
inhibiendo la producción de 3’5’adenosín monofosfato cíclico (AMPc) y de
quinasas. La actividad de la adenilciclasa es modulada por dos proteínas G: las
Gs, con capacidad de estimular la activación da adenilciclasa y la Gi, que es
capaz de inhibir esa activación. La activación de la proteína Gs y del complejo
AMPc/quinasa promueve aumento del calcio citosólico, resultando en efecto
inotrópico positivo.

En condiciones patológicas en que ocurre remodelación, se identificaron


diversas alteraciones en la vía beta-adrenérgica: disminución de la
concentración de receptores β1, aumento de la concentración de receptores
β2, disminución de los niveles de proteína Gs, aumento de los niveles de proteína

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

Gi y reducción de la actividad de la adenilciclasa. Por lo tanto, como ejemplo


de lo que ocurre con el tránsito de calcio, la vía beta-adrenérgica
probablemente desempeña un rol crítico en la deterioración de la función
cardiaca en el corazón remodelado.

Fibrosis

Los miocitos representan sólo el 30% del número total de células miocárdicas. Las
fibras de colágeno encontradas en el intersticio son predominantemente de los
tipos I e III (el 95% del colágeno total). Las principales funciones de esa red son:
regular la apoptosis; resistir a deformaciones patológicas; mantener el
alineamiento de las estructuras y regular la distensibilidad cardiaca y la
transmisión de fuerza durante el acortamiento de la fibra cardiaca. El tejido
colágeno, por lo tanto, es un importante modulador tanto de la función
cardiaca diastólica como de la función sistólica.

Tras IAM hay la acumulación de colágeno (fibrosis) en las áreas remotas al


infarto. Bajo esa condición, la fibrosis está asociada a la deterioración de la
función ventricular

Alteraciones de las metaloproteasas

Usualmente, las fibras colágenas se yuxtaponen firmemente, con fuertes enlaces


químicos y son resistentes a la degradación causada por la mayoría de las
proteasas. Algunas enzimas, con todo, tienen actividad colagenolítica, y entre
ellas se destacan las metaloproteasas. Esas enzimas se encuentran en formas
inactivas (proenzima latente), pudiendo activarse por una serie de estímulos:
mecánicos, isquémicos, angiotensina II, endotelina 1, catecolaminas, factor de
necrosis tumoral, interleucina 1, entre otros

Déficit energético

En condiciones normales, los ácidos grasos libres (AGL) son el principal sustrato
energético del corazón, con participación variando del 60% al 90%. Por medio
del proceso de β-oxidación, metabolitos de los AGL participan en la producción
de ATP en los transportadores de electrones en la mitocondria. Tras la
producción, se almacena la energía producida y se la transporta en la forma de
fosfocreatina.

Ya se identificaron diversas alteraciones del metabolismo energético en la


remodelación, que se manifiestan con disminución de la producción de energía:
disminución en la utilización de los AGL y aumento de la utilización de glucosa

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

como sustrato energético, reducción de la β-oxidación y alteraciones


funcionales mitocondriales. Esas alteraciones están asociadas a la disminución
de los niveles de fosfocreatina, todas las proteínas miocárdicas con capacidad
ATPásica, tales como las de la cadena pesada de la miosina.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

La activación de ese sistema estimula vías de señalización intracelulares, con


consecuente aumento de la síntesis proteica en miocitos y fibroblastos, lo que
causa hipertrofia celular y fibrosis. Otros efectos serían el aumento de la
permeabilidad de los vasos, activación de factores de crecimiento, activación
de las metaloproteasas, sobrecarga hemodinámica por vasoconstricción y
retención hídrica, aumento del estrés oxidativo y efecto citotóxico directo,
conduciendo a la muerte celular por necrosis o apoptosis. De esa manera, el
bloqueo del sistema reninaangiotensina es una estrategia atrayente para el
tratamiento de la remodelación postinfarto, como se verá a continuación.

Diagnóstico

El diagnóstico de la remodelación tras infarto, clínicamente, está basado en la


detección del aumento de la cavidad del ventrículo izquierdo. Para tanto, los
métodos más utilizados son el ecocardiograma, la ventriculografía y la
resonancia magnética. Se acepta que la resonancia magnética tiene mejor
sensibilidad para la detección de alteraciones en el diámetro de la cavidad
ventricular izquierda. Sin embargo, en razón de los costos y exigencias técnicas,
su aplicación clínica es todavía limitada. Por ese motivo, en la práctica clínica y
aun en grandes ensayos clínicos, el método más utilizado para el diagnóstico de
remodelación es el ecocardiograma.

Prevención

El AAS (ácido acetilsalicílico) es la medicación antiinflamatoria de elección en la


fase aguda del IAM.

Respecto a las medicaciones específicas, estudios experimentales mostraron


que la utilización precoz de los inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA) atenuaba la remodelación.

En el lado experimental, la utilización precoz de antagonistas de receptores AT1


de la angiotensina II atenuó la remodelación y redujo la mortalidad.

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

V.REMODELADO AURICULAR

En el remodelado auricular recientemente se ha establecido la conexión entre


la activación del SRAA y la vía mitogénica MAP Kinasa en el remodelado
estructural relacionado con la Fibrilación Auricular así como la activación de
factores de transcripción (STAT3). Esta activación ha sido inhibida con el uso de
un antagonista de los receptores de angiotensina II (Losartán) y un inhibidor de
la 3-hidroxi-3-metilglutaril – coenzima A (HMG-CoA) reductasa (Simvastatina).
Esto ha sido demostrado en tejido de aurícula humana proveniente de pacientes
con Fibrilación auricular en los cuales los niveles de Ang II se encuentran
elevados. Por tanto la vía Ang II- Rac1-STAT3 es una importante vía de
señalización en miocardio auricular que media remodelado estructural siendo
este efecto revertido con el uso de antagonista de los receptores de
angiotensina II y estatina.

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología


UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Medicina Humana

BIBLIOGRAFIA:

 Dra. Martha M. Silva-Falcón1 MSc. Remodelado cardíaco: de lo macroscópico


a la estructura molecular. En Avances Cardiol 2013;33(1):45-52 :
http://www.sscardio.org/wp-content/uploads/2013/05/remodelado.pdf
 Martínez Rosas Martín. Remodelación cardíaca e inflamación. Arch. Cardiol.
Méx. [revista en la Internet]. 2006 Dic [citado 2017 Abr 25] ; 76( Suppl 4 ): 58-
66. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-
99402006000800006&lng=es.
 http://www.sscardio.org/wp-content/uploads/2013/05/remodelado.pdf
 http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-
99402006000800006
 http://www.scielo.br/pdf/abc/v92n2/es_a13v92n2.pdf
 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000195.htm

REMODELAMIENTO CARDIACO Fisiopatología