ASUHAN KEPERAWATAN TETRALOGI OF FALLOT

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : An. M
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : perempuan
2. Keluhan utama
3. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit jantung bawaan
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Orang tua klien mengatakan klien pada umur 4-6 bulan pernah mengalami serangan
sianotik dan bernafas dengan pernapasan kusmaull.
5. Riwayat kesehatan keluarga
6. Riwayat psikosocial
a. Pola pernafasan
Gejala: kusmaull
Tanda: klien sering berjongkok dalam beberapa waktu sebelum dia berjalan
kembali
b. Pola aktifitas
Gejala: kelelahan atau kelemahan saat beraktifitas, kelelahan kaki
Tanda: kusmaull saat bekerja.
c. Pola sirkulasi
Gejala: riwayat penyakit jantung bawaan
Tanda: klien mengalami kegagalan perkembangan infundibulum
d. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Gejala: klien kurang nyaman ketika susah bernafas
Tanda: gelisah
7. Pemeriksaan fisik
 TTV : Perawat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi :
pemeriksaan tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, dan suhu tubuh
  Head to toe
1. Adanya Sianosis terutama pada bibir dan kuku, dapat terjadi sianosi menetap (
morbus sereleus )
2. Pada awalnya BBL belum ditemukan sianotik , bayi tampak biru setelah
tumbuh
3. Berat badan bayi tidak bertambah
4. Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan
5. Auscultasi didapatkan murmur pada batas kiri sternum tengah sampai bawah
6. Dispnea de’effort dan kadang disertai kejang periodic (spells) atau pingsan
7. Pertumbuhan dan perkembangan berlangsung lambat
8. Serangan sianosis mendadak ( blue spells / cyanotic spells , paroxysmal
hyperpnea , hypoxia spells ) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,
lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
9. Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah
berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum
ia berjalan kembali.
10. Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang
semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi.
11. Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.
12. Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak
menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.
13. Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik
14. Setelah melakukan aktifitas, anak selalu jongkok ( squanting ) untuk
mengurangi hipoksi dengan posisi knee chest
B. Analisa data

No. Data penunjang Masalah Diagnose keperawatan

1 Data subjektif: Penurunan curah Penurunan curah jantung b/d
- Orang tua klien jantung perubahan kontraktilitas
mengatakan pada
saat umur 4-6
 bulan bulan pernah
mengalami
serangan sianotik
dan bernapas
dengan pernapasan
kusmaull
data objektif:
- Dari hasil
pemeriksaan dokter
yang pernah
menanganinya
bahwa struktur
anatomi jantung
klien mengalami
kegagalan
perkembangan
infundibulum
2 Data subjektif: Gangguan pertukaran Gangguan pertukaran gas b/d
- Orang tua klien gas
mengatakan pernah
mengalami
kusmaull
Data objektif:
- Klien Nampak
lemah saat
melakukan
aktivitas
- Klien nampak
sesak
3 Data subjektif: Intoloren aktifitas Intoleransi aktifitas b/d ketidak
- Klien mengatakan seimbangan antara suplai dan
 setelah berjalan kebutuhan oksigen
dan melakukan
aktifitas merasa
lelah
Data objektif:
- Klien Nampak
jongkok setelah
berjalan

C. Diagnose keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas
2. Gangguan pertukaran gas b/d ventilasi-perfusi
3. Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

D. Rencana keperawatan

Hasil Intervensi
No. Diagnosa
(NOC) (NIC)
1 Penurunan curah jantung - Pompa jantung Perawatan Jantung
b/d perubahan efektif - Kaji tekanan darah,
kontraktilitas - Status sirkulasi sianosis,status
adekuat pemafasan dan status
Data subjektif: - Status tanda vital mental
- Orang tua klien dalam rentang - Kaji toleransi aktivitas :
mengatakan pada yang diharapkan mulainya nafas pendek,
saat umur 4-6 nyeri, palpitasi, atau
bulan bulan Setelah dilakukan Asuhan pusing
pernah keperawatan selama 3X 24 - Monitor denyut jantung,
 mengalami jam.: irama dan nadi Monitor
serangan sianotik efektifitas pemberian O2
dan bernapas - Gambaran ECG - Monitor status mental:
dengan normal gelisah, cemas
pernapasan - Tidak ada edema - Atur posisi tidur sesuai
kusmaull paru, perifer, kondisi klien.
data objektif: acites, distensi - Jelaskan penggunaan,
- Dari hasil vena jugularis dosis, efek samping
pemeriksaan - Dapat mentoleransi pengobatan kepada klien
dokter yang aktifitas, tidak ada dan keluarga.
pernah kelelahan. - Berikan informasi
menanganinya - Tidak sianosis meliputi pembatasan
bahwa struktur aktifitas, perubahan diet
anatomi jantung kepada klien dan
klien mengalami keluarga.
kegagalan - Kolaborasi : medis
perkembangan (untuk pemberian
infundibulum antiaritmia, nitrogliserin,
vasodilator, anti
koagulan, terapi cairan
& oksigenasi), sosial
pastoral, ahli gizi.
Perawatan sirkulasi
- Monitor tanda kelebihan
cairan, asupan cairan,
haluaran urine
- Monitor denyut perifer,
pengisian suhu, dan
warna ekstremitas
- Auskultasi bunyi paru
untuk mengetahui
 adanya ronchi basah,
atau bunyi tambahan
Monitor tanda vital
- Monitor TTV tiap .
jam.
- Monitor tanda vital saat
klien berbaring, duduk,
berdiri, sebelum, selama,
dan sesudah klien
aktifitas.

2 Gangguan pertukaran gas - Status respirasi : Manajemen Jalan Nafas

b/d ventilasi-perfusi Pertukaran gas - Kaji bunyi paru,
Data subjektif: adekuat frekuensi, kedalaman,
- Orang tua klien - Status respirasi : nafas, dan produksi
mengatakan Ventilasi efektif sputum.
pernah - Identifikasi kebutuhan
mengalami Setelah dilakukan asuhan insersi jalan nafas dan
kusmaull keperawatan selama 1x 24 siapkan klien untuk
Data objektif: jam : tindakan ventilasi sesuai
- Klien Nampak - Tidak ada kasmaull indikasi
lemah saat dan sianosis, - Monitor vital sign tiap 8
melakukan mampu bernafas jam, adanya sianosis dan
aktivitas dengan mudah efektifitas pemberian
- Klien nampak - Menunjukkan oksigen yang
sesak ventilasi adekuat, dilembabkan.
ekspansi dinding - Jelaskan penggunaan slat
dada simetris, bantu yang klien :
suara bersih, tidak oksigen, mesin
ada : penggunaan penghisap, dan bantu
otot-otot nafas nafas
 tambahan, retraksi
dinding dada, nafas
cuping hidung,
dyspnea, taktil
fremitus
- TTV dalam batas
normal
- Menunjukkan
orientasi kognitif
baik, dan status
mental adekuat
3 Intoleransi aktifitas b/d - Toleransi daya Managemen Energi
ketidak seimbangan tahan Adekuat
antara suplai dan - Penghematan
kebutuhan oksigen energi efektif
Data subjektif: - Perawatan diri
- Klien mengatakan optimal
setelah berjalan
dan melakukan Setelah dilakukan Asuhan
aktifitas merasa keperawatan selama 2x 24
lelah jam
Data objektif: - Klien mampu
- Klien Nampak mengidentifikasi
jongkok setelah aktifitas dan situasi
berjalan yang menimbulkan
kecemasan yang
berkonstribusi pada
intoleransi
aktifitas.
- Ajarkan tehnik nafas
dalam, batuk efektif
- Lakukan tindakan untuk
mengurangi konsumsi.
oksigen : kendalikan
demam, nyeri, ansielas,
dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
- Kolaborasi dgn Tim
medis : pemberian O2
obat bronkhodilator,
terapi nebulizer inhaler,
insersi jalan nafas
- Tentukan penyebab
keletihan: :nyeri,
aktifitas, perawatan ,
pengobatan
- Kaji respon emosi, sosial
dan spiritual terhadap
aktifitas.
- Evaluasi motivasi dan
keinginan klien untuk
meningkatkan aktifitas.
- Monitor respon
kardiorespirasi terhadap
aktifitas takikardi,
disritmia, dispnea,
diaforesis, pucat.
- Monitor asupan nutrisi
untuk memastikan ke
- Klien mampu adekuatan sumber
berpartisipasi energi.
dalam aktifitas - Monitor respon terhadap
fisik tanpa disertai pemberian oksigen :
peningkatan TD, nadi, irarna jantung,
N, RR dan frekuensi Respirasi
perubahan ECG terhadap aktifitas
- Klien perawatan diri.
mengungkapkan  Letakkan benda-benda yang
secara verbal, sering digunakaa pada tempat
pemahaman yang mudah dijangkau
tentang kebutuhan  Kelola energi pada klien
oksigen, dengan pemenuhan
pengobatan dan - kebutuhan
atau alat yang makanan, cairan,
dapat kenyamanan /
meningkatkan digendong untuk
toleransi terhadap mencegah
aktifitas. tangisan yang
- Klien mampu menurunkan
berpartisipasi energi.
dalam perawatan - Kaji pola
did tanpa bantuan istirahat klien
atau dengan dan adanya
bantuan minimal faktor
tanpa menunjukkan menyebabkan
kelelahan kelelahan.

Terapi Aktivitas
- Bantu klien melakukan
ambulasi yang dapat
 ditoleransi.
- Rencanakan jadwal
antara aktifitas dan
istirahat.
- Bantu dengan aktifitas
fisik teratur : misal:
ambulasi, berubah
posisi, perawatan
personal sesuai
kebutuhan.
- Minimalkan anxietas dan
stress. dan berikali
istirahat yang adekuat
- Kolaborasi dengan
medis untuk pemberian
terapi, sesuai indikasi

E. Evaluasi
1. Peningkatan curah jantung
2. Pertukaran gasmenjadi normal
- Pernafasan Kusmaull hilang
3. Pasien dapat mengontrol aktivitas