CAMPEONATO DE CONFRATERNIDAD DE LA

ASOCIACIÓN DISTRITAL HIJOS SAN JOSÉ DE

QUERO
DATOS DEL JUGADOR(A)

CLUB: _________________________________________________________

NOMBRES: ____________________________________________________

APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIEMTO: EDAD: N° DNI: ____________________

LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________________

MARCAR CON UN (X) DONDE CORRESPONDE EL JUGADOR:

HIJO(A) NIETO(A) VISNIETO(A) YERNO NUERA

DATOS DE LOS PADRES Y ABUELOS O APODERADOS:

NOM. Y APELL. DEL PADRE: ___________________________________________________________

NOM. Y APELL. DEL MADRE: ___________________________________________________________

NOM. Y APELL. DEL ABUELO: __________________________________________________________

NOM. Y APELL. DE LA ABUELA: ________________________________________________________

DATOS DEPORTIVOS

MARCAR CON UN (X): FUTBOL: VOLEY: MASTER:

HISTORIAL DEPORTIVOS

EQUIPO ACTUAL
AÑO AQUIPO OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL DELEGADO Y SUB DELEGADOS:

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___________________________________________________________________________________________

____________________ ____________________________ ________________

JUGADOR SECRETARIO DE DEPORTES DELEGADO